OBJETIVOS. 1. Analizar la presencia de invasión seminal por cáncer de próstata de cada criterio de indicación utilizado, así como de las asociaciones entre ellos. 2. Analizar la presencia de invasión seminal por cáncer de próstata de las variables utilizadas, así como la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y riesgo relativo de las mismas. 3. Comparar, de forma descriptiva, las características clínico-patológicas de los pacientes con invasión de vesículas seminales diagnosticados mediante prostatectomía radical, respecto a los diagnosticados mediante biopsias de vesículas seminales. 4. Crear un nomograma predictor de la invasión de vesículas seminales por cáncer de próstata. 5. Modificar, en base a los resultados obtenidos, el protocolo actual de biopsias de vesículas seminales. 6. Describir los costes que supone la realización de toma de muestras de vesículas seminales respecto a la realización de una resonancia magnética pélvica. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio retrospectivo y observacional, desde mayo de 2006 hasta diciembre de 2012. Criterios de inclusión: pacientes a los que se les va a realizar un primer set de biopsias de próstata candidatos a tratamiento curativo radical, menores de 75 años, con PSA menor o igual a 50 ng/ml y alguno de los siguientes criterios: PSA total mayor o igual de 15 ng/ml, Alteraciones (al tacto rectal o en la ecografía transrectal) sugestivas de infiltración neoplásica por CP hacia las vesículas seminales, Nódulo (al tacto rectal o en la ecografía transrectal) sugestivo de CP en localización basal prostática. La muestra del estudio fue de 140 pacientes. CONCLUSIONES. 1. La mayor invasión de vesículas seminales está asociada a la presencia de más de uno de los criterios de indicación empleados. 2. El criterio que ha presentado mayor valor predictivo positivo ha sido la presencia clínica o ecográfica de un nódulo tumoral en bases prostáticas. 3. Las variables que han mostrado diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con y sin invasión de vesículas seminales han sido los niveles de PSA total, la sospecha de nódulo tumoral en bases prostáticas y el porcentaje de tejido infiltrado por cáncer de próstata. 4. Los pacientes con invasión de vesículas seminales diagnosticados mediante biopsia, han presentado asociado un tipo de cáncer de próstata mucho más avanzado que los diagnosticados tras una prostatectomía radical. 5. Los resultados obtenidos han permitido desarrollar un nomograma predictor de invasión de vesículas seminales, pendiente de validación externa, y modificar el protocolo de biopsias de vesículas seminales que, esperamos, mejore la capacidad diagnóstica. 6. El coste de la realización de la biopsia de vesículas seminales, en la Región de Murcia, es claramente inferior al de una resonancia magnética prostática. / ABSTRACT OBJECTIVES. 1. Analyze the presence of seminal invasion by prostate cáncer of each indication criterion indicator used, as well as associations between them. 2. Analyze the presence of seminal invasion by prostate cancer of variables used and its sensitivity, specificity, predictive values and relative risk. 3. Compare, descriptively, clinicopathologic characteristics of patients with seminal vesicle invasion diagnosed by radical prostatectomy, regarding diagnosed by seminal vesicles biopsies. 4. Create a predictive nomogram of seminal vesicle invasion by cancer prostate. 5. Modify, based on the results, the current protocol used of seminal vesicles biopsies. 6. . Describe the costs involved performing seminal vesicles biopsies respect to the performance of a pelvic MRI. MATERIAL AND METHODS. Retrospective and observational study from May 2006 to December 2012. Seminal vesicle biopsy was performed in a first set of prostate biopsy, in patients eligible for curative treatment (age <75 years and PSA≤ 50 ng/ml) and any of the following criteria: 1. PSA ≥15 ng/ml 2. Suspicion of neoplastic seminal vesicles invasion in the TRUS 3. Suspicion node in the prostate base in the DRE or in the TRUS The study sample was 140 patients. CONCLUSIONS. 1. Most seminal vesicle invasion is associated with the presence of more than one indication criteria employed. 2. The criterion that presented higher positive predictive value was the presence clinical or ultrasound of a tumor nodule in prostate bases. 3. The variables showed statistically significant differences between patients with and without invasion of seminal vesicles were: total PSA, the suspicion of prostate tumor nodule, the percentage of bases and infiltrated tissue from prostate cancer. 4. Patients with seminal vesicle invasion diagnosed by biopsy, associated prostate cancer far more advanced than those diagnosed after radical prostatectomy. 5. The results have allowed us to develop a predictive nomogram seminal vesicle invasion, pending external validation, and change the protocol biopsies seminal vesicles that will hopefully improve the diagnostic ability. 6. The cost of performing a biopsy of seminal vesicles in the region of Murcia, is clearly less than a pelvic MRI.

