Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l’Université de Montréal / Le principal objectif de cette étude consiste à identifier et à analyser les conditions auxquelles sont exposés les adolescents auteurs d'homicide ainsi que les différents enjeux qu'ils soulèvent, soit sur le plan juridique, scientifique et clinique. Dans un premier temps, le débat juridique et politique actuel relatif au système de justice pour les adolescents est présenté. De façon plus particulière, certaines dispositions du projet de loi sur le système de justice pénal pour les adolescents sont mises en perspective et analysées relativement aux connaissances criminologiques dont nous disposons sur l'homicide juvénile. Les nouvelles mesures d'intervention judiciaire souhaitées par le gouvernement canadien, et axées sur la protection du public, sont étudiées de manière à évaluer leur prise en compte des caractéristiques psychosociales et des besoins spécifiques des adolescents homicides. Le second volet de cette recherche s'attarde à relever et comparer différents facteurs prédisposants et précipitants qui sont liés de près ou de loin au passage à l'acte homicide à l'adolescence. Suite à l'analyse de ces éléments, il est possible d'imaginer que l'homicide est l'aboutissement d'une trajectoire personnelle caractérisée par le jumelage de nombreux facteurs de risque, de nature variable (troubles organiques, psychologiques, et de mésadaptation sociale, facteurs exogènes). Faute d'étude recueillant et évaluant l'ensemble de tous ces éléments, la création d'un outil d'évaluation standardisé est donc à souhaiter afin d'approfondir nos connaissances relativement aux problématiques particulières des jeunes auteurs d'homicide. Vient finalement le troisième volet, qui fait état des différentes mesures d'intervention clinique pratiquées au Québec et ailleurs auprès des adolescents homicides (soins psychiatriques, mise sous garde, suivi externe). A ti-avers cette section, certains facteurs explicatifs du passage à l'acte tels qu'identifiés par les cliniciens, ainsi que le cheminement psychosocial de ces jeunes, relevés au cours des différentes interventions, sont mis en lumière. Tout au long de l'étude, chacun de ces trois volets est mis en lien avec les deux autres afin de permettre une analyse plus approfondie de la question de l'homicide juvénile, une meilleure prise en charge de cette problématique et l'élaboration de solutions et d'alternatives plus spécifiques et donc plus appropriées.

Cette étude qualitative d'inspiration phénoménologique a pour but de décrire l'expérience de l'excellence de la pratique à l'unité des soins intensifs pédiatriques d'après le vécu professionnel de trois infirmières rencontrées à deux reprises et reconnues pour leur expertise. La collecte de données s'est effectuée par l'entretien d'explicitation de Vermersch (2003) qui a favorisé l'accès à des données mettant en valeur les actions des infirmières lors d'interventions en situation critique. La méthode d'analyse de Colaizzi (1978) a ensuite permis de décrire que l'excellence se manifeste par l'action discernée et engagée de l'infirmière. Cette action découle d'une prise en charge globale et efficace de l'enfant qui conduit à la capacité de déceler rapidement l'origine de l'instabilité critique. En d'autres mots, l'étude a mis en relief que l'excellence se manifeste par la perception efficace d'un changement qui permet l'action requise. Cette étude a ainsi contribué à mettre en valeur l'efficacité du travail de l'infirmière dans ce contexte.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal. / L'Oxyglobin (Biopure Corporation) est une solution d'hémoglobine bovine ultrapurifiée commercialisée aux États-Unis depuis janvier 1998 pour le traitement des anémies chez le chien. La posologie recommandée par la compagnie Biopure est de 30 ml/kg quel que soit le seuil d'hémoglobine utilisé pour débuter une transfusion. Cette posologie a été déterminée en laboratoire chez des chiens sévèrement anémiques (seuil de transfusion en hémoglobine de 30 g/L). Le premier objectif de notre étude était d'évaluer, chez le chien modérément anémique (seuil de transfusion en hémoglobine de 50 g/L), la posologie nécessaire pour atteindre la limite inférieure de la tolérance à l'anémie, soit de 70 g/L. Le deuxième objectif consistait à étudier la réponse érythropoïétique après administration de la solution Oxyglobin. Le but ultime de ce travail était de déterminer l'immunotolérance du produit après son administration répétitive sur une période de 50 semaines. Un nombre total de 26 chiens mâles de race Beagle ont été utilisés. Les chiens étaient splénectomisés au moins une semaine avant