Hintergrund: Die demographischen Veränderungen der Gesamtbevölkerung in Deutschland beeinflussen die Entwicklung der Arztzahlen in Deutschland seit Jahren negativ. Die aktuelle Versorgungslandschaft in Deutschland zeichnet sich durch eine sinkende Anzahl ärztlicher und nicht-ärztlicher Leistungserbringer aus, die einer wachsenden Anzahl von Menschen gegenüberstehen, die Versorgungsleistungen beanspruchen. Der Sicherstellungsauftrag einer flächendeckenden ambulanten Versorgung ist aufgrund der Abnahme der Anzahl an Hausarztpraxen v.a. in ländlich geprägten Gebieten gefährdet. Diverse Lösungsansätze wurden und werden aktuell umfangreich diskutiert. Ein vielversprechender Ansatz, den beschriebenen Herausforderungen zu begegnen, sind integrierte, telemedizinische Versorgungskonzepte. Fragestellungen: Die Zielstellung der Dissertation ist die zusammenfassende Darstellung des Einflusses einer im häuslichen Bereich genutzten Telemonitoring-Anwendung (TMA) auf verschiedene Outcomes in der gesamten Studienkohorte multimorbider Patienten ab 65 Jahren sowie in definierten Risikogruppen und soziodemographischen Subgruppen. Um die formulierte Zielstellung zu erreichen, wurden Gründe exploriert, die zur Nichtakzeptanz und Nichtnutzung der TMA durch die Studienteilnehmer geführt haben und mit welchen Schwierigkeiten die Nutzung verbunden war. Zudem wurde untersucht, wie adhärent die Studienpatienten im Umgang mit der TMA waren, inwieweit die patientenseitige Adhärenz und die gesundheitsbezogene Lebensqualität miteinander assoziiert waren und inwieweit sich die Lebensqualität der Studienteilnehmer während der Nutzung der TMA verändert hat. Material und Methoden: In die Gesamtstudie wurden Patienten eingeschlossen, wenn sie u.a. 65 Jahre und älter waren und mindestens zwei chronische Erkrankungen aufwiesen (Multimorbiditätskriterium). Nach Studieneinschluss wurden die Studienteilnehmer durch das Deutsche Rote Kreuz (DRK) mit der TMA ausgestattet, die von Philips Medical Systems GmbH bereitgestellt wurde. Die TMA bestand aus einem Blutdruckmessgerät mit integrierter Herzfrequenzmessung, einem Sauerstoffsättigungs-Messgerät, einer Personenwaage sowie aus einem Tablet mit der Motiva-Software. Nach Einführung in die Anwendung durch einen Techniker des DRK wurden die Studienteilnehmer in den interprofessionellen und interdisziplinären Versorgungsprozess eingebunden und begannen, ihre Vitalwerte über die telemedizinischen Geräte gemäß einem hausärztlich empfohlenen Regime zu messen sowie Fragebögen zum Gesundheitszustand zu beantworten. Die Vitaldaten wurden via Bluetooth von den Messgeräten an das Tablet und anschließend an das Care Coordination Center des DRK transferiert, die die Werte kontinuierlich auf Interventionsbedarf überprüften. Im Falle einer Überschreitung der vorab hausärztlich definierten krankheitsspezifischen Vitalwertgrenzen erfolgte eine zügige Intervention. Die erste Teilstudie wurde in einem gemischt-methodischen Ansatz durchgeführt und fokussierte die Motive für die risiko- und subgruppenspezifische Nichtakzeptanz und die Nichtteilnahme potentiell geeigneter Patienten. Die zweite Teilstudie nutzte eine quantitative Methodik und thematisierte die gruppenunspezifische Nichtakzeptanz, die patientenseitige Adhärenz sowie Herausforderungen im Umgang mit der TMA. In der dritten Teilstudie mit ebenfalls quantitativer Methodik wurden Unterschiede und Veränderungen in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zwischen den Studienpatienten mit und ohne Depression und/oder MCI im Verlauf der TMA-Nutzung eruiert und Assoziationen zwischen der patientenseitigen Adhärenz und Änderungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität untersucht. Ergebnisse: Drei Hausärzte in Dresden sowie sechs Hausärzte in Leipzig bewerteten insgesamt 257 ältere, multimorbide Patienten als zur Studienteilnahme potentiell geeignet, wovon 177 Patienten für die Studie rekrutiert wurden. Achtzig Patienten (31,1%) lehnten eine Teilnahme an der Studie ab (Nichtteilnehmer) und 61 Studienteilnehmer (34,5%) schieden im