Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

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Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Bien que l'étiologie de la fibromyalgie (FM) soit inconnue, de l'allodynie, de l'hyperalgésie et un déficit des contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs (CIDN) sont rapportés. Une dysfonction de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) est soupçonnée expliquant la douleur, la fatigue et les troubles du sommeil. La réponse au stress des patients semble inadéquate due à une perte du cycle nycthéméral du cortisol (CORT) et une corrélation CORT/douleur au réveil a déjà été observée. Pourtant, aucune étude n'a investigué le lien entre l'axe HHS et les CIDN. Objectifs: Étudier les CIDN en relation avec les niveaux d'adrénocorticotropine (ACTH) et de CORT, dans la perception et la modulation de la douleur chez des sujets en santé (SS) ou souffrant de FM. Objectifs spécifiques: 1) Étudier et comparer la perception de la douleur des deux groupes (seuils, intensité et aspect désagréable de la douleur, CIDN); 2) Comparer leur cycle circadien du CORT; 3) Comparer la réactivité de l'axe HHS (ACTH plasmatique, CORT salivaire et sérique) des deux groupes en douleur expérimentale; 4) Vérifier la relation entre l'axe HHS, la perception de la douleur et les CIDN. Méthodologie: Devis descriptif corrélationnel entre un groupe de femmes en santé (n=17) et des patientes souffrant de FM (n=19). Leurs cycles circadiens du CORT respectifs ont été comparés par prélèvements salivaires (3 jours consécutifs, 5 fois par jour). Lors de la séance expérimentale, nous avons utilisé le protocole de Tousignant-Laflamme, Y et al. , 2008, pouvant ainsi évaluer les seuils de douleur (SD), seuils de tolérance (ST), intensité (ID) et aspect désagréable (ADD) de la douleur et efficacité des CIDN des deux groupes. Pendant cette même visite, les taux plasmatiques d'ACTH, les niveaux sériques et salivaires du CORT ont été analysés, avant, 5 minutes et 30 minutes après le stimulus douloureux pour étudier la réactivité de l'axe HHS. Des questionnaires ont été administrés pour bien décrire les deux groupes. Résultats: Les résultats sur la perception de la douleur confirment ceux de la littérature : les patientes atteintes de FM ont des SD et des ST plus bas que les SS (allodynie) et leurs CIDN sont inefficaces avec présence d'hyperalgésie, suggérant une anomalie de la composante nociceptive de la douleur. L'ID du stimulus douloureux est identique dans les deux groupes. Pourtant, l'ADD de ce stimulus est supérieur chez les patientes et celles-ci supportent moins longtemps ce stimulus, suggérant l'importance de la composante motivo-affective dans cette pathologie. Les niveaux de base et les cycles circadiens du CORT sont normaux dans les deux groupes. Face à un stimulus douloureux, l'axe HHS des SS est fonctionnel contrairement aux patientes atteintes de FM. Conclusion: il semble que l'axe HHS soit hyporéactif chez les patientes FM, malgré un état basal normal. Il semble y avoir un lien entre l'activité de cet axe, l'efficacité des CIDN et la perception de la douleur.

