Introdução: O ângulo de fase (AF), derivado da análise de bioimpedância elétrica (BIA), tem sido interpretado como indicador de integridade da membrana celular; e a dinamometria manual têm sido usados como indicadores de prognóstico em algumas situações clínicas. Objetivos: avaliar o comportamento do AF e da dinamometria manual em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e associá-los com EuroSCORE e desfechos clínicos. Métodos: Estudo de coorte prospectivo com 50 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, com idade ≥18 anos, entre janeiro de 2015 e outubro de 2015. O AF e a dinamometria manual foram aferidos em três momentos: pré-operatório, pré-alta hospitalar e três meses após à cirurgia. Também foram coletadas as seguintes variáveis: tempo de circulação extracorpórea (CEC), isquemia, ventilação mecânica (VM), tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e tempo de internação hospitalar após à cirurgia e foi calculado o EuroSCORE. Resultados: Os pacientes foram de predominância do sexo masculino 32 (64%) com idade média de 62,8 ± 10,2 anos, tempo de estadia na UTI de 3 dias (2 – 23), tempo de internação pré-operatória de 7 (5 – 61) dias e EuroSCORE 4 (0 – 10) dias. Houve redução do AF, com diferença entre o período pré-operatório e os dois momentos de avaliação no pós-operatório (p<0,001). Quando a dinamometria manual foi avaliada ao longo do tempo foi observada uma redução entre o préoperatório e a pré-alta hospitalar (p<0,001) e recuperação dessa nos três meses após à cirurgia (p<0,001). A VM e o EuroSCORE tiveram correlação inversa com o AF e a dinamometria manual nos três momentos. A correlação do AF no período pré-operatório do EuroScore p=0,007 e o segundo e o terceiro momento p<0,001, e para os três momentos da VM (p<0,001), respectivamente. Já a correlação da dinamometria manual no primeiro e no segundo momento com o EuroSCORE e a VM p <0,001 e no terceiro momento p=0,010 e p=0,018, respectivamente. Conclusões: O AF e a dinamometria manual parecem estar associados ao tempo de VM, tempo de internação na UTI e tempo de internação no pós-operatório em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. / Background and aims: The phase angle (PA), derived from bioelectrical impedance analysis (BIA), have been interpreted as cell membrane integrity indicator; and the handgrip strength (HGS) have been used as prognostic indicators in some clinical situations. This study aims to evaluate the PA and HGS behavior in patients undergoing cardiac surgery and associate these with clinical outcomes and prognostic. Methods: Cohort prospective study of consecutive recruited patients undergoing cardiac surgery aged ≥18 years. The PA and HGS were measured at three set points: preoperatively, hospital predischarge and three months after surgery. Were also collected: time of cardiopulmonary bypass (CPB), ischemia, mechanical ventilation (MV), length of stay (LOS) in Intensive Care Unit (ICU) and LOS after surgery and calculated the EuroSCORE. Results: A decrease in PA was observed between the preoperative and the two postoperative stages (p<0.001). When the HGS was evaluated over time was seen a reduction between preoperative and predischarge (p<0.001) and a recovery in three months after surgery (p<0.001). The MV and EuroSCORE had an inverse association with PA and HGS in three stages. PA correlation in the first stage of the EuroSCORE p=0.007 and the second and third stage p<0.001, and for the three stages of MV (p<0.001), respectively. In HGS correlation in the first and second stage of the EuroSCORE and MV p<0,001 and in the third stage p=0.010 and p=0.018, respectively. Conclusion: PA and HGS appears to be related to MV time, LOS in ICU and LOS after surgery in patients undergoing cardiac surgery.

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) représente une complication fréquente de lachirurgie cardiaque pédiatrique sous circulation extracorporelle (CEC). Son traitement resteessentiellement conservateur, visant à prévenir l’aggravation de l’atteinte rénale, ousubstitutif, par épuration extrarénale (EER). L’EER précoce améliore le pronostic des adultesen défaillance multiviscérale, mais ceci n’a pas été montré chez l’enfant après chirurgiecardiaque. Le diagnostic de l’IRA repose actuellement sur une diminution du débit defiltration glomérulaire (DFG), reflété par la hausse de la créatinine sérique (sCr), et laréduction de la diurèse. Ces critères traduisent une perte de la fonction glomérulaire ; orl’atteinte initiale dans l’IRA post-chirurgicale se situe au niveau tubulaire. Ces critères sontpeu spécifiques et tardifs, et risquent de retarder le diagnostic et la prise en charge de l’IRA.Des nouveaux biomarqueurs rénaux, traduisant la présence d’une lésion tubulaire, dont leNeutrophil Gelatinase-Associated Lipocaline urinaire (NGALu) est le plus populaire,permettraient un diagnostic plus précoce.Objectif. L’objectif de ce travail est triple : (i) explorer l’association entre le délai de la miseen route de l’EER et le pronostic à court et moyen terme chez le patient < 1an qui développeune IRA post-chirurgie cardiaque ; (ii) explorer les performances diagnostiques desvariations précoces de la sCr pour l’IRA sévère ; et (iii) explorer les performancesdiagnostiques de l’élévation de NGALu pour l’IRA sévère dans des populations similaires depatients < 1an.Méthode. Une cohorte monocentrique rétrospective de patients < 1an constituée sur 10 ansa servi pour étudier l’association entre le délai de la mise en route de l’EER et la survie àcourt et moyen terme. La technique de pondération inverse par le score de propension a étéutilisée afin de réduire le biais associé aux changements des pratiques inhérents à la longuepériode d’inclusion. Une deuxième cohorte monocentrique rétrospective de patients < 1anconstituée sur 3 ½ ans a servi pour étudier les performances diagnostiques des variationsprécoces de la sCr pour l’IRA sévère. Enfin, une troisième cohorte monocentriqueprospective de patients < 1an constituée sur 18 mois a servi pour étudier les performancesdiagnostiques de NGALu pour l’IRA sévère. Pour l’étude des deux biomarqueurs, sCr etNGALu, la méthodologie utilisée a été similaire : partition des trajectoires individuelles devariation, puis analyse de l’association avec un critère composite (recours à l’EER et/oudécès postopératoire) et définition du profil à faible risque d’IRA; enfin, utilisation de laméthodologie des courbes ROC et des tables de reclassification pour quantifier leursperformances diagnostiques respectives.Résultats. La mise en route de l’EER le jour de la chirurgie ou le lendemain a été associéeavec une augmentation d’environ 45% de la survie à 30 et 90 jours. La variation de la sCrdans les 2 jours suivant la chirurgie a été spécifique mais peu sensible et peu discriminantepour le diagnostic de l’IRA sévère ; le profil à faible risque, rencontré chez près de 50% despatients a été une diminution durable d’environ 25% de la sCr par rapport à la valeur basale.NGALu a été discriminant et prédictif pour le critère composite ; la concentration de NGALu aaugmenté dans les 2 heures suivant la chirurgie, et est restée élevée chez les patientsprésentant le critère composite.Discussion et conclusions. Si la prise en charge précoce par EER de l’IRA sévère est unepriorité en termes de pronostic chez le patient < 1an, alors il faut se munir de moyensdiagnostiques précoces et performants. La variation précoce de la sCr est peu sensible etpeu discriminante. En revanche, l’élévation précoce de l’NGALu présente d’excellentesperformances diagnostiques pour l’IRA sévère, faisant de NGALu un marqueur rénalprometteur dans la population < 1an bénéficiant d’une chirurgie cardiaque. / Acute kidney injury (AKI) is common following congenital cardiac surgery withcardiopulmonary bypass (CPB). To date, no