Seule une minorité des individus infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) développe une réponse immunitaire capable de contrôler le virus. Chez la plupart des individus, on observe un échappement virologique et un épuisement des lymphocytes T CD8+ spécifiques du VIH. L’infection chronique non-traitée altère également les lymphocytes T CD4+ spécifiques du VIH caractérisé par l’expression accrue des récepteurs co-inhibiteurs et une signature des cellules auxiliaires T folliculaires (Tfh). La thérapie antirétrovirale (TAR) est très efficace pour supprimer durablement la charge virale dans le plasma. Néanmoins, elle ne permet pas une éradication complète du VIH car le virus persiste, intégré dans le génome des cellules réservoirs, desquelles le virus réapparaît lors de l’interruption de la thérapie. Cela démontre que l'immunité adaptive spécifiques du VIH n'est pas restaurée. Les anticorps neutralisants à large spectre (bNAbs) représentent une alternative potentielle à la TAR. En plus de la neutralisation du virus – et contrairement à la TAR – les bNAbs ne limitent pas la disponibilité de l'antigène et peuvent engager le système immunitaire. L'administration de bNAbs à des macaques rhésus induit des réponses immunitaires adaptatives associées à un contrôle prolongé de la virémie, mais cela n’a pas été établi chez l’Homme. Dans cette thèse, nous avons donc exploré la modulation des réponses des lymphocytes T spécifiques du VIH lors d'une TAR standard et d’une immunothérapie utilisant des bNAbs. Dans un premier objectif nous avons analysé la modulation persistante des réponses des lymphocytes T CD4+ spécifiques du VIH chez les individus sous TAR. Nous avons pu démontrer l'expansion persistante des Tfh spécifiques au VIH avec des caractéristiques phénotypiques et fonctionnelles les distinguant des Tfh spécifiques d’antigènes viraux comparatifs (cytomégalovirus, virus de l’hépatite B). Ces caractéristiques ont été induites au cours de l’infection chronique non-traitée, persistaient pendant la TAR et étaient associées au réservoir du VIH compétent pour la traduction. Ces données suggèrent qu’une stimulation antigénique persistante, malgré une TAR efficace, maintient des modifications immunologiques notamment au niveau des Tfh. Dans un second objectif, nous avons caractérisé les réponses T spécifiques du VIH à la suite d’un traitement utilisant des bNAbs et une interruption structurée de la TAR (IST). Des individus inclus dans une étude clinique de phase Ib ont reçu une perfusion d’une combinaison des bNAbs 10-1074 et 3BNC117 et ont démontré une suppression virale prolongée après l’IST. Chez ces participants, nous avons observé une augmentation des réponses immunitaires des lymphocytes T CD8+ et CD4+ spécifiques du VIH due à l'expansion des réponses immunitaires préexistantes et au développement de réponses ciblant de nouveaux épitopes. Cela suggère que la combinaison d’un traitement par bNAbs avec l’IST est associée au maintien de la charge virale plasmatique indétectable et à une intensification de la réponse immunitaire des lymphocytes T spécifiques du VIH. Nos travaux permettent une meilleure compréhension des réponses des lymphocytes T spécifiques du VIH au cours de la TAR et lors d’une immunothérapie. Ils peuvent contribuer au développement de stratégies thérapeutiques plus efficaces visant à contrôler la réplication virale sans la TAR. / Only a small fraction of individuals infected with the human immunodeficiency virus (HIV) develops effective immune responses able to control the virus. In most individuals, the virus escapes the antiviral immune response and HIV-specific CD8+ T cell responses become exhausted. Untreated progressive HIV infection also leads to alterations in HIV-specific CD4+ T cells. This includes increased expression of co-inhibitory receptors and skewing towards a T follicular helper cell (Tfh) signature. Antiretroviral therapy (ART) is highly effective in controlling the HIV viral load at undetectable levels in the plasma. However, ART does not represent a cure as the virus integrates into the genome of infected cells from where the virus rebounds once ART is stopped. This demonstrates that the HIV-specific T cell immunity is not restored. However, the