Depuis 25 ans, la voie d’abord coelioscopique a pris une place importante dans laprise en charge des cancers pelviens, en particulier gynécologique. Cette voie miniinvasive est utilisée pour des procédures diagnostiques, de stadifications outhérapeutiques.Les évolutions technologiques et instrumentales ont permis d’étendre sesapplications à des indications réservées à la laparotomie.Si à la vue des données de la littérature la coelioscopie est devenue la voie d’abord àrecommander dans la prise en charge des cancers du col utérin et de l’endomètre,elle doit faire face à l’arrivée de l’assistance robotisée.Le robot chirurgical Da Vinci se développe depuis 10 ans et ses applications se sontmultipliées. La chirurgie gynécologique et oncologique constitue un éventaild’indications intéressantes pour cette technologie, surtout en cancérologie. De plusen dehors des avantages évidents qu’offre le robot Da Vinci pour le chirurgien, ilsemble que certains paramètres per opératoires soient améliorés, la qualité desprélèvements et la morbidité en particulier.A travers une revue de la littérature et l’exposé des travaux menés, nous démontronsl’applicabilité et l’intérêt potentiel de cette nouvelle approche coelioscopique dans laprise en charge des cancers gynécologiques.Cependant, l’impact médico économique de cette technique ainsi que le gain enterme de morbidité pour nos patientes, par rapport à la voie coelioscopiqueconventionnelle, doivent être précisés par les essais que nous avons initiés et quisont actuellement en cours. / Since 25 years, laparoscopic approach has gained an increasing role in cancertreatment, especially of colorectal - and gynecological cancers. The laparoscopicapproach is used for staging and exploratory purposes, as well as for therapeuticpurposes.Recent developments in surgical instruments and techniques allowed to extend theindication of laparoscopy to cases that were formerly reserved for open surgery.As the laparoscopic approach has become the Gold Standard, especially for uteruscancer (cervix and endometrial), the domain of robot-assisted surgery deserves ourattention.The robotic surgical system named « DaVinci » has undergone further developmentsand the indications for this system have been multiplied. The use in gynecologyseems to be an ideal indication for this surgical technique, especially for cancertreatment. Moreover, it might be postulated that the DaVinci surgical system canmodify several peri operative factors, which might result in less morbidity and earlierrecovery from surgery.Though a literature review and our publications we demonstrate the feasibility of thistechnique and its potential place in gynecologic cancers management.However, before this innovative but expensive technique is generally used andaccessible, it is necessary to thoroughly evaluate its surgical quality, its relatedcancer outcome, its economic impact and its related patients’ quality of life.

La chimiothérapie systémique par voie intraveineuse, essentiellement réservée aux cancers avancés, n'est pas ciblée sur la tumeur, il est très difficile d’atteindre des niveaux thérapeutiques en intra tumoral, et ses effets secondaires et sa toxicité sont doses-limitantes.La chimiothérapie localisée pourrait permettre :1) la stabilisation des molécules médicamenteuses incorporées une seule administration médicamenteuse,2) une libération prolongée et contrôlée du médicament pour assurer une diffusion adéquate et l'absorption par les cellules cancéreuses sur plusieurs cycles de division cellulaire 3) le chargement de molécules de chimiothérapie insolubles dans l’eau, 4) l’apport direct au site de la maladie, 6) des effets secondaires diminués en évitant la circulation systémique,7) des résections chirurgicales moindres en traitant les marges de la tumeur. Nous nous sommes plus particulièrement intéressés aux cancers gynécologiques. Nous avons étudié les effets pharmacologiques et cliniques de microsphères chargées en doxorubicine (Doxo) sur un modèle de carcinose péritonéale et de tumeur de glande mammaire, et étudié le profil de diffusion ganglionnaire de divers implants non chargés. 12 jours après injection laparoscopique de tumeurs VX2 sur les ligaments larges droits et gauches de lapines WNZ 12 une injection laparoscopique de 0,5 ml de microsphères chargées ou non de Doxo (respectivement DM, groupe 1 et BM, groupe 2) a été réalisée de façon aléatoire d’un côté ou de l’autre, en sous péritonéal, au site tumoral. 