L'insuline résistance (IR), caractérisée par une diminution cellulaire de la sensibilité à l'insuline dans les organes insulinosensible, est un élément central de l'obésité, du syndrome métabolique, du diabète sucré et conduit à une augmentation des maladies cardiovasculaires en particulier l'insuffisance cardiaque. Tous ces événements sont aujourd'hui de graves problèmes de santé publique. Mais actuellement, il n'existe pas d'outil simple pour mesurer la résistance à l'insuline. La technique de référence reste le clamp euglycémique hyperinsulinémique. Cependant, la complexité et la longueur de cette technique la rendent impropre à l'utilisation clinique de routine. De nombreuses méthodes ou l'index ont été proposées pour évaluer la résistance à l'insuline chez l'homme, mais aucune n'a montré suffisamment de pertinences pour être utilisée dans un usage clinique. L'équipe de unité INSERM U1039 a validé un nouveau traceur du transport du glucose radiomarqué avec de l'iode 123 et a élaboré un protocole d'imagerie rapide et simple avec une petite gamma-caméra animale, qui permet l'obtention d'un indexe de résistance à l'insuline pour chaque organe, se montrant encore plus discriminant pour le cœur. Le projet de ma thèse était de transférer à l'humain cette technique de mesure, parfaitement validé chez l'animal. La première partie de cette thèse évaluait la tolérance, la cinétique in vivo, la biodistribution et de la dosimétrie de ce nouveau traceur du transport du glucose, le [123I] - 6DIG. La sécurité du nouveau traceur et de la technique de mesure était adéquate. Il n'y a pas eu d'effets indésirables avec une excellente tolérance de l'ensemble du protocole. L'élimination du 6DIG est rapide, principalement dans les urines et complète dans les 72h. La dose efficace pour un scan complet avec injection de 92,5 × 2 MBq était de 3 à 4 mSv. La deuxième partie de cette thèse évaluait chez l'homme la faisabilité et la reproductibilité de la technique de mesure validée chez l'animal. La troisième partie montre les techniques utilisées pour permettre le transfert à l'homme de cette méthode. Le protocole d'étude a été appliqué sur 12 sujets (volontaires sains (n = 6) et 2 patients diabétiques de type (n = 6)). Avec une méthode adaptée à une mesure chez l'homme, nous avons déterminé un index d'IR permettant de discriminer une population résistante d'une population sensible à l'insuline. Nous rapportons ici la première utilisation clinique du 6DIG et décrivons une méthode d'imagerie originale pour évaluer le transport du glucose myocardique. Cette étude supervisée par l'INSERM, est le premier à utiliser un traceur SPECT pour étudier le transport du glucose.

Le but de cette étude exploratoire est de déterminer si le test de concordance de script est un instrument capable de mesurer le raisonnement clinique d’étudiantes en formation et s’il peut déceler des différences entre le raisonnement clinique des novices et des expertes de la profession. Un TCS adapté au domaine des sciences infirmières et portant sur des champs particuliers de la pédiatrie a été administré à des candidates revendiquant différents niveaux d’expérience : des expertes du domaine (n=15), des infirmières (n=40) et des étudiantes de troisième année de formation (n=30). D’une durée de 20 minutes, le test a été pratiqué en ligne; il comptait 15 scénarios et 45 items au total. Les scores des étudiantes étaient significativement inférieurs aux scores des infirmières et des expertes. Le TCS est un instrument fiable et utile lorsqu’il s’agit de déterminer, en termes de raisonnement clinique, une différence de niveau entre la novice et l’experte.

Thèse (M.Sc.)--Université Laval, 2007. / Bibliogr.: f. [110]-116. Publié aussi en version électronique dans la Collection Mémoires et thèses électroniques.

Cette thèse s’intéresse aux évolutions de la médecine hospitalo-universitaire, sous l’angle des relations qui s’instaurent entre activités de soins et de recherche des enseignants-chercheurs praticiens hospitaliers (PUPH – MCUPH). Deux questions centrales organisent cette investigation sociologique. D’une part, en quoi l’autonomie historique (acquise au XIXème siècle) du savoir médical plus particulièrement anatomo-clinique et de ses agents est-elle, ou non, remise en cause sous l’effet des réformes bureaucratico-gestionnaires de l’espace dominant de la médecine (celui des CHU) de ces dernières années ? D’autre part, en prenant en compte l’existence d’un univers de la médecine historiquement différencié entre médecine clinique, médecine biologique et santé publique, peut-on dire que l’hégémonie clinique sur les autres sous-espaces de la médecine est atteinte dans ce contexte ? Ce travail revient sur la manière dont l’actualisation de la clinique dans le cadre des restructurations hospitalières constitue un enjeu pour l’élite médicale sur le terrain. Les luttes historiques constitutives du champ concernent en effet la définition même de la médecine clinique, ses frontières, les limites de son objet, ses objectifs, la nature de sa connaissance, ses modes d’interventions, ses conditions de pratiques et ses interactions avec les autres formes de connaissances, notamment scientifiques, essentielles à son essor. Face à l’ampleur que prend depuis les années 1970 les connaissances sociales, économiques et gestionnaires sur la médecine, nous faisons l’hypothèse qu’un processus de routinisation de la légitimité clinique au sein du champ médical tend à s’opérer par la voie de la réforme hospitalière : il s’agit de demander aux médecins de rendre compte de leur pratique et de rendre des comptes sur leur pratique. Autrement dit, de passer d’opérateur à témoin de ce qu’est la médecine, son champ d’intervention et les interrogations sociétales qu’elle porte. Ce sont ainsi les mécanismes de transformation possible de cet ordre des légitimités qu’il s’agit avant toute chose d’interroger, leur construction et leur mode d’intégration au champ. / This thesis is interested in developments in the university hospital medicine, in terms of the relationships that develop between care and research hospital practitioners teacher-researchers (PUPH - MCUPH). Two central questions are organizing this sociological investigation. First, how the historical autonomy (acquired in the nineteenth century) of particular anatomical clinical medical knowledge and its agents is it or not questioned as a result of bureaucratic-managerial reforms of space overlooking medicine (the CHU) in recent years? On the other hand, taking into account the existence of a universe of medicine historically differentiated between clinical medicine, biological medicine and public health, can we say that the clinical hegemony over other sub-areas of medicine reached in this context ? This work comes to how updating of the clinic in the context of hospital restructuring is a challenge for the medical elite field. The constituent historical struggles of the field concerned in fact the very definition of clinical medicine, its borders, the limits of its purpose, objectives, the nature of its knowledge, its modes of action, conditions of practice and its interactions with other forms of knowledge including science, essential to its growth. Given the scale that took since the 1970s social knowledge, economic and managers on medicine, we assume that routinization of clinical legitimacy process within the medical field tends to take place through Hospital Reform: it is asking doctors to report their practice and be accountable for their practice. In other words, to move from operator to witness what the medicine, its field of intervention and societal questions she wears. These are the possible transformation and mechanisms of this kind of legitimacy that it is above all to question, their construction and mode of integration in the field.