changes that are introduced during progressive infection and that are maintained after viral suppression with ART are poorly known. Broadly neutralizing antibodies (bNAbs) represent a potential alternative to ART. In addition to virus neutralization and unlike ART, bNAbs to do not limit HIV antigen availability and can engage the immune system. bNAb administration elicited adaptive immune responses that were associated with long-lasting viral control in a simian animal model but this has not been established in HIV-infected individuals. In this thesis, we therefore proceeded to study the modulation of HIV-specific T cell responses during standard ART and after an immunotherapeutic intervention using bNAbs. The first objective was to better understand persistent modulation of HIV-specific CD4+ T cell responses in ART-treated individuals. Our results demonstrated the persistent expansion of HIV-specific Tfh cell responses with multiple phenotypic and functional features that differed from Tfh cells specific for comparative viral antigens (cytomegalovirus, hepatitis B virus). These features were induced during chronic untreated HIV infection, persisted during ART and correlated with the translation-competent HIV reservoir. This suggests that persistent HIV antigen expression, despite effective ART, maintains these altered immunological features specifically for Tfh responses. For the second objective, we characterized changes in the HIV-specific CD8+ and CD4+ T cell immunity after bNAb treatment and analytical treatment interruption (ATI). For this, we used samples obtained from participants enrolled in a clinical phase Ib study that received combined infusion of bNAbs 10-1074 and 3BNC117 and demonstrated prolonged viral suppression after ATI. In these individuals, we detected an increase of HIV-specific CD8+ and CD4+ T cell responses during ART interruption when compared to baseline. Increased T cell responses were due to both expansion of pre-existing responses and the emergence of responses to new epitopes. In contrast, HIV-specific T cell responses remained unchanged in ART-treated individuals who did not receive bNAb infusions. This suggests that bNAb treatment and ATI is associated with increased HIV-specific T cell immunity while viral suppression is maintained. Together our results contribute to a better understanding of HIV-specific T cell responses during ART and immunotherapy treatment. Our findings may help to develop more effective HIV treatment strategies to improve the host’s immune system so that HIV can be controlled without the need for ART.

La PrEP pourrait avoir un impact sur la perception du risque du VIH et ainsi influencer les comportements sexuels d’hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (gbHARSAH). Les buts de l’étude étaient 1) de comparer les caractéristiques sociodémographiques, les habitudes de vie, les comportements sexuels et relationnels, les antécédents d’infections transmissibles sexuellement et des facteurs psychosociaux liés à la prise de risque d’hommes gbHARSAH en fonction de la perception du risque du VIH et 2) d’examiner l’association entre cette perception du risque et les relations anales sans condom (RASC) selon l'utilisation de la PrEP. Cette étude descriptive corrélative consistait en une analyse secondaire de l’étude ENGAGE réalisée auprès de 945 hommes gbHARSAH. Comparativement au groupe qui se percevait moins à risque du VIH (n = 773), celui qui se percevait plus à risque (n = 172) différait quant aux comportements sexuels. Dans l’analyse non stratifiée, le risque perçu élevé du VIH était associé aux RASC (RC = 2,87; 95 % IC = 1,84 - 4,47) et l’utilisation de la PrEP était associée aux RASC (RC = 12,75; 95 % IC = 3,43 - 47,41). Dans l’analyse stratifiée, parmi les hommes qui n’étaient pas sous PrEP, seule l’association entre le risque perçu élevé du VIH et des RASC était maintenue (RC = 2,91; 95 % IC = 1,86 - 4,57). Cette étude montre l’influence de la perception du risque sur les comportements sexuels, suggérant ainsi la pertinence d’une approche globale de la prévention du VIH. / PrEP may impact self-perceived risk for HIV infection and influence the sexual behaviors among gay, bisexual and other men who have