INTRODUÇÃO: As alterações da mucosa do estômago excluso após Derivação Gástrica em Y-de-Roux (DGYR) para tratamento da obesidade mórbida não são bem conhecidas. Atualmente, pouco se sabe a respeito das consequências da cirurgia, especialmente, considerando que tal técnica necessita de vigilância para possíveis alterações de mucosa. Adicionalmente, é possível que o refluxo duodenal biliopancreático para dentro do estômago excluso, sem tamponamento pela ingestão de alimentos, pode, após décadas, danificar a mucosa gástrica e provavelmente aumentar o risco de câncer gástrico. OBJETIVO: Analisar as alterações da mucosa do estômago excluso através de: índice de proliferação celular (Ki-67), apoptose (caspase 3 e Bcl-2), função hormonal (gastrina) e infiltrado inflamatório (CD3 e CD8). MÉTODOS: Enteroscopia de duplo balão foi realizada em 35 pacientes submetidos à DGYR com mais de 36 meses de cirurgia. Foram realizadas múltiplas biópsias no coto gástrico funcional e na mucosa do estômago excluso. Biópsias gástricas de 32 pacientes obesos não operados foram utilizadas como grupo controle. Biópsias endoscópicas foram seccionadas a partir de blocos de tecidos fixados em formalina e embebidos em parafina. Amostras de 4 m de espessura foram examinadas por imuno-histoquímica pelo método de estreptavidina-biotinaperoxidase. RESULTADOS: Os dois grupos foram comparados por idade, gênero, presença de gastrite, metaplasia intestinal e de Helicobacter pylori. O número médio de células de gastrina positivas foi de 55,5 (desvio padrão (DP) = 11,7) no grupo controle e 29,6 (DP = 7,9), nos casos, p= 0,0003. Índice de proliferação (Ki-67) nos casos (corpo=24,7%, antro=24,9%) foi significativamente maior em comparação com os controles (corpo=15% e antro=17,7%), p = 0,002 e 0,01 ,respectivamente. Imunoexpressão de caspase 3 foi maior nos controles em comparação ao estômago excluso (31 x 46%), p = 0,02. Não houve diferença estatística entre as expressões de CD3 , CD8 , e Bcl- 2 nos controles e nos casos. Não houve associação entre os resultados imuno-histoquímicos e a presença de Helicobacter pylori ou alterações histológicas. CONCLUSÕES: Proliferação celular está aumentada e a apoptose está diminuída na mucosa do estômago excluso em comparação com os controles obesos não operados. Alterações na renovação celular e nas secreções hormonais nestas condições podem ser relevantes em seguimento a longo prazo / INTRODUCTION: Mucosal alterations in the excluded stomach mucosal after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity have not been clearly clarified. Currently, little is known regarding the long-term consequences of the surgical specially considering that the technique hinders surveillance for possible mucosal alterations. Indeed, it is possible that duodenal reflux of bile and pancreatic secretions without any buffering offered by food intake may, after decades, damage the gastric epithelium and lead to an increase gastric cancer risk. OBJECTIVE: This study aims to analyze the mucosal alterations (proliferative status (Ki-67), apoptosis (caspase 3 and Bcl-2), inflammatory response (CD3 and CD8) and for hormonal function (gastrin)) in the excluded stomach. METHODS: Double-balloon enteroscopy was performed in 35 patients who underwent Roux-en-Y gastric bypass longer than 36 months. Multiple biopsies of the proximal pouch and the excluded gastric mucosa were collected. Gastric biopsies from 32 non-operated obese patients were utilized as controls. Endoscopic biopsies were cut from tissue blocks fixed in formalin and embedded in paraffin. Sections 4 m thick were examined for immunoexpression using the streptavidin-biotin-peroxidase method. RESULTS: The two groups were compared for age, gender, gastritis, intestinal metaplasia, and presence of Helicobacter pylori. The mean number of positive gastrin cells was 55.5 (standart deviation (SD) = 11.7) in the control group and 29.6 (SD=7.9) in the cases, p=0.0003. Ki-67 proliferative index in cases (body=24.7%, antrum=24.9%) was significantly higher compared to controls (body=15.0% and antrum=17.7%), p=0.002 and 0.01, respectively. Caspase 3 immunoexpression was higher in the controls compared to the excluded stomach (46 vs. 31%), p=0.02. There was no statistical difference between CD3, CD8, and Bcl-2 immunoexpressions among the controls and cases. CONCLUSIONS: Cell proliferation is increased and apoptosis is downregulated in the excluded gastric mucosa compared to the non-operated obese controls. Alterations in cell turnover and in hormonal secretions in these conditions may be of important in long-term follow-up

Introdução: A escolha da via de acesso para tratamento paliativo da obstrução biliar nos tumores da confluência biliopancreática (TCBP) permanece incerta para os pacientes com baixo risco anestésico-cirúrgico ou longa expectativa de vida. Objetivo: Estudar a influência da derivação biliar mediante abordagem laparotômica e endoscópica nos resultados assistenciais e nos custos do tratamento paliativo dos TCBP. Método: Estudo coorte retrospectivo de prontuários dos pacientes portadores de TCBP submetidos ao tratamento paliativo endoscópico ou cirúrgico no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), no período de 2002 a 2013, com análise de variáveis epidemiológicas, clínicas e assistenciais e dos custos. Resultados: Dentre os 150 pacientes com TCBP estudados, 92 (61,33%) foram submetidos à derivação das vias biliares por laparotomia (TL) e 58 (38,66%) por via endoscópica (TE), onde a prótese plástica foi utilizada na maioria dos casos (N = 38, 65,51%). Os grupos foram homogêneos para a maioria das variáveis epidemiológicas e clínicas antes dos procedimentos. As taxas de complicações precoces foram equivalentes na comparação dos grupos (55,17% para TE e 40,1% para TL), porém as complicações tardias foram mais frequentes no grupo TE (20,68% para TE e 10,34% para TL), o que se associou principalmente às recorrências das obstruções biliares. As curvas de sobrevida foram menores para TE. Não houve diferença significativa entre o custo mediano por procedimento no grupo TE (R$2.861,00) e TL (R$3.427,00) (p=0,3253). Por outro lado, o custo mediano total para o grupo TE (R$8.586,00) foi menor que o do grupo TL (R$12.810,00) (p=0,0001). Conclusão: a combinação das vantagens das duas modalidades de tratamento paliativo para os TCBP (maior sobrevida e eficácia na redução da colestase no grupo TL e menores tempo de internação e custo global no grupo TE) é uma meta a ser atingida e o acesso videolaparoscópico é uma alternativa a ser explorada. / Introduction: the advanced tumors of the biliopancreatic confluence (TCBP) often present with biliary obstruction, which can receive palliative treatment, through laparotomy, laparoscopic or endoscopic. Objective: to study the influence of laparotomy and endoscopic approaches in care results and costs of the palliative treatment of TCBP. Method: retrospective coorte study of medical records of patients with TCBP undergoing to the endoscopic and / or laparotomic palliation at the Hospital of Clinics of the Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo (HCFMRP-USP), from 2002 to 2013 with analysis of epidemiological variables, clinical, care and treatment costs. Results: among the 150 patients with TCBP studied, 92 (61.33%) underwent biliary bypass by laparotomy (TL) and 58 (38.66%) endoscopically (TE). The groups were homogeneous for most of the epidemiological and clinical variables before the procedures. The rates of early complications were similar between the groups (55.17% for TE and 40.1% for TL), but late complications were more frequent in the TE group (20.68% for TE and 10.34% for TL), which was mainly associated with the recurrence of biliary obstruction. The survival curves were lower for TE. The median cost of the procedure in the TE group (R$ 2,861.00) wasn´t different from TL (R$ 3,427.00) (p = 0,3253). On the other hand, the median total cost for the TE group (R$ 8,586.00) was lower than the TL group (R$ 12,810.00) (p = 0,0001). Conclusion: the combination of the advantages of the two methods of palliative treatment for TCBP (greater efficacy in reducing cholestasis in the TL group and lower length of stay and the overall costs in the TE group) is a goal to be achieved, and the laparoscopic access is an alternative to be explored.