prophylactic intervention has proved to beuseful for the prevention of postoperative AKI. When AKI occurs, treatment is mainlysupportive and, when severe, requires renal replacement therapy (RRT). Several reportshave shown better outcome with early RRT in adults with multiorgan failure. No such data isavailable in children undergoing cardiac surgery, and criteria for RRT vary among centres.The definition of AKI is a reduction in the glomerular filtration rate (GFR), and the diagnosis isbased on an increase in serum creatinine (sCr) and a reduction in urine output; these arefunctional criteria, translating the consequences of glomerular injury. However, it iscommonly admitted that the first pathophysiologic finding in AKI following cardiac surgery istubular injury. Besides, the functional criteria are late, are not specific, and may delay thediagnosis of AKI. Novel AKI biomarkers, specific of tubular injury are available nowadays,with urine Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocaline (uNGAL) being the most popular –they may allow for an early diagnosis of AKI.Objectifs. The aim of this work was: (i) explore associations between the delay to RRT, earlyand mid-term outcome in patients younger than 1 year of age who develop AKI followingcardiac surgery; (ii) assess the accuracy of early sCr variations and (iii) of uNGAL for severeAKI in two similar populations aged < 1 year.Methods. A single centre retrospective cohort of patients aged < 1 year undergoing surgeryover 10 years was used to asses the association between the delay to RRT et short and midtermsurvival. Inverse probability of treatment weighting was used to reduce bias due tochanges in practices that occurred during the long study period. A second retrospectivecohort of patients aged < 1 year undergoing surgery over 3 ½ years was used to asses theaccuracy of early sCr variations for the diagnosis of severe AKI. Finally, a third prospectivecohort of patients aged < 1 year undergoing surgery over 18 month was used to asses theaccuracy of uNGAL for the diagnosis of severe AKI. The study of both sCr and uNGAL useda similar methodology: first clustering of all individual trajectories of variation, enablingassessment of the association with a composite outcome (need for RRT and/or death) andidentification of the « normally expected » postoperative evolution of both sCr an uNGAL,associated with the best outcome; second, use of ROC curves and reclassification tables toassess the accuracy of each biomarker for the diagnosis of AKI.Results. Early RRT, initiated on the day of surgery or on day 1 following surgery, wasassociated with a 45% increase in 30-days and 90-days survival. Early sCr variation, within 2days of surgery, had a good specificity but was lacking sensitivity and discrimination for thediagnosis of severe AKI; the « expected » sCr evolution was a persistent 25% postoperativereduction relative to baseline. uNGAL had good discrimination and predictive ability for thecomposite outcome; uNGAL concentration increased within 2 hours of surgery, andremained high in patients with the composite outcome.Discussion and conclusions. If early RRT improves outcome in patients aged < 1 yearswith AKI following cardiac surgery, then it becomes important to perform an early diagnosisof severe AKI. To date, diagnosis of AKI is based on early sCr variations, but such variationslack sensitivity and discrimination for the diagnosis of severe AK. On the other hand, theincrease in uNGAL within hours of surgery has excellent accuracy for the diagnosis of severeAKI, making uNGAL a promising AKI biomarker in patients aged < 1 year undergoing cardiacsurgery with cardiopulmonary bypass.

Introdução: O monitoramento plasmático e a avaliação farmacocinética são importantes ferramentas empregadas no controle terapêutico. O sufentanil é responsável pela estabilização hemodinâmica do paciente com melhor supressão da resposta neuroendócrina comparado ao seu análogo o fentanil. Este fármaco tem sido largamente utilizado em cirurgias cardíacas devido também, a sua menor meia vida plasmática em relação ao fentanil o que permite uma rápida recuperação cirúrgica de pacientes submetidos a tais procedimentos. Objetivo: Realizar o monitoramento plasmático do sufentanil em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com e sem circulação extracorpórea (CEC) e posteriormente avaliar a farmacocinética do mesmo. Casuística: Investigaram-se 42 pacientes de ambos os sexos, portadores de insuficiência coronária crônica e candidatos à cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio com ou sem circulação extracorpórea, internados na enfermaria clínica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Métodos - Etapa Clínica: Os pacientes inclusos neste estudo foram preparados para a realização do procedimento cirúrgico. Na indução da anestesia administrou-se 0,5 &#181;g/Kg de sufentanil através de bolus, seguido de infusão de manutenção de 0,5 &#181;g/Kg-h. Coletaram-se amostras seriadas de sangue no intra-operatório pós-indução e no pós operatório até 36 h após administração do sufentanil. A infusão de sufentanil foi suspensa no momento do término da sutura da pele. O plasma foi separado e transferido para tubos de polietileno devidamente identificados e armazenados em temperatura - 20 ºC até a realização da análise. Métodos - Etapa Analítica: As concentrações plasmáticas foram determinadas através do método desenvolvido e validado por cromatografia líquida acoplada a espectrometria de Massas (LC-MS/MS). As amostras biológicas foram extraídas através de extração líquido-líquido em meio alcalino as quais foi adicionado fentanil como padrão interno. A separação cromatográfica foi obtida através de uma coluna C18 e fase móvel constituída por acetonitrila:acetato de amônio 5 mM + ácido fórmico 0,25% (70:30 v/v). O espectrômetro triplo quadro pólo, eletrospray positivo, monitorou as transições de massa entre 387,0>238,0, 285,7>165,1 e 337,0>188,0, para sufentanil, morfina e fentanil respectivamente. Métodos - Etapa Estatística: A modelagem farmacocinética foi realizada através da aplicação do software NonCompartmental Analysis, PK Solutions 2.0. O índice de significância empregado foi de 5% (p<0,05). Utilizou-se o teste Qui-quadrado para avaliação da distribuição do gênero e o teste t-student para os parâmetros idade, peso, altura e IMC. Para os dados de concentração plasmática foi utilizado o teste não paramétrico de Friedman seguido do teste post-hoc de Dunn\'s para comparação dos momentos da cirurgia do grupo que foi submetido a CEC. Para comparação dos momentos entre os grupos (submetido a CEC versus sem CEC) aplicou-se o teste de Wilcoxon. Resultados: Os pacientes cirúrgicos incluídos no protocolo eram adultos de ambos os sexos 9F/33M, com média de idade de 62,48 anos, 68,66 kg e IMC de 25,52 kg/m2. Destes, 30 pacientes referem-se ao Grupo com CEC e 12 são do grupo sem CEC. As doses totais médias de sufentanil administradas ao grupo com CEC e ao grupo sem CEC foram semelhantes, 3,23 ±0,67&#181;g/kg e 3,53 ±0,90&#181;g/kg respectivamente. O método analítico proposto apresentou-se linear no intervalo entre 0,05 - 500 ng/mL para o sufentanil e 10 - 1000 ng/mL para a morfina. Os dados obtidos na validação do método apresentaram especificidade, linearidade, robustez, precisão e exatidão. As concentrações plasmáticas obtidas forma estatisticamente diferentes entre os grupos com CEC e sem CEC. Durante o procedimento de circulação extra-corpórea foi observada intensa flutuação das concentrações plasmáticas de sufentanil. Foi aplicado o modelo tri-compartimental na avaliação cinética do sufentanil. Foram determinados os seguintes parâmetros farmacocinéticos: meia-vida de eliminação (t1/2), alfa (&#945;), beta (&#946;) e gama (&#947;), área sob a curva (ASC), volume de distribuição (VD) e a depuração