Den föreliggande studien syftade till att utvärdera behandlingseffekten av den kognitiva beteendeterapin som bedrivs av terapeutkandidater vid psykoterapimottagningen på Karlstads universitet, med fokus på hälsorelaterad livskvalitet. Dessutom ämnade studien undersöka effekter på optimism och symptombild. Upprepad mätning användes och studien innefattade en behandlingsgrupp (n = 21), som erhöll kognitiv beteendeterapi under i genomsnitt 10,7 sessioner och en kontrollgrupp (n = 14), som stod på väntelista i genomsnitt 8,6 veckor. Resultatet av studien antyder en förbättring hos klienterna i behandlingsgruppen avseende delar av hälsorelaterad livskvalitet och optimism samt en minskning av ångestsymptom. Efter närmare 11 terapisessioner förbättrades klienterna i behandlingsgruppen signifikant avseende allmän hälsa (p = 0,028) och uppvisade en signifikant ökning gällande optimism (p = 0,027). Dessutom förbättrades klienterna beträffande flera områden inom psykisk hälsa samt uppvisade en minskning av ångestsymptom. Samtidigt pekar studien på att en viss förbättring sker även inom kontrollgruppen, vilket kan bero på den initiala terapeutiska kontakten, förväntanseffekt eller spontanremission. Studien indikerar att kognitiv beteendeterapi utförd av terapeutkandidater kan ha en positiv effekt på delar av HRQOL och optimism.

This study examined interpersonal predictors of early therapeutic alliance in a cognitive-behavioral treatment study for adolescents with anxiety and/or depressive disorders. Client, therapist, and observer rated measures of alliance were obtained from the third session of treatment in a sample of twenty-seven adolescents. Results indicate that alliance ratings across the three perspectives are significantly associated with one another, but that pretreatment interpersonal variables were differentially associated with varying informant perspectives. Adolescents’ perceptions of their relationships to their caregivers positively related to their perceptions of the therapeutic alliance, such that adolescents with more positive representations of relationships with their attachment figures were more likely to endorse stronger working alliances early in treatment. Adolescent-reported symptom severity at pretreatment predicted observer ratings of alliance, such that adolescents who indicated greater symptoms at pretreatment were rated as having stronger early alliances with their therapists by independent observers. Adolescent perceptions of social support also predicted observer ratings of alliance. Therapists perceived having weaker alliances with adolescents showing clinically significant depression, as compared to adolescents diagnosed with anxiety disorders alone. Future research is needed to examine whether identification of relevant interpersonal factors can help improve therapeutic engagement and outcomes for the psychosocial treatment of adolescents with anxiety and depressive disorders.

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma doença crônica que causa prejuízos para o paciente, bem como para a maioria dos familiares. Frequentemente interfere no funcionamento familiar, pois muitas vezes os membros da família modificam suas rotinas devido aos sintomas do paciente. Esses comportamentos observados nos familiares são chamados de acomodação familiar (AF). Os comportamentos de AF podem reforçar os sintomas do paciente e, consequentemente, contribuir para a manutenção da doença. A AF tem sido correlacionada com maior gravidade dos sintomas obsessivo-compulsivos e está associada a resposta menos satisfatória a tratamento, por exemplo, terapia cognitivo-comportamental. No entanto, estudos que avaliam o impacto de intervenções para o TOC na AF em curto e longo prazos ainda são escassos. Esta tese é composta de três artigos com os seguintes objetivos: 1) analisar as propriedades psicométricas da versão adaptada para o Brasil da Escala de Acomodação Familiar para o TOC – versão pontuada pelo entrevistador (FAS-IR); 2) verificar o impacto da terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG), com duas sessões destinadas a família, na AF e identificar as variáveis sociodemográficas e clínicas preditoras de redução da AF após as 12 sessões de tratamento (curto prazo); e 3) avaliar o impacto da TCCG na AF 3 anos após o término do tratamento e verificar a correlação entre a gravidade dos sintomas do TOC e AF em longo prazo. Trata-se de um estudo com pacientes com diagnóstico de TOC e seus respectivos familiares. Para a avaliação dos sintomas obsessivo-compulsivos, foram aplicados os seguintes instrumentos: Inventário de Obsessões e Compulsões – Revisado (OCI-R), Escala Obsessivo-Compulsivo de Yale-Brown (Y-BOCS) e Escala de Impressão Clínica Global (CGI). Também foram aplicados os Inventários de Beck para Depressão (BDI) e Ansiedade (BAI), além da Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos de Eixo I do DSM-IV, Versão Clínica (SCID-I), para a verificação de possíveis comorbidades. Para a avaliação da AF, a FAS-IR foi aplicada nos familiares. Após o estudo de validação da FAS-IR, foi realizado um ensaio clínico randomizado com alocação aleatória dos pacientes para o grupo intervenção (12 sessões de TCCG, sendo duas com a participação dos familiares) ou para o grupo controle (lista de espera). Por fim, foi realizado um estudo de seguimento naturalístico 3 anos após o término da TCCG. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Observou-se que a versão da FAS-IR em português brasileiro apresenta propriedades psicométricas satisfatórias, reforçando que este instrumento se mostra confiável para avaliar a participação e modificação da rotina dos familiares em decorrência dos sintomas dos pacientes. No que se refere ao tratamento realizado, o ensaio clínico randomizado compreendeu uma amostra de 98 pares de pacientes com TOC e seus respectivos familiares, sendo que 52 (53.1%) foram randomicamente alocados para o grupo intervenção e 46 (46.9%) para a lista de espera. Houve melhora significativa de todos os sintomas de TOC e também da AF após TCCG no grupo intervenção quando comparado ao grupo controle (p < 0,001). As seguintes variáveis foram preditoras de redução da AF após a análise multivariada: características dos pacientes – ausência de comorbidade com transtorno unipolar (β = 0,338; p = 0,014), pontuação mais baixa de obsessão (β = 0,244; p = 0,045) e maior nível de escolaridade (β = -0,351; p = 0,006); e características dos familiares – pontuação mais elevada de sintomas de colecionismo (β = -0,461; p = 0,001). O modelo explicou 47,2% da variação na AF após a TCCG. No estudo de seguimento, foi observado que os resultados de redução na AF obtidos ao final da TCCG se mantiveram ao longo do tempo (3 anos). Os resultados do presente estudo somam-se às evidências atuais, não somente confirmando que a TCCG é efetiva na redução dos sintomas do TOC, mas também por mostrar que a TCCG com uma breve participação