Verlauf der Studie aus (Studienabbrecher). Die Studienpatienten waren durchschnittlich 79,6 Jahre alt (SD=5,6). Studienabbrecher (81,3 Jahre (SD=5,8)) und Nichtteilnehmer (82,2 Jahre (SD=5,7)) waren signifikant älter als die aktiv an der Studie teilnehmenden Patienten (78,8 Jahre (SD=5,3)). Dominierende Abbruchgründe bei den Studienteilnehmern waren der fehlende empfundene Zusatznutzen bzw. die fehlende inhaltliche Abwechslung auf dem Tablet, kein Interesse bzw. Bedarf an einer telemedizinischen Betreuung sowie die zu hohe zeitliche Beanspruchung durch die Studienteilnahme. Alleinlebende (ledige und verwitwete) Studienpatienten gaben signifikant mehr Schwierigkeiten in der Handhabung des Tablets und der Motiva-Software an als verheiratete bzw. in Lebensgemeinschaft lebende Studienpatienten. Diese Probleme berichteten ebenso weibliche Studienpatienten, Studienteilnehmer ab 75 Jahren und jene mit einem niedrigen Schulbildungsgrad. Nichtteilnehmer nahmen aus Angst vor zu hoher zeitlicher Beanspruchung, aufgrund des fehlenden Interesses bzw. Bedarfes an einer telemedizinischen Betreuung sowie aus Angst vor Überforderung durch die eingesetzte Technologie nicht an der Studie teil. Studienpatienten hatten Schwierigkeiten im Umgang mit den Tablets (z.B. zu kleiner An-/Aus-Knopf) und der Software (z.B. persistierender Flugmodus, fehlende Dialogoption, zu kleine Symbol- und Schriftgrößen) sowie durch eine zu langsame oder instabile Internetverbindung. Im Hinblick auf das Adhärenzverhalten der Studienteilnehmer zeigte sich, dass jene, die Blutdruck und Herzfrequenz einmal wöchentlich messen sollten, dies seltener durchführten. Studienteilnehmer, die Blutdruck und Herzfrequenz mehr als einmal wöchentlich oder täglich messen sollten, maßen häufiger, als hausärztlich empfohlen. Die Adhärenz der Studienteilnehmer bezüglich ihrer Vitaldatenmessungen über die TMA war signifikant mit einer höheren psychischen Lebensqualität assoziiert, während die körperliche Lebensqualität unverändert blieb. In der Gesamtschau aller Studienpatienten verbesserte sich die psychische Lebensqualität im Gegensatz zur körperlichen Lebensqualität im Verlauf der TMA-Nutzung signifikant. Studienpatienten ohne psychische Beeinträchtigung und mit MCI wiesen im Verlauf signifikant höhere Werte für die psychische Lebensqualität auf als Patienten mit Depression und MCI. Zudem wiesen Studienpatienten mit Depression zum Nutzungsende eine signifikant niedrigere psychische Lebensqualität auf als jene mit MCI sowie Studienteilnehmer ohne psychische Beeinträchtigung. Studienpatienten mit Depression sowie mit Depression und MCI hatten eine über den Verlauf signifikant niedrigere körperliche Lebensqualität als Studienpatienten ohne psychische Beeinträchtigung. Schlussfolgerungen: Ein entscheidender Indikator und Treiber für eine effektive, nachhaltige und erfolgreiche Implementierung telemedizinischer Anwendungen sowie die Voraussetzung zur Ausschöpfung deren Potentials bleibt stets die Akzeptanz seitens der Endanwender. Die hier vorliegenden Ergebnisse zeigten, dass zu entwickelnde TMA auf die bestehende Krankheit der nutzenden Patienten zugeschnitten und entsprechend ihrer alters- bzw. krankheitsbedingten Funktionseinschränkungen gestaltet werden müssen, um eine gute Handhabbarkeit telemedizinischer Anwendungen zu erreichen. Nur dann werden Patienten Telemedizin in ihrem Alltag akzeptieren und dies als Gewinn für die eigene Gesundheitsversorgung begreifen, was sich letztlich an einer höheren gesundheitsbezogenen körperlichen und psychischen Lebensqualität abbilden lässt. Von wesentlicher Bedeutung ist der Einbezug vulnerabler Patientengruppen, z.B. mit Depression und MCI, in telemedizinische Entwicklungs- und Versorgungsprozesse, um deren Bedarfe rechtzeitig festzustellen, ihren Gesundheitszustand zu stabilisieren bzw. Verschlechterungen zu reduzieren. Die vorliegenden Befunde konnten einerseits zeigen, dass eine häuslich genutzte TMA ältere, multimorbide Menschen und ihre Versorger dabei unterstützen kann, die hausärztliche Versorgung sowie die