Introducción: La obesidad infantil y juvenil supone un serio problema de salud pública, asociando comorbilidades graves si la obesidad se mantiene en la edad adulta. El incremento de la obesidad infantil y juvenil responde, entre otros factores, a factores medioambientales entre los que destacan malos hábitos dietéticos y una vida cada vez más sedentaria. Por otra parte, la obesidad es considerada como un factor de riesgo para presentar deficiencia de vitamina D, relacionándose con la resistencia a la insulina y la inflamación. Nuestra hipótesis de trabajo parte del incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población infantil y juvenil así como a la elevada presencia de deficiencia de vitamina D en esta población y la necesidad de medidas de intervención. Valoraremos el efecto de un programa educativo de intervención nutricional y conductual (PINC) sobre el peso y los niveles de vitamina D en adolescentes de Granada. Objetivos: Estudiar la prevalencia de sobrepeso y obesidad, hábitos dietéticos, niveles de vitamina D y parámetros del Síndrome Metabólico (SM) en una muestra representativa de adolescentes de Granada. Desarrollar un Programa Escolar de Intervención Nutricional y Conductual (PINC) y estudiar los parámetros anteriores antes y después de desarrollar el PINC. Sujetos y Métodos: Seleccionamos un total de 2246 alumnos de E.S.O. (1102 varones), de edades comprendidas entre 12 y 16 años, pertenecientes a centros educativos de Granada capital y poblaciones cercanas. De forma aleatoria participaron en el PINC un total de 263 estudiantes durante un curso escolar. El PINC estaba basado en la enseñanza de recomendaciones nutricionales para la edad y cambios dietéticos, así como modificaciones en el estilo de vida mediante clases quincenales de 45 minutos de duración. Además, cada día, se les suministraba un desayuno mediterráneo en el colegio que aseguraba 200 UI de vitamina D. Al comienzo y al final del curso escolar (mayo y septiembre respectivamente), se determinó el índice de masa corporal (IMC) y el perímetro de la cintura. También fueron encuestados sobre sus hábitos dietéticos mediante un test de frecuencia de consumo de alimentos validado, y sobre sus hábitos de ejercicio físico. Además se estudió la composición corporal mediante impedanciometría, se midió la presión arterial, y se realizaron determinaciones séricas de glucosa, vitamina D, colesterol (LDL y HDL), y triglicéridos. Resultados: Encontramos una prevalencia de sobrepeso de 22,8% en varones y 15,8% en mujeres y de obesidad de 6,7% en varones y 3,1% en mujeres. Tras el PINC la prevalencia de sobrepeso disminuyó en ambos sexos (21.3% vs. 31.5%, p<0.001 en varones; 14,0% vs 21,7%, p<0.001 en mujeres). La prevalencia de obesidad disminuye tanto en varones (5,5% vs 7,9% p<0.001) como en mujeres (3,9% vs 4,7% p<0.001). Después de la intervención, ambos sexos disminuyeron significativamente el volumen calórico total y el consumo de grasa total (p<0.001). Se objetivó un incremento significativo en la masa magra en ambos sexos y el porcentaje de alumnos con criterios de SM fue significativamente más bajo después del PINC (32% vs 19,7%, p<0.001). Pre-intervención, el 18,7% de los adolescentes presentaron deficiencia de vitamina D, y un 38,3% presentaron insuficiencia. Después de la intervención, la prevalencia de deficiencia de vitamina D se reduce a 0,46% (p<0.0001) y la de insuficiencia a 19,1% (p<0.0001). El efecto del programa de intervención sobre los valores de vitamina D depende del IMC (p<0.006), de la masa grasa (p<0.05), del consumo de ácido linolénico (p<0.03) y del colesterol plasmático. Conclusiones: Encontramos una elevada prevalencia de sobrepeso y de obesidad que nos coloca en los primeros puestos de los países de la Unión Europea. El Programa Escolar de Intervención Nutricional y Conductual disminuye significativamente la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adolescentes de ambos sexos, modificando hábitos dietéticos y estilo de vida, modificando la composición corporal y disminuyendo la prevalencia de SM. La prevalencia de insuficiencia y deficiencia de vitamina D encontrada en adolescentes sanos es elevada. Tras el PINC se corrige el déficit de vitamina D y se reduce significativamente la insuficiencia de vitamina D. El efecto del PINC sobre los niveles séricos de 25(OH)D se relaciona con el peso y con la grasa corporal. El aumento del perímetro de la cintura es un factor de riesgo en el adolescente para desarrollar insuficiencia o déficit de vitamina D. / Introduction: Child and adolescent obesity is a serious public health concern, involving severe comorbidities if the obesity endures into adulthood. The increase in child and adolescent obesity responds, among other factors, to environmental factors that emphasize poor dietary habits and an increasingly sedentary lifestyle. Moreover, obesity is considered a risk factor for developing vitamin D deficiency, interacting with insulin resistance and inflammation. Our working hypothesis draws from the increase in the prevalence of excess weight and obesity in children and adolescents and the high prevalence of vitamin D deficiency in this population and the need for intervention measures. We will assess the effect of an educational program for nutritional and behavioural intervention (PNBI) on weight and levels of vitamin D in adolescents from Granada. Objectives: To study the prevalence of overweight and obesity, dietary habits, vitamin D levels and parameters of the metabolic syndrome (MS) in a representative sample of adolescents from Granada. To develop an Educational Program for Nutritional and Behavioural Intervention (PNBI) and study the above parameters before and after developing the PNBI. Subjects and Methods: We selected a total of 2246 students from E.S.O. (Compulsory Secondary Education) (1102 males), aged between 12 and 16 years, belonging to schools in the city of Granada and nearby towns. A total of 263 students were randomly selected to participate in the PNBI during the school year. The PNBI was based on the teaching of nutritional recommendations for age and dietary changes as well as lifestyle adjustments by fortnightly lessons of 45 minutes. In addition, each day, they received a Mediterranean breakfast at school that assured they receive 200 IU of vitamin D. At the beginning and end of the school year (May and September respectively), the body mass index (BMI) and the waistline perimeter was determined. They were also surveyed about their dietary habits by using a frequency test about the consumption of valid foods and about exercise habits. In addition, body composition was studied by impedance measures, by measuring blood pressure, and serum determinations of glucose, vitamin D, cholesterol (LDL and HDL), and triglycerides. Results: We found a prevalence of overweight of 22.8% in men and 15.8% in women and 6.7% of obesity in men and 3.1% for women. After the intervention, the prevalence of overweight decreased among both male and female students (21.3% vs. 31.5%, p <0.001 in males; 14.0% vs. 21.7%, p <0.001 for women). The prevalence of obesity decreased in both male (5.5% vs. 7.9%, p <0.001) and females (3.9% vs. 4.7%, p <0.001). After the intervention, both sexes significantly decreased total energy volume and total fat intake (p <0.001). A significant increase in lean mass was observed in males and females and the percentage of students with MS criteria was significantly lower after the PNBI (32% vs. 19.7%, p <0.001). Prior to the intervention, 18.7% of adolescents had vitamin D deficiency, and 38.3% had insufficiency. After the intervention, the prevalence of vitamin D deficiency is reduced to 0.46% (p <0.0001) and vitamin D insufficiency to 19.1% (p <0.0001). The effect of the intervention program on the values of vitamin D depends on the BMI (p <0.006), fat mass (p <0.05), linoleic acid consumption (p <0.03) and plasma cholesterol. Conclusions: Spain currently has a high prevalence of excess weight and obesity that places it as one the top countries in the European Union with this problem. The Educational Program for Nutritional and Behavioural Intervention significantly decreases the prevalence of overweight and obesity in adolescents of both sexes, changing dietary habits and lifestyle, changing body composition and decreasing the prevalence of MS. The prevalence of insufficiency and vitamin D deficiency found in healthy adolescents is high. After the PNBI, vitamin D deficiency is corrected and insufficient vitamin D is significantly reduced. The effect of PNBI on serum levels of 25 (OH) D is related to weight and body fat. Increased waist circumference is a risk factor for developing the adolescent insufficiency or deficiency of vitamin D.