Em pacientes obesos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2), o controle glicêmico pode ser observado em poucos dias após derivação gástrica em Y de Roux (DGYR), antes de ocorrer significativa perda de peso. Dentre os mecanismos propostos para explicar esse benefício metabólico, aqueles que envolvem adaptações gastrintestinais (GI) em resposta às mudanças anatômicas cirúrgicas são os mais consistentes. O presente estudo avaliou a resposta global do transcriptoma gastrintestinal à DGYR em pacientes obesos responsivos à remissão pós-operatória de DM2 e sua correlação com marcadores de homeostase glicêmica. Vinte pacientes adultas obesas com DM2 e candidatas à DGYR foram incluídas, de acordo com critérios específicos. Todas foram submetidas à técnica de DGYR, por laparotomia padronizada e acompanhadas até um ano após DGYR, para classificação dos pacientes responsivos (R) e não responsivos (NR) à remissão de DM2, de acordo com o critério da American Diabetes Association (ADA). Variáveis clínicas e bioquímicas envolvidas na homeostase glicêmica foram avaliadas no pré-operatório e, mensalmente, até 90 dias pós-operatórios. Análises transcriptômicas gastrintestinais foram desenvolvidas por técnica de microarray (Genechip 1.0 ST Array; AffymetrixTM), a partir de RNA obtido de biópsias de estômago corpo alto (ECA), estômago corpo médio (ECM), duodeno, jejuno e íleo, coletadas por enteroscopia de duplo balão (EDB), no período pré-operatório e após 90 dias da DGYR. O método não paramétrico Rank Products (RP) foi utilizado para a seleção dos genes diferencialmente expressos (DEGs). Os DEGs identificados por RP foram submetidos ao programa Ingenuity Pathways Analysis (IPA), para a seleção de genes dentro das seguintes funções relacionadas à fisiopatologia do DM2: 1) Metabolismo dos Carboidratos; 2) Metabolismo Lipídico; 3) Metabolismo dos Aminoácidos, 4) Doenças Metabólicas e 5) Desordem do Sistema Endócrino. DEGs relacionados a essas cinco funções foram submetidos a análises de agrupamento hierárquico de Person, classificação funcional de ontologia gênica (GOslim ontology), análise de enriquecimento funcional (software DAVID, com uso de banco de dados KEGG e Biocarta) e de vias canônicas pelo software IPA. Essas análises foram feitas separadamente em pacientes R e NR. DEGs de interesse foram validados por RT-qPCR usando o sistema de ensaio Taqman® e equipamento 7500 FastTM (Life Technologies). O coeficiente de correlação de Spearman correlacionou variáveis clínicas e bioquímicas com variáveis transcriptômicas. Das 20 pacientes estudadas, 12 foram classificadas como R e 8 como NR. Nas 5 funções de interesse, o número de DEGs encontrado no grupo R foi: 99 (ECA), 26 (ECM), 62 (duodeno), 241 (jejuno) e 63 (íleo). Dentre os DEGs encontrados no duodeno, 8 apresentaram correlação positiva forte a muito forte (coeficiente de Spearman > 0,7) com alterações das concentrações sistêmicas de glicemia ou hemoglobina glicada. Destes, LDLR, MMP1, NPC1L1 e SLC2A5 foram submetidos à análise de RT-qPCR e validados pelo método. De acordo com as análises de enriquecimento funcional e vias canônicas entre grupos (R e NR), apenas a via LXR/RXR, representativa de DEGs encontrados no duodeno de pacientes R, apresentou associação com remissão do DM2. Nos demais segmentos gastrintestinais, essas análises não identificaram vias representativas relacionadas com DM2, embora alguns de seus DEGs estivessem potencialmente envolvidos com marcadores da homeostase glicêmica. Em conclusão, DGYR induziu modificações transcriptômicas gastrintestinais em pacientes obesos com remissão pós-operatória de DM2 e algumas delas foram associadas com marcadores de homeostase glicêmica, principalmente por meio de alterações na via LXR no duodeno / In obese patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM), glycemic control is observed within a few days after Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), even before significant weight loss. Among the mechanisms proposed to explain this metabolic benefit, those involving gastrointestinal (GI) adaptations in response to surgical anatomical rearreagement are the most consistent. The present study evaluated the global response of the gastrointestinal transcriptome to DGYR in obese patients responsive to postoperative remission of T2DM and its correlation with markers of glycemic homeostasis. Twenty adult obese patients with T2DM diagnosis and candidates to RYGB were included, according to specific criteria. All of them were submitted to standardized laparotomy RYGB surgery and followed until one year after RYGB, for the patients classification as responsive (R) and non-responsive (NR) to T2DM remission according to the American Diabetes Association (ADA) criteria. Clinical and biochemical variables involved in glycemic homeostasis were evaluated at preoperative and monthly up to 90 postoperative days. GI transcriptomic analyzes were performed by microarray technique (Genechip 1.0 ST Array; AffymetrixTM), in RNA samples obtained from biopsies of the stomach cardia (SC), stomach fundus (SF), duodenum, jejunum and ileum, collected by double-balloon enteroscopy (DBE) at pre-postoperative and 90 days after RYGB. The non-parametric Rank Products (RP) method was used for selection of differentially expressed genes (DEGs). DEGs identified by RP were submitted to the Ingenuity Pathways Analysis (IPA) program for its selection within the following functions: 1) Carbohydrate Metabolism; 2) Lipid Metabolism; 3) Amino Acids Metabolism, 4) Metabolic Diseases and 5) Endocrine System Disorder. DEGs related with these five functions were submitted to the analysis of Pearson hierarchical clustering, functional classification of gene ontology (GOslim), functional enrichment (DAVID software, using KEGG and Biocarta database), and canonical pathways (IPA). These analyzes were performed separately in R and NR groups. DEGs of interest were validated by RT-qPCR using Taqman® assays in 7500 FastTM (Life Technologies). The Spearman correlation coefficient correlated clinical and biochemical variables with DEGs. From the 20 patients studied, 12 were classified as R and 8 as NR. In the 5 functions of interest, the number of DEGs found in R group were: 99 (SC), 26 (SF), 62 (duodenum), 241 (jejunum) and 63 (ileum). Among the DEGs found in the duodenum, 8 presented a strong to a very strong positive correlation (Spearman coefficient > 0.7) with systemic concentrations of glycemia or glycated hemoglobin. Of these genes, LDLR, MMP1, NPC1L1 and SLC2A5 were subjected to RT-qPCR analysis and validated by the method. According to the functional enrichment and canonical pathways analyzes between groups (R and NR), only the LXR/RXR pathway, representative of DEGs found in the duodenum of R patients, was associated with T2DM remission. In the other GI segments, these analyzes did not identify representative pathways related to T2DM, although some of their DEGs were potentially involved with markers of glycemic homeostasis. In conclusion, RYGB induced gastrointestinal transcriptomics changes in obese patients with postoperative remission of T2DM and some of these were associated with markers of glycemic homeostasis, mainly by changes in LXR pathway in the duodenum