Vernetzung von Leistungserbringern durch Telemonitoring nutzbringend zu begleiten. Andererseits können anwendungsspezifische Technikprobleme zur Verunsicherung des Patienten hinsichtlich des eigenen Gesundheitszustandes führen und die Handhabbarkeit der TMA beeinträchtigen. Die Reduzierung bzw. Beseitigung dieser Probleme ist für die Entwicklung einer bedarfsgerechten TMA für Patienten unumgänglich.:Abbildungsverzeichnis IV Abkürzungsverzeichnis V 1 Einführung in die Thematik 1 1.1 Entwicklung der demographischen und allgemeinärztlichen Struktur in Deutschland 1 1.2 Ursprung und Begriffsdefinitionen von Telemedizin 4 1.3 Zielsetzung telemedizinischer Methoden 5 1.4 Gesetzliche Grundlagen für die Digitalisierung im deutschen Gesundheitswesen 6 1.4.1 Die ärztliche Fernbehandlung von Patienten 9 1.4.2 Inanspruchnahme der Videosprechstunde in Deutschland 10 1.5 Anforderungen an telemedizinische Methoden 11 1.6 Chancen für eine Versorgungsoptimierung durch telemedizinische Maßnahmen 12 1.7 Herausforderungen für die Implementierung und Anwendung von Telemedizin 14 1.8 Stand telemedizinischer Versorgungsforschung für hochinzidente und hochprävalente chronische körperliche und psychische Erkrankungen 17 1.9 Wissenschaftlicher Rahmen der eigenen Arbeiten 21 1.9.1 Rahmen der vorliegenden Dissertation 21 1.9.2 Zielstellung der vorliegenden Dissertation 23 1.10 Wesentliche selbst erarbeitete wissenschaftliche Ergebnisse 23 2 Übersicht der Manuskripte 26 2.1 Motive für die Nichtakzeptanz und Nichtnutzung einer Telemonitoring-Anwendung im häuslichen Umfeld durch multimorbide Patienten über 65 Jahre 27 2.2 Adherence and acceptance of a home-based telemonitoring application used by multi-morbid patients aged 65 and older 41 2.3 Health-related quality of life in elderly, multimorbid individuals with and without depression and/or mild cognitive impairment using a telemonitoring application 57 3 Diskussion und Fazit 75 3.1 Diskussion der Ergebnisse 76 3.1.1 Patientenseitige Adhärenz und Akzeptanz der TMA 76 3.1.2 Berücksichtigung psychisch beeinträchtigter Menschen in telemedizinischen Vorhaben 78 3.1.3 Professionelle patientenorientierte telemedizinische Versorgung 80 3.1.4 Digitale Gesundheitskompetenz 82 3.1.5 Flächendeckende Digitalisierung des Gesundheitswesens 84 3.2 Stärken, Limitationen und Methodenkritik 85 3.3 Ableitung von weiterem Forschungsbedarf 86 3.4 Praktische Implikationen 88 3.5 Fazit 89 4 Zusammenfassung 91 5 Summary 94 6 Literaturverzeichnis 97 Darstellung des Eigenanteils i Weitere aus der Dissertation hervorgegangene Veröffentlichungen ii Danksagung iii Anlage 1 Erklärungen zur Eröffnung des Promotionsverfahrens iv Anlage 2 Erklärung über die Einhaltung der aktuellen gesetzlichen Vorgaben im Rahmen der Dissertation v Anlage 3 a. Bescheid der Ethikkommission der Technischen Universität Dresden vi b. Testat für die Erfüllung der Hinweise aus dem Bescheid vom 04.01.2016 der Ethikkommission der Technischen Universität Dresden ix

Optimizing meaningful engagement of older adults with multimorbidity and their caregivers as partners in health care research / Background: The importance of engaging older adults (> 65 years) with multimorbidity and their caregivers as partners in health care research has been widely recognized. Inclusion of patients as research partners has resulted in largely positive effects. However, little is known about how best to engage and support them in this role. The objective of this study was to examine how to optimize meaningful engagement of older adults with multimorbidity and their caregivers as research partners. Methods: The research objective was addressed using the persona-scenario method. Study participants were older adults with previous experience as a research partner or a research participant. Participants worked in pairs to create a persona and a scenario about how their persona(s) was involved on the research team. Analysis was conducted in two phases: (a) identification of themes, subthemes, and codes using a qualitative descriptive approach, and (b) interpretation