Objectif : Un portrait limité de l’endométriose touchant la santé maternelle est actuellement connu. Ce mémoire vise à mettre en lumière une perspective exhaustive et empirique de la problématique de l’endométriose. Cette étude porte sur l’impact de l’endométriose sur la morbidité maternelle sévère chez les femmes enceintes au Québec afin de cibler des recommandations en santé publique. Méthodologie : Une étude de cohorte rétrospective basée sur une population constituée de 2 412 823 accouchements survenus en milieu hospitalier au Québec, Canada entre 1989 et 2019 a été effectuée. La variable d’exposition est l’endométriose confirmée par laparoscopie. L’issue d’intérêt est la morbidité maternelle sévère. L’association entre l’endométriose et le risque de morbidité maternelle sévère, ainsi que les risques associés individuellement aux conditions spécifiques constituant la morbidité maternelle sévère, ont été calculés à partir de modèles de régression log-binomiale. Les associations ont été présentées à partir de rapports de risque (RR) et des intervalles de confiance à 95% (IC95%). Résultats : Au total, 74 587 cas de morbidité maternelle sévère ont été rapportés durant la période de suivi. Les femmes atteintes d’endométriose avaient 1,24 (IC95% 1,20-1,28) fois le risque de morbidité maternelle sévère comparé aux femmes sans l’endométriose. L’endométriose était associée à l’hystérectomie (RR 1,62 ; IC95% 1,36-1,94), l’état septique (RR 1,53 ; IC95% 1,44-1,62) et l’embolie et le choc et de coagulation intravasculaire disséminée (RR 1,27 ; IC95% 1,10-1,47). Conclusion Les femmes enceintes atteintes d’endométriose sont plus à risque de morbidité maternelle sévère, comparativement aux femmes sans l’endométriose. / Objective A limited portrait of endometriosis affecting maternal health is currently known. This thesis aims to highlights an exhaustive and empirical perspective of the problem of endometriosis. This study focuses on the impact of endometriosis on severe maternal morbidity among pregnant women in Quebec in order to target public health guidelines. Methods A population-based retrospective cohort study of 2,412,823 deliveries occurring in hospital settings in Quebec, Canada between 1989 and 2019 was realized. The exposure variable was laparoscopically-confirmed endometriosis. The outcome variable was severe maternal morbidity. The association between endometriosis and the risk of severe maternal morbidity, as well as the individual risks associated with specific adverse outcomes were calculated using log binomial regression models. The associations were presented using risk ratios (RR) and 95% confidence intervals (95% CI). Results A total of 74,587 events of severe maternal morbidity were reported during the follow-up period. Women with endometriosis had 1.24 times (95% CI 1.76-2.12) the risk of severe maternal morbidity compared to women without endometriosis. The most severe maternal morbidity outcomes associated with endometriosis were hysterectomy (RR 1.62; 95% CI 1.36-1.94), sepsis (RR 1.53; 95% CI 1.44-1.62), and embolism, shock and disseminated intravascular coagulation (RR 1.27; 95% CI 1.10-1.47). Conclusion Pregnant women with endometriosis are more at risk of severe maternal morbidity, compared to women without endometriosis

Bien que certains puissent le croire, les conceptions de la santé, de la maladie et sa prévention ne sont aucunement universelles. Elles sont fortement marquées par le contexte culturel dans lequel elles sont construites. L’anthropologie de la santé devient alors une approche très pertinente afin d’analyser les différentes conceptions que peuvent prendre la santé, la maladie et sa prévention dans une culture donnée. En santé publique, l’une des interventions les plus importantes est certainement la vaccination. Souvent critiquée, parfois glorifiée, elle peut incarner une source de conflits éthiques importants, surtout lorsqu’elle s’applique à la femme enceinte. Depuis 2007, des vaccins peuvent être administrés aux femmes enceintes et peuvent être recommandés, non seulement par des médecins réalisant des suivis de grossesse, mais également par des sages femmes. Ayant leur propre philosophie marquant les soins qu’ils octroient, les professionnels de la santé réalisant des suivis de grossesse semblent divisés quant à l’importance de la vaccination chez la femme enceinte. Dans ce contexte, le but de la présente recherche est d’analyser les lieux de concordance et de conflit entre les valeurs éthiques avancées par la santé publique et celles sous-jacentes à la pratique sage-femme, en matière de vaccination chez la femme enceinte au Québec. En explorant chacune des approches, cette recherche permet d’en connaître davantage sur le suivi sage-femme en recueillant des témoignages de femmes enceintes bénéficiant de leurs soins, afin de connaître leur expérience personnelle et la façon dont elles vivent ce type de suivi. Les données présentées dans cette recherche