Submitted by Natalia de Souza Gonçalves (natalia.goncalves@ufpe.br) on 2016-10-10T13:09:11Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) GALENO EGYDIO - COLACAO DE GRAU.pdf: 1509311 bytes, checksum: f4dc67e7a0e6a1a9159df433631ba569 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-10-10T13:09:12Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) GALENO EGYDIO - COLACAO DE GRAU.pdf: 1509311 bytes, checksum: f4dc67e7a0e6a1a9159df433631ba569 (MD5) Previous issue date: 2014-02-19 / O uso de anel na derivação gástrica em Y de Roux (DGYR) está associado à intolerância alimentar pós-operatória, cujo tratamento clássico tem sido a remoção cirúrgica. Um novo método utilizando prótese plástica autoexpansível (PPAE) induz erosão intragástrica do anel, o qual é removido por via endoscópica de forma minimamente invasiva. Objetiva-se analisar a eficácia e a segurança dessa técnica de remoção de anel após DGYR. Estudo prospectivo longitudinal de série de 41 pacientes com intolerância alimentar associada à presença de anel, que foram, tratados por via endoscópica, entre 2007 e 2013. O grupo apresentava média de idade igual a 44,1 anos, IMC médio de 27,0 Kg/m², e vômitos foram os sintomas mais frequentes (n=37), com ocorrência diária em 46,3%. O sucesso terapêutico foi definido como a melhora dos sintomas após a remoção do anel. O implante de PPAE foi realizado sob anestesia geral e guiado por radioscopia, sendo utilizado endoscópio padrão. Os pacientes receberam alta após 24 horas com dieta líquida e inibidor de bomba de prótons (IBP), que foi prescrito durante o tempo médio de permanência da PPAE, que foi de 15,3 dias. A prótese promoveu erosão completa de anel em 24 (58,5%) pacientes e no grupo restante, a remoção em segundo estágio após 7 dias com pinça de corpo estranho. Houve três casos de migração da prótese com eliminação espontânea por via retal. O efeito adverso mais comum foi vômito (n=7). Não houve complicações graves, nem necessidade de remoção precoce da prótese. Após seguimento médio de 6 meses, não houve mudança significativa no IMC e 78% dos pacientes foram capazes de ingerir carne vermelha. A remoção do anel com uso de prótese endoscópica demonstrou ser um procedimento seguro e eficaz, com100% dos anéis sendo removidos com sucesso e 29,3% de ocorrência de eventos adversos leves (vômitos). Esta técnica é uma alternativa adequada na remoção do anel, evitando a intervenção cirúrgica e reduzindo a possibilidade de reganho de peso. / Ring dysfunction after roux-en-y gastric bypass (RYGB) causing delayed gastric emptying on Fobi pouch is classically treated by surgical ring removal. In a novel way of using selfexpandable stents, intraluminal erosion of the ring is achieved, allowing its removal by endoscopy, with no need of surgery. No study has shown clinical applicability of this principle in RYGB banded with silastic ring. In this case series we analyze endoscopic removal of noneroded dysfunctional rings after RYGB using self-expandable plastic stents (SEPS). This is a prospective case series of 41 patients with delayed gastric emptying secondary to extrinsic compression of the ring after RYGB between 2007 and 2013. Successful ring removal, symptoms improvement, weight control and adverse events were evaluated. Mean age of subjects was 44.1 years, median BMI at treatment was 27.0 Kg/m2. Most common symptom was vomiting (n=37), with daily occurrence in 46.3%. Success was defined as symptoms improvement after stent and ring removal. SEPS placement was done under general anesthesia and fluoroscopic guidance. A standard gastroscope (Pentax Medical, Montvale, NJ), and a PolyflexTM stent (25x21x150mm) (Boston Scientific, Natick, MA) were used in all cases. All patients were discharged after a 2-hour observation period, with liquid diet and proton pump inhibitor. SEPS induced complete erosion in 24 patients, allowing for simultaneous stent and ring removal. The median time of stenting was 15 days. There was one case of stent migration, which was naturally expelled. Most common adverse event was vomiting (n=7). There was no early stent removal, and no serious complications. After a mean follow-up of 6 months, there was no significant change in mean BMI, and 78% of patients are able to ingest solid foods. Endoscopic stents led to ring intraluminal erosion in 100% of subjects, allowing for successful removal of dysfunctional rings. The procedure is technically feasible and safe, with a 29.3% occurrence of mild adverse events (vomiting), and no serious complications. It proved to be a reasonable alternative for ring removal in our casuistic, avoiding surgery, and decreasing the possibility of weight regain.

INTRODUÇÃO: As alterações da mucosa do estômago excluso após Derivação Gástrica em Y-de-Roux (DGYR) para tratamento da obesidade mórbida não são bem conhecidas. Atualmente, pouco se sabe a respeito das consequências da cirurgia, especialmente, considerando que tal técnica necessita de vigilância para possíveis alterações de mucosa. Adicionalmente, é possível que o refluxo duodenal biliopancreático para dentro do estômago excluso, sem tamponamento pela ingestão de alimentos, pode, após décadas, danificar a mucosa gástrica e provavelmente aumentar o risco de câncer gástrico. OBJETIVO: Analisar as alterações da mucosa do estômago excluso através de: índice de proliferação celular (Ki-67), apoptose (caspase 3 e Bcl-2), função hormonal (gastrina) e infiltrado inflamatório (CD3 e CD8). MÉTODOS: Enteroscopia de duplo balão foi realizada em 35 pacientes submetidos à DGYR com mais de 36 meses de cirurgia. Foram realizadas múltiplas biópsias no coto gástrico funcional e na mucosa do estômago excluso. Biópsias gástricas de 32 pacientes obesos não operados foram utilizadas como grupo controle. Biópsias endoscópicas foram seccionadas a partir de blocos de tecidos fixados em formalina e embebidos em parafina. Amostras de 4 m de espessura foram examinadas por imuno-histoquímica pelo método de estreptavidina-biotinaperoxidase. RESULTADOS: Os dois grupos foram comparados por idade, gênero, presença de gastrite, metaplasia intestinal e de Helicobacter pylori. O número médio de células de gastrina positivas foi de 55,5 (desvio padrão (DP) = 11,7) no grupo controle e 29,6 (DP = 7,9), nos casos, p= 0,0003. Índice de proliferação (Ki-67) nos casos (corpo=24,7%, antro=24,9%) foi significativamente maior em comparação com os controles (corpo=15% e antro=17,7%), p = 0,002 e 0,01 ,respectivamente. Imunoexpressão de caspase 3 foi maior nos controles em comparação ao estômago excluso (31 x 46%), p = 0,02. Não houve diferença estatística entre as expressões de CD3 , CD8 , e Bcl- 2 nos controles e nos casos. Não houve associação entre os resultados imuno-histoquímicos e a presença de Helicobacter pylori ou alterações histológicas. CONCLUSÕES: Proliferação celular está aumentada e a apoptose está diminuída na mucosa do estômago excluso em comparação com os controles obesos não operados. Alterações na renovação celular e nas secreções hormonais nestas condições podem ser relevantes em seguimento a longo prazo / INTRODUCTION: Mucosal alterations in the excluded stomach mucosal after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity have not been clearly clarified. Currently, little is known regarding the long-term consequences of the surgical specially considering that the technique hinders surveillance for possible mucosal alterations. Indeed, it is possible that duodenal reflux of bile and pancreatic secretions without any buffering offered by food intake may, after decades, damage the gastric epithelium and lead to an increase gastric cancer risk. OBJECTIVE: This study aims to analyze the mucosal alterations (proliferative status (Ki-67), apoptosis (caspase 3 and Bcl-2), inflammatory response (CD3 and CD8) and for hormonal function (gastrin)) in the excluded stomach. METHODS: Double-balloon enteroscopy was performed in 35 patients who underwent Roux-en-Y gastric bypass longer than 36 months. Multiple biopsies of the proximal pouch and the excluded gastric mucosa were collected. Gastric biopsies from 32 non-operated obese