In dieser Dissertation wurden Unterschiede hinsichtlich der Fähigkeit zur Erfassung depressiver Symp¬to¬matik der drei Screeninginstrumente PHQ-2, ESAS-Dpr und DT im palliativ-onkologischen Kontext für den deutschsprachigen Raum untersucht. Ziel war es eine Empfehlung abzugeben, ob für das Screening nach depressiver Symptomatik, die Empfehlungen der kanadischen Guideline von Cancer Care Ontario oder die Empfehlungen der S3-Leitlinie Palliativmedizin anzuwenden sind. Weiterhin sollte die Frage geklärt werden, ob im deutschsprachigen Raum die Instrumente ESAS-Dpr und DT als äquivalente Instrumente verwendet werden können. Die Ergebnisse der Hauptfragestellung dieser Dissertation demonstrieren die schwache Übereinstimmung von ESAS-Dpr mit den anderen Ultra-Kurz-Screening-Instrumenten PHQ-2 und DT. Dabei wurde zum ersten Mal ein Vergleich zwischen ESAS-Dpr und PHQ-2 durchgeführt und eine limitierte Screening-Fähigkeit von ESAS-Dpr bei palliativ erkrankten Patienten gemessen. Des Weiteren konnte in dieser Arbeit gezeigt werden, dass im vorliegenden Patientenkollektiv das DT und ESAS-Dpr keine ausreichende Übereinstimmung besitzen um im deutschen Raum synonym verwendet werden zu können. Die zugrundeliegende deutsche Übersetzung der englischen Begrifflichkeiten 'distress' als Belastung und 'depression' als Depression wurde als ausschlaggebend für dieses Ergebnis vermutet. In der Zusammenschau der Ergebnisse dieser Studie entstand ein Algorithmus für das Erfassen von Depressivität bei palliativ-onkologisch erkrankten Erwachsenen im alltäglichen und praktischen Gebrauch. / This dissertation examines the screening ability of ESAS-Dpr and DT in contrast to PHQ-2, in terms of their ability to measure symptoms of depression in a palliative-oncological context in Germany. The aim of this study was to formulate a recommendation as to whether screening for such symptoms best be done in accordance with the Cancer Care Ontario guideline or the S3-guideline for palliative medicine. In addition the study was designed to determine whether ESAS-Dpr and DT are interchangeable in a German speaking setting. The results of this dissertation demonstrate the weak agreement between ESAS-Dpr and the other Ultra-Short-Screening instruments tested. This study is the first to compare ESAS-Dpr and PHQ-2 and finds a limited screening capability for ESAS-Dpr to suitably screen for depression in palliative patients. The dissertation was able to show that with regard to this patient population insufficient correlation could be found between DT and ESAS-Dpr for them to be interchangable in German speaking settings. The German translation of the English terms distress as ‚Belastung’ and depression as ‚Depression’ is seen as the main reason for this being the case. In the course of this study, an algorithm for identifying depressive symtoms in palliative-oncological adults was developed for the University Würzburg.

Hintergrund: Die Qualitätsindikatoren „QI2: Reduktion Schmerz“ und „QI 3: Opiate und Laxantien“ der S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ von 2015 wurden pilotiert und hinsichtlich ihrer Erhebbarkeit, Eindeutigkeit und Vergleichbarkeit evaluiert. Damit sollte die Routinetauglichkeit der Qualitätsindikatoren überprüft und ein Beitrag zu deren Weiterentwicklung geleistet werden. Methodik: Die Qualitätsindikatoren wurden retrospektiv für die Patientinnen und Patienten der Palliativstation des Universitätsklinikums Würzburg der Jahre 2015 und 2018 mit der Hauptdiagnose einer nicht heilbaren Krebserkrankung ausgewertet. Aufbauend auf den Vorgaben der S3-LL Palliativ Langversion 1.0 2015 wurde der Qualitätsindikator Reduktion Schmerz (QI RS) für den gesamten Zeitraum des stationären Aufenthalts erhoben. Der Qualitätsindikator Opioide und Laxantien wurde am 3. Tag des stationären Aufenthalts (QI OL T1) und am 3. Tag vor stationärer Entlassung (QI OL T2) erhoben. Ergebnisse: Bei 78,5% der Grundgesamtheit wurden moderate bis starke Schmerzen dokumentiert und für den QI RS eingeschlossen (419/534). Die Datengrundlage des QI RS war für die eingeschlossenen Fälle vollständig, da Schmerzanamnesen im Schmerzassessment der pflegerischen Dokumentation integriert sind: Unter den eingeschlossenen Fällen lag nach den Kriterien des QI RS bei insgesamt 73,5% (308/419) eine dokumentierte Schmerzreduktion vor. Bei 26,5% aller eingeschlossenen Fälle (111/419) lag nach den Kriterien des QI RS keine dokumentierte Schmerzreduktion vor. Unter jenen Fällen lag der Anteil der stationär Verstorbenen bei 64,0% (71/111). Es lag ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Fehlen einer dokumentierten Schmerzreduktion und dem Versterben vor (p<0,05). 