of themes and subthemes into design specifications (actions and products). Results: Four persona-scenario sessions were held with 8 patient participants. Three major themes emerged from the data: (a) recruitment of patient or caregiver research partners (PCRPs); (b) planning for meaningful engagement; and (c) establishing collaborative relationships. These major themes contained 15 corresponding subthemes, and design specifications (52 actions and 37 products). Findings highlight key factors influencing the engagement of older adults with multimorbidity and their caregivers as research partners, such as the need for: early engagement of PCRPs; clarification of PCRPs’ roles and responsibilities; a flexible patient-centred approach to PCRP involvement; identifying and addressing barriers to their engagement (e.g., caregiving support, transportation); training about research; and continued dialogue and feedback to clarify roles and manage expectations. The results are important for identifying ways to promote greater patient engagement in research and ensure that the research reflects the needs of the patients it strives to serve. / Thesis / Master of Science (MSc) / The importance of engaging patients with multimorbidity and their caregivers as partners in health care research has been widely recognized. However, little is known about how to best engage and support them in this role. The objective of this study was to examine how researchers can best engage and support older adults with multimorbidity and their caregivers as research partners in health care research teams. The persona-scenario method was used for participants to create fictional stories. These stories were analyzed to shed light on specific strategies that can support older adults and their caregivers as partners on health care research teams, such as a patient-centred approach, identifying and addressing barriers to engagement, and clarifying roles and responsibilities on the research team. The results from this study can be used to inform research, policy, and education on supporting older adults with multimorbidity and their caregivers as research partners.

Background: Multimorbidity is defined as suffering from coexistent chronic conditions. Multimorbid patients demand highly complex patient-centered care which often includes polypharmacy, taking an average of six different drugs per day. Adverse drug reactions, adverse drug events and medication errors are all potential consequences of polypharmacy. Our study aims to detect the status quo of the health care situation in Saxony’s general practices for multimorbid patients receiving multiple medications. We will identify the most common clinical profiles as well as documented adverse drug events and reactions that occur during the treatment of patients receiving multiple medications. We will focus on exploring the motives of general practitioners for the prescription of selected drugs in individual cases where there is evidence of potential drug-drug-interactions and potentially inappropriate medications in elderly patients. Furthermore, the study will explore general practitioners’ opinions on delegation of skills to other health professions to support medical care and monitoring of patients receiving multiple medications. Methods/design: This is a retrospective cross sectional study using mixed methods. Socio-demographic data as well as diagnoses, medication regimens and clinically important events will be analyzed retrospectively using general practitioners documentation in patients’ records. Based on these data, short vignettes will be generated and discussed by general practitioners in qualitative telephone interviews. Discussion: To be able to improve outpatient health care management for patients receiving multiple medications, the current status quo of care, risk factors for deficient treatment and characteristics of concerned patients must be investigated. Furthermore, it is necessary to understand the physicians’ decision making process regarding treatment.