sex with men (gbMSM). The aims of this study were 1) to compare the sociodemographic characteristics and lifestyles, sexual and relational behaviors, history of sexually transmitted and blood-borne infections, and psychosocial factors related to risk-taking behaviors of gbMSM according to self-perceived risk for HIV infection, and 2) to examine the association between self-perceived risk for HIV infection and condomless anal intercourse (CAI) according to PrEP use. This descriptive and correlational study was a secondary analysis of data collected by the ENGAGE study which involved 945 gbMSM. Compared with gbMSM with lower self-perceived risk for HIV (n = 773), those with higher self-perceived risk (n = 172) differed in terms of sexual behaviors. An unstratified analysis showed high self-perceived risk for HIV infection to be associated with CAI (aOR: 2.87, 95% CI: 1.84–4.47) and PrEP use to be associated with CAI (aOR: 12.75, 95% CI: 3.43–47.41). A stratified analysis by PrEP use showed that, among gbMSM who did not use PrEP, only the association between high self-perceived risk for HIV infection and CAI was maintained (aOR: 2.91, 95% CI: 1.86–4.57). This study reveals the influence of risk perception on sexual behaviors and highlights the importance of a global approach to prevention of HIV infection.

Between 1994 to 1998 the ANRS 049a DITRAME trial was conducted during which a short regimen of ZDV demonstrated for the first time acceptability, tolerance and efficacy on reduction of mother-to-child transmission (MTCT). Our major aim was to analyze certain virological characteristics of infected women in this cohort and their association to HIV-1 transmission. On the one hand, we analyzed the HIV-1 replication capacity in different physiological compartments : blood, vaginal fluids (VF) and breast milk (BM) related to MTCT were investigated by nested case control studies in the DITRAME cohort. We demonstrated the relationship between plasma viral load (VL), at 34 weeks of amenorrheae and at Day 8 post partum, and MTCT in Africa where the probability to be exclusively breastfed for an one year infant is 46.6%. We also analyzed relationship between plasma VL and ZDV treatment. Additionally, we demonstrated that MTCT is essentially the consequence of a high proviral load in VF in our context. Moreover, reduced levels of HIV-1 RNA in milk at Day 8 were observed in mothers receiving ZDV therapy rather than in mothers under placebo. For the first time, the association between BMVL and postnatal transmission has been studied. We observed a highly significative difference between BMVL of women who transmitted the virus and those who did not. Moreover, univariate and multivariate analyzes clearly indicated that early breastfeeding log10 HIV-RNA at Day8 is an independent factor significatively associated to MTCT. Decreased median BMVL from 1608 copies/mL (c/ml) at Day8 to 346 c/ml at Day45 were found for mothers who transmitted the virus during the postpartum and who received placebo. Nevertheless, for those who received ZDV, median BMVL increased from 56 c/ml at Day8 to 470.5 c/ml at Day45. This marked trend to a rebound effect of BMVL could be the consequence of the treatment withdrawal as observed for adults at HAART withdrawal. On the other hand, we studied the variability of HIV and its association with MTCT. First, we analyzed HIV-1 diversity in African women in France and Burkina Faso. In a second step, we demonstrated that HMA was an adapted tool for co and super-infections studies for adults. By this way, we identified two superinfections among 147 women within our commercial sex workers cohort. Additionally, we used this tool to analyze children of the DITRAME cohort who were infected in utero and who could be superinfected during the delivery or later by breastfeeding. We identified seven children, among 18 who were infected in utero, displaying HMA profiles suspicions for co-infections, and who had a more important mortality rate than normally. Their proviral env sequences are currently analyzed. Moreover, we confirmed the fact that the rate of vitamin A has no influence on MTCT. De 1994 à 1998, s’est déroulé l’essai clinique DITRAME ANRS 049a qui a démontré, pour la première