Depuis de nombreuses années, le dépistage est reconnu comme étant l'un des moyens les plus efficaces pour lutter contre le cancer du sein. De ce fait de nombreuses ressources sont employées dans le but de favoriser la prévention de cette maladie. Le Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) fait partie intégrante de cette démarche. Depuis 2011, le Ministère de la Santé et des Services sociaux s'est employé à mettre en place une nouvelle approche dans ce programme. Surnommée décision éclairée, cette approche prône la mise en avant des avantages et des inconvénients d'une pratique, laissant la patiente seule maître de sa décision. Les professionnels de la santé se voient alors insuffler les rôles d'informateur et de soutien auprès de leurs patientes. Le cadre théorique de cette étude a été élaboré dans le but de nous donner une vision globale sur l'intégration de la décision éclairée auprès des infirmières dans le cadre du PQDCS. Il s'organise en deux visions, l'une étant une vision organisationnelle et l'autre étant une vision individuelle. La vision organisationnelle met en lumière les différentes étapes de l'institutionnalisation d'une nouvelle approche et permet donc de comprendre l'intégration organisationnelle de la décision éclairée. La vision individuelle retrace les étapes de l'appropriation individuelle et permet d'observer comment les infirmières s'approprient cette nouvelle approche. Certains facteurs d'influences telles que les obstacles et les facilitateurs sont aussi présentés dans ce cadre théorique. Dès lors, cette étude a pour objectif de cerner l'appropriation des infirmières impliquées en pratique clinique préventive. Il s'agira aussi de faire ressortir les obstacles, les facilitateurs, mais aussi les besoins préconisés par ces professionnels de santé quant à l'intégration de la décision éclairée et de ses outils de communication. Pour ce faire nous avons réalisé des entrevues semi-dirigées (n=13) composées de cinq responsables PQDCS de la Direction de santé publique de Montréal, mais aussi de huit infirmières, dont quatre infirmières conseil en prévention clinique préventive et quatre infirmières PQDCS. Concernant les outils de communication, une analyse de contenu, comparant un dépliant utilisant la décision éclairée à un autre, a été élaborée. Les résultats de cette recherche mettent en lumière l'engouement des infirmières quant à l'intégration de la décision éclairée. Bien que l'approche soit encore à un stade peu avancé de son intégration, les infirmières semblent commencer à se l'approprier. On remarque tout de même certains obstacles liés au manque de temps, au manque de formation et au manque d'adaptabilité des femmes et des professionnels de la santé. Les besoins sont en accord avec ces obstacles et résident en un besoin d'information, de formation continue, mais aussi en une adaptation par rapport aux femmes et aux professionnels de santé. En ce qui concerne les outils, et en particulier le dépliant proposé par le Ministère, on remarque un fort désaccord et un manque de confiance évident envers ces outils. L'appropriation de ces documents demeure donc beaucoup plus complexe. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Dépistage, cancer du sein, décision éclairée, infirmières.