dos familiares com foco na AF contribui para reduzir os níveis de envolvimento da família nos sintomas do paciente, e que esses resultados se mantêm ao longo do tempo. Algumas características dos pacientes e dos familiares foram preditoras da redução da AF, um resultado que pode contribuir para a qualificação dos protocolos de TCCG atualmente empregados. Este é o primeiro estudo a avaliar o impacto da TCCG (com a participação da família em duas sessões) na AF em curto e longo prazos. A partir dos resultados, pode-se concluir que é importante avaliar a AF permanentemente, assim como incluir a família no tratamento para o TOC. / Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a chronic illness that negatively affects the lives of patients and usually of family members as well. It frequently interferes with family functioning, as very often family members modify their routines because of the patient’s symptoms. These behaviors observed among family members are referred to as family accommodation (FA). FA behaviors can reinforce the patient’s symptoms and thus contribute to maintain the disorder. FA has been correlated with an increased severity of obsessive-compulsive symptoms and is associated with poorer response to treatment approaches, e.g., cognitive-behavioral therapy. However, there is a scarcity of studies designed to assess the impact of interventions for OCD on FA in both short and long terms. The present thesis includes three research articles, which had the following objectives: 1) to analyze the psychometric properties of the Brazilian version of the Family Accommodation Scale for OCD – Interviewer-Rated (FAS-IR); 2) to assess the impact of cognitive-behavioral group therapy (CBGT) with the involvement of family members in two sessions on FA and to identify sociodemographic and clinical variables predictive of FA reduction after the 12 treatment sessions (short term); and 3) to assess the impact of CBGT on FA 3 years after completion of the program and to investigate the correlation between severity of OCD symptoms and FA in the long term. The study included patients with a diagnosis of OCD and their family members. Obsessive-compulsive symptoms were assessed using the following instruments: Obsessive-Compulsive Inventory – Revised (OCI-R), Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), and Clinical Global Impressions Scale (CGI). Beck Depression (BDI) and Anxiety (BAI) Inventories, as well as the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinician Version (SCID-I), were also administered to investigate the presence of possible comorbidities. FA was assessed using the FAS-IR, administered to family members. Upon completion of the FAS-IR validation study, a randomized clinical trial was conducted, randomly assigning patients to either the intervention group (12 sessions of CBGT, of which two involved family members) or to a control group (waiting list). Finally, a naturalistic follow-up study was conducted 3 years after completion of the CBGT program. The study was approved by the Research Ethics Committee of Hospital de Clínicas de Porto Alegre. We found that the Brazilian Portuguese version of the FAS-IR had sound psychometric properties, reinforcing that this is a reliable instrument for assessing the participation and modifications of the routines of family members as a result of the patient’s symptoms. With regard to treatment outcomes, the randomized clinical trial included a sample of 98 pairs of patients with OCD and their family members, of which 52 (53.1%) were randomly allocated to the intervention group and 46 (46.9%) to the waiting list. There was a significant improvement of all OCD symptoms and also of FA levels after CBGT in the intervention group when compared to the control group (p < 0.001). The following variables were predictors of FA reduction after the multivariate analysis: patient characteristics – absence of comorbid unipolar disorder (β = 0.338; p = 0.014), a lower obsession score (β = 0.244; p = 0.045), and higher education level (β = -0.351; p = 0.006); and family member characteristics – a higher hoarding score (β = -0.461; p = 0.001). The model explained 47.2% of the variance in FA scores after CBGT. Finally, in the follow-up study, the FA reduction results obtained at the end of CBGT were found to remain in the long term (3 years). These results add to the current body of evidence not only by confirming that CBGT is effective in reducing OCD symptoms, but also by showing that CBGT with a brief family intervention focused on FA contributes to reduce the level of involvement of family members in the patient’s symptoms, and that these results are maintained over time. Some patient and family member characteristics were found to predict FA reduction, a finding that can contribute to qualify the CBGT protocols currently employed. This is the first study to assess the impact of CBGT (with the participation of family members in two sessions) on FA in both short and long terms. These findings underscore the importance of permanently assessing FA, as well as of involving family members in the treatment of patients with OCD.

INTRODUCTION: It is estimated that 100 million individuals suffer from chronic pain in the United States. Many of the options involved in chronic pain management have limited effectiveness come with risks of addiction, and/or have numerous side effects. The toll of chronic pain is even more substantial when complications with addiction arise. With an estimated 13.7% of adults having admitted to using pain relief medication for nonmedical purposes in the United States totaling a cost of approximately 55 billion dollars annually, the combined burden of chronic pain and addiction is considerable. To curb the sufferings created by chronic pain, it is essential to investigate its sources, the risks involved with current treatments, and alternative methods to alleviate chronic pain. PURPOSE: The objective of this study is to review the current literature on the topic of nonopioid therapies in the treatment of chronic pain, their ability to reduce opioid prescriptions, and assess their pros and cons. Three different forms of alternative treatments were chosen: 1) psychotherapeutic treatment Cognitive Behavioral Therapy, 2) Eastern Medicine Acupuncture, and 3) pharmacological class cannabinoids. RESULTS AND CONCLUSION: The current literature on alterative therapies show that cannabinoids had the most potential to decrease pain, followed by CBT, and acupuncture showing the least consistent efficacy. The literature on CBT elucidate a great potential to decrease the use of prescribed opioids without increasing pain while cannabinoids showed a synergistic effect with opioids. The combined results for acupuncture were not consistent, with only one of the studies showing potential to reduce the use of opioids, while the others showed no difference between real and sham acupuncture.