reposent sur des entretiens réalisés avec des sages-femmes et des femmes ayant un suivi sage-femme, mais également sur une analyse du discours de la santé publique concernant la vaccination des femmes enceintes auQuébec. / Although some people may believe so, conceptions of health, illness, and prevention are by no means universal. These conceptions are influenced by the social and cultural context in which they are built. The approaches of medical anthropology are very useful for the analysis of these different conceptions in a given culture. In public health, vaccination is one of the most important intervention. Often criticized,sometimes glorified, this intervention can become a source of important ethical conflicts,especially when it applies to pregnant woman. Since 2007, vaccines can be given to pregnant women and can be recommended, not only by physicians who are involved in maternity care, but also by midwives. With different underlying philosophy of care, health professionals who are involved in maternity care appear to be divided over the importance of vaccination for pregnant women. In this context, the purpose of this research is to analyze the concordance and conflict between ethical values promoted in public health and those underlying the midwifery practice, with regard to vaccination of pregnant women in Quebec. By exploring each of the approaches, this research explores the midwifery approach by collecting testimonials from pregnant women under the care of midwives, to know their personal experience and how they live this type of care. The data presented in this research comes from interviews with midwives and women under their care and an analysis of the Quebec public health discourses on vaccination in pregnancy.

L'alimentation en contexte prénatal peut, en induisant des variations dans l'environnement in utero, influencer le développement et la santé de l'enfant à naître. Des apports nutritionnels inadéquats et une qualité alimentaire sous-optimale peuvent également constituer un risque pour la santé de la femme enceinte. Cette dernière doit faire face à de nombreux changements et adaptations physiques, hormonaux et psychologiques qui bouleversent sa vie et influencent ses choix alimentaires. Ces changements, et la façon dont les femmes y réagissent, peuvent compliquer l'étude des associations entre l'alimentation et les variables de la santé maternelle. D'ailleurs, la caractérisation des habitudes alimentaires des femmes enceintes est souvent effectuée de façon incomplète, c'est-à-dire que seuls les apports en nutriments ou aliments spécifiques sont mesurés, sans tenir compte des facteurs qui les influencent. La présente thèse examine donc de façon prospective les apports et la qualité alimentaires d'un échantillon de femmes enceintes québécoises, en comparaison avec les recommandations et en association avec des variables sociodémographiques, physiologiques et comportementales. Les résultats générés par cette thèse suggèrent que les habitudes alimentaires des femmes enceintes québécoises ne sont pas optimales, tant au niveau nutritionnel que sur le plan de la qualité alimentaire globale. De nombreuses variables physiologiques, sociodémographiques et comportementales semblent également influencer l'alimentation durant la grossesse. Celles-ci devraient être pris en considération dans le développement d'interventions nutritionnelles et l'élaboration de messages de promotion des saines habitudes alimentaires auprès des femmes enceintes. / Prenatal nutrition can, by inducing variations in the in utero environment, influence the health and development of the unborn child. Inadequate nutritional intakes and suboptimal dietary quality can also pose a risk to the pregnant woman's health. The latter must cope with numerous physical, hormonal and psychological changes and adaptations that can turn her life upside down as well as influence her food choices. These changes, and the way women respond to them, can complexify the study of the associations between diet and maternal health outcomes. Moreover, the characterization of pregnant women's eating habits is often done incompletely, i.e. only intakes of specific nutrients or foods are measured, without taking into account the influencing factors. This thesis therefore examines dietary intakes and quality in a sample of pregnant women from Québec, in comparison with the recommendations and in association with sociodemographic, physiological and behavioral variables. The results generated by this thesis suggest that the eating habits of pregnant women from Québec are not optimal, both nutritionally and in terms of overall diet quality. Many physiological, sociodemographic and behavioral variables also seem to influence diet during pregnancy. These variables should be taken into consideration in the planning of nutritional interventions and the development of messages aimed to promote healthy eating habits among pregnant women.

