Introduction. Les ultrasons (US) basse fréquence appliqués sur la peau pour en augmenter laperméabilité (sonophorèse) peuvent promouvoir le passage transcutané de molécules in vitroet in vivo chez l’animal. L’objectif de ce travail a été d’appliquer la sonophorèse à l’homme invivo.Méthodes. Trois essais cliniques randomisés ont été menés chez le volontaire sain : l’essai (1)évaluant la tolérance des US à différentes intensités versus placebo ; l’essai (2) évaluant lapénétration transcutanée de l’histamine après sonophorèse ; l’essai (3) comparant l’effetvasoconstricteur d’un dermocorticoïde sans et après sonophorèse. Les US étaient délivrés enmode pulsé, avec une sonde de 36 kHz, durant 5 minutes, à des intensités de 1,57 à 3,50W/cm2.Résultats. Dans l’essai (1), aucune toxicité (douleur > 40/100 ou nécrose) n’a été observéechez les 34 sujets inclus. Les effets secondaires étaient un érythème, et des acouphènesrégressifs dès l’arrêt des US. Dans l’essai (2), l’histamine a induit une papule chez 9/10 sujets,uniquement sur les zones préalablement traitées par US. Dans l’essai (3), sur les 15 sujets, lavasoconstriction induite par le dermocorticoïde était significativement plus importante sur leszones traitées par US, surtout avec une occlusion longue (2h).Conclusions. Ces essais démontrent qu’avec des intensités ultrasonores bien tolérées chezl’homme, la sonophorèse est efficace pour faire pénétrer l’histamine et améliorer l’efficacitédes dermocorticoïdes. / Introduction. Low-frequency ultrasound (US) applied on skin, called sonophoresis, havebeen investigated to enhance the transdermal transport of various drugs in vitro and in vivo inanimals. We aimed to investigate low-frequency sonophoresis in vivo in humans.Methods. Three randomized clinical trials have been conducted in healthy subjects: trial (1)aimed to assess skin toxicity of sonophoresis at different intensity levels compared to placebo;trial (2) aimed to investigate the transdermal penetration of histamine with sonophoresis; trial(3) aimed to investigate the clinical efficiency of sonophoresis in enhancing transdermalpenetration of topical steroids in human skin. US were applied in pulsed mode for 5 minutes,with a 36 kHz device. US intensities ranged from 1.57 to 3.50 W/cm2.Results. In trial (1), no toxicity, defined as a pain score > 40/100 or necrosis, was reported.The most frequent adverse events were erythema, and tinnitus, which ceased ondiscontinuation of US. In trial (2), arm zones without US showed no papules, whereas 9/10subjects receiving US showed papules. In trial (3), including 15 subjects, vasoconstrictionwas significantly higher with the topical steroid applied after US than without US, especiallyin the zone with 2-h occlusion.Conclusions. These clinical trials provide favourable exploratory results regarding toleranceof low-frequency sonophoresis on human skin in vivo. They confirm that sonophoresisenhances transdermal penetration of histamine and increases the efficiency of topical steroids.