fois, l’acceptabilité, la tolérance et l’efficacité d’un traitement court de zidovudine (ZDV) sur la diminution de la TME. Notre travail s’est inscrit dans le cadre de cet essai et a eu pour but d’en analyser certains des aspects virologiques et leur rapport avec la transmission de la mère à l’enfant du VIH (TME). D’une part, nous avons analysé les niveaux de réplication virale dans différents compartiments physiologiques : le sang, les sécrétions cervico-vaginales (SCV) et le lait maternel (LM) et leur rapport avec la transmission, par des études cas-témoins nichées dans la cohorte DITRAME. Nous avons démontré le rapport entre la charge virale libre (CV) dans le plasma à 34 semaines d’aménorrhée et à J8 postpartum et la TME dans le contexte africain où la probabilité d’avoir un allaitement exclusif à un an est de 46,6%, et analysé leur rapport avec le traitement ZDV. Nous avons également démontré que la TME est essentiellement due à une charge provirale plus élevée dans les SCV dans notre contexte. De plus, grâce à la mise au point d’une technique, nous avons démontré que la ZDV avait un effet global marqué sur la diminution de la CV libre dans le LM. Il s’agit de la première étude mettant en relation la CV dans le lait avec la transmission postnatale. De même, nous avons observé une différence très hautement significative entre les charges virales libres des femmes ayant transmis le VIH et les non transmettrices. De plus, nos analyses univariée et multivariée démontrent que la CVlm mesurée en log10 de la lactation précoce (J8) est un facteur indépendant très significativement associé à la TME. Chez les femmes ayant transmis le virus durant le post-partum et non traitées à la ZDV, la CVlm médiane a décru de 1608 copies/mL (c/ml) à J8 à 346 c/ml à J45. Par contre, chez les femmes ayant transmis le virus mais ayant reçu un traitement ZDV, la CVlm médiane évolue de 56 c/ml à J8 à 470,5 c/ml à J45. Cette tendance marquée à un effet rebond de la CVlm à J45 laisse penser que la TME qui a lieu chez les femmes traitées à la ZDV pourrait être une conséquence de l’arrêt de ce traitement, comme observé chez les adultes après arrêt du traitement HAART. D’autre part, nous avons étudié la variabilité du VIH en fonction de la TME. Dans un premier temps, nous avons analysé la diversité du VIH-1 chez des mères africaines vivant en France, et par après au Burkina Faso. Ensuite, grâce à l’élaboration d’une nouvelle technique, nous avons démontré que le HMA pouvait être un outil adapté à l’étude des co- et sur-infection chez l’adulte. Nous avons identifié de cette manière deux surinfections parmi 147 femmes analysées au sein d’une cohorte de femmes à haut risque de surinfection. Nous avons ensuite utilisé ce moyen pour étudier des enfants de la cohorte DITRAME infectés in utero qui auraient pu se surinfecter durant le peripartum ou ensuite par l’allaitement. Sept enfants parmi 18 analysés, présentant des profils HMA à suspicion de coinfection et qui présentaient un taux de mortalité plus élevé que la normale, ont été identifiés. Leurs séquences provirales env sont en cours d’analyse actuellement. Par ailleurs, nous avons confirmé le fait que le taux de vitamine A n’a pas d’influence sur la TME.

L'étude de l'évolution du pronostic de santé d'un patient constitue un domaine important en recherche clinique. Récemment, le développement des modèles multi-états a permis d'étudier cette dynamique en prenant en compte plusieurs états de santé. Dans ce manuscrit, nous utilisons plus particulièrement les modèles semi-markoviens. Ce type de processus distingue les temps de séjour dans les états et les trajectoires des transitions, contrairement à l'approche markovienne classique. Nous avons proposé plusieurs adaptations pour pouvoir appliquer ce type de modèle : la censure par intervalle, le choix des distributions des temps d'attente et l'introduction des covariables. Un test d'adéquation est aussi proposé pour vérifier l'hypothèse de stationnarité. Enfin, une méthode originale, incluant la théorie des courbes ROC, est présentée pour définir des états de santé pertinents au regard du pronostic. Ces développements sont principalement appliqués à une cohorte de patients greffés rénaux (base de données DIVAT).