73,4% (392/534) der Grundgesamtheit wurden für den QI OL T1 eingeschlossen, da eine Therapie mit Opioiden an T1 dokumentiert war. 75,8% (405/534) der Grundgesamtheit wurde für den QI OL T2 eingeschlossen, da eine Therapie mit Opioiden an T2 dokumentiert war. Aufgrund der Vollständigkeit der Routinedokumentation konnte die Auswertung des QI OL T1 bzw. des QI OL T2 bei allen eingeschlossenen Fällen vorgenommen werden: Am 3. Tag des stationären Aufenthalts lag der Anteil dokumentierter Laxantien bei Opioidtherapie mit 57,9% (227/392) etwas höher als am 3. Tag vor stationärer Entlassung mit 53,8% dokumentierter Laxantien bei Opioidtherapie (218/405). Unter den Fällen ohne Laxantien bei Opioidtherapie an T1 verstarben mit 58,8% (97/165) weniger als unter den Fällen ohne Laxantien bei Opioidtherapie an T2 mit 67,4% (126/187). Es zeigt sich sowohl für den QI OL T1 als auch für den QI OL T2 ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Fehlen dokumentierter Laxantien bei Opioidtherapie und dem Versterben (p<0,001). Schlussfolgerung: Die vorliegende Studie belegt die Sinnhaftigkeit der Evaluation von Qualitätsindikatoren für die Palliativversorgung. Exemplarisch zeigt die Erhebung des Qualitätsindikators Opioide und Laxantien in der Sterbephase, dass regelmäßig von der Leitlinienempfehlung abgewichen wird. In der Erweiterten S3-LL Palliativ Langversion 2.0 von 2019 wurde der genaue Erhebungszeitpunkt des „QI2: Reduktion Schmerz“ präzisiert: Eingeschlossen für die Erhebung sind nun alle Patienten mit starkem bzw. mittleren Schmerz „bei stationärer Aufnahme“. / Background: The German S3 Guideline Palliative Care for patients with incurable cancer proposes the Quality Indicator (QI) „Reduction of Pain“ and the QI „Opioids and Laxatives“ to evaluate the quality of palliative care. Aim: To analyze these QI in cancer patients during their stay in a specialized palliative care unit. Methods: Data were collected retrospectively from patients‘ files of Interdisciplinary Center Palliative Care of Wuerzburg from the year 2015 and 2018. The QI „Reduction of Pain“ was analyzed continously from patients' first day to their last day on palliative care unit. The QI „Opioids and Laxatives“ was analyzed regarding the third day on the palliative care unit (T1) and the day 3 before dismissal (T2). Results: 534 files from cancer patients were analyzed in total. 419 of all patients were included in the QI „Reduction of Pain“ as well as 392 of them in the QI „Opioids and Laxatives“ T1 and 405 in the QI „Opioids and Laxatives“ T2. For 308 of 419 patients reduction of pain was documented (308/419, 73.5%). 227 of 392 patients were treated with opioids and laxatives at T1 and 218 of 405 patients were treated with opioids and laxatives at T2 (T1: 227/392, 57.9%, T2: 218/405, 53.8%). Regarding the QI „Reduction of Pain“ significant more deceased patients had no reduction of pain (71/111, 64.0%, p<0.05). Regarding the QI „Opioids and Laxatives“ T1 as well as the QI „Opioids and Laxatives“ T2 significant more deceased patients received opioids without laxatives (T1: 97/165, 58.8%, T2: 126/187, 67.4%, p<0,01). Conclusion: The QI were easy to assess using patients‘ files. Evaluation of QI isn’t reasonable during the whole stay, e.g. because of cancelling prescreption of laxatives in dying phase. Therefore the wording of the QI „Reduction of Pain“ was specified 2019 in the Extended S3 Guideline Palliative care for patients with incurable cancer. Since then the QI „Reduction of Pain“ refers to all “patients with the diagnosis “incurable cancer” (receiving generalist or specialist palliative care) and with moderate/severe pain at inpatient admission“.