plasmática total (Cl). Destes, apenas T1/2 (&#947;) apresentou diferença significativa entre os grupos. Conclusões: O método proposto foi empregado satisfatoriamente na avaliação cinética do sufentanil. O protocolo realizado e os limites de quantificação do método analítico desenvolvido oportunizaram o emprego do modelo farmacocinético tricompartimental para o fármaco estudado. As concentrações plasmáticas de sufentanil foram afetadas pela CEC o que implicou na diferença significativa entre as meia-vida de eliminação &#947; calculadas para os grupos com CEC e sem CEC. / Introduction: The plasma monitoring and the pharmacokinetic assessment are important tools employed in therapeutic control. Sufentanil is responsible for the hemodynamic stabilization of the patient with a better suppression of the neuroendocrine response compared to its analogue fentanyl. This pharmaco has been widely used in cardiac surgery also due to its shorter plasma half-life in relation to fentanyl, which allows a fast surgical recovery of patients who have undergone such procedures. Objectives: Perform the plasma monitoring of sufentanil in patients undergoing cardiac surgery with or without extracorporeal circulation and afterwards assess the pharmacokinetics of it. Study design: 42 patients of both genders with chronic coronary disease and candidates to elective surgery of myocardial revascularization with or without extracorporeal circulation were investigated. They were hospitalized in the clinical ward of the Heart Institute Hospital of the Medicine Faculty Clinic of the University of São Paulo. Methods- Clinical phase: the patients included in this study were prepared for the performance of the surgical procedure. In the anesthesia induction 0,5 &#181;g/Kg was administered through bolus, followed by maintenance infusion 0,5 &#181;g/Kg-h. Serial blood samples were collected in the intra-operatory after induction and in the pos-toperatory after 36 h of administration of sufentanil. Sufentanil infusion was suspended just as the skin suture was finished. The plasma was separated and transferred to the identified polyethylene test-tube and stored in a temperature -20ºC until the analyses. Methods - Analytical phase: The plasma concentrations were determined through the developed method and validated by liquid chromatography mass spectrometry (LC-MS/MS). The biological samples were extracted through liquid-liquid extraction in alkaline mean, to which fentanyl was added as an internal pattern. The chromatographic separation was obtained through a C18 column and the mobile phase constituted by acetonitrile: 5 mM ammonia acetate + 0,25% formic acid (70:30 v/v). The triple-quad pole spectrometry, positive electrospray, monitored the mass transitions among 387.0>238.0, 285.7>165.1 and 337.0>188.0, for sufentanil, morphine and fentanyl , respectively. Methods - Statistical phase: The pharmacokinetic modeling was performed through the application of the software NonCompartmental Analysis, PK Solutions 2.0. The significance index employed was 5% (p<0,05). The qui-square test was used for the assessment of gender distribution and the t-student test for the age, weight, height and IMC parameters. The nonparametric test of Friedman was used for the plasma concentration, followed by Dunn´s post-hoc test for the comparison of the surgery moments of the group that was submitted to extracorporeal circulation. The test Wilcoxon was applied for the comparison of the moments between the groups (submitted to extracorporeal circulation versus without extracorporeal circulation). Results: The surgical patients included in the protocol were adults of both genders 9F/33M, with an average age of 62.48 years old, 68.66 kg and IMC of 25.52 kg/m2. 30 patients are from the group with extracorporeal circulation and 12 are from the group without extracorporeal circulation. The average total doses of sufentanil administered to the group with extracorporeal circulation and to the group without extracorporeal circulation were similar, 3.23 ±0.67&#181;g/kg and 3.53 ±0.90&#181;g/kg respectively. The analytical method proposed proved linear in the interval between 0.05 - 500 ng/mL for sufentanil and 10 - 1000 ng/mL for morphine. The data obtained in the validation proved specificity, linearity, robustness, precision and accuracy. The plasma concentrations obtained were statistically different between the groups with extracorporeal circulation and without extracorporeal circulation. During the extracorporeal circulation procedure an intense fluctuation was observed in the plasma concentration of sufentanil. The tri-compartmental model was applied in the kinetic assessment of sufentanil. The following pharmacokinetic parameters were determined: half-life elimination (t1/2), alpha (&#945;), beta (&#946;) and gamma (&#947;), area under the curve, distribution volume and the total plasma depuration. Only T1/2 (&#947;) presented a significant difference between the groups. Conclusions: The proposed method was satisfactorily employed in the kinetic assessment of sufentanil. The protocol carried out and the quantification limits of the analytical method developed opportunized the employment of the tri-compartmental pharmacokinetic model for the pharmaco studied. The plasma concentrations of sufentanil were affected by the extracorporeal circulation, which implied in the meaningful difference between the elimination half-life &#947; calculated for the groups with extracorporeal circulation and without extracorporeal circulation.

Introdução: A disfunção respiratória é uma das complicações mais frequentes após operações cardíacas. Vários fatores contribuem para que as disfunções respiratórias ocorram, dentre eles está a disfunção da musculatura inspiratória que, por sua vez, pode ser multifatorial. Objetivo: O condicionamento da musculatura inspiratória no período pré-operatório poderia ajudar a reduzir a incidência de complicações respiratórias no pós-operatório de operações cardíacas. Métodos: No presente trabalho 21 pacientes voluntários, de ambos os sexos, com idade mínima de 50 anos, com fraqueza de musculatura inspiratória e candidatos à operação de revascularização cirúrgica do miocárdio e/ou operação valvar cardíaca no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP foram distribuídos aleatoriamente em 2 grupos. Em um grupo, 10 pacientes foram submetidos a um período mínimo de 9 dias de treinamento da musculatura inspiratória utilizando um incentivador respiratório marca Threshold® IMT (Respironics, Cedar Grove, NJ, EUA), com carga de 40, 60 e 80% da pressão inspiratória máxima. Os outros 11 pacientes receberam apenas orientações gerais, sem treinamento objetivo da musculatura respiratória. Comparamos os valores espirométricos antes e após o treinamento dentro de cada grupo. A evolução da pressão inspiratória máxima, da pressão expiratória máxima e da gasometria arterial de ambos os grupos, antes e após o treinamento, bem como a sua evolução temporal no pós-operatório, além dos valores de nitrito/nitrato no condensado do exalado pulmonar. Comparamos também a evolução clínica de ambos os grupos. Resultados: Observamos que o treinamento causou elevação significativa do pico de fluxo expiratório (p=0,028) e diminuição nos valores de nitrito/nitrato no condensado do exalado pulmonar (p=0,05) e redução das complicações pós operatórias (p=0,057), sendo as duas últimas não significativas. Todavia, não houve diferença na evolução gasométrica e nem da pressão inspiratória máxima ou da pressão expiratória máxima entre ambos os grupos. Conclusão: O treinamento da musculatura respiratória inspiratória em pacientes internados, além de factível e seguro, resulta em maior fortalecimento dessa musculatura, reduz a morbidade pós-operatória e os níveis de nitrito/nitrato no condensado do exalado pulmonar / Introduction: Respiratory dysfunction is one of the most common complications after cardiac operations. Several factors contribute to respiratory dysfunctions that occur among them is inspiratory muscle dysfunction that, in turn, may be multifactorial. Objective: The conditioning of inspiratory muscles on preoperative could help reduce the incidence of respiratory complications in the postoperative period of cardiac operations. Methods: In this study 21 patients volunteers of both sexes, aged 50 years, with weakness of inspiratory muscles and candidate operation of CABG and / or heart valve surgery at the Hospital of the Medical College of Ribeirão Preto-USP were randomized into 2 groups. In one group, 10 patients underwent a minimum of 9 days of inspiratory muscle training using an incentive spirometry \"Threshold® IMT\" (Respironics, Cedar Grove, NJ, USA) with a load of 40, 60 and 80% of maximal inspiratory pressure. The other 11 patients received only general guidelines without respiratory muscle training goal. We compared spirometric values before and after training within each group. The evolution of maximal inspiratory pressure, maximal expiratory pressure and arterial blood gas analysis of both groups before and after training, as well as its temporal evolution postoperatively, and the values of nitrite / nitrate in exhaled breath condensate. We also compared the clinical outcomes in both groups. Results: We observed that the training caused significant peak expiratory flow (p=0,028) and decrease in nitrite/nitrate in exhaled breath condensate (p=0,05) and reduction of postoperative complications (p=0,057), the last two being non-significant. However, there was no difference in blood gas evolution nor maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure between both groups. Conclusion: The inspiratory muscle training in patients hospitalized, and feasible and safe, results in further strengthening these muscles, reduces postoperative morbidity and levels of nitrite / nitrate in exhaled breath condensate

Introdução e Objetivos: A circulação extracorpórea (CEC) pode alterar a cinética de fármacos, inclusive dos antibióticos. O objetivo deste estudo foi avaliar influência da CEC sobre a farmacocinética da cefuroxima e verificar se o esquema posológico proposto: 1, 5g em bolus, seguido por três bolus de 750 mg 6/6 horas por 24 horas, mantém concentrações plasmáticas adequadas em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio (RM). Método: Foi realizado estudo prospectivo observacional com grupo controle comparando 10 pacientes submetidos à RM com CEC e 9 pacientes submetidos à RM sem CEC (Registro Clincal trials: NCT0122882). Amostras sanguineas foram coletadas sequencialmente após cada dose de antibiótico e analisadas por meio do método de cromatografia líquida de alta pressão (HPLC). Análise de variância (ANOVA) foi utilizada para a comparação das concentrações plasmáticas e Log-rank para comparar as curvas que avaliaram o tempo, após a administração da cefuroxima, para que fossem atingidas concentrações abaixo de 16 g/mL (quatro vezes a MIC- mínima inhibitory concentration); considerando p< 0,05. Resultados: A CEC com tempo médio de 59,7 min 21,1 minutos não alterou a farmacocinética ou as concentrações plasmáticas da cefuroxima. O clearance médio dp (mL/ Kg/ min) e a mediana da concentração mínima (mg/ dL) do grupo RM com CEC versus RM sem CEC foram 1,7 0,7 versus 1,6 0,6 (p= 0,67) e 6,1 versus 5,7 (p= 0,77), respectivamente. Ambos os grupos apresentaram diminuição nas concentrações plasmáticas influenciadas somente pelo tempo, após cada bolus de cefuroxima (p< 0,001). Concentrações acima de quatro vezes a MIC foram mantidas por três horas, por todos os pacientes, porém, após seis horas do primeiro bolus a probabilidade de manutenção das mesmas concentrações foi de 0,2 para o grupo RM com CEC e de 0,44 para o grupo RM sem CEC, p= 0,867. Após os demais bolus concentrações abaixo de 16 g/mL foram atingidas antes de três horas. Conclusão: A CEC não influenciou as concentrações plasmáticas ou a farmacocinética da cefuroxima. Os resultados da farmacocinética devem ser considerados para a escolha de um melhor esquema posológico / Background and Objectives: Cardiopulmonary bypass (CPB) can alter the kinetic of drugs, including antibiotics. The aim of this study was evaluation of the CPB influence on the plasma concentrations and pharmacokinetics of cefuroxime and assess whether the dosing regimen 1.5 g dose, followed by 750 mg 6/6h for 24h is adequate for antibiotic prophylaxis. Methods: A prospective controlled observational study compared 10 patients undergoing surgery with CPB and 9 submitted to off-pump surgery, (Clinical trials identifier: NCT0122882). After each cefuroxime dose, blood samples were sequentially collected and analyzed using high-efficiency chromatography (HPLC). Plasma concentrations were compared using variance analysis and log-rank test was employed to evaluate the differences between curves that quantified the fraction of patients with a remaining plasma concentration above 16 mg/L within 6 h after each bolus; considering P < 0.05 significant. Results: After each cefuroxime bolus, both groups presented a significant decrease in plasma concentration over time (p< 0.001). Mean CPB time of 59.7 ± 21.1 min did not change cefuroxime pharmacokinetics or plasma concentrations. The mean clearance ± SD (mL/kg/min) and median of minimum concentration (mg/dL) of the CPB group versus the off-pump group were 1.7 ± 0.7 versus 1.6 ± 0.6 (p= 0.67) and 6.1 versus 5.7 (p= 0.77), respectively. Up to 3 h, but not after 6 h, following the first bolus, all patients had plasma concentrations above 16 mg/L (CPB group= 0.2 and off-pump group= 0.44, p=0.867). After another bolus, concentrations below 16 mg/dL were reached before 3 h. Conclusions: CPB does not influence cefuroxime plasma concentration, but pharmacokinetic data should be considered when choosing intervals between doses

Introdução: O monitoramento plasmático e a avaliação farmacocinética são importantes ferramentas empregadas no controle terapêutico. O sufentanil é responsável pela estabilização hemodinâmica do paciente com melhor supressão da resposta neuroendócrina comparado ao seu análogo o fentanil. Este fármaco tem sido largamente utilizado em cirurgias cardíacas devido também, a sua menor meia vida plasmática em relação ao fentanil o que permite uma rápida recuperação cirúrgica de pacientes submetidos a tais procedimentos. Objetivo: Realizar o monitoramento plasmático do sufentanil em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com e sem circulação extracorpórea (CEC) e posteriormente avaliar a farmacocinética do mesmo. Casuística: Investigaram-se 42 pacientes de ambos os sexos, portadores de insuficiência coronária crônica e candidatos à cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio com ou sem circulação extracorpórea, internados na enfermaria clínica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Métodos - Etapa Clínica: Os pacientes inclusos neste estudo foram preparados para a realização do procedimento cirúrgico. Na indução da anestesia administrou-se 0,5 &#181;g/Kg de sufentanil através de bolus, seguido de infusão de manutenção de 0,5 &#181;g/Kg-h. Coletaram-se amostras seriadas de sangue no intra-operatório pós-indução e no pós operatório até 36 h após administração do sufentanil. A infusão de sufentanil foi suspensa no momento do término da sutura da pele. O plasma foi separado e transferido para tubos de polietileno devidamente identificados e armazenados em temperatura - 20 ºC até a realização da análise. Métodos - Etapa Analítica: As concentrações plasmáticas foram determinadas através do método desenvolvido e validado por cromatografia líquida acoplada a espectrometria de Massas (LC-MS/MS). As amostras