Objetivos Estudiar polimorfismos presentes en genes relacionados con la activación de la apoptosis por la vía extrínseca para: 1. Valorar, mediante un estudio de susceptibilidad genética, la influencia de polimorfismos presentes en los genes que codifican para TRAILR1, TRAIL, FAS y FASL en el riesgo de padecer artritis reumatoide (AR). 2. Estudiar, a través de un estudio de farmacogenético, la influencia de polimorfismos presentes en los genes que codifican para TRAILR1, TRAIL, FAS y FASL en la respuesta al tratamiento con infliximab a los tres, seis y doce meses desde el inicio del tratamiento. 3. Evaluar en un estudio de haplotipos si la combinación de los polimorfismos estudiados tiene relación con la susceptibilidad a AR o con la respuesta al tratamiento con infliximab a los tres, seis y doce meses desde el inicio del tratamiento. Los polimorfismos objeto de estudio son en TRAILR1: rs20576 y rs2230229, en TRAIL: rs12488654, en FAS: rs1800682 y en FASL: rs763110. Material y métodos Los pacientes incluidos en el estudio proceden del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Santa María del Rosell de Cartagena (HUSMR). El periodo de estudio estuvo comprendido entre febrero de 2007 y febrero de 2010. En el estudio de susceptibilidad genética fueron incluidos 90 pacientes diagnosticados de AR, que se compararon con un grupo de 151 controles sanos. En el estudio farmacogenético de respuesta al tratamiento fueron incluidos 43 pacientes diagnosticados de AR y en tratamiento con infliximab. La valoración de la respuesta se hizo según los criterios de respuesta establecidos por la EULAR (European League Against Rheumatism). Estos criterios están basados en el cálculo del índice DAS-28(28-Disease Activity Score). El DAS-28 incluye la evaluación del dolor e inflamación en 28 articulaciones y considera además la VSG y la valoración global de la enfermedad. Según los criterios EULAR la respuesta al tratamiento puede ser clasificada como buena, moderada o ausente. Los pacientes se clasificaron en respondedores y no respondedores. La detección de los polimorfismos se realizó utilizando sondas KASPar basadas en una PCR competitiva alelo específica empleando la tecnología FRET para la detección de genotipos. Para ambos estudios el análisis estadístico se llevó a cabo utilizando los programas SHEsis y Epidat 3.1. Se confirmó que los genotipos cumplían con el equilibrio de Hardy-Weinberg Se empleó el test de χ2 de Pearson para los análisis y se consideró p<0,05 como estadísticamente significativo. Conclusiones 1. Los polimorfismos estudiados no han mostrado asociación con la susceptibilidad a padecer AR. 2. Se ha observado una tendencia a la significación en la asociación del alelo T en rs1800682 de FAS con el riesgo de AR. 3. Los haplotipos que incluyen los alelos T y C en las posiciones rs1800682 de FAS y rs763110 de FASL respectivamente, conjuntamente con el alelo A en rs20576 y rs2230229 de TRAILR1 se asocian con un mayor riesgo de padecer AR. 4. Los polimorfismos estudiados no mostraron asociación significativa con la respuesta a infliximab a los tres, seis y doce meses desde el inicio del tratamiento. 5. Los haplotipos que incluyen la combinación de alelos TT en rs1800682 de FAS y rs763110 de FASL, conjuntamente con la combinación AG en rs2230229 de TRAILR1 y rs12488654 de TRAIL se asocian a una peor respuesta al tratamiento con infliximab a los tres meses del inicio. 6. Los polimorfismos en genes relacionados con la apoptosis extrínseca parecen contribuir de forma combinada en la asociación con la respuesta al infliximab y podrían ser de utilidad en el manejo clínico de los pacientes AR tratados con este anticuerpo monoclonal. / Objectives: Study polymorphisms in genes related to activation of apoptosis by the extrinsic pathway to: 1. Assess, through a genetic susceptibility study, the influence of polymorphisms in genes encoding TRAILR1, TRAIL, FAS and FASL in the risk of rheumatoid arthritis (RA). 2. Study, through a pharmacogenetic study, the influence of polymorphisms in genes encoding TRAILR1, TRAIL, FAS and FASL in the response to infliximab at three, six and twelve months from the start of treatment. 3. Evaluate, through a haplotype study, whether the combination of the polymorphisms studied is associated with RA susceptibility or with response to treatment with infliximab at three, six and twelve months from the start of treatment. Polymorphisms under study are TRAILR1: rs20576 and rs2230229 in TRAIL: rs12488654, in FAS: rs1800682 and FASL: rs763110. Material and methods: Patients included in the study come from the Department of Rheumatology at the University Hospital Santa María del Rosell de Cartagena (HUSMR). The study period was between February 2007 and February 2010. 90 patients diagnosed with RA were included in genetic susceptibility study, which were compared with a group of 151 healthy controls. 43 patients diagnosed of RA and treated with infliximab were included in the pharmacogenetic study of response to treatment. Assessment of response was made according to response criteria established by the EULAR (European League Against Rheumatism). These criteria are based on the calculation of the DAS-28 index (Disease Activity Score 28). The DAS-28 includes the assessment of pain and inflammation in 28 joints and also considered the ESR (erythrocyte sedimentation rate) and the global disease assessment. This index takes into account the degree of improvement and the current situation of the patient. According to EULAR criteria of response to treatment it can be classified as good, moderate or absent. Patients were classified as responders and no responders. Detection of polymorphisms was performed through a competitive allele-specific PCR (KASPar) using the FRET technology for detection of genotypes. For both studies, statistical analysis was performed using 3.1 Epidat and SHEsis software. The genotype distributions were consistent with the Hardy-Weinberg equilibrium (p>0.5) Pearson χ2 test was used for the statistical analysis (p<0.05 was considered as statistically significant). Conclusions 1. Studied polymorphisms have shown no association with susceptibility to RA. 2. There has been a trend towards significance in the association of the T allele at rs1800682 (FAS) with RA risk. 3. Haplotypes including T and C alleles in rs1800682 (FAS) and rs763110 (FASL) and the A allele in rs2230229 and rs20576 (TRAILR1) are associated with a higher RA risk. 4. Studied polymorphisms showed no significant association with response to infliximab at three, six and twelve months from the start of treatment. 5. Haplotype including the combination of alleles TT at rs1800682 (FAS) and rs763110 (FASL) with AG combination alleles in rs2230229 (TRAILR1) and rs12488654 (TRAIL) is associated with a poorer response to treatment with infliximab at three months of onset. 6. Combination polymorphisms in the extrinsic apoptosis related genes seem to contribute in response to infliximab and could be useful in the clinical management of RA patients treated with this monoclonal antibody.

La patología del aparato locomotor consume gran cantidad de recursos económicos y asistenciales en la práctica médica diaria. Tan importante como solucionar dicha patología, es realizar un diagnóstico correcto de la misma, sin el cual, podríamos estar tratando determinadas patologías de forma completamente errónea. Actualmente, la radiología, supone una de las herramientas más poderosas en el diagnóstico de la patología del aparato locomotor, siendo una ayuda inestimable en identificar la causa de las molestias en el paciente. Cada problema requiere de la técnica diagnóstica correcta, y un mal uso de ellas, puede llevarnos a diagnósticos equivocados. La ecografía es una técnica asequible, rápida que permite visualizar imágenes a tiempo real. Algunos equipos de trabajo, han intentado utilizar dicha técnica en el diagnóstico de las lesiones del complejo fibrocartílago triangular (FCT), concretamente para la valoración del disco articular. No obstante, la escasa literatura publicada, así como resultados muy dispares, no ha permitido asegurar que la ecografía, sea útil para el diagnóstico de roturas en dicha estructura. En el presente trabajo, pretendemos evaluar si la ecografía, es una técnica diagnóstica válida para la identificación y valoración del disco articular del CFT. Nosotros creemos que, dada la base anatómica, así como los hallazgos descritos en los estudios referidos, la ecografía no es útil para la evaluación del disco articular del complejo, ya que, la estructura anatómica identificada en estos trabajos como disco articular, se corresponde realmente con el menisco homólogo. Para poder validar nuestra hipótesis, se realizaron varias pruebas diagnósticas sobre 20 piezas anatómicas intactas, que incluyeron antebrazo, articulación de la muñeca y mano. Dichas pruebas consistieron en: radiología simple de la articulación de la muñeca, en proyecciones anteroposterior y lateral, ecografía simple del borde cubital de la muñeca, con corte coronal preestiloideo y longitudinal paracoronal oblicuo, artrografía con inyección tricompartimental de contraste, artroecografía con punción ecoguiada de marcador metálico en la estructura anatómica tradicionalmente identificada mediante ecografía como disco articular, y por último, disección anatómica, como técnica de referencia, con el fin de valorar la localización del marcador metálico, y si efectivamente, dicha estructura se correspondía con el disco articular. Sobre los datos obtenidos se realizó un estudio estadístico descriptivo, para conocer la distribución de frecuencias, y posteriormente, un análisis estadístico de los mismos, donde se estudió la relación entre variables mediante un análisis de tablas de contingencia con el test de la χ 2 de Pearson, y la prueba de McNemar. Para la valoración de la concordancia entre los resultados obtenidos en las distintas técnicas diagnósticas del trabajo, se aplicó el índice kappa. En nuestro estudio observamos, que existía concordancia entre la artrografía tricompartimental y la disección anatómica en el diagnóstico de rotura del disco articular. Sin embargo, no existía concordancia