Diese retrospektive Datenanalyse untersucht den Palliativversorgungsbedarf stationär aufgenommener Pflegeheimbewohner und den Einsatz des „Supportive and Palliativ Care Indicators Tool“ (SPICT) zur Identifizierung von Patienten mit chronischen Erkrankungen, die für eine Palliativversorgung in Betracht kommen, als mögliches Screening-Tool hierfür. Ausgewertet wurden Daten von 410 Patienten, welche im Zeitraum vom 01.01.2017 – 31.07.2017 aus einem Pflegeheim in das Universitätsklinikum Würzburg stationär aufgenommenen wurden. Der PV-Bedarf wurde über die 1-Jahres-Mortalität, eine Wiedereinweisung nach 3 Monaten, die Feststellung einer palliativen Situation innerhalb von 6 Monaten sowie die Einbeziehung der SPV im Rahmen eines palliativmedizinischen Konsils definiert. Bei 54,9 % (n = 225) der Studienpopulation trat eines der genannten Ereignisse ein. Insgesamt 238 Patienten (58,2 %, N = 409) erzielten beim SPICT ein positives Ergebnis. Es konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen positiven SPICT und PV-Bedarf festgestellt werden, jedoch nur mit einer moderaten Effektstärke (p ≤ 0,001, Phi 0,32). SPICT-negative Patienten überlebten signifikant länger als SPICT-positive (p ≤ 0,01), letztere wiesen zudem eine höhere 1-Jahres-Mortalität auf (HR 2,4 (95%-KI [1,7; 3,3]), p ≤ 0,001, Phi 0,24). Die Sensitivität von SPICT bezüglich des PV-Bedarfs betrug 72,8 % (95%-KI [66,4; 78,5]), die Spezifität 58,9 % (95%-KI [51,3; 66,2]), der positiv prädiktive Wert lag bei 68,8 % (95%-KI [62,5; 74,6]), der negativ prädiktive Wert bei 63,5 % (95%-KI [55,7; 70,8]). Der Einsatz des SPICT-Leitfadens als Screening-Instrument in der untersuchten Population scheint ein sinnvoller Ansatz für das sich zuspitzende, palliative Versorgungsdefizit vor allem der pflegebedürftigen Bevölkerung zu sein. Dennoch ist eine Erhöhung der diagnostischen Validität von SPICT durch weitere Evaluation und Adaption wünschenswert und sollte durch zukünftige Forschung unterstützt werden. / This retrospective data analysis examines the palliative care needs of nursing home residents admitted to the hospital, and the use of the "Supportive and Palliative Care Indicators Tool" (SPICT) to identify patients with chronic diseases who may be considered for palliative care, as a potential screening tool for this purpose. Data from 410 patients admitted to the University Hospital Würzburg from a nursing home between January 1, 2017, and July 31, 2017 was evaluated. The palliative care need was defined by the 1-year mortality rate, a readmission after 3 months, the identification of a palliative situation within 6 months, and the involvement of specialized palliative care in the context of a palliative care consultation. At least one of the four mentioned events occurred in 54.9% (n = 225) of the study population. A total of 238 patients (58.2%, N = 409) had a positive result on the SPICT. A significant correlation was found between a positive SPICT result and the need for palliative care, but only with a moderate effect size (p ≤ 0.001, Phi 0.32). SPICT-negative patients survived significantly longer than SPICT-positive patients (p ≤ 0.01), and the latter had a higher 1-year mortality rate (HR 2.4 [95%-CI 1.7; 3.3], p ≤ 0.001, Phi 0.24). The sensitivity of the SPICT regarding the palliative care needs was 72.8% (95%-CI [66.4; 78.5]), specificity was 58.9% (95%-CI [51.3; 66.2]), the positive predictive value was 68.8% (95%-CI [62.5; 74.6]), and the negative predictive value was 63.5% (95%-CI [55.7; 70.8]). The use of the SPICT as a screening tool in the studied population appears to be a sensible approach to address the escalating palliative care shortage, especially in the population requiring long-term care. However, improving the diagnostic validity of SPICT through further evaluation and adaptation is desirable and should be supported by future research.

Fragestellung und wissenschaftlicher Hintergrund: Anknüpfend an die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und an die internationale Choosing Wisely-Kampagne sowie die deutsche Klug Entscheiden-Initiative wurde auf der Palliativstation im Universitätsklinikum Würzburg im Juni 2015 das „Klug Entscheiden am Lebensende“-Programm (= KEL-Programm) eingeführt. Der Fokus der retrospektiven Patientenaktenanalyse lag auf der Thromboembolieprophylaxe in der Sterbephase (die drei bis sieben Tage vor dem eintretenden Tod) durch das NMH Natrium-Enoxaparin. Ein Zusammenhang zwischen tumorbedingten Erkrankungen und thromboembolischen Komplikationen ist unumstritten, konkurrierende Empfehlungen in verschiedenen Leitlinien erschweren jedoch die Entscheidungsfindung zur Indikationsstellung am Lebensende im palliativen Setting. Diese Untersuchung sollte zur wissenschaftlichen Aufarbeitung der Polymedikation am Lebensende am Beispiel der Thromboembolieprophylaxe beitragen und die praktische Umsetzung des KEL-Programms in der täglichen Praxis beleuchten. Methodik: Es wurden zwei Patientengruppen untersucht: die Kontrollgruppe (KoG, n = 107) vor der Einführung des KEL-Programmes sowie die Klug-Entscheiden-Gruppe (KEG, n = 85) nach der Implementierung des Programms. Es wurden jeweils nur auf der Station Verstorbene betrachtet. Die Patientendaten und klinischen Informationen wurden der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation entnommen, die in den Patientenakten auf der Palliativstation sortiert vorlagen. Mithilfe eines Erfassungsbogens wurde die subkutane Applikation der NMH jeweils am Aufnahmetag, drei bis sieben Tage und zwei Tage vor dem Tod sowie am Todestag festgehalten. Zusätzlich wurden klinische Symptome notiert, die auf ein thromboembolisches Ereignis hinweisen könnten. Des Weiteren wurde die Verordnung der vier essentiellen Medikamente (Opioide, Benzodiazepine, Neuroleptika, Anticholinergika) zur Symptomkontrolle in der Sterbewoche sowie Symptome der Patienten erhoben. Ergebnis: Insgesamt erhielten am Aufnahmetag auf der Palliativstation 44,9 % der Patienten in der Kontrollgruppe das NMH Na-Enoxaparin und nur 29,4 % der Patienten in der Klug-Entscheiden-Gruppe und zeigte damit einen signifikanten Unterschied (p = 0,029; Chi-Quadrat-Test). Dieser Trend setzte sich auch in der gesamten Sterbewoche fort. Drei bis sieben Tage vor dem Tod wurde 52,6 % der Patienten in der Kontrollgruppe Na-Enoxaparin appliziert, in der Klug-Entscheiden-Gruppe erhielten es nur 28,6 % (p = 0,004; Chi-Quadrat-Test). Zwei Tage vor dem Tod wurden im ersten Zeitraum 30,8 %, im zweiten Zeitraum 5,5 % der Patienten mit Na-Enoxaparin therapiert (p < 0,001; Exakter Test nach Fisher). Am Todestag wurde es in der Kontrollgruppe 12,1 % gegeben und in der Klug-Entscheiden-Gruppe 3,5 % (p = 0,037; Exakter Test nach Fisher). In der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation wurde keine Häufung von Hinweisen auf thromboembolische Ereignissen festgestellt (KoG: 7,5%, KEG: 5,9%, p = 0,662; Chi-Quadrat-Test). Schmerzen und Dyspnoe traten in vergleichbarer Intensität auf, die Symptomausprägung der Unruhe unterschied sich signifikant. Die vier essenziellen Medikamente zur Symptomlinderung in der Sterbephase waren in unverändertem Umfang erforderlich. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass durch individuelle Entscheidungen bezüglich des Absetzens der Thromboembolieprophylaxe am Lebensende kein Anstieg an thromboembolischen Komplikationen befürchtet werden muss. Auf diese Weise kann ein Beitrag zur Vermeidung von Polymedikation am Lebensende geleistet werden, ohne dass die Versorgungsqualität darunter zu leiden hat. Die erfolgreiche Implementierung des Würzburger KEL-Programms und diese Dissertation sollen zur weiteren Reflexion über ärztliches Handeln am Lebensende beitragen und ermutigen. Ärzte aller Fachrichtungen sind weiterhin für die Problematik der Überversorgung zu sensibilisieren und Empfehlungen im Sinne der Klug Entscheiden-Initiative sollen in die tägliche Praxis eingebunden werden. / Research question and scientific background: In June 2015 the palliative care unit of the University Hospital Würzburg introduced the program “Klug Entscheiden am Lebensende” (engl.: choosing wisely at the end of life), following the S3-guideline of the German Society for Palliative Care as well as the German and international campaign Choosing Wisely. The focus was placed on the retrospective analysis of thromboembolism prophylaxis in the phase of dying (three to seven days before the incidence of death), by evaluating NMH enoxaparin sodium which is primarily used for thrombosis prophylaxis in stationary tumor patients and palliative patients. Data was retrieved from patient’s health records. The aim of this study was to evaluate polymedication at the end of life based on the example of thromboembolism prophylaxis and further to assess the practical implementation of the choosing wisely at the end of life (CWEL) program in the daily clinical routine. Methods: We compared outcomes between the control group (CG, N = 107), in which patients were treated before the implementation of the choose-wisely-program, and the choosing wisely group (CWG, N = 85), in which patients were treated according to the principles of the CWEL-program. The application of NMH was measured at three different time-points in the last week of life. Patient data and clinical information were retrieved from sorted patient records at the palliative care unit and evaluation was based on written documentation by doctors and nurses. Results: Significantly less enoxaparin sodium was prescribed at all three measurement points in the last week of life in the CWG as compared to the CG. According to patient records, there was no indication of increased thromboembolic events in the CWG. Pain and dyspnoea occurred in similar intensity in both groups, while the symptom unrest significantly differed between groups. The four essential medications (Opioids, benzodiazepines, neuroleptics, anticholinergics) for symptom relief in the phase of dying were required to the same extend in both groups. Conclusions: The results indicate that the weaning of thromboembolic prophylaxis at the end of life does not lead to an increase of thromboembolic complications. In this way, doctors can contribute to the prevention of polymedication at the end of life without risking a decrease of the quality of care. The successful implementation of the CWEL-program in the University Clinic in Würzburg and the here presented thesis encourage and contribute to the reflection of and discussion about medical action at the end of life. There is still a need to increase the awareness of doctors from all specializations for the problem of medical oversupply. Also, recommendations according to the CWEL initiative have to be further integrated in daily clinical practices.

Die Studie evaluiert die Arbeit des Ambulanten Hospiz- und Palliativ-Beratungsdienstes (AHPB) am Hospiz Villa Auguste in Leipzig. Der AHPB betreut Palliativpatienten in der Häuslichkeit. Er versteht sich als Hilfe zur Pflegeüberleitung an Schnittstellen der Versorgung (z.B.: Krankenhaus - Entlassung nach Hause). Ziel der Studie war eine wissenschaftliche Begleitung der Arbeit des AHPB. Seine Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität wurden evaluiert. Als ein Schwerpunkt der Studie wurde besonders die Rolle der Angehörigen in der häuslichen Versorgung betrachtet. Es wurde auch untersucht, welche Unterstützung sie von der Brückenschwester erfuhren. Im Rahmen der Interviews wurden sie zur Zufriedenheit mit dem Dienst befragt.

