A pneumonia nosocomial é uma infecção prevalente e associada com elevados custos e morbi-mortalidade. A maioria destes episódios ocorre em pacientes criticamente doentes em ventilação mecânica. Os biomarcadores, como a proteína C-reativa, tem se mostrado uteis na avaliação da evolução dos pacientes, podendo se descrever padrões de resposta associados ao sucesso da terapia antimicrobiana e ao prognostico de paciente com pneumonia associada a ventilação mecânica. Nesta tese, apresenta-se uma revisão da literatura abordando aspectos da fisiopatologia, diagnostico e manejo da pneumonia associada a ventilação mecânica. Além disso, é feita a análise do uso de biomarcadores em duas populações especificas de pacientes criticamente doentes (pacientes com doença critica cronica e pacientes idosos). Foram avaliados 405 pacientes com diagnostico clínico de pneumonia associada a ventilação mecânica. Descreve-se que pacientes com doença critica crônica apresentam episódios de pneumonia associada a ventilação mecânica com pior prognostico do que pacientes que não apresentam doença critica crônica. Entretanto, esses achados não parecem associados a um comprometimento da resposta inflamatória, uma vez que nao houve diferença significativa nem nos níveis basais, nem na evolução dos níveis de proteína C-reativa comparando episódios de pacientes com doença critica crônica com aqueles sem esta condição, sugerindo que seu uso é válido nessa população de pacientes. Ainda, descreve-se a evolução dos pacientes com pneumonia associada a ventilação mecânica de acordo com a idade. A partir dos 65 anos, parece haver um efeito da idade na mortalidade dos pacientes com PAV. No entanto, não houve alteração na resposta da PCR ou na sua cinética nas primeiras 96h quando comparamos pacientes com diferentes faixas etárias a partir de um ponto de corte de 65 anos, também sugerindo a validade do uso deste biomarcador nesta população de pacientes. Estes achados originais permitem que estudos futuros avaliem intervenções baseadas em biomarcadores em pacientes com pneumonia nosocomial levando em consideração estas populações especificas de pacientes não avaliadas previamente na literatura. / Nosocomial pneumonia is a prevalent infection associated with higher costs and worse outcomes. Most episodes occur in mechanically ventilated critically ill patients. Biomarkers, such as C-reactive protein, are useful to assess patients evolution, allowing identification of patterns associated with antimicrobial treatment success and prognosis in ventilator-associated pneumonia patients. In this thesis, a literature review is presented evaluating aspects of pathopsysiology, diagnosis and management of ventilator-associated pneumonia patients. In addition, biomarker use in two specific populations (chronic critical illness and elderly) was assessed. Four hundred and five patients with ventilator associated pneumonia clinical diagnosis were evaluated. Patients with chronic critical illness presented ventilator-associated pneumonia episodes associated with worse prognosis. However, these findings were not associated with a compromise of inflamatory response, assessed by comparison of C-reactive protein basal levels and kinetis evolution in patients with and wihtout chronic critical illness, suggesting its use remains valid in this specific population. Still, evolution of ventilator-associated pneumonia according to age is described. After 65 years old, our data suggest an effect of age on mortality in ventilator-associated pneumonia patients. However, no change in C-reactive protein basal levels, response or kinetics within 96h was found when comparing patients younger and older than 65 years old, also suggesting this biomarker usefulness in this specific population. These original findings allow that future studies assessing intervention based on biomarkers evolution in patients with nosocomial pneumonia consider these specific populations, never assessed before in literature.

Orientador: Newton Nunes / Banca: José Antonio Marques / Banca: Paulo Sérgio Patto dos Santos / Resumo: Avaliaram-se os efeitos do fornecimento de diferentes frações inspiradas de oxigênio em cães anestesiados com infusão contínua de propofol e rocurônio mantidos em ventilação mecânica controlada a pressão sobre os parâmetros respiratórios, hemogasométricos e hemodinâmicos. Foram utilizados 8 cães adultos, os quais foram submetidos a cinco anestesias com propofol (8,8 ± 3,3 mg/kg, seguido de infusão contínua de 0,7 mg/kg/min) e rocurônio (0,6 mg/kg bolus e infusão contínua 0,6 mg/kg/h), sendo que, cada procedimento anestésico foi diferenciado do outro pela FiO2 fornecida ao paciente, permitindo assim, a formação dos grupos: G100 (FiO2=1), G80 (FiO2=0,8), G60 (FiO2=0,6), G40 (FiO2=0,4) e G20 (FiO2=0,21). Os animais foram submetidos à ventilação mecânica no modo pressão controlada. Trinta minutos após a indução anestésica (M0) e a cada 15 minutos, durante um período de 60 minutos (M15, M30, M45 e M60) mensuraram-se os parâmetros. Os dados de cada grupo foram submetidos à Análise de Perfil (p<0,05). Os valores de PaO2, PvO2, SaO2 e SvO2 diminuíram quanto mais baixas foram as FiO2. Houve maiores médias na Rawi e WOB em G60, e de shunt e AaDO2 em G100, G80 e G60. Os cães mantiveram-se hemodinamicamente estáveis em todos os grupos. Concluiu-se que as diferentes FiO2 não alteram as variáveis hemodinâmicas e que o fornecimento de oxigênio a 60%, 80% e 100% deve ser evitado, pois proporciona altos valores de AaDO2 e shunt intrapulmonar. Além disso, verificou-se que FiO2 de 0,4 e 0,21 mantém melhor estabilidade dos parâmetros ventilatórios. / Abstract: The effects of several inspired oxygen fractions (FiO2) on the blood gases, respiratory and hemodynamic