biológicas foram extraídas através de extração líquido-líquido em meio alcalino as quais foi adicionado fentanil como padrão interno. A separação cromatográfica foi obtida através de uma coluna C18 e fase móvel constituída por acetonitrila:acetato de amônio 5 mM + ácido fórmico 0,25% (70:30 v/v). O espectrômetro triplo quadro pólo, eletrospray positivo, monitorou as transições de massa entre 387,0>238,0, 285,7>165,1 e 337,0>188,0, para sufentanil, morfina e fentanil respectivamente. Métodos - Etapa Estatística: A modelagem farmacocinética foi realizada através da aplicação do software NonCompartmental Analysis, PK Solutions 2.0. O índice de significância empregado foi de 5% (p<0,05). Utilizou-se o teste Qui-quadrado para avaliação da distribuição do gênero e o teste t-student para os parâmetros idade, peso, altura e IMC. Para os dados de concentração plasmática foi utilizado o teste não paramétrico de Friedman seguido do teste post-hoc de Dunn\'s para comparação dos momentos da cirurgia do grupo que foi submetido a CEC. Para comparação dos momentos entre os grupos (submetido a CEC versus sem CEC) aplicou-se o teste de Wilcoxon. Resultados: Os pacientes cirúrgicos incluídos no protocolo eram adultos de ambos os sexos 9F/33M, com média de idade de 62,48 anos, 68,66 kg e IMC de 25,52 kg/m2. Destes, 30 pacientes referem-se ao Grupo com CEC e 12 são do grupo sem CEC. As doses totais médias de sufentanil administradas ao grupo com CEC e ao grupo sem CEC foram semelhantes, 3,23 ±0,67&#181;g/kg e 3,53 ±0,90&#181;g/kg respectivamente. O método analítico proposto apresentou-se linear no intervalo entre 0,05 - 500 ng/mL para o sufentanil e 10 - 1000 ng/mL para a morfina. Os dados obtidos na validação do método apresentaram especificidade, linearidade, robustez, precisão e exatidão. As concentrações plasmáticas obtidas forma estatisticamente diferentes entre os grupos com CEC e sem CEC. Durante o procedimento de circulação extra-corpórea foi observada intensa flutuação das concentrações plasmáticas de sufentanil. Foi aplicado o modelo tri-compartimental na avaliação cinética do sufentanil. Foram determinados os seguintes parâmetros farmacocinéticos: meia-vida de eliminação (t1/2), alfa (&#945;), beta (&#946;) e gama (&#947;), área sob a curva (ASC), volume de distribuição (VD) e a depuração plasmática total (Cl). Destes, apenas T1/2 (&#947;) apresentou diferença significativa entre os grupos. Conclusões: O método proposto foi empregado satisfatoriamente na avaliação cinética do sufentanil. O protocolo realizado e os limites de quantificação do método analítico desenvolvido oportunizaram o emprego do modelo farmacocinético tricompartimental para o fármaco estudado. As concentrações plasmáticas de sufentanil foram afetadas pela CEC o que implicou na diferença significativa entre as meia-vida de eliminação &#947; calculadas para os grupos com CEC e sem CEC. / Introduction: The plasma monitoring and the pharmacokinetic assessment are important tools employed in therapeutic control. Sufentanil is responsible for the hemodynamic stabilization of the patient with a better suppression of the neuroendocrine response compared to its analogue fentanyl. This pharmaco has been widely used in cardiac surgery also due to its shorter plasma half-life in relation to fentanyl, which allows a fast surgical recovery of patients who have undergone such procedures. Objectives: Perform the plasma monitoring of sufentanil in patients undergoing cardiac surgery with or without extracorporeal circulation and afterwards assess the pharmacokinetics of it. Study design: 42 patients of both genders with chronic coronary disease and candidates to elective surgery of myocardial revascularization with or without extracorporeal circulation were investigated. They were hospitalized in the clinical ward of the Heart Institute Hospital of the Medicine Faculty Clinic of the University of São Paulo. Methods- Clinical phase: the patients included in this study were prepared for the performance of the surgical procedure. In the anesthesia induction 0,5 &#181;g/Kg was administered through bolus, followed by maintenance infusion 0,5 &#181;g/Kg-h. Serial blood samples were collected in the intra-operatory after induction and in the pos-toperatory after 36 h of administration of sufentanil. Sufentanil infusion was suspended just as the skin suture was finished. The plasma was separated and transferred to the identified polyethylene test-tube and stored in a temperature -20ºC until the analyses. Methods - Analytical phase: The plasma concentrations were determined through the developed method and validated by liquid chromatography mass spectrometry (LC-MS/MS). The biological samples were extracted through liquid-liquid extraction in alkaline mean, to which fentanyl was added as an internal pattern. The chromatographic separation was obtained through a C18 column and the mobile phase constituted by acetonitrile: 5 mM ammonia acetate + 0,25% formic acid (70:30 v/v). The triple-quad pole spectrometry, positive electrospray, monitored the mass transitions among 387.0>238.0, 285.7>165.1 and 337.0>188.0, for sufentanil, morphine and fentanyl , respectively. Methods - Statistical phase: The pharmacokinetic modeling was performed through the application of the software NonCompartmental Analysis, PK Solutions 2.0. The significance index employed was 5% (p<0,05). The qui-square test was used for the assessment of gender distribution and the t-student test for the age, weight, height and IMC parameters. The nonparametric test of Friedman was used for the plasma concentration, followed by Dunn´s post-hoc test for the comparison of the surgery moments of the group that was submitted to extracorporeal circulation. The test Wilcoxon was applied for the comparison of the moments between the groups (submitted to extracorporeal circulation versus without extracorporeal circulation). Results: The surgical patients included in the protocol were adults of both genders 9F/33M, with an average age of 62.48 years old, 68.66 kg and IMC of 25.52 kg/m2. 30 patients are from the group with extracorporeal circulation and 12 are from the group without extracorporeal circulation. The average total doses of sufentanil administered to the group with extracorporeal circulation and to the group without extracorporeal circulation were similar, 3.23 ±0.67&#181;g/kg and 3.53 ±0.90&#181;g/kg respectively. The analytical method proposed proved linear in the interval between 0.05 - 500 ng/mL for sufentanil and 10 - 1000 ng/mL for morphine. The data obtained in the validation proved specificity, linearity, robustness, precision and accuracy. The plasma concentrations obtained were statistically different between the groups with extracorporeal circulation and without extracorporeal circulation. During the extracorporeal circulation procedure an intense fluctuation was observed in the plasma concentration of sufentanil. The tri-compartmental model was applied in the kinetic assessment of sufentanil. The following pharmacokinetic parameters were determined: half-life elimination (t1/2), alpha (&#945;), beta (&#946;) and gamma (&#947;), area under the curve, distribution volume and the total plasma depuration. Only T1/2 (&#947;) presented a significant difference between the groups. Conclusions: The proposed method was satisfactorily employed in the kinetic assessment of sufentanil. The protocol carried out and the quantification limits of the analytical method developed opportunized the employment of the tri-compartmental pharmacokinetic model for the pharmaco studied. The plasma concentrations of sufentanil were affected by the extracorporeal circulation, which implied in the meaningful difference between the elimination half-life &#947; calculated for the groups with extracorporeal circulation and without extracorporeal circulation.