Mangelernährung und Appetitlosigkeit werden trotz zunehmender Forschung noch in ihren Auswirkungen auf Patienten und Gesundheitssystem unterschätzt. Um dem entgegenzuwirken, sind zusätzliche Informationen zu Risikofaktoren, Auswirkungen und zu einem adäquaten Screening beider Symptome vonnöten. Diese Untersuchung geht der Frage nach, ob die Erfassung der Appetitlosigkeit auch ein geeignetes Verfahren zur Einschätzung des Mangelernährungsrisikos darstellt. Zusätzlich wurden die Patienten auf Risikofaktoren und Auswirkungen von Mangelernährung und Appetitlosigkeit hin untersucht. Dazu wurden bei den Patienten unter anderem soziodemographische Daten, ein NRS-2002 Vorscreening und die per ESAS erfasste Symptomlast statistisch ausgewertet. Diese waren zuvor im Rahmen des BUKA Projekts an der Universität Würzburg ermittelt worden. Von den 486 geeigneten Patienten konnten 477 in die Untersuchung eingeschlossen werden. Davon zeigten 65.6% ein erhöhtes Mangelernährungsrisiko und 31.2% eine manifeste Appetitlosigkeit. Der Allgemeinzustand und die Lebensqualität beider Gruppen waren signifikant eingeschränkt. Zusätzlich wiesen sie eine deutlich erhöhte Symptombelastung im ESAS auf. Als unabhängige Risikofaktoren für Mangelernährung konnten der BMI, der Allgemeinzustand (ECOG Status), die Tumorlokalisation und der Appetitstatus eruiert werden. Bei der Appetitlosigkeit traf dies auf den ECOG Status, das Alter und das NRS Vorscreening zu. Die Bestimmung der Appetitlosigkeit erwies sich als nicht ausreichend präzise, um auch das Mangelernährungsrisiko zu erfassen. Insgesamt wurden 61.4% der Patienten übereinstimmend getestet. Die Wahrscheinlichkeit bei erhöhtem Mangelernährungsrisiko (NRS Vorscreening positiv) auch eine manifeste Appetitlosigkeit (ESAS Appetitverlust>3) aufzuweisen betrug nur 44%. Andererseits aber zeigten Patienten mit manifester Appetitlosigkeit in 94% auch ein erhöhtes Mangelernährungsrisiko. Der Einfluss von BMI, Tumorlokalisation und Appetitverlust zeigte sich hierbei signifikant auf die Chance übereinstimmend getestet zu werden. In der Zusammenschau betonen die Ergebnisse unserer Untersuchung die Wichtigkeit einer präzisen Erfassung von Appetitlosigkeit und Mangelernährung bei Tumorpatienten, auch in der Palliativmedizin. Besonders vor dem Hintergrund einer alternden Gesellschaft mit wahrscheinlich zunehmender Inzidenz und Prävalenz von Tumorerkrankungen gewinnen Erkennung und Therapie von Mangelernährung und Appetitlosigkeit zusätzlich an Bedeutung. / Despite increasing research, malnutrition and loss of appetite are still underestimated in their effects on patients and the health system. To counteract this, additional information on risk factors, effects and adequate screening of both symptoms is required. This investigation examines the question of whether the detection of anorexia is also a suitable method for assessing the risk of malnutrition. In addition, the patients were examined for risk factors and effects of malnutrition and loss of appetite. For this purpose, socio-demographic data, an NRS-2002 pre-screening and the symptom burden recorded by ESAS were statistically evaluated. These had previously been determined as part of the BUKA project at the University of Würzburg. Of the 486 eligible patients, 477 were included in the study. Of these, 65.6% showed an increased risk for malnutrition and 31.2% loss of appetite. The general condition and quality of life of both groups were significantly reduced. In addition, they showed a significantly increased symptom burden in the ESAS. The BMI, general condition (ECOG status), tumor location and appetite status were identified as independent risk factors for malnutrition. In the case of anorexia, this applied to the ECOG status, age and the result of the NRS pre-screening. The determination of anorexia turned out to be not sufficiently precise to also record the malnutrition risk. A total of 61.4% of the patients were tested consistently. The likelihood of anorexia (ESAS loss of appetite> 3) in patients with an increased risk for malnutrition (NRS screening positive) was only 44%. On the other hand, patients with anorexia also showed an increased risk of malnutrition in 94%. The influence of BMI, tumor localization and loss of appetite was shown to be significant in the chance of being tested in agreement. In summary, the results of our investigation emphasize the importance of a precise assessment of anorexia and malnutrition in tumor patients, also in palliative medicine. Particularly in the context of an aging society with a likely increase in the incidence and prevalence of tumor diseases, the detection and therapy of malnutrition and anorexia are becoming increasingly important.

