Ce travail de thèse avait pour objectif d’évaluer l’accessibilité, l’efficacité et les difficultés opérationnelles de la prise en charge antirétrovirale précoce des enfants infectés par le VIH en Afrique de l’Ouest : en Côte d’Ivoire, au Mali et au Burkina Faso. Cette région est particulièrement marquée par un faible accès à la prise en charge des enfants infectés par le VIH. Nos travaux ont montré qu’à coté de l’offre de soins qui est insuffisante dans cette région, le retard aux soins chez ces enfants était particulièrement influencé par la faible acceptabilité parentale du dépistage pédiatrique précoce, avec un rôle clé du père dans la décision de soins de l’enfant. Les enfants débutent le traitement antirétroviral très tardivement, à un stade très avancé de la maladie et sévèrement immunodéprimé. Après douze mois de traitement antirétroviral, on observe un échec clinique ou immunologique au traitement chez plus de la moitié des enfants, en particulier chez ceux qui avaient débuté le traitement antirétroviral avec un mauvais état clinique et immunologique. Après cinq ans de traitement, près de la moitié des enfants présentent un échec virologique. Les interventions de prévention de la transmission mère-enfant ne semblent pas associées à l’échec au traitement des enfants dans cette région. Toutefois, l’observance au traitement antirétroviral chez le jeune enfant est bonne dans cette région. Ces résultats sont en faveur de la nécessité d’une prise en charge précoce des enfants infectés par le VIH, à un stade moins avancé de la maladie. Cela passe nécessairement par l’amélioration du dépistage pédiatrique précoce, à travers l’implication des pères, le renforcement du plateau technique pour le dépistage et le suivi des enfants, et la formation du personnel soignant. Aussi, les études de cohorte sur les facteurs pronostiques de l’échec au traitement dans le contexte opérationnel ouest africain sont nécessaires pour approfondir la question de la réponse au traitement antirétroviral chez ces enfants. / This thesis aimed to assess the accessibility, the efficiency and operational difficulties of treatment and care of HIV infected children in West Africa: Cote d’Ivoire, Mali and Burkina Faso. This region is particularly marked by poor access to care for HIV infected children. Our work has show that besides the insufficient provision of care in this region, the delay to care for these children was particularly influenced by the low acceptability of HIV early infant diagnosis, with a key role of the father in the decision making for the care of the child. Children begin antiretroviral treatment very late, at a very advanced stage of disease and severely immunocompromised. After twelve months of antiretroviral therapy, there was a clinical or immunological treatment failure in more than half of all children, especially among those who had started antiretroviral therapy with poor clinical and immunological status. Interventions to prevent mother to child transmission do not seem related to children treatment failure in this region. However, adherence to antiretroviral therapy in young children is good in this region. These results support the need for early antiretroviral treatment for HIV infected children at an earlier stage of the disease. This necessarily requires improved early infant diagnosis, through the involvement of fathers, the strengthening of the technical platform for screening and monitoring of children, and training of health staff. Also, cohort studies on prognostic factors for treatment failure in West African context are needed to investigate the issue of antiretroviral treatment response in these children.

Inscription de la thèse. La présente thèse a fait l’objet d’une Convention Industrielle de Formation par la Recherche (CIFRE) entre le laboratoire de Psychologie EA-4139 Santé et Qualité de Vie de Bordeaux et l’Association pour le Dépistage du Cancer Colorectal (ADECA Alsace) à Colmar.Objectifs. L’objectif principal de la thèse était d’améliorer la participation des 50-75 ans au programme de dépistage organisé du cancer colorectal en Alsace, cela dans le respect de leur autonomie de décision. La thèse était aussi l’occasion de mieux cerner les facteurs d’adhérence aux recommandations de santé. Plan de la thèse. La thèse se compose en deux grandes parties. Dans une première partie, théorique, nous nous sommes interrogés sur la place de la prévention dans nos sociétés hypermodernes (Aubert, 2006) tout en proposant une lecture intégrative de l’adhérence à travers le concept de motivation (Carré et Fenouillet, 2009). Le modèle articule en particulier les apports de l’autorégulation (Hall et Fong, 2007), de l’autodétermination (Ryan et Deci, 2000) et de la dissonance (Festinger, 1957). Il adresse aux professionnels de santé un certain nombre de préconisations destinées à les aider à optimiser leur communication de prévention. Dans une seconde partie, empirique, nous présentons les études randomisées contrôlées mettant à l’épreuve des faits les éléments du modèle articulateur. Deux