Submitted by Rosivalda Pereira (mrs.pereira@ufma.br) on 2017-12-05T18:35:05Z No. of bitstreams: 1 MayaraBorges.pdf: 2463514 bytes, checksum: 2f542fbab23b5ce1fe0f6d8188839b06 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-12-05T18:35:05Z (GMT). No. of bitstreams: 1 MayaraBorges.pdf: 2463514 bytes, checksum: 2f542fbab23b5ce1fe0f6d8188839b06 (MD5) Previous issue date: 2017-10-02 / The mismatching between supply and oxygen consumption due to intra and postoperative factors leads to several cardiac surgery postoperative complications, which may reduce peripheral muscle strength (PMS) and impair functional capacity. This research proposes to evaluate the repercussion of markers of tissue perfusion in PMS and functional capacity of patients submitted to cardiac surgery. It is a prospective cohort study, performed at Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, in São Luís – MA, with 72 participants who underwent cardiac surgery and were admitted to the Cardiac Intensive Care Unit (Cardiac ICU) between January and December, 2016. Peripheral muscle strength, by a hydraulic handgrip dynamometer and functional capacity, through the Functional Independence Measure (FIM), were assessed preoperatively and on the sixth postoperative day. Arterial lactate, central venous oxygen saturation (ScvO2) and arteriovenous difference of carbon dioxide (ΔpCO2) were evaluated by arterial and venous blood gases, collected at four periods: anesthesia pre-induction (T0), admission to the ICU (T1), six (T2) and 12 hours (T3) after admission to the ICU. Regarding peripheral muscle strength, there was a reduction in both dominant (p= 0,03) and non-dominant hands (p= 0,004), when comparing pre and postoperative periods, as well as functional capacity (p < 0,0001). No correlation was found between the markers of tissue perfusion and functional outcomes assessed. Therefore, in this sample, cardiac surgery led to repercussions on functional capacity and PMS when assessed at the hospital. However, However, the stratification of the groups regarding the type of surgery in relation to the FMP showed a weak negative correlation of the ΔpCO2 of the T1 of the dominant hand (p = 0,04; r = -0,36) and of the non-dominant hand (p = 0,04; r = -0.36) in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Therefore, in this sample, cardiac surgery caused damages in functional capacity and MPF when measured still in a hospital environment. In addition, patients undergoing coronary artery bypass g / O desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio decorrente de fatores intra e pós-operatórios consiste em uma das causas para as mais diversas complicações após cirurgia cardíaca, podendo acarretar em redução da força muscular periférica (FMP) e limitação da capacidade funcional. Objetivo: Avaliar o comportamento e a correlação dos marcadores de perfusão tecidual com a FMP e capacidade funcional de indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca. Método: Trata-se de um estudo do tipo coorte prospectivo, com 72 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e admitidos na Unidade de Cuidados Intensivos Cardiológicos (UCI Cardio) do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, Unidade Presidente Dutra, em São Luís – MA, entre janeiro e dezembro de 2016. Realizou-se a mensuração da FMP, por meio de dinamômetro hidráulico de mão e a capacidade funcional, por meio da Medida de Independência Funcional (MIF), no pré-operatório e no 6º dia de pós-operatório. Os marcadores de perfusão avaliados, por meio de gasometrias arterial e venosa, foram: lactato arterial, saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) e diferença arteriovenosa de dióxido de carbono (∆pCO2). As coletas foram realizadas em quatro momentos: pré-indução anestésica (T0), admissão na UCI (T1), seis (T2) e 12 horas (T3) após a admissão na UCI. Resultados: O lactato arterial apresentou elevação significativa dos seus valores no T1 em relação ao T0 (p < 0,05), seguido de redução significativa no T2 em relação ao T1 (p < 0,05). A SvcO2 apresentou valores elevados em T0, com redução significativa no T1 (p > 0,05), seguida de manutenção nas demais avaliações. Quanto à ∆pCO2, não foram observadas variações dos seus valores nos momentos avaliados. Foi observada correlação negativa fraca da ∆pCO2 do T1 com a FMP da mão dominante (p = 0,04; rs = -0,36) e da mão não dominante (p = 0,04; r= -0,36) em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (RM). Em idosos foram encontrados piores valores do lactato arterial mensurado no T3 (p = 0,03) e da ∆pCO2 avaliada no T2 (p = 0,03) quando comparados aos indivíduos não idosos. Conclusão: Em pacientes submetidos à RM, maiores valores de ∆pCO2 correlacionaram-se com menor FMP. O lactato arterial e a SvcO2 imediatamente na admissão apresentam valores inadequados, tendendo a melhorar em até 12 horas. Por outro lado, o ∆pCO2 não demonstrou variação nas primeiras 12 horas após a admissão. Pacientes idosos apresentaram piores valores de lactato arterial e ∆pCO2 após a cirurgia cardíaca.

Pacientes submetidos à cirurgia cardiotorácica com circulação extracorpórea (CEC) apresentam reações inflamatórias, desencadeadas por este procedimento e pela isquemiareperfusão, que acarretam disfunção pulmonar e lesão do endotélio vascular no pósoperatório. Estes processos relativos à cirurgia cardíaca podem afetar a produção e o consumo do óxido nítrico (NO) no pulmão e no endotélio vascular, principalmente na sua participação no processo inflamatório. No pulmão, o NO se difunde com facilidade sendo detectado na via aérea na fase gasosa ou no fluído pulmonar como nitrito e o nitrato. A presença do NO na via aérea pode em algumas situações refletir a sua produção pelo epitélio da via aérea e pelo endotélio microvascular pulmonar. No entanto, os processos que envolvem a produção e o consumo do NO na via aérea ainda não estão totalmente esclarecidos. O condensado do exalado pulmonar (CEP) é um fluido obtido através do resfriamento do ar exalado através de um método totalmente não invasivo e que pode ser utilizado para a investigação do NO nas vias aéreas distais. No desenvolvimento deste estudo foi utilizado um aparato de coleta artesanal e de baixo custo para obtenção do CEP. Assim, foi coletado o CEP de pacientes coronariopatas e valvopatas submetidos à cirurgia cardíaca com CEC nos períodos pré- operatório e pós-operatório (4 horas após a CEC e 12, 24, 48 e 72 horas após a extubação). As concentrações plasmáticas de nitrito/nitrato destes pacientes também foram avaliadas através de amostras de sangue colhidas imediatamente após cada coleta do CEP. O CEP e o plasma foram analisados pela técnica de quimioluminescência para obter as concentrações de nitrito/nitrato. O aparato utilizado obteve utilização reprodutível na rotina clínica da cirurgia cardíaca nesta pesquisa em pacientes sob ventilação espontânea e ventilação mecânica. Não foram encontradas diferenças significativas (p>0,05) nas concentrações de nitrito/nitrato no CEP e plasma entre os pacientes coronariopatas e valvopatas no período pré-operatório. Concentrações significativamente maiores de nitrito/nitrato (p=0,017) foram encontradas no CEP, mas não no plasma, de pacientes que utilizaram nitrato por via oral (dinitrato de isossorbida) no período pré-operatório. Em pacientes que não utilizaram medicação contendo doador de NO (nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio) por via endovenosa no pósoperatório ocorreu uma tendência à elevação das concentrações de nitrito/nitrato no CEP que foi numericamente significativa no período de 48 horas do pós-operatório (p=0,008). Em pacientes que receberam ou não doador de NO no pós-operatório as concentrações de nitrito/nitrato foram significativamente maiores nos períodos de 48 horas (p=0,005) e 72 horas (p=0,037) do pós-operatório. A utilização de nitroglicerina (NTG) no período pósoperatório elevou significativamente as concentrações de nitrito/nitrato no CEP nos períodos de 12 horas (p=0,022), 48 horas (p=0,015) e 72 horas (0,048) e no plasma nos períodos de 12 horas (p=0,045). As concentrações