7 jours après les ligaments larges, l’utérus, les ovaires, les orifices de trocarts, les intestins, la vessie, le foie et les poumons ont été examinés en macroscopie et microscopie. Le volume tumoral était plus faible dans le groupe 1 (3,6 ± 3,2 cm) par rapport au groupe 2 (8,9 ± 5,4 cm) (MW, p = 0,0179). La nécrose a été observée autour de toutes les DM, sans nécrose autour des BM. La concentration de Doxo était de 2,1 ± 2,7 uM aux limites tumorales, au-dessus du niveau thérapeutique de 1,0 uM. Sur un autre modèle, 19 jours après injection locale de suspensions tumorales de VX2 sur la deuxième glande mammaire de lapines WNZ chaque glande a été aléatoirement traitée par injection locale de 0,5 ml de microsphères chargées ou non de Doxo (HSDOXO, Groupe1, et HS, groupe 2).Pour les tumeurs de moins de 5 cm3 ou 2 cm de diamètre avant traitement, le volume final était plus faible dans le groupe 1 par rapport à groupe2 (respectivement p<0.008 et p<0.3, MW)et la croissance tumorale a été diminuée après injection de HSDOXO par rapport à HS. En microscopie une nécrose tissulaire a été observée autour des HSDOXO en extratumoral, sans nécrose autour des HS.Nous avons enfin étudié la diffusion de particules de diverses tailles, non chargées, au ganglion sentinelle d’une tumeur de glande mammaire . Les animaux ont été répartis en trois groupes de trois, chacun d'eux recevant des particules de 100 nM, 1 uM ou 10 uM. Cinq jours après traitement, l'intensité de fluorescence a été évaluée par lampe UV. Le ganglion sentinelle a été disséqué selon la technique du bleu, avant curage complet. Les premiers résultats montrent la capture de particules de 1 et 100µm par les ganglions tumoraux mais aussi dans les ganglions sains, ce qui permettrait d’envisager un traitement ganglionnaire préventif et curatif.De plus en plus de tumeurs seront décelées au stade local. Par ailleurs l'identification des phénotypes génomiques permettra un traitement personnalisé « à la carte ». On pourrait envisager un dispositif de délivrance programmable traitant tous les aspects de la maladie, de l'inhibition de la croissance tumorale et de l'angiogenèse à la promotion de la cicatrisation des tissus normaux. / Systemic chemotherapy is mainly reserved for advanced cancers, is not targeted to the tumor, it is very difficult to achieve intratumoral therapeutic levels and its side effects and toxicity are dose-limiting.Local chemotherapy may have several advantages:1) stabilization of embedded drug molecules and preservation of anticancer activity,2) controlled and prolonged drug release to ensure adequate diffusion and uptake into cancer cells over many cycles of tumor cell division, 3) loading and release of water-insoluble chemotherapeutics, 4) direct delivery to the site of disease, 5) one-time administration of the drug, 6) diminished side effects due to the avoidance of systemic circulation of chemotherapeutic drugs.We were particularly interested in gynecological cancers. We studied the pharmacological and clinical effects of doxorubicin-loaded microspheres (Doxo) in a model of peritoneal carcinomatosis,a model of mammary gland tumor, and studied the diffusion profile of various micro and nanoparticles in tumoral and non tumoral lymph nodes.12 days after laparoscopic injection of VX2 tumors on the right and left broad ligament of WNZ rabbits laparoscopic injection of 0.5 ml of microspheres loaded or not with Doxo (DM or Group 1, BM Group 2 respectively) was conducted randomly to one side or another, at the sub peritoneal tumor site. 7 days after the broad ligaments, uterus, ovaries, trocars, bowels, bladder, liver and lungs were examined macroscopically and microscopically. The tumor volume was lower in group 1 (3.6 ± 3.2 cm) compared with group 2 (8.9 ± 5.4 cm) (MW, p = 0.0179). Necrosis was observed around all DM without necrosis around the BM. Doxo concentration was 2.1 ± 2.7 µM at the tumor margins, above the therapeutic level of 1.0 uM.On another model, 19 days after local injection of VX2 tumor suspensions in the second mammary gland of WNZ rabbits each gland was randomly treated by local injection of 0.5 ml of microspheres loaded or not with Doxo (HSDOXO, Group1, and HS Group 2).For tumors less than 5 cm3 or 2 cm in diameter before treatment, the final volume was lower in group 1 compared to Group 2 (p <0.008 and p <0.3, MW) and tumor growth was reduced after HSDOXO injection compared to HS. Microscopic tissue necrosis was observed around extratumoral HSDOXO without necrosis around the HS.We finally studied the diffusion of unloaded particles of various sizes on the lymph nodes of a mammary gland tumor. The animals were divided into three groups of three, each receiving particles of 100 nm, 1 µm or 10 µm. Five days after treatment, the fluorescence intensity was measured by UV lamp. The sentinel lymph node was dissected according to the technique of blue dye.The first results show the capture of 1 μm and 100μm particles by the tumoral and non tumoral lymph nodes, which would consider a preventive and curative treatment of the nodes.Since more and more tumors are detected at the local stage and with the identification of genomic phenotypes, a personalized local chemotherapy could be the next step of cancer therapy. One could imagine a programmable controlled drug delivery device dealing with all aspects of the disease, inhibition of tumor growth and angiogenesis, while promoting the healing of normal tissues.