stratégies motivationnelles ont été testées. Toutes deux greffées sur le dépistage organisé du cancer colorectal en Alsace. La première étude (N=48 413) a fait l’objet d’un article publié dans la revue médicale Gastroenterology et de deux communications, dont une internationale à la Disease Digestive Week de San Diego. Elle évalue l’apport d’un conseil téléphonique ajusté guidée par une approche transthéorique de la motivation (Weinstein, 1988), en particulier l’entretien motivationnel (Miller et Rollnick, 2006). La deuxième étude randomisée contrôlée (N=22397) est une intervention motivationnelle postale axée sur l’autonomie et l’implication. Elle s’inspire du choix informé (Gøtzsche et al., 2008) et de la communication engageante (Girandola et Joule, 2008). Principaux résultats. Les résultats démontrent dans la première étude qu’un conseil téléphonique personnalisé décuple le retour des exclusions médicales (19,2%>1,8%) χ2 (1, N=26425) = 2,603E3 ; p=.000 et permet de doubler, voire tripler la participation par rapport au courrier (30,4%>9,2%) χ2 (1, N=22535) = 1,140E3 ; p=.000 quel que soit le type de conseil χ2 (1, N=2 182) =1,195 ; p=.274. La procédure témoigne en revanche d’un réel écueil de faisabilité par rapport au courrier (3,8%<9,2%) χ2 (1, N=46773) = 5,781E2 ; p.000. La deuxième étude montre un bénéfice du choix informé sur la satisfaction du sujet eu égard au processus d’information F (4, N=63) = 8,570 ; p=.000 mais aucun effet du type de courrier sur la participation en phase de première invitation χ2 (4, N=11470) = 3,012 ; p=.556 comme en relance χ2 (4, N=10610) = 4,352 ; p=.360. Discussion. Les résultats sont discutés et interprétés à l’appui des considérations théoriques du modèle articulateur. Des préconisations pour les professionnels et pour des recherches futures sont soumises en fin de thèse. / Context of the thesis: The present thesis is part of an Industrial Convention of Formation by Research (CIFRE) between the laboratory of Psychology EA-4139 Santé et Qualité de Vie of Bordeaux and the Association pour le Dépistage du Cancer Colorectal en Alsace (ADECA Alsace) in Colmar.Aims of the study: The main objective of the thesis was to improve the involvement of the 50-75 years old segment of the population of Alsace in the organized colorectal cancer screening, whilst respecting their personal decision. The thesis was also the opportunity to get a better understanding of the adherence factors to health recommendations. Structure of the thesis: The thesis is made up of two main parts. In a first theoretical part, we looked into the place of the prevention in our hypermodern societies (Aubert, 2006) while proposing an integrative reading of adherence through the concept of motivation (Carré & Fenouillet, 2009). The model underlines especially the contribution of self-regulation (Hall & Fong, 2007), self-determination (Ryan & Deci, 2000) and dissonance (Festinger, 1957). It provides health professionals with a wide range of recommendations to help them optimize their communication on prevention. In a second empirical part, we have put to the test the components of the articulator model by the randomized controlled studies and, in this way, tested two motivational strategies both related to organized colorectal cancer screening program in Alsace. The first study (N=48 413) resulted in an article published in the Gastroenterology medical review and two conferences, one of which in the international Disease Digestive Week in San Diego. It evaluates the contribution of an adjusted phone counselling guided by a transtheoric approach of motivation (Weinstein, 1988), amongst other things motivational interviewing (Miller & Rollnick, 2006). The second randomized controlled study (N=22397) is a postal motivational intervention focused on self-reliance and involvement inspired by the informed choice (Gøtzsche et al., 2008) and the engaging communication (Girandola & Joule, 2008). Main outcomes: The results of the first study demonstrate that an individualized phone counselling enables to get a tenfold increase in the return of medical exclusions (19,2%>1,8%) χ2 (1, N=26425) = 2,603E3 ; p=.000 and to double or even triple the participation compared to mail (30,4%> 9,2%) χ2 (1, N=22535) = 1,140E3; p=.000 whatever the type of advice χ2 (1, N=2 182) =1,195; p=.274. However, the procedure encounters barriers with regard to its feasibility compared to mail (3,8%< 9,2%) χ2 (1, N=46773) = 5,781E2; p.000. The second study shows a benefit of the informed choice on the satisfaction of the subject related to the information process F (4, N=63) = 8,570 ; p=.000 but no effects of the type of mail on the participation in the course of the phase of first invitation χ2 (4, N=11470) = 3,012 ; p=.556 and even in the relaunching process χ2 (4, N=10610) = 4,352 ; p=.360. Discussion: The results are discussed and interpreted with the support of the theoretical consideration of the articulator model. Recommendations for health professionals and further research projects are submitted at the end of the thesis.