patients were utilized as controls. Endoscopic biopsies were cut from tissue blocks fixed in formalin and embedded in paraffin. Sections 4 m thick were examined for immunoexpression using the streptavidin-biotin-peroxidase method. RESULTS: The two groups were compared for age, gender, gastritis, intestinal metaplasia, and presence of Helicobacter pylori. The mean number of positive gastrin cells was 55.5 (standart deviation (SD) = 11.7) in the control group and 29.6 (SD=7.9) in the cases, p=0.0003. Ki-67 proliferative index in cases (body=24.7%, antrum=24.9%) was significantly higher compared to controls (body=15.0% and antrum=17.7%), p=0.002 and 0.01, respectively. Caspase 3 immunoexpression was higher in the controls compared to the excluded stomach (46 vs. 31%), p=0.02. There was no statistical difference between CD3, CD8, and Bcl-2 immunoexpressions among the controls and cases. CONCLUSIONS: Cell proliferation is increased and apoptosis is downregulated in the excluded gastric mucosa compared to the non-operated obese controls. Alterations in cell turnover and in hormonal secretions in these conditions may be of important in long-term follow-up

INTRODUÇÃO: Informações da literatura associam a obesidade a maior atividade simpática. A gastroplastia com derivação gastrojejunal em Y de Roux, que leva a redução rápida e intensa do peso, pode influenciar o padrão autonômico cardiovascular. O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos dessa cirurgia sobre a modulação autonômica do coração, tolerância ortostática e excreção urinária de noradrenalina. METODOS: Trata-se de um estudo observacional longitudinal, realizado na cidade de Maringá - PR, com 71 pacientes, incluídos no período de julho de 2004 a dezembro de 2005, avaliados antes e seis meses após a cirurgia. Foram estudados 42 mulheres e 29 homens, com idade variando de 18 a 66 anos (mediana de 36 anos) e índice de massa corpórea (IMC) variando de 37,1 a 56,2 kg/m2 (mediana de 41,9 kg/m2). Do total, 28 eram hipertensos. Não foram incluídos pacientes com diagnóstico de diabetes melito. Análise da variabilidade da freqüência cardíaca no domínio do tempo através de gravações de Holter 24 horas, teste de inclinação ortostática e dosagem de noradrenalina em urina de 24 horas foram realizadas nas duas fases do estudo. Também foram avaliados glicemia e insulina de jejum, perfil lipídico, proteína C-reativa de alta sensibilidade, fibrinogênio e qualidade de vida através do questionário SF-36. RESULTADOS: A redução média do peso, seis meses após a cirurgia, foi de 25,46% e da circunferência abdominal, de 20,4%. A freqüência sinusal se reduziu significativamente, expressa pelo aumento do intervalo NN médio (p<0,001). Os índices da variabilidade da freqüência cardíaca SDNN, SDANN, SDNN index, pNN50 e rMSSD apresentaram aumento significativo (p<0,001, p<0,001, p=0,002, p=0,001 e p=0,002, respectivamente). Os homens apresentaram maior elevação do SDNN e SDANN do que as mulheres (p=0,006 e p=0,007, respectivamente). A idade foi fator significativo para a evolução do SDNN index (p=0,015) e rMSSD (p=0,002), reduzindo-se o aumento com o avanço da idade. A redução da circunferência abdominal apresentou melhor correlação com o aumento da variabilidade da freqüência cardíaca que as reduções do peso e IMC. Nenhum paciente apresentou sintoma novo de intolerância ortostática após a cirurgia. A resposta vasovagal ao teste de inclinação não apresentou diferença significativa entre as duas fases do estudo. A resposta disautonômica foi encontrada em apenas dois casos, após a cirurgia, fato que não permitiu a avaliação deste tipo de resposta. Não houve nenhum caso de hipotensão ortostática sintomática. Houve redução do número de casos de hipotensão ortostática assintomática, com razão de chance para a ocorrência após a cirurgia, em relação ao pré-operatório, de 0,10 (p=0,030). Não houve diferença nos níveis de noradrenalina urinária entre o pré e o pós-operatório. Houve redução da glicemia e insulina de jejum, melhora do perfil lipídico e redução da proteína C-reativa de alta sensibilidade, sem modificação do fibrinogênio. A qualidade de vida apresentou melhora. CONCLUSÃO: A gastroplastia com derivação gastrojejunal modificou o padrão autonômico, aumentando a ação parassimpática sobre o nó sinusal, evidenciada pelo aumento da variabilidade da freqüência cardíaca. A mudança ocorreu sem piora clínica da tolerância ortostática e sem aumento da suscetibilidade à síncope vasovagal. / INTRODUCTION: Findings from literature associate obesity with increased sympathetic activity. Roux-en-Y gastric bypass, which promotes large and rapid weigh loss, can influence the autonomic cardiovascular activity. The aim of the present study was to evaluate the influence of surgery on the heart autonomic modulation, orthostatic tolerance and 24-hour urinary norepinephrine. METHODS: The study was a longitudinal observation carried out in Maringá - PR, embracing 71 patients, recruited from July, 2004 to December, 2005, evaluated before surgery and six months post-operatively. Forty two (42) women and 29 men were investigated, with age varying from 18 to 66 years old (median = 36 years old) and body mass index (BMI) varying from 37.1 to 56.2 kg/m2 (median = 41.9 kg/m2). Out of the total, 28 presented arterial hypertension. Patients diagnosed as diabetics were not included. The analysis of the time domain measures of heart rate variability, by using 24-hour Holter recordings, head-up tilt testing (HUT) and urinary 24-hour norepinephrine assay was performed during both phases of the study. Fasting plasma glucose and insulin, lipid profile, high sensitivity C-reactive protein, fibrinogen and quality of life were also evaluated by applying the SF-36 questionnaire, all before surgery and post-operatively. RESULTS: Six months after surgery, the average of weight loss was 25.46% and the waist circumference reduction was 20.4%. The mean of NN interval showed a significant increase (p<0,001), thus denoting a significant reduction of sinusal rate. The measures of heart rate variability, that is, SDNN, SDANN, SDNN index, pNN50 and rMSSD, showed significant increase (p<0.001, p<0.001, p=0.002 and p=0.002, respectively). Men presented greater increase of SDNN and SDANN than women (p=0,006 and p=0,007, respectively). Age was a significant factor for the evolution of SDNN index (p=0.015) and rMSSD (p=0.002) with a lower increase according to the aging process. The waist circumference reduction presented better correlation with heart rate variability increase than weight loss and BMI reduction. After surgery, no patient showed new symptom of orthostatic intolerance. The vasovagal response to HUT did not present a significant difference between both phases of the study. Dysautonomic response occurred just in two cases, after surgery, not allowing the evaluation of that kind of response. There was no case of symptomatic orthostatic hypotension. There was a significant reduction of asymptomatic orthostatic hypotension cases, with odds ratio of 0.10 (p=0.030) after surgery, in relation to the pre-operative phase. There was not a difference of urinary 24-hour norepinephrine in the period investigated. Fasting plasma glucose and insulin reduced while lipid profile improved and high sensitivity C-reactive protein reduced, without changing the fibrinogen. Quality of life improved. CONCLUSION: Gastric bypass changed the autonomic modulation, increasing the parasympathetic activity on sinus node, which was denoted by an increase in the heart rate variability. The change occurred without clinical worse in orthostatic tolerance and without increase in the susceptibility to vasovagal syncope.