Dans le Programme québécois de dépistage de cancer du sein (PQDCS), les caractéristiques des femmes, des radiologistes et des centres pourraient influencer la performance du programme. La présente étude a pour objectif d’identifier ces caractéristiques qui influencent la sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance positif (RV+) du dépistage. Cette étude est constituée de 3 727 724 mammographies faites dans le PQDCS chez des femmes âgées entre 50 et 69 ans entre janvier 2002 et septembre 2015. Les données de l’étude ont été obtenues par le jumelage de trois bases de données (le système d’information du PQDCS, la RAMQ et MedEcho). Les associations multivariées, entre les caractéristiques et la performance, ont été estimées à l’aide de modèles de Poisson robustes. Parmi les mammographies à l’étude, 368 079 ont été jugées anormales parmi lesquelles 17 867 ont mené à un diagnostic de cancer du sein infiltrant (15 412 cancers détectés et 2 455 cancers d’intervalle). Globalement, la sensibilité brute correspond à 86,3 %, la spécificité brute est de 90,5 % et le RV+ brut est de 9,1. Certaines caractéristiques sont associées à une augmentation de la performance, notamment un âge élevé de la femme, être une femme post-ménopausée et un volume annuel de lecture élevé des radiologistes. D’autres sont associées à sa diminution, notamment avoir un antécédent de ponction ou biopsie, avoir eu une mammographie initiale, avoir un indice de masse corporelle élevé, utiliser de l’hormonothérapie de remplacement, avoir une densité mammaire élevée, être une femme radiologiste et utiliser un mammographe numérique dans un centre de dépistage. L’évaluation de la performance du PQDCS étant importante, il est pertinent de connaître les caractéristiques qui y sont associées afin de mieux comprendre les mécanismes par lesquels cette performance pourrait être améliorée. / In the Quebec Breast Cancer Screening Program (Programme québécois de dépistage du cancer du sein, PQDCS), women, radiologists and facilities characteristics may influence the screening performance. This study aim to identify those characteristics associated with sensitivity, specificity and accuracy (positive likelihood ratio) of screening mammography. This study consists of 3,727,724 mammograms performed on women aged between 50 and 69 in the PQDCS between January 2002 and September 2015. Data on the characteristics were obtained through three databases: the PQDCS information system, RAMQ and MedEcho. The associations of women, radiologists and facilities characteristics to sensitivity, specificity and accuracy was assessed by multivariable Poisson regression with robust error variance. Among the mammograms included, 368,079 were considered as abnormal and 17,867 lead to a diagnosis of invasive cancers (15,412 screen-detected cancers and 2,455 interval cancers). Overall, the sensitivity is 86.3 %, the specificity is 90.5 % and the accuracy is 9.1. Some characteristics are associated with an increase of the screening performance including woman’s age, being post-menopausal and having a high annual volume of mammograms for radiologists. Others are associated with a decrease of the performance, including having a history of breast puncture or biopsy, having an initial mammogram, having a high body mass index, taking a hormone replacement therapy, having a high breast density, being a female radiologist, using a digital mammogram in a screening facility. As the evaluation of the performance of the PQDCS is important, it is relevant to know the characteristics associated with it, in order to understand better the mechanisms by which the program could be improved. / Résumé en espagnol

Cette thèse est l'un des volets d'un projet nommé GINSENG. Ce projet s'inscrit dans le cadre d'un développement expérimental d'une infrastructure de grille légère pour l'e-santé. Il a pour but de fédérer des bases de données médicales existantes, et de mettre à disposition ces informations auprès des structures d'analyses épidémiologiques, régionales et nationales. Il réunit les thématiques de recherches suivantes : l'information médicale et l'épidémiologie. Grâce à l'architecture distribuée de la grille informatique, le réseau obtenu deviendra interopérable avec toute structure nécessitant des données médicales. L'infrastructure déployée permet d'obtenir des données en temps réel pour des études épidémiologiques avec une réactivité du système bien plus intense que s'il s'agissait d'un système centralisé.Grâce à l'utilisation de GINSENG, cette thèse propose d'apporter des stratégies d'amélioration de la qualité et de son évaluation. Un premier travail de thèse porte sur la qualité d'un plan de sondage destiné à estimer les indicateurs de qualité de tenue du dossier patient. Il permet d'envisager d'exploiter les fonctionnalités de GINSENG sur la base de dossiers informatisés afin d'étendre la taille de l'échantillon nécessaire pour une bonne estimation. Un deuxième travail concerne l'évaluation de l'impact de la précarité (mesurée par le score EPICES) vis-à-vis de l'accès au système de soins pour les femmes enceintes et vivant en milieu rural ainsi que déterminer le lien entre la vulnérabilité socio-économique et les mauvaises issues de la grossesse. La perspective d'une mise en routine du score EPICES dans les établissements de santé est discutée. Un dernier travail traite de la comparaison du dépistage organisé versus le dépistage individuel en termes de caractéristiques