Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Les maladies non transmissibles sont en forte hausse au Québec. La pratique régulière d’activités physiques (AP) permet d’agir en amont et de contribuer à la prévention de plusieurs de ces maladies. Cependant, une grande proportion de la population québécoise n’est pas suffisamment active pour en retirer des bienfaits pour sa santé. Plusieurs études portant sur l’efficacité des interventions de sensibilisation et de promotion de l’AP(SPAP) ont montré que les médecins omnipraticiens peuvent avoir une influence non négligeable sur le niveau de pratique d’AP de la population. Peu d’études à ce jour ont examiné la pratique de SPAP des médecins omnipraticiens du Québec auprès de leurs patients et quels sont les freins et facteurs facilitants. La présente étude vise à combler en partie cette lacune en documentant leur pratique de SPAP et en examinant dans quelle mesure les attitudes,perceptions, barrières, besoins et caractéristiques sociodémographiques influencent leur pratique. Une enquête anonyme a été retenue comme méthode pour dresser un portrait de la situation. L’échantillon de convenance est composé de 701 questionnaires recueillis lors de formations continues de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. Les résultats montrent que deux répondants sur cinq (40 %) font de la SPAP auprès de la majorité de leurs patients en contexte de prévention primaire, et ce, bien que la presque totalité d’entre eux (98 %) croit que la SPAP fait partie de leur rôle fondamental. L’analyse de régression multiple a permis d’identifier les facteurs les plus souvent associés à la pratique de la SPAP chez les répondants : les médecins qui pratiquent eux-mêmes de l’AP de façon régulière, ceux qui ont plus de neuf ans d’expérience médicale, ceux qui sont moins affectés par la surcharge de travail et ceux qui ont l’impression d’être relativement efficaces dans leurs interventions de SPAP sont les plus susceptibles d’en faire auprès de leurs patients en contexte de prévention primaire. / The rate of non communicable diseases is increasing in Québec. Regular physical activity(PA) can help preventing many of these diseases. However, a great proportion of the Québec population does not meet the PA recommendations to reap the health benefits. Several researches on the effectiveness of PA awareness and promotion interventions have shown that primary care physicians can positively influence the adoption and increase of PA in the population. To date, few studies have documented the PA counselling and promotion (PACP) of Québec primary care physicians to their patients, and more specifically, what are the PACP barriers and facilitators. The aim of the current study is to address this shortcoming in documenting the Quebec general practitioners’ PACP and examining to what extent their attitudes, perceptions, barriers, needs and sociodemographic characteristics influence their behavior. We used an anonymous questionnaire survey to draw a picture of the current situation. The convenience sample consisted of 701 completed questionnaires collected during continuing medical education sessions of the Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. Results showed that two respondents out of five (40%) reported PACP to their patients in the context of primary care, while almost the majority (98%) of them considers that it is an integral part of their professional role. A multiple logistic regression analysis allowed the identification of the factors predominantly associated with physicians’ PACP. Physicians who are personally physically active on a regular basis, who have more than nine years of medical experience, who are less affected by work overload, and who feel to be effective in the PACP interventions are more likely to promote PA to their patients.