Tesis por compendio de publicaciones / OBJETIVOS: Objetivo 1: Investigar la relación entre la pérdida de peso y la ritmicidad circadiana, utilizando la temperatura de la muñeca y mediciones de actimetría, en mujeres sometidas a un programa de pérdida de peso, con el fin de evaluar si la ritmicidad circadiana pudiera ser un marcador de la eficacia de los tratamientos de pérdida de peso. Objetivo 2: Investigar los efectos de los cambios en el horario de las comidas sobre el gasto de energía, la tolerancia a la glucosa y variables circadianas. Objetivo 3: Determinar, si la presencia de CLOCK 3111T/C en mujeres con sobrepeso está relacionado con (a) trastornos circadianos, y (b) cambios en la calidad del sueño, para mejorar la comprensión de las asociaciones previamente demostradas con la obesidad y la reducción de la pérdida de peso de las portadoras C. METODOS: I. Para la consecución del objetivo 1: Participaron 85 mujeres ( IMC: 30.24 ± 4.95 kgm-2) sometidas a un programa de reducción de peso. La eficacia del tratamiento se definió mediante: la pérdida de peso total, el porcentaje de pérdida de peso respecto al peso inicial y la pérdida de peso semanal. La ritmicidad circadiana se determinó mediante: temperatura de la muñeca, actividad motora y posición del cuerpo. II. Para la consecución del objetivo 2: 32 mujeres [edad 24 ± 4 e IMC 22,9 ± 2,6 kg/m2] participaron en este estudió. Se diseñaron dos protocolos de forma aleatoria y cruzada. Para el protocolo (P1) (n = 10) se realizaron medidas de gasto energético en reposo mediante calorimetría indirecta y tolerancia a la glucosa durante el periodo postprandial, para el protocolo (P2) se incluyeron mediciones relacionadas con el sistema circadiano basados en perfiles de cortisol salivar y temperatura medida en la muñeca (n = 22). A los participantes se les proporcionó comidas estandarizadas durante las dos semanas de intervención y se estudiaron bajo dos condiciones: comiendo temprano (13:00h) y comiendo tarde (16:30h). III. Para la consecución del objetivo 3: Se reclutaron 85 mujeres con sobrepeso, [edad 43 ± 12 e IMC 28,6 ±4,3 kg/m2]. Las variables de temperatura de muñeca (T), actimetría (A), posición del cuerpo (P) y TAP se midieron como marcadores de la funcionalidad sistema circadiano. Se completó un cuestionario de actividad, un registro de comida y sueño diario, mientras que la calidad del sueño se determinó mediante polisomnografía domiciliaria. De esta muestra, 43 mujeres portaban el SNP del alelo menor (C) para CLOCK 3111 y 42 mujeres eran no portadoras de dicho alelo (TT). Ambos grupos de pacientes estaban igualados en número, edad, parámetros de obesidad e ingesta de energía. CONCLUSIONES: [I] Los ritmos circadianos en el inicio del tratamiento son buenos indicadores de la futura pérdida de peso. El tratamiento adicional debe considerar aspectos cronobiológicos para diagnosticar la obesidad y la eficacia de los tratamientos. [II] Comer tarde se asoció con una disminución del gasto energético en reposo, una disminución de la oxidación de carbohidratos en ayunas, disminución de tolerancia a la glucosa, con un perfil diario más aplanado en las concentraciones de cortisol libre y una disminución del efecto térmico de los alimentos según la temperatura periférica medida en la muñeca. Estos resultados pueden estar implicados en los efectos diferenciales de horario de las comidas en la salud metabólica. [III] Individuos portadores del alelo menor C del CLOCK 3111 presentan un ritmo circadiano menos robusto que el TT y una acrofase retrasada que caracteriza a los sujetos con cronotipo vespertino. Apoyamos la idea de que la identificación de genotipos de reloj en los pacientes puede ayudar al terapeuta en la caracterización de las raíces del problema metabólico. / OBJECTIVES: Objective 1: To investigate the potential relationship between weight loss and circadian rhythmicity, using wrist temperature and actimetry measurements, in women undergoing a weight-loss program, in order to assess whether circadian rhythmicity could be a marker of weight-loss effectiveness. Objective 2: To investigate the effects of changes in meal timing on energy-expenditure, glucose-tolerance and circadian-related variables. Objective 3: Determine, in free-living conditions, if the presence of CLOCK 3111C in overweight women could be related to (a) circadian disorders, and (b) changes in sleep quality, to improve understanding of the previously demonstrated associations with obesity and reduced weight loss of the C carriers. METHODS: I. To get the