Introdução: A escolha da via de acesso para tratamento paliativo da obstrução biliar nos tumores da confluência biliopancreática (TCBP) permanece incerta para os pacientes com baixo risco anestésico-cirúrgico ou longa expectativa de vida. Objetivo: Estudar a influência da derivação biliar mediante abordagem laparotômica e endoscópica nos resultados assistenciais e nos custos do tratamento paliativo dos TCBP. Método: Estudo coorte retrospectivo de prontuários dos pacientes portadores de TCBP submetidos ao tratamento paliativo endoscópico ou cirúrgico no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), no período de 2002 a 2013, com análise de variáveis epidemiológicas, clínicas e assistenciais e dos custos. Resultados: Dentre os 150 pacientes com TCBP estudados, 92 (61,33%) foram submetidos à derivação das vias biliares por laparotomia (TL) e 58 (38,66%) por via endoscópica (TE), onde a prótese plástica foi utilizada na maioria dos casos (N = 38, 65,51%). Os grupos foram homogêneos para a maioria das variáveis epidemiológicas e clínicas antes dos procedimentos. As taxas de complicações precoces foram equivalentes na comparação dos grupos (55,17% para TE e 40,1% para TL), porém as complicações tardias foram mais frequentes no grupo TE (20,68% para TE e 10,34% para TL), o que se associou principalmente às recorrências das obstruções biliares. As curvas de sobrevida foram menores para TE. Não houve diferença significativa entre o custo mediano por procedimento no grupo TE (R$2.861,00) e TL (R$3.427,00) (p=0,3253). Por outro lado, o custo mediano total para o grupo TE (R$8.586,00) foi menor que o do grupo TL (R$12.810,00) (p=0,0001). Conclusão: a combinação das vantagens das duas modalidades de tratamento paliativo para os TCBP (maior sobrevida e eficácia na redução da colestase no grupo TL e menores tempo de internação e custo global no grupo TE) é uma meta a ser atingida e o acesso videolaparoscópico é uma alternativa a ser explorada. / Introduction: the advanced tumors of the biliopancreatic confluence (TCBP) often present with biliary obstruction, which can receive palliative treatment, through laparotomy, laparoscopic or endoscopic. Objective: to study the influence of laparotomy and endoscopic approaches in care results and costs of the palliative treatment of TCBP. Method: retrospective coorte study of medical records of patients with TCBP undergoing to the endoscopic and / or laparotomic palliation at the Hospital of Clinics of the Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo (HCFMRP-USP), from 2002 to 2013 with analysis of epidemiological variables, clinical, care and treatment costs. Results: among the 150 patients with TCBP studied, 92 (61.33%) underwent biliary bypass by laparotomy (TL) and 58 (38.66%) endoscopically (TE). The groups were homogeneous for most of the epidemiological and clinical variables before the procedures. The rates of early complications were similar between the groups (55.17% for TE and 40.1% for TL), but late complications were more frequent in the TE group (20.68% for TE and 10.34% for TL), which was mainly associated with the recurrence of biliary obstruction. The survival curves were lower for TE. The median cost of the procedure in the TE group (R$ 2,861.00) wasn´t different from TL (R$ 3,427.00) (p = 0,3253). On the other hand, the median total cost for the TE group (R$ 8,586.00) was lower than the TL group (R$ 12,810.00) (p = 0,0001). Conclusion: the combination of the advantages of the two methods of palliative treatment for TCBP (greater efficacy in reducing cholestasis in the TL group and lower length of stay and the overall costs in the TE group) is a goal to be achieved, and the laparoscopic access is an alternative to be explored.

Le by-pass gastrique Roux-en-Y (BPG) est une chirurgie de l'obésité qui induit des améliorations spectaculaires de l'homéostasie glucidique indépendamment de la perte de poids. Un mécanisme proposé pour expliquer ces améliorations est une augmentation de la production intestinale de glucose (PIG) qui induit des effets bénéfiques sur l'organisme (satiété, amélioration de la sensibilité hépatique à l'insuline). Cette augmentation de la PIG, retrouvée chez la souris ayant subi un BPG simplifié, est également responsable des effets bénéfiques des régimes enrichis en protéines via l'inhibition des récepteurs mu-opioïdes (RMO) par les peptides. Nous avons donc testé l'hypothèse selon laquelle les effets bénéfiques du BPG dépendraient d'une inhibition des RMO par les protéines alimentaires et nous avons également testé le rôle causal de la PIG dans ces améliorations métaboliques. Pour cela, nous avons réalisé un by-pass duodéno-jéjunal (BDJ), ie un BPG sans restriction gastrique, chez des souris sauvages (WT), des souris invalidées pour le gène du RMO (MOR-/-) et des souris dépourvues de PIG (I-G6pc-/-). Chez les souris obèses, Le BDJ induit une forte perte de poids (–30%), en partie expliquée par une malabsorption lipidique, ainsi qu'une amélioration des paramètres glucidiques dépendante de cette perte de poids. Au contraire, chez la souris de poids normal, le BDJ n'induit ni perte de poids ni malabsorption mais améliore la tolérance au glucose. Les effets sont les mêmes chez les souris WT, MOR-/- et I-G6pc-/- ce qui montre que les récepteurs mu-opioïdes et la PIG ne semblent pas avoir de rôle causal dans les améliorations du métabolisme énergétique et glucidique après BDJ / Roux-en-Y gastric bypass procedure (GBP) is an obesity surgery that induces dramatic glucose homeostasis improvements independently of weight loss. A proposed mechanism to explain these glucose homeostasis improvements is an increase in intestinal glucose production (IGP) that induces beneficial effects on metabolism (satiety, improved liver insulin sensitivity). This increase in IGP is found in mice that have undergone a simplified GBP and is also responsible for the beneficial effects of protein-enriched diets through the inhibition of mu-opioid receptors (MOR) by alimentary peptides. We therefore hypothesized that the beneficial effects of GBP could depend on MOR inhibition by dietary proteins and we also tested the causal role of IGP in these metabolic improvements. For this purpose, we performed a duodenal-jejunal bypass surgery (DJB), ie GBP without gastric restriction, in wild-type mice (WT), in mice lacking MOR gene (MOR-/-) and in mice lacking IGP (IG6pc-/-). In obese mice, DJB induced a rapid and substantial weight loss (-30%), partly explained by fat malabsorption, and weight loss-dependent improvements of glucose homeostasis. In contrast, in the non-obese mice, DJB did not induce weight loss nor malabsorption but improved glucose tolerance. Effects were similar in WT, MOR-/- and I-G6pc-/- mice showing that mu-opioid receptors and IGP did not appear to have a causal role in glucose and energy metabolism improvements after DJB