Cette thèse est l'un des volets d'un projet nommé GINSENG. Ce projet s'inscrit dans le cadre d'un développement expérimental d'une infrastructure de grille légère pour l'e-santé. Il a pour but de fédérer des bases de données médicales existantes, et de mettre à disposition ces informations auprès des structures d'analyses épidémiologiques, régionales et nationales. Il réunit les thématiques de recherches suivantes : l'information médicale et l'épidémiologie. Grâce à l'architecture distribuée de la grille informatique, le réseau obtenu deviendra interopérable avec toute structure nécessitant des données médicales. L'infrastructure déployée permet d'obtenir des données en temps réel pour des études épidémiologiques avec une réactivité du système bien plus intense que s'il s'agissait d'un système centralisé.Grâce à l'utilisation de GINSENG, cette thèse propose d'apporter des stratégies d'amélioration de la qualité et de son évaluation. Un premier travail de thèse porte sur la qualité d'un plan de sondage destiné à estimer les indicateurs de qualité de tenue du dossier patient. Il permet d'envisager d'exploiter les fonctionnalités de GINSENG sur la base de dossiers informatisés afin d'étendre la taille de l'échantillon nécessaire pour une bonne estimation. Un deuxième travail concerne l'évaluation de l'impact de la précarité (mesurée par le score EPICES) vis-à-vis de l'accès au système de soins pour les femmes enceintes et vivant en milieu rural ainsi que déterminer le lien entre la vulnérabilité socio-économique et les mauvaises issues de la grossesse. La perspective d'une mise en routine du score EPICES dans les établissements de santé est discutée. Un dernier travail traite de la comparaison du dépistage organisé versus le dépistage individuel en termes de caractéristiques démographiques, cliniques et pronostiques en rapprochant les données anatomo-cytopathologiques (SIPATH) et des données de centres de dépistage des cancers (l'ARDOC (association régionale des dépistages organisés des cancers) et l'ABIDEC (association bourbonnaise interdépartementale de dépistage des cancers)). Ces applications orientent soit vers la plus-value qu'apporterait l'informatique distribuée grâce à GINSENG, soit les bénéfices des apports de GINSENG par l'amplification des données et l'extension à d'autres bases de données dans d'autres domaines. / This thesis is part of a project named GINSENG. This project is part of an experimental development for a light grid infrastructure dedicated to e-health and epidemiology. This network aims to collect distributed medical data in order to perform original data analysis thanks to the innovative technologies of grid computing. This project includes the following research areas: medical informatics, epidemiology joined with a socio-economic modeling. This network aims to federate distributed and existing medical databases, particularly cytopathologic data, to make them available to regional and national epidemiologic structures. Thanks to the distributed architecture of the grid, the network should become interoperable with any medical center which would need those medical data.Thanks to GINSENG, this thesis brings quality improvement strategies and its evaluation. A first work concerns the quality of survey design to estimate the indicators of patient record keeping. It plans to exploit some functionalities of GINSENG to increase required sample size to obtain a better estimate. A second work concerns the impact of social deprivation (measured by EPICES score) on access to healthcare for pregnant women and living in rural area. We want to characterize the link between social deprivation and adverse perinatal outcomes. We discuss the possibility to integrate the EPICES score in health care institution. The last work deals with the comparison between organized screening and individual screening. Socio demographic, clinical and prognostic characteristics are analyzed from SIPATH (laboratory), ARDOC and ABIDEC (screening sites) databases. These applications illustrate benefits of using GINSENG.