Résumé : Le diabète gestationnel (DG), qui peut entraîner des conséquences importantes pour la mère et l’enfant, résulte d’un défaut de compensation de la sécrétion d’insuline par rapport à la résistance à l’insuline. Comme la grossesse représente en elle-même un modèle d’augmentation physiologique de la résistance à l’insuline, il est intéressant d’étudier et de caractériser les facteurs qui sont impliqués dans la résistance à l’insuline et, ultimement, dans le DG, chez la femme enceinte. Le Tumor necrosis factor alpha (TNFα) est soupçonné d’être un de ces facteurs, suite aux études effectuées chez les animaux et les populations humaines non enceintes, mais les résultats obtenus en grossesse sont encore controversés. Nous avons émis l’hypothèse que les niveaux circulants de TNFα sont associés au DG et à la résistance à l’insuline dans une large cohorte de femmes enceintes. Nous avons aussi investigué les variations des niveaux de TNFα en réponse à l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) chez des femmes enceintes. Nous avons montré que de hauts niveaux de TNFα étaient liés à une résistance à l’insuline augmentée au 2e trimestre de la grossesse et ce, indépendamment de l’âge, de l’adiposité, de l’âge gestationnel, des triglycérides et des niveaux circulants d’adiponectine dans notre cohorte. De plus, les niveaux de TNFα varient différemment au cours de l’HGPO selon le statut de résistance à l’insuline. En effet, les niveaux de TNFα augmentent à 1h puis diminuent à 2h chez les femmes les plus sensibles à l’insuline, alors qu’ils diminuent tout au long du test chez les femmes les plus résistantes à l’insuline, mais restent en tout temps supérieurs aux niveaux mesurés chez les femmes les plus sensibles à l’insuline. Toutefois, les niveaux de TNFα n’étaient pas différents entre les femmes avec DG et celles normoglycémiques. De façon intéressante, la variation du TNFα pendant l’HGPO chez les femmes DG est similaire à celle chez les femmes avec haute résistance à l’insuline. Ces résultats suggèrent donc que le TNFα est indépendamment associé à la résistance à l’insuline en grossesse et que les voies inflammatoires peuvent contribuer aux dysfonctions glycémiques retrouvées en DG. // Abstract : Gestational diabetes mellitus (GDM), which can exert important impacts on mothers and offspring, results from an imbalance between insulin secretion capacity and insulin resistance. Pregnancy is a state of physiologically increased insulin resistance, providing a unique model to study and characterize biological factors linked to insulin resistance in humans and, ultimately, GDM, in pregnant women. Based on animal studies and analyses in non-pregnant populations, tumor necrosis factor alpha (TNFα) is suspected of being involved in insulin resistance, but results obtained from pregnant populations are still controversial. Our hypothesis was that circulating TNFα would be associated with GDM and insulin resistance in a large cohort of pregnant women. We also investigated dynamic variations of TNFα levels over the course of an oral glucose tolerance test (OGTT) in pregnant women. We showed that higher TNFα levels were associated with higher insulin resistance at 2nd trimester of pregnancy, independent of age, adiposity, gestational age, triglycerides and adiponectin levels in our cohort. Furthermore, TNFα levels varied differently over the course of the OGTT according to insulin resistance status: they rose at 1h and then decreased at 2h in insulin sensitive women, whereas they consistently decreased in insulin resistant women over the course of the test (even though they remained statistically higher than insulin sensitive women’s levels at each time point throughout the OGTT). However, TNFα levels were not different between GDM and non-GDM women. Interestingly, variation of TNFα levels over the course of the OGTT in GDM women followed the same pattern as the variation observed in OGTT in women classified with high insulin resistance. Those results suggest that circulating TNFα is independently associated with insulin resistance in pregnancy and that inflammatory pathways might contribute to glycemic dysregulation observed in GDM.