le début de l'étude. Dans tous les groupes expérimentaux, l'anémie était induite par hémodilution jusqu'à ce que la concentration de l'hémoglobine atteigne un seuil de 50 g/L. Après l'induction de l'anémie, 18 chiens, répartis en 3 groupes de 6 chiens, ont reçu la solution Oxyglobin à des volumes de 7, 1 O ou 15 ml/kg. Quatre (4) chiens ont reçu du sang entier à un volume de 10 ml/kg et un dernier groupe de 4 chiens n'a reçu aucun traitement. En ce qui concerne la posologie minimale efficace, le volume de 15 ml/kg d'Oxyglobin a été le seul volume administré pouvant entraîner une augmentation de la concentration en hémoglobine à des valeurs supérieures à 70 g/L, jusqu'à 12 heures après le traitement. Il faut noter qu'à cette posologie, les valeurs du contenu artériel en oxygène étaient comparables ou même plus élevées que celles du sang entier, et ce, jusqu'à 24 heures après le traitement. L'administration de l'Oxyglobin ne compromet pas la libération de l'érythropoïétine, ni la production de réticulocytes suite à l'induction de l'anémie. L'administration répétitive de la solution Oxyglobin engendre une production cumulative d'lgG anti-hémoglobine bovine reliée au nombre d'administration chez la plupart des chiens traités. Aucun effet pathogène rénal ou hépatique n'a été observé. De plus, aucun dépôt d'lgM, lgA, lgM ou de C3 n'a été identifié lors de l'évaluation histochimique du foie ou des reins. Finalement, la présence d'lgG anti-hémoglobine bovine dans le sérum n'interfère pas avec la capacité de liaison de l'hémoglobine bovine même en présence des concentrations· d'lgG très élevées. En outre, l'absence de réaction systémique attribuable à des administrations répétitives de la solution Oxyglobin fut une observation importante. Il a été conclu que la posologie de 15 ml/kg de la solution Oxyglobin est adéquate pour le traitement de l'anémie modérée. De plus, l'administration répétitive de la solution Oxyglobin peut être préconisée puisqu'elle ne produit pas de changement physiologique ou de réaction systémique reliée à la production d'anticorps anti-hémoglobine bovine.

Mémoire de maîtrise présenté en vue de l’obtention de la maîtrise en psychoéducation, option recherche et stage (M. Sc.) / Ce mémoire examine la relation entre la consommation de cannabis et les symptômes dépressifs ainsi que l’effet modérateur de la consommation de tabac sur cette relation. Ces questions sont examinées auprès d’un échantillon de jeunes adultes vulnérables sur le plan scolaire ou social (N = 386). En tenant compte des études existantes, il était d’abord attendu que la consommation de cannabis soit liée positivement aux symptômes dépressifs au début de l’âge adulte, avec l’ajout de variables contrôles (p. ex. la consommation de cannabis et les symptômes dépressifs à l’adolescence). Ensuite, il était attendu que le tabagisme au début de l’âge adulte modère à la hausse le lien entre la consommation de cannabis et les symptômes dépressifs, avec l’ajout de ces variables contrôles. Ces hypothèses ont été testées à l’aide d’une analyse de régression linéaire multiple de type hiérarchique contrôlant pour ces variables. Les résultats obtenus démontrent notamment que la consommation de cannabis est positivement associée aux symptômes dépressifs ainsi que la consommation de tabac modère à la baisse l’association. Les résultats sont discutés en considérant leurs implications théoriques ainsi que leur signification pour le bien-être des jeunes adultes avec un profil académiquement ou socialement vulnérable. / The aim of this project is to examine the relationship between cannabis use and depressive symptoms, as well as the moderating effect of tobacco use on this relationship. These questions are examined in a sample of academically and socially vulnerable young adults (N = 386). Based on previous studies, it was first expected that cannabis use would be positively linked to depressive symptoms in young adulthood, with the addition of control variables (e.g., cannabis use and depressive symptoms in adolescence). Secondly, it was expected that tobacco use in young adulthood would upwardly moderate the link between cannabis use and depressive symptoms, with the addition of these control variables. These hypotheses were tested using a hierarchical multiple linear regression analysis controlling for these variables. The results show notably that cannabis use is positively associated with depressive symptoms, while tobacco use moderates the association downwards. The results are discussed considering their theoretical implications, as well as their significance for the well-being of young adults with an academically or socially vulnerable profile.