parameters in mechanical ventilation dogs anesthetized with continuous infusion of propofol and rocuronium were evaluated. Eight adult dogs were used. Each animal underwent five anesthesia with propofol (8,8 ± 3,3 mg/kg, followed by continuous infusion of 0,7 mg/kg/min) and rocuronium (0,6 mg/kg, followed by continuous infusion of 0,6 mg/kg/h). In each procedure the patient was allowed to breath a different FiO2, thereby resulting in five groups, namely: G100 (group FiO2 = 1), G80 (groupFiO2 = 0.8), G60 (group FiO2 =0.6), G40 (group FiO2 = 0.4), and G20 (group FiO2 = 0.21). The animals were submitted to pressure-controlled ventilation. The initial measurement (M0) was recorded thirty minutes after the infusion of propofol and rocuronium begun. Additional recordings were performed at 15 minute intervals for 60 minutes (M15, M30, M45 and M60). Numeric data was submitted to Profile Analysis (p<0.05). We recorded significantly lower values of PaO2, PvO2, SaO2 and SvO2 varied according to the higher changes in oxygen. Regarding Rawi and WOB the mean of G60 was greater than other groups. Qs/Qt and AaDO2 of G100, G80 e G60 was higher than other groups. We conclude that FiO2 does not impair hemodynamic parameters and 100%, 80% e 60% oxygen not be used because promote high values of AaDO2 and shunt intrapulmonary. FiO2=0,4 e FiO2=0,21 maintain stability of ventilatory parameters. / Mestre

Introdução: Extubação é a retirada da via aérea artificial. Desmame é o processo de transição da ventilação artificial para a respiração espontânea. A falha na extubação exerce um impacto adverso na clínica dos pacientes, além disso, a reintubação acrescenta dias no CTI (Centro de Terapia Intensiva) e na permanência hospitalar. O Índice de respiração rápida e superficial (IRRS) é um parâmetro fidedigno nas referências sobre o tema, devendo ser incluído em protocolos de desmame. Objetivos: Avaliar a capacidade do IRRS como preditor de sucesso de extubação da ventilação mecânica invasiva (VMI), em uma população geral de pacientes críticos e também relacionar este índice a uma população de pacientes subdivididos em diferentes comorbidades, tais como: Doentes neurológicos, cardíacos, pulmonares e outras. Material e Métodos: Foram incluídos neste trabalho pacientes que necessitaram de ventilação mecânica invasiva por um período maior que 48 horas e que foram considerados aptos para extubação pela equipe médica assistente. Foram excluídos pacientes que não fossem extubados em até 6 horas após ventilação espontânea em tubo T, paciente com traqueostomia e com doença neuromuscular periférica. Após, o paciente era colocado em ventilação espontânea com tubo T , e em seguida era registrada a relação f/Vt (freqüência respiratória/volume corrente) sendo esta calculada no 1º (IRRS 1) e 30o (IRRS 2) minuto do teste, e calculado o Delta do IRRS. Os dados foram expressos em freqüência e percentual, média e desvio padrão e mediana (percentil 25-percentil 75), com nível de significância p<0,05 e curvas ROC (Receiver-operating Characteristic) para as variáveis do IRRS. Resultados: De um total de 504 pacientes extubados, 403 (80,0%) obtiveram sucesso no processo de desmame da VMI e 101 (20,0%) falharam. Quando comparamos o grupo sucesso com o grupo insucesso, encontramos os seguintes resultados: Média de idade 56 versus 61 (p<0,025) , IRRS 1 56,5 versus 68,6 (p=0,004), IRRS 2 59,8 versus 81,8 (p=< 0,001), Delta do IRRS 3,4 versus 13,2 (p=0,011), dias de CTI 12 versus 16 (p=0,001), dias de hospitalização 29,5 versus 33 (p=0,185), óbito 11% versus 29% (p< 0,001 ). Em relação às curvas ROC encontramos os seguintes valores para as áreas sobre a curva IRRS 1- 0,592 (IC 95% 0,527 – 0,656) p=0,005; IRRS 2- 0,619 (IC 95% 0,552 – 0,686) p=< 0,001; Delta do IRRS- 0,567 (IC 95% 0,499 – 0,635) p=0,039. Não encontramos diferenças significativas quando analisamos os dados dividindo os pacientes por subgrupos de comorbidades. Conclusão: A utilização do IRRS como preditor de sucesso, pode colaborar para a identificação dos pacientes que terão sucesso no processo de extubação da ventilação mecânica invasiva. Este índice não deve ser usado isoladamente, mas deve ser incluído em protocolos de desmame. Não encontramos diferenças significativas no comportamento do IRRS nas diferentes comorbidades avaliadas neste estudo. / Introduction: Extubation is the removal of artificial airway. Weaning is the process of transition from artificial to spontaneous breathing. Extubation failure has an adverse impact on patients' clinical evolution; furthermore, re-intubation increases ICU (Intensive Care Unit) and hospitalization time. Rapid Shallow Breathing Index (RSBI) is a reliable parameter in references on the theme and should be included in weaning protocols. Objectives: To assess the capacity of RSBI as a predictor of successful extubation from invasive mechanical ventilation (IMV) in a general population of critical patients, and relate that rate to a population of patients subdivided into different co-morbidities such as neurological, cardiac, pulmonary patients and others. Material and Methods: This study includes patients who required invasive mechanical ventilation for a period of more than 48 hours and were deemed fit for extubation by the assistant medical team. It excluded patients who were not extubated within 6 hours after spontaneous ventilation with a T-piece, patients with tracheostomy and those with peripheral neuromuscular disease. After extubation, the patient was placed in spontaneous ventilation with T-piece, and then the f/Vt (respiratory rate/Tidal volume) ratio was recorded, calculated at the 1st (RSBI 1) and 30th (RSBI 2) minute of the trial and calculated Delta RSBI. The data are expressed in frequency and percentage, average, standard