entre la ecografía y los resultados obtenidos mediante artrografía y disección anatómica; lo mismos resultados se obtuvieron con la artroecografía. En la disección anatómica se comprobó, que el marcador metálico se encontraba alojado en el menisco homólogo en el 80% de las piezas utilizadas. Existen diferentes trabajos en los que se estudia el CFT mediante ecografía, sin embargo, muy pocos en los que se le compare con otras técnicas diagnósticas, o con disección anatómica. Los resultados obtenidos son muy variables, no obstante, todos identifican la misma estructura ecográfica como el disco articular del complejo. Dados los resultados obtenidos en nuestro trabajo, observamos que dicha estructura se corresponde realmente con el menisco homólogo, quedando el disco articular oculto por la interposición de estructuras óseas y su profundidad en la articulación. Por tanto, la ecografía no ha demostrado ser una técnica diagnóstica útil para la evaluación del disco articular del CFT. / The locomotor system pathology consumes a lot of economic and welfare resources in everyday medical practice. As important as solving this disease, it´s to make a correct diagnosis, without which, certain diseases could be treated in a completely wrong way. Currently, radiology is one of the most powerful tools in the diagnosis of musculoskeletal pathology, plain radiography, magnetic resonance, computed tomography and ultrasound, are an invaluable aid in identifying the cause of the patient discomfort. Each problem requires proper diagnostic technique, and misuse of these techniques can lead to misdiagnosis. Ultrasound is an affordable, rapid technique, which allows viewing images in real time; It is helpful in the diagnosis of muscle and ligament pathology. In recent years, some teams have tried to use this technique in the diagnosis of lesions of the triangular fibrocartilage complex, more specifically for the assessment of the articular disc. However, limited published literature and disparate results, has not allowed ensure that ultrasound is useful for the diagnosis of tears in this structure. In this work, we evaluate whether ultrasound is a valid diagnostic technique for the identification and assessment of the articular disc of the triangular fibrocartilage complex. We believe that, given the anatomical basis and findings described in the studies mentioned, ultrasound is not useful for evaluating the articular disc of the complex, as the anatomical structure identified in those works as articular disc, actually correspond with the meniscus homologue. In order to validate our hypothesis, several diagnostic tests were made on 20 intact anatomical pieces, which included forearm, wrist joint, and hand held. These tests consisted of: plain radiography of the wrist joint, anteroposterior and lateral projections, simple ultrasound of the ulnar side of the wrist, with coronal prestyloid view and paracoronal longitudinal oblique view, three-compartment arthrography contrast injection, sonoarthrography with ecoguided metallic marker puncture on the anatomical structure traditionally identified by ultrasound as articular disc, and finally, anatomical dissection, as the gold standard, in order to assess the location of the metal label, and, if indeed such structure matched the articular disc. On data obtained, a statistical descriptive study was conducted to determine the distribution of frequencies, and then, a statistical analysis of the data, where the relationship between variables was studied by analyzing contingency tables with the test of χ 2 Pearson, and the McNemar test. For the assessment of the agreement between the results obtained from the various diagnostic techniques work, the kappa index was applied. We observed that there was agreement between the three-compartment arthrography and the anatomical dissection in the diagnosis of rupture of the articular disc. However, there was no correlation between ultrasound and the results obtained by arthrography and anatomic dissection; the same results were obtained with sonoarthrography. In anatomical dissection it was found that the metallic marker was staying in the homologous meniscus in 80% of the pieces used. There are different Jobs where the triangular fibrocartilage complex is studied by ultrasound, however, very few which compare with other diagnostic, or anatomical dissection techniques. The results are highly variable, however, all identified the same ultrasound structure as the articular disc of the complex. Given the results of our work, we note that such structure actually corresponds to the meniscus homologue, leaving the disk hidden by the interposition of bony structures and it´s depth in the joint. Therefore, ultrasound has not proven to be a useful diagnostic technique for the evaluation of the articular disc of the triangular fibrocartilage complex.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO: Sugammadex es una ɣ-ciclodextrina modificada hidrosoluble cuyo mecanismo de acción es antagonizar el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio mediante la encapsulación de las moléculas de este agente en el plasma originando un complejo sugammadex-rocuronio. Este complejo es filtrado a la orina por el glomérulo en función del filtrado glomerular y se excreta de forma inalterada sin ser metabolizado. En los pacientes con insuficiencia renal se modifican las características farmacocinéticas de estos fármacos, de tal manera que al administrar sugammadex en estos pacientes, el complejo sugammadex-rocuronio se filtra por el riñón en función del filtrado glomerular disminuido de ese paciente, y por tanto está más tiempo circulando por el torrente circulatorio, aumentando las probabilidades de efectos secundarios, hasta que es eliminado. El intervalo QT coincide en el tiempo con la sístole ventricular, tanto del periodo de despolarización como de repolarización. El alargamiento de este segmento está relacionado con la aparición de torsade de pointes, la cual puede provocar síncope, fibrilación ventricular y, en la quinta parte de los casos, muerte súbita. Nuestro objetivo fue estudiar si la administración de sugammadex a dosis de 4 mg/kg aumenta el intervalo QTc ≥ 10 ms respecto al basal en pacientes con y sin alteración de la función renal. MÉTODO: Estudio cuasiexperimental tipo pre-post, prospectivo, consecutivo y multicéntrico. Se seleccionaron tres grupos de pacientes. Un grupo con función renal normal, un grupo con enfermedad renal leve o moderada y otro grupo con enfermedad renal terminal. La técnica anestésica realizada fue premedicación con midazolam y fentanilo, inducción y mantenimiento con propofol, remifentanilo y rocuronio. Mediante un dispositivo Holter se registró el electrocardiograma durante los 120 minutos posteriores a la administración de sugammadex. También se recogieron los datos de relajación muscular mediante el “train of four”, presión arterial media, frecuencia cardiaca, saturación de 02 y diuresis. RESULTADOS: Encontramos que el intervalo QTc no aumenta de manera significativa respecto al basal tras la administración de sugammadex, ya sea al analizar la población total como al analizar la población por subgrupos de acuerdo a su función renal. Encontramos que el intervalo QTc es mayor en las mujeres y en los pacientes que tienen alteración de la función renal terminal. CONCLUSIÓN: Sugammadex no aumenta el intervalo QTc ≥ 10 ms respecto al basal en pacientes con o sin insuficiencia renal / Sugammadex is a modified hidrosoluble gammadextrine which acts antagonizing the neuromuscular blockade induced by rocuronium encapsulating the molecules of this agent in plasma bringing about a rocuronium-sugammadex complex. This complex is filtered to the urine according to the glomerular filtering function and is excreted in an unaltered form without being metabolized. In patients with renal failure, the pharmacokinetic characteristics of these drugs are modified, in such way that while administering sugammadex in patients with renal failure the complex rocuronium-sugammadex is filtered through the kidney according to a decreased glomerular filtering function and thus, is circulating longer in the blood stream increasing the likelihood of secondary effects until their complete elimination. The QT interval coincides in time with the ventricular systolic contraction, comprising both the despolarization and the repolarization periods. The lengthening of this interval is related to the apparition of the Torsade de Pointes, which can cause syncope, ventricular fibrillation and eventually, in a fifth part of the cases, sudden death. Our objective in this study was to prove whether the administration of sugammadex, at a 4mg/kg doses lengthens the QT interval 10 ms or more respect to the basal interval in normal patients and in those with different degrees of renal failure. METHOD: This is a multicentre, observational, prospective, consecutive study of coupled data. Three groups of patients were established. First, a group with a normal renal function; second, a group with mild or moderate renal failure; and third, a group with end-stage renal failure. The anesthetic technique was started with a premedication with midazolam and fentanyl, and induced and maintained with propofol, remifentanil and rocuronium. By means of a Holter device, an electrocardiogram register was carried out over the 120 minutes following the sugammadex administration. Muscle relaxation index “Train of four” registers were also recorded as well as mean blood pressure, heartbeat rate, pulsioxymetry and diuresis. RESULTS: We find that the QTc interval does not increase significantly, compared to the previous basal interval, after the administration of sugammadex, either in the total population or in each one of the different subgroups according to their renal function. We did find that the QTc interval is longer in women and in patients with an altered renal function. We found that there is an inverse correlation between the QTc interval and the renal clearance. CONCLUSION: Sugammadex does not increase the QTc interval for 10 ms or more as compared to the basal interval in patients with or without renal failure.