objective 1: Participants were 85 overweight and obese women (body mass index, BMI: 30.24±4.95 kg m-2) subjected to a weight reduction program. Efficacy of the treatment was defined as total weight loss, percentage of initial weight and weekly weight loss rates. Circadian rhythmicity in wrist temperature motor activity and position were analyzed using different sensors. II. To get the objective 2: Thirty-two women (aged 24 ± 4 years and body mass index 22.9 ± 2.6 kgm− 2) completed two randomized, crossover protocols: one protocol (P1) including assessment of resting-energy expenditure (indirect-calorimetry) and glucose tolerance (mixed-meal test) (n = 10), the other (P2) including circadian-related measurements based on profiles in salivary cortisol and wrist temperature (Twrist) (n = 22). In each protocol, participants were provided with standardized meals (breakfast, lunch and dinner) during the two meal intervention weeks and were studied under two lunch-eating conditions: Early Eating (EE; lunch at 13:00) and Late Eating (LE; lunch 16:30). III. To get the objective 3: Wrist temperature, actimetry and position (TAP) and TAP variables were measured as markers of circadian functionality during 8 consecutive days. A rest–activity and food diary was also completed, whereas sleep quality was determined by domiciliary polysomnography. We recruited 85 women who were overweight with body mass index (BMI) of 28.59±4.30 kg m-2 and age 43±12 years. From this sample, we found that 43 women were carrying the minor allele (C) for CLOCK 3111T/C SNP and 42 women were TT carriers (major allele carriers). Both groups of patients were matched for number, age, obesity parameters and energy intake. CONCLUSIONS: [I] Circadian rhythms at the beginning of the treatment are good predictors of future weight loss. Further treatment should consider chronobiological aspects to diagnose obesity and effectiveness of treatments. [II] Eating late is associated with decreased resting-energy expenditure, decreased fasting carbohydrate oxidation, decreased glucose tolerance, blunted daily profile in free cortisol concentrations and decreased thermal effect of food on Twrist. These results may be implicated in the differential effects of meal timing on metabolic health. [III] C genetic variants in CLOCK 3111T/C display a less robust circadian rhythm than TT and a delayed acrophase that characterizes ‘evening-type’ subjects. We support the notion that identifying CLOCK genotypes in patients may assist the therapist in characterization of the roots of the metabolic problem.

Introducción La obesidad mórbida se asocia con manejo difícil de la vía aérea. No existiendo común acuerdo en que estos pacientes sean difíciles de intubar pero si existe en que son difíciles de ventilar con máscara facial, por lo que es prioritario el control rápido de su vía aérea. Ello ha motivado la búsqueda de factores predictores y técnicas para tratar de disminuir los riesgos en esta población. El laringoscopio óptico Airtraq®, es un dispositivo descartable con hoja anatómica que permite una intubación sin alineación de los ejes oro-faringo-laríngeo, un mayor campo de visión, curva de aprendizaje corta, y no requiere aplicación de fuerza para exponer la glotis. Esta tesis se planteó para evaluar si el laringoscopio óptico Airtraq® permite un manejo más rápido de la vía aérea que el laringoscopio de Macintosh en el paciente obeso mórbido. Se compara con el laringoscopio Macintosh por ser este el laringoscopio estándar para el manejo de la vía aérea. Objetivos Comparar la rapidez de la intubación traqueal del laringoscopio de Macintosh versus el laringoscopio óptico Airtraq® y el éxito de la misma en la población obesa mórbida en cirugía programada. Comparar la visión de la glotis con ambos laringoscopios. Comparar la respuesta hemodinámica al uso de ambos dispositivos y las complicaciones derivadas de su empleo. Material y métodos Estudio prospectivo, observacional, longitudinal y analítico, realizado en el Hospital General Universitario Santa Lucía, de Cartagena, Murcia. Se incluyeron 46 pacientes obesos mórbidos, mayores de 18 años, ASA III, programados para cirugía electiva, que fueron asignados en forma aleatorizada para ser intubados con el laringoscopio Macintosh (n=23) o el dispositivo óptico Airtraq® (n=23), manejados con la misma técnica anestésica e intubados por la investigadora. Se comparó: el tiempo de intubación, la visión laríngea, la necesidad de maniobras adicionales para realizar la intubación traqueal, el éxito de la maniobra, las