La prescription médicamenteuse est l’un des principaux outils thérapeutiques utilisé par le médecin. Si la médecine somatique décline sa clinique selon l’enchaînement symptômes- diagnostic-traitement, la psychiatrie se démarque d’une telle linéarité. En effet, bien qu’elle se soit calquée sur le modèle médical depuis la découverte des psychotropes en 1952, elle relève d’une clinique spécifique : en psychiatrie, d’une part le symptôme constitue une adresse à l’Autre, il contient donc une dimension relationnelle essentielle, d’autre part, le soin psychique implique une participation active du sujet, toute thérapie étant aussi auto-thérapie. La neuropharmacologie, en plein essor depuis 1952, propose un schéma thérapeutique se voulant plus scientifique car de plus en plus éloigné de la psychopathologie clinique. Le psychiatre est alors convoqué en tant que technicien de la prescription de psychotropes, le médicament se suffisant à lui-même d’un point de vue thérapeutique. Face à une telle évolution de la psychiatrie, comment préserver un abord clinique ?Notre pratique esquisse la possibilité de dégager l’acte de prescrire d’une technicité exclusive. En effet, sous certaines conditions, la prescription de psychotropes constitue un acte psychothérapeutique à part entière. Pour cheminer dans notre réflexion, nous sommes passés par le paradigme du pharmakon afin de complexifier la question du prescrire. La clinique suggère une possible alliance entre parole et médicament. Prescrire dans la parole, au-delà de la molécule, consiste à qualifier la substance par la parole, de façon à ce qu’elle devienne un médicament spécifique de la rencontre clinique. La molécule, guidée par la magie des mots, sera plus efficace. L’acte de prescrire se conçoit donc comme une création à deux, à réinventer à chaque nouvelle rencontre, le moment de la prescription relevant d’un cheminement intime du côté du clinicien. Ainsi, loin de s’exclure mutuellement, psychothérapie analytique et pharmacothérapie ont tout intérêt à croiser leurs regards sur la question du prescrire. Penser conjointement effet pharmacologique et relation clinique permet au clinicien de s’engager dans une authentique rencontre humaine avec le patient. La psychopathologie s’ouvrira, peut-être, sur de nouvelles perspectives thérapeutiques. / Prescribing medication is one of the main therapeutic tools used by physicians. If somatic medicine clinically acts according to a 'symptom-diagnosis-treatment' model, psychiatry does not follow this linear pathway. Although it has copied the medical model since the discoveryof psychoactive drugs in 1952, it possesses a specific clinical approach. First of all, in psychiatric care, the symptom is an address to the Other, it contains an essential social dimension. Moreover, it implies the subject's active participation, each therapy also being a self-therapy. Neuropharmacology, in full expansion since 1952, has taken a therapeutic scheme aiming at more scientificity by moving away from clinical psychopathology. Hence psychiatrists are seen as technicians of psychoactive drugs prescription, drugs being considered as self sufficient therapeuticaly. With regard to this evolution in psychiatric care, how can a clinical approach be maintained ? In practice, the act of prescribing can free itself from being exclusively technical. Prescribing psychoactive drugs can indeed, under certain conditions, be a true psychotherapeutic act. To guide us through this reflection, we used the pharmakon paradigm to make the issue of prescribing more complex. Clinical practice suggests a possible alliance between patients'words and medication. Beyond molecular action, prescribing through talking qualifies the substance by words, so it becomes a clinical-interaction-specific drug. The molecule, guided by the magic of words, will be more efficient. The act of prescribing is thus conceived as a creation made possible by two people, that must be reinvented at each encounter. The moment for prescribing is rather the fruit of the clinician intimate decision process. Thus, far from excluding each other, analytical therapy and pharmacotherapy would gain much from sharing their views on the issue of prescribing. Integrating both the pharmacological effect and the clinical interaction would allow clinicians to engage in an authentic human encounter with patients. Psychopathology may then open up to new therapeutic perspectives.

La loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité et à la qualité du système de santé et la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) de 2009 qui accorde un cadre légal à l’éducation thérapeutique ont promu l’autonomie du patient en favorisant sa participation aux décisions médicales. L’autogestion de la maladie chronique voulue par les pouvoirs publics en fournissant ces outils juridiques pour améliorer la qualité de soins, a suscité notre intérêt pour programme d’éducation thérapeutique destiné à des patients insuffisants rénaux en pré-dialyse. L’un des objectifs est de favoriser la liberté des patients à choisir une méthode de dialyse. Dans notre travail de thèse, nous avons voulu montrer comment les déterminants sociaux des décisions médicales et ceux liés aux choix d’une méthode de dialyse sont construits. Si en France, les patients semblent davantage se tourner vers une prise en charge à l’hôpital, dans certains pays, c’est le pluralisme médical qui est de mise. L’exercice de l’auto-analyse a montré le poids de l’économique, de la culture, de la famille dans les choix de santé.Par ailleurs, la place de l’éducation thérapeutique dans le processus décisionnel n’est pas figée : l’éducation thérapeutique peut être complémentaire à la pratique médicale, être un outil d’aide à la décision pour certains patients insuffisants rénaux ou être utilisée par les médecins pour favoriser l’observance décisionnelle des patients. Nous avons montré que les patients et les médecins se basent sur plusieurs facteurs qui peuvent influencer la nature de la délibération.Cette étude a montré que le choix est réseauté et que les décisions sont construites car elles sont basées sur des interactions et des stratégies médicales. Ces déterminants permettent également de comprendre comment la confiance est construite dans le processus décisionnel. Tantôt distribuée, tantôt déplacée, la confiance est explicative du type d’information que le patient priorise. Le choix réseauté du patient amène finalement à la relativisation du modèle de décision médicale partagée qui semble de plus en plus avoir un caractère normatif dans la relation entre professionnels de santé et patients. / The law of March 04th, 2002 on the rights of patients and the quality of the health system and the law HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) of 2009 that grants legal framework for patients’ education, have promoted the patient’s autonomy by encouraging his participation in medical decisions. Self-management of chronic illness as favoured by public authorities in providing the legal tools to improve the quality of care has aroused our interest in patient education programs for patients with renal failure in pre-dialysis. One of the objectives of this program is to allow patients free choice when deciding on the method of dialysis.Our thesis aims to underline how the social determinants at work in medical decisions and those involved in the choice of a dialysis method are constructed.In France, patients seem to favor hospital patient care, but in some countries, medical pluralism is more frequent. The exercise of self-analysis has revealed the significant part played by economy, culture and family in health choices.Moreover, the part played by patient education in the decision-making process is neither fixed nor pre-determined: patient education can complement medical practice, can be a decision support tool for some kidney patients or be used by doctors to promote patient decision-making compliance.We have shown that patients and physicians rely on several factors that may influence the nature of the discussion.This study reveals that the choice is networked and that the decisions that are made are the outcome of several interactions and medical strategies. These determinants also help to understand how trust develops and leads to decision-making.Sometimes distributed, sometimes shifted, trust accounts for the type of information prioritized by the patient. The networked choice of the patient finally puts the shared decision-making model into perspective as it increasingly seems to have a normative character in the relationship between health professionals and patients.

L’émergence de la logique de performance marque un changement majeur dans les stratégies publiques ou privées de management des ressources humaines. La relation médicale est exemplaire de cette évolution. Alors qu’historiquement les négociations entre l’Etat et les médecins portaient exclusivement sur des problématiques de prix, depuis le début des années 1990, la régulation publique se fait par les pratiques. L’objectif du contrôle est alors de promouvoir la qualité des soins – notamment sur les enjeux de santé publique – et la réduction des dépenses – en évitant le développement des maladies chroniques et en favorisant la prescription de médicaments génériques. L’introduction d’un dispositif de paiement à la performance médicale, en 2011, est l’étape ultime de ce tournant métrologique de la profession qui conduit à multiplier les dispositifs d’évaluation chiffrée de la pratique médicale et à mettre en indicateurs le travail du médecin. Dans une perspective institutionnaliste, notre thèse propose d’interroger la pertinence de cette réforme visant à instituer la performance.Nous montrons que cette institution de la performance n’est ni efficace ni efficiente. En conduisant à de nombreux effets pervers, elle se fait au détriment des intérêts des patients et des médecins de première ligne. L’injonction à la performance ne conduit pas à améliorer la qualité des soins et à renforcer la maîtrise des dépenses de santé, contrairement aux objectifs annoncés. Par contre, dans l’esprit du néolibéralisme contemporain, la santé est assimilée à un bien comme un autre autour duquel il est possible de mettre en concurrence les producteurs et les consommateurs. / The emergence of the logic of performance illustrates a major change in public or private human resources management strategies. The health care relation is exemplary of these evolutions. Historically, negotiations between the State and physicians exclusively focused on prices. However, since the beginning of the 90’s, public regulation is carried out through professional norms. The goal is to improve the quality of care and to control public spending (avoiding chronic diseases and encouraging the use of generic drugs). The introduction of pay-for-performance in France in 2011 is the ultimate stage in this metrological turning point defined by a numerically-based assessment of medical work. In an institutionalist viewpoint, our thesis seeks to question the relevance of this reform which aims at instituting performance.We show that this project is neither effective nor efficient. Leading to numerous perverse effects, it is implemented regardless of the patients’ interests and of the general practitioners. Contrary to what was proclaimed, this injunction for performance did not achieve the improvement of quality in medical care and the control of health expenditures. Yet, in the contemporary neoliberalism spirit, health is associated with a good as any other, surrounding which it is possible to generate competition among producers and consumers.