Os transtornos de ansiedade estão entre os mais comumente observados, tanto na população em geral, quanto nos serviços de atenção primária à saúde. Acometem entre 5 a 18% de crianças e adolescentes e se associam a altas taxas de psicopatologia na adolescência e na vida adulta. Apesar da alta prevalência e da substantiva morbidade associada, os transtornos de ansiedade infanto-juvenis ainda são subdiagnosticados e subtratados, mesmo com evidências de tratamentos efetivos, como a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental (TCC). No Brasil, a TCC tem uma aplicação restrita devido ao pequeno número de terapeutas habilitados e, sobretudo, à falta de protocolos elaborados, considerando as características socioculturais do país. A presente pesquisa tem por objetivo descrever a elaboração, o desenvolvimento das sessões de TCC em grupo para o tratamento de transtornos de ansiedade de pré-adolescentes (10 a 13 anos) e avaliar a resposta à terapia, considerando as características da cultura brasileira. A TCC em grupo elaborada nesta pesquisa baseou-se no programa reconhecido para o tratamento de crianças e adolescentes com transtornos de ansiedade, o Cognitive-behavioral therapy for anxious children: therapist manual for group treatment, e o Coping Cat workbook, ambos de Kendall e Hedtke (2006), em bibliografias atuais sobre o tema e na experiência das terapeutas e supervisoras. As sessões foram elaboradas uma a uma e, para verificar se cada sessão estava adequada em relação aos procedimentos e ao tempo proposto, foi realizado um grupo piloto com quatro pré-adolescentes. A versão final do protocolo de TCC em grupo, após o ajuste das sessões, de acordo com as considerações subjetivas e objetivas da equipe e dos pacientes, foi definida em 14 sessões semanais de 90 minutos cada e mais duas sessões concomitantes com os pais: uma na sétima semana do tratamento e outra na última semana do mesmo. Cento e trinta e oito estudantes de escolas públicas da área de abrangência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre foram diagnosticados com transtorno de ansiedade e 45 preencheram os critérios de inclusão para testar a resposta ao protocolo final. Os diagnósticos foram determinados por psiquiatras da infância e adolescência, através de uma entrevista semi-estruturada, o Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version (KDSADS-PL). A eficácia do tratamento foi avaliada pelas seguintes escalas: Clinical Global Impression (CGI), Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS) e Children’s Global Assessment Scale (CGAS), para mensurar a melhora clínica; Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) e Children’s Depression Inventory (CDI), para avaliar a intensidade dos sintomas de ansiedade e de depressão, respectivamente; a SNAP-IV que avalia os sintomas externalizantes; e Youth Quality of Life Instrument-Research Version (YQOL-R), que avalia a qualidade de vida. As avaliações dos pacientes foram realizadas por avaliadores independentes e aplicadas no início, meio e término do tratamento. Em relação à elaboração do manual, observou-se que vários procedimentos do protocolo original não eram viáveis nesta população, em função do nível socioeconômico e por razões culturais. Os pacientes se mostraram mais motivados em fazer atividades lúdicas e divertidas, assim como, requisitaram mais oportunidades para falarem sobre seus sentimentos e pensamentos ao invés de escrever no manual de terapia. Dos 41 pré-adolescentes que preencheram os critérios de inclusão no estudo, 28 (68%) aceitaram fazer o tratamento e entraram em um dos quatro grupos de TCC. Houve um predomínio do sexo feminino (n = 22; 79%), com média de idade (desvio padrão) de 12(DP=0,77) anos. O diagnóstico mais freqüente foi transtorno de ansiedade generalizada (n = 23; 82%) e todos os pacientes apresentaram pelo menos mais de uma comorbidade, principalmente com outro transtorno de ansiedade. Considerando a resposta ao tratamento, houve diminuição significativa nos sintomas de ansiedade (p <0,001), e melhora nos sintomas externalizantes, com tamanho de efeito de moderado a grande (0,59 a 2.06), porém, não houve diminuição dos sintomas depressivos e melhora da qualidade de vida ao longo do tempo. Os resultados confirmaram que a utilização de um protocolo de TCC requer adaptação cultural. A melhora significativa nos sintomas de ansiedade e não dos sintomas de depressão e da qualidade de vida reforçam a importância de intervenções precoces para jovens. Finalmente, é necessário um estudo de seguimento para avaliar a resposta ao tratamento em longo prazo. / Anxiety disorders are among the most commonly observed, both in the general population and in the services of primary health care. Anxiety disorders affect between 5 and 18% of children and adolescents and are associated with high rates of psychopathology in adolescence and adulthood. Despite the high prevalence and substantial associated morbidity, anxiety disorders in children and adolescents are still underdiagnosed and undertreated, despite evidence of effective treatments, like CBT and pharmacotherapy. In Brazil, CBT has limited application due to the small number of qualified therapists, and especially the lack of protocols devised by considering the sociocultural characteristics of the country. The objectives of the present research are to describe the design and development of the session’s group CBT for the treatment of youths (10 to 13 years old) with anxiety disorders and to evaluate the final response to therapy, considering the characteristics of Brazilian culture. The CBT group developed in this research was based on the recognized program for the treatment of children and adolescents with anxiety disorders, The Coping Cat program - Cognitive-behavioral therapy for anxious children: therapist manual for group treatment, and The Coping Cat workbook, both by Kendall and Hedtke (2006), in current bibliographies on the subject and the experience of therapists and supervisors. The sessions were designed one by one, and to verify that each session was appropriate for the procedures and the proposed time, a pilot group was created with four youths. The final version of the group CBT protocol, after adjustment of the sessions and according to the subjective and objective considerations of staff and patients, was defined in 14 weekly sessions of 90 minutes each and an additional two concurrent sessions with parents: one in the seventh week of treatment and another in the last week. One hundred and thirty-eight students selected from public schools in the area covered by Hospital de Clínicas de Porto Alegre were diagnosed with anxiety disorder and 45 fulfilled inclusion criteria to test the response of the final protocol. Diagnoses were made by childhood and adolescence psychiatrists, through a semi-structured interview Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version (KDSADS-PL). Treatment efficacy was evaluated through the following scales: Clinical Global Impression (CGI), Children’s Global Assessment Scale (CGAS) and Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS), to measure clinical improvement; Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) and Children’s Depression Inventory (CDI), which assess the severity of anxiety and depression symptoms, respectively; SNAP-IV, which assesses the externalizing symptoms; and Youth Quality of Life Instrument-Research Version (YQOL-R), which measures quality of life. Patient assessments were performed by independent evaluators at the beginning, middle and end of treatment. Regarding the manual, several of the original protocol procedures were not feasible in this population, due to socioeconomic and cultural reasons. Patients showed to be more motivated in playful activities while also requesting more opportunities to talk about their feelings and thoughts instead of continuously writing in the therapy manual. All 41 subjects selected according to the inclusion criteria were invited to take part in therapy. A total of 28(68%) patients entered one of four therapy groups and the remaining candidates (32%) were refused for a number of reasons. Concerning response to therapy, there was a significant decrease in anxiety symptoms (p < 0.001), and an improvement in externalizing symptoms (p=.003), with a moderate to large effect size (0.59 to 2.06), but not in depressive symptoms or quality of life over time. The results confirmed that the use of a CBT protocol requires cultural adaptation. The significant improvement in anxiety symptoms and not the symptoms of depression and quality of life emphasize the importance of early intervention for youths. Finally, it is necessary to implement a follow-up study to assess response to treatment in the long term.