démographiques, cliniques et pronostiques en rapprochant les données anatomo-cytopathologiques (SIPATH) et des données de centres de dépistage des cancers (l'ARDOC (association régionale des dépistages organisés des cancers) et l'ABIDEC (association bourbonnaise interdépartementale de dépistage des cancers)). Ces applications orientent soit vers la plus-value qu'apporterait l'informatique distribuée grâce à GINSENG, soit les bénéfices des apports de GINSENG par l'amplification des données et l'extension à d'autres bases de données dans d'autres domaines. / This thesis is part of a project named GINSENG. This project is part of an experimental development for a light grid infrastructure dedicated to e-health and epidemiology. This network aims to collect distributed medical data in order to perform original data analysis thanks to the innovative technologies of grid computing. This project includes the following research areas: medical informatics, epidemiology joined with a socio-economic modeling. This network aims to federate distributed and existing medical databases, particularly cytopathologic data, to make them available to regional and national epidemiologic structures. Thanks to the distributed architecture of the grid, the network should become interoperable with any medical center which would need those medical data.Thanks to GINSENG, this thesis brings quality improvement strategies and its evaluation. A first work concerns the quality of survey design to estimate the indicators of patient record keeping. It plans to exploit some functionalities of GINSENG to increase required sample size to obtain a better estimate. A second work concerns the impact of social deprivation (measured by EPICES score) on access to healthcare for pregnant women and living in rural area. We want to characterize the link between social deprivation and adverse perinatal outcomes. We discuss the possibility to integrate the EPICES score in health care institution. The last work deals with the comparison between organized screening and individual screening. Socio demographic, clinical and prognostic characteristics are analyzed from SIPATH (laboratory), ARDOC and ABIDEC (screening sites) databases. These applications illustrate benefits of using GINSENG.

Dans quelle mesure le concept de genre constitue-t-il une clé de lecture pertinente aux rapports entre dynamiques territoriales et dynamiques sanitaires ? Cette thèse propose de répondre à cette interrogation en analysant la participation au dépistage organisé du cancer colorectal et sa promotion dans les Hauts-de-Seine (92). Les villes de Boulogne-Billancourt et de Gennevilliers, ainsi que deux quartiers populaires de chacune d’elles sont comparés à partir de données quantitatives (taux de participation au dépistage) et qualitatives (observations, entretiens semi-directifs). Il apparaît que les disparités spatiales (inter ou infra-communale) et sexuées de participation au dépistage du cancer colorectal se déclinent différemment selon les territoires étudiés et ne reflètent pas l’inégale répartition spatiale des classes sociales. L’analyse des trajectoires de recours au médecin généraliste, acteur clé du programme, révèle des représentations et pratiques territoriales spécifiques aux contextes gennevillois et boulonnais, mais aussi aux hommes et aux femmes de ces espaces. L’étude de la promotion de ce dépistage permet de mieux comprendre les modes d’organisations et de développement des communes et quartiers ciblés (types et réseaux d’acteurs politiques, professionnels ou associatifs). Elle révèle également la nécessité de prendre en compte le genre dans l’analyse des déclinaisons locales d’une politique nationale de santé publique. Enfin, les représentations et les pratiques des médecins généralistes s’ancrent dans des parcours professionnels, des normes sociales dominantes et des dynamiques territoriales originales. / To which extent does the concept of gender can be a strategic concept to understand links between health and territorial dynamics? The following study aims to investigate this topic by analyzing the attendance at colorectal cancer screening sessions and its promotion in the Hauts-de-Seine (Paris region). We draw a comparison between the towns of Boulogne-Billancourt and Gennevilliers, and two of their popular districts, based on quantitative (attendance rates to screening sessions) and qualitative data (observations, semi-directive interviews). Among the findings, it appears that spatial and gendered disparities regarding colorectal cancer screening vary depending on the places studied and do not reflect the unequal distribution of social classes. The analysis of health-seeking behaviors to a general practitioner – a key actor of this screening program – highlights spatial representations and practices which are specific to the contexts in Boulogne-Billancourt and in Gennevilliers, as well as to women and men. The study of the promotion of colorectal cancer screening also enables us to better understand the ways these towns and districts are developed and organized (type and network of political, professional and associative stakeholders). In addition, the study stresses on the necessity to take gender into account when it comes to the analysis of local implementations of a national public health policy. Lastly, professional backgrounds, dominant social norms and spatial dynamics are an integral part of general practitioner’s representations and practices.