Evaluer le vécu des examens complémentaires en terme d'utilité est pertinent car cela permet de prendre en compte cette donnée dans l'évaluation médico-économique des examens. Le Standard gamble n'a jamais été utilisé pour mesurer l'utilité des examens ; son application dans ce cas pose des problèmes méthodologiques liés à la nature temporaire de l'état évalué. Nous proposons une adaptation du Standard gamble chaîné (SGc) pour mesurer l'utilité des examens. Nous avons mené une étude transversale pour évaluer le vécu des examens du dépistage et du diagnostic initial du cancer du sein en pratique clinique courante. Le vécu a été mesuré en terme (1) d'utilité avec le SGc et une méthode dérivée du Time trade-off, le Wait trade-off (WTO) et (2) de qualité de vie avec un questionnaire standardisé (index TMI). Dans 5 services de radiologie de Montpellier et sa région, 185 patientes ayant eu une mammographie +/- échographie mammaire (68), une IRM mammaire (60) ou une biopsie du sein (57) avec un résultat négatif ont été interrogées après l'annonce du résultat. Les scénarios du SGc ont été bien compris par les patientes (temps d'entretien : 20-30 minutes). Dans les repères (e0, e1) et (décès, e1), 61.0% et 84.0% des patientes avaient une utilité égale à 1. L'utilité du SGc dans le repère (e0, e1) variait avec le type d'examen (p=0.12) et était associé à certaines variables de la qualité de vie (p=0.11 et p=0.036). La mesure n'était pas corrélée avec le WTO. Dans le repère (décès, pleine santé), la désutilité moyenne de l'examen obtenue par le SGc et par le WTO était : 0.0004 (et=0.0015) et 0.0010 (et=0.0031) pour la mammographie, 0.0004 (et=0.0027) et 0.0011 (et=0.0027) pour l'IRM mammaire et 0.0014 (et=0.0073) et 0.0036 (et=0.0083) pour la biopsie du sein. En conclusion, le SGc était compréhensible par les patients mais montrait un effet plafond important quand la mesure était rapportée dans le repère (décès, e1) ; cet effet devra être pris en compte dans les utilisations ultérieures de la mesure. / To evaluate the health impact of diagnostic testing in terms of utility is relevant because introducing this data in the economic evaluation of tests. The Standard gamble has never been used to measure the utility of diagnostic tests; there is methodological problems related to the temporary nature of the condition evaluated. We propose an adaptation of the chained Standard gamble (SGc) to measure the utility of diagnostic tests. A cross-sectional study was conducted to evaluate the health impact of the screening and diagnostic tests of breast cancer in clinical practice. The health impact was measured in terms of (1) utility with the SGc and an adapted version of the Time trade-off, the Wait trade-off (WTO) and (2) quality of life with a standardized questionnaire (index TMI). In 5 departments of radiology in Montpellier area, 185 patients who had a mammography +/- breast echography (68) or a breast MRI (60) or a breast biopsy (57) with a negative result were interviewed after the announcement of the results. The patients understood well the SGc scenarios (interview time : 20-30 minutes). In (e0, e1) and (death, e1), 61.0% and 84.0% of patients had utility equal to 1. The utility of the SGc in (e0, e1) varied with the type of test (P=0.12) and was associated with some variables of quality of life (P=0.11 and P=0.036). The measure was not correlated with the WTO. In (death, perfect health), the average disutility of the test measured by the SGc and the WTO was: 0.0004 (SD=0.0015) and 0.0010 (SD=0.0031) for the mammography, 0.0004 (SD=0.0027) and 0.0011 (SD=0.0027) for the breast MRI and 0.0014 (SD=0.0073) and 0.0036 (SD=0.0083) for the breast biopsy. In conclusion, the SGc was understandable by patients but showed a significant ceiling effect in (death, e1); this effect should be taken into account in subsequent uses of the measure.

On admet aujourd'hui que les tests psychométriques traditionnels paraissent insuffisants pour détecter précocement des troubles cognitifs. Parallèlement, des cliniciens observent une perte de l'automaticité de la marche lors du vieillissement normal ou de pathologies neurodégénératives qui peut être directement imputée au déclin des fonctions exécutives (FE) et aggravé lors des situations de double-tâche (DT). Plusieurs auteurs ont montré que la présence prématurée d'une atteinte motrice pouvait prédire une évolution défavorable vers une démence de type Alzheimer. Dans ce contexte, il devient évident que l'évaluation de la marche doit faire l'objet d'une investigation spécifique lors d'un bilan cognitif. Les travaux de cette thèse s'articulent autour du concept de troubles cognitifs légers, des FE et de l'évaluation motrice lors de diverses situations de marche.L'objectif principal est de déterminer si l'évaluation de la marche spontanée et/ou en DT constitue un outil de détection précoce des troubles cognitifs. Un objectif secondaire est de préciser les FE qui affectent la performance motrice dans les situations de DT. L'originalité de ce travail de thèse réside dans le développement de nouveaux exercices de DT de navigation spatiale basés sur l'adaptation de tests