Le nombre de procédures de remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) est en essor constant depuis l'avènement de cette technique. Ainsi, il est important d'améliorer la prévention, le diagnostic et la prise en charge des complications associées à cette procédure. Parmi ces dernières, nos travaux de recherche s'intéresseront à une complication rare, mais grave : l'endocardite infectieuse (EI). Cette maladie présente plusieurs enjeux majeurs. Tout d'abord, il existe une augmentation de sa prévalence, notamment chez les sujets âgés exposés aux soins. Ce constat démontre l'insuffisance des mesures de prévention mises en place. Ensuite, l'EI est une maladie dont les présentations cliniques sont très diverses et parfois confondantes. Ainsi, son diagnostic de certitude, mais également son extension repose sur le recours à de nombreuses modalités d'imagerie. Enfin, son pronostic est effroyable puisque près d'un quart des patients en décéderont. La survenue d'une EI après TAVI est d'autant plus problématique. En effet, la population en jeu est souvent âgée et présente de nombreuses comorbidités. Par ailleurs, les modalités de l'intervention et le type de prothèses employées diffèrent en comparaison aux prothèses mises en place par voie chirurgicale. Il existe des lacunes importantes concernant l'identification et la description de certaines présentations cliniques dont la considération est importante. Parmi celles-ci, l'extension perivalvulaire est une complication qui compromet l'efficacité des antibiotiques et justifie théoriquement le recours à une chirurgie afin de maîtriser l'infection. Malheureusement, aucune donnée sur le sujet n'est disponible à ce jour après TAVI. Le risque (paradoxal) d'une atteinte de la valve mitrale plutôt que de la prothèse TAVI a été décrit dans la littérature et certaines hypothèses ont été émises pour l'expliquer. Néanmoins, ces observations se limitent à quelques cas et une description plus détaillée de cette problématique est indispensable pour améliorer sa prévention. Les EI survenant dans les 30 jours après la procédure TAVI sont indubitablement associées aux soins. Une meilleure caractérisation des germes impliqués dans cette situation pourrait permettre de proposer une antibioprophylaxie plus adaptée. Les différences de pronostic éventuelles entre les hommes et les femmes sont inconnues. Enfin, les différences spécifiques existant entre les EI sur prothèse TAVI en comparaison aux prothèses chirurgicales pourraient permettre de mieux comprendre les contours de cette grave maladie. Les principaux objectifs de ce doctorat seront (i) d'identifier les présentations cliniques dont la description présente un intérêt en termes de prévention et de prise en charge de nos patients atteints d'une EI après TAVI ; (ii) déterminer les facteurs associés à ces particularités ; (iii) évaluer le pronostic de ces patients ; (iv) et comparer les caractéristiques et la prise en charge des patients avec une EI après TAVI à ceux après mise en place de prothèse par voie chirurgicale. L'approche expérimentale consistera en l'analyse d'un registre rétrospectif multicentrique international : « Infectious Endocarditis after TAVR International Registry » et sa confrontation avec un autre registre : « International Collaboration on Endocarditis » / Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) has changed the management of severe aortic stenosis. TAVR is currently performed all across the word with a considerable annual increase of cases. A rising interest of procedure-related complications have emerged to enhance their prevention, diagnosis, and treatment. Our research will focus on a rare but dreadful complication: infective endocarditis (IE). Several aspects of this pathology are critical. First, there is a rising incidence of this complications among the elderly, more exposed to medical care, demonstrating the ineffectiveness of preventive measures. Secondly, IE is a complex disease with various confounding clinical presentations. Its diagnosis relies on multimodal imagery to detect both cardiac and extra-cardiac lesions secondary to the infection. Finally, it is a dreadful disease with a mortality rate ≈ 20%. This complication is even more challenging after TAVR. Indeed, several differential aspects of the TAVR population (older patients with a high co-morbidity burden) along with specific features related to transcatheter valves (larger amount of metal around valve leaflets compared to surgical bioprostheses) and periprocedural TAVR management and complications may influence the clinical presentation and outcomes of IE. Numerous studies have evaluated the incidence and outcomes of IE after TAVR. Nevertheless, the description of several specific clinical presentation is lacking in the existing literature. Perivalvular extension is the most frequent cause of uncontrolled infection after IE. The successful treatment of this condition relies on microbial eradication by antimicrobial drugs associated with surgery to remove the infected material. Unfortunately to date no study determined the risk, clinical characteristics, and outcomes of these patients after TAVR. Unexpectedly, it has been shown that mitral valve IE is common after TAVR. However, the exact mechanisms and risk factors explaining this involvement are unknown. Very early episodes of IE (≤ 30 days) are likely related to the intervention and, consequently, likely healthcare associated. A better knowledge of the microbiological profile of very early IE episodes would have a major clinical impact on optimizing periprocedural antibiotic prophylaxis. The eventual difference in prognosis between male and female are unknown. Finally, a better understanding of differences between IE following surgical and percutaneous procedures may help to better understand its pathophysiology. The main objectives of the present research are: (i) to identify clinical presentations with potential impact on both prevention and management of IE after IE after TAVR; (ii) determine factors associated with these clinical scenarios; (iii) evaluate the prognosis of these patients; (iv) and compare IE episode occurring after TAVR and after surgical valve replacement. Data will be obtained from two international multicentric retrospective registries: the "Infectious Endocarditis after TAVR International Registry" and the "International Collaboration on Endocarditis" registry.