L’objectif de ce travail est d'explorer et comprendre les principaux freins et leviers psychologiques à la démarche de dépistage du cancer colorectal (CCR) par Hemoccult-II®. Plus particulièrement, nous cherchons à préciser le rôle spécifique du concept d’anxiété envers la santé dans le processus qui conduit à prendre la décision de participer au dépistage du CCR.Une étude qualitative exploratoire basée sur la méthodologie des focus groups, suivie d’une étude quantitative ont été menées auprès d’individus âgés de 50 à 74 ans, ayant un risque moyen de développer un CCR. Les individus ayant déjà participé au dépistage ont de meilleures connaissances concernant le test Hemoccult-II®, surestiment davantage les leviers envers le test Hemoccult-II®, sont plus anxieux envers la santé, et mobilisent davantage de stratégies d’ajustement de type vigilant que les individus n’ayant jamais participé au dépistage. Les principaux prédicteurs de la participation au dépistage du CCR sont le degré de connaissances envers le dépistage du CCR, la surestimation des leviers au test Hemoccult-II®, la peur de la maladie et les stratégies d’ajustement de type vigilant.Ces résultats suggèrent que certains facteurs psychologiques, dont l’anxiété envers la santé, jouent un rôle essentiel dans la participation au dépistage du CCR par Hemoccult-II®. / The aim of this study is to investigate and to understand the main psychological barriers to and facilitators of colorectal cancer screening (CRC) by Hemoccult-II®. More specifically, we try to clarify the specific role of the concept of health anxiety in the decision making process which influences participation in CRC screening.An exploratory qualitative study, based on the methodology of focus groups, followed by a forward-looking quantitative study were led with people from 50 to 74 years old, with an average risk of developing a CRC. People having already participated to CRC screening have better knowledge about the Hemoccult-II® test, overestimate facilitators of the Hemoccult-II® test, are more anxious about health, and use more monitoring coping strategies than individuals having never participated to CRC screening. Main predictors of the participation to CRC screening are knowledge about CRC screening, overestimation of facilitators of Hemoccult-II® test, fear of disease and monitoring coping strategies.Results suggest that psychological factors, including health anxiety, play an important role in the participation in CRC screening by Hemoccult-II®.

Ce travail de recherche a pour objectif de comprendre l’impact de la mise en place d’une approche relationnelle auprès de populations vulnérables sur les pratiques de dépistage du cancer. La problématique principale est la suivante : La mise en place d’une approche relationnelle en santé, via la présence de navigateurs auprès de populations vulnérables, permetelle d’améliorer la communication en prévention et son impact sur les pratiques de dépistage ? Ce travail fait suite au développement de dispositifs de prévention en santé visant à faire davantage participer au dépistage du cancer et réduire les inégalités sociales de santé. Ils testaient jusque-là la mise en place d’une approche relationnelle, prônant l’adaptation du profil du personnel en contact à une population vulnérable, sans toutefois tester l’effet des différentes caractéristiques de ce personnel. Les promoteurs de ces dispositifs, appelés « programmes de navigation », affirment que l’adaptation du profil du navigateur (chargé de prévention) à la population cible permet d’augmenter significativement la participation au dépistage. Cette adaptation se fait par le recrutement d’un chargé de prévention partageant des caractéristiques similaires avec la population cible (âge, genre, lieu d’habitation, etc.) et n’ayant pas nécessairement d’expertise en santé. Si l’efficacité des dispositifs mis en œuvre dans de précédentes expérimentations a été prouvée, rien n’est dit sur l’impact des caractéristiques des navigateurs. Un cadre théorique mobilisant les travaux en marketing des services et en marketing relationnel est proposé pour identifier les facteurs d’efficacité des programmes de navigation et, ainsi faisant, les caractéristiques des navigateurs. Pour cela, trois études empiriques sont menées. Les deux premières études (études 1 et 2) explorent la genèse d’un de ces dispositifs « ColoNav » afin d’en comprendre les tenants et les aboutissants. L’étude 1 mesure l’impact de ce dispositif sur la participation au dépistage du cancer colorectal et met en lien ces résultats avec le profil des personnels en contact recrutés. L’étude 2 analyse les données qualitatives de ce dispositif et met en lumière les différents facteurs ayant pu avoir un impact dans son efficacité. L’étude 3 (expérimentation) mesure le réel impact de l’adaptation du profil (similarité et expertise) du personnel en contact à une population vulnérable sur l’intention de participation au dépistage du cancer colorectal et sur l’intention de le