complicaciones y la respuesta hemodinámica. Resultados Las características preoperatorias de los pacientes estudiados fueron similares en ambos grupos. El tiempo promedio de la intubación fue 17,27 ±16,1 seg y 22,11 ± 13,62 seg en los grupos Airtraq® y Macintosh respectivamente (p 0,279). Con el dispositivo Airtraq® el 95,65% de pacientes presentaron una visión glótica 1 y 2a (p=0,006) y fueron necesarias menos maniobras de optimización para realizar la intubación traqueal (p=0,001). No se presentaron casos de intubación difícil, fallida ni ventilación difícil. Se detectó un aumento de la frecuencia cardiaca estadísticamente significativo con el empleo del laringoscopio Macintosh. Un paciente con epiglotis redundante no pudo ser intubado con el laringoscopio óptico Airtraq®. Conclusiones En este estudio, ambos dispositivos permitieron un manejo rápido y seguro de la vía aérea. El empleo del laringoscopio Airtraq® permite una mejor visión glótica y ello reduce las maniobras adicionales para realizar la intubación traqueal y se detecta un menor estímulo simpático evidenciado por un menor aumento de la frecuencia cardiaca posterior a la intubación traqueal. La epiglotis redundante se muestra como un posible factor limitante para el éxito de la intubación con el laringoscopio óptico Airtraq®. / Introduction Morbid obesity is associated with difficult handling of the airway. No agreement exists that these patients are difficult to intubate but if they are difficult to ventilate with facial mask, so it is a priority the fast control of their airway. This has motivated the search of predictors and handling techniques to try to reduce the risks in this population. The Airtraq® optic laryngoscope is a disposable device with anatomic blade that permits an intubation without alienation of the oral, pharyngeal and laryngeal axes, a larger field of vision, a short learning curve and it does not requires application of force to expose the glottis. This thesis was set to evaluate if the Airtraq® optic laryngoscope allows a faster handling of the air track that the Macintosh laryngoscope in the morbid obesity patient. It compares to the Macintosh laryngoscope for being this the standard laryngoscope for the airway handling. Objectives Compare the quickness of the tracheal intubation of the Macintosh laryngoscope versus the Airtraq® optic laryngoscope and the success of both in the morbid obesity population in programmed surgery. Compare the vision of the glottis with both laryngoscopes. Compare the hemodynamic answer in the use of both devices and the complications derived from its use. Materials and methods Prospective, observational, longitudinal and analytic study, realized in the Santa Lucia Universitary General Hospital, from Cartagena, Murcia. It included 46 morbid obesity patients, older than 18 years, ASA III, programmed for elective surgery, that were assigned in random patterns for being intubated with the Macintosh Laryngoscope (n=23) or the Airtraq® optical device (n=23), operated with the same anaesthetic technique and intubated for the researcher. It was compared: the time of the intubation, the laryngeal vision, the necessity of additional manoeuvres to realize the tracheal intubation, the success of the manoeuvres, the complications and the hemodynamic answer. Results The pre-operatory characteristics of the studied patients were similar in both groups. The average time of the intubation was 17,27 ± 16,1 seg and 22,11 ± 13,62 seg in the Airtraq® and Macintosh groups respectively (p 0,279). With the Airtraq® device the 95,65% of patients presented a glottic view 1 and 2a (p=0,006) and less optimizing manoeuvres were needed to realize the tracheal intubation (p=0,001). There were not presented any difficult intubation, failed intubation, or difficult ventilation cases. It was detected a raise in the cardiac frequency statistically significant with the use of the Macintosh laryngoscope. A patient with redundant epiglottis couldn’t be intubated with the Airtraq® optic laryngoscope. Conclusions In this study, both devices permitted a quick handling and security of the airway. The use of the Airtraq® laryngoscope permits a better glottic view and that reduces the additional manoeuvres to realize the tracheal intubation and detects a minor adrenergic stimulus proved by a minor rise in the posterior cardiac frequency to the tracheal intubation. The redundant epiglottis it is shown as a possible limiting factor for the success of the intubation with the Airtraq® optic laryngoscope.