neuropsychologiques (test de Corsi, de Stroop et Trail Making Test) à la marche. Finalement, nous avons aussi proposé un « stroop écologique » qui s'intéresse à la prise de décision de traverser de rue au feu piéton.Les résultats révèlent que les interférences provoquées par les situations de DT entrainent une modification spécifique du schéma de marche du sujet âgé ayant des troubles cognitifs même lorsqu'ils sont infracliniques. De plus, la résolution des tests de DT nécessite la participation commune de plusieurs FE.En conclusion, la batterie de test que nous proposons présente un intérêt potentiel dans la détection précoce des troubles cognitifs chez les sujets âgés, mais aussi dans la compréhension des mécanismes régulant les FE. / Traditional psychometric and/or neuropsychologic tests alone, are not powerful enough to detect cognitive disturbances in aging subjects and therefore new criteria and tests should be developed to get relevant screening tools. Since walking is not anymore considered as a pure automatic motor task but as a task depending both on cognitive and executive functions (EF), clinicians became interested in studying walking disturbances in the course of neurodegenerative pathology development. Walking tasks can be complex and could be assimilated as a double-task (DT) when individuals have to simultaneously proceed with cognitive and motor tasks. Several authors have suggested that disturbances in walking abilities could predict cognitive disorders (e.g. Alzheimer Disease, Mild Cognitive Impairment (MCI)). Therefore, walking abilities should specifically be evaluated during cognitive clinical investigation.The main goal of our work is to evaluate whether a walking task alone and/or walking tasks in the context of DT could be of interest in detecting early stages of cognitive disorders in the elderly. A secondary goal is to investigate what are the executive functions that can influence walking during a DT. The originality of our approach also stems from the new motor ability tests we have developed. They are based on validated neuropsychological tests (Corsi, Stroop and Trail Making Tests) and are adapted to the context of walking. Moreover, we also present an adaptation of the Stroop test in the situation of a pedestrian at the cross light intending to cross a street ("ecological Stroop test").Our results show that DT situations induce specific changes in walking scheme in the elderly with established cognitive disorders and also -and this is one of our most important result- with borderline patients. We also show that the DT we tested required the involment of several EF.In conclusion, the new tests we present could be of interest in detecting early stages of cognitive disorders in elderly subjects and moreover can give clues to the mechanisms involved in the regulation of executive functions.

L’addiction à l’alimentation (AA) est un concept ancien, mais encore sujet de controverses qui toucherait 18 à 24 % des obèses. Dans cette thèse, nous nous sommes intéressés aux intrications entre régulations du comportement alimentaire, addiction et AA, afin de mieux comprendre les mécanismes liés à la désinhibition de la prise alimentaire. Notre travail a conduit à plusieurs résultats : 1) Une revue de la littérature a permis de montrer l’existence d’interaction étroite entre les niveaux de régulation du comportement alimentaire et comment AA pourrait en être un exemple de dérégulation. 2) Une étude de cohorte a permis de démontrer l’existence de caractéristiques cliniques communes entre addictions et AA et celle d’un probable transfert d’addiction de la nicotine vers l’alimentation. 3) Sur le plan expérimental, nous avons montré qu’il existe des perturbations des ondes P300 et N200, dans l’obésité et la désinhibition alimentaire, proches de celles observées dans les addictions. 4) Enfin, nos résultats suggèrent le rôle potentiel de la ghréline comme marqueur de risque de trouble du comportement alimentaire. Ce travail ouvre des perspectives sur le plan expérimental, avec la suggestion de groupes contrôles plus pertinents ; cliniques, avec la création d’un potentiel test de dépistage rapide ; thérapeutiques, avec la mise en place d’un essai thérapeutique par tDCS / Food addiction (FA) is an old concept, but still subject to controversy. It affects 18 to 24% of obese people. In this thesis, we are interested in overlaps between food behavior regulation, addiction and FA, in order to better understand the mechanisms linked to food intake disinhibition. Our work leads to several results: 1) A review of the literature has shown the existence of close interaction between eating behavior regulation levels and how FA could be an example of their disturbance. 2) A cohort study demonstrated the existence of common clinical features between addiction and FA and a probable addiction transfer from nicotine to food. 3) From an experimental point of view, we have shown that there are disturbances of P300 and N200 ERP, in obesity and food disinhibition, close to those observed in addictions. 4) Finally, our results suggest the potential role of ghrelin as a marker for eating disorders increased risk. This work opens experimental perspectives, with the suggestion of more relevant control groups; clinical perspectives, with the creation of a screening tool; therapeutics perspectives, with the establishment of a therapeutic trial by tDCS