recommander. L’étude 1 montre que la présence du navigateur pour promouvoir le dépistage du cancer colorectal semble avoir un effet sur la participation à celui-ci. Cependant, les conditions de l’étude ne permettent pas de conclure de façon satisfaisante au seul effet de l’adaptation du profil du chargé de prévention (étude 1). Ces résultats nous ont amenée à nous interroger sur le réel impact de cette adaptation et sur l’existence d’autres facteurs que le profil pouvant impacter les résultats de ce genre de dispositif. L’étude 2 nous a permis de constater l’existence de trois principaux facteurs et de les analyser en profondeur (étude 2). Ainsi, au profil du personnel en contact s’ajoutent son investissement dans la relation avec les personnes de la population cible (choix en matière de communication et capacité à s’adapter à son interlocuteur) et ses relations avec son environnement de travail (acteurs et population cible) qui viennent modérer son action (la faciliter ou la compliquer). Enfin, les résultats de l’étude 3 permettent de conclure à l’impact positif significatif de la similarité et de l’expertise sur l’intention de dépistage et de recommandation. Les conclusions de cette étude complètent celles faites pour le dispositif ColoNav. ... / The purpose of this research is to understand the impact of implementing a relational approach on vulnerable populations regarding cancer screening practices. The main issue was as follows: Does the implementation of a relational approach in health, through the presence of navigators with vulnerable populations, improve prevention communication and its impact on screening practices?This research is a follow-up to health prevention devices which aim was to increase participation in cancer screening and thus reduce social inequalities in health. Until now, they tested the implementation of a relational approach advocating the adaptation of the frontline employee’s profile to a vulnerable population, without however testing the effect of the different characteristics of this employee. These devices, called "navigation programs", claim that adapting the navigator’s profile (prevention officer) to a target population significantly increases the participation in screening. This adaptation is done by recruiting a prevention officer who shares similar characteristics with the target population (age, gender, place of residence, etc.) and does not necessarily have expertise in healthcare. If the effectiveness of the devices implemented in previous experiments has been proven, nothing is said about the impact of the navigators’ characteristics. A theoretical framework mobilizing research in Services marketing and Relationship marketing is proposed to identify the efficiency factors ofnavigation programs, thus, the characteristics of navigators. For that, three empirical studies have then been conducted.The first two studies (studies 1 and 2) explore the genesis of one of these devices, "ColoNav", in order to understand the reasons and outcomes. Study 1 measures the impact of this device on participation in colorectal cancer screening and links these results to the profile of the frontline employees recruited. Study 2 analyzes the qualitative data of this device and highlights the various factors that may have had an impact on its effectiveness. Study 3 (experimentation) measures the real impact of the adapting of the frontline employee’s profile (similarity and expertise) to a vulnerable population on the intention to participate to colorectal cancer screening and on the intention to recommend it. The first study shows that the presence of the navigator promoting colorectal cancer screening appears to affect participation to it. However, the conditions of the study do not allow to conclude satisfactorily on the only effect of the adaptation of the prevention officer’s profile (study 1). These results raise questions about the real impact of the adaptation of the frontline employee’s profile (similarity and expertise) and the existence of other factors than the profile that could impact the results of this kind of device. Study 2 allows us to find three main factors and analyzed them in depth (study 2). Thereby, the frontline employee’s profile complemented by his investment in the relationship with the target population (his communication choices and his ability to adapt to his nterlocutor) as well as by his relationship with his work environment (actors and target population), which moderates its action (facilitate or complicate it). Finally, the results of the experiment (study 3) allow us to conclude that there is a significant and positive impact of similarity and expertise on screening and recommendation intentions. The conclusions of study 3 complement those of the ColoNav device. They confirm the fact that in the context of the implementation of a relational approach, such as ColoNav, other factors than the frontline employee’s profile are to be considered in the effectiveness of a health prevention program.