Background: Multimorbidity is defined as suffering from coexistent chronic conditions. Multimorbid patients demand highly complex patient-centered care which often includes polypharmacy, taking an average of six different drugs per day. Adverse drug reactions, adverse drug events and medication errors are all potential consequences of polypharmacy. Our study aims to detect the status quo of the health care situation in Saxony’s general practices for multimorbid patients receiving multiple medications. We will identify the most common clinical profiles as well as documented adverse drug events and reactions that occur during the treatment of patients receiving multiple medications. We will focus on exploring the motives of general practitioners for the prescription of selected drugs in individual cases where there is evidence of potential drug-drug-interactions and potentially inappropriate medications in elderly patients. Furthermore, the study will explore general practitioners’ opinions on delegation of skills to other health professions to support medical care and monitoring of patients receiving multiple medications. Methods/design: This is a retrospective cross sectional study using mixed methods. Socio-demographic data as well as diagnoses, medication regimens and clinically important events will be analyzed retrospectively using general practitioners documentation in patients’ records. Based on these data, short vignettes will be generated and discussed by general practitioners in qualitative telephone interviews. Discussion: To be able to improve outpatient health care management for patients receiving multiple medications, the current status quo of care, risk factors for deficient treatment and characteristics of concerned patients must be investigated. Furthermore, it is necessary to understand the physicians’ decision making process regarding treatment.

Contexte : Les médecins spécialistes peuvent participer aux soins ambulatoires des personnes atteintes de maladies chroniques (MCs) et comorbidité comme co-gestionnaire ou consultant selon qu’ils sont responsables ou non du suivi du patient. Il y a un manque d’évidences sur les déterminants et l’impact du type d’implication du médecin spécialiste, ainsi que sur la façon optimale de mesurer la comorbidité pour recueillir ces évidences. Objectifs : 1) déterminer chez les patients atteints de MCs les facteurs associés à la cogestion en spécialité, dont les caractéristiques des organisations de première ligne et la comorbidité; 2) évaluer si le type d’implication du spécialiste influence le recours à l’urgence; 3) identifier et critiquer les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité pour la recherche sur l’implication des spécialistes dans le suivi des patients. Méthodologie : 709 adultes (65 +/- 11 ans) atteints de diabète, d’arthrite, de maladie pulmonaire obstructive chronique ou d’insuffisance cardiaque furent recrutés dans 33 cliniques de première ligne. Des enquêtes standardisées ont permis de mesurer les caractéristiques des patients (sociodémographiques, comorbidité et qualité de vie) et des cliniques (modèle, ressources). L’utilisation des services de spécialistes et de l’urgence fut mesurée avec une base de données médico-administratives. Des régressions logistiques multivariées furent utilisées pour modéliser les variables associées à la cogestion et comparer le recours à l’urgence selon le type d’implication du spécialiste. Une revue systématique des études sur l’utilisation des services de spécialistes, ainsi que des revues sur les indices de comorbidité fut réalisée pour identifier les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité utilisées et recommandées. Résultats : Le tiers des sujets a utilisé les services de spécialistes, dont 62% pour de la cogestion. La cogestion était associée avec une augmentation de la gravité de la maladie, du niveau d’éducation et du revenu. La cogestion diminuait avec l’âge et la réception de soins dans les cliniques avec infirmière ayant un rôle innovateur. Le recours à l’urgence n’était pas influencé par l’implication du spécialiste, en tant que co-gestionnaire (OR ajusté = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) ou consultant (OR ajusté = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Le nombre de comorbidités n’était pas associé avec la cogestion, ni l’impact du spécialiste sur le recours à l’urgence. Les revues systématiques ont révélé qu’il n’y avait pas standardisation des procédures recommandées pour sélectionner un indice de comorbidité, mais que 10 critères concernant principalement la justesse et l’applicabilité des instruments de mesure pouvaient être utilisés. Les études sur l’utilisation des services de spécialistes utilisent majoritairement l’indice de Charlson, mais n’en expliquent pas les raisons. Conclusion : L’implication du spécialiste dans le suivi des patients atteints de MCs et de comorbidité pourrait se faire essentiellement à titre de consultant plutôt que de co-gestionnaire. Les organisations avec infirmières ayant un rôle innovateur pourraient réduire le besoin pour la cogestion en spécialité. Une