Se analizaron 282 sueros equinos del Partido de Tandil y alrededores, con el objeto de investigar si el virus Encefalitis de San Luis u otro Flavivirus puede interesar o no a la patología equina de la región. Se estudiaron 10 establecimientos, 4 de ellos presentaron en total 23 sueros positivos con anticuerpos inhibidores de la hemoaglutinación y/o fijadores de complemento, de los cuales 6 pudieron determinarse como correspondientes a virus Encefalitis de San Luis por neutralización. Los restantes se enterpretan como positivos en algún otro Flavivirus presente en la zona. / A sample of 282 equine sera from Tandil country an surroudings were search for antibodies againts St. Louis Encephalitis virus to know the importance it has if any in equine pathology. Ten different places were investigated and four of then showed 23 positive sera in total by hemagglutination-inhibition and/or complement fixation test. Six of them resulted positive by neutralization test also and therefore were specific for St. Louis Encephalitis virus. The others are interpreted as positive againts other/s Flavivirus present in the area.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO: La resistina, una nueva adipoquina perteneciente a la familia de las proteínas ricas en cisteína o RELMs (moléculas similares a resistina), es también llamada FIZZ3 (encontrado en zona inflamatoria) o ADSF (factor secretor específico de adipocito). Fue descubierta en 2001 por 3 grupos diferentes que realizaban investigaciones en modelos animales. El término de resistina se propuso inicialmente por su potencial papel como mediador de la resistencia a la insulina en la obesidad en roedores, siendo un nexo de unión entre ambos. Sin embargo, esos hallazgos no se han podido demostrar en humanos. Mientras que en roedores la resistina se expresa predominantemente en adipocitos, en humanos la resistina se expresa principalmente en las células inflamatorias. Nuestro objetivo fue estudiar si existen diferencias en los niveles de resistina entre pacientes con obesidad mórbida y sujetos sanos con normopeso, y si los niveles de resistina en pacientes con obesidad mórbida se modificaban tras una importante pérdida de peso por cirugía bariátrica. También se estudió la posible relación de la resistina con parámetros metabólicos, inflamatorios y factores de riesgo vascular. MÉTODO: Se seleccionaron un total de 71 pacientes con obesidad mórbida (índice de masa corporal (IMC) ≥ 40 kg/m2) y 31 sujetos sanos con normopeso (IMC < 25 kg/m2). Las variables estudiadas en todos los casos fueron: parámetros antropométricos y de adiposidad (peso, talla, IMC, masa grasa, índice cintura-cadera (ICC)), niveles de presión arterial (tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD)), variables bioquímicas (glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c), insulina, colesterol total (CT), lipoproteínas de alta densidad (HDL), triglicéridos (TG), ácido úrico, microalbuminuria (MAU), proteína C reactiva ultrasensible (hPCR)), citoquinas inflamatorias (interleucina-6 (IL-6)), citoquinas antiinflamatorias (adiponectina) y resistina. Se calcularon HOMA (evaluación del modelo homeostático), QUICKI (índice cuantitativo de sensibilidad a la insulina) y LDL (lipoproteínas de baja densidad). A los pacientes con obesidad se les realizó un bypass gástrico y, a los 12 meses de la cirugía tras una importante pérdida de peso, se reevaluaron las mismas variables. RESULTADOS: No encontramos diferencias significativas entre los niveles de resistina entre pacientes con obesidad mórbida y sujetos sanos con normopeso, ni tampoco entre los pacientes con obesidad antes y después de la pérdida de peso. Los niveles de resistina, en los pacientes obesos mórbidos, no se correlacionaron con las medidas antropométricas y de adiposidad, ni tampoco con los niveles de TAS y TAD, insulina, glucosa, HOMA, QUICKI, CT, HDL, TG, ácido úrico, hPCR, IL-6 y adiponectina. Sin embargo, sí existía una