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma doença crônica que causa prejuízos para o paciente, bem como para a maioria dos familiares. Frequentemente interfere no funcionamento familiar, pois muitas vezes os membros da família modificam suas rotinas devido aos sintomas do paciente. Esses comportamentos observados nos familiares são chamados de acomodação familiar (AF). Os comportamentos de AF podem reforçar os sintomas do paciente e, consequentemente, contribuir para a manutenção da doença. A AF tem sido correlacionada com maior gravidade dos sintomas obsessivo-compulsivos e está associada a resposta menos satisfatória a tratamento, por exemplo, terapia cognitivo-comportamental. No entanto, estudos que avaliam o impacto de intervenções para o TOC na AF em curto e longo prazos ainda são escassos. Esta tese é composta de três artigos com os seguintes objetivos: 1) analisar as propriedades psicométricas da versão adaptada para o Brasil da Escala de Acomodação Familiar para o TOC – versão pontuada pelo entrevistador (FAS-IR); 2) verificar o impacto da terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG), com duas sessões destinadas a família, na AF e identificar as variáveis sociodemográficas e clínicas preditoras de redução da AF após as 12 sessões de tratamento (curto prazo); e 3) avaliar o impacto da TCCG na AF 3 anos após o término do tratamento e verificar a correlação entre a gravidade dos sintomas do TOC e AF em longo prazo. Trata-se de um estudo com pacientes com diagnóstico de TOC e seus respectivos familiares. Para a avaliação dos sintomas obsessivo-compulsivos, foram aplicados os seguintes instrumentos: Inventário de Obsessões e Compulsões – Revisado (OCI-R), Escala Obsessivo-Compulsivo de Yale-Brown (Y-BOCS) e Escala de Impressão Clínica Global (CGI). Também foram aplicados os Inventários de Beck para Depressão (BDI) e Ansiedade (BAI), além da Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos de Eixo I do DSM-IV, Versão Clínica (SCID-I), para a verificação de possíveis comorbidades. Para a avaliação da AF, a FAS-IR foi aplicada nos familiares. Após o estudo de validação da FAS-IR, foi realizado um ensaio clínico randomizado com alocação aleatória dos pacientes para o grupo intervenção (12 sessões de TCCG, sendo duas com a participação dos familiares) ou para o grupo controle (lista de espera). Por fim, foi realizado um estudo de seguimento naturalístico 3 anos após o término da TCCG. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Observou-se que a versão da FAS-IR em português brasileiro apresenta propriedades psicométricas satisfatórias, reforçando que este instrumento se mostra confiável para avaliar a participação e modificação da rotina dos familiares em decorrência dos sintomas dos pacientes. No que se refere ao tratamento realizado, o ensaio clínico randomizado compreendeu uma amostra de 98 pares de pacientes com TOC e seus respectivos familiares, sendo que 52 (53.1%) foram randomicamente alocados para o grupo intervenção e 46 (46.9%) para a lista de espera. Houve melhora significativa de todos os sintomas de TOC e também da AF após TCCG no grupo intervenção quando comparado ao grupo controle (p < 0,001). As seguintes variáveis foram preditoras de redução da AF após a análise multivariada: características dos pacientes – ausência de comorbidade com transtorno unipolar (β = 0,338; p = 0,014), pontuação mais baixa de obsessão (β = 0,244; p = 0,045) e maior nível de escolaridade (β = -0,351; p = 0,006); e características dos familiares – pontuação mais elevada de sintomas de colecionismo (β = -0,461; p = 0,001). O modelo explicou 47,2% da variação na AF após a TCCG. No estudo de seguimento, foi observado que os resultados de redução na AF obtidos ao final da TCCG se mantiveram ao longo do tempo (3 anos). Os resultados do presente estudo somam-se às evidências atuais, não somente confirmando que a TCCG é efetiva na redução dos sintomas do TOC, mas também por mostrar que a TCCG com uma breve participação dos familiares com foco na AF contribui para reduzir os níveis de envolvimento da família nos sintomas do paciente, e que esses resultados se mantêm ao longo do tempo. Algumas características dos pacientes e dos familiares foram preditoras da redução da AF, um resultado que pode contribuir para a qualificação dos protocolos de TCCG atualmente empregados. Este é o primeiro estudo a avaliar o impacto da TCCG (com a participação da família em duas sessões) na AF em curto e longo prazos. A partir dos resultados, pode-se concluir que é importante avaliar a AF permanentemente, assim como incluir a família no tratamento para o TOC. / Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a chronic illness that negatively affects the lives of patients and usually of family members as well. It frequently interferes with family functioning, as very often family members modify their routines because of the patient’s symptoms. These behaviors observed among family members are referred to as family accommodation (FA). FA behaviors can reinforce the patient’s symptoms and thus contribute to maintain the disorder. FA has been correlated with an increased severity of obsessive-compulsive symptoms and is associated with poorer response to treatment approaches, e.g., cognitive-behavioral therapy. However, there is a scarcity of studies designed to assess the impact of interventions for OCD on FA in both short and long terms. The present thesis includes three research articles, which had the following objectives: 1) to analyze the psychometric properties of the Brazilian version of the Family Accommodation Scale for OCD – Interviewer-Rated (FAS-IR); 2) to assess the impact of cognitive-behavioral group therapy (CBGT) with the involvement of family members in two sessions on FA and to identify sociodemographic and clinical variables predictive of FA reduction after the 12 treatment sessions (short term); and 3) to assess the impact of CBGT on FA 3 years after completion of the program and to investigate the correlation between severity of OCD symptoms and FA in the long term. The study included patients with a diagnosis of OCD and their