Les algies pelviennes aigues constituent le premier motif de consultation aux urgences gynécologiques. Les étiologies possibles de ces algies pelviennes aigues sont nombreuses et incluent à la fois des affections gynécologiques et non gynécologiques. Certaines de ces affections peuvent, en l'absence de diagnostic précoce et d'un traitement adapté, avoir des conséquences très graves. Dans ce travail, nous avons développé un autoquestionnaire standardisé de manière qualitative dédié aux urgences gynécologiques par des entretiens structurés. Nous avons ensuite construit des modèles de prédiction clinique dédiés (i) au diagnostic de rupture tubaire chez les patientes porteuses de grossesses extra-utérines et (ii) au diagnostic de torsion d'annexe à partir de cet autoquestionnaire. Après avoir défini le concept d'urgence potentiellement à risque en gynécologie, nous avons proposé (iii) un modèle de prédiction clinique de celles-ci basé sur notre autoquestionnaire standardisé. A l'issue du développement de ces modèles, nous avons sélectionné certains items de l'autoquestionnaire standardisé afin d'en proposer une version simplifiée. L'utilisation de nos modèles pour le tri et le diagnostic des patientes aux urgences gynécologiques pourrait permettre d'optimiser la prise en charge des patientes. Dans les groupes à haut risque de pathologie, les patientes pourraient bénéficier d'une prise en charge plus rapide avec une éventuelle diminution de la morbidité secondaire à la pathologie. Pour les patientes classées à bas risque, une désescalade des examens complémentaires et des chirurgies inutiles pourrait aussi permettre une diminution de la morbidité d'origine iatrogène.

Le but était d'évaluer l'aide à l'arrêt et d'identifier des facteurs psychosociaux du sevrage chez les fumeurs requérant a priori une aide spécifique : précaires, femmes enceintes et petits fumeurs (moins de 10 cigarettes/jour). La base de données nationale Consultation De Tabacologie (CDT) contient les dossiers de fumeurs reçus en CDT. 682 femmes enceintes consultent en 2004-2006. 80,5% fume plus de 10 cigarettes/jour. 59,8% est perdu de vue. Une faible dépendance et l'usage de patchs prédisent l'arrêt. Selon les motifs d'arrêt de 13746 consultants en 2006-2007, des réseaux sociaux non-fumeurs se développent, motivant l'arrêt via des thèmes tels "incitation ou pression des autres" (20,9% d'arrêts à 1 mois de suivi), "montrer l'exemple" (20,7%), "entourage non-fumeur" (20,3%). 5,6% des 587 femmes enceintes sont sevrées, sans effet prédictif de la grossesse ni d'autres motifs (coût, santé, image négative du tabagisme, entourage). Le coût du tabac ne prédit pas l'arrêt des chômeurs ou peu éduqués qui sacrifient parfois des besoins primaires pour le tabac. 259 fumeurs heureux de fumer (69,3% peu éduqués) et réfractaires à toute aide vont en CDT sur injonction médicale. 10,4% arrêtent de fumer. 36594 adultes consultent en 2007-2008. 13,3% des 6001 petits fumeurs sont sevrés versus 14,5% de gros fumeurs. Les petits fumeurs reçoivent moins de pharmacothérapie bien qu'elle double leur taux d'arrêt, surtout chez ceux ayant plusieurs fois tenté l'arrêt. Les thérapies cognitivo-comportementales n'aident l'arrêt des femmes enceintes et petits fumeurs qu'avec le patch. Nous proposons des pistes pour adapter la prise en charge de fumeurs pour qui les mesures actuelles sont peu efficaces.

Malgré l’intérêt accru du public et de la recherche durant les deux dernières décennies pour le phénomène des jeunes de la rue, certains aspects de leurs réalités sont encore peu examinés et mal connus. L’un de ces aspects concerne la parentalité. Pour mieux comprendre les besoins des jeunes en situation de rue qui sont parents ou en voie de l’être et comprendre dans quelle mesure un service s’adressant spécifiquement à eux arrive à y répondre, cette étude a cherché à décrire et comprendre l’expérience d’utilisation du Service à la famille de l’organisme Dans la rue, telle que vécue par des jeunes qui s’y sont adressés. Plus précisément, les objectifs étaient de : situer le Service à la famille dans la démarche de recherche d’aide des jeunes; comprendre ce qui amène un jeune à utiliser le Service à la famille et les activités qui y sont offertes; décrire l’expérience d’utilisation du service; connaître la perception qu’en ont les jeunes; et estimer leur appréciation du service. Pour ce faire, des entrevues semi-dirigées par téléphone ont eu lieu avec neuf jeunes ayant eu un suivi au Service à la famille, au cours desquelles certains thèmes ont été explorés : la recherche d’aide en lien avec la situation parentale, l’expérience d’utilisation des services et des activités du Service à la famille, le portrait de celui-ci, et la satisfaction à son égard. Au moment de l’entrevue, tous les jeunes étaient parents d’au moins un enfant et la majorité d’entre eux avait fait appel au Service à la famille la première fois durant la grossesse pour de l’aide sous diverses formes en rapport à celle-ci. Des besoins de divers ordres ont amené les jeunes à faire appel au Service à la famille. Ceux-ci pouvaient être comblés, mais pas nécessairement toujours, par le biais des rencontres avec les intervenantes du Service à la famille et par la participation aux activités de groupe offertes par la ressource et, par ailleurs, pouvaient concorder avec les objectifs d’intervention explicites du service. Dans l’ensemble, les entrevues suggèrent que les jeunes perçoivent le Service à la famille et, plus précisément, les intervenantes qui y travaillent, d’un œil favorable. Les interviewés formulent en effet une appréciation positive sur un bon nombre d’éléments se rapportant