Les organisations de traumatologie reconnues à l'échelle internationale émettent des directives contenant des recommandations sur les pratiques cliniques à éviter car elles sont inefficaces et qualifiées à faible valeur à l'échelle de la santé des populations ; cependant nous manquons de données sur la manière dont ces recommandations sont appliquées dans la pratique. Nous avons identifié les pratiques cliniques à faible valeur conformément aux lignes directrices de ces organisations. Afin de mesurer leurs fréquences et d'évaluer leurs variations entre les hôpitaux, nous avons conduit une étude de cohorte populationnelle, rétrospective, multicentrique avec 117 847 patients, victimes d'un traumatisme, admis dans les 57 centres de traumatologie au Québec entre 2010 et 2017. Neuf algorithmes ont été développés et validés à l'aide des données du registre des traumatismes du Québec. Les trois pratiques cliniques à faible valeur présentant les fréquences absolues et relatives les plus élevées étaient la radiographie du bassin chez les patients ayant une blessure pelvienne contondante stable avec un examen physique négatif (n=370/863) (42,9%); la tomodensitométrie de la tête chez les adultes présentant une blessure mineure à la tête sans aucun critère de décisions cliniques (n=2524/10410) (24,2%) et la radiographie thoracique chez les patients stables avec un examen physique négatif (n=127/1841) (6,9%). Nous avons observé une forte variation inter-hospitalière dans l'indication de la prise en charge chirurgicale des lésions cervicales pénétrantes sans signes de gravité, avec un coefficient de corrélation intra-classe (CCI) à 27%. Les résultats de cette étude font progresser les connaissances sur les pratiques à faible valeur en soins aigus de traumatologie et peuvent être utilisées afin d'améliorer la qualité des soins. / Internationally recognized trauma organizations issue guidelines with recommendations on clinical practices to avoid because they are ineffective and low-value qualified at the population health level; however, we lack data on how these recommendations are applied in practice. We identified low value clinical practices in accordance with the guidelines of these organizations. In order to measure their frequencies and to evaluate their variations between hospitals, we conducted a population-based, retrospective, multicenter cohort study with 117,847 trauma patients admitted to the 57 trauma centers in Quebec between 2010 and 2017. Nine algorithms have been developed and validated using data from the Quebec Trauma Registry. The three lowest-value clinical practices with the highest absolute and relative frequencies were pelvic radiography in patients with stable blunt pelvic injury with a negative physical examination (n=370/863) (42.9%); CT scan of the head in adults with minor head injury with no clinical decision criteria (n = 2524/10 410) (24.2%) and chest X-ray in stable patients with a negative physical examination (n=127/1841) (6.9%). We observed a strong inter-hospital variation in the indication of the surgical management of a penetrating cervical lesion without signs of seriousness, with an intra-class correlation coefficient (ICC) at 27%. The results of this study advance knowledge of low value practices in acute trauma care and can be used to improve the quality of care.

Ce mémoire a pour objectif principal de présenter des méthodes pour analyser les données provenant d'un essai clinique stepped wedge. On introduit des méthodes qui traitent les données individuelles ainsi que les données agrégées. Chaque méthode est illustrée avec des données provenant d'un essai clinique qui porte sur l'implantation d'un programme de formation à la prise de décision partagée dans une équipe interprofessionnelle. L'objectif secondaire de ce mémoire est d'évaluer la performance des tests de comparaison des deux traitements étudiés dans un stepped wedge à l'aide des méthodes de Monte Carlo. À cette n, des simulations ont été réalisées sous le logiciel R. Les résultats indiquent qu'il n'y a pas une méthode qui est supérieure à l'autre. Le choix de la méthode dépend du contexte de l'étude. / This research paper aims initially to present methods to analyse data from a stepped wedged clinical trial. We introduce methods that process both individual and aggregated data. Each method is exposed using data taken from a clinical trial based on the implementation of shared decision-making training program within an interprofessional team. As its secondary objective, this research paper provides a performance assessment on the comparison tests of two treatments studied within a stepped wedge using the Monte Carlo methods. On this note, simulations were executed using the R software. The results indicate that there is no method that is universally superior to the other. The choice of method depends on the context of the study