family members. Obsessive-compulsive symptoms were assessed using the following instruments: Obsessive-Compulsive Inventory – Revised (OCI-R), Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), and Clinical Global Impressions Scale (CGI). Beck Depression (BDI) and Anxiety (BAI) Inventories, as well as the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinician Version (SCID-I), were also administered to investigate the presence of possible comorbidities. FA was assessed using the FAS-IR, administered to family members. Upon completion of the FAS-IR validation study, a randomized clinical trial was conducted, randomly assigning patients to either the intervention group (12 sessions of CBGT, of which two involved family members) or to a control group (waiting list). Finally, a naturalistic follow-up study was conducted 3 years after completion of the CBGT program. The study was approved by the Research Ethics Committee of Hospital de Clínicas de Porto Alegre. We found that the Brazilian Portuguese version of the FAS-IR had sound psychometric properties, reinforcing that this is a reliable instrument for assessing the participation and modifications of the routines of family members as a result of the patient’s symptoms. With regard to treatment outcomes, the randomized clinical trial included a sample of 98 pairs of patients with OCD and their family members, of which 52 (53.1%) were randomly allocated to the intervention group and 46 (46.9%) to the waiting list. There was a significant improvement of all OCD symptoms and also of FA levels after CBGT in the intervention group when compared to the control group (p < 0.001). The following variables were predictors of FA reduction after the multivariate analysis: patient characteristics – absence of comorbid unipolar disorder (β = 0.338; p = 0.014), a lower obsession score (β = 0.244; p = 0.045), and higher education level (β = -0.351; p = 0.006); and family member characteristics – a higher hoarding score (β = -0.461; p = 0.001). The model explained 47.2% of the variance in FA scores after CBGT. Finally, in the follow-up study, the FA reduction results obtained at the end of CBGT were found to remain in the long term (3 years). These results add to the current body of evidence not only by confirming that CBGT is effective in reducing OCD symptoms, but also by showing that CBGT with a brief family intervention focused on FA contributes to reduce the level of involvement of family members in the patient’s symptoms, and that these results are maintained over time. Some patient and family member characteristics were found to predict FA reduction, a finding that can contribute to qualify the CBGT protocols currently employed. This is the first study to assess the impact of CBGT (with the participation of family members in two sessions) on FA in both short and long terms. These findings underscore the importance of permanently assessing FA, as well as of involving family members in the treatment of patients with OCD.

Apesar de constituírem parte fundamental da prática clínica em psiquiatria e saúde mental, as psicoterapias ainda são pouco investigadas do ponto de vista científico. Este estudo tem o objetivo de examinar as preferências de profissionais da saúde mental em relação às escolas de psicoterapia ao longo da história e investigar a aplicação clínica corrente de uma das abordagens psicoterápicas mais praticadas na atualidade. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro estudo a conduzir uma revisão sistemática e metaregressão que examina as prevalências globais de orientações teóricas entre psicoterapeutas ao longo dos últimos 50 anos, e especialmente na ultima década, conforme apresentado no primeiro artigo. A utilização no momento atual de intervenções cognitivo-comportamentais para um amplo espectro de transtornos psiquiátricos e outras condições médicas foi o objeto de estudo do segundo artigo. Por meio de busca computadorizada de artigos da literatura em bancos de dados eletrônicos, conduzimos uma revisão sistemática de pesquisas realizadas com profissionais de saúde que investigaram sobre suas afiliações a escolas psicoterápicas publicadas no período entre 1960 e 2012. Sessenta artigos que apresentavam dados originais com porcentagens específicas de preferências dos terapeutas por uma das 5 escolas de psicoterapia de maior preferência foram incluídos na análise. Posteriormente foi realizada uma segunda revisão sistemática de todos ensaios clínicos randomizados (ECRs) publicados no ano de 2014 que descreviam a comparação de uma intervenção cognitivo-comportamental com outra forma de intervenção psicossocial ou tratamento médico. Trezentos e noventa e quatro ECRs foram identificados e incluídos na análise final. Os dados analisados no primeiro estudo demostram que na ultima década a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o modelo teórico praticado por cerca de 28% dos psicoterapeutas pesquisados, seguido pela abordagem eclética/integrativa praticada por cerca de 23% dos profissionais. A orientação teórica psicanalítica e psicodinâmica foi endossada por 15% dos profissionais de saúde pesquisados. No segundo estudo, dados extraídos de artigos publicados no ano de 2014 revelaram que cerca de 58.000 indivíduos foram submetidos a intervenções cognitivas e comportamentais para tratamento de 22 diferentes diagnósticos médicos e psiquiátricos. Conforme esperado, 20% dos ensaios abordaram tratamentos para transtornos depressivos. Outras condições médicas, como tratamentos para dores e fadiga crônicas, e sintomas colaterais de tratamentos para o câncer, foram tratadas com intervenções cognitivas e comportamentais em 75 estudos, 19% do total. Um em cada 4 estudos foi feito em grupo; 65/394 estudos realizaram intervenções via computador; e quase todos (95% do total) foram realizados em países de alta renda econômica. Há um interesse crescente na utilização do modelo cognitivo-comportamental de psicoterapia por parte dos profissionais de saúde mental. Desde que iniciou sua trajetória, esta abordagem foi a única dentre as 5 estudadas que apresentou aumentos sistemáticos na porcentagem de