Parmi les parasites, les échinocoques revêtent une importance majeure en santé publique de par leur distribution mondiale et les maladies potentiellement très graves, qu’ils occasionnent. En Europe, les espèces présentes sont E. multilocularis, qui a un cycle sylvatique et E. granulosus spp., dont les hôtes sont essentiellement domestiques.En France, peu de données étaient disponibles quant à la distribution de ces espèces parasitaires lors de la création du LNR Echinococccus spp. en 2006. Une forte réduction supposée des zones et du niveau d’enzootie pour E. granulosus laissait envisager un risque zoonotique moindre voire désormais absent. S’agissant d’E. multilocularis, l’expansion constatée en Europe était également suspectée en France. La modification des techniques de parasitologie classique ainsi que le développement d’outils moléculaires par le LNR ont contribué à l’actualisation et à une meilleure connaissance de la distribution des espèces parasitaires en France.Une large étude de surveillance menée chez le renard avec la méthode SSCT validée par le LNR a révélé une expansion de la zone d’enzootie d’E. multilocularis jusqu’en Ille-et-Vilaine. L’analyse par microsatellite EmsB a permis d’estimer à plusieurs décennies la dispersion du parasite vers l’ouest et le nord à partir du foyer historique de l’est. Cette expansion a été confirmée à l’ouest chez des rongeurs aquatiques et rétrospectivement au sud chez le renard.Des études de surveillance d’E. granulosus en abattoir ont confirmé sa présence dans le sud de la France et en Corse. Les caractérisations moléculaires ont permis d’identifier E. granulosus sensu stricto dans le sud et E. canadensis G6-7 en Corse. Un plan de surveillance national en abattoir a ensuite montré la présence d’E. granulosus s.s. à travers l’ensemble du territoire continental. Les niveaux de prévalence d’infestation par E. granulosus s.s. estimés chez les ovins à 15,3 et chez les bovins à 8,3 cas pour 1 million de têtes abattues sont très inférieurs à ceux décrits il y a vingt ans. Deux foyers majeurs constitués par les Alpes pour E. granulosus s.s. et la Corse pour E. canadensis G6-7 demeurent, alors que l’identification d’E. ortleppi confirme le maintien de cette espèce zoonotique pourtant désormais rare en Europe.Les niveaux de prévalence d’infestation par E. multilocularis chez le chien et le chat en France confirment leurs importances mineures dans le maintien du cycle parasitaire. Le rôle zoonotique du chat semble négligeable d’après les observations d’infestations naturelles, corroborées par les données obtenues lors d’infestations expérimentales. La vermifugation régulière et adaptée des chiens, en particulier des chiens de chasse, apparait nécessaire. Cette recommandation de vermifugation canine s’applique également pour E. canadensis G6-7 en Corse, où l’accès aux viscères des porcs et des sangliers implique un volet sylvatique dans le cycle.La reconnaissance de l’expertise du LNR a permis d’initier des collaborations internationales qui ont en retour enrichi la diversité des situations épidémiologiques étudiées. Ainsi, l’étude de la diversité génétique d’E. multilocularis (microsatellite EmsB) a contribué à une meilleure compréhension de la dynamique d’expansion du parasite en Europe (Pologne, Suède, Danemark). L’étude des foyers d’hyper enzootie d’E. granulosus (Moldavie, Maroc, Algérie) et la caractérisation des espèces présentes et de leurs niveaux d’infestation chez les hôtes intermédiaires a permis d’envisager des actions de lutte adaptées. Le LNR a participé à l’expérimentation de méthodes de lutte contre E. multilocularis, démontrant la complexité des conditions requises pour leur efficacité tant par la vermifugation des renards que par la régulation de leur population. Au bilan, les nouvelles données épidémiologiques obtenues au cours des dix années de travaux ont permis d’aboutir à une meilleure appréhension du risque zoonotique actuel lié aux échinocoques en France / Among parasites, Echinococcus species are of major public health importance due to their worldwide distribution and the potential severity of the diseases they cause. In Europe, the endemic species are E. multilocularis, which has a sylvatic lifestyle, and E. granulosus spp., which the hosts are mainly domestic species. When the Echinococcus spp. NRL was created in France in 2006, few data were available on the distribution of these parasitic species. The implementation of health measures made it possible to consider a marked reduction of the endemic level and geographical distribution of E. granulosus and consequently a reduced or inexistent zoonotic risk. With regard to E. multilocularis, the parasite spread already observed in Europe was also suspected in France. The development of classical parasitology and molecular techniques for diagnosis and epidemiology has helped improve understanding of the distribution