deviation, and median (25th percentile-75th percentile), with a significance level of p<0.05 and ROC (Receiver-operating Characteristic) curves for the variables of RSBI. Results: From a total of 504 patients extubated, 403 (80.0%) achieved successful extubation from IMV and 101 (20.0%) failed. When comparing the success group and the failure group, the following results are found: average age 56 versus 61 (p<0.025); RSBI 1 56.5 versus 68.6 (p=0.004); RSBI 2 59.8 versus 81.8 (p=< 0.001); Delta RSBI 3.4 versus 13.2 (p=0.011); days in ICU 12 versus 16 (p=0.001); days of hospitalization 29.5 versus 33 (p=0.185); death 11% versus 29% (p< 0.001 ). In relation to ROC curves we find the following values for the areas under the curve RSBI 1- 0,592 (IC 95% 0,527 – 0,656) p=0,005; RSBI 2- 0,619 (IC 95% 0,552 – 0,686) p=< 0,001; Delta RSBI- 0,567 (IC 95% 0,499 – 0,635) p=0,039. No significant differences were found when the data was analyzed dividing the patients into co-morbidity subgroups. Conclusion: The use of the RSBI as a predictor of success, can help identify patients who will succeed in extubation from invasive mechanical ventilation. This index should not be used alone, but should be included in the weaning protocols. No significant differences were found in RSBI behavior for different co-morbidities assessed in this study.

Introdução: A extubação é o último passo do processo de desmame da ventilação mecânica. Em pacientes com lesões neurológicas esta decisão pode ser dificultada pelas limitações dos métodos de avaliação de capacidade de proteção da via aérea. Objetivos: Avaliar a capacidade de atender a comandos motores simples, como preditores de risco para falha na extubação de pacientes neurocríticos. Método: Estudo de coorte prospectivo. Foram avaliados 132 pacientes ventilados mecanicamente por mais de 24 horas e que passaram no teste de ventilação espontânea. Valores preditivos da capacidade de atender a comando motores, com resposta motora apendicular e protusão da língua, foram estabelecidos como resultados primários. Duração da ventilação mecânica, tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva e no hospital, mortalidade e incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica foram resultados secundários. Resultados: Após a regressão logística, a incapacidade de executar resposta motora simples e realizar protusão da língua foram fatores de risco independentes para falha na extubação em pacientes neurocríticos. (R.R.=1.57; 95% intervalo de confiança 95% 1.01-2.44; p< 0.045 e R.R.=6.84; intervalo de confiança 95% 2.49-18.8, p<0.001, respectivamente). Não foram observadas diferenças significativas quanto ao sexo, idade, Escala de Coma de Glasgow na admissão ou diagnóstico, e variáveis hemodinâmicas e ventilatórias durante o teste de ventilação espontânea. Escore APACHE II, Escala de Coma de Glasgow na extubação, melhor resposta para abertura ocular, pressões inspiratória e expiratória máximas e índice de respiração superficial apresentaram diferenças significativas entre o grupo sucesso e falha. O tempo de permanência na UTI e no hospital, assim com a taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica, foram significativamente mais elevados no grupo de falha na extubação. Conclusão: A incapacidade de atender a comandos motores e realizar protusão da língua são preditores de falha na extubação simples e fáceis para avaliação à beira do leito em pacientes neurocríticos, podendo ser usados como teste de triagem fácil e rápido para seleção de pacientes neurocríticos candidatos a extubação. / Background: Extubation is the last step of the weaning process of mechanical ventilation. Patients with neurological injuries may make this decision hampered by the limitations of the assessment methods for protection of the airway. Objective: To evaluate ability to follow simple motor commands as predictors of risk for extubation failure in critically ill neurological patients. Methods: Prospective cohort study. 132 intubated patients receiving mechanical ventilation for at least 24 hours who were deemed ready to undergo a spontaneous breathing trial. Predictive value of ability to follow simple motor commands and to protrude tongue for successful extubation (primary endpoint). Duration of mechanical ventilation, length of stay in the intensive care unit, length of hospital stay, mortality, and incidence of ventilator-associated pneumonia (secondary endpoints). Results: After logistic regression, incapacity for executing simple motor tasks and for tongue protusion were independent risk factors for extubation failure in critically ill neurological patients (R.R.=1.57; 95% confidence interval 1.01-2.44; p< 0.045 and R.R.=6.84; 95% confidence interval 2.49-18.8, p<0.001, respectively). No significant differences were observed regarding sex, age, Glasgow Coma Scale score at admission or at diagnosis, and hemodynamic or ventilatory variables during the spontaneous breathing trial. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score, Glasgow Coma Scale score at extubation, eye opening response, maximal inspiratory pressure, maximal expiratory pressure, and the rapid shallow breathing index showed significant differences between success and failure groups. The length of stay in ICU and hospital, as well as the rate of pneumonia associated to the mechanical ventilation were significantly higher in the group of extubation failure. Conclusion: The inability to respond simple motor commands and to tongue protrusion are easy and simple bedside assessment predictors for extubation failure in critically ill neurological patients, could be used as an easy and quick screening test for the selection of neurocritical patients candidates to extubation.