terapeutas que professavam sua utilização na prática clinica. Um grande número de resultados de ECRs realizados em um único ano, com amostras de estudos conduzidos em todos quadrantes do planeta, relatando sua utilização cada vez mais abrangente para diferentes condições clínicas, demonstra a tendência de consolidação definitiva das terapias cognitivas comportamentais em nosso arsenal terapêutico. / Despite being an essential part of clinical practice in psychiatry and mental health, psychotherapies are still poorly investigated from a scientific point of view. This study aims to examine the endorsements of mental health professionals to psychotherapeutic orientations throughout history and to investigate the current clinical applications of one of the most practiced psychotherapeutic approaches. To our knowledge, this study is the first one to conduct a systematic review and meta-regression examining the prevalence of theoretical orientations amongst psychotherapists worldwide in the last 50 years, particularly in the last decade, as presented in the first article. The current uses of cognitive-behavioral interventions in a wide scope of psychiatric and other medical disorders was the second article focus. From a computerized literature search, we conducted a systematic review of the literature identifying any research conducted with health professional published in the period between January 1960 and December 2012. Sixty papers containing original data about the single preferred orientation of psychotherapists for one of the five most endorsed schools of psychotherapy were included in the final analysis. Then a second systematic review of the literature of all published papers in the year of 2014 describing randomized controlled trials that compared cognitive behavioral therapies with another form of psychosocial intervention or medical treatment was conducted. Three hundred ninety four studies were identified and included in the final analysis. The analysis of the data from the first study shows that in the last decade cognitive-behavioral therapy is the theoretical model practiced by around 28% of the researched psychotherapists, followed by the eclectic/integrative approach preferred by around 23% individuals. The psychoanalytic and psychodynamic theoretical orientation was endorsed by 15% of health professionals. In the second study, extracted data from papers published in the year of 2014 revealed that around 58,000 individuals underwent cognitive and behavioral interventions for the treatment of 22 different medical and psychiatric diagnoses. As expected, treatments for depressive disorders were the focus in 20% of trials. Other medical conditions, as chronic pain and fatigue, and collateral symptoms of cancer treatments, and insomnia, were treated with cognitive behavioral interventions in 75 studies, 19% of total. One in every 4 studies conducted group treatments; 65/394 studies performed computer-assisted psychosocial interventions; and almost all (95% of total) were conducted in high-income economy countries. There is a growing interest by mental health professionals in the cognitivebehavioral model. Since its appearance, this approach was the only one amongst the 5 studied that showed systematic increases in the percentages of therapists’ endorsements. The high number of randomized clinical trials conducted in a single year, with study samples from all planet quadrants, reporting an increasingly widespread use for different clinical conditions, demonstrates a definite consolidation of cognitive behavioral therapies in our therapeutic arsenal.

INTRODUÇÃO: A maioria dos tabagistas quer parar de fumar, mas o tabagismo é uma dependência difícil de controlar e a recaída é frequente. OBJETIVOS: Estudar fatores preditores de sucesso para a abstinência tabágica, avaliar o impacto do humor depressivo no seguimento em 12 meses e identificar a trajetória dos tabagistas durante a tentativa de parar de fumar. MÉTODOS: Foram incluídos no estudo tabagistas abordados para parar de fumar através de terapia cognitivo-comportamental (TCC) em grupo. Antes da TCC foram coletados dados demográficos, história tabágica, comorbidades, motivação para parar de fumar (escala 0 a 10), dependência à nicotina (Teste de Fageström). Sintomas de depressão e ansiedade foram detectados através da escala de Beck de depressão (BDI) e de ansiedade (BAI), respectivamente. A situação tabágica foi avaliada após as 6 sessões de TCC, aos 6 e 12 meses. RESULTADOS: Foram estudados 286 tabagistas, com 53,3 ± 9,5 anos, 67,5% eram mulheres. Os valores basais dos escores do BDI e do BAI foram 15,7 ± 10,2 e 18,5 ± 12,1, respectivamente. Humor depressivo foi identificado em 64% e sintomas de ansiedade em 58% dos pacientes. Identificamos oito trajetórias diferentes no período de seguimento. As taxas de cessação foram de 60,1% em 8 semanas, 46,5% em 6 meses e 38,1% em 12 meses. Preditores significativos de cessação do tabagismo na oitava semana foram um menor consumo de cigarros por dia, maior número de sessões de TCC e uso de bupropiona ou de adesivo de nicotina. Aos 12 meses, 51,3% dos pacientes com BDI < 10 estavam sem fumar comparado a 32,6% dos pacientes com BDI  10 (X2; p=0,004). Os preditores mais importantes para cessação em 12 meses foram participar de um maior número de sessões de TCC, ausência de humor depressivo e estar sem fumar no sexto mês. Apenas estar sem fumar no sexto mês permaneceu no modelo de regressão linear (r2=0,59; p=0,0001). CONCLUSÕES: Um menor consumo de cigarros, a participação nas sessões de TCC e o uso de medicação para alívio dos sintomas de abstinência à nicotina são preditores de cessação do tabagismo em curto prazo, enquanto que maior número de sessões de TCC, ausência de humor depressivo e estar sem fumar no sexto mês são preditores de sucesso em 12 meses. Na regressão linear apenas estar sem fumar no sexto mês permaneceu no modelo para predizer a cessação em longo prazo. / BACKGROUND: Most smokers want to quit, but smoking is a very difficult addiction to break and relapse is frequent. AIMS: To study predictors of successful smoking cessation, assess the