of these parasitic species in France.A large-scale surveillance study in foxes, using the SSCT method validated by the NRL, led to the description of significant westward and northward expansion from E. multilocularis’s historical endemic focus, which was estimated, using a spatio-temporal scenario deduced by EmsB microsatellite analysis, to have begun several decades ago. Molecular analyses of various types of animal samples confirmed its westward expansion in aquatic rodents. Its extension southward was confirmed thanks to fecal samples of foxes.Surveillance studies of E. granulosus at the slaughterhouse confirmed its presence in southern France and in Corsica. The first molecular characterization of this parasite in France resulted in the identification of E. granulosus sensu stricto in southern France and E. canadensis G6-7 in Corsica. The presence of E. granulosus s.s. throughout continental France was then observed on the basis of a national surveillance study at the slaughterhouse. The prevalence level of infection by E. granulosus s.s. estimated per million was 15.3 cases in sheep and 8.3 cases in cattle which was much lower than that described 20 years ago. The two main endemic foci – the Alps for E. granulosus s.s. and Corsica for E. canadensis G6-7 – still exist, while the identification of E. ortleppi confirmed maintenance of this species despite its current rarity in Europe.In France, the low prevalence of E. multilocularis infection in dogs and cats was ascertained, confirming the minor contribution of these hosts to the lifecycle. The zoonotic role of the cat appears to be negligible based on observations of natural infection cases and on data obtained from experimental infection. The regular and adapted deworming of dogs, especially hunting dogs, appears to be necessary. This deworming recommendation is also relevant against E. canadensis G6-7 in Corsica where access to viscera of pigs and wild boar adds a sylvatic component at this lifecycle.An acknowledgment of the NRL’s expertise led to several international collaborations which in turn contributed to the diversity of the epidemiological situations studied. Thus, the study of the genetic diversity of E. multilocularis by EmsB microsatellite led to a better understanding of the parasite’s expansion dynamics throughout Europe. The study of foreign foci of E. granulosus led to characterization of the endemic parasitic species and of their prevalence levels in intermediate hosts, which made it possible to plan appropriate control measures. The NRL participated in the testing of control methods against E. multilocularis, including deworming of foxes and population regulation, which demonstrated the complexity of the conditions required for these methods to be effective.The epidemiological data obtained over ten years of studies has led to a better understanding of the current zoonotic risk associated with the Echinococcus species in France

La maladie cancéreuse est largement associée à la notion de souffrance psychique, et les besoins en terme de soutien psychologique ou de suivi psychothérapeutique sont vastes dans cette population de patients soumise à de nombreux événements stressants. L'existence d'un vaste continuum des manifestations de la détresse en cancérologie en rend l'évaluation clinique difficile. Sous-estimée et mal évaluée, elle n'est pas toujours prise en compte de façon appropriée. Or, ces troubles ont un retentissement direct non seulement sur la qualité de vie des patients mais aussi sur leur capacité à partager les décisions, à adhérer aux traitements et en conséquence à bénéficier des meilleurs soins disponibles pour le traitement de leur maladie somatique. Compte tenu de la diversité des formes cliniques de détresse, des méthodes de dépistage sont nécessaires pour repérer les patients qui ont le plus besoin de l'intervention d'un psycho-oncologue. Notre premier travail a consisté à adapter un outil de dépistage de la détresse qui permet d'identifier des états de détresse significative. Couplée à une évaluation de la qualité de vie, cette approche permet également la détermination de facteurs prédictifs de détresse sur notre population française et la comparaison avec les résultats de la littérature internationale. Associée à une évaluation des besoins du patient ainsi que de ses ressources personnelles et environnementales, la démarche de dépistage ainsi structurée doit permettre de mieux détecter les patients en détresse ou à risque de décompensation psychologique, en vue de leur proposer un accompagnement sur mesure. Cette mise en perspective de la notion de détresse nous semble représenter un pré-requis pour tous les professionnels de la cancérologie. Si elle n'est qu'une première étape pour le psycho-oncologue, elle facilite néammoins l'accès aux patients en situation de détresse significative pour lesquels ses compétences devront être mises à profit. Mettant en avant la nécessité d'évaluer les pratiques de soins psycho-oncologiques pour adapter les formats d'interventions existants à notre population française en s'inspirant des expériences décrites dans d'autres pays, la deuxième partie de