correlación positiva entre resistina y HbA1c (r = 0,270, p = 0,004), resistina y MAU (r = 0,360, p = 0,019); y una correlación negativa de la resistina con LDL (r = -0,297, p = 0,018). En el grupo de obesos, al año de la pérdida de peso, la resistina se correlacionó positivamente con TAS (r = 0,310, p = 0,013), MAU (r = 0,518, p = 0,0001) e IL-6 (r = 0,291, p = 0,017). El resto de parámetros estudiados no mostraron correlación alguna con los niveles de resistina. Mientras que los niveles de resistina en el subgrupo de pacientes con obesidad mórbida y DM no diferían del resto, los niveles de resistina en el subgrupo de pacientes con obesidad mórbida e hipertensión arterial (HTA) eran significativamente superiores al resto de pacientes con obesidad. CONCLUSIÓN: Nuestros resultados no apoyan la relación de la resistina con la obesidad, con la resistencia a la insulina ni con la inflamación, y sugieren una posible relación con la HTA. / ABSTRACT INTRODUCTION AND OBJECTIVE: Resistin, a new adipokine belonging to the cysteine-rich proteins family known as RELMs, is also called FIZZ3 or ADSF. It was discovered in 2001 by three different groups doing research in animal models. Resistin term was originally suggested as a potential mediator of obesity related insulin resistance in rodents. However, in humans, these findings have not been demonstrated yet. While rodent resistin is expressed predominantly in adipocytes, human resistin is mainly expressed in inflammatory cells. Our aim was to study whether there was differences in resistin levels in patients with morbid obesity and lean subjects, as well as analyzing changes in resistin levels in patients with morbid obesity after significant weight loss due to bariatric surgery. Possible associations of resistin with metabolic parameters, inflammatory parameters and vascular risk factors were also studied. METHODS: A total of 71 patients with morbid obesity (body mass index (BMI) ≥ 40 kg/m2) and 31 healthy subjects with normal weight (BMI < 25 kg/m2) were selected. The variables studied in all cases were: anthropometric and adiposity parameters (weight, height, BMI, fat mass, waist-hip ratio (WHR)), blood pressure levels (systolic and diastolic blood pressure (SBP, DBP)) and bioquimic variables (glucose, HbA1c, insulin, total colesterol (TC), HDL, TG, uric acid, MAU, high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP)), inflammatory cytokines (IL-6), antiinflammatory cytokines (adiponectin) and resistin. HOMA, QUICKI and LDL were calculated. Obese patients underwent a gastric surgery, and after 12 months and major weight loss, same variables were reassessed. RESULTS: Significant differences between resistin levels among morbid obesity patients and healthy subjects with normal weight had not found, nor between obese patients before and after weight loss. Resistin levels in morbid obesity patients had not had any correlation with adiposity anthropometric measures, nor with the SBP levels and DBP, insulin, glucose, HOMA, QUICKI, TC, HDL, TG, uric acid, hs-CRP, IL-6 and adiponectin. Nevertheless, a positive correlation had obtained between resistin and HbA1c (r = 0.270, p = 0.004), resistin and MAU (r = 0.360, p = 0.019), and a negative correlation between LDL and resistin (r = - 0.297, p = 0.018). In the morbid obesity group, after one year of weight loss, resistin had positively correlated with SBP (r = 0.310, p = 0.013), MAU (r = 0.518, p = 0.0001) and IL-6 (r = 0.291, p = 0.017). Other parameters under study showed no correlation with resistin levels. While resistin levels in the subgroup of patients with obesity and diabetes had not differed from the rest, resistin levels in the subgroup of patients with obesity and hypertension had showed a significant higher rate than other obese patients. CONCLUSION: Our results do not support the relationship of resistin with obesity, insulin resistance and inflammation, and suggest a possible relationship with hypertension.