L'effet protecteur de la circoncision masculine (CM) contre l'acquisition hétérosexuelle du VIH chez les hommes a été démontré dans trois essais contrôlés randomisés menés en Afrique australe et de l'Est, et sa généralisation a été recommandée par l'OMS et l'ONUSIDA comme une composante complémentaire importante des stratégies de prévention du VIH dans les pays à forte incidence du virus et bas taux de CM. Cependant, la généralisation de la CM dans les communautés ou elle n'est pas une norme sociale pose de nombreux défis en ce qui concerne son acceptabilité, son implémentation, son acceptation et son impact sur les comportements sexuels ainsi que sur les connaissances, attitudes et pratiques concernant la CM. Le projet ANRS 12126 Bophelo Pele a été implémenté à la suite des recommandations internationales dans la communauté d'Orange Farm, en Afrique du Sud, site du premier essai randomisé contrôlé sur la CM, et communauté cible de cette stratégie. Les activités de recherche menées au sein du projet prouvent que la généralisation de la CM est acceptable et réalisable rapidement dans une communauté à ressources limitées, selon les directives des instances internationales, de manière sure et coût-efficace. Son acceptation parmi les hommes non-circoncis est satisfaisante. De plus, trois ans après l'implémentation du projet, et bien que les connaissances envers la CM et son effet sur le risque du VIH restent à être améliorées, aucune différence de comportement sexuel n'a été décelée entre les hommes circoncis et les hommes non-circoncis ainsi qu'entre les partenaires des hommes circoncis et celles des hommes non-circoncis. La CM comme méthode de prévention du VIH dans les communautés hyperendémiques est donc une stratégie qui promet d'avoir un impact considérable sur l'épidémie en Afrique australe et de l'Est.

Vivre avec le VIH constitue un contexte particulier au sein duquel se mêlent des contraintes externes (traitement, secret autour de la sérologie, port systématique du préservatif) et des représentations associant fréquemment VIH et sexualité d'une manière spécifique. Nous avons étudié l'expérience subjective de la sexualité chez des jeunes adultes séropositifs, et son articulation à celle du VIH, en examinant l'impact du genre et du mode de contamination sur les représentations de la sexualité, considérées comme le lieu d'un aménagement subjectif entre le monde psychique et la biographie d'un sujet, au sein du cadre socioculturel dans lequel il évolue. 21 entretiens, recueillis auprès de personnes des deux sexes, âgées de 18 à 25 ans, contaminées par voie materno-foetale et par voie sexuelle, et analysés par une méthode inspirée de la Grounded Theory, ont été réalisé. Parmi les sujets interrogés, nous avons observé différentes expériences de la sexualité en lien avec différentes expériences de la vie avec le VIH en fonction du genre et du mode de contamination. Trois profils différents ont été observés parmi les sujets contaminés par voie sexuelle, alors que l'expérience de la sexualité de ceux qui ont été contaminé par voie materno-fœtale est apparue assez homogène Nous avons montré comment le secret autour de la séropositivité ou sa révélation au partenaire sexuel joue un rôle organisateur dans l'activité sexuelle (abstinence, relations occasionnelles ou durables). Nous avons également analysé comment le port systématique du préservatif pouvait devenir un indice de la maladie et entraîner des rapports non protégés. Chez tous les sujets, nous avons observé une représentation associant le VIH à une sexualité transgressive, déterminante pour l'expérience de la sexualité.