effect of depressed mood on smoking cessation at a 12-month follow up and identify the trajectory of smokers during the attempt to quit smoking. METHODS: Smokers who attended a smoking cessation program combining pharmacological and cognitive-behavioral group therapy (CBT) were included. Demographic characteristics, smoking history, comorbidities, motivation to stop smoking (0 -10 scale), nicotine dependence (Fagerström’s Test) were collected at baseline. Depressed mood and anxiety symptoms were detected using the Beck Depression Inventory (BDI) and Beck Anxiety Inventory (BAI). Smoking behavior was evaluated after six sessions of CBT, at 6 and 12 months. RESULTS: We studied 286 smokers, 53.3 ± 9.5 years old, 67.5% were women. Baseline BDI and BAI scores were 15.7 ± 10.2 and 18.5 ± 12.1, respectively. Depressed mood was detected in 64% and anxiety symptoms in 58% of the patients. Eight different smoking trajectories were identified. Quitting rates were 60.1% at 8 weeks, 46.5% at 6 months and 38.1% at 12 months. Significant predictors of smoking cessation at 8 weeks were lower cigarette consumption per day, higher number of attended CBT sessions and use of bupropion or nicotine replacement therapy. At 12 months, patients with BDI < 10 had a quitting rate of 51.3% compared to 32.6% in patients with BDI 10 (X2; p=0.004). Higher rate of CBT attendance, absence of depressed mood and smoking cessation at 6 months were the most important predictors of successful quitting at 12 months. When using linear regression only the smoking status at 6 months remained in the model (r2=0.59; p=0.0001). CONCLUSIONS: Lower cigarette consumption, attendance at CBT and use of medication to relieve withdrawal symptoms were found to be short-term predictors of smoking cessation, while a higher rate of CBT attendance, smoking status at 6 months and absence of depressed mood were found to be predictors of success at 12 months. In the linear regression analysis only the smoking status at 6 months predicted long-term success.

A randomized, experimental pilot study of QUATRO Adherence Therapy examined differences at baseline and follow up in the dependent variables of severity of psychiatric symptomatology and medication concordance as measured by the Positive and Negative Symptom Scale and the Personal Evaluation of Transitions in Treatment for subjects with schizophrenia and schizoaffective disorder at a community mental health center. The sample was 23 subjects. A questionnaire developed for the study collected data at follow-up. Data were analyzed using descriptive statistics, /-tests, and repeat Anova to compare groups and determine significance of change following completion of the intervention. Program evaluation was positive. Statistical comparison indicated no significant differences were found in change scores for either group. Implications for further research are that a larger scale randomized controlled study is needed to produce statistical significance.

Submitted by CAROLINE PEREIRA SANTOS (carolinepereirasantos@yahoo.com.br) on 2018-06-11T14:58:42Z No. of bitstreams: 1 DISSERTAÇÃO - FINAL.pdf: 2133972 bytes, checksum: 706de96eec154236f7e8b1fa27feea5f (MD5) / Rejected by ALESSANDRA KUBA OSHIRO ASSUNÇÃO (alessandra@fct.unesp.br), reason: Solicitamos que realize correções na submissão seguindo as orientações abaixo: - Arrumar os números de páginas. A partir da 30 a paginação não está sequencial. Agradecemos a compreensão. on 2018-06-11T20:15:54Z (GMT) / Submitted by CAROLINE PEREIRA SANTOS (carolinepereirasantos@yahoo.com.br) on 2018-06-15T14:46:17Z No. of bitstreams: 1 DISSERTAÇÃO - Caroline.pdf: 2129736 bytes, checksum: 88dd4dad25db47cc213ea437dd8551db (MD5) / Approved for entry into archive by Claudia Adriana Spindola null (claudia@fct.unesp.br) on 2018-06-15T16:08:20Z (GMT) No. of bitstreams: 1 santos_cp_me_prud.pdf: 2129736 bytes, checksum: 88dd4dad25db47cc213ea437dd8551db (MD5) / Made available in DSpace on 2018-06-15T16:08:20Z (GMT). No. of bitstreams: 1 santos_cp_me_prud.pdf: 2129736 bytes, checksum: 88dd4dad25db47cc213ea437dd8551db (MD5) Previous issue date: 2018-04-27 / O Tabagismo é considerado pela Organização Mundial de Saúde como a principal causa de morte evitável do mundo. Aproximadamente sete milhões de pessoas morrem todos os anos, como consequência de mais de 50 doenças tabaco-relacionadas. Muitos programas são realizados a fim de auxiliar o tabagista a lidar como processo de cessação. Tais programas se caracterizam por reuniões em grupo, compostas por terapia cognitiva comportamental, que tem como objetivo fazer com que o tabagista entenda os riscos em fumar e os benefícios de parar. Além disso, é recomendado o uso de medicamentos durante o processo, o que auxilia diretamente nos sintomas da síndrome de abstinência e na dependência química. No entanto, mesmo com tais programas, novas estratégias são estudadas a fim de que as taxas de sucesso de cessação e manutenção da abstinência sejam aumentadas. Diversos tipos de exercício físico foram considerados eficazes durante esse processo. O exercício aeróbico tem se mostrado uma estratégia eficaz, porém não há uma padronização relacionada a qual melhor intensidade, duração e frequência da prática do exercício, para que ocorra uma facilitação no período da cessação. Desta forma, o objetivo de ambos os estudos foi: reunir em uma revisão sistemática os efeitos do exercício aeróbico associado a terapia cognitiva comportamental no processo de cessação do tabagismo e avaliar a eficácia de um treino de exercício aeróbico periodizado individualizado em tabagistas saudáveis, com relação a cessação do tabagismo, capacidade funcional e qualidade de vida por meio de um ensaio clinico aleatorizado. Métodos: Para a revisão sistemática foram realizadas pesquisas nos seguintes bancos de dados eletrônicos: Medline (via Ovid); CINAHL (via Ebsco); PEDro; EMBASE; SPORTDiscus (via Ebsco); e Web of Science. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que avaliaram os efeitos do exercício aeróbio, com ou sem reposição da terapia de nicotina, em comparação com um grupo controle, consistindo em cuidados habituais. O resultado primário foi a cessação do tabagismo considerada como abstinência contínua (medida por monóxido de carbono exalado ou avaliação da cotinina). No ensaio clinico randomizado cinquenta fumantes adultos que desejavam parar de fumar foram distribuídos aleatoriamente para 15 semanas de intervenção, em sessões de exercício aeróbico supervisionado (GA; N=29) ou educação em saúde (GC; N= 21). Todos os participantes receberam aconselhamento comportamental e terapia medicamentosa. Foram avaliados com relação à abstinência, capacidade funcional e qualidade de vida. Resultados: Nós identificamos 18 estudos com total de 2,815 participantes. Houve evidência de qualidade moderada de que o exercício aeróbio foi melhor do que o tratamento de controle na promoção da cessação do tabagismo apenas à curto prazo (11 ensaios, Risco Relativo 0,79, Intervalo de Confiança 95%: 0,66 a 0,94). O ensaio clinico randomizado teve como amostra final 18 tabagistas, com média de idade de 45,3 ± 5,9 anos no GA e 47,5 ± 15,3 anos no GC. Ao final do tratamento 36,4% dos participantes do GA encontravam-se abstinentes e 28,6% no GC. Houve melhora significativa apenas na capacidade funcional do GA (VO2pico l/min: p=0,040 e vVO2pico: p=0,007. Na comparação intergrupos foi encontrada diferença estatística nos valores de VO2pico (VO2pico l/min: p=0,046; VO2pico ml/kg/min: p=0,044). Nos resultados do SF-36, houve melhora significativa da capacidade funcional no GA (p=0,008) e piora no estado geral de saúde no GC (p=0,040). Houve correlação positiva entre os valores de VO2pico e saúde mental (VO2pico l/min: r=0,569; p=0,034 e VO2pico ml/kg/min: r=0,538; p=0,047), estado geral de saúde (r=0,587; p=0,037) e aspecto social (r=0,548; p=0,042). Conclusão: Pode ser observado de acordo com as pesquisas encontradas, que o exercício aeróbico deve ser usado como estratégia de cessação do tabagismo à curto prazo. Devem ser realizados ensaios maiores para investigar a eficácia de exercícios aeróbicos sobre a cessação do tabagismo à longo prazo. Corroborando com a revisão sistemática, o ensaio clinico randomizado demonstrou que o exercício aeróbico foi eficaz na melhora da capacidade funcional de tabagistas, além de ter auxiliado na melhora da qualidade de vida destes indivíduos, o que não ocorreu no GC. / Smoking is considered by the World Health Organization as the leading cause of preventable death in the world. Approximately seven million people die each year as a consequence of more than 50 tobacco-related diseases. Many programs are conducted to help the smoker cope as a cessation process. Such programs are characterized by group meetings consisting of cognitive behavioral therapy that aims to make the smoker understand the risks of smoking and the benefits of quitting. In addition, it is recommended to use medications during the process, which directly aid in the symptoms of withdrawal syndrome and chemical dependence. However, even with such programs, new strategies are being studied in order for abstinence cessation and maintenance success rates to be increased. Several types of physical exercise were considered effective during this process. Aerobic exercise has been shown to be an effective strategy, but there is no standardization related to which intensity, duration and frequency of exercise practice, for facilitation to occur during the cessation period. Thus, the objective of both studies was to: gather in a systematic review the effects of aerobic exercise associated with cognitive behavioral therapy in the smoking cessation process and to evaluate the efficacy of an individualized periodic aerobic exercise training in healthy smokers, regarding smoking cessation, functional capacity and quality of life by means of a randomized clinical trial. Methods: For the systematic review, the following electronic databases were carried out: Medline (via Ovid); CINAHL (via Ebsco); Pedro; EMBASE; SPORTDiscus (via Ebsco); and Web of Science. We included randomized trials that evaluated the effects of aerobic exercise, with or without nicotine therapy, compared with a control group, consisting of usual care. The primary outcome was cessation of smoking considered continuous abstinence (measured by exhaled carbon monoxide or cotinine assessment). In the randomized clinical trial 50 adult smokers who wished to quit smoking were randomly assigned to 15 weeks of intervention in sessions of supervised aerobic exercise (EG; N = 29) or health education (CG; N = 21). All participants received behavioral counseling and drug therapy. They were evaluated in relation to abstinence, functional capacity and quality of life. Results: We identified 18 studies with a total of 2,815 participants. There was moderate quality evidence that aerobic exercise was better than the control treatment in promoting smoking cessation only in the short term (11 trials, RR 0.79, IC 95%: 0.66 to 0, 94). The randomized clinical trial had a final sample of 18 smokers, with mean age of 45.3 ± 5.9 years in EG and 47.5 ± 15.3 years in CG. At the end of the treatment, 36.4% of the participants in the EG were abstinent and 28.6% in the CG. There was a significant improvement in the functional capacity of the EG (VO2peak / min: p = 0.040 and vvo2peak: p = 0.007) In the intergroup comparison a statistically significant difference was observed in VO2peak values (VO2peak / min: p = 0.046, VO2peak ml / kg In the SF-36 results, there was a significant improvement in functional capacity in EG (p = 0.008) and worsening of general health status in the CG (p = 0.040). (R = 0.587, p = 0.037), and social aspect (VO2peak and mental health (r = 0.569, p = 0.034 and VO2peak ml / kg / min: r = 0.538, p = 0.047) (r = 0.548, p = 0.042). Conclusion: It can be observed according to the research findings that aerobic exercise should be used as a short-term smoking cessation strategy. long-term smoking cessation. Corroborating with the systematic review, the randomized clinical trial showed that aerobic exercise was effective in improving the functional capacity of smokers, besides helping to improve the quality of life of these individuals, which did not occur in the CG.