Comment un médecin peut-il devenir médecin-gestionnaire ? Un médecin peut-il même simplement devenir médecin-gestionnaire ? Cette thèse a pour vocation de mieux comprendre le phénomène de transition vers un rôle de médecin-gestionnaire, phénomène jugé difficile autant en pratique qu'en théorie. Celui-ci tend à se développer avec l'introduction de la gestion de la performance dans les organisations publiques européennes. Cette recherche prend comme illustration le rôle de responsable de pôle, nouveau rôle mêlant responsabilités médicales et gestionnaires, instauré au sein des hôpitaux publics français. Cette thèse s'articule autour de trois études menées de manière progressive. Une première étude envisage la transition de manière globale, en s'attachant à l'analyse des ajustements entre le médecin et son nouveau rôle. Elle est menée à partir d'une étude de cas et d'entretiens auprès de deux établissements de santé (un Centre Hospitalier Universitaire et un Centre Hospitalier) et de leurs 22 responsables de pôle. Elle met en avant l'importance de la dimension individuelle dans la transition analysée. Une deuxième étude se focalise sur l'influence de l'identification au rôle de médecin-gestionnaire sur la transition. Elle est menée à partir d'une étude de cas et d'entretiens auprès de 4 responsables de pôle d'un CHU et de leurs principaux collègues. Elle soulève l'effet de customisation de la posture d'identification au rôle sur la tenue de ce dernier. Une troisième étude s'oriente finalement sur le travail identitaire des médecins dans la tenue de leur rôle de médecin-gestionnaire. Elle est également menée à partir d'une étude de cas auprès des 4 mêmes responsables de pôle, mais au travers d'observations directes de leur comportement en réunion. Elle fait émerger l'importance de l'utilisation de l'identité en action pour tenir un rôle de médecin-gestionnaire. La thèse que nous défendons est que la transition vers un rôle de médecin-gestionnaire peut s'effectuer à partir d'ajustements et avec des postures d'identification variées, du moment que l'identité du médecin est retravaillée dans l'action. Nous conseillons aux établissements de santé de privilégier des dispositifs d'accompagnement personnalisés sur le terrain afin d'aider les médecins à comprendre la logique de leur rôle. / How can a doctor become a doctor-manager? Can a doctor even become a doctor-manager? This dissertation aims at better understanding the phenomenon of transition from a regular doctor role to a doctor-manager role, a transition that is experienced as difficult in practice and theory. This phenomenon tends to be developed with the spread of performance management within European public organizations. This research draws upon the example of the clinical director role, a new role in French public hospitals that is mixing both medical and managerial responsibilities. This dissertation is based on three progressive studies. A first study examines this transition with a global view by analyzing the adjustments between a doctor and his/her new role. It is carried out through a case study within two health care organizations (a teaching hospital and a hospital) and through interviews with their 22 clinical directors. This study shows the importance of the individual dimension for the transition to succeed. A second study focuses on the influence of role identification on the way a doctor-manager role is enacted. A case study and interviews with 4 clinical directors and their main colleagues within a teaching hospital are used to reach this goal. This study reveals the customization effect of identification on a doctor-manager role. A third and last study deeply focuses on the identity work of doctors in their enactment of a doctor-manager role. We address this issue by using a case study with the same 4 clinical directors, but through direct observations of their behavior during meetings. This study shows the importance of activating of identity into the context to enact a doctor-manager role. Finally, our main argument in this dissertation is that a transition to a doctor-manager role can be lead through various adjustments and identification situations, as long as identity is reworked during role enactment. We suggest to hospital directors to give priority to the use of field management tools oriented on personalization, in order to help doctors understand the logic of their roles.