Objetivos: Avaliar a influência da adição de clonidina a sedação e analgesia com morfina e midazolan em infusão contínua em crianças submetidas à ventilação mecânica. Métodos: Estudo randomizado, duplo cego e placebo controlado, realizado na UTI Pediátrica do Hospital Geral de Caxias do Sul. Incluídas crianças submetidas à ventilação mecânica que utilizaram morfina e midazolan em infusão contínua. Foram randomizados a receber clonidina (5 μg/kg/cada 8 horas) ou placebo associados a infusão dos sedativos. Diariamente eram anotadas as doses infundidas nas 24 horas, assim como as doses de sedação intermitente e aplicado o escore de Finnegan para definir e quantificar abstinência. Os grupos foram comparados quanto a doses de sedativos administradas, tempo de uso de infusão contínua, presença e duração da abstinência.Resultados: Foram incluídas 69 crianças (31 no grupo clonidina e 38 no placebo). Completaram o estudo 59 pacientes, 25 no grupo clonidina e 34 no placebo. Os grupos foram semelhantes nas características gerais (peso, idade, sexo, indicação de ventilação mecânica). Não houve diferença nas doses de sedativos utilizadas, tanto em infusão contínua quanto intermitente. A prevalência da abstinência foi semelhante (72 e 75%, respectivamente), da mesma forma que sua duração, além de não haver diferença no tempo de ventilação mecânica. Conclusão: Neste estudo, a adição de clonidina ao esquema de sedação não influiu nas doses diárias e cumulativas de sedativos utilizados e também não alterou a prevalência ou a evolução da abstinência. Atribuímos à ausência de eficácia ao elevado grau de sedação utilizado neste serviço para crianças em ventilação mecânica. / Objective: To evaluate the sedative effect of associating clonidine to the morphine plus midazolan intravenous infusion in children submitted to mechanical ventilation Methods: Randomized, double blind, placebo controlled, carried through clinical assay in the PICU of the Hospital Geral of Caxias do Sul. It has been enclosed children submitted to mechanical ventilation, which had used morphine and midazolan in continuous infusion. It’s had been randomized to received clonidine (5μg/kg/8/8h) and placebo associated to infusion of sedative. Daily it’s written the administered doses in the 24 hours, beyond the doses of intermittent sedation and the Finnegan Score applied to define and to quantify the withdrawal. The groups had been compared to managed doses of sedatives, time of use of continuous infusion, presence and duration of the abstinence. Results: 69 patients had been enclosed to project (31 in clonidine group and 38 in the placebo group). The two groups had been similar in general characteristics (weight, age, gender, indication of mechanical ventilation). It did not have difference in the midazolan and morphine doses used between the groups, in the necessity of extra sedation as well. 59 patients had completed the study, 25 in clonidine group and 34 in placebo group. The prevalence of the abstinence was similar (72% and 75%, respectively), in the same way that its duration. It hasn’t been any difference in the mechanical ventilation time also. Conclusion: The clonidine did not show effectiveness in the evolution of the abstinence in this study, probably for objectives of sedation used in this service.

A fisioterapia respiratória veio com o objetivo de atuar diretamente no sistema ventilatório, podendo alterar a mecânica pulmonar através da complacência dinâmica e da resistência do sistema respiratório. O clearence de secreções, ou higiene das vias aéreas é um processo fisiológico normal, necessário para prevenção de complicações das vias aéreas e de infecções do trato respiratório. Pacientes intubados não conseguem eliminar secreções adequadamente, favorecendo o acúmulo destas. Entre as diversas técnicas de fisioterapia respiratória surgiu há pouco tempo a proposta da utilização do próprio ventilador mecânico, como recurso para higiene brônquica através de alterações de fluxos e pressões. A técnica denominada Positive End Expiratory Pressure (PEEP) – Zero End Expiratory Pressure (ZEEP) – (Pressão Expiratória Final Positiva; Pressão Expiratória Final Zero) proporciona a insuflação dos pulmões por meio do aumento da PEEP, seguido de uma rápida descompressão pulmonar pela redução abrupta da PEEP até zero cmH2O. Desta forma, o objetivo deste estudo foi verificar o efeito da manobra PEEP-ZEEP na remoção de secreções traqueobrônquicas, na mecânica pulmonar e nos parâmetros hemodinâmicos em pacientes submetidos a ventilação mecânica invasiva. Foi realizado um estudo randomizado cruzado com amostra não sequencial por conveniencia, com 37 pacientes internado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, entre Abril de 2014 e Outubro de 2015, que estavam em Ventilação Mecânica Invasiva a mais de 48H. As técnicas eram aplicadas com 24H de intervalo, sendo randomizada a primeira técnica de utilização. O protocolo PA tratava-se de aspiração isolada e o PP-Z da manobra PEEP-ZEEP associada a aspiração isolada. As secreções foram coletadas após ambos os protocolos e os parâmetros hemodinâmicos pré e pós protocolo. Os resultados indicam que a manobra PEEPZEEP é uma proposta terapêutica que pode ser implementada na prática assistencial. É no mínimo tão benéfica quanto às demais técnicas conhecidas, pois promove um aumento de retirada de volume de secreção em comparado com a técnica de aspiração isolada, auxiliando na higiene brônquica. Ao mesmo tempo, ao usar o próprio ventilador como meio, proporciona uma padronização da técnica, que gera uma simplificação de recursos envolvidos e redução no tempo de aplicação, podendo assim, aperfeiçoar o atendimento da fisioterapia. / The Respiratory Therapy came in order to act directly on the respiratory system and may amend lung mechanics through the dynamic compliance and