Cette thèse étudie les facteurs d’offre et de demande associés au recours au dépistage du cancer du sein. Parmi les facteurs d’offre, j’examine comment la coexistence du dépistage organisé au côté du dépistage individuel influence le contenu de l’examen de dépistage ainsi que le recours régulier au dépistage. En plus des facteurs de demande tels les caractéristiques socioéconomiques, une attention particulière est portée à la possibilité d’expliquer le recours régulier au dépistage par les préférences face au risque et temporelles ainsi que les perceptions. À partir de régularités psychologiques identifiées dans les travaux d’économie comportementale et de psychologie, trois interventions de type nudge sont testées dans le cadre d’une expérience randomisée sur le terrain visant à augmenter le taux de dépistage dans le programme national. / This thesis explores supply and demand factors associated with the use of breast cancer screening. Among the supply factors, I examine how the coexistence of organized and opportunistic screenings influences the content of the screening exam and screening regularity. Besides the usual demand factors such as socioeconomic characteristics, a special attention is being given to the possibility of explaining screening regularly by individuals’ risk and time preferences and perceptions. Based on psychological patterns identified in the literature in behavioral economics and psychology, three nudge interventions are tested in a randomized field experiment to increase the national program uptake rate.

Réalisé en cotutelle avec Dr. Béatrice Godard, Professeure titulaire à l'Université de Montréal. / Les écrits scientifiques ont démontré un écart important entre les populations, quant à la survie du cancer du sein. Il s’avèrerait que les femmes immigrantes meurent davantage du cancer du sein que les non-immigrantes. Plusieurs études attribuent ce phénomène à une faible adhérence à la mammographie chez ces femmes. Ainsi, une détection trop tardive de la maladie réduit évidemment les chances de survie. Au Québec, le Programme Québécois de Dépistage du Cancer du Sein envoie une lettre d’invitation aux femmes dès qu’elles atteignent 50 ans. Cette lettre est une prescription pour une mammographie de dépistage. Cette étude a démontré que cette lettre est une barrière à la mammographie pour les communautés immigrantes de Montréal, plus précisément la communauté haïtienne défavorisée, et ce en raison de leur faible niveau de littératie. Suite aux résultats obtenus, nous suggérons des modifications à cette lettre d’invitation, afin qu’elle puisse être accessible à toutes les femmes, dont les femmes de milieux défavorisés. / Research has demonstrated significant disparities amongst populations in regard to chances of survival to breast cancer. It has proven to be the case that immigrant women are more likely to die of breast cancer than non-immigrants. Several studies attribute this to poor adherence to mammography testing within this group of women. Thus, late detection of this disease unavoidably reduces their chances of survival. In Quebec, the Quebec Breast Cancer Screening Program sends a letter of invitation to women when they attain 50 years of age. This letter is a prescription for a screening mammogram. The present study has demonstrated that this letter is a barrier for immigrant communities in Montreal, ore specifically the underprivileged Haitian community. This is due to their low level of literacy. Consecutive to the results obtained in this study, we suggest modifications to the letter of invitation, in order to ensure that its content is accessible to all women, including women in underprivileged circumstances.