La criopreservación de progenitores hematopoyéticos es un componente esencial del protocolo clínico de la mayoría de los trasplantes de progenitores hematopoyéticos. Es conocido el efecto tóxico del dimetil sulfóxido (DMSO) sobre la célula, pero además genera otros efectos adversos durante la infusión que habitualmente son dosis dependiente. Complicaciones que pueden ser leves como los mareos, o muy graves como el fallo renal agudo y la parada cardíaca, aunque las más frecuentes son las náuseas, el vómito, el dolor abdominal y los escalofríos. Nuestro grupo ya demostró la eficacia y seguridad del lavado del DMSO y de los productos derivados de la lisis celular provocada por la congelación y descongelación de los progenitores hematopoyéticos, tanto con solución salina suplementada con Albúmina (SSA) como con Hidroxietil Almidón (Voluven®). En nuestro estudio nos planteamos comprobar si existían diferencias en seguridad y eficacia entre ambas soluciones de lavado, siendo nuestra hipótesis de trabajo que ambas ofrecen resultados equivalentes. Estudiamos un total de 158 pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos entre septiembre de 2008 y julio de 2014, distribuidos en dos subgrupos según la solución de lavado empleada (96 pacientes con SSA y 62 pacientes con Voluven). El número total de lavados realizados fue 411 (229 con SSA y 182 con Voluven), que procedían de la congelación de 211 procesos de aféresis (130 con SSA y 81 con Voluven). En ambos grupos se utilizó para el lavado un sistema automatizado y cerrado para la eliminación de DMSO, mediante un procesador celular que consta de una cámara centrífuga para la separación de componentes sanguíneos según su densidad y tamaño (Sepax®). Para el análisis de las variables del producto celular (CNT, células CD34+, cultivos de colonias, viabilidad y cultivos microbiológicos) se tomaron muestras del producto fresco obtenido de la recolección de aféresis, del producto descongelado y del producto lavado. Estudiamos la seguridad del procedimiento, analizando la cinética del injerto y la tasa de aislamientos microbiológicos en las bolsas. Por otra parte, estudiamos la seguridad en el paciente analizando la incidencia de reacciones adversas, los días de fiebre, los días de hospitalización, el riesgo de deterioro renal y los aislamientos microbiológicos. No encontramos diferencias significativas entre ambas soluciones en cuanto al recuento de las células CD34+, a la viabilidad total o al número de colonias obtenidas en los cultivos clonogénicos ensayados. Objetivamos una pérdida significativa de CNT tras el lavado con ambas soluciones, que resultó mayor en el subgrupo lavado con SSA. En ningún caso se vio afectado el potencial de injerto. En el estudio comparativo de la tasa de contaminación bacteriana antes y después del lavado, no encontramos diferencias significativas cuando realizamos el análisis conjunto del total de la muestra; sin embargo, en el análisis por tipo de solución de lavado, la tasa de aislamientos microbiológicos decrece de forma significativa tras el lavado en el subgupo de Voluven®. Ambas soluciones evitan las reacciones adversas relacionadas con la infusión de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica criopreservados con dimetilsulfóxido. Por lo tanto, ambas soluciones son igual de eficaces para el lavado de PHSP criopreservados, asegurando una buena recuperación de células CD34+, y preservando su viabilidad y potencial de injerto. Voluven representa una excelente alternativa como solución de lavado fácil de usar, con menor riesgo de contaminación y libre de productos de procedencia humana. / The cryopreservation of hematopoietic stem cells is an essential component of the clinical protocol of most hematopoietic stem cell transplants. The toxic effect of dimethyl sulfoxide (DMSO) on cells is well known, but it also generates other usually dose-dependent adverse effects during the infusion of the thawed cells to the patient. Complications can be mild like dizziness, or very severe like acute renal failure and cardiac arrest. But the most common are nausea, vomiting, abdominal pain and chills. Our group has already demonstrated in two separate works the efficacy and safety of washing the DMSO and the cell lysis derived products from the thawed hematopoietic progenitors, both with saline supplemented with albumin (SSA) and with hydroxyethyl starch (Voluven®). We now pretend to study whether there is any difference in safety or efficacy between both solutions, our working hypothesis being that both solutions offer similar results. We studied a total of 158 patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation between September 2008 and July 2014, divided into two subgroups according to the washing solution used (96 patients with SSA and 62 patients with Voluven). A total of 411 washes were performed (229 SSA and 182 Voluven), corresponding to 211 apheresis processes (130 SSA and 81 Voluven). In both groups an automated and closed system was used for the washing, consisting in a cell processor with a centrifugal chamber used to separate the blood components according to density and size (Sepax®). To analyze the cell product variables (TNC, CD34 + cells, colonies cultures, viability and microbiological cultures) we obtained samples from the apheresis collection fresh product, from the defrosted product and from the washed product. We studied the safety of the procedure analyzing the engraftment kinetics and the rate of microbiological isolates from the bags. On the other hand, we studied the patient safety analyzing the incidence of adverse reactions, days of fever, days of hospitalization, the risk of renal impairment and microbiological isolates. We did not find any significant difference between both washing solutions in the number of CD34 + cells, viability, or clonogenic colonies. However, there was a significant loss of TNC after washing with both solutions, but it was higher in the subgroup washed with SSA. The engraftment potential was never affected. In the comparative study of the bacterial contamination rate before and after washing, no significant differences were found when analyzing the total sample. However, in the analysis by type of washing solution, the rate of microbiological isolates decreased significantly after washing with Voluven®. Both solutions prevented the adverse reactions related to the infusion of dimethyl sulfoxide cryopreserved peripheral blood hematopoietic progenitor cells. Therefore, both solutions are equally effective for washing PHSP cryopreserved, ensuring good recovery of CD34 + cells, and preserving the cells viability and engraftment potential. Voluven represents an excellent alternative washing solution easy to use, with less risk of contamination and free of human derived products.

Objetivos: Estudiar el strain 2D longitudinal del ventrículo izquierdo (VI) en los pacientes con diagnóstico genético de enfermedad de Fabry (EF) y afectación cardiaca y en un subgrupo de pacientes sin afectación cardiaca manifiesta. Analizar el rendimiento diagnóstico del strain 2D longitudinal del VI para el diagnóstico precoz de EF sin hipertrofia ventricular izquierda (HVI) respecto a un grupo control apareado por sexo y edad. Estudiar otros parámetros derivados del strain 2D como el strain circunferencial, la torsión del VI, el strain rate diastólico del VI, el strain de la aurícula izquierda y del ventrículo derecho en los pacientes con EF con y sin HVI. Evaluar la capacidad diagnóstica de parámetros ecocardiográficos descritos previamente en la literatura mediante Doppler tisular y Strain rate y compararlos con el strain longitudinal 2D del VI en la cohorte de pacientes con EF sin HVI. Metodología: Para los objetivos del estudio se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal multicéntrico en una cohorte de 50 pacientes con diagnóstico genético de EF procedentes de 4 hospitales. Para la comparación de la muestra de pacientes se utilizó un grupo control de voluntarios sanos apareados por edad y sexo. A todos los sujetos se les realizó una ecocardiografía transtorácica con medición de parámetros ecocardiográficos 2D, Doppler y Doppler tisular y se analizó el strain 2D longitudinal del VI, el strain rate diastólico del VI, el strain circunferencial, la torsión del VI y el strain 2D de la aurícula izquierda y ventrículo derecho. Se realizó la comparación entre los subgrupos de pacientes con HVI (grosor parietal máximo ≥12 mm) y sin ella (grosor parietal <12 mm) y los controles. Posteriormente se realizó un análisis para valorar el rendimiento diagnóstico de cada parámetro ecocardiográfico para el diagnóstico de afectación cardiaca subclínica (EF sin HVI) a través del área bajo la curva (ABC) ROC, la sensibilidad y especificidad. Resultados y conclusiones: Los pacientes con HVI presentaron una disminución de la mayoría de los parámetros de deformación miocárdica, incluidos los derivados del Doppler tisular, el strain 2D longitudinal del VI, el strain circunferencial, strain rate diastólico, strain 2D del ventrículo derecho y aurícula izquierda. El único parámetro que no presentó diferencias con los controles fue la torsión y el twisting del VI. En relación con el strain 2D longitudinal del VI, los pacientes sin HVI presentaron un strain global longitudinal más reducido que los controles y las mayores diferencias a nivel segmentario con los controles se encontraron en el strain longitudinal del segmento inferolateral basal. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los pacientes sin HVI y los controles en el resto de parámetros ecocardiográficos derivados del strain 2D como el strain circunferencial, la torsión del VI, el strain rate diastólico o el strain de la aurícula izquierda o el ventrículo derecho, que no parecen estar afectados de manera precoz en esta entidad. Respecto a los parámetros derivados del Doppler tisular descritos en estudios previos, no se encontraron diferencias en estos parámetros entre los pacientes sin HVI y los controles. En cuanto al análisis del rendimiento para el diagnóstico de EF sin afectación cardiaca manifiesta (sin HVI), los parámetros con mejor capacidad diagnóstica fueron el strain longitudinal del segmento inferolateral basal (ABC 0.74) y el strain global longitudinal (ABC 0.68). En los pacientes más mayores (>50 años), el mejor parámetro fue el strain global longitudinal (ABC 0.76), mientras que en los pacientes más jóvenes (<50 años) el mejor parámetro fue el strain longitudinal inferolateral basal (ABC 0.79). Por el contrario, los parámetros derivados del Doppler tisular mostraron una capacidad diagnóstica reducida. / Aims: To study 2D longitudinal strain of the left ventricle (LV) in patients with genetic diagnosis of Fabry disease (FD) and hypertrophic cardiomyopathy and in a subgroup of patients without a developed cardiomyopathy. To analyze the diagnostic performance of 2D longitudinal strain for the early diagnosis of FD without left ventricle hypertrophy (LVH) with respect to a control group matched by sex and age. To study other 2D strain derived parameters such as circumferential strain, LV torsion, diastolic strain rate, left atrium and right ventricle strain in patients with FD with and without LVH. To evaluate the diagnostic performance of echocardiographic parameters previously described in the literature with Tissue Doppler imaging and strain rate and to compare them with longitudinal 2D strain of the LV in the cohort of patients with FD without LVH. Methods: For the objectives of the study, we performed a multicenter cross-sectional study in a cohort of 50 patients with genetic diagnosis of FD from 4 different hospitals. Patients were compared with a control group of healthy volunteers matched by age and sex. All patients underwent a transthoracic echocardiography with measurement of 2D, Doppler and Tissue Doppler parameters, and we analyzed 2D longitudinal strain of the LV, diastolic strain rate, circumferential strain, LV torsion and left atrium and right ventricle strain. For the analysis, we compared subgroups of patients with LVH (maximum wall thickness ≥12 mm) and without LVH (maximum wall thickness <12 mm) with the control group. Afterwards, we evaluated the diagnostic performance of each echocardiographic parameter for the diagnosis of FD without cardiomyopathy (FD without LVH) by means of the area under the curve (AUC) ROC, sensitivity and specificity. Results and conclusions: Patients with LVH had a decrease in the majority of myocardial deformation parameters, including Tissue Doppler parameters, 2D longitudinal strain of the LV, circumferential strain, diastolic strain rate, left atrium and right ventricle strain. The only parameters without significant differences between patients and controls were LV twisting and torsion. Regarding 2D longitudinal strain of the LV, patients without LVH had a lower global longitudinal strain than controls, and the largest differences with the control group in the segmental analysis were in the longitudinal strain of the inferolateral basal segment. However, we did not find significant differences between patients without LVH and controls in the rest of 2D strain derived parameters, such as circumferential strain, LV torsion, diastolic strain rate, left atrium and right ventricle strain, and these parameters do not seem to be early affected in this disease. In regards to Tissue Doppler parameters previously described in other studies, we did not find significant differences in these parameters between patients without LVH and controls. Regarding the diagnostic performance for the diagnosis of FD without LVH, the best parameters were the longitudinal strain of the inferolateral basal segment (AUC 0.74) and the global longitudinal strain (AUC 0.68). In older patients (>50 years old), the best parameter was global longitudinal strain (AUC 0.76), whereas in younger patients (<50 years old) the best parameter was the longitudinal strain of the inferolateral basal segment (AUC 0.79). On the contrary, Tissue Doppler parameters showed a low diagnostic performance for the early diagnosis of heart involvement in FD.