respiratory system resistance. The clearance of secretions or airway clearance is a normal physiological process, required for prevention of complications airway and respiratory tract infections. Intubated patients can not clear secretions properly, favoring the accumulation of these. Among the various techniques of respiratory physiotherapy recently it was proposed of using mechanical ventilator itself as a resource for bronchial hygiene through flows and pressures changes. The technique called Positive End Expiratory Pressure (PEEP) - Zero End Expiratory Pressure (ZEEP) provides the inflation of the lungs by increasing the PEEP, followed by a rapid lung decompression by reducing abrupt PEEP to zero cmH2O. Thus, the aim of this study was to investigate the effect of PEEP-ZEEP maneuver in removing tracheobronchial secretions in the lung mechanics and hemodynamic parameters in patients undergoing invasive mechanical ventilation. A crossover randomized study was conducted with non sequential sample for convenience with 37 patients admitted to the Intensive Care Unit of the Hospital de Clinicas de Porto Alegre, between April 2014 and October 2015, which were Ventilation Invasive Mechanical over 48H. The techniques were applied with an interval of 24H, which randomized the first technique to use. The PA protocol it was an isolated aspiration and PP-Z PEEP-ZEEP maneuver associated with isolated aspiration. Secretions were collected after both protocols and hemodynamic parameters pre and post protocol. The results indicate that the PEEP-ZEEP maneuver is a therapeutic approach that can be implemented in healthcare practice. It is at least as beneficial as the other known techniques, as it promotes an increase in secretion volume withdrawn in comparison with isolated aspiration technique, assisting in the bronchial hygiene. At the same time, to use their own fan as a means, provides a technical standardization, which creates a simplification of resources involved and reduced application time and can thus improve the care of physical therapy.

Introdução: A implementação de um protocolo de desmame promove a retirada mais rápida da ventilação mecânica, redução das complicações, redução de falha de extubação e diminuição de custos na unidade de terapia intensiva. Porém, sabe-se que uma nova conduta, comprovada pela literatura, pode levar anos a se tornar um padrão de cuidado na prática diária. Objetivos: Investigar a efetividade de um protocolo em relação ao sucesso do desmame e aderência dos médicos assistentes ao protocolo. Métodos: Estudo prospectivo de coorte. Nós investigamos todos pacientes consecutivos dependentes de ventilação mecânica por mais de 24 hs no período de janeiro de 2004 à dezembro de 2010 admitidos em uma unidade de terapia intensiva médico cirúrgica. Os dados como idade, sexo, causa da insuficiência ventilatória, escore de apache II, resultado do desmame da ventilação mecânica e aderência médica ao protocolo de desmame foram coletados em todos os pacientes. Resultados: Foram incluídos 2.469 pacientes durante 07 anos, sendo 1943 (78%) com sucesso no desmame. A adesão médica ao protocolo de desmame variou durante esses anos, sendo a maior entre 2005 à 2007(38% em 2005 para 86% para 2007 p< 0,01).Quando avaliamos o passo à passo do protocolo de desmame, encontramos uma alta adesão para a ventilação não invasiva (VNI)(95%) e para avaliação dos índices preditores de desmame (91%) e uma baixa adesão para controle do balanço hídrico (54%) e interrupção diária da sedação (24%). O sucesso no desmame foi superior nos pacientes que fizeram protocolo de desmame comparado com aqueles que utilizaram a prática clínica como desmame (85,6% x 67,7%, p< 0,001). Conclusão: A adesão médica ao protocolo de desmame mudou durante os anos do estudo, bem como a implementação das diferentes etapas do protocolo. Isso pode ter ocorrido por diferentes níveis de conhecimento médico e educação oferecidas a equipe do Centro de Terapia Intensiva (CTI) sobre o protocolo de desmame durante os anos do estudo. / Background: The implementation of a weaning protocol is referred to an earlier removal from mechanical ventilation (MV), reduction of complication, extubation failure and intensive care unit (ICU) costs. Moreover, it is know that a new approach, proven by literature, may take several years to become standard of care in daily practice. Objective: To investigate the effectiveness of a protocol in relation to the success of weaning and adherence of medical assistants to the protocol. Methods: We investigated all consecutive patients MV-dependent for more than 24h admitted from Jan-2004 to Dec-2010 in a medical-surgical ICU. Data of age, gender, cause of ventilatory failure, APACHE II score, weaning outcome, and physician adherence weaning protocol were collected in all patients. Results: We enrolled 2,469 patients over 7 years, with 1,943 patients (78.7%) of weaning success. The patient´s physician-adherence ranged to the weaning protocol changed during the study, being greater adherence from 2005 to 2007 (38%% in 2005 up to 86% in 2007, p <0.01). When evaluated weaning protocol step-by-step, we found high adherence for noninvasive ventilation use (NIV) (95%), and for weaning predictor measurement (91%); and lower adherence for control of fluid balance (57%), and for daily interruption of sedation (24%). The weaning success was superior patients that undergone weaning protocol compared to patients that undergone weaning based in clinical practice (85.6% vs. 67.7%, p <0.001). Conclusion: The adherence of physicians to a weaning protocol changed during the study years, as well as implementing the different steps of the protocol. This may have occurred by different levels of knowledge of medical and education offered by the ICU staff about the weaning protocol during the period of the study.