La prise de décision partagée lors d'une rencontre clinique est le résultat d'interactions, d'échanges et d'influences entre le médecin et son patient. Les mesures et analyses effectuées dans un tel contexte devraient refléter la contribution spécifique de chacun des individus au sein de la dyade qu'ils représentent. Cependant, l'évaluation de ces aspects s'est limitée principalement à l'étude des perspectives individuelles des médecins et de leurs patients. En effet, ces aspects sont peu ou pas abordés dans les études portant sur la prise de décision partagée lors de rencontres cliniques. Par conséquent, l'objectif général de cette thèse était de consolider certains aspects méthodologiques reliés à l'étude de la prise de décision partagée entre les médecins et leurs patients et de son implantation dans les soins primaires. Tout d'abord, à l'aide d'une banque de données existante, nous avons démontré l'invariance de la structure factorielle de l'Échelle de conflit décisionnel entre la version destinée aux médecins et celle destinée aux patients. Cela implique qu'elle peut être complétée simultanément par les médecins et leurs patients afin de mesurer et comparer la contribution respective de chacun des membres de cette dyade. Par la suite, nous avons démontré que le recours à une stratégie d'analyse dyadique appliquée à la mesure du conflit décisionnel chez cette dyade permet d'identifier et de quantifier les influences qu'ils ont l'un sur l'autre en regard des facteurs contribuant à l'incertitude personnelle associée à ce conflit décisionnel. Cette étude a rapporté la présence d'influences négatives provenant de la perception des connaissances des bénéfices et risques associés aux options envisagées par l'un des membres de la dyade sur le niveau d'incertitude de l'autre membre de la dyade. Enfin, nous avons démontré dans le cadre d'un essai clinique pilote randomisé par grappes qu'il est possible de recruter des dyades de médecins et patients, de colliger des données simultanément chez les deux membres de ces dyades suite à une rencontre clinique et de former les médecins à la prise de décision partagée en soins primaires. En conclusion, cette thèse démontre la présence d'interactions et d'influences entre les médecins et leurs patients lors de rencontres cliniques dans lesquelles une décision est prise. Elle contribue au développement et à la consolidation d'aspects méthodologiques novateurs essentiels à l'étude rigoureuse de ces interactions et influences. Enfin, elle suggère que l'identification de ces manifestations entraîne la nécessité d'élaborer des interventions novatrices afin de permettre une application optimale des connaissances au sein des rencontres cliniques.