Zusammenfassung: Laut Robert Koch-Institut wird in den kommenden Jahren die Anzahl der Menschen, die an Pankreaskarzinom erkranken werden, zunehmen. Dies hängt vor allem mit unseren Lebensbedingungen und dem zunehmendem Älterwerden der Gesellschaft zusammen. Die Diagnose und Therapie von Pankreastumoren stellt einen erheblichen Einschnitt in die Lebensqualität der Patienten dar, ver- bunden mit einer hohen Symptombelastung. Ziel vorliegender retrospektiver Studie war es, die Versorgung am Lebensende von Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Pankreaskarzinom anhand von Qualitätsindikatoren nach Craig C. Earle zu überprüfen und daraus optimierte Entscheidungsalgorithmen zu generieren. Hierzu untersuchten wir die Daten von insgesamt 202 Patienten. Zur Beantwortung der Fragestellung diente ein dafür erstellter Dokumentationsbogen, mit dem die Daten erhoben wurden. Das Patientenkollektiv teilte sich auf in Patienten, die im Comprehensive Cancer Center (CCC) des Uniklinikums Würzburg in den Jahren von 2010 bis 2014 vorstellig wurden und Patienten, die am Klinikum Magdeburg in den Jahren 2005 bis 2014 behandelt wurden. Wir unterteilten das Patientengut zusätzlich in 132 primär metastasierte Primärfälle (UICC-Stadium IV) und in 53 Rezidivfälle (UICC-Stadium I-IV). Ebenso verglichen wir die Gruppen mit und ohne Kontakt zu Palliativangeboten. Das Patientenkollektiv setzte sich aus 74 Frauen und 126 Männern zusammen (bei zwei Fällen fehlte die Geschlechtsangabe) mit einem durchschnittlichen Alter von 68,8 Jahren zum Zeitpunkt der Diagnose. Der Allgemeinzustand wurde mit dem Karnofsky-Index erfasst und lag bei den meisten Patienten zum Diagnosezeitpunkt bei 90 oder 100. Die meisten Patienten befanden sich schon in einem fortgeschrittenen Zustand der Erkrankung, welches sich an der hohen Anzahl des UICC-Stadium IV erkennen lässt (n = 132). 42,1 % (n = 85) der Patienten hatten Kontakt zu Palliativangeboten. Der überwiegende Teil der Patienten hatte mehr als 3 Tage vor Tod Kontakt zu Palliativangeboten (77,7 %). Es war uns nicht möglich einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen tumorspezifischer Therapie (Chemotherapie und / oder Bestrahlung) in den letzten 14 Lebenstagen und SPV-Kontakt < 3 Tagen herzustellen. Der Grund war die geringe Anzahl der Fälle. Es gab keinen Patient, der unter 3 Tagen Kontakt zu Palliativangeboten hatte und bestrahlt wurde. Lediglich ein Patient erhielt noch eine Chemotherapie. Bei Patienten, die keinen Kontakt zu Palliativangeboten hatten, erhielten immerhin sechs noch eine Chemotherapie und fünf eine Bestrahlung in den letzten 14 Lebenstagen. Die Hauptbeschwerden im Palliativkonsil, die von den Patienten aus Würzburg genannt wurden, bezogen sich hauptsächlich auf körperliche Beschwerden, wie z. B. Müdigkeit, Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Schlafstörungen und Fieber. Gefolgt von Depressionen, Angst, Sorgen und Problemen mit der Nahrungsaufnahme, Appetitstörungen, Übelkeit sowie Erbrechen. Die häufigsten Probleme und Komplikationen in den letzten 6 Monaten bis 30 Tagen vor Tod waren bei den Würzburger Patienten mit Palliativkonsil das Auftreten eines Verschlußikterus`, Veränderung des Blutbildes oder Anämie, gefolgt von Ileus, Übelkeit oder Erbrechen und Peritonealkarzinose mit symptomatischem Aszites. In den letzten 30 Tagen vor Tod beliefen sich die häufigsten Komplikationen der Würzburger Patienten auf Nieren- und Leberversagen, urämisches Koma, metabolische Azidose, Blutungen, Ileus, Übelkeit oder Erbrechen und Peritonealkarzinose mit symptomatischem Aszites. Eine Patientenverfügung besaßen 54,4 % der Würzburger Patienten mit Palliativkonsil. Bei den Würzburger Patienten ohne Palliativkonsil waren es 50,0 %. Eine Vorsorgevollmacht oder das Vorliegen eines Notfallplans gab es nur in ganz wenigen Fällen. Ein großer Anteil der Patienten hatte einen Aufenthalt in der Notaufnahme in den letzten 6 Monaten vor Tod. Bei zwei und mehr Aufenthalten sank die Anzahl stark ab. Gleiches gilt für die Aufenthalte in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation in den letzten 30 Lebenstagen. Bei der Datenerhebung wurde nicht differenziert, ob der Aufenthalt vor oder nach der 1. Kontaktaufnahme zustande. Es wurde nur die Tatsache festgehalten, dass ein Kontakt bestand. Dies bedeutet, dass nicht heraus zu lesen ist, inwieweit die Palliativmedizin in diese Entscheidung mit einbezogen wurde. Die geschätzte mediane Überlebenszeit des Würzburger Patientenkollektivs betrug 6,9 Monate. In den Jahren 2010 und 2011 zusammen genommen lag die mediane Überlebenszeit bei 6,2 Monaten. Nach Gründung des palliativmedizinischen Dienstes (PMD) an der Uniklinik Würzburg lag im Jahr 2012 und 2013 zusammen genommen die mediane Überlebenszeit bei 8,3 Monaten. Die Frauen überlebten die Männer um 2,7 Monate. Die Patienten mit Palliativkonsil überlebten die Patienten ohne Palliativkonsil um zwei Monate. Bereits nach 12 Monaten waren sowohl bei den Patienten mit und ohne Palliativkonsil in unserer Studie über die Hälfte verstorben. Nach 24 Monaten lebten vom Würzburger Patientenkollektiv nur noch fünf Patienten. Die Kriterien von Craig C. Earle sind nicht überall erreicht worden. Die Anzahl der Patienten mit Kontakt zu Palliativangeboten könnte höher sein (42,1 %). Die Anzahl der Patienten, die weniger als 3 Tage vor Tod