de nitrito/nitrato plasmáticos foram significativamente reduzidas (p=0,045) no pós-operatório imediato 4 horas após a CEC em pacientes que receberam ou não doador de NO. A partir destes resultados pode se observar que não houve diferenças significativas nas concentrações de nitrito/nitrato no CEP dos pacientes coronariopatas e valvopatas no período pré-operatório, exceto elevação significativa encontrada em pacientes que utilizaram dinitrato de isossorbida por via oral. As concentrações de nitrito/nitrato no CEP tendem a elevar-se no período pós-operatório principalmente com a utilização de NTG. As concentrações de nitrito/nitrato no plasma foram significativamente reduzidas após 4 horas da CEC no pós-operatório imediato. No entanto foi observado elevação nas concentrações de nitrito/nitrato no plasma de pacientes que usaram NTG. Os achados deste estudo poderão contribuir em futuras pesquisas fornecendo dados comparativos a respeito da participação do NO na via aérea e no plasma nos processos que envolvem a cirurgia cardíaca nos períodos pré e pós-operatório. / Patients undergoing cardiothoracic surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) have inflammatory reactions triggered by this procedure and by ischemia-reperfusion, which cause lung dysfunction and injury of vascular endothelium in the postoperative period. These processes related to cardiac surgery may affect the production and consumption of nitric oxide (NO) in the lung and vascular endothelium, especially in their participation in the inflammatory process. In the lung, NO diffuses easily and can be detected in the airway in the gas phase or in the lung fluid as nitrite and nitrate. The presence of NO in exhaled air may reflect the airway epithelium and lung microvascular endothelium in some situations. However, processes involving the production and consumption of NO in the airway are not totally understood. The exhaled breath condensate (EBC) is a fluid obtained by cooling exhaled air wich can be used for the investigation of NO in the distal airways. For this study we used an apparatus homemade and with low cost for collecting and obtain the EBC. The EBC was collected from patients with coronary artery disease and heart valve disease undergoing cardiac surgery with CPB in the preoperative and postoperative period (4 hours after CPB and 12, 24, 48 and 72 hours after extubation). Plasma concentrations of nitrite/nitrate in these patients were also evaluated using blood samples taken immediately after each collection of the EBC. The EBC and plasma were analyzed by chemiluminescence method to obtain the concentrations of nitrite/nitrate. The apparatus used was reproducible in clinical routine of cardiac surgery in patients under spontaneous ventilation or mechanical ventilation. There were no significant differences (p> 0.05) in concentrations of nitrite/nitrate in EBC and plasma in patients with coronary artery disease and heart valve disease in the preoperative period. Significantly higher concentrations of nitrite/nitrate (p=0.017) were found in EBC, but not in plasma of patients who used oral nitrate (isosorbide dinitrate) in the preoperative period. In patients who did not use medication containing NO donor (nitroglycerin or sodium nitroprusside) intravenously in the postoperative period there was a tendency to high concentrations of nitrite/nitrate in EBC that was numerically significant in the period of 48 hours postoperative (p=0.008). In patients who received or not NO donor in postoperative period the concentrations of nitrite/nitrate were significantly higher in periods of 48 hours (p=0.005) and 72 hours (p=0.037) after surgery. The use of nitroglycerin (GTN) in the postoperative period significantly elevated concentrations of nitrite/nitrate in the EBC in periods of 12 hours (p=0.022), 48 hours (p=0.015) and 72 hours (0.048) and plasma in period of 12 hours (p=0.045). The concentrations of nitrite/nitrate were significantly reduced (p=0.045) in the immediate postoperative period 4 hours after CPB in patients who received or not NO donor. From these results we could observe that there were no significant differences in concentrations of nitrite/nitrate in the EBC of patients with heart valve disease and coronary artery disease in the preoperative period, but we found a significant increase in these concentrations in patients who used isosorbide dinitrate orally. The concentrations of nitrite/nitrate in EBC presented a tendency to increase in postoperative period especially in patients who used GTN. The concentrations of nitrite/nitrate in plasma were significantly reduced after 4 hours of CPB in the immediate postoperative period. However, was observed that GTN tended to increase the concentration of nitrite/nitrate in plasma. These findings could help in future research providing comparative data about the role of NO in the airway and plasma in processes involving cardiac surgery in the pre and postoperative periods.

Introdução: A disfunção respiratória é uma das complicações de maior prevalência no período pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) com circulação extracorpórea (CEC), mesmo na ausência de doença pulmonar prévia1. Por meio de tomografia computadorizada, foram investigadas as alterações pulmonares pósoperatórias e o seu impacto na oxigenação. Métodos: vinte pacientes não hipoxêmicos em programação de cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio com CEC foram estudados. Medidas hemodinâmicas, e amostras sanguíneas seriadas foram obtidas antes da cirurgia, após a intubação orotraqueal, após a CEC, na UTI, 12h, 24h e 48h após a cirurgia. Tomografias volumétricas pré e pós-operatórias foram adquiridas em condições de apneia após uma expiração espontânea. Os dados foram analisados usando teste de t Student; o comportamento temporal dos dados hemodinâmicos e outras variáveis fisiológicas foi analisado ao longo do tempo, usando análise de variância de uma via para repetidas medidas, seguido pelo teste de Student-Neumann-Keuls, quando necessário.Resultados: a relação PaO2/FiO2 diminuiu de forma significativa após a indução da anestesia, atingindo o seu nadir após a saída de CEC. Comparando-se com a TC pré-operatória, foi observada uma redução de 31% no volume de gás pulmonar (p<0,001), ao passo que foi observado um aumento do volume de tecido de 19% (p<0,001). A área não aerada dos pulmões aumentou de 253 97 g(p < 0.001), de 3 % a 27 %, após a cirurgia; e a área pobremente aerada pulmonar apresentou aumento de 72 68 g (p < 0.001), de 24 % to 27 %, enquanto a área normalmente aerada pulmonar reduziu de 147 119 g (p < 0.001), que representa 72 % to 46%. Não foram observadas correlações entre a relação PO2/FIO2 ou na fração de shunt nas primeiras 24 horas pós-operatórias Conclusões: A estrutura pulmonar está profundamente modificada após a cirurgia de RM com CEC. Associadas a outros fatores, essas alterações são responsáveis pela ocorrência de hipoxemia resultantes de atelectasias / Introduction: Hypoxemia is a frequent complication after coronary artery bypass graft (CABG) with cardiopulmonary bypass (CPB), usually attributed to atelectasis. Using computed tomography (CT), we investigated pulmonary alterations postoperatively and its impact on oxygenation. Methods: Twenty non-hypoxemic patients with normal cardiac function scheduled to CABG under CPB were studied. Hemodynamic measurements and blood samples were obtained before surgery, after intubation, after CPB, at ICU admission, 12h, 24h and 48h after surgery. Pre and postoperative volumetric thoracic CT scans were acquired in apnea conditions after a spontaneous expiration. Data was analyzed using paired Student t test and two-way repeated measures analysis of variance followed by SNK test when indicated. Results: PaO2/FiO2 ratio was significantly reduced after anesthesia induction, reaching its nadir after CPB and partially ameliorating 12h after surgery. Compared to preoperative CT, there was a postoperative 31 % reduction in pulmonary gas volume (p < 0.001) while tissue volume increased by 19 % (p < 0.001). Non-aerated lung increased by 253 97 g(p < 0.001), from 3 % to 27 %, after surgery and poorly-aerated lung by 72 68 g (p < 0.001), from 24 % to 27 % while normally-aerated lung was reduced by 147 119 g (p < 0.001), from 72 % to 46 %. No correlations were observed between PaO2/FiO2 ratio or shunt fraction at 24 h postoperatively and postoperative lung alterations. Conclusions: Lung structure is profoundly modified after CABG with CPB. Taken together, these multiple alterations occurring in the lungs are responsible for postoperative hypoxemia instead of atelectasis alone