Problématique : De nombreuses recherches sont actuellement menées afin de découvrir des biomarqueurs pour aider les pathologistes à poser des diagnostics et pour éclairer les cliniciens dans le choix du meilleur traitement pour le cancer du sein. Ces biomarqueurs sont de diverses natures et plusieurs sont issus des caractéristiques de la tumeur. Mon projet de recherche visait à déterminer la valeur pronostique de marqueurs de méthylation de gènes candidats (PLAU (plasminogen activator, urokinase), RECK (reversion-inducing-cysteine-rich protein with kazal motifs) et TIMP3 (TIMP metallopeptidase inhibitor 3)) principalement impliqués dans le processus d’angiogenèse. Approches méthodologiques et résultats: Nous avons étudié une population de 254 patientes diagnostiquées d’un cancer du sein entre 1983 et 1993, pour lesquelles les spécimens tumoraux ont été fixés au Bouin et congelés. Les informations clinicopathologiques sont disponibles pour ces patientes (âge, indice de masse corporelle, ER, PgR, taille de la tumeur, grade histologique, statut des métastases ganglionnaires, type histologique et densité des microvaisseaux). Préalablement à l’analyse des spécimens de la population à l’étude, nous avons développé une approche quantitative afin d’évaluer le statut de méthylation des gènes candidats. Une fois l’ADN isolé par microdissection à partir des spécimens tumoraux congelés, celui-ci a été traité avec une enzyme de restriction spécifique aux sites méthylés et soumis à des réactions spécifiques de polymérisation en chaîne (PCR). La spécificité, la linéarité et la reproductibilité de cette approche ont été clairement démontrées par comparaison avec des échantillons standardisés ainsi que sur des lignées cellulaires. En parallèle, une approche immunohistochimique automatisée a été développée pour évaluer l’expression de marqueurs tumoraux du sein. Nous avons démontré qu’il est possible d’obtenir des résultats semblables soit en faisant des marquages immunohistochimiques sur des coupes histologiques de tissus fixés au Bouin et enrobés dans la paraffine en utilisant une technique validée soit en faisant des immunohistochimies sur des coupes histologiques de spécimens fixés dans le formol tamponné neutre. Cette étape était nécessaire afin d’évaluer l’expression de gènes (ER, PgR, HER2, CK5/6, EGFR, P63, ECAD) reconnus pour la classification et la caractérisation des carcinomes mammaires. Enfin, l’étude du statut de méthylation de 3 gènes candidats a été effectuée sur les spécimens de la population à l’étude en utilisant les approches citées ci-haut. Une première observation révèle une association significative entre le statut de méthylation, du gène RECK et la survie spécifique au cancer du sein en analyse univariée (régression de Cox : rapport de risque (Hasard Ratio (HR) = 0.72; 95 % intervalle de confiance (IC), 0,53 to 0,98; P = 0,037) mais non significative en analyse multivariée (RR = 0,75; 95 % IC, 0,54 to 1,03; P = 0,075). Alors que l’atteinte ganglionnaire est un facteur de mauvais pronostic (RR = 6,07; 95 % IC, 4,30 to 8,55; P < 0,001), nous avons observé une interaction significative entre le statut des ganglions lymphatiques et celui du gène RECK (Pinteraction = 0,0011). En analyses multivariées, chez les patientes sans envahissement ganglionnaire, une association significative est observée entre la présence de méthylation du gène RECK et une augmentation de la survie (HR = 0,30; 95 % IC, 0,14 to 0,64; P = 0,002). Cependant, chez les patientes avec métastases ganglionnaires, la présence de méthylation du gène RECK est associée à une diminution de la survie (HR = 1,51; 95 % IC, 1,00 to 2,3; P = 0,05). Une association entre la présence de méthylation du gène TIMP3 et une meilleure survie a été observée mais celle-ci est non significative. Le marqueur de méthylation uPA testé dans notre étude n’est pas associé à la survie. Conclusion: Nous avons démontré que la méthylation du gène RECK dans le cancer du sein est associée à la survie. Nous avons également observé que cette association varie selon le statut de l’envahissement ganglionnaire. Cette étude mériterait d’être répliquée dans une population indépendante présentant les mêmes caractéristiques. / Purpose: Studies are now conducted to find new biomarkers to help clinicians diagnose and treat breast cancers. The purpose of my research project was to determine the prognostic value of DNA methylation markers of selected genes (PLAU (plasminogen activator, urokinase), RECK (reversion-inducing-cysteine-rich protein with kazal motifs) and TIMP3 (TIMP metallopeptidase inhibitor 3)) which are mainly involved in the process of angiogenesis. Methods and results: We studied a population of 254 patients diagnosed with breast cancer between 1983 and 1993, for which a part of the tumor specimens was fixed