Kontakt zu Palliativangeboten hatten, ist erfreulich niedrig (8,2 %). Die Anzahl der Fälle, in denen die Umstellung oder der Start einer neuen tumorspezifischen Therapie in den letzten 30 Lebenstagen stattfand, ist noch viel zu hoch (7,1 %). Hier wurden die Vorgaben von Craig C. Earle um ein vierfaches überstiegen bei den Patienten mit Kontakt zu Palliativangeboten. Bei der tumorspezifischen Therapie in den letzten 14 Lebenstagen lag die Anzahl der Patienten mit Kontakt zu Palliativangeboten auch wieder erfreulich niedrig (4,7 % für Chemotherapie; 1,2 % für Bestrahlung). Grundsätzlich lässt sich durch das kleine Patientenkollektiv keine endgültige Aussage in dieser Studie bezüglich der Effektivität der palliativen Versorgung treffen. In der vorliegenden Studie konnten zum Teil keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden. In Zusammenschau aller Ergebnisse dieser Arbeit zeigt sich, dass die Therapie am Lebensende immer wieder neu evaluiert und an die sich verändernde Situation angepasst werden muss. Maßnahmen zur Linderung von erwarteten Symptome oder Komplikationen sollten im Vorfeld besprochen werden. Dies bedeu- tet, dass bei der Therapiewahl verschiedene klinische Parameter und jeder Patient individuell berücksichtigt werden sollte. Nach wie vor stellt sich die Herausforderung, die Lebensqualität der Tumorpatienten objektivierbar zu machen. Auch hier zeigt sich in der Literatur, dass das rechtzeitige Miteinbeziehen der Palliativmedizin viele Vorteile mit sich bringt. Es zeigt sich häufig eine kürzere Hospitalisationsrate, bessere Linderung der Symptome, eine Kosteneffizienz, eine Verlängerung der Überlebenszeit und eine verminderte Stressbelastung auch bei Hinterbliebenen. Um festzustellen, an welchen Stellen Qualitätsverbesserungsmaßnahmen nötig sind, kann ein Vergleich der tatsächlichen Qualität (Ist-Werte) mit den Soll-Vorgaben Hinweise im klinischen Alltag geben. Hierzu könnte ein systematisches Belastungs- und Symptomscreening dienen, um die richtigen Patienten zum passenden Zeitpunkt zu identifizieren. Moderne Palliativmedizin umfasst somit nicht nur die Versorgung unheilbar kranker Menschen am Lebensende, sondern kann zunehmend als wichtiger Aspekt auch in der interdisziplinären Versorgung verstanden werden. / In the next years the Robert-Koch-Institute asserted that the amount of persons, who will get the diagnosis pancreastumour, will constantly grow. One reason ist the fact that peolpe getting older and there are more and more general living conditions who can cause cancer. The diagnosis and therapy for patients with pancreastumours implies a big break in the quality of life , coherent with a big symptom burden. The aim of this clinical retrospective trial was to examine the provision of end-of-life care on the basis of quality indicators initiated from Craig C. Earle for patients with advanced and metastasized pancreastumours. Additionally we tried to generate optimated decisions-algorithm from the results. We used an questionary to examine 202 patients. The collective was divided in two parts. One part was registered in the CCC in Würzburg (Comprehensive Cancer Center) from 2010 to 2014 and the other part was registered at the university-hospital in Magdeburg from 2005 to 2014. Next we subdivided 132 primary metastasized cases (UICC-stage IV) and 53 relapses (UICC-stage I-IV). We also compared the groups with and without contact to palliative-medicine. The collective contained 74 women and 126 men and a mean age of 68,8 at time of diagnosis. The Karnofsky-Index was 90 or 100 by most of the patients. The majority had UICC-stage IV (n = 132). 42,1 % (n = 85) had contact to palliative-medicine. Most of the patients had contact earlier than 3 days before death (77,7 %). It was not possible to establish statistical significance between tumourspecific therapy (chemotherapy or radiation) in the last 14 days before death and contact to palliative-medicine 3 days before death because the sample was too small. Neither one of the patients got radiation and had contact to palliative-medicine 3 days before death. Only one patient received chemotherapy and had contact to palliative-medicine. Patients without contact to palliative-medicine had more tumourspecific therapy (chemotherapy: n = 6; radiation: n = 5) in the last 14 days before death. The examined patients from Würzburg mentioned mostly symptom burdens such as fatigue, degradation of the general condition, sleep disturbance or temperature. Followed from depression, fear, trouble and disturbance with having meal, nausea and vomiting. Most of the patients from Würzburg with contact to palliative-medicine had problems and complications such as icterus, anemia and transformation in the hemogram, followed by ileus, nausea or vomiting, peritonealcarcinosis and symptomatic ascites in the time period from last 6 month until 30 days before death. In the last 30 days before death most of the problems and complications from patients with contact to palliative-medicine in Würzburg were kidney- and liver failure, uramic coma, metabolic acidosis, bleedings, ileus, nausea or vomiting and peritonealcarnosis with symptomatic ascites. 