A ventilação mecânica apresenta-se como uma forma de suporte ventilatório comumente utilizada nas unidades de terapia intensiva (UTI), entretanto a sua utilização está associada ao desenvolvimento de pneumonia nosocomial, lesão pulmonar associada a ventilação mecânica (VM) e consequente aumento da mortalidade. Devido a estes fatores a retirada precoce dos pacientes em ventilação mecânica é recomendada1. Define-se o desmame como a transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea, podendo este processo ser gradual ou abrupto, o qual representará 40% do tempo total de ventilação mecânica2,3. O processo de desmame é iniciado quando o paciente apresenta resolução parcial ou total da causa que indicou a VM, contudo, há ainda uma diversidade de fatores clínicos e fisiológicos que serão considerados para a tomada de decisão4. Da mesma forma, pode ser utilizar índices preditores de sucesso ou falha com o objetivo de avaliar o prognóstico do processo. 5,. Após o inicio do processo de retirada do paciente da VM, deve-se selecionar a modalidade ventilatório mais adequada para a descontinuação da VM6. Apesar disso, nenhuma desta avaliações ou destes índices consideram a inflamação como possível fator interferente no processo de desmame dos pacientes em VM. O objetivo do estudo é avaliar os fatores inflamatórios sistêmicos em pacientes submetidos a um protocolo de desmame e sua relação com o sucesso e falha. Trata-se de um estudo transversal desenvolvido em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital privado de Porto alegre, Brasil, que possui 31 leitos adultos clínicos. A população final do estudo foi constituída por 54 pacientes com VM há mais de 48 horas e que foram extubados, no período de fevereiro a novembro de 2012. Foram coletados dados demográficos e parâmetros clínicos, além de amostras sanguíneas para avaliação das interleicinas 1β, 6, 8, 10, assim como TNFα e proteína C reativa (PCR). A falha de extubação foi observada em 20 (37%) pacientes. Os pacientes que falharam a extubação, em comparação com os que não falharam, apresentaram menor índice de respiração rápida e superficial (IRRS) e aumento significativo na PCR 48 horas após a extubação, Oobservamos ainda que para cada aumento em uma unidade dos fatores inflamatórios há o aumento no risco de falha no desmame, sendo o TNFα apresenta 2.27 (1.001 – 4.60, p=0.049), IL6 2.23 (1.06 – 6.54, p=0.037), IL8 2.66 (1.06 – 6.70, p=0.037) e IL10 2.08 (1.01 – 4.31, p=0.04) e, quando correlacionamos o IRRS com a IL1, observamos uma correlação inversa entre as variáveis (r=-0.51, p=0.04). Nós concluímos que há um aumento de PCR nos pacientes que falharam no desmame e que o aumento das interleucinas inflamatórias está associado à maior prevalência de falha neste processo. E o IRRS pode não ser tão efetivo nos pacientes que apresentam inflamação sistêmica. / Mechanical ventilation is presented as a form of ventilatory support commonly used in intensive care units (ICUs), but its use is associated with the development of nosocomial pneumonia, lung injury associated with mechanical ventilation (MV) and consequent increase in mortality . Due to these factors early withdrawal of patients on mechanical ventilation is recommended1. It is defined as the weaning transition from mechanical ventilation to spontaneous ventilation , and this process may be gradual or abrupt, which represent 40 % of the total duration of mechanical ventilation2,3. The weaning process is initiated when the patient shows partial or complete resolution of the case which indicated the VM , however, there is still a diversity of clinical and physiological factors that will be considered for decision making4. Similarly , indices predictors of success or failure with the objective of evaluating the prognosis of the process can be used 5. After the start of the patient retained the VM process , you must select the most appropriate modality for ventilatory discontinuation of MV6. Yet no reviews of this or these indices consider inflammation as a possible influencing factor in the process of weaning from MV patients . The objective of the study is to evaluate the systemic inflammatory factors in patients undergoing weaning protocol and its relation to success and failure. This is a cross-sectional study conducted in a Intensive Care Unit (ICU) of a private hospital in Porto Alegre, Brazil , which has 31 adult beds clinicians. The final study population consisted of 54 patients with VM for more than 48 hours and who were extubated in the period from February to November 2012. Demographic and clinical parameters were collected , and blood samples for assessment of interleicinas 1β , 6 , 8 , 10 as well as TNF and C-reactive protein (CRP). The extubation failure was observed in 20 (37 %) patients. Patients who failed extubation , compared with those who did not fail , had fewer breathing fast and shallow (IRRS) and significant increase in PCR 48 hours after extubation , also observed that for each increase of one unit of inflamatory factors there the increased risk of weaning failure , and the TNF shows 2:27 (1.001 - 4.60, p = 0.049), IL6 2:23 (1.06 to 6.54, p = 0.037), IL8 2.66 (1.06 - 6.70, p = 0.037) and IL10 2:08 (1.01 to 4.31, p = 0.04) , and when the IRRS correlated with IL-1 , we observed an inverse correlation between the variables (r = -0.51, p=0.04) . We conclude that there is an increase of CRP in patients who failed to wean and that increased inflammatory interleukins is associated with higher prevalence of failure in this process, and IRRS may not be as effective in patients with systemic inflammation.