à leur expérience d’utilisation de la ressource. Des jeunes perçoivent néanmoins des limites dans la capacité du Service à la famille à fournir l’aide attendue, notamment des restrictions budgétaires et une surcharge de travail des intervenantes liée à une forte demande de services. Même si les jeunes n’ont pas nécessairement demandé de l’aide de la ressource dans l’optique de prévenir la violence familiale et la négligence, mandat premier du Service à la famille, une bonne part d’entre eux reconnaissent avoir reçu de l’aide utile à cet égard de la part des intervenantes, notamment lorsqu’ils ont rapporté avoir vécu des relations amoureuses teintées de violence conjugale. Ils reconnaissent également différentes façons par le biais desquelles les intervenantes les auraient encouragés à être bien et à prendre soin d’eux-mêmes afin de pouvoir bien s’occuper de leur(s) enfant(s). Tous les jeunes interviewés ont exprimé une satisfaction à l’égard du suivi reçu au Service à la famille et ils ont affirmé qu’ils le recommanderaient à d’autres personnes. L’approche d’intervention préconisée par la ressource est considérée comme un point fort dans la réponse aux besoins des jeunes. Cette approche aurait permis aux jeunes devenus parents d’être aidés en fonction de ce dont ils avaient besoin à un moment précis. L’un des aspects de l’utilisation du service qui gagneraient à être améliorés, aux yeux des jeunes, est l’accessibilité; l’aide dont les interviewés considéraient avoir besoin n’ayant pas toujours été à leur disposition alors qu’ils l’avaient demandée. Devant la perception d’un manque de disponibilité des intervenantes, des jeunes proposent des pistes d’amélioration qui permettraient à l’aide dispensée par le Service à la famille d’être plus accessible aux jeunes quand ils considèrent en avoir besoin. / Event though there has been an increased public and research interest in the street youth phenomenon in the past two decades, some aspects of their lives, one of them being parenthood, have not been yet thoroughly examined and therefore, remain unknown to a certain extent. In order to gain a better understanding of street youth’s needs related to becoming a parent, as well as an understanding of the extent to which a service specifically tailored for such a population manages to satisfy their needs, this study had the purpose of describing and understanding the service utilization experience of the Service à la famille from the Montreal street youth agency Dans la rue. More specifically, the objectives were to: gain an awareness and understanding of the persons and resources street youths who become parents turn to for help, and the significance of the Service à la famille among these resources; understand what brings a youth to the Service à la famille and what makes him or her use the services and activities offered; and finally, describe the perceptions and estimate the level of appreciation of the Service à la famille. Semi-structured phone interviews were conducted with nine youths who had used the Service à la famille and had had a follow-up. During the interview, the following themes were explored: help seeking related to becoming a parent, the utilization experience of the services and activities offered by the Service à la famille, the portrait of the service, and level of satisfaction regarding the service utilization experience. At the time of the interview, all youths were parents of at least one child, and the majority had first sought help at the Service à la famille during pregnancy to satisfy different needs related to becoming a parent. A variety of needs brought the youths to seek help at the Service à la famille. These needs could be satisfied, but not necessarily at all times, through meetings with the staff and participation in group activities offered by the service. At times, their needs corresponded to the explicit intervention goals of the service. In general, the interviews suggest that youths have a positive perception of the Service à la famille, and more precisely, of the staff. The interviewees named a considerable number of elements they appreciated from their service utilization experience. Youths nevertheless perceive limitations in the ability of the Service à la famille to give help, especially budgetary constraints and the staff’s workload related to high demand of services. Even though youths did not necessarily seek help from the service in order to prevent family violence or negligence, which is the mandate of the Service à la famille, much of them acknowledge having received valuable assistance in this regard on the part of the staff, especially when they reported having been in a violent intimate relationship. They also recognize different ways through which the staff encouraged them to feel good and take care of themselves in order to do the same with their child or children. All interviewees were satisfied with the follow-up they received from the Service à la famille and claimed they would recommend the service to others. The intervention approach advocated by the service is considered to be a strong element in responding appropriately to youths’ needs. This approach appears to have allowed youths who became parents to get the help they needed at a specific moment in time. According to youths, an aspect of service utilization which could be improved is access to help; since the help interviewees needed was not always available when they asked for it. Since youths perceive a lack of staff availability, they offer suggestions for improvement that would allow the aid supplied by the service to be more accessible to youths when they seek help.