méthode structurée, basée sur des critères standardisés devrait être utilisée pour sélectionner l’indice de comorbidité le plus approprié en recherche sur les services de spécialistes. Les indices incluant la gravité des comorbidités seraient les plus pertinents à utiliser. / Background: Medical specialist physicians can be involved either as comanagers (responsible for follow-up of patients) or consultants (provide advice/specialized interventions) in the care of patients with chronic diseases (CDs) managed in a primary health care (PHC) setting. Evidences concerning determinants and impact of type of specialist involvement are currently lacking, in particular the influence of comorbidity and how best to measure this factor. Objectives: The objectives were 1) to determine clinical, patient and PHC organizational characteristics associated with type of specialist involvement in patients with CDs; 2) to assess whether type of specialist involvement is associated with emergency department (ED) use and; 3) to identify methods for selecting a comorbidity index for specialist services research. Methods: 709 adults (65 +/- 11 years) with diabetes, heart failure, arthritis, or chronic obstructive pulmonary disease were recruited in 33 PHC practices. Standardized surveys were used to measure patient (gender, age, education, income, comorbidity, quality of life) and practice characteristics (model, remuneration mode, resources, role of nurse). Information on specialist services and ED use was procured from the Quebec physician claims database. We used multivariate logistic regression to 1) model variables associated with being comanaged and 2) compare ED use among persons with different types of specialist involvement. We conducted two systematic reviews: 1) review articles on comorbidity indices to identify proposed selection procedures and 2) studies on specialist services utilization to identify selection processes actually used. Results: One third of our sample saw a specialist; the majority (62%) was as a comanager. Comanagement was associated with higher disease severity, younger age, higher education level and income and primary care management in practices without a nurse in advanced practice role. There was no difference in rates of ED use over one year between patients with or without specialist involvement, either as a comanager (adjusted OR = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) or as a consultant (adjusted OR = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Quantity of comorbidity was not associated with either comanagement or impact of specialist involvement on ED use. Our systematic review revealed no standardized selection process of a comorbidity index. However, 10 distinct criteria related to accuracy and applicability of a measurement scale or validity of reported studies were compiled. Studies on specialist services utilization mostly used the Charlson comorbidity index, but none justified their choice. Conclusion: Specialist support in the management of patients with CDs and comorbidity should be provided on a consultant basis. The PHC practice model with a nurse in an advanced practice role may reduce the need for specialist comanagement. When adjusting for comorbidity, researchers should use a structured process to select the appropriate index based on standard criteria such as validity and applicability. Indices considering severity of comorbidities may be more useful than sole disease count in specialist services research.

Contexte : Les médecins spécialistes peuvent participer aux soins ambulatoires des personnes atteintes de maladies chroniques (MCs) et comorbidité comme co-gestionnaire ou consultant selon qu’ils sont responsables ou non du suivi du patient. Il y a un manque d’évidences sur les déterminants et l’impact du type d’implication du médecin spécialiste, ainsi que sur la façon optimale de mesurer la comorbidité pour recueillir ces évidences. Objectifs : 1) déterminer chez les patients atteints de MCs les facteurs associés à la cogestion en spécialité, dont les caractéristiques des organisations de première ligne et la comorbidité; 2) évaluer si le type d’implication du spécialiste influence le recours à l’urgence; 3) identifier et critiquer les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité pour la recherche sur l’implication des spécialistes dans le suivi des patients. Méthodologie : 709 adultes (65 +/- 11 ans) atteints de diabète, d’arthrite, de maladie pulmonaire obstructive chronique ou d’insuffisance cardiaque furent recrutés dans 33 cliniques de première ligne. Des enquêtes standardisées ont permis de mesurer les caractéristiques des patients (sociodémographiques, comorbidité et qualité de vie) et des cliniques (modèle, ressources). L’utilisation des services de spécialistes et de l’urgence fut mesurée avec une base de données médico-administratives. Des régressions logistiques multivariées furent utilisées pour modéliser les variables associées à la cogestion et comparer le recours à l’urgence selon le type d’implication du spécialiste. Une revue systématique des études sur l’utilisation des