notre travail décrit un essai randomisé destiné à évaluer un groupe d'inspiration cognitivo-comportementale avec intégration d'une dimension d'éducation thérapeutique, proposé à des femmes à l'issue de leur traitement d'un cancer du sein. Cette étude démontre l'intérêt de l'approche groupale structurée sur la réduction de l'anxiété ainsi que sur certaines dimensions du profil d' état d'humeur et de la qualité de vie. Les participantes témoignent par ailleurs d'un haut niveau de satisfaction. Dans le champ des interventions psychothérapiques, notre étude confirme la faisabilité de ce format d'approche psycho-oncologique structurée pour une population de femmes françaises peu familiarisées à ces méthodes. Les recherches à venir devront se focaliser sur l'évaluation d'interventions plus spécifiques et proposées à des patients présentant des troubles psychopathologiques avérés, afin de mieux identifier les bénéfices de nos traitements psycho-oncologiques. Aux côtés de l'équipe médico-chirurgicale, le psychiatre psycho-oncologue se consacre aux patients atteints de cancer qui présentent par ailleurs un trouble psychopathologique structuré. Cette comorbidité représente en effet un lourd handicap dans les moments clefs d'un parcours de soins, et divers enjeux en résultent, que ce soit en terme de qualité de vie ou de perte de chance potentielle du fait de comportement de non adhésion aux traitements recommandés, voire d'occultation ou de déni de la réalité somatique. Nos priorités de recherche consisteront à déterminer pour ces patients les modalités de prise en charge optimales. L'effort d'organisation, de hiérarchisation des besoins et d'évaluation des pratiques décrit ici dans le champ de la psycho-oncologie, peut servir de modèle pour la prise en charge plus globale des patients dans le cadre des soins de support, d'installation récente en France. En effet, cette nouvelle organisation des soins est sous-tendue par la même nécessité d'identifier des patients relevant de situations complexes, et d'évaluer les nouvelles modalités de leur prise en charge par des experts en prenant en compte leurs besoins et si possible leurs attentes, les capacités de réponse des équipes de professionnels, tant sur les plans quantitatif que qualitatif, les priorités de l'institution et plus globalement celles de la société.

Etude du diagnostic des lésions prémalignes du col de l'utérus, fondée sur l'utilisation d'un système automatique d'analyse des frottis vaginaux: le système LEYTAS (Leyden Television Analysis System). Plusieurs paramètres nucléaires ont été mesurés en utilisant le système SAMBA. Le taux actuel de faux positifs commis par le système LEYTAS peut être réduit fortement en utilisant des paramètres nucléaires, tels que la densité optique moyenne et des paramètres de texture nucléaire

La problématique du transport de la donnée médicale, de surcroît nominative, comporte de nombreuses contraintes, qu'elles soient d'ordre technique, légale ou encore relationnelle. Les nouvelles technologies, issues particulièrement des grilles informatiques, permettent d'offrir une nouvelle approche au partage de l'information. En effet, le développement des intergiciels de grilles, notamment ceux issus du projet européen EGEE, ont permis d'ouvrir de nouvelles perspectives pour l'accès distribué aux données. Les principales contraintes d'un système de partage de données médicales, outre les besoins en termes de sécurité, proviennent de la façon de recueillir et d'accéder à l'information. En effet, la collecte, le déplacement, la concentration et la gestion de la donnée, se fait habituellement sur le modèle client-serveur traditionnel et se heurte à de nombreuses problématiques de propriété, de contrôle, de mise à jour, de disponibilité ou encore de dimensionnement des systèmes. La méthodologie proposée dans cette thèse utilise une autre philosophie dans la façon d'accéder à l'information. En utilisant toute la couche de contrôle d'accès et de sécurité des grilles informatiques, couplée aux méthodes d'authentification robuste des utilisateurs, un accès décentralisé aux données médicales est proposé. Ainsi, le principal avantage est de permettre aux fournisseurs de données de garder le contrôle sur leurs informations et ainsi de s'affranchir de la gestion des données médicales, le système étant capable d'aller directement chercher la donnée à la source. L'utilisation de cette approche n'est cependant pas complètement transparente et tous les mécanismes d'identification des patients et de rapprochement d'identités (data linkage) doivent être complètement repensés et réécris afin d'être compatibles avec un système distribué de gestion de bases de données. Le projet RSCA (Réseau Sentinelle Cancer Auvergne - www.e-sentinelle.org) constitue le cadre d'application de ce travail. Il a pour objectif de mutualiser les sources de données auvergnates sur le dépistage organisé des cancers du sein et du côlon. Les objectifs sont multiples : permettre, tout en respectant les lois en vigueur, d'échanger des données cancer entre acteurs médicaux et, dans un second temps, offrir un support à l'analyse statistique et épidémiologique.