Em pacientes obesos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2), o controle glicêmico pode ser observado em poucos dias após derivação gástrica em Y de Roux (DGYR), antes de ocorrer significativa perda de peso. Dentre os mecanismos propostos para explicar esse benefício metabólico, aqueles que envolvem adaptações gastrintestinais (GI) em resposta às mudanças anatômicas cirúrgicas são os mais consistentes. O presente estudo avaliou a resposta global do transcriptoma gastrintestinal à DGYR em pacientes obesos responsivos à remissão pós-operatória de DM2 e sua correlação com marcadores de homeostase glicêmica. Vinte pacientes adultas obesas com DM2 e candidatas à DGYR foram incluídas, de acordo com critérios específicos. Todas foram submetidas à técnica de DGYR, por laparotomia padronizada e acompanhadas até um ano após DGYR, para classificação dos pacientes responsivos (R) e não responsivos (NR) à remissão de DM2, de acordo com o critério da American Diabetes Association (ADA). Variáveis clínicas e bioquímicas envolvidas na homeostase glicêmica foram avaliadas no pré-operatório e, mensalmente, até 90 dias pós-operatórios. Análises transcriptômicas gastrintestinais foram desenvolvidas por técnica de microarray (Genechip 1.0 ST Array; AffymetrixTM), a partir de RNA obtido de biópsias de estômago corpo alto (ECA), estômago corpo médio (ECM), duodeno, jejuno e íleo, coletadas por enteroscopia de duplo balão (EDB), no período pré-operatório e após 90 dias da DGYR. O método não paramétrico Rank Products (RP) foi utilizado para a seleção dos genes diferencialmente expressos (DEGs). Os DEGs identificados por RP foram submetidos ao programa Ingenuity Pathways Analysis (IPA), para a seleção de genes dentro das seguintes funções relacionadas à fisiopatologia do DM2: 1) Metabolismo dos Carboidratos; 2) Metabolismo Lipídico; 3) Metabolismo dos Aminoácidos, 4) Doenças Metabólicas e 5) Desordem do Sistema Endócrino. DEGs relacionados a essas cinco funções foram submetidos a análises de agrupamento hierárquico de Person, classificação funcional de ontologia gênica (GOslim ontology), análise de enriquecimento funcional (software DAVID, com uso de banco de dados KEGG e Biocarta) e de vias canônicas pelo software IPA. Essas análises foram feitas separadamente em pacientes R e NR. DEGs de interesse foram validados por RT-qPCR usando o sistema de ensaio Taqman® e equipamento 7500 FastTM (Life Technologies). O coeficiente de correlação de Spearman correlacionou variáveis clínicas e bioquímicas com variáveis transcriptômicas. Das 20 pacientes estudadas, 12 foram classificadas como R e 8 como NR. Nas 5 funções de interesse, o número de DEGs encontrado no grupo R foi: 99 (ECA), 26 (ECM), 62 (duodeno), 241 (jejuno) e 63 (íleo). Dentre os DEGs encontrados no duodeno, 8 apresentaram correlação positiva forte a muito forte (coeficiente de Spearman > 0,7) com alterações das concentrações sistêmicas de glicemia ou hemoglobina glicada. Destes, LDLR, MMP1, NPC1L1 e SLC2A5 foram submetidos à análise de RT-qPCR e validados pelo método. De acordo com as análises de enriquecimento funcional e vias canônicas entre grupos (R e NR), apenas a via LXR/RXR, representativa de DEGs encontrados no duodeno de pacientes R, apresentou associação com remissão do DM2. Nos demais segmentos gastrintestinais, essas análises não identificaram vias representativas relacionadas com DM2, embora alguns de seus DEGs estivessem potencialmente envolvidos com marcadores da homeostase glicêmica. Em conclusão, DGYR induziu modificações transcriptômicas gastrintestinais em pacientes obesos com remissão pós-operatória de DM2 e algumas delas foram associadas com marcadores de homeostase glicêmica, principalmente por meio de alterações na via LXR no duodeno / In obese patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM), glycemic control is observed within a few days after Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), even before significant weight loss. Among the mechanisms proposed to explain this metabolic benefit, those involving gastrointestinal (GI) adaptations in response to surgical anatomical rearreagement are the most consistent. The present study evaluated the global response of the gastrointestinal transcriptome to DGYR in obese patients responsive to postoperative remission of T2DM and its correlation with markers of glycemic homeostasis. Twenty adult obese patients with T2DM diagnosis and candidates to RYGB were included, according to specific criteria. All of them were submitted to standardized laparotomy RYGB surgery and followed until one year after RYGB, for the patients classification as responsive (R) and non-responsive (NR) to T2DM remission according to the American Diabetes Association (ADA) criteria. Clinical and biochemical variables involved in glycemic homeostasis were evaluated at preoperative and monthly up to 90 postoperative days. GI transcriptomic analyzes were performed by microarray technique (Genechip 1.0 ST Array; AffymetrixTM), in RNA samples obtained from biopsies of the stomach cardia (SC), stomach fundus (SF), duodenum, jejunum and ileum, collected by double-balloon enteroscopy (DBE) at pre-postoperative and 90 days after RYGB. The non-parametric Rank Products (RP) method was used for selection of differentially expressed genes (DEGs). DEGs identified by RP were submitted to the Ingenuity Pathways Analysis (IPA) program for its selection within the following functions: 1) Carbohydrate Metabolism; 2) Lipid Metabolism; 3) Amino Acids Metabolism, 4) Metabolic Diseases and 5) Endocrine System Disorder. DEGs related with these five functions were submitted to the analysis of Pearson hierarchical clustering, functional classification of gene ontology (GOslim), functional enrichment (DAVID software, using KEGG and Biocarta database), and canonical pathways (IPA). These analyzes were performed separately in R and NR groups. DEGs of interest were validated by RT-qPCR using Taqman® assays in 7500 FastTM (Life Technologies). The Spearman correlation coefficient correlated clinical and biochemical variables with DEGs. From the 20 patients studied, 12 were classified as R and 8 as NR. In the 5 functions of interest, the number of DEGs found in R group were: 99 (SC), 26 (SF), 62 (duodenum), 241 (jejunum) and 63 (ileum). Among the DEGs found in the duodenum, 8 presented a strong to a very strong positive correlation (Spearman coefficient > 0.7) with systemic concentrations of glycemia or glycated hemoglobin. Of these genes, LDLR, MMP1, NPC1L1 and SLC2A5 were subjected to RT-qPCR analysis and validated by the method. According to the functional enrichment and canonical pathways analyzes between groups (R and NR), only the LXR/RXR pathway, representative of DEGs found in the duodenum of R patients, was associated with T2DM remission. In the other GI segments, these analyzes did not identify representative pathways related to T2DM, although some of their DEGs were potentially involved with markers of glycemic homeostasis. In conclusion, RYGB induced gastrointestinal transcriptomics changes in obese patients with postoperative remission of T2DM and some of these were associated with markers of glycemic homeostasis, mainly by changes in LXR pathway in the duodenum