Contexte : L’objectif primaire de l’étude est de décrire les issues maternelles cardiaques, périnatales et obstétricales des femmes enceintes avec cardiopathie congénitale. L’objectif secondaire porte sur l’application des scores prédictifs de complications cardiaques (score ZAHARA 1 et classification modifiée de l’Organisation mondiale de la Santé) dans notre population. Méthodologie : Nous avons mené une étude descriptive de type série de cas incluant 408 grossesses de 283 patientes avec cardiopathies congénitales ayant accouchées au Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine, entre 1992 et 2013. La collecte de données a été réalisée à partir des dossiers médicaux. Les issues périnatales sur les plans obstétrical et néonatal ont été décrites. La comparaison des scores de complications cardiaques a été réalisée avec le test de Pearson Chi carré. Résultats: Notre cohorte à faible risque de complications était composée de 405 grossesses (99,3%) de classes fonctionnelles New York Heart Association I et II. La proportion de complications obstétricales était de 49,0% (200 grossesses), dont 16,9% d’admissions aux soins pour surveillance étroite en post-partum, 12,7% de diabète gestationnel et 11,3% d’hémorragie du post-partum. Les complications fœtales ou néonatales ont compliqué 148 grossesses (36,3%). Les fréquences de petit poids selon l’âge gestationnel (16,6%) et de prématurité (14,9%) étaient significativement plus élevées que celles rencontrées dans la population générale. Seulement 4,7% des grossesses (19 grossesses) ont compliqué d’un évènement cardiovasculaire. La classification modifiée de l’Organisation mondiale de la Santé estimait bien le risque de complications cardiaques, sauf pour la classe à haut risque (IV). Conclusions: Les patientes atteintes de cardiopathies congénitales sont plus à risque de complications obstétricales et périnatales que la population obstétricale générale, tels les accouchements vaginaux assistés, l’hémorragie du post-partum, la prématurité et le petit poids de naissance inférieur au 10e percentile. La classification modifiée de l’Organisation mondiale de la Santé semblait adéquate dans la prévision d’évènements cardiaques, mais le score ZAHARA 1 reste un bon outil complémentaire dans l’évaluation du pronostic de la grossesse. / Background: The aim of the study was to describe cardiac maternal outcomes as long as perinatal and obstetrical morbidities of pregnant women with congenital heart disease. Secondary outcome was to validate predictive cardiovascular events risk scores (ZAHARA 1 score and modified World Health Organization classification) in our population. Methods: We conducted a case series study including 408 pregnancies of 283 women with congenital heart disease, who delivered at Sainte-Justine Hospital in Montreal (Canada) from 1992 to 2013. Data were collected from chart review. Perinatal issues were described. Comparison of cardiac risk scores was analysed using Chi square test. Results: Our low-risk cohort was composed of 405 pregnancies (99.3%) with New York Heart Association functional classes I or II. Obstetrical complications rates among women with congenital heart disease was 49.0% (200 pregnancies), such as intensive care admission for close monitoring (16.9%), gestational diabetes (12.7%) and post-partum haemorrhage (11.3%) which are higher than the general obstetrical population. Furthermore, offspring complications occurred in 148 pregnancies (36.3%); the rates of small for gestational age (16.6%) and preterm delivery (14.9%) were significantly higher than general population. Only 4.7% pregnancies (19 pregnancies) were complicated by a cardiac event. The modified World Health Organization classification gave the best overview of cardiac prognostic during the pregnancy, except for the highest risk class (IV). Conclusions: Compared to Canadian obstetrical population, pregnant women with congenital heart disease had higher rates of assisted vaginal delivery, post-partum haemorrhage, preterm delivery and birth weight lower than the 10th percentile. The modified World Health Organization classification risk seemed better to predict cardiovascular events, while ZAHARA 1 score is complementary in the evaluation of prognosis of pregnancy.