Contexte. Objectifs principaux : explorer l’expérience vécue vécu des neurologues et des patients des annonces de mauvaises nouvelles dans la sclérose en plaques, le vécu de la pathologie ainsi que de la qualité de leur relation dans le contexte du suivi d’un projet thérapeutique, et d’envisager la création d’un outil clinique réflexif pour les neurologues destiné à contribuer au maintien d’une relation de qualité durant l’ensemble du parcours de soins. Méthodologie. Étude qualitative multicentrique ; analyse des verbatims : 63 entretiens cliniques de recherche - 35 patients et 20 entretiens - 20 neurologues ; 3 entretiens - relecture d’items ; triangulation méthodologique ; triangulation des observateurs/résultats ; analyse IPA et analyse clinique d’orientation psychodynamique. Résultats. Les annonces de mauvaises nouvelles dans la SEP sont vécues comme des expérience anxiogènes pour la majorité des neurologues de la recherche, des situations source de frustration et parfois d’impuissance. Les impacts psychiques engendrés par les annonces de mauvaises nouvelles, la perception dans certains cas d’une relation au médecin dénuée d’empathie, le sentiment d’impuissance lié au caractère imprévisible de l’évolution de cette maladie progressivement handicapante ainsi qu’une défiance quant à l’efficacité des traitements proposés expliquent en partie la fragilité de l’alliance thérapeutique avec le neurologue et les réactions psychologiques parfois extrêmes des patients qui en découlent. Conclusion et ouverture. Résultats obtenus : engager une réflexion éthique sur les informations à transmettre au patient, et proposer une formation aux neurologues basée sur l’outil élaboré / Context. This research aims to explore the neurologist’s and patient’s lived experiences of breaking bad news in multiple sclerosis and the lived experience of this disease, to understand the basic conditions of their relationship, and to create reflective clinical tools aimed at helping neurologists to maintain the quality of their relationship with the patients. Methodology. Multicentre qualitative study presents the results obtained from the analysis of 83 clinical research interviews with 35 patients and 20 neurologists, using IPA and a clinical psychodynamic. Results. Breaking bad news (BBN) in multiple sclerosis are lived as stressful experience for the majority of the neurologists of the research, a situations lived with frustration and sometimes powerlessness. Psychic impacts engendered by the BBN, the perception in certain cases of a relation to the doctor divested of empathy, the feeling of powerlessness linked to the unpredictable character of the evolution of this gradually crippling disease as well as a mistrust as for the efficiency of the proposed treatments explain partially the fragility of the therapeutic alliance with the neurologist and sometimes the extreme psychological reactions of the patients. Conclusion and opening. Results obtained : engage an ethical reflection on the information to transmit to the patient, and to suggest training to neurologists based on the tool created in tis research

Ce sujet concerne avant tout les infirmières, les femmes « les plus louangées » de l’époque, mais aussi les femmes médecins, nouvellement arrivées, à la fin du siècle dernier, dans la profession. Les premières, très nombreuses, sont en quelque sorte évidente, connues par tous mais finalement invisibles, la surreprésentation les effaçant. Les secondes, en petit nombre, sont oubliées ou plus exactement ignorées. Ce sujet semble proche, presque familier, mais il est plus complexe qu’il n’y paraît, se situant à la croisée de plusieurs champs de recherche. L’histoire militaire d’abord, la femme évolue dans un monde d’hommes et dans un univers militarisé. L’histoire de la naissance des professions médicales au féminin, avec une réflexion sur les techniques médicales et sur l’approche de la douleur. L’histoire du genre, on assiste à la construction d’un sexe social, qui met en avant des rapports de domination masculine. Une histoire des représentations, ces femmes, vues à travers différents prismes, sont imaginées, construites par une société d’hommes. Enfin une histoire de l’intime à travers la parole des femmes. C’est celle d’une dominée, exclue des savoirs, du pouvoir, de la sphère guerrière, confinée dans un cadre surveillé, hier le foyer, ici l’hôpital, épinglée par des obligations de conduites, d’apprentissages, de hiérarchie. Le travail se décline à travers un triptyque : les femmes telles qu’on les veut, c’est le point de vue de l’institution masculine, puis les