Le rétrécissement aortique (RAo) est la valvulopathie la plus fréquente dans les pays industrialisés. Il entraine une augmentation chronique de la postcharge imposée au ventricule gauche (VG) se caractérisant par une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), une ischémie et une fibrose myocardique, une dysfonction diastolique et à long terme une insuffisance cardiaque. Indépendamment de la sévérité de la valvulopathie, plusieurs facteurs comme l’obésité, le diabète, l’insulinorésistance semblent influencer le remodelage ventriculaire dans cette condition. Ces troubles métaboliques sont associés à un état pro-inflammatoire, notamment du tissu adipeux, impliquant des médiateurs également associés à l’hypertrophie cardiomyocytaire et la fibrose myocardique. A l’heure actuelle, le remplacement valvulaire aortique (RVAo) chirurgical est le seul traitement ayant montré son impact sur la diminution de la morbi mortalité dans le RAo. Cette chirurgie est devenue peu risquée de nos jours et permet une diminution conséquente de la masse ventriculaire gauche (MVG) dans la première année. Néanmoins certains facteurs, en particulier un remodelage important en préopératoire et l’existence d’un mismatch patient-prothèse (PPM), semblent influencer le remodelage inverse après la chirurgie pouvant expliquer la persistance d’une fibrose myocardique ou de symptômes après l’opération. Nous avons émis les hypothèses suivantes : a) un état pro inflammatoire médié par le tissu adipeux épicardique (TAE) et les leucocytes circulants serait associé à un remodelage pathologique dans l’histoire naturelle du RAo, b) l’existence d’un PPM après RVAo serait associé à un moins bon pronostic indépendamment du poids corporel, c) l’horloge biologique jouerait un rôle dans la modulation de la réponse myocardique à un stimulus hypertrophique et à l’ischémie myocardique, d) l’apparition d’une dysfonction ventriculaire droite (VD) postopératoire, serait associée à un mauvais pronostic après RVAo. Nous avons donc inclus prospectivement les patients porteurs d’un RAo serré sans dysfonction VG, sans autre valvulopathie, adressés depuis 2009 au Centre des Valvulopathies du CHRU de Lille pour un premier RVAo. Une évaluation clinique, biologique ainsi qu’une échocardiographie transthoracique (ETT) pré et postopératoire (avant la sortie) ont été réalisées. Pour une partie de la population, différents prélèvements biologiques (sang et TAE) ont été effectués au moment du bloc opératoire afin de réaliser des analyses de transcriptomique sur le TAE et de cytométrie en flux sur les cellules sanguines circulantes. Une partie de la population a également été revue en ETT à 1 an et tous les patients ont été suivis à distance. Nous avons pu montrer que : a) la quantité de TAE était indépendamment associée à un remodelage VG plus sévère dans le RAo mais n’était pas associée à l’importance du remodelage inverse après RVAo. D’après nos premiers résultats, ce remodelage VG plus sévère semble associé à une dysrégulation de gènes impliqués dans la réponse immunitaire adaptative, dans la régulation de la réponse immunitaire et dans l’activation des cellules lymphocytaires T et également à un nombre de leucocytes et de monocytes circulants plus important, b) une surface fonctionnelle indexée de la prothèse aortique implantée lors du RVAo de moins de 0,85 cm²/m² était le paramètre valvulaire le plus puissant pour prédire les évènements cardiovasculaires à distance de l’opération chez les patients non obèses. De manière surprenante, chez les patients obèses aucune association n’était retrouvée entre cette surface fonctionnelle et le devenir des patients après RVAo, c) il existe une variation circadienne de la tolérance à l’ischémie-reperfusion imposée lors du RVAo [...] / Aortic stenosis (AS) is the most common valvular heart disease (VHD) in Western countries. It causes a chronic increase in left ventricular (LV) afterload characterized by left ventricular hypertrophy (LVH), ischemia and myocardial fibrosis, diastolic dysfunction and long-term heart failure. Regardless of the severity of stenosis, several factors such as obesity, diabetes, insulin resistance seems to impact the LV remodeling in this condition. These metabolic disorders are associated with a pro-inflammatory state, including adipose tissue, involving mediators perceived in cardiomyocyte hypertrophy and myocardial fibrosis. To date, surgical aortic valve replacement (SAVR) is the only option that has shown an impact on mortality. This surgery has become less risky and leads to a significant decrease in the left ventricular mass (LVM) in the first year. Nevertheless, some factors, including the existence of a patient-prosthesis mismatch (PPM), seem to influence this reverse remodeling after surgery, which may explain the persistence of myocardial fibrosis or symptoms after the surgery. We have made the following hypotheses: a) a pro-inflammatory state mediated by epicardial adipose tissue (EAT) and circulating leukocytes would be associated with pathological remodeling in the natural history of AS, b) the existence of a PPM after SAVR would be associated with a poorer prognosis regardless of body weight status, c) the circadian clock would play a role in modulating the myocardial response to a hypertrophic stimulus and myocardial ischemia, d) the onset of postoperative right ventricular (RV) dysfunction, would be associated with poorer prognosis after SAVR. We therefore prospectively included patients with severe AS without LV dysfunction, or another VHD, referred to our Heart Valve Center in Lille University Hospital since 2009 for a first SAVR. Clinical and biological evaluation and pre- and postoperative (before discharge) trans-thoracic echocardiography (TTE) were performed for all patients. In a sub-group of patients, biological samples (blood and TAE) were collected at the time of surgery to perform transcriptomic analysis on EAT and flow cytometry on the circulating blood cells. TTE was also performed 1-year after SAVR in a sub-group and all patients were followed-up for cardiovascular events. We found that: a) the amount of EAT was independently associated with worse LV remodeling in AS but not with the magnitude of reverse remodeling after SAVR. According to our first results, this more severe LV remodeling seems to be associated with dysregulation of genes involved in the adaptive immune response, in the regulation of the immune response and in the activation of T lymphocyte cells and also with a number of circulating leukocytes and monocytes more important, b) the indexed effective orifice area of the aortic prosthesis calculated by TTE with the unique cut-off of 0.85cm²/m² showed the best accuracy to predict major events after SAVR in lean or overweight patients but not in obese, c) perioperative myocardial injury is transcriptionally orchestrated by the circadian clock in patients undergoing SAVR, with poorer tolerance in patients operated on in the morning, d) heart failure is more frequently observed in patients operated on in the morning, unrelated to the occurrence of acute kidney injury after SAVR, e) the early and severe post-operative decline in RV longitudinal function reverses within a year and is not predictive of long-term outcomes after SAVR. Subsequently, we will continue to explore the link between adipose tissue and the natural course of LV remodeling, cardiovascular events after SAVR in particular the impact of circadian variations on the occurrence of heart failure and the RV function after SAVR.