Este estudo trata do tema ventilação mecânica, especificamente das condutas de enfermagem diante do acionamento dos alarmes ventilatórios. O problema de pesquisa foi: Quais são as condutas de enfermagem observadas diante do acionamento dos alarmes ventilatórios, durante a realização dos cuidados de enfermagem, em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva? Propôs dois objetivos: a) Identificar o tipo e a freqüência de cada alarme acionado durante os cuidados de enfermagem com pacientes em terapia intensiva; b) Apresentar as condutas dos enfermeiros praticadas frente ao acionamento dos alarmes ventilatórios. Este trabalho justificou-se pela preocupação com a segurança do paciente crítico dependente da ventilação mecânica e da vigilância do sistema de alarmes oferecida pela equipe de enfermagem. No rastreamento sobre produções com enfoque nos alarmes ventilatórios constatou-se uma importante lacuna na literatura nacional e internacional referentes à atuação dos enfermeiros. A revisão teórica abordou conceitos sobre ventilação mecânica, que esclarecem a relevância do controle correto dos alarmes num ventilador para a prevenção de eventos adversos como barotrauma, volutrauma e hipóxia. Tratou dos alarmes ventilatórios, com sua descrição, repercussões para o paciente e condutas na correção de suas causas. A pesquisa foi do tipo descritivo, observacional. Desenvolvida nas unidades de terapia intensiva e de pós-operatório de um hospital privado do Rio de janeiro. A coleta de dados alcançou 120 horas de observação direta. Aplicou-se um roteiro de observação na modalidade check-list, que descreveu os tipos de alarmes acionados, os cuidados de enfermagem realizados e as condutas de enfermagem adotadas. A população foi composta por 33 enfermeiros, sendo 91% do sexo feminino. A média de idade foi de 32.4anos ( 5.69). Obteve-se média de 8.15 anos ( 5.08) referente à experiência em terapia intensiva. Resultados: observou-se que 48% dos enfermeiros cursaram especialização em terapia intensiva. Os alarmes ocorreram com 35 pacientes, sendo 54% do sexo feminino. A média de idade foi de 82 anos ( 10.92). Obteve-se média de 23 dias ( 26.12) referente aos dias de ventilação mecânica. Encontrou-se 60% dos pacientes em sedação profunda, 20% em sedação leve ou moderada e, 20% sem sedação. Os enfermeiros atenderam 45 acionamentos de alarmes. Predominou o alarme de pressão alta (42.2%) seguido dos alarmes: pressão/volume corrente baixos (31.1%), freqüência respiratória alta (15.5%) e volume corrente alto (11.1%). Os alarmes foram deflagrados com maior freqüência nos cuidados: aspiração de vias aéreas (46.6%), mudança de decúbito (22.2%) e banho no leito (17.7%). Observou-se 45 condutas. Prevaleceram as condutas: desarmar (44.4%), ignorar (22.2%) e aspirar TOT/TQT (11.1%). Considerações finais: A ocorrência de alarmes foi considerada esperada durante a realização dos cuidados pelos riscos em 77.7% dos casos. As condutas prevalentes predominaram diante do alarme de pressão alta (34.4%). Em 66.4% dos casos as condutas não foram consideradas seguras para o paciente. Pretende-se incentivar programas de treinamento para os enfermeiros, com foco na monitorização e controle dos alarmes ventilatórios como importante elemento de vigilância em terapia intensiva visando qualificar a assistência ventilatória desempenhada pela enfermagem. / This study is about mechanical ventilation, specifically the nursing procedures ahead of the ventilatory alarms actions. The research issue was: what are the nursing procedures observed ahead of the ventilatory alarms actions during the nursing care in patient undergoing invasive mechanical ventilation? Two objective was suggested: a) to identify the type and the frequency of each alarm event during the nursing care with patient in intensive care; b) to present the nursing procedures executed face to the ventilatory alarms action. This work explained itself by concerning the safety of the critical patient undergoing mechanical ventilation and monitoring the alarms system offered by the nursing stuff. Investigating about ventilatory alarms there was a major gap in the national and international literature concerning of nursing procedures. The theoretical review analyzed the understanding about mechanical ventilation, which elucidate the significance of the correct alarm control in ventilators warning occurrence as barotrauma, volutrauma and hypoxia. One was about the ventilarory alarms, with its description, the influence for the patient and the procedures in the correction of its causes. The type of the research was descriptive, observational. It was developed in intensive care units and in a private post operative hospital in Rio de Janeiro. Assessing datas reached 120 hours of direct observation. It was an observatory study applied in a check list modality, which related the type of active alarms, the accomplished nursing care and the nursing procedures. The population was 33 nurses, which 91% were female. The mean age was 32.4 years old ( 5.69). There were an average of 8.15 years ( 5.08) relating to intensive care experience. Results: 48% of the nurses have attended an intensive care course. The alarms occurred in 35 patient, which 54% were female. The mean age was 82 years old ( 10.92). There were an average of 23 days ( 26.12) relating to the days that they were undergoing of mechanical ventilation. 60% were deep sedated patients, 20% were light or moderate sedated patients and 20% were non sedated patient. 45 alarms event were led to calls for nurses. The high arterial pressure (42.2%) alarm was assumed, followed by those alarms: low current pressure/volume (31.1%), high respiratory frequency (15.5%) and high current volume (11.1%). The alarms was inflamed in more frequency over those cares: respiratory functions (46.6%), change the decubitus position (22.2%) and shower over bed (17.7%). It was observed 45 procedures. It predominated the following procedures: to go off (44.4%), disregard (22.2%) e to aspirate TOT/TQT (11.1%). In conclusion the alarms event was considered normal during the nursing procedures by the risks in 77.7% of the cases. The prevalent procedures assumed ahead of the high pressure alarm (34.4%). In 66.4% of the cases the procedures were not considered safe to the patient. The objective is to encourage the training programs for nurses, focusing on ventilatory alarms monitoring and its control as an important element of monitoring in intensive care aiming to qualify the assistance ventilation performed by nursing.