El objetivo de esta tesis doctoral y de la producción científica derivada de la misma es la caracterización clínica del espectro de la miocardiopatía arritmogénica (bases genéticas, hallazgos inmunohistoquímicos de la unión intercelular, epidemiología y eventos arrítmicos). Esta aproximación es esencial para la mejora en el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el manejo clínico de la enfermedad. Los pacientes con el diagnóstico de miocardiopatía arritmogénica fueron reclutados y seguidos clínicamente en la Unidad de Cardiopatías Hereditarias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca entre los años 2003-2014. Las pruebas complementarias realizadas incluyeron ECG de 12 derivaciones, ECG de señal promediada, prueba de esfuerzo, Holter de 24 horas, ecocardiograma, resonancia magnética cardiaca, estudio electrofisiológico y biopsia endomiocárdica (estas dos últimas pruebas fueron únicamente realizada en una minoría de pacientes). El estudio inmunohistoquímico de las proteínas de la unión intercelular se realizó en las muestra de tejido miocárdico disponibles. A los probandos se les realizó estudio genético mediante secuenciación Sanger (hasta el año 2012) y Next Generation Sequencing a partir de dicha fecha. Los objetivos de esta tesis doctoral se han conseguido tal y como se ha expuesto a lo largo de los diferentes capítulos. • El primer capítulo (Objetivo 1) demuestra la importancia del screening familiar para alcanzar el diagnóstico correcto de miocardiopatía arritmogénica no solo entre los familiares sino también en el probando dado que en muchas ocasiones, no es posible realizar el diagnóstico clínico en una primera valoración. Dada la ausencia de una prueba definitiva para el diagnóstico de la miocardiopatía arritmogénica, solo una evaluación clínica minuciosa que englobe los hallazgos arrítmicos y electrocardiográficos, las alteraciones morfológicas, la genética y la historia familiar permitirá alcanzar un diagnóstico de certeza. • El segundo capítulo estudia las diferencias entre la miocardiopatía arritmogénica predominantemente derecha y la predominantemente izquierda. Dado que estos pacientes presentan a menudo afectación biventricular, esta terminología ilustra de forma adecuada el amplio espectro de enfermedad. Las similitudes y diferencias en el perfil clínico, los eventos arrítmicos, bases genéticas y hallazgos patológicos entre ambos fenotipos se analizan en detalle: • Objetivo 2: - La supervivencia libre de muerte súbita en miocardiopatía arritmogénica es comparada con la de las miocardiopatías más prevalentes (miocardiopatía hipertrófica y miocardiopatía dilatada). - Este análisis muestra una incidencia de muerte súbita mucho más elevada en patientes con miocardiopatía arritmogénica, particularmente a partir de la cuarta década de la vida. - Se observa una alta prevalencia de mujeres entre los pacientes afectados con miocardiopatía predominantemente izquierda (al contrario de la mayoría de varones que se observa entre los pacientes afectados predominantemente con miocardiopatía arritmogénica predominantemente derecha). - Las mujeres presentan arritmias ventriculares a una mayor edad que los hombres. - Solamente un tercio de las arritmias ventriculares sostenidas y casos de muerte súbita se relacionaron con el ejercicio. - Un ratio volumen de ventrículo derecho/volumen de ventrículo izquierdo <1, dilación leve de ventrículo izquierdo, la presencia de realce tardío en la resonancia magnética y la no compactación de ventrículo izquierdo son características típicas de la miocardiopatía arritmogénica predominantemente izquierda. - La no compactación de ventrículo izquierdo se detecta hasta en el 30% de los pacientes afectados con miocardiopatía arritmogénica predominantemente izquierda. - Ni la presencia de no compactación ni la presencia de realce tardío se asoció con un mayor riesgo de muerte súbita, taquicardia ventricular sostenida o síncope. Sin embargo la prevalencia de no compactación fue mayor en los casos con disfunción ventricular más severa. - -Una fracción de eyección inferior al 45% en miocardiopatía predominantemente izquierda identifica a pacientes con un mayor riesgo de sufrir arritmias ventriculares. - Algunas de las familias estudiadas presentan una elevada prevalencia de cáncer. Esta combinación llevó al diagnóstico inicial erróneo de miocardiopatía dilatada secundaria a antraciclinas. La hipótesis de la exposición a antraciclinas como modulador de este fenotipo requiere ser investigada. - El estudio genético demostró importantes diferencias entre ambos fenotipos: Mutationes que causan el truncamiento en desmoplakina y la mutación fundadora Europea PLN p.R14del fueron frecuentemente identificadas entre los pacientes afectados con miocardiopatía predominantemente izquierda. Estas mutaciones muestran una elevada penetrancia. Por otro lado, los pacientes afectados con miocardiopatía arritmogénica predominantemente derecha presentaron una mayor variedad mutacional. Muchos de ellos eran portadores de mutationes missense o variantes de significado incierto. - La diferencia en las bases moleculares entre los dos fenotipos se aprecian también a nivel tisular. Estos hallazgos se descubrieron en el estudio inmunohistoquímico de algunos importantes componentes de la unión intercelular. - Un patrón inmunohistoquímico normal de Cx43 (uno de los componentes de las gap junctions y uno de los elementos clave para el intercelular coupling) y de en plakoglobina (una proteína desmosómica, responsable del anclaje mecánico y regulados de importantes vías de señalización) se observó en las muestras de miocardiopatía predominantemente izquierda. Este hallazgo contrasta con el remodelado frecuentemente observado en muestras provenientes de miocardiopatía predominantemente derecha. -La reducción en la expresión de plakoglobina y Cx43 en la unión intercelular depende del fenotipo predominante de enfermedad. -La redistribución de la plakoglobina (también conocida como ϒ-catenina) hacia el núcleo celular puede interferir con la actividad transcripcional regulada por el complejo β-catenina/T-cell factor/lymphoid enhancer factor. Sin embargo, el papel concreto de la interación β-catenina/ ϒ-catenina en la fisiopatología de la miocardiopatía arritmogénica debe ser aclarado. -El acoplamiento eléctrico entre células vecinas depende de la integridad de las gap junctions. Además de la reducción en la expresión de la Cx43 y de Nav1.5 (principal componente del canal de sodio), los modelos de miocardiopatía arritmogénica muestran una reducción de las corrientes iónicas INa y IK1 , lo que puede afectar a la propagación del impulso eléctrico. La significación de estas alteraciones en la arritmogénisis de la enferemdad deberá ser investigada. • Objetivo 3 -La afectación de ventrículo izquierdo en miocardiopatía arritmogénica ha sido considerado tradicionalmente un signo de enfermedad avanzada y signo de mal prognóstico, debido a la progresión a insuficiencia y arritmias ventriculares. Este estudio demuestra una incidencia de muerte súbita y arritmias ventriculares similar entre ambos fenotipos. - Especial interés se prestó a aquellos pacientes portadores de DAI. En este grupo, la incidencia anual de terapias apropiadas fue similar. Solamente aquellos pacientes portadores de DAI en prevención secundaria o en aquellos en los que la indicación fue una arritmias ventricular sostenida bien tolerada o síncope sufrieron terapias durante el seguimiento. -Este hallazgo es importante para optimizar la indicación de implante de DAI dada la elevada prevalencia de complicaciones (1 de cada 5 pacientes) relacionadas con el implante o detectadas durante el seguimiento. -Es importante subrayar la asociación entre valores reducidos de DTI tricuspídeo (<10 cm/s) y la presencia de arritmias ventriculares durante el seguimiento en pacientes portadores de DAI (tanto en casos de miocardiopatía predominantemente derecha como predominantemente izquierda). Esta asociación puede ser explicada por el hecho de que los fenotipos más severos (aquellos casos con mayor dilatación ventricular, mayor disfunción sistólica y afectación biventricular importante típicamente presentan DTI tricuspídeo reducido. -Del mismo modo, los casos más severos presentaron más taquicardias ventriculares no sostenidas en los electrogramas. Sin embargo, este hallazgo no se asoció con una mayor incidencia de terapias apropiadas durante el seguimiento. • Objetivo 4: -La identificación de signos precoces de enfermedad en familiares sanos es muy importante para la planificación del seguimiento cardiolólógico y la identificación de individuos potencialmente en riesgo. - Se diseñó un nuevo software para el análisis del ECG digital en estos pacientes y en sus familiares. El objetivo fue identificar signos de enfermedad precoz mediante el análisis detallado de la morfología del QRS, ST y onda T. -Se identificó la fragmentación del final del QRS asociada a una morfología plana o descendente del segmento ST en derivaciones inferolaterales como un hallazgo frecuente en portadores genéticos sanos. Por el contrario, la pendiente del segmento ST presenta una pendiente ascendente en el grupo control. -Esta sencilla herramienta diagnóstica permite optimizar el estudio familiar en miocardiopatía arritmogénica, señalando posibles potadores genéticos. - La hipótesis de la fragmentación final del QRS asociada a una morfología plana o ligeramente descendente del segmento ST como un signo que precede la inversión de la onda T deberá estudiarse en futuros estudios. • El tercer capítulo estudia las bases genéticas de la miocardiopatía arritmogénica y su correlación fenotípica. La investigación se centra en tres objetivos: el estudio genotipo-fenotipo en portadores de mutaciones que originan truncamientos en desmoplakina, la identificación de nuevos genes involucrados en miocardiopatía arritmogénica y la correlación genotipo-fenotipo de la mutación fundadora PLN p.R14del. • Objetivo 5: -Se centra en la caracterización clínica de la miocardiopatía predominantemente izquierda causada por la una mutación no descrita previamente en DSP (p.Q447*) y en todas la mutaciones de truncamiento en desmoplakina descritas hasta la fecha. - La desmoplakina se encuentra formada por tres dominios funcionales: cabeza, cuerpo y cola. El dominio carboxi-terminal (cola) es reponsable de la unión a los filamentos intermedios de desmina, mientras que el amino-terminal (cabeza) es responsable de la unión a la plakoglobina y