services de spécialistes, ainsi que des revues sur les indices de comorbidité fut réalisée pour identifier les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité utilisées et recommandées. Résultats : Le tiers des sujets a utilisé les services de spécialistes, dont 62% pour de la cogestion. La cogestion était associée avec une augmentation de la gravité de la maladie, du niveau d’éducation et du revenu. La cogestion diminuait avec l’âge et la réception de soins dans les cliniques avec infirmière ayant un rôle innovateur. Le recours à l’urgence n’était pas influencé par l’implication du spécialiste, en tant que co-gestionnaire (OR ajusté = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) ou consultant (OR ajusté = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Le nombre de comorbidités n’était pas associé avec la cogestion, ni l’impact du spécialiste sur le recours à l’urgence. Les revues systématiques ont révélé qu’il n’y avait pas standardisation des procédures recommandées pour sélectionner un indice de comorbidité, mais que 10 critères concernant principalement la justesse et l’applicabilité des instruments de mesure pouvaient être utilisés. Les études sur l’utilisation des services de spécialistes utilisent majoritairement l’indice de Charlson, mais n’en expliquent pas les raisons. Conclusion : L’implication du spécialiste dans le suivi des patients atteints de MCs et de comorbidité pourrait se faire essentiellement à titre de consultant plutôt que de co-gestionnaire. Les organisations avec infirmières ayant un rôle innovateur pourraient réduire le besoin pour la cogestion en spécialité. Une méthode structurée, basée sur des critères standardisés devrait être utilisée pour sélectionner l’indice de comorbidité le plus approprié en recherche sur les services de spécialistes. Les indices incluant la gravité des comorbidités seraient les plus pertinents à utiliser. / Background: Medical specialist physicians can be involved either as comanagers (responsible for follow-up of patients) or consultants (provide advice/specialized interventions) in the care of patients with chronic diseases (CDs) managed in a primary health care (PHC) setting. Evidences concerning determinants and impact of type of specialist involvement are currently lacking, in particular the influence of comorbidity and how best to measure this factor. Objectives: The objectives were 1) to determine clinical, patient and PHC organizational characteristics associated with type of specialist involvement in patients with CDs; 2) to assess whether type of specialist involvement is associated with emergency department (ED) use and; 3) to identify methods for selecting a comorbidity index for specialist services research. Methods: 709 adults (65 +/- 11 years) with diabetes, heart failure, arthritis, or chronic obstructive pulmonary disease were recruited in 33 PHC practices. Standardized surveys were used to measure patient (gender, age, education, income, comorbidity, quality of life) and practice characteristics (model, remuneration mode, resources, role of nurse). Information on specialist services and ED use was procured from the Quebec physician claims database. We used multivariate logistic regression to 1) model variables associated with being comanaged and 2) compare ED use among persons with different types of specialist involvement. We conducted two systematic reviews: 1) review articles on comorbidity indices to identify proposed selection procedures and 2) studies on specialist services utilization to identify selection processes actually used. Results: One third of our sample saw a specialist; the majority (62%) was as a comanager. Comanagement was associated with higher disease severity, younger age, higher education level and income and primary care management in practices without a nurse in advanced practice role. There was no difference in rates of ED use over one year between patients with or without specialist involvement, either as a comanager (adjusted OR = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) or as a consultant (adjusted OR = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Quantity of comorbidity was not associated with either comanagement or impact of specialist involvement on ED use. Our systematic review revealed no standardized selection process of a comorbidity index. However, 10 distinct criteria related to accuracy and applicability of a measurement scale or validity of reported studies were compiled. Studies on specialist services utilization mostly used the Charlson comorbidity index, but none justified their choice. Conclusion: Specialist support in the management of patients with CDs and comorbidity should be provided on a consultant basis. The PHC practice model with a nurse in an advanced practice role may reduce the need for specialist comanagement. When adjusting for comorbidity, researchers should use a structured process to select the appropriate index based on standard criteria such as validity and applicability. Indices considering severity of comorbidities may be more useful than sole disease count in specialist services research.