A utilização de ventilação mecânica em terapia intensiva é uma prática comum. Além da sua ação terapêutica, é aplicada para corrigir os efeitos depressores consequentes da ação dos fármacos em pacientes sob sedoanalgesia. Por isso, vem sendo estudada para uma melhor compreensão da sua função, principalmente no que diz respeito às diferentes concentrações de oxigênio e as modalidades ventilação controlada a volume (VCV) e ventilação controlada a pressão (VCP) que podem desencadear diferentes respostas dos indivíduos. O objetivo deste trabalho é realizar um estudo comparativo da dinâmica cardiorrespiratória de suínos (Sus scrofa domestica) sedados com propofol-remifentanil sob dois aspectos: avaliar os animais submetidos a três diferentes frações inspiradas de oxigênio (FIO2) (0.8, 0.6, e 0.4) sob ventilação mecânica; avaliar e comparar os animais submetidos à VCV versus os submetidos à VCP. Utilizou-se 20 animais para realizar o comparativo entre as frações inspiradas e destes, seis para o comparativo entre as modalidades ventilatórias. Para sedação receberam em média 0,29 mg.kg-1.min-1 de propofol e 0,3 mcg.kg-1.min-1 de remifentanil, sendo que a velocidade de infusão de propofol variou buscando manter o animal em uma escala de consciência baseada no índice biespectral entre 60 e 70. Na comparação entre as FIs os animais ficaram sedados por duas horas e na comparação entre VCP e VCV, duas horas em cada modalidade. Foram avaliadas as frequências cardíaca e respiratória, eletrocardiografia, saturação de oxigênio em hemoglobina, pressão arterial, fração de dióxido de carbono no final da expiração, ventilometria e a hemogasometria. Com a obtenção de resultados percebeu-se uma vantagem na utilização da FIO2 0.4, pois apresenta menor porcentagem de shunt pulmonar, mas não ao ponto de descartar a utilização das outras FIs. No estudo comparativo VCV versus VCP não se encontrou diferenças. Durante a experimentação o protocolo empregado demonstrou ser adequado, pois causa mínimas alterações hemodinâmicas nos pacientes, proporcionando rápido e tranquilo despertar dos animais. Vale ressaltar que durante toda a experimentação os parâmetros se mantiveram constantemente dentro do aceitável para a espécie, o que permite indicar a técnica para futuros estudos. Com relação às diferentes FIs para a ventilação mecânica, utilizando-se oxigênio 40% teremos menos efeitos adversos. / The use of mechanical ventilation in intensive care is a common practice. In addition to therapeutic action it is applied to correct the depressant effects resulting from the action of drugs in patients under sedoanalgesia. Thus it is being studied for better understanding, especially with regard to different concentrations of oxygen and ventilatory volume (VCV) and pressure controlled (PCV) which can trigger different responses from each individual. The aim of this paper is a comparative study of cardiorespiratory dynamics of swine (Sus scrofa domestica) sedated with propofol-remifentanil in two ways: to evaluate the animals subjected to three different fractions of inspired oxygen (FIO2) (0.8, 0.6 and 0.4) mechanical ventilation; evaluate and compare the animals receiving VCV versus those submitted to the VCP. 20 animals were used to make the comparison between fractions of inspired oxygen and six for the comparison between both ventilatory modes. For sedation the animals received an average of 0,29 mg.kg-1.min-1 propofol and 0.3 mcg.kg-1.min-1 remifentanil, and the rate of propofol infusion varied in order to maintain the animal in a scale of consciousness based on the bispectral index between 60 and 70. Comparing the FIs the animals were sedated for two hours and the comparison between VCP and VCV, two hours in each mode. There were evaluated heart and respiratory rates, ECG, oxygen saturation of hemoglobin, blood pressure, fraction of carbon dioxide in end-tidal gas analysis and respirometry. With the achievement of results it was observed apparent advantage in using the FIO2 0.4, because it had a lower percentage of pulmonary shunt, but not to the point of discarding the use of other FIs. In the comparative study VCP versus VCV there were no differences. During the trial the protocol employed proved to be appropriate, because it causes minimal hemodynamic changes in patients, providing a quick and quiet awakening of the animals. It is noteworthy that throughout the experiment parameters were kept constant within the acceptable levels for the species, which can be indicated the technique for future studies. For the mechanical ventilation the best FI used was oxygen 40%, because it has fewer adverse effects.