54,4 % of the patients from Würzburg with contact to palliative-medicine and 50,0 % of the patients from Würzburg without contact to palliative-medicine had an advance directives. Only a small number of patients had a health care proxy or an emergeny plan. The majority of the patients had one stop in the emergeny ward in the last 6 month of life. The quantity of patients subsided strongly with two or more stops. We observed the same development in the last 30 days before death with stop in the emergency ward or intensive care unit. It was not able to differntiate if the stop in the emergency ward or intensive care unit was before or after the first contact with palliative-medicine. We only stated the fact that there was a contact. This implies that it was not really possible to recognize in what way the palliative-medicine was able to take influence on this decision. The estimated median survival time of the patients in Würzburg was 6,9 month. In the years 2010 and 2011 together, the median survival time was 6,2 month. After establishing the palliative-medicine-service at the university hospital in Würzburg in the year 2012, the median survival time for the patients from Würzburg was 8,3 month for the years 2012 and 2013. Women lived 2,7 month longer than men in the collective. Patients with contact to palliative-medicine lived two month more than patients without contact to palliative-medicine. 12 month after getting the diagnosis more than half of both groups were not alive. After 24 month only five patients from Würzburg were alive. The criterions from Craig C. Earle were not been fully reached. The amount of patients with contact to palliative-medicine could be more (42,1 %). It is enjoyable that the quantity of patients with contact to palliative-medicine less than 3 days before death is low (8,2 %). The rate of changing or starting a new regimen of tumourspecific therapy in the last 30 days of life is still too high (7,1 %). In this case the standard formulated through Craig C. Earle shows multiple oversteppings in the group with patients who had contact to palliative-medicine. Tumorspecific therapy in the last 14 days of life in the group of patients with contact to palliative-medicine was really low (4,7 % chemotherapy; 1,2 % radiation). Generally because of the small sample there is no possibilty to a final statement related to the effectiveness of palliative-medicine in this trial. For the most part it was not able to show statistic significance. In final reflection of all findings in this work, one can assume that the therapy at the end of life has to be evaluated and adapted to every new situation. Previously the procedure of palliation of complications or symptoms has to be discussed. Respectively by choosing the therapy every patient should bei regarded and respected as an individual connected to different clinical parameters. There is still the defiance to objectify the quality of life from patients who have cancer. The literature shows that the early integration of palliative-medicine stores a lot of advantages. Palliative-medicine often is related with a lower rate of hospitality, better handling of symptom burden, lower costs, prolongation of survival time and a reduced stress load for the bereaved. To get a comparison between quality indicators and to identify fields to improve in daily clinical business, one has to relate the actual value with the given value. Therefore a systematic screening of burdens and symptoms could be useful, to identify the right patient at the right moment with the best provision. Modern palliative-medicine should not only put a focus on care with patients who are uncurable ill at the end of life. No, palliative-medicine should be seen as an important aspect of interdisciplinary care.

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Die Studie evaluiert die Arbeit des Ambulanten Hospiz- und Palliativ-Beratungsdienstes (AHPB) am Hospiz Villa Auguste in Leipzig. Der AHPB betreut Palliativpatienten in der Häuslichkeit. Er versteht sich als Hilfe zur Pflegeüberleitung an Schnittstellen der Versorgung (z.B.: Krankenhaus - Entlassung nach Hause). Ziel der Studie war eine wissenschaftliche Begleitung der Arbeit des AHPB. Seine Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität wurden evaluiert. Als ein Schwerpunkt der Studie wurde besonders die Rolle der Angehörigen in der häuslichen Versorgung betrachtet. Es wurde auch untersucht, welche Unterstützung sie von der Brückenschwester erfuhren. Im Rahmen der Interviews wurden sie zur Zufriedenheit mit dem Dienst befragt.

Innerhalb der Palliativmedizin - als multiprofessionellem Unterstützungskonzept für fortgeschritten unheilbar erkrankte Patienten – ist die SAPV als „relativ neue“ Versorgungsform seit 2007 eine gesetzlich festgelegte Struktur. Sie soll vor allem die bessere ambulante Versorgung von Patienten mit inkurablen Erkrankungen mit ausgeprägten komplexen Belastungen in den Bereichen körperlicher und psychosozialer Symptome sowie pflegerischen Hilfebedarfes, unter besonderer Berücksichtigung von Selbstbestimmung und Förderung von Lebensqualität, gewährleisten. In dieser Dissertation wird erstmalig ein Patientenkollektiv einer Universitätsklinik beschrieben, das durch die SAPV der Klinik für Palliativmedizin der UMG im Jahr 2011 behandelt wurde. Hierzu werden epidemiologische, klinische Symptome und Belastungen der Patienten, sowie deren Behandlungsintensität statistisch dargestellt, erläutert und schließlich im Kontext diskutiert.