Dans les services de première ligne, la majorité des personnes atteintes de dépression souffrent également d’autres maladies chroniques comorbides. Offrir des soins de haute qualité à ces patients représente un défi important pour les intervenants en première ligne ainsi que pour le système de santé. Il y a des raisons de croire que les contextes organisationnels dans lesquels les intervenants pratiquent ont une influence importante sur les soins. Cependant, peu d’études ont examiné directement la façon dont les caractéristiques des cliniques facilitent ou entravent les soins offerts aux patients atteints de dépression et de différents types de maladies chroniques comorbides. L’objectif général de ce projet de recherche était donc de mieux comprendre comment différentes caractéristiques des cliniques de première ligne influencent la qualité des soins pour la dépression chez des patients ayant différents profils de comorbidité. La thèse comporte deux études. Tout d'abord, nous avons effectué une revue systématique examinant les relations entre la comorbidité physique chronique et la qualité des soins pour la dépression dans les services de première ligne afin de clarifier la nature de ces relations et d’identifier les facteurs qui pourraient influer sur ces relations. Ensuite, nous avons effectué une étude aux méthodes mixtes ayant deux volets : (a) un volet quantitatif examinant les relations entre la qualité des soins pour la dépression, les profils de comorbidité des patients, et les caractéristiques des cliniques de première ligne par le biais d’analyses de régression multiniveaux de données issues de deux enquêtes, et (b) un volet qualitatif basé sur une étude de cas explorant les perceptions des professionnels des services de première ligne sur les facteurs organisationnels pouvant influencer la qualité des soins offerts aux patients souffrant de dépression et d’autres maladies chroniques comorbides. Les résultats de ces études ont montré que, bien que la qualité des soins de la dépression en soins primaires soit sous-optimale, certains sous-groupes de patients dépressifs sont plus à risque que d’autres de recevoir des soins pour la dépression inadéquats, notamment des patients ayant uniquement des comorbidités chroniques physiques. Cependant, plusieurs caractéristiques des cliniques de première ligne semblent faciliter l’offre de soins de qualité aux patients atteints de dépression et de maladies chroniques comorbides : les normes et les valeurs liées au travail d'équipe et le soutien mutuel, l'accès au soutien des professionnels ayant une expertise en santé mentale, l’utilisation des algorithmes de traitement et d’autres outils d’aide à la décision pour la dépression, et l’absence d’obstacles liés aux modèles de rémunération inadéquats. Une des façons dont ces caractéristiques favorisent la qualité est en facilitant la circulation des connaissances dans les cliniques de première ligne. Nos résultats suggèrent que des interventions organisationnelles ciblées sont nécessaires pour améliorer la qualité des soins pour la dépression que reçoivent les patients ayant des maladies chroniques comorbides. Ces interventions peuvent viser différents domaines organisationnels (ex : caractéristiques structurelles/stratégiques, sociales, technologies et épistémiques) mais doivent aussi prendre en compte comment les éléments de chaque domaine interagissent et comment ils pourraient influencer les soins pour des patients ayant des profils de comorbidité différents. / In primary care settings, most patients presenting with major depression also suffer from comorbid chronic mental and/or physical conditions. Delivering high quality depression care to these patients represents an important challenge for primary care providers and for health care systems. There are reasons to believe that the organizational contexts in which providers practice have an important influence on the care they provide to patients with depression and comorbid chronic conditions. However, few studies have directly examined how primary care organizational characteristics facilitate or impede care for these patients. The main objective of this thesis was to better understand how different primary care organizational characteristics influence the quality of depression care provided to patients with different profiles of comorbid chronic conditions. The thesis has two components. First, we conducted a systematic review examining relationships between chronic physical comorbidity and the quality of depression recognition and treatment in primary care in order to clarify the nature of these relationships and identify factors associated with observed differences in these relationships across studies. Next, we carried out a mixed-methods study conducted in two sequential phases: (a) a quantitative phase examining relationships between depression care quality, patients’ comorbidity profiles, and primary care clinic characteristics using multilevel regression analyses of data collected from two inter-related surveys, and (b) a qualitative phase relying on a case study approach that examines primary care professionals’ perceptions of the organizational factors that influence the quality of care they provide to patients living with depression and other comorbid chronic diseases. Results of these studies revealed that while the quality of depression care in primary care is suboptimal, some patient subgroups are more at risk of receiving low quality of care than others. Specifically, depressed patients with chronic physical comorbidity only were more at risk of receiving suboptimal care than patients presenting only with psychiatric comorbidity. However, several characteristics of primary care organizations facilitated the delivery of high quality care to patients with depression and comorbid chronic conditions. These included norms and values related to teamwork and mutual support, access to supports from professionals with expertise in mental health, use of decision support tools for depression treatment, and a lack of barriers due to inadequate payment models. One of the ways these characteristics support quality is by facilitating the flow of knowledge in primary care organizations. Our findings suggest that targeted organizational interventions are needed to improve the quality of depression care delivered to patients with depression and comorbid chronic conditions. Interventions could target multiple organizational domains (e.g. structural/strategic, social, informational and epistemic characteristics) and should consider how elements in each domain interact and how they might impact patients with different comorbidity profiles.