Le cancer gynécologique pelvien est une pathologie qui se loge dans les organes génitaux internes de la femme : vagin, utérus, col de l'utérus et ovaires. Ces organes malades sont traités chez les patientes de l'étude par hystérectomie plus ou moins élargie (ablation des organes génitaux), chimiothérapie, radiothérapie et curiethérapie. C'est donc une castration que ces femmes subissent dans la réalité d'un corps qui souffre. Cancer et traitements sont autant d'effractions corporelles qui réitèrent une représentation psychique de la pénétration comme de l’accueil passif de l'autre en soi. Cette figure de l'étranger à l’intérieur du moi convoque des fantasmes, affects et représentations pénétrantes qui endommagent l'image du corps, génère des images de passivité et ravive des expériences de passivation. De plus, cette effraction s'opère spécifiquement sur le lieu intime du sexe, là où s'incarne le devenir femme puis le devenir mère, convoquant le féminin de la femme dans sa pluralité, mais aussi dans ses rapports à la féminité. Après avoir dégagé, dans un référentiel littéraire très large, les rares travaux qui mettent en perspective l'effraction d'un cancer gynécologique et ses traitements avec la sexualité des femmes, nous avons situé notre propre recherche dans une approche de psychopathologie psychanalytique et dans ses rapports avec la psychosomatique. S'ensuit un repérage de la théorie psychanalytique conséquent des deux grands champs sollicités par le sujet de l'étude : la sexualité féminine et le corps dans la maladie. La méthodologie originale mise en place s'inscrit dans une démarche exploratoire étayée de la passation de deux tests projectifs : le Rorschach et le TAT, ainsi que d'entretiens cliniques de recherche. Il s'agit d'une méthodologie longitudinale sur trois temps choisis du parcours thérapeutique de ces femmes. Les résultats, traités dans un premier temps dans la dimension singulière de l'étude de cas, sont regroupé ensuite en fonction des hypothèses pour faire apparaître des aménagements communs chez ces patientes. L'analogie entre la situation de l'infans et celle de ces femmes sous contraintes de passivité accompagne la description des trois temps de l'étude. Celle-ci répond à l'hypothèse d'une mobilisation de modalités psychiques spécifiques du traitement de l'effraction corporelle qui convoquent, malmènent, blessent et suppriment les organes génitaux internes. L'étude révèle l'actualisation d'angoisses primitives spécifiquement féminines, telle que l'angoisse de pénétration, traitées par des modalités limites, narcissiques et anales autour d'un fantasme de corps troué et d'une intériorité dangereuse. En définitive, l'étude explore l'ensemble du jeu pulsionnel pour en décrypter les mouvements d’intrication et de désintrication sous-tendant le désinvestissement érotique du génital, convoquant le féminin dans ses potentialités passives et accompagnant l'infléchissement de la relation d'objet sous l'influence de la pulsion de mort. / Pelvic gynaecological cancer is a disease that fits into internal reproductive organs of women : vagina, uterus, cervix and ovaries. These cancers are treated in patients of the study by hysterectomy, extended or not (removal of genitals), chemotherapy, radiotherapy and brachytherapy. It is a castration that these women experience in the reality of a body that suffers. Cancer and treatments are corporal effractions that reiterate a psychic representation of the penetration as the passive reception of the other in oneself. This figure of the foreigner inside the ego summons fantasies, affects and penetrating representations that damage body image, generates passivity images and rekindles passivation experiences. Moreover, this effraction takes place specifically on the intimate sex place, where the growing into a woman and then into a mother incarnates itself, summoning the feminine of the woman in his plurality but also in his connections to feminity. After clearing, in a very broad literary repository, the few studies that put into perspective the effraction of the gynaecological cancer and its treatments with feminine sexuality, we set our own research in the approach of psychoanalytic psychopathology in its relations with psychosomatics. A consistent identification of psychoanalytic theory of the two major fields requested by the subject of the study ensues : feminine sexuality and body in the disease. The original methodology implemented fits into an exploratory process supported by the administration of two projective tests : Rorschach and TAT, along