Antecedentes El cáncer es la segunda causa de muerte infantil en los países occidentales. La tasa de incidencia de cáncer pediátrico en España es de 15,55 casos por cada 100.000 niños. En los niños con cáncer, el dolor está presente en todos los aspectos evolutivos de la enfermedad en casi todos los casos, y su origen puede ser el propio cáncer, los procedimientos invasivos y/o el tratamiento. El dolor es una de las consecuencias que más temen los niños, repercutiendo en su desarrollo físico, psíquico y social. Diferentes teorías y estudios apoyan la utilización de intervenciones no farmacológicas por su influencia en los mecanismos que modulan el dolor. Objetivo Conocer la efectividad de las intervenciones no farmacológicas para la prevención y el tratamiento del dolor en niños con cáncer, por medio de una revisión sistemática. Metodología Se ha realizado una revisión sistemática, con una búsqueda exhaustiva en bases de datos y otros recursos, con selección de artículos y lectura crítica de los mismos por un panel de expertos. La búsqueda se ha realizado en bases de datos electrónicas y en bases de datos de literatura gris, desde el inicio de cada una de ellas hasta el 31 de diciembre de 2011. Las bases de datos electrónicas han sido: Medline (PubMed-NLM), CINAHL, PsycINFO, Biblioteca Cochrane Plus/Cochrane Library, IME, CRD (incluyendo las base de datos DARE, HTA, NHS-EED), NGC, Trip Database, CUIDEN Plus, Embase y LILACS. Las bases de datos de literatura gris han sido: Teseo, OPENGREY y Grey Literatura Report. Se ha completado la búsqueda con otras fuentes de literatura gris, con búsqueda manual en revistas comenzando por diciembre de 2011 hasta enero de 2007, y con la búsqueda inversa en las referencias bibliográficas de los estudios seleccionados para ser incluidos en la revisión sistemática. Se han incluido estudios experimentales, realizados con niños de 0 a 18 años diagnosticados de cáncer en cualquier estadio, en los que la intervención a estudio fuera no farmacológica y cuyo objetivo fuera prevenir o tratar el dolor, en cualquier ámbito y cuyo idioma de publicación fuera inglés, español, francés o catalán. La selección de los estudios se ha realizado por dos revisores de forma ciega e independiente, y en caso de discrepancia por un tercero. Se ha realizado una evaluación de la calidad de los estudios que cumplían los criterios de inclusión, por dos revisores de forma ciega e independiente, y en caso de discrepancias se ha realizado una revisión conjunta hasta llegar a un consenso. El análisis se ha realizado mediante una síntesis narrativa de todos los estudios incluidos. Resultados Se han localizado 4.236 referencias. Se ha realizado la evaluación de la calidad de 37 estudios y han sido incluidos en la revisión sistemática 28 artículos que engloban 29 estudios. Doce estudios han evaluado intervenciones cognitivo-conductuales, 8 la hipnosis, 6 los anestésicos tópicos, 1 estudio la información y otro el masaje. Una revisión sistemática ha incluido estudios con cualquier tipo de intervención no farmacológica. Para el conjunto de las intervenciones no farmacológicas se ha observado una disminución del dolor durante los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en niños con cáncer. Esta disminución del dolor es, en general, significativa cuando se compara la intervención experimental con la no intervención o con el tratamiento habitual y, en general, no es estadísticamente significativa cuando se compara con otra modalidad de intervención. La disminución del dolor con las intervenciones no farmacológicas es relevante, desde el punto de vista clínico, ya que el dolor disminuye desde una intensidad considerada moderada a una intensidad considerada leve con la mayoría de dichas intervenciones. La mayoría de los niños y, en ocasiones los padres, consideran que la intervención no farmacológica les ayuda durante el procedimiento y manifiestan su deseo de utilizarla de nuevo. Conclusiones Los resultados sobre la efectividad de las intervenciones no farmacológicas deben tomarse con precaución debido a la heterogeneidad de los estudios en cuanto a las modalidades de intervención utilizadas, las intervenciones con las que se ha comparado y el modo y los tiempos de aplicación, pero fundamentalmente debido a las características metodológicas de los estudios, que hacen que su calidad sea moderada y los resultados no sean concluyentes. / Background Cancer is the second cause of infant death in western countries. The incidence rate of paediatric cancer in Spain is 15.55 cases per 100,000 children. In children with cancer, pain is present in all stages of the disease in almost all cases, and its origin may be cancer itself, invasive procedures and/or treatment. Pain is one of the consequences most feared by children with cancer, and it affects their physical, mental and social development. Different theories and studies support the use of non-pharmacological interventions due to their influence in mechanisms that modulate pain. Objective To assess the effectiveness of non-pharmacological interventions to prevent and treat pain in children with cancer, through a systematic review. Methodology A systematic review was made, with a thorough search on databases and other sources, with articles selection and their critical review by an expert panel. The search was done in electronic and grey literature databases, from their inception until December 31 of 2011. Electronic databases searched were: Medline (PubMed-NLM), CINAHL, PsycINFO, Biblioteca Cochrane Plus /Cochrane Library, IME, CRD (including DARE, HTA, NHS-EED databases), NGC, Tripo Database, CUIDEN Plus, Embase and LILACS. Grey literature databases were Teseo, OPENGREY and Grey Literature Report. The search was completed with other sources of grey literature, and by hand searching of reference lists on journals starting on December