"Thèse en cotutelle, Doctorat en sciences des religions, Université Laval Québec, Canada et Université Paris Descartes Paris, France" / Une question nouvelle anime aujourd’hui la littérature médicale : faut-il prendre soin de la dimension spirituelle des patients atteints de maladies graves ? Alors que de nombreux chercheurs font consensus en faveur de l’intégration de la spiritualité dans le soin et que des modèles d’intervention spécifiques sont développés dans différents hôpitaux, d’importantes réserves éthiques et épistémologiques doivent être formulées. Cette thèse de doctorat en éthique médicale et en sciences des religions procède de manière critique à l’analyse de ce phénomène tel qu’il prend forme plus particulièrement en cancérologie depuis une vingtaine d’années. Nous avons mis en évidence que l’avis des patients n’était jamais pris en compte pour justifier la nécessité de prendre soin de la spiritualité ; or, nous pensons que leur implication est indispensable pour délimiter les missions du soin. Cela nous a amené à la question de recherche suivante : pour quelles raisons les patients atteints de cancer au pronostic péjoratif souhaiteraient-ils que l’hôpital public français s’ouvre à la question spirituelle ? Pour y répondre, nous avons interrogé vingt patients aux prises avec un cancer au pronostic péjoratif, suivis dans des hôpitaux publics français, par le biais d’entretiens semi-directifs. Les résultats montrent qu’ils n’attendent pas de l’hôpital un soin en matière de spiritualité. Par contre, ils expriment le besoin d’être reconnus comme des êtres à part entière et non, uniquement, comme des patients. Ces données nous invitent ainsi à penser l’intégration de la spiritualité dans l’hôpital davantage sur le registre de la reconnaissance que sur celui du soin. Mots-Clés : Spiritualité, Cancer, Ethique médicale, Religion, Soins. / A new question has arisen in the medical literature recently: must spirituality be included as a specific dimension in the care system? If several scholars arrive at a consensus in favour of this integration, considerable ethical and epistemological worries have to be expressed. This thesis in medical ethics and religious studies critically analyses this phenomenon, more specifically in the context of oncology. Our main concern is to discuss the different arguments given in medical literature justifying the necessity to develop spiritual care. In doing so, we discovered that the patients’ point of view is never taken into account, posing the question: for which reasons patients with advanced cancer would (or would not) expect spiritual care from the hospital? In response, we interviewed 20 patients undergoing treatment in a French hospital, using a semi directive methodology. Results show that patients do not expect spiritual care from the hospital but wish to be recognised as human beings and not only as “patients”. Data invites us to consider the integration of spirituality in the hospital through an ethic of recognition as opposed to an ethic of care. Title : Spirituality and Cancer : Ethical and Epistemological Issues of an Integration. Key Words : Spirituality, Cancer, Medical Ethics, Religion, Care.

La transplantation d'îlots permet la restauration d'une insulino-sécrétion endogène chez les patients diabétiques de type 1 par greffe allogénique et limite les conséquences métaboliques d'une pancréatectomie en cas d'autogreffe. Le site de référence intrahépatique présente néanmoins de nombreuses limites. Dans le cadre d'autogreffe, le risque hémorragique accru chez les patients récemment opérés liée à l'injection nécessairement conjointe des îlots et d'héparine en intraportal doit faire privilégier une technique de greffe mini invasive. De nombreux sites d'implantation ont été décrits. L'hypothèse de ce travail de thèse était que la voie intramusculaire offrirait par rapport à la voie portale, l'avantage de simplifier l'acte de transplantation, de réduire le traumatisme pour le patient et d'améliorer la viabilité des îlots en limitant les processus inflammatoires immédiats et en optimisant les processus de néo-vascularisation.Dans une première partie, nous avons pu démontrer, dans un model préclinique, que le site intramusculaire permet la survie, la revascularisation et la sécrétion des îlots autogreffés. Nous avons décrit une technique de greffe permettant d'ameliorer le contrôle glycémique d'animaux autogreffés après pancréatectomie totale. Bien qu'inférieure à la voie intraportale, les tests fonctionnels nous ont permis de valider le site intramusculaire pour la greffe d'îlots autologues. Dans une deuxième partie, nous décrivons un cas clinique original confirmant la possible transposition en clinique de l'autogreffe d'ilots en intramusculaire après pancréatectomie partielle. Ce cas clinique, confirme la faisabilité et suggère son innocuité. Il était cependant difficile dans ce contexte de pancréatectomie partielle d'établir un rapport entre l'absence de développement de diabète