in Bouin and embedded in paraffin and the other part was frozen. The clinicopathological characteristics were available for these patients (age, body mass index, ER, PgR tumor size, histological grade, lymph node metastasis status, histological type and microvessel density). Prior to the analysis of specimens from the study population, we developed a quantitative approach to assess the methylation status of candidate genes. Once the DNA is isolated by laser-capture microdissection from frozen tumor specimens, it was treated with a methylation sensitive restriction enzyme and subjected to specific polymerase chain reaction (PCR). Specificity, linearity and reproducibility of this approach have been clearly demonstrated by comparison with standard samples and cell lines. In addition, an automated immunohistochemical approach has been successfully evaluated showing that the expression of tumor markers on histological sections of tissues fixed in Bouin and embedded in paraffin, is similar to that of specimens fixed in neutral buffered formalin. This step was necessary to evaluate the expression of genes (ER, PgR, HER2, CK5/6, EGFR, P63, ECAD) recognized for the classification and characterization of breast carcinomas. Finally, the study of methylation status of three candidate genes was performed on specimens in the study population evaluated using the approaches above. A first observation showed a significant association between the methylation status of RECK gene and breast cancer-specific survival in univariate analysis (hazard ratio (HR) = 0.72, 95% confidence interval (CI), 0.53 to 0.98, P = 0.037) but not significant in multivariate analysis (HR = 1.01, 95% CI, 0.72 to 1.41, P = 0.96). While the lymph node is a bad prognostic factor (HR = 6.07, 95% CI, 4.30 to 8.55, P < 0.001), we observed a significant interaction between lymph node status and the RECK gene (Pinteraction = 0.0011). In multivariate analysis, among patients without nodal involvement, a significant association between the presence of methylation of RECK gene and an increase in survival was observed (HR = 0.30, 95% CI, 0.14 to 0.64, P = 0.002). For patients with lymph nodes metastasis, an association between the presence of methylation of RECK gene and a decrease in survival was observed (HR = 1.51, 95% CI, 1.00 to 2.3, P = 0.05). An association between the presence of methylation of TIMP3 gene and a better survival was observed but was not significant. The uPA methylation markers tested in our study are not associated with survival. Conclusion: We observed that the methylation status of RECK gene is associated with survival of patients with breast cancer. We also observed that this association varies with lymph node metastasis status. This study needs to be replicated in an independent population with similar characteristics.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal. / Nous avons procédé à une évaluation clinique et clinimétrique des différentes échelles d'évaluation des pathologies de l'épaule repérées dans la littérature médicale. Sur la base de leur fréquence d'utilisation, nous avons retenu six formules d'évaluation qui ont recours à des systèmes de pointage et nous les avons analysées à l'aide de critères objectifs, cliniques et clinimétriques. La première analyse est basée sur quatre critères cliniques, soit la douleur, la fonction, l'amplitude de mouvement et la force. Nous avons repris l'analyse de ces échelles en ne retenant que la douleur et la fonction puisque ces deux éléments, sur le plan clinique, constituent les principaux indicateurs de la réussite du traitement ou de la satisfaction du patient quant à ce dernier. Finalement, chaque échelle a été revue à l'aide d'index clinimétriques. L'échelle suggérée par 1 ' American Elbow and Shoulder Society s'est révélée la meilleure pour évaluer les deux indicateurs cliniques principaux, à savoir la douleur et la fonction, suivie de l'échelle du Hospital for Special Surgery et de celle de Constant. Au point de vue clinimétrique, aucune échelle n'est apparue fiable, valable ou sensible à la réponse à un traitement. De plus, aucune des formules d'évaluation n'a répondu aux critères clinimétriques. Compte tenu que l'échelle de l'American Elbow and Shoulder Society a été conçue par un panel d'experts et qu'elle se rapproche le plus de l'exigence de nos critères, notamment les critères cliniques, nous croyons qu'elle est la plus prometteuse. Cette échelle, facile à utiliser et à intégrer à la réalité clinique, doit cependant se montrer fiable et être validée par des études cliniques afin de nous assurer de sa sensibilité à la réponse aux traitements prodigués. Cette démarche de validation en permettra l'utilisation plus généralisée afin d'uniformiser les mesures dans les études portant sur les pathologies de l'épaule.