L’asthme est l’une des maladies chroniques les plus fréquentes durant la grossesse, affectant environ 4% à 12% des femmes enceintes et ayant une prévalence qui a augmenté au cours des dernières décennies. Plusieurs études ont identifié l'asthme comme un facteur de risque pour plusieurs enjeux de santé défavorables chez le fœtus et la mère. Les lignes directrices de traitement recommandent l’utilisation de médicaments antiasthmatiques pendant la grossesse afin de contrôler l’asthme et d’éviter les problèmes de santé maternels et fœtaux. L’évaluation de la littérature sur l'utilisation maternelle de médicaments antiasthmatiques et le risque de malformations congénitales majeures a relevé plusieurs études sur l’innocuité des bêta2-agonistes inhalés à courte durée d’action (BACA) et des corticostéroïdes inhalés (CSI) pendant la grossesse, mais peu de données sur les bêta2-agonistes à longue durée d’action (BALA) ainsi que sur les thérapies combinées (BALA-CSI). Un programme de recherche en trois volets a été développé pour combler ces lacunes. Dans le premier volet, nous avons entrepris une revue systématique de la littérature sur l'impact de l'utilisation de BACA et de BALA pendant la grossesse sur le risque de différents problèmes périnataux. Vingt et une études originales ont été identifiées. Quatre études ont rapporté une augmentation significative du risque de malformations congénitales avec BACA, une étude a rapporté une augmentation significative du risque de malformations congénitales avec BALA et quatre études ont rapporté un risque significatif accru de malformations congénitales avec bêta2-agonistes (BACA et/ou BALA). Toutefois, aucun risque majeur n’a été trouvé pour les autres complications périnatales. Fait important, la plupart des études récupérées ont subi plusieurs limitations méthodologiques, y compris l'utilisation des femmes non-asthmatiques comme groupe de référence et la faible puissance statistique. De plus, les résultats qui en découlent doivent être interprétés avec prudence. Dans le deuxième volet, nous avons utilisé la base de données Québec Asthma and Pregnancy Database qui comprend toutes les grossesses de femmes asthmatiques et un échantillon aléatoire de femmes non-asthmatiques ayant accouchées entre 1990 et 2010 pour effectuer deux études. La première était une étude comparant la prévalence des malformations congénitales majeures entre les femmes enceintes asthmatiques traitées avec une combinaison de BALA-CSI et celles traitées avec une dose plus élevée de CSI en monothérapie. Dans une sous-cohorte, il y’avait 643 femmes qui utilisaient un BALA plus CSI à dose faible et 305 qui ont utilisé une dose moyenne de CSI ; l'autre sous-cohorte comprenait 198 utilisatrices de BALA plus CSI à dose moyenne et 156 utilisatrices de CSI à dose élevée. La prévalence de malformations majeures a été 6,9% et 7,2%, respectivement. Le risque de malformations congénitales majeures était similaire entre ces deux groupes de femmes avec un odds ratio ajusté (OR) de 1,1 (IC 95%: 0,6-1,9) pour les femmes souffrant d’asthme modéré et un OR ajusté de 1,2 (IC 95%: 0,5-2,7) pour les femmes souffrant d’asthme sévère. La seconde était une étude méthodologique visant à étudier l’impact de six différentes définitions opérationnelles de malformations congénitales qui varient selon la source des données et la méthode de classification sur l’estimation de la prévalence des malformations et de l'association entre l'asthme maternel et les malformations majeures. Sur 467,946 grossesses, 12,3% étaient de femmes enceintes souffrant d’asthme actif. Nous avons démontré que la source des données et la méthode de classification ont eu un impact considérable sur la prévalence des malformations congénitales majeures (augmentation entre 10,0% et 50,4%), alors qu’elles ont eu peu d’influence sur l’association entre l’asthme maternel et les malformations congénitales. Dans le troisième volet du programme de recherche, nous avons développé une procédure systématique pour la classification des médicaments utilisés au cours du premier trimestre de grossesse en agents tératogènes et potentiellement tératogènes dans un contexte de recherche. Nous avons développé une procédure systématique qui s’actualise facilement, avec des composantes objectives dans la plupart de ses processus. Nous avons établi une liste comprenant 91 médicaments tératogènes, et une autre liste comprenant 81 médicaments potentiellement tératogènes. Les résultats présentés dans cette thèse ont fourni des données importantes sur l’innocuité des traitements de l'asthme pendant la grossesse, aidant les cliniciens et les femmes enceintes à choisir un traitement pharmacologique sécuritaire pour maintenir l’asthme sous contrôle. De