et la greffe. Pour ce faire, nous décrivons dans une troisième partie, une étude pilote sur l'évaluation de la fonction des îlots autogreffés dans le muscle chez 8 patients ayant subi une pancréatectomie partielle. Dans ce but nous avons comparé la sécrétion d'insuline après stimulation par l'arginine mesurée simultanément dans le bras greffé et le bras non greffé après l'autogreffe par des tests de stimulation à l'arginine. Malgré une faible quantité d'ilots greffés, nous avons documenté une fonction primaire du greffon chez plus de la moitié des patients, ainsi que sa persistance à plus d'un an. Enfin, nous avons également montré que le gradient d'insulinémie entre le bras greffé et le bras systémique était corrélé avec la masse d'ilots greffés.Le muscle est donc un site phare pour le développement d'un site alternatif lors de greffe d'ilots intramusculaire. Le site intramusculaire permet un formidable site d'évaluation des îlots. Cette procédure, résolument mini-invasive, est particulièrement attractive par son extrême accessibilité aux biopsies, à l'imagerie et aux explantations. Cette accessibilité permet d'élargir les indications de greffe telles que l'autogreffe d'îlots provenant de pancréas tumoraux.

La survie globale (SG) est considérée comme le critère de jugement principal de référence et le plus pertinent/objectif dans les essais cliniques en oncologie. Cependant, avec l’augmentation du nombre de traitements efficaces disponibles pour une majorité de cancers, un nombre plus important de patients à inclure et un suivi plus long est nécessaire afin d’avoir suffisamment de puissance statistique pour pouvoir mettre en évidence une amélioration de la SG. De ce fait les critères de survie composites, tels que la survie sans progression, sont couramment utilisés dans les essais de phase III comme critère de substitution de la SG. Leur développement est fortement influencé par la nécessité de réduire la durée des essais cliniques, avec une réduction du coût et du nombre de sujets nécessaires. Cependant, ces critères sont souvent mal définis, et leurs définitions sont très variables entre les essais, rendant difficile la comparaison entre les essais. De plus, leur capacité de substitution à la SG, c’est-à-dire la capacité à prédire un bénéfice sur la SG à partir des résultats de l’essai sur le critère d’évaluation, n’a pas toujours été rigoureusement évaluée. Le projet DATECAN-1 a permis de proposer des recommandations pour la définition et donc l’homogénéisation entre essais cliniques randomisés (ECR) de ces critères [1].De plus, la majorité des essais cliniques de phase III intègrent désormais la qualité de vie relative à la santé (QdV) comme critère de jugement afin d’investiguer le bénéfice clinique de nouvelles stratégies thérapeutiques pour le patient. Une alternative serait de considérer un co-critère de jugement principal : un critère tumoral tel que la survie sans progression et la QdV afin de s’assurer du bénéfice clinique pour le patient [2]. Bien que la QdV soit reconnue comme second critère de jugement principal par l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) et la FDA (Food and Drug Administration) [3], elle est encore peu prise en compte comme co-critère de jugement principal dans les essais. L’évaluation, l’analyse et l’interprétation des résultats de QdV demeurent complexes, et les résultats restent encore peu pris en compte par les cliniciens du fait de son caractère subjectif et dynamique [4].Lors de la conception d’un essai clinique avec des critères de jugements principaux multiples, il est essentiel de déterminer la taille de l’échantillon appropriée pour pouvoir indiquer la signification statistique de tous les co-critères de jugements principaux tout en préservant la puissance globale puisque l’erreur de type I augmente avec le nombre de co-critères de jugements principaux. Plusieurs méthodes ont été développées pour l’ajustement du taux d’erreur de type I [5]. Elles utilisent généralement un fractionnement du taux d’erreur de type I appliqué à chacune des hypothèses testées. Toutes ces méthodes sont investiguées dans ce projet.Dans cette optique, les objectifs de mon projet de thèse sont :1) D’étudier l’influence des définitions des critères de survie issus du consensus du DATECAN-1 sur les résultats et les conclusions des essais.2) D’étudier les propriétés des critères de substitution à la SG.3) De proposer un design du calcul du nombre de sujets nécessaires pour une étude clinique de phase III avec des co-critères de jugement de type temps jusqu’à événement tels la survie sans progression et la QdV.L’objectif final de mon projet de thèse est, sur la base de publications, de développer un package R pour le calcul du nombre de sujets nécessaires avec les co-critères de jugement principal et d’étudier les critères de substitutions à la SG pour le cancer du pancréas. / In oncology clinical trial, overall survival (OS) benefit is the gold standard for the approval of new anticancer by the regulatory agencies as the FDA. The need to reduce long-term follow-up, sample size and cost of clinical trials led to use some intermediate endpoint for OS to assess earlier efficacy of treatments. The intermediate endpoints are often used as primary endpoints because they can be assessed earlier and most of the time, these endpoints are composite endpoints because they combine different events. Nevertheless, composite endpoints suffer from important limitations specially the variability of their definitions, which is recognized as a major methodological problem. In this context, the DATECAN-1 project has been developed to provide recommendations and to standardize definitions of time-to-event composite endpoints for each specific diseases and at each specific stage by use of a formal consensus methodology. To validate surrogate endpoints, Buyse and colleagues developed a method based on individual-data meta-analysis, which assesses “individual-level” surrogacy and “trial-level” surrogacy, which is considered as the gold standard.Phase III cancer clinical trials investigators employ more and more two co-primary endpoints. However, an important challenge, in the conception of clinical trials is the sample size calculation according to the main objective(s) and the ability to manage multiple co-primary endpoints. The determination of sample size is fundamental and critical elements in the design of phase III clinical trial. If the sample size is too small, important effects may be go unnoticed. If it is too large, it represents a waste of resources and unethically puts more participants at risk than necessary. The statistical power depends on the total number of events rather than on total sample size.The objectives of my thesis project are:1) To study the impact of the definitions of time-to-event endpoint from the DATECAN-1 consensus on the results and conclusions of the trials published in pancreatic cancer.2) To study the properties of the potential surrogate to the overall survival.3) To propose a design for the determination of sample size necessary for a phase III clinical study with co-primary time-to-event such as progression-free survival and time to quality of life deterioration.The final objective of my thesis project is to develop an R package for the calculation of the number of subjects needed with the co-primary time-to-event in phase III clinical trials.

Plusieurs études suggèrent que l'expérience de la procréation médicalement assistée (PMA) pour les couples de femmes est marquée par des inégalités d'accès, des services inadaptés, ou des attitudes hostiles de la part des personnels des cliniques de fertilité, principalement en raison de facteurs politiques, législatifs et socioculturels. Or, le Québec se démarque par son caractère précurseur concernant l'égalité juridique pour les personnes lesbiennes, gaies, bisexuelles, trans et queer (LGBTQ) et leurs familles. Les couples de femmes qui souhaitent recourir à la PMA y bénéficient d'un contexte législatif favorable. Ce mémoire propose d'étudier leurs parcours de soins afin de mieux comprendre, à partir de leur expérience subjective, comment les aspects structurels et interactionnels influencent l'accès aux services de fertilité et la manière dont les usagères négocient leur parcours de soins. Huit couples de femmes ayant eu recours à la PMA au Québec depuis 2021 ont été rencontrés. Des entrevues individuelles semi-dirigées ont été réalisées avec chaque conjointe, soit un total de 16 entrevues. Le cadre d'analyse proposé s'appuie sur la perspective des parcours de vie et la sociologie de la négociation. Il permet de tenir compte du contexte social, législatif, culturel et du contexte spécifique du réseau de la santé au Québec, de la nature temporelle et multidimensionnelle de ces expériences, et des interactions entre les différents acteurs prenant part au parcours de soins. Les résultats montrent des inégalités d'accès selon trois facteurs principaux : la classe sociale, en raison d'une couverture partielle des frais par le programme de financement public et de l'interaction avec la vie professionnelle; le lieu géographique de résidence, du fait d'une offre de services inégalement répartie sur le territoire; et l'orientation sexuelle, car des logiques hétéronormatives persistent dans les services de fertilité. L'analyse met également en lumière une participation difficile des usagères à leur parcours de soins. En effet, elles sont le plus souvent écartées de la prise de décision en raison du contexte organisationnel, des dynamiques de pouvoir ou de leur manque de connaissances. Parfois elles sont rendues responsables de décisions cruciales sans bénéficier selon elles de l'accompagnement nécessaire, ni d'informations adaptées à leur situation spécifique. Les résultats révèlent toutefois des contextes de négociation plus favorables pour certaines, ainsi