L’objectif général de cette thèse est d’examiner le lien entre l’attachement amoureux des conjoints, la satisfaction conjugale, le mandat thérapeutique et le résultat de la thérapie conjugale telle que conduite en milieu naturel. Afin d’atteindre cet objectif, des couples se présentant en thérapie conjugale ont d’abord complété une batterie de questionnaires comprenant l’Échelle d’ajustement dyadique (Spanier, 1976) et le Questionnaire sur les expériences d’attachement amoureux (Brennan, Clark, & Shaver, 1998). Les thérapeutes ont par la suite indiqué le mandat thérapeutique poursuivi avec chaque couple (réconciliation ou résolution de l’ambivalence), suivant la classification de Poitras-Wright et St-Père (2004). À la fin de la consultation, le jugement du thérapeute a été utilisé pour classer chacun des cas comme ayant abandonné ou complété le traitement. Les couples ayant complété la thérapie ont rempli l’Échelle d’ajustement dyadique au post-traitement. Dans le premier des articles composant cette thèse, le lien entre l’attachement amoureux et la satisfaction conjugale a été examiné auprès d’un échantillon de 172 couples en détresse débutant une thérapie conjugale, de même qu’auprès de 56 couples non en détresse débutant également une thérapie conjugale, pour fins de comparaison. Les résultats ont démontré que l’évitement de la proximité semble être une caractéristique distinctive des couples en détresse et que cette dimension de l’attachement est fortement liée à l’insatisfaction conjugale de ce même groupe. Dans le deuxième article, le mandat thérapeutique, l’attachement amoureux et la satisfaction conjugale ont été examinés en tant que prédicteurs de l’abandon de la thérapie conjugale, auprès de 141 couples. Les résultats ont notamment démontré qu’un mandat de résolution de l’ambivalence augmente les probabilités d’abandon de la thérapie conjugale. De plus, les prédicteurs du résultat de la thérapie ont également été examinés dans ce second article. Les résultats obtenus au moyen d’analyses acteur-partenaire ont démontré que la satisfaction conjugale pré-traitement apparaît comme le meilleur prédicteur de la satisfaction conjugale post-traitement, et ce, malgré l’inclusion de l’attachement amoureux parmi les variables investiguées. Considérés dans leur ensemble, les résultats de cette thèse suggèrent que l’insécurité d’attachement serait fortement associée à l’insatisfaction des couples en détresse, mais ne nuirait pas pour autant à l’obtention d’un résultat positif en thérapie conjugale. En somme, cette thèse contribue à l’avancement des connaissances en se penchant sur l’utilité de la théorie de l’attachement en thérapie conjugale et en soulignant la nécessité de tenir compte des mandats thérapeutiques dans les futures études en thérapie conjugale. Les implications cliniques des résultats et des recommandations pour la recherche clinique sont présentées dans la conclusion de l’ouvrage. / The aim of this thesis was to elucidate the link between adult romantic attachment, relationship satisfaction, therapeutic mandates and couple therapy outcome. Couples seeking therapy in a natural setting completed the Dyadic Adjustment Scale (Spanier, 1976) and the Experiences in Close Relationships Questionnaire (Brennan, Clark, & Shaver, 1998) at intake. Therapists classified the therapeutic mandate pursued in each case (i.e., alleviation of couple distress or ambivalence resolution) according to the Classification of Therapeutic Mandates Questionnaire (Poitras-Wright & St-Père, 2004). When treatment ceased, couples were classified as dropouts or completers according to therapists’ judgment, and completers were further assessed using the Dyadic Adjustment Scale. In the first of two articles, the association between adult romantic attachment and pre-treatment marital satisfaction was investigated in a sample of 172 distressed couples seeking therapy, as well as in a comparison sample of 56 nondistressed couples seeking therapy. Results showed that attachment avoidance was a distinctive characteristic of distressed couples and that it was a strong predictor of marital dissatisfaction among distressed couples seeking therapy. Based on a series of 141 couple therapy cases, the second article examined therapeutic mandates, romantic attachment orientations, and pre-treatment marital satisfaction as predictors of premature disengagement from couple therapy. The most striking result was that an ambivalence resolution mandate was strongly associated with increased chances of treatment discontinuation. Predictors of couple therapy outcome were also examined: actor-partner analyses revealed that the strongest predictor of post-treatment marital satisfaction was pre-treatment marital satisfaction, despite the inclusion of romantic attachment among the predictor variables. Overall, these results indicate that attachment insecurity is strongly related to distressed couples’ marital dissatisfaction, but that it might not impede the attainment of a positive outcome in couple therapy. In sum, this thesis contributed to the field of couple therapy by investigating the pertinence of attachment theory in couple treatment, and highlighting the need for further study of therapeutic mandates in couple therapy. Clinical implications for couple therapy are discussed, and recommendations for clinical research offered.