plakofilina-2. El cuerpo es responsable de la formación de los dímeros de desmoplakina. -Esta mutación origina una sustitución C por T en el exón 11 del gen DSP lo que origina un codón de stop. Esta alteración se produce en el extremo amino-terminal, produciendo un truncamiento del 85% de la longitud de la proteína. El aminoácido afectado se encuentra en la posición 447, en la cabeza de la proteína. Como se ha señalado anteriormente, el análisis inmunohistoquímico realizado en biopsia endomiocárdica demostró un patrón normal de plakoglobina, desmoplakina, Cx43 y desmina. La presencia de patrón normal de desmoplakin sugiere un efecto dominante-negativo de esta mutación. -Los truncamientos de desmoplakina, independientemente de su posición en la proteína se comportan agresivamente causando una miocardiopatía generalmente precoz, que asocia elevada prevalencia de arritmias ventriculares y muerte súbita. -El diagnóstico de miocardiopatía predominantemente izquierda causada por un truncamiento en desmoplakina debería ser sospechada en presencia de miocardiopatía dilatada y/o miocardiopatía no compactada asociada a arritmias ventriculares e historia familiar de arritmias ventriculares o muerte súbita. Esta miocardiopatía presenta frecuentemente inversión de la onda T en derivaciones inferolaterales y realce tardío en la resonancia magnética cardiaca. -El reconocimiento de miocardiopatía arritmogénica predominantemente izquierda causada por DSP p.447* u otras mutaciones de truncamiento en desmoplakina es importante debido a la elevada incidencia de arritmias ventriculares que presentan estos pacientes. Por este motivo, el implante de un DAI en prevención primaria debe ser considerado antes de alcanzar la disfunción sistólica severa. • Objetivo 6 - La utilización de Next Generation Sequencing permite la identificación de nuevos genes involucrados en el desarrollo de miocardiopatías. Por vez primera se describe una mutación (LDB3 p.T351A) in Cypher/ZASP, una proteína sarcomérica de la línea Z, en una familia afectada por miocardiopatía arritmogénica predominantemente derecha. -Esta mutación de tipo missense se localiza en el exon 7 y ha sido previamente asociada al desarrollo de miocardiopatía dilatada y miocardiopatía no compactada. -Cypher/ZASP se une a α-actinina en la línea Z del músculo esquelético y cardiaco y desempeña un importante papel en el mantenimiento de la estructura celular. Además de ser causa de miocardiopatía, mutaciones en este gen pueden producir afectación neuromuscular. -El mecanismo patogénico por el que esta mutación en LDB3 causa miocardiopatía arritmogénica requiere ser investigado. Este hallazgo subraya la complejidad de la base genética de la miocardiopatía arritmogénica al ser este un nuevo gen no desmosómico involucrado en esta enfermedad. -LDB3 debería ser incluido en el panel de genes a estudio en casos de miocardiopatía arritmogénica. • Objetivo 7 - Se identifica por primera vez una familia española afectada por miocardiopatía arritmogénica causada por la mutación Europea fundadora PLN p.R14del. -Fosfolamban es una proteina formada por 52 aminoácidos que regula la función de la bomba transportadora de calcio (SERCA2a) en el retículo sarcoplásmico del musculo cardiaco. Esta proteína inhibe SERCA2a en su forma no fosforilada. Esta inhibición cesa con su fosforilación. Fosfolamban es esencial en la regulación de la homeostasis del calcio y en la regulación del gasto cardiaco ante la respuesta del estímulo β-adrenergico. - PLN p.R14del causa una delección que no afecta al marco de lectura. Esta mutación causa miocardiopatía arritmogénica, miocardiopatía dilatada con frecuente afectación biventricular. -El estudio de microsatélites sugiere la existencia de un ancestro común Europeo. Esta familia es un ejemplo claro de la variabilidad fenotípica observada entre familiares y enfatiza el concepto de miocardiopatía arritmogénica como un amplio espectro de enfermedad. -La presencia de QRS de bajo voltaje en pacientes afectados con miocardiopatía arritmogénica es un “signo de alerta” que sugiere una posible mutación en PLN. • El cuarto capítulo (Objetivo 8) describe las bases genéticas de la inflamación en la miocardiopatía arritmogénica, así como sus implicaciones clínicas. Desde un punto de vista clínico, es importante reconocer los siguientes puntos de interés: -La miocarditis puede ser la primera manifestación clínica de la miocardiopatía arritmogénica. Este hecho debe ser tenido en cuenta especialmente cuando se la miocarditis se produce en familiares afectados por miocardiopatía arritmogénica. - Estos miocarditis-like episodios manifiestan una progresión de la enfermedad y pueden acompañarse de empeoramiento de la función sistólica, aumento del patrón de realce tardío en la resonancia magnética o arritmias ventriculares. -La concentración de episodios de miocarditis entre familiares portadores de la misma mutación sugiere una vulnerabilidad miocárdica determinada genéticamente. La etiología de estos episodios (origen vírico versus degeneración miocárdica primaria deberá ser investigada). - El estudio microbiológico de tejido miocárdico no demostró la presencia de ADN viral. -El estudio inmunohistoquímico demostró la presencia de linfocitos CD4+ y macrófagos CD68+ en el infiltrado inflamatorio. No se identificaron linfocitos CD8+. Este patrón inflamatorio es similar al encontrado en las reacciones de hipersensibilidad tipo IV. -El reconocimiento de que la miocarditis puede ser la manifestación inicial de una miocardiopatía arritmogénica es importante no sólo desde el punto de vista clínico, sino también desde el punto de vista anatomopatológico: o La presencia de una miocarditis linfocítica de afectación predominantemente derecha debería hacer sospechar el diagnóstico de miocardiopatía arritmogénica en un estadío precoz, antes que se produzca la sustitución fibroadiposa. En este contexto, el remodelado de plakoglobina y Cx43 de las uniones intercelulares sugiere el diagnóstico de miocardiopatía arritmogénica derecha. o El remodelado de plakoglobina ha sido descrito en casos de miocarditis altamente arritmogénica como la miocarditis de células gigantes y la sarcoidosis cardiaca. Sin embargo, esta alteración no ha sido descrita en miocarditis linfocítica. / SUMMARY The goal of this thesis and all the scientific production derived from this research is to characterize the whole spectrum of arrhythmogenic cardiomyopathy (genetic background, immunohistochemistry of the main proteins of the intercalated disks, epidemiology and arrhythmic outcomes). This multidisciplinary approach is essential to improve the diagnosis, risk stratification and clinical management of this disease. Patients diagnosed with ACM were consecutively enrolled in the Inherited Cardiac Disease Unit of the Virgen de la Arrixaca University Hospital between the years 2003-2014. The investigations carried out included 12 leads ECG, signal averaged-ECG, exercise test, 24-hour Holter monitor, 2D-echocardiogram, cardiac magnetic resonance, electrophysiological study and endomyocardial biopsy (the last two tests were performed in a minority of cases). Immunohistochemistry of the intercellular junctions were carried out in the myocardial samples available in addition to the conventional histology techniques. Probands underwent genetic testing (Sanger sequencing before 2012 and Next Generation Sequencing from 2012 onwards). The proposed aims for this research have been accomplished as it is explained throughout this thesis. • The first chapter (Aim 1) demonstrates the importance of the family screening for the correct diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy not only amongst the relatives but also in probands, in whom the definitive diagnosis is usually not made in the initial evaluation. In the absence of a gold standard test for the diagnosis of this disease, only a detailed clinical evaluation comprising electrocardiographic, arrhythmic and morphological abnormalities, genetics and a detailed family history will allow to reach the final diagnosis. • The second chapter (Aims 2-4) is focused on the differences between right and left dominant phenotypes. Since biventricular involvement is often found in both groups (either in imaging or pathologic studies) the terms right dominant (RDACM) and left dominant arrhythmogenic cardiomyopathy (LDACM) were adopted to illustrate the spectrum of the disease. Similarities and differences in the clinical profile, arrhythmic events, genetic background and pathological findings between phenotypes are analyzed in detail: • Aim 2: -The survival free from sudden death in arrhythmogenic cardiomyopathy patients is compared with that found in the most prevalent cardiomyopathies (hypertrophic cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy). This analysis shows a remarkably higher incidence of sudden death in the arrhythmogenic cardiomyopathy group, particularly after the fourth decade of life. -There is a high prevalence of females amongst LDACM patients (contrary to the higher prevalence of males in RDACM). Females are usually diagnosed later in life. -Females usually suffer malignant arrhythmias later in life than their male counterparts. -The association of malignant arrhythmias and sudden death with exercise was low. In only one third of the cases that suffered the composite sudden death/ventricular fibrillation/sustained ventricular tachycardia was the event exercise related. - A RV/LV volume ratio <1 in cardiac magnetic resonance, a mildly dilated LV and a high prevalence of LGE and LVNC were distinctive features in LDACM compared to RDACM. -Superimposed LVNC was present in up to 30% of the LDACM patients. Neither LGE nor LVNC were associated with a higher risk of sudden death, sustained ventricular tachycardia or syncope. However, the presence of LVNC was associated with a more severe systolic disfunction. -A LVEF< 45% was found to be a sensitive cut-off value for the identification of subjects at risk of ventricular arrhythmias in LDACM. -Some families presented a high prevalence of cancer, which initially led to the diagnosis of anthracycline cardiomyopathy. The question whether anthracycline exposure may accelerate the development of the cardiomyopathy or modulate its expression resulting in a more severe phenotype will require further research. -The genetic testing demonstrated differences in the genetics between phenotypes: Desmoplakin truncating mutations and the European founder mutation PLN p.R14del were