femmes telles qu’on les voit, à travers le prisme des représentations, enfin, ce sont les femmes telles qu’elles se disent, à travers leurs témoignages. / This subject mainly concerns female nurses, « the most praised » women at that time, but also female doctors who had newly arrived in that profession at the end of the last century. The former, very numerous, are « evident » in a way, well known by everybody, but finally « invisible » owing to an over-representation that outshines them. The latter, in small numbers, are forgotten or more precisely ignored. This subject seems close to us, almost familiar, but it is more complex than we think it is, being at the crossroads of several fields of research. First, it has to do with the military history, as women evolve in a man's world, a militarized universe. Then, it is also the history of women entering medical professions for the first time, with a reflexion on medical techniques and the treatment of pain. It is the history of gender, as we witness the building of a social gender gap which highlights man's domination in his relationship with women. The history of the representation of women through different prisms, imagined and built by a male society. Lastly, it is the history of privacy through women's words too. It is the history of women who were dominated, excluded from knowledge, power, the war sphere, women confined to a watched environment - yesterday the home, here the hospital. Women tied by behavioral duties, training and hierarchical obligations. The work comes in a triptych : women such as we want them – and this is men's view - then women as we see them, through the prism of representations and lastly, women as they tell themselves through their testimonies.

Depuis de nombreux siècles, médecin et patient sont unis sous le prisme de la confiance, principe qui a connu des vicissitudes face à la judiciarisation de la relation de soins et la mutation de l’exercice médical. L’essor du tourisme ainsi que la création du premier hôpital transfrontalier participent à ce phénomène, et montrent que désormais le patient n’hésite plus à franchir les frontières pour recevoir des soins de qualité. C’est dans un contexte d’étroite collaboration entre la France et l’Espagne que s’inscrit l’étude des relations contractuelles et extracontractuelles dans le secteur médical. Elle met en avant un enchevêtrement de jeu d’acteurs entre établissements publics et privés de santé, professionnels de soins, compagnies d’assurance de prestations de services sanitaire et patient. Il est donc difficile d’identifier la nature des relations qui les unit et le régime d’indemnisation applicable. L’impact des droits des patients et la recherche de la qualité des soins dans les deux pays frontaliers démystifient l’aspect contractuel de la relation et amènent à une nouvelle lecture en faveur d’une qualification unitaire. L’approche institutionnelle doit être privilégiée, caractérisée par l’intromission constante des législateurs français et espagnols, sur l’exécution des soins mais également sur l’indemnisation des dommages médicaux, mais à quel degré ? / Since the early ages, doctors and patients are bonded together under the lens of trust, principle that has suffered tribulations faced with the increasing litigiousness in the caring relationship and the professional medical practice changes.The rise of tourism as well as the creation of the first transborder hospital play an important role in this phenomenon, and show that from now on the patient does not hesitate to cross the borders in order to benefit from high quality medical care. The study of contractual and extra-contractual relationships in the medical field falls within a context of close collaboration between France and Spain. It reveals an entanglement in the interactions between public and private health care facilities, healthcare professionals, health care services insurance providers and the patient.Thus, it is difficult to identify the nature of the relationships federating them, as well as the practicable compensation system. The patients’ rights impact and the search for high quality medical care in both transborder countries explain the contractual aspect of the relationship and bring in a new point of view in favour of unitary qualification. The institutional approach must be given priority through the constant insertion of French and Spanish legislators, regarding the accomplishment of medical care as well as the medical damages compensation, but to which degree?

Doctorat en sciences psychologiques / info:eu-repo/semantics/nonPublished