Cette thèse propose une analyse socioéconomique de l'accompagnement associatif des Personnes vivant avec le VIH (PvVIH) vers l'emploi en France. Elle étudie la construction de l'accompagnement associatif d'une part et l'inscription des trajectoires d'accès à l'emploi dans l'espace associatif d'autre part. Complétant les approches statistique et biographique de l'accompagnement vers l'emploi en ouvrant la boîte noire de l'accompagnement, elle analyse la relation d'accompagnement construite par l'institution associative à travers deux monographies. S'appuyant sur la théorie institutionnaliste du couplage, l'analyse textuelle du langage des acteurs, réalisée à l'aide du logiciel Alceste, identifie la part institutionnelle dans la construction sociale des trajectoires d'accès à l'emploi et montre une tension entre délibération et accès à l'emploi dans la construction de l'accompagnement associatif. L'analyse biographique contextualisée repère les facteurs institutionnels d'échec et de réussite dans l'accès à l'emploi. La libération de la dicibilité et l'acquisition de compétence sur le modèle de l'expertise d'usage facilitent et consolident l'accès à l'emploi quand les difficultés sociales et le regard social sur le VIH/sida le freinent et le fragilisent. Ces analyses montrent que la valeur ajoutée de l'accompagnement associatif vers l'emploi est d'inscrire la relation d'accompagnement dans une dynamique collective en la désindividualisant, en mettant en place des espaces de délibération et en valorisant les savoirs d'expériences. La thèse montre finalement que les institutions associatives sont difficiles à modifier et que les pratiques résistent aux dynamiques de changements institutionnels tout en s'en nourrissant.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Les SIV infectant les chimpanzés et les gorilles sont les précurseurs des virus de l'immunodéficience humaine de type 1. Les quatre groupes du VIH-1 sont le résultat de quatre transmissions virales des grands singes à l'Homme. Des méthodes non invasives ont permis d'identifier le réservoir des VIH-1 M et N dans deux communautés de chimpanzés (Ptt) au Cameroun et de montrer que les gorilles (Ggg) sont infectés par un SIV proche des VIH-1 O et P. Si le SIVgor n'a jamais été détecté chez les chimpanzés, la phylogénie montre que les Ptt ont transmis ce virus aux gorilles. Par une méthode pluridisciplinaire, nous avons étudié les caractéristiques de l'infection SIVgor en milieu naturel. Nous avons prospecté 13 sites au Cameroun et 2 en RCA. Au total, 2120 fèces de gorilles et 442 de chimpanzés ont été collectées. L'infection SIVgor a été détectée dans 3 sites Camerounais et les prévalences varient entre 3,2% et 4,6%, résultats plus faibles que ceux retrouvés chez les chimpanzés. Nous avons ensuite montré que plusieurs groupes sociaux de Ggg dont les domaines vitaux se chevauchent sont infectés et que les prévalences SIV dans les groupes peuvent dépasser 25%. Les virus touchant les gorilles du même groupe sont génétiquement proches montrant des liens épidémiologiques. Enfin, un suivi de l'infection réalisé de 2004 à 2009 sur un site a permis de découvrir un foyer d'infection, 2 cas de séroconversions et de retrouver une femelle gorille infectée à 5 ans d'intervalle. Dans ce site, la prévalence SIV est stable et le nombre de femelles infectées est plus important que le nombre de mâles. La structure sociale des gorilles et leur comportement peuvent alors expliquer en partie la répartition et la prévalence du SIVgor, ainsi que les différences avec l'infection chez les chimpanzés.Cette étude multidisciplinaire montre la faisabilité du suivi de l'infection SIV chez les gorilles en milieu naturel. Si le SIVgor est pathogène, le suivi pourra s'avérer essentiel chez cette espèce menacée d'extinction. / SIV infecting chimpanzees and gorillas are the precursors of the Human Immunodeficiency Virus type 1. The four groups of HIV-1 are the results of four different viral transmissions from apes to humans. Using non invasive methods we discovered the reservoir of HIV-1 M and N in two communities of chimpanzees (Ptt) in Cameroon and found that Gorillas (Ggg) are infected by a SIV close to HIV-1 O and P. While SIVgor has not yet been detected in chimpanzees, phylogeny shows that Ptt transmitted this virus to Ggg. Using