Les algies pelviennes aigues constituent le premier motif de consultation aux urgences gynécologiques. Les étiologies possibles de ces algies pelviennes aigues sont nombreuses et incluent à la fois des affections gynécologiques et non gynécologiques. Certaines de ces affections peuvent, en l’absence de diagnostic précoce et d’un traitement adapté, avoir des conséquences très graves. Dans ce travail, nous avons développé un autoquestionnaire standardisé de manière qualitative dédié aux urgences gynécologiques par des entretiens structurés. Nous avons ensuite construit des modèles de prédiction clinique dédiés (i) au diagnostic de rupture tubaire chez les patientes porteuses de grossesses extra-utérines et (ii) au diagnostic de torsion d’annexe à partir de cet autoquestionnaire. Après avoir défini le concept d’urgence potentiellement à risque en gynécologie, nous avons proposé (iii) un modèle de prédiction clinique de celles-ci basé sur notre autoquestionnaire standardisé. A l’issue du développement de ces modèles, nous avons sélectionné certains items de l’autoquestionnaire standardisé afin d’en proposer une version simplifiée. L’utilisation de nos modèles pour le tri et le diagnostic des patientes aux urgences gynécologiques pourrait permettre d’optimiser la prise en charge des patientes. Dans les groupes à haut risque de pathologie, les patientes pourraient bénéficier d’une prise en charge plus rapide avec une éventuelle diminution de la morbidité secondaire à la pathologie. Pour les patientes classées à bas risque, une désescalade des examens complémentaires et des chirurgies inutiles pourrait aussi permettre une diminution de la morbidité d’origine iatrogène. / Acute pelvic pain is the main reason for emergency gynecologic consultation. The possible etiologies of acute pelvic pain are numerous and include both gynecological and non gynecological diseases. Some of these conditions may, in the absence of early diagnosis and appropriate treatment, have very serious consequences. In this work, we developed qualitatively a standardized self-assessed questionnaire dedicated to gynecological emergencies by structured interviews. We then developed clinical prediction rules for (i) the diagnosis of tubal rupture in patients who have ectopic pregnancies and (ii) the diagnosis of adnexal torsion. After a definition of the concept of potentially at risk emergencies in gynecology, we have proposed (iii) a clinical prediction rule based on our questionnaire. Following the development of these models, we selected items from the self-assessed questionnaire in order to propose a simplified version. Using our models for triaging and diagnosis of patients with gynecologic emergencies may optimize the management of patients. In groups at high risk of disease, patients may benefit from faster medical management with a possible decrease in morbidity. For patients classified as low risk, decrease of complementary tests and unnecessary surgery could also allow a reduction of iatrogenic morbidity.