Les écrits scientifiques ont démontré un écart important entre les populations, quant à la survie du cancer du sein. Il s’avèrerait que les femmes immigrantes meurent davantage du cancer du sein que les non-immigrantes. Plusieurs études attribuent ce phénomène à une faible adhérence à la mammographie chez ces femmes. Ainsi, une détection trop tardive de la maladie réduit évidemment les chances de survie. Au Québec, le Programme Québécois de Dépistage du Cancer du Sein envoie une lettre d’invitation aux femmes dès qu’elles atteignent 50 ans. Cette lettre est une prescription pour une mammographie de dépistage. Cette étude a démontré que cette lettre est une barrière à la mammographie pour les communautés immigrantes de Montréal, plus précisément la communauté haïtienne défavorisée, et ce en raison de leur faible niveau de littératie. Suite aux résultats obtenus, nous suggérons des modifications à cette lettre d’invitation, afin qu’elle puisse être accessible à toutes les femmes, dont les femmes de milieux défavorisés. / Research has demonstrated significant disparities amongst populations in regard to chances of survival to breast cancer. It has proven to be the case that immigrant women are more likely to die of breast cancer than non-immigrants. Several studies attribute this to poor adherence to mammography testing within this group of women. Thus, late detection of this disease unavoidably reduces their chances of survival. In Quebec, the Quebec Breast Cancer Screening Program sends a letter of invitation to women when they attain 50 years of age. This letter is a prescription for a screening mammogram. The present study has demonstrated that this letter is a barrier for immigrant communities in Montreal, ore specifically the underprivileged Haitian community. This is due to their low level of literacy. Consecutive to the results obtained in this study, we suggest modifications to the letter of invitation, in order to ensure that its content is accessible to all women, including women in underprivileged circumstances. / Réalisé en cotutelle avec Dr. Béatrice Godard, Professeure titulaire à l'Université de Montréal.

A l'échelle mondiale, le cancer du col de l'utérus (CCU) constitue un problème majeur de santé publique touchant 528 000 femmes, il est responsable de 266 000 décès chaque année. Son taux d'incidence varie d'un pays à l'autre et reste remarquablement plus élève dans les pays en voie de | développement où l'accès aux soins, même primaires reste précaire. De nombreuses études I épidémiologiques ont démontré qu'environ 99,7 % des cancers du col de l'utérus sont associés à l'infection par des Papillomavirus Humains (HPV) oncogènes, en particulier les HPV16 et 18. Ces données ont permis le développement de vaccins prophylactiques dirigés contre ces deux génotypes viraux. Il s'agit d'un des! cancers les plus faciles à prévenir et à traiter a condition qu'il soit détecté suffisamment tôt et traité| correctement. L'objectif de ce travail de thèse était d'étudier deux populations de femmes à risque du CCU qui vivent sur deux continents différents (Afrique/Europe). Ces deux populations étaient référées auprès de médecins hospitaliers pour des problèmes gynécologiques. La majorité des femmes n'avaient pas été dépistées (femmes marocaines), ou avaient été sous-dépistées selon les recommandations de l'ANAES (femmes françaises de plus de 65 ans). Au cours de cette étude, les femmes ont eu un frottis cervico-utérin (FCU) pour une analyse cytologique et une recherche d'ADN d'HPV, soit par amplification de cible (PCR ; population marocaine), soit par amplification de signa! (test hc2 ; population française). Les échantillons; HPV positifs ont ensuite été génotypes, soit par génotypage complet (INNO-LiPA ; population marocaine),| soit par génotypage partiel (qPCR HPV16,18 et 45 ; population française). Les frottis étaient normaux dans la majorité des cas : chez 81,9% des femmes marocaines et 68,6% des femmes françaises. Les frottis de signification indéterminée (ASC-US) ont été diagnostiqués chez 15,8% des femmes françaises. Les frottis en faveur d'une lésion de bas grade (LGSIL) étaient observes chez 12,9% des femmes marocaines et 7,4% des femmes françaises. Les frottis en faveur d'une lésion de haut grade (HGSIL) étaient de 5,2% chez les femmes marocaines et 4% chez les femmes