a multidisciplinary approach, we studied the characteristics of the infection in wild living gorillas. We prospected 13 sites in Cameroon and 3 in CAR. 2120 fecal samples of gorillas and 442 of chimpanzees were collected. SIVgor infection was detected in 3 sites in Cameroon and the prevalence ranges from 3.2% to 4.6%, lower than in chimpanzees. Several social groups of gorillas with overlapping home-ranges were infected and the prevalence within group could exceed 25%. Viruses of the same group are genetically close, showing epidemiologic links. In a follow up study between 2004 and 2009 on one site, we discovered a focus of infection with 2 cases of seroconvertion and we re-sampled one infected female 5 years after. In this site, the prevalence of SIVgor is stable and the number of infected females is higher than the males. The social structure of gorillas and their behavior can partly explain for the repartition and prevalence of SIVgor, as well as the differences with the infection in chimpanzees. This multidisciplinary study proves the feasibility of a follow up study in wild living gorillas. If SIVgor turns out to be pathogenic, a follow up will be essential for this endangered species.

Bien que l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ne puisse être éradiquée, elle peut être contenue, et les traitements antirétroviraux (ARV) constituent la meilleure option existante pour empêcher de façon durable la réplication virale chez les personnes infectées. Chaque molécule ARV, seule est insuffisante pour juguler l'action du virus. Pour devenir "hautement actives", les thérapies ARV (highly Active Antiretroviral Therapies, HAART) doivent combiner l'action complémentaire de plusieurs molécules qui doivent être consommées ensembles. Si les avancées de la littérature économique existante sur les marchés pharmaceutiques restent pertinentes, de nouvelles considérations doivent venir s'ajouter à l'étude de marché des traitements utilisés pour la prise en charge du VIH. Cette caractéristique composite inhérente aux multithérapies, peut être appréhendée par le concept économique de bien "système". En s'appuyant sur deux projets de recherche menés au Brésil et dans sept pays d'Afrique subsaharienne, cette thèse s'attache à analyser les implications des évolutions du marché pharmaceutique inetrnational non plus au seul niveau de chaque molécule mais également au niveau de la multithérapie dans son ensemble. En participant à la meilleure compréhension des mécanismes qui sous-tendent aux marchés des médicaments ARV à destination des pays du Sud, les leçons issues de ces études empiriques, à la croisée entre droits de propriété intellectuelle, structure de marché, coût et disponibilité des traitements, apportent une contribution aux débats économiques et de santé publique engendrés par l'objectif d'un accès universel aux traitements du VIH. / Although human immunodeficiency virus (HIV) cannot be cured, infection with HIV can be restrained by antiretroviral (ARV) therapy, the best existing option to suppress replication of the virus on a long term basis among treated patients. Action of each individual ARV molecule, by itself, is inadequate to suppress viral replication. To become "highly active", antiretroviral therapies (HAART) have to combine several complementary drugs which have to be consume together. Even if existing economic literature on pharmaceutical markets offers several valuable insights, the analysis of markets in drugs used against HIV infection must take into account the composite structure of treatment. Such specificity, inherent ARV therapy, can be analyzed through the economic concept of "system " goods. The thesis is based on two empirical researches which have been conducted in Brazil and in seven sub-saharan Africa countries with aim to study recent evolutions that occured on the international pharmaceutical market considering both individual molecule and ARV therapy as a whole. Standing at the crossroads between intellectual property rights, market structures, treatment cost and availability, lessons emerging from our researcg contribute to provide a better understanding of mechanisms impacting on ARV markets in Southern Countries as well as economic and public health debates raised by the issue of universal access to HIV treatment.