Einleitung Angesichts des besorgniserregenden Anstiegs der weltweiten Inzidenz von Übergewicht und Adipositas sowie der damit assoziierten Komorbiditäten, bedarf es neben weitreichenden präventiven Maßnahmen vor allem der Entwicklung neuer, nachhaltig effizienter Strategien zum langfristigen Gewichts- und Stoffwechselmanagement. Als wichtiger Ausgangspunkt für solch non-invasive Behandlungsalternativen, könnte das Verständnis der zugrundeliegenden Wirkmechanismen der „bariatrisch-metabolischen Chirurgie“, mit dem Roux-en-Y Magenbypass (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) als eines der am häufigsten angewandten Verfahren, genutzt werden. Zumal der langfristige Erfolg der RYGB-Operation nicht nur auf die restriktiv-malabsorptiven Modifikationen zurückzuführen ist, sondern auch mit zahlreichen vom Gewichtsverlust unabhängigen Faktoren, wie einer erheblichen Umgestaltung der mikrobiellen Darmbesiedlung, in Verbindung gebracht wird. Inwieweit es sich hierbei um eine kausale Verbindung zwischen der RYGB-modulierten intestinalen Mikrobiota und den durch den chirurgischen Eingriff induzierten Gesundheitsvorteilen handelt, blieb bislang jedoch ungeklärt. Ziel der Untersuchung Die vorliegende Arbeit dient der Darstellung der funktionellen Beziehung zwischen der RYGB-spezifischen Darm-Mikrobiota und den positiven therapeutischen Effekten der Roux-en-Y Magenbypass-Operation bei diätetisch-induzierter Adipositas. Hierbei ist vor allem die Rolle der postoperativen „RYGB-Mikrobiota“ beim Erreichen der nachhaltigen Gewichtsreduktion und verbesserten Stoffwechselfunktion von besonderem Interesse. Im Weiteren wird die Mikrobiota-basierte Übertragbarkeit jener vorteilhaften Auswirkungen des bariatrischen Eingriffs auf ein konventionelles Adipositasmodell untersucht. Ergebnisse Mithilfe der gezielten Dezimierung der mikrobiellen Darmflora von RYGB-operierten Tieren, ließ sich die grundlegende Bedeutung derselben für die postoperativen Verbesserungen der Gewichts-, Stoffwechsel- und Energiekontrolle des Wirtes verdeutlichen. So führte die kontinuierliche Antibiotikagabe zu einer signifikanten Minderung der positiven klinischen Effekte des Eingriffes, was als Beweis für die essenzielle Bedeutung der intestinalen „RYGB-Mikrobiota“ zum Erreichen des vollen Ausmaßes der therapeutischen Wirksamkeit der Operation bewertet werden kann. Basierend auf Versuchen, die die Übertragbarkeit bariatrischer Therapieeffekte auf keimfreie, metabolisch unbelastete Versuchstiere belegen, gelang es uns zudem nachzuweisen, dass der fäkale Mikrobiota-Transfer der post-RYGB veränderten mikrobiellen Darmbesiedlung auch bei konventionell aufgezogenen, nicht-operierten Kleinnagern mit diätetisch-induzierter Adipositas ausreicht, um die positiven Auswirkungen der Operation auf die Stoffwechselgesundheit des Empfängers nachzuahmen. Schlussfolgerungen So unterstreichen die Ergebnisse unseres konventionellen Adipositas-Krankheitsmodells zum einen die entscheidende Rolle der intestinalen Mikrobiota als Schlüsselfaktor für den Operationserfolg des Roux-en-Y Magenbypasses und veranschaulichen zum anderen eine innovative Möglichkeit zur Behandlung von Adipositas und den damit verbundenen Stoffwechselerkrankungen auf der Grundlage von Mikrobiota-Modulation.:INHALTSVERZEICHNIS 1 EINLEITUNG 2 LITERATURÜBERSICHT 2.1 Adipositas in unserer Gesellschaft 2.2 Therapiemöglichkeiten von Adipositas 2.2.1 konservative Behandlungsansätze 2.2.2 bariatrische Chirurgie 2.3 Auswirkungen der Roux-en-Y Magenbypass-Operation auf das Körpergewicht, den Stoffwechsel und die intestinale Mikrobiota bei Adipositas 2.4 Rolle der intestinalen Mikrobiota bei physiologischen und pathologischen Stoffwechselprozessen im Wirtsorganismus 2.5 Behandlung von Darmerkrankungen und extraintestinalen Krankheiten durch fäkalen Mikrobiota-Transfer 2.6 Evidenz für die Übertragung des metabolischen Phänotyps durch fäkalen Mikrobiota-Transfer 2.7 Bisherige Evidenz zur Wirkung der nach RYGB-Operation modulierten intestinalen Mikrobiota auf den Wirtsstoffwechsel 2.8 Fragestellungen und Hypothesen 3 TIERE, MATERIALIEN UND METHODEN 3.1 Versuchstiere 3.2 Materialien 3.2.1 Materialien des allgemeinen Versuchsablaufs und der In-vivo-Tests 3.2.2 Materialien der Roux-en-Y Magenbypass-Operation 3.2.3 Materialien der Ex-vivo-Analysen 3.3 Methoden 3.3.1 Allgemeiner Versuchsablauf 3.3.2 Roux-en-Y Magenbypass-Operation in der Ratte 3.3.2.1 Präoperative Versorgung 3.3.2.2 OP-Ablauf 3.3.2.3 Postoperative Versorgung 3.3.3 In-vivo-Tests 3.3.3.1 Glukosetoleranztest 3.3.3.2 Insulintoleranztest 3.3.3.3 Kälteexposition und Wärmebildaufnahme 3.3.3.4 Echo MRI 3.3.4 Ex-vivo-Analysen 3.3.4.1 Gewebeentnahme und -konservierung 3.3.4.2 Histologische Gewebeaufarbeitung 3.3.4.2.1 Generierung histologischer Gewebeschnitte 3.3.4.2.2 Immunhistochemische/Histologische Färbeverfahren 3.3.4.2.3 Mikroskopische Gewebsanalyse 3.3.4.3 Absorptionsphotometrie 3.3.4.4 Statistische Auswertung 4 ERGEBNISSE 4.1 Dezimierung der intestinalen Mikrobiota post-RYGB beeinflusst die therapeutischen Effekte der operativen Intervention auf den Wirtsorganismus 4.1.1 Dezimierung der „RYGB-Mikrobiota“ verändert den Einfluss der Operation auf die Futterpräferenz, Energiezufuhr und das Körpergewicht 4.1.2 Dezimierung der „RYGB-Mikrobiota“ modifiziert die Auswirkungen der chirurgischen Intervention auf die Glukose-Homöostase 4.1.3 Dezimierung der „RYGB-Mikrobiota“ beeinflusst die Folgen des bariatrischen Eingriffs auf den Lipidmetabolismus 4.1.4 Auswirkung der Dezimierung der „RYGB-Mikrobiota“ auf die postoperativ auftretenden Veränderungen des Energiehaushaltes (Thermogenese) 4.1.5 Dezimierung der „RYGB-Mikrobiota“ verändert die Effekte der Operation auf die Morphologie des Darms 4.2 Übertragung der post-RYGB veränderten intestinalen Mikrobiota auf ein konventionelles Adipositasmodell imitiert die therapeutischen Effekte der operativen Intervention 4.2.1 Einfluss des Transfers der fäkalen „RYGB-Mikrobiota“ auf die Futterpräferenz, Energiezufuhr und das Körpergewicht im konventionellen Adipositasmodell 4.2.2 Auswirkung des Transfers der fäkalen „RYGB-Mikrobiota“ auf die Glukose- Homöostase im konventionellen Adipositasmodell 4.2.3 Beeinflussung des Lipidmetabolismus durch den Transfer der fäkalen „RYGB-Mikrobiota“ im konventionellen Adipositasmodell 4.2.4 Veränderung des Energiehaushaltes (Thermogenese) durch den Transfer der fäkalen „RYGB-Mikrobiota“ im konventionellen Adipositasmodell 4.2.5 Transfer der fäkalen „RYGB-Mikrobiota“ modifiziert die Morphologie des Darms im konventionellen Adipositasmodell 5 DISKUSSION 5.1 Kausale Rolle der postoperativ veränderten intestinalen „RYGB-Mikrobiota“ für den Therapieerfolg der Operation 5.2 Therapeutische Bedeutung der RYGB-spezifischen intestinalen Mikrobiota auf Gewicht und Stoffwechsel bei konventioneller Adipositas 5.3 Fazit und Ausblick 6 ZUSAMMENFASSUNG 7 SUMMARY 8 LITERATURVERZEICHNIS / Introduction In view of the alarming increase in the global incidence of overweight and obesity and the associated comorbidities, there is a particular need for the development of new, sustainably efficient strategies for long-term weight and metabolic management, in addition to far-reaching preventive measures. As an important starting point for such noninvasive treatment alternatives, the understanding of the underlying mechanisms of action of 'bariatric metabolic surgery', with Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) as one of the most commonly used procedures, could be used. Especially since the long-term success of RYGB surgery is not only due to the restrictive malabsorptive modifications, but also associated with numerous factors independent of weight loss, such as significant transformation of the intestinal microbial colonization. However, the extent to which this constitutes a causal link between the RYGB-modulated intestinal microbiota and the health benefits induced by the surgical intervention has so far remained unclear. Aims of the Study The aim of this investigation is to present the functional relationship between the RYGB-specific gut microbiota and the beneficial therapeutic effects of Roux-en-Y gastric bypass surgery for diet-induced obesity. Here, the role of the postoperative 'RYGB-microbiota' in achieving sustained weight loss and improved metabolic function is of particular interest. Furthermore, the microbiota-based transferability of those beneficial effects of bariatric surgery to a conventional obesity model is investigated. Results Using deliberate depletion of the intestinal microbial flora of RYGB-operated animals, our experiments in the RYGB small animal model allowed us to elucidate the fundamental importance of surgery-induced modulation of the intestinal microbiota for the postoperative improvements in the host's weight as well as metabolic, and energy control. In fact, continuous administration of antibiotics significantly attenuated the beneficial clinical effects of the Roux-en-Y gastric bypass, which can be interpreted as evidence of the essential importance of the intestinal 'RYGB-microbiota' for the full extent of the therapeutic efficacy of surgery. Based on experiments demonstrating the transferability of the effects of bariatric therapy to germ-free, metabolically unaffected experimental animals, we were also able to demonstrate that fecal microbiota transfer of the altered post-RYGB intestinal microbial colonization was sufficient to mimic the beneficial effects of surgery on the metabolic health of the recipient, even in non-operated, conventionally reared small rodents with diet-induced obesity. Conclusions Thus, the results of our conventional obesity disease model both highlight the critical role of intestinal microbiota as a key factor in the surgical success of Roux-en-Y gastric bypass and illustrate an innovative way to treat obesity and associated metabolic diseases through microbiota modulation.:INHALTSVERZEICHNIS 1 EINLEITUNG 2 LITERATURÜBERSICHT 2.1 Adipositas in unserer Gesellschaft 2.2 Therapiemöglichkeiten von Adipositas 2.2.1 konservative Behandlungsansätze 2.2.2 bariatrische Chirurgie 2.3 Auswirkungen der Roux-en-Y Magenbypass-Operation auf das Körpergewicht, den Stoffwechsel und die intestinale Mikrobiota bei Adipositas 2.4 Rolle der intestinalen Mikrobiota bei physiologischen und pathologischen Stoffwechselprozessen im Wirtsorganismus 2.5 Behandlung von Darmerkrankungen und extraintestinalen Krankheiten durch fäkalen Mikrobiota-Transfer 2.6 Evidenz für die Übertragung des metabolischen Phänotyps durch fäkalen Mikrobiota-Transfer 2.7 Bisherige Evidenz zur Wirkung der nach RYGB-Operation modulierten intestinalen Mikrobiota auf den Wirtsstoffwechsel 2.8 Fragestellungen und Hypothesen 3 TIERE, MATERIALIEN UND METHODEN 3.1 Versuchstiere 3.2 Materialien 3.2.1 Materialien des allgemeinen Versuchsablaufs und der In-vivo-Tests 3.2.2 Materialien der Roux-en-Y Magenbypass-Operation 3.2.3 Materialien der Ex-vivo-Analysen 3.3 Methoden 3.3.1 Allgemeiner Versuchsablauf 3.3.2 Roux-en-Y Magenbypass-Operation in der Ratte 3.3.2.1 Präoperative Versorgung 3.3.2.2 OP-Ablauf 3.3.2.3 Postoperative Versorgung 3.3.3 In-vivo-Tests 3.3.3.1 Glukosetoleranztest 3.3.3.2 Insulintoleranztest 3.3.3.3 Kälteexposition und Wärmebildaufnahme 3.3.3.4 Echo MRI 3.3.4 Ex-vivo-Analysen 3.3.4.1 Gewebeentnahme und -konservierung 3.3.4.2 Histologische Gewebeaufarbeitung 3.3.4.2.1 Generierung histologischer Gewebeschnitte 3.3.4.2.2 Immunhistochemische/Histologische Färbeverfahren 3.3.4.2.3 Mikroskopische Gewebsanalyse 3.3.4.3 Absorptionsphotometrie 3.3.4.4 Statistische Auswertung 4 ERGEBNISSE 4.1 Dezimierung der intestinalen Mikrobiota post-RYGB beeinflusst die therapeutischen Effekte der operativen Intervention auf den Wirtsorganismus 4.1.1 Dezimierung der „RYGB-Mikrobiota“ verändert den Einfluss der Operation auf die Futterpräferenz, Energiezufuhr und das Körpergewicht 4.1.2 Dezimierung der „RYGB-Mikrobiota“ modifiziert die Auswirkungen der chirurgischen Intervention auf die Glukose-Homöostase 4.1.3 Dezimierung der „RYGB-Mikrobiota“ beeinflusst die Folgen des bariatrischen Eingriffs auf den Lipidmetabolismus 4.1.4 Auswirkung der Dezimierung der „RYGB-Mikrobiota“ auf die postoperativ auftretenden Veränderungen des Energiehaushaltes (Thermogenese) 4.1.5 Dezimierung der „RYGB-Mikrobiota“ verändert die Effekte der Operation auf die Morphologie des Darms 4.2 Übertragung der post-RYGB veränderten intestinalen Mikrobiota auf ein konventionelles Adipositasmodell imitiert die therapeutischen Effekte der operativen Intervention 4.2.1 Einfluss des Transfers der fäkalen „RYGB-Mikrobiota“ auf die Futterpräferenz, Energiezufuhr und das Körpergewicht im konventionellen Adipositasmodell 4.2.2 Auswirkung des Transfers der fäkalen „RYGB-Mikrobiota“ auf die Glukose- Homöostase im konventionellen Adipositasmodell 4.2.3 Beeinflussung des Lipidmetabolismus durch den Transfer der fäkalen „RYGB-Mikrobiota“ im konventionellen Adipositasmodell 4.2.4 Veränderung des Energiehaushaltes (Thermogenese) durch den Transfer der fäkalen „RYGB-Mikrobiota“ im konventionellen Adipositasmodell 4.2.5 Transfer der fäkalen „RYGB-Mikrobiota“ modifiziert die Morphologie des Darms im konventionellen Adipositasmodell 5 DISKUSSION 5.1 Kausale Rolle der postoperativ veränderten intestinalen „RYGB-Mikrobiota“ für den Therapieerfolg der Operation 5.2 Therapeutische Bedeutung der RYGB-spezifischen intestinalen Mikrobiota auf Gewicht und Stoffwechsel bei konventioneller Adipositas 5.3 Fazit und Ausblick 6 ZUSAMMENFASSUNG 7 SUMMARY 8 LITERATURVERZEICHNIS