qu'un processus de construction des capacités d'agir favorisant leur autonomie décisionnelle. Enfin, l'analyse souligne l'influence d'enjeux spécifiques dans la répartition du travail procréatif au sein du couple, parmi lesquels les considérations relatives à la reconnaissance sociale des mères non biologiques et l'interaction entre le projet de PMA et la vie professionnelle. / Several studies suggest that the experience of medically assisted reproduction (MAR) for lesbian couples is marked by unequal access, inadequate services or hostile attitudes from fertility clinic staff, mainly due to political, legislative and sociocultural factors. However, Quebec stands out for its pioneering role in legal equality for lesbian, gay, bisexual, trans and queer (LGBTQ) people and their families. Thus, lesbian couples who wish to use MAR benefit from a favourable legislative context. This dissertation aims to study their care pathways to better understand, based on their subjective experience, how structural and interactional aspects influence access to fertility services and the way in which they negotiate their care pathway. Eight lesbian couples who have undergone MAR in Quebec since 2021 were interviewed. Individual semi-structured interviews were conducted with each partner, for a total of 16 interviews. The analytical framework is based on the life-course perspective and the sociology of negotiation. It takes account of the social, legislative and cultural context, the specific context of the healthcare network in Quebec, the temporal and multidimensional nature of these experiences, and the interactions between the actors involved. The results show inequalities in access based on three main factors: social class, due to partial coverage of costs by the public funding program and interaction with professional life; geographical location, because of uneven distribution of services; and sexual orientation, as heteronormative logics persist in fertility services. The analysis also highlights the difficulty users have in participating in their care. They are often excluded from decision-making because of the organisational context, power dynamics or their lack of knowledge. They are sometimes made responsible for crucial decisions without, in their view, receiving the necessary support or information tailored to their specific situation. The results do, however, highlight more favourable negotiation contexts for some individuals, as well as a process of developing agency that enhances their decision-making autonomy. Finally, the analysis highlights the influence of specific issues in the distribution of the procreative work within the couple, including considerations relating to the social recognition of non-biological mothers and the interaction between the MAR project and professional life.

Des systèmes informationnels de santé (SIS) ont été mis en place au cours des 20 dernières années pour soutenir les processus de soins, les tâches administratives et les activités de recherche ainsi que pour assurer la gestion raisonnée des établissements de santé. Un entrepôt de données (ED) doit être créé à partir de nombreuses sources de données hétérogènes afin de rendre les données exploitables d’une façon uniforme au sein des SIS. La temporalisation de cet entrepôt est rapidement devenue un enjeu crucial afin de garder les traces de l’évolution des données et d’améliorer la prise de décision clinique. L’entrepôt de données temporalisé (EDT) requiert l’application de règles systématiques afin de garantir l’intégrité et la qualité des données. Générer le schéma temporel d’un EDT est une tâche complexe. Plusieurs questions se posent dès lors, dont celles-ci : (a) Quel modèle temporel est le mieux adapté à l’automatisation de la construction d’un EDT (plus particulièrement dans le domaine de la santé)? (b) Quelles propriétés peut-on garantir formellement, suite à cette construction? D’une part, le volume du schéma de données nécessite d’importantes ressources humaines et financières, et d’autre part, plusieurs modèles temporels existent, mais ils ne sont pas formalisés ou non généraux. Les concepteurs s’en remettent donc le plus souvent à des règles de pratiques variées, floues, incomplètes et non validées. Dans ce travail, un cadre de référence permettant de formaliser, de généraliser et d’opérationnaliser des modèles temporels est défini. Deux modèles : BCDM et TRM sont présentés selon le cadre de référence avec leurs contraintes d’intégrité, leurs algorithmes de construction et une liste des prolongements requis. Il en résulte qu’il est désormais possible de s’affranchir des règles de pratique imprécises et de temporaliser un entrepôt en se fondant sur une méthode rigoureuse aux propriétés démontrables basées sur des critères fondamentaux (théorie relationnelle), des critères de conception reconnus et explicites (normalisation).

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.