plus, les données présentées dans cette thèse sur la minimisation du biais d'indication, les définitions opérationnelles de malformations congénitales et l’identification des médicaments tératogènes pourront aisément être utilisées par les chercheurs en pharmacoépidémiologie, en tératologie et en épidémiologie périnatale. / Asthma is one of the most prevalent chronic diseases during pregnancy, affecting about 4% to 12% of pregnant women and shows an increasing prevalence over time. In the past decades, several studies have identified asthma as a risk factor for several poor fetal and maternal outcomes. A consensus exists on favoring the use of asthma medications during pregnancy to maintain asthma under control to prevent adverse maternal and fetal outcomes. An assessment of the published literature on maternal asthma medications and the risk of major congenital malformations revealed more data on the safety of short-acting beta2-agonists (SABA) and inhaled corticosteroids (ICS) during pregnancy compared to long-acting beta2-agonists (LABA), as well as a paucity of data on the fetal safety of combination therapies (e.g. LABA-ICS). A three-part research program was developed to fill this knowledge gap and answer other intriguing questions we faced, adding necessary evidence in this field. In the first part, we summarized the published evidence on the impact of maternal use of SABA and LABA during pregnancy and different perinatal outcomes in a comprehensive systematic review. Twenty-one original studies were identified. Four studies reported a significant increased risk of congenital malformations with SABA, one study reported a significant increased risk of congenital malformations with LABA and four studies reported a significant increased risk of congenital malformations with beta2-agonists (SABA and/or LABA). However, no major increased risk was found for the other perinatal outcomes. Importantly, most of the retrieved studies suffered several methodologic limitations, including using non-asthmatic women as the reference group and low statistical power. Moreover, the non-significant results reported should be interpreted with caution. In the second part, we used the Quebec Asthma and Pregnancy Database – which includes all pregnancies in asthmatic women and a random sample in nonasthmatic women between 1990 and 2010 – to conduct two studies. The first was a comparative safety study examining the prevalence of major congenital malformations in pregnant asthmatic women treated with a combination of LABA-ICS compared to those treated with a higher dose of ICS monotherapy. In one subcohort there were 643 women who used a LABA plus low-dose ICS and 305 women who used a medium-dose ICS; the other subcohort included 198 users of a LABA plus a medium dose ICS and 156 users of a high-dose ICS. The prevalence of major malformations was 6.9% and 7.2%, respectively. The risk of major malformations did not differ when a combination therapy was used among both moderate and severe asthmatic women (aOR: 1.1; 95% CI: 0.6–1.9 and aOR: 1.2; 95% CI: 0.5–2.7 respectively). The second was a methodological study aiming to compare the prevalence of major malformations using six different case ascertainment definitions that vary by the source of data and the classification method, as well as to evaluate the impact of these definitions on the association between maternal asthma and major malformations. From the 467,946 pregnancies, 12.3% were with active asthma. We demonstrated that the source of data and the classification method had a considerable impact on the prevalence of major malformations (increases between 10.0% and 50.4%), but only a small influence on the measure of association. In the third part of the research program, we aimed at constructing a systematic procedure for the classification of proven and potential teratogenic medications during the first trimester of pregnancy to be used for research. We structured a procedure that is both systematic and updatable, with objective components in most of its processes. We identified a substantial list of teratogenic medications, including 91 medications, and an extensive list of potentially teratogenic medications, including 81 medications. The results presented in the current thesis provided essential evidence on the safety of asthma treatments during pregnancy, helping clinicians and mothers to choose the optimal therapeutic regimen to keep asthma under control. The added knowledge on indication bias minimization, congenital malformations ascertainment and teratogenic medications are directly transferable to researchers in pharmacoepidemiology, teratology and other related research fields.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.