L’objectif général de cette thèse est d’examiner le lien entre l’attachement amoureux des conjoints, la satisfaction conjugale, le mandat thérapeutique et le résultat de la thérapie conjugale telle que conduite en milieu naturel. Afin d’atteindre cet objectif, des couples se présentant en thérapie conjugale ont d’abord complété une batterie de questionnaires comprenant l’Échelle d’ajustement dyadique (Spanier, 1976) et le Questionnaire sur les expériences d’attachement amoureux (Brennan, Clark, & Shaver, 1998). Les thérapeutes ont par la suite indiqué le mandat thérapeutique poursuivi avec chaque couple (réconciliation ou résolution de l’ambivalence), suivant la classification de Poitras-Wright et St-Père (2004). À la fin de la consultation, le jugement du thérapeute a été utilisé pour classer chacun des cas comme ayant abandonné ou complété le traitement. Les couples ayant complété la thérapie ont rempli l’Échelle d’ajustement dyadique au post-traitement. Dans le premier des articles composant cette thèse, le lien entre l’attachement amoureux et la satisfaction conjugale a été examiné auprès d’un échantillon de 172 couples en détresse débutant une thérapie conjugale, de même qu’auprès de 56 couples non en détresse débutant également une thérapie conjugale, pour fins de comparaison. Les résultats ont démontré que l’évitement de la proximité semble être une caractéristique distinctive des couples en détresse et que cette dimension de l’attachement est fortement liée à l’insatisfaction conjugale de ce même groupe. Dans le deuxième article, le mandat thérapeutique, l’attachement amoureux et la satisfaction conjugale ont été examinés en tant que prédicteurs de l’abandon de la thérapie conjugale, auprès de 141 couples. Les résultats ont notamment démontré qu’un mandat de résolution de l’ambivalence augmente les probabilités d’abandon de la thérapie conjugale. De plus, les prédicteurs du résultat de la thérapie ont également été examinés dans ce second article. Les résultats obtenus au moyen d’analyses acteur-partenaire ont démontré que la satisfaction conjugale pré-traitement apparaît comme le meilleur prédicteur de la satisfaction conjugale post-traitement, et ce, malgré l’inclusion de l’attachement amoureux parmi les variables investiguées. Considérés dans leur ensemble, les résultats de cette thèse suggèrent que l’insécurité d’attachement serait fortement associée à l’insatisfaction des couples en détresse, mais ne nuirait pas pour autant à l’obtention d’un résultat positif en thérapie conjugale. En somme, cette thèse contribue à l’avancement des connaissances en se penchant sur l’utilité de la théorie de l’attachement en thérapie conjugale et en soulignant la nécessité de tenir compte des mandats thérapeutiques dans les futures études en thérapie conjugale. Les implications cliniques des résultats et des recommandations pour la recherche clinique sont présentées dans la conclusion de l’ouvrage. / The aim of this thesis was to elucidate the link between adult romantic attachment, relationship satisfaction, therapeutic mandates and couple therapy outcome. Couples seeking therapy in a natural setting completed the Dyadic Adjustment Scale (Spanier, 1976) and the Experiences in Close Relationships Questionnaire (Brennan, Clark, & Shaver, 1998) at intake. Therapists classified the therapeutic mandate pursued in each case (i.e., alleviation of couple distress or ambivalence resolution) according to the Classification of Therapeutic Mandates Questionnaire (Poitras-Wright & St-Père, 2004). When treatment ceased, couples were classified as dropouts or completers according to therapists’ judgment, and completers were further assessed using the Dyadic Adjustment Scale. In the first of two articles, the association between adult romantic attachment and pre-treatment marital satisfaction was investigated in a sample of 172 distressed couples seeking therapy, as well as in a comparison sample of 56 nondistressed couples seeking therapy. Results showed that attachment avoidance was a distinctive characteristic of distressed couples and that it was a strong predictor of marital dissatisfaction among distressed couples seeking therapy. Based on a series of 141 couple therapy cases, the second article examined therapeutic mandates, romantic attachment orientations, and pre-treatment marital satisfaction as predictors of premature disengagement from couple therapy. The most striking result was that an ambivalence resolution mandate was strongly associated with increased chances of treatment discontinuation. Predictors of couple therapy outcome were also examined: actor-partner analyses revealed that the strongest predictor of post-treatment marital satisfaction was pre-treatment marital satisfaction, despite the inclusion of romantic attachment among the predictor variables. Overall, these results indicate that attachment insecurity is strongly related to distressed couples’ marital dissatisfaction, but that it might not impede the attainment of a positive outcome in couple therapy. In sum, this thesis contributed to the field of couple therapy by investigating the pertinence of attachment theory in couple treatment, and highlighting the need for further study of therapeutic mandates in couple therapy. Clinical implications for couple therapy are discussed, and recommendations for clinical research offered.