with clinical research interviews. This is a longitudinal methodology at three selected steps of the therapeutic course of these women. The results, treated initially in the singular dimension of the case study are then grouped according to the hypotheses to show the shared adjustments in these patients. The analogy between the situation of the infans and the women under passivity constraints accompanies the description of the three steps of the study. It responds to the hypothesis of a mobilization of psychic modalities specific to corporal effraction treating process which summon, mistreat, wound and remove internal genitalia. The study reveals specifically feminine primitive anxiety such as penetration anxiety, treated by limit modalities, narcissistic and anal around a holed body fantasy and a dangerous interiority. Finally, the study explores the entire set of drives in order to figure out fusion and defusion movements subtending the erotic decathexis of the genital, summoning the feminine in its passive potentialities and accompanying the reorientation of the object-relation under the death drive influence.

La santé sexuelle des femmes touchées par un cancer gynécologique peut être affectée par la maladie et ses traitements. Même si l’infirmière est une professionnelle de choix pour aborder la discussion sur ce sujet, de nombreuses études constatent que la communication est minimale en raison d’un manque de formation et de connaissances en santé sexuelle. Peu d’interventions éducatives sont répertoriées pour améliorer la communication des infirmières intervenant auprès de cette clientèle. Cette étude avait pour but de tester et de documenter la faisabilité, l’expérience d’apprentissage et les retombées d’une simulation en ligne réalisée avec une patiente partenaire pour améliorer la communication des infirmières en santé sexuelle chez la clientèle gynéco-oncologique. Une étude de faisabilité utilisant une approche qualitative a été réalisée auprès de 11 infirmières œuvrant avec la clientèle oncologique. Une analyse thématique itérative a été effectuée. Les résultats indiquent que l’activité de simulation en ligne est faisable selon plusieurs indicateurs (p. ex., contexte, ressources). L’expérience d’apprentissage a été décrite comme offrant des interactions réalistes avec une patiente partenaire et encourageant un apprentissage actif et sécuritaire malgré une structure pédagogique pouvant entraver la collaboration en groupe. Les résultats suggèrent que cette intervention pourrait avoir plusieurs retombées positives entre autres sur l’amélioration des connaissances et des habiletés de communication en santé sexuelle oncologique. Cette étude a permis de proposer une intervention éducative novatrice pour améliorer la communication infirmière en matière de santé sexuelle gynéco-oncologique. Différentes recommandations énoncées soulignent l’importance de poursuivre le développement des connaissances et de la formation infirmière en santé sexuelle gynéco-oncologique. / Nursing communication with the gynecological cancer clientele about their sexual health threatened by cancer and its treatments is suboptimal due to the lack of training and knowledge in this field. Few educational interventions exist to improve communication about sexual health among nurses working in Canadian cancer care settings. The aim of this study was to test and to document the feasibility, the learning experience and the effects of an online simulation with a patient-partner to improve nursing communication on sexual health with gynecological cancer clientele. A feasibility study using a qualitative approach was conducted with 11 nurses working with cancer patients. An iterative thematic analysis was performed. The results suggest that the online simulation activity is feasible according to several indicators (e.g., context, resources). The learning experience has been perceived as providing realistic nursing interactions with a patient-partner and encouraging active and safe learning despite an educational structure that may hinder group collaboration. The results indicate that this intervention could have several positive effects, including improving knowledge and communication skills about sexual health in cancer. In sum, this study has proposed an innovative educational intervention to improve nursing communication on sexual health after gynecological cancer. Many recommendations have been elaborated and emphasize the importance of continuing professional development and nursing training in sexual health with cancer patients.