Notre recherche explore les mécanismes de transmission du trauma dans le contre-transfert chez les thérapeutes travaillant auprès des patients traumatisés, l’impact de la clinique du trauma chez eux et les processus soutenant le traumatisme vicariant. Des entretiens semi-structurés d’une moyenne d’une heure trente ont été conduit auprès de trente et un participants. Nous avons effectué une analyse phénoménologique interpretative (Smith 2009) des données afin de rester au plus près de l’expérience subjective des participants autour du phénomène étudié. Les résultats de notre étude mettent en lumière des réactions contre-transférentielles invasives : Le corps du thérapeute comme lieu d’inscription transitoire des transmissions traumatiques indicibles ; le vécu émotionnel vif traversé par des moments de questionnements identitaires, de sentiment de honte et de culpabilité, d’agressivité retournée en une crainte de traumatiser le patient ; un sentiment de désinscription de la communauté des pairs dans le contexte humanitaire. Nos résultats répondent à des interrogations soulevées dans des recherches antérieures sur le phénomène du contre-transfert dans le trauma. Ces interrogations portent sur une éventuelle spécificité du contre-transfert auprès des patients traumatisés au regard d’autres problématiques ; la spécificité de cette clinique nécessitant une formation ciblée ainsi qu’un dispositif d’accompagnement particulier pour les professionnels; l’implication du contexte de travail dans les réactions contre-transférentielles et l’interaction avec le matériel traumatique. cette étude démontre l’importance des recherches dans la pratique clinique. Elle témoigne des écarts pouvant exister entre théorie et pratique, et des implications d’une recherche à partir de la clinique sur la théorie elle-même. / The objectives of our study was to explore the mechanisms implicated in trauma transmission through counter transference reactions in therapists working with traumatized patients; to identify trauma impact on therapists and the processes underlying vicarious traumatization. Semi-structured interviews of one hour and a half in average were conducted with 31 therapists working with traumatized patients. Following the principles of the Interpretative Phenomenological, the analysis promoted the therapists subjective experience of the studied phenomenon. Participants expressed a feeling of disinclusion from thetherapists’ community ; inability to re-account the narratives of the patients or to share the emotional confusion stirred by the therapy and that could affect the therapist’s vision of the world around ; experiencing moments of strangeness and inner disquiet; discomfort pertaining to the validity of their theoretical background; resonance in the defense mechanisms deployed by therapists and by patients at certain moments of the therapy ; resorting to disregarding cultural interpretations/ generalizations to make sense of an utterly painful situation and put a protective distance with the patients’ culture of origin ; three types of emergent scenarios. Exploring the disorganization in each therapist’s narrative structure reflects the style of defense mechanisms mobilized. Transgressive aspects of the trauma narratives are the most implicated in the disqualification of the patients’ culture of origin. Trauma transmission is not static and does not necessarily obstruct the therapeutic alliance, in sofar as the examination of counter transference reactions helps transform trauma transmission elements into means to better understand the therapeutic process.