françaises. Les frottis évocateurs de cancer ont été décelés uniquement dans la population française (2,9%). La prévalence d'HPV était du même ordre de grandeur (23%) dans les 2 populations et augmentait avec la sévérité de la lésion cytologique pour atteindre 75% dans les frottis HGSIL chez les femmes marocaines et plus de 90% chez les femmes françaises. La quasi-totalité des échantillons en faveur d'un CCU étaient infectés par un HPV. Par ailleurs, dans les deux populations, le génotype prévalent dans tous les types de frottis était THPV16, génotype le plus cardnogène. Un tiers (36,2%) de la cohorte des femmes marocaines était infecté par le VIH, qui s'est avéré le plus important facteur prédictif de l'infection HPV, indépendamment des autres facteurs de risqueI étudiés (caractéristiques sociodémographiques, comportement sexuel, tabagisme...). En France, le dépistage du CCU est préconisé tous les trois ans chez les femmes de 25 à 65 ans. Toutefois, les femmes âgées de plus de 65 ans dont l'espérance de vie est élevée et qui n'ont pas été ou qui ont été mal dépistées pourraient bénéficier d'un test HPV dont la Valeur Prédictive Négative est très élevée. Au Maroc, en l'absence de dépistage organise, il est aussi souhaitable de proposer un test HPV dans le cadre du dépistage j du CCU. La vaccination anti-HPV pourrait aussi prévenir ce cancer. / Worldwide, cervical cancer (CC) is a major public health problem affecting 528 000 women and responsible for 266 000 deaths every year. Its incidence rate varies from one country to another and remains remarkably higher in developing countries where access to care, even primary remains precarious. Many epidemiological studies have shown that approximately 99.7% of cancers of the cervix are associated with infection with oncogenic Human Papillomavirus (HPV), especially HPV16 and 18. These data allowed the development of prophylactic vaccines directed against these two viral genotypes. It is one of the easiest cancers to prevent by early detection of precancerous lesions. The objective of this PhD thesis work was to study two populations of women at risk of CC who live on two different continents (Africa / Europe). These two populations were referred to hospital doctors for gynecological problems. The majority of women were not screened (Moroccan women) or were under-screened according to ANAES recommendations (French women over 65 years). At entry in the study, women had a cervical smear for cytology and HPV DNA research, either by target amplification (PCR; Moroccan population) or signal amplification (hc2 test; French population). HPV positive samples were then genotyped, either with full genotyping (INNO-LiPA; Moroccan population) or with partial genotyping (qPCR targeting HPV16,18 and 45; French population). Smears were normal in most cases: in 81.9% of Moroccan women and 68.6 % of French women. Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASC-US) were diagnosed in 15.8% of French women. Smears in favour of low grade lesion (LGSIL) were observed in 12.9% of Moroccan women and 7.4 % of French women. Smears in favour of high grade lesion (HGSIL) were in 5.2 % of Moroccan women and 4% of French women. Smears suggestive of cancer were detected only in the French population (2.9%). The prevalence of HPV was of the same order of magnitude (23%) in both populations; and increased with the severity of cytological lesions to reach 75% in HGSIL smears among: Moroccan women and over 90% among French women. Almost ail samples with CC were infected with high risk HPV. Furthermore, in both populations, the most prevalent genotype in ail types of smear wasHPV16, known to be the most carcinogenic. One third (36.2%) of the cohort of Moroccan women was infected with HIV, which was the most powerful predictor of HPV infection, independent of other risk factors studied (sociodemographic characteristics, sexual behavior, smoking ...).In France, CC screening is recommended every three years for women 25 to 65 years. However, women over 65 whose life expectancy is high and who have not been or have been poorly screened could benefit from an HPV test. In Morocco, in absence of organized screening, it is also desirable to provide an HPV test as a part of CC screening. The HPV vaccines could improve the situation by reducing the incidence and mortality from this cancer