frequently identified in LDACM patients. These mutations segregated with a high prevalence in these families. On the other hand, a wider range of mutations were found in RDACM, many of them, bearing missense mutations and variants on unknown significance. -The difference in the molecular basis of the disease is not only present in their genetic basis but also did they exist at a tissue level. These finding was observed in the immunohistochemical analysis of some important proteins present in the intercalated disks: Normal Cx43 (one of the component of the gap junctions and a key responsible for the intercellular coupling) and plakoglobin patterns (a component of the desmosomes, responsible for the mechanical intercellular coupling and regulator of important intracellular signalling pathways) was consistently normal in LDACM, contrary to the abnormal expression found in RDACM samples. Therefore, the reduced junctional signal for plakoglobin and Cx43 appears to track with the predominant phenotype of the disease. -The redistribution of the plakoglobing (also known as ϒ-catenin) to the nucleous may interfere with the transcriptional activity regulated by the β-catenin/T-cell factor/lymphoid enhancer factor complex. However, the precise role of the interaction β-catenin/ ϒ-catenin in the pathogenesis of arrhythmogenic cardiomyopathy remains to be clarified. The electrical intercellular coupling between neighbour cells depends on the integrity of the gap junctions. Aside from a reduced Cx43 and Nav1.5 (the major protein of the Na channel), experimental models show abnormal ion currents (reduced INa and IK1) which could affect the electrical propagation of the electrical impulse. The role of these abnormalities in the arrhythmogenesis remains to be clarified. • Aim 3: -LV involvement in arrhythmogenic cardiomyopathy has been traditionally considered a sign of advanced disease and bad prognosis leading to heart failure and ventricular arrhythmias. However, the incidence of ventricular arrhythmias was similar in both phenotypes. -Special attention was paid to the carriers of an ICD in whom the annual rate of appropriate therapies was similar. Only patients fitted with an ICD for secondary prevention, hemodinamically stable sustained ventricular tachycardia or syncope suffered appropriate therapies during the follow-up. -The recognition of this fact in important in order to optimize the indications for an ICD, since this group of patient present a high rate of complications (almost 1 in 5 patients), either derived from the implantation or during the follow-up. -It is important to highlight the strong association between reduced tricuspid DTI values (<10 cm/s) in carriers of an ICD and sustained ventricular arrhythmias during the follow-up in both RDACM and LDACM patients. -This association may be explained by the fact that that the most severe phenotypes (severe ventricular dilatation, severe systolic dysfunction and extensive biventricular involvement) shows reduced DTI values. -The presence of non sustained ventricular tachycardia in the ICD electrograms was more frequently found in patients with the most severe phenotypes. However, they did not predict appropriate therapies during the follow-up. • Aim 4: -The identification of early signs of disease is healthy relatives of patients affected with arrhythmogenic cardiomyopathy is paramount to optimize the cardiac evaluation and the identification of individuals potentially at risk. -A novel informatic software was designed and implemented in order to analyze early electrocardiographic abnormalities in genotype positive-phenotype negative individuals. QRS, ST and T wave morphologies were analysed in detail. -This analysis allowed the identification of final inferolateral QRS fragmentation associated with a flat or negative ST slope as a frequent electrocardiographic finding found in healthy carriers. On the contrary, the ST slope presented a positive slope in healthy wild-type individuals. This is a useful tool in the family screening since it may indentify genetic carriers. -The question whether this finding will progress towards a future T wave inversion should be evaluated in future studies. • The third chapter focuses on the genetic background of the arrhythmogenic cardiomyopathy patients and its phenotypic correlation. It is focused on three issues: the genotype-phenotype correlation in desmoplakin truncating mutations, the identification of new genes involved in arrhythmogenic cardiomyopathy and the genotype-phenotype correlation of the European founder mutation PLN p.R14del. • Aim 5: -The first part describes the clinical characterization of LDACM caused by the novel DSP p.Q447* mutation and all the previously reported desmoplakin truncating mutations. -Desmoplakin comprises of three major functional domains: head, body and tail. The carboxy-terminal domain is responsible for binding to desmin intermediate filaments whilst the N-terminal domain links desmoplakin to plakoglobin and plakophilin-2. The body is responsible for the formation of protein dimmers. -The mutation was a C to T transition at exon 11 in the DSP gene leading to a premature stop codon. This change occurred at the N-terminal region, and it is thought to generate a truncated peptide (85% in length). The affected amino-acid at position p.Q447* is located in one of the globular head domains of desmoplakin. -As previously stated (Aim 2), myocardial samples from endomyocardial biopsy failed to demonstrate plakoglobin, desmoplakin, Cx43 or desmin remodelling. The presence of a normal desmoplakin pattern in the intercalated disk suggests a negative-dominant effect. -Truncating mutations in desmoplakin, regardless of their position on the protein, behave aggressively and are characterized by early clinical presentation, a high burden of arrhythmias and sudden death. -LDACM caused by DSP truncating mutations should be suspected in the presence of dilated cardiomyopathy and/or left ventricular non compaction associated with ventricular arrhythmias or family background of ventricular arrhythmias or sudden death. This phenotype frequently associates inferolateral T wave inversion and late gadolinium enhancement in cardiac magnetic resonance. -In view of the highly arrhythmic burden present amongst patients harbouring DSP p.Q447* or other desmoplakin truncating mutations, the indication of an ICD should be considered before reaching a severe systolic dysfunction. • Aim 6: -The implementation of Next Generation Sequencing allows the identification of new genes involved in cardiomyopathies. For the first time, we described a mutation in the Z-line protein (LDB3 p.T351A) in a family affected with classic RDACM. This missense mutation is localized in exon 7 has been previously reported to cause dilated cardiomyopathy and left ventricular non compaction. -Cypher/ZASP is a cytoskeletal protein which binds to α-actinin in the Z-line of skeletal and cardiac myocites. Aside from cardiomyopathies, mutations in this protein have been linked to neuromuscular diseases. This protein plays a key role in maintaining the cardiac structure through the interaction with other Z-line proteins. -The molecular mechanism that explains the link between LDB3 and arrhythmogenic cardiomyopathy will require further research. The present finding highlight the complexity of the genetic basis of the disease since a mutation in another non-desmosomal gene emerges as a cause of the disease. -LDB3 should be included in the screening panel for genetic testing alongside other non-desmosomal genes. • Aim 7: -A family affected with arrhythmogenic cardiomyopathy caused by the European founder mutation PLN p.R14del is studied. -Phospholamban is a 52 amino acid protein that regulates the sarcoplasmic reticulum Ca2+ (SERCA2a) pump in cardiac muscle. This protein is an inhibitor of SERCA2a in its unphosphorylated state. The inhibition is relieved upon phosphorylation. Phospholamban is essential for maintaining Ca2+ homeostasis and the cardiac output in response in response to β-adrenergic stimuli. -PLN p.R14del causes the deletion of three nucleotides that does not affect the reading frame. It is a European founder mutation that causes RDACM and dilated cardiomyopathy usually with biventricular involvement. -The microsatellite analysis suggests the existence of a common European ancestor. -This family is a clear example of the variability of the clinical phenotype of the disease in relatives. This fact highlights the concept of arrhythmogenic cardiomyopathy as a broad spectrum of disease. -The presence of Low QRS voltages in patients affected with arrhythmogenic cardiomyopathy is a red flag that may suggest an underlying mutation in PLN. • The fourth chapter (Aim 8) is focused on the genetic basis of inflammation and the clinical implications of myocarditis in arrhythmogenic cardiomyopathy. From a clinical perspective it is important to recognize the following facts: -Myocarditis may be the first clinical presentation of arrhythmogenic cardiomyopathy. This fact should be draw attention to the possible diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy in relatives. -These myocarditis-like episodes reflect a progression of the disease and it may associate impairment of the systolic function, gadolinium pattern on cardiac magnetic resonance or ventricular arrhythmias. -The myocarditis cluster found in relatives harbouring the same mutations suggests a genetically determined vulnerability to these episodes. The aetiology of these episodes (viral versus primary myocardial degeneration remains to be elucidated). -We failed to demonstrate the presence of viral DNA in myocardial samples. - Immunohistochemistry demonstrated the presence of lymphocytes CD8+ and macrophages CD68+, a pattern similar to that found in type 4-hypersensitivity response. - The recognition of the fact that myocarditis may be the first clinical manifestation of arrhythmogenic cardiomyopathy is not only important in clinical practise, but also in the pathological arena: o Lymphocytic myocarditis circumscribed to the RV should rise the suspicion of a very early stage RDACM. In this scenario, the remodelling of plakoglobin and Cx43 from the intercellular junctions suggests underlying RDACM. o Plakoglobin remodelling has been reported in highly arrhythmic granulomatous myocarditis such as giant cells myocarditis or cardiac sarcoidosis. However, this abnormality was not observed in cases of lymphocytic myocarditis.

INTRODUCCION Entre el 25-50% de pacientes sometidos a cirugía curativa por carcinoma colorrectal va a sufrir una recurrencia tumoral, siendo el hígado y el pulmón los órganos más afectados. Algunos trabajos recientes defienden que los avances en el tratamiento quimioterápico y en las técnicas quirúrgicas permiten obtener cifras de supervivencia similares en pacientes afectados de metástasis en ambas localizaciones frente a aquellos con afectación de un único órgano. MATERIAL Y METODO Análisis retrospectivo de 244 pacientes intervenidos con intención curativa por metástasis hepáticas y/o pulmonares desde enero de 2000 hasta Diciembre de 2010. CONCLUSIONES La cirugía del cáncer colorrectal metastático es una opción terapeútica efectiva en términos de supervivencia en pacientes seleccionados, incluso en aquellos que presentan lesiones en ambas localizaciones. En pacientes intervenidos de ambas metástasis, la supervivencia es menor cuando el intervalo entre ambas es menor de un año, sin embargo el orden de aparición de las mismas no parece influir en la supervivencia. / INTRODUCTION Between 25-50% of the patients with resected colorectal carcinoma are presumed to have recurrence of this disease. The most common sites of metastases are liver and lung. Recently, some series have reported that advances in chemotherapeutic agents and surgical techniques had lead to similar survival rates in patients with both liver and lung metastases compared with those with isolated liver or lung metastases. METHODS Retrospective analysis of 244 consecutive patients who underwent liver and/or lung metastasectomies from January 2000 to December 2010. CONCLUSIONS Surgery for metastatic disease in colorectal cancer is an effective option in terms of survival in selected patients, even in those with liver and lung metastases. Patients who had resection of both liver and lung metastases, had worse survival when disease free interval in-between metastases was less than one year. On the other hand, survival may not be affected by the sequence of the development of metastatic disease.

OBJETIVOS: El objetivo de esta tesis es mejorar la precisión en el diagnóstico de las posibles alteraciones del ritmo circadiano de la presión arterial evaluada de forma ambulatoria (MAPA) y/o detectar otras patologías del sistema cardiovascular como la hipertensión mediante el registro combinado de termometría de la piel de la muñeca y de actimetría. Con este fin se plantearon los siguientes objetivos específicos: 1. Determinar simultáneamente los patrones de temperatura, posición y actividad de sujetos normotensos, analizando las relaciones de la presión arterial con el resto de variables. 2. Determinar simultáneamente los patrones de temperatura, posición y actividad de sujetos hipertensos analizando las relaciones entre la presión arterial y el resto de variables. 3. Evaluar el efecto de la administración de melatonina en los patrones de presión arterial, y el comportamiento de los ritmos de temperatura, posición y actividad de sujetos normotensos frente a la administración de placebo. METODOLOGÍA En esta tesis, se evaluó simultáneamente el ritmo de presión arterial, temperatura periférica, actividad motora y posición corporal. El ritmo circadiano de presión arterial se determinó mediante una MAPA con un holter de PA (Spacelabs®, USA), durante 24 horas. La monitorización ambulatoria de PA y FC se realizó siguiendo la práctica habitual con una medida cada 20 minutos durante el periodo de actividad (de 08:00 h a 23:00) y cada 40 minutos durante el periodo de descanso (de 23:00 h a 08:00 h). El ritmo de temperatura se evaluó mediante un sensor de temperatura (iButton, Maxim, USA) incorporado a una muñequera de modo que la superficie del sensor quedara en contacto con la arteria radial de la muñeca de la mano no dominante. Los ritmos de actividad motora y posición corporal se evaluaron mediante un actímetro (Hobo®, USA) colocado en el brazo no dominante utilizando un brazalete deportivo. De la información proporcionada por el actímetro, se definieron 2 variables: actividad motora, expresada como grados de cambio de posición por minuto y posición corporal, definida como el ángulo entre el eje X y el plano horizontal. Procesamiento de los datos: Cada variable se normalizó entre 0 y 1 después de haber eliminado los artefactos mediante inspección visual de los datos. Además, los datos de temperatura se invirtieron de modo que los valores máximos de todas las variables coincidieran en el mismo momento. Después, calculamos la media de las variables normalizadas para cada sujeto obteniendo la variable TAP cuyos valores varían entre 0 (para periodos de reposo) y 1 (para periodos activos). CONCLUSIÓN GENERAL: Es necesaria la incorporación de la variable posición por ser mejor determinante que la actividad motora para una mejora en la precisión del diagnóstico de posibles alteraciones del ritmo circadiano de la presión arterial. A falta de analizar grupos más numerosos de población, los índices no paramétricos de la presión arterial podrían ser también usados como diagnóstico. Además, la temperatura periférica y su ritmo circadiano pueden ser usados como cribado para la detección de patrones anómalos de presión arterial y patologías del sistema cardiovascular como la hipertensión. / OBJECTIVES: The aim of this thesis was to improve the diagnostic accuracy of the possible disturbances of circadian rhythm of blood pressure evaluated by ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) and/or to detect other diseases of the cardiovascular system such as hypertension by Thermometry and Actigraphy. To this end the following objectives were proposed: 1. To determine the relationship between arterial blood pressure and the rhythms of skin temperature, body position and activity in normotensive subjects. 2. To determine temperature, position, activity and blood pressure patterns in hypertensive subjects analyzing the relationship between blood pressure and the other variables simultaneously. 3. To assess the effect of melatonin administration on blood pressure, temperature, activity and position patterns versus placebo treatment. METHODOLOGY In this thesis, the simultaneous monitoring of blood pressure, skin temperature, body position and motor activity was evaluated. Circadian rhythm of blood pressure was measured by ABPM with a holter (Spacelabs®, USA) during 24 hours. Ambulatory BP and HR monitoring was performed following the usual practice with a measurement every 20 minutes during the activity period (08:00 to 23:00) and every 40 minutes during the rest period (from 23:00 to 08 : 00 h ) . Temperature was assessed using a temperature sensor (Thermochron®, Maxim, USA) sewn into a wristband so that the surface of the sensor remains in contact with the radial artery in the wrist of the nondominant hand. The rhythms of motor activity and body position were evaluated by an actimeter (Hobo®, USA) placed in the nondominant arm by a sports armband. Motor activity was expressed as degrees of change of position and body position was defined as the angle between the X axis and the horizontal plane. Data processing: Each variable was normalized between 0 and 1 after removing the artefacts by visual inspection of the data. Moreover, the temperature data is reversed so that the maximum values of all variables at the same time coincide. Next, we calculate the average of the standardized variables for each subject TAP obtaining the variable whose values range from 0 (for periods of rest) and 1 (for active periods). The measurements were performed in three groups of patients: normotensive, hypertensive and normotensive differentiating week with melatonin and placebo. GENERAL CONCLUSION: body position can be considered as a better determinant than motor activity on blood pressure, thus this variable should be incorporated to improve the accuracy of diagnosis of possible disturbances of circadian rhythm of blood pressure.. Although it is necessary to confirm our results in larger populations, nonparametric indices of blood pressure could also be used to define the circadian patterns of blood pressure. Furthermore, the peripheral temperature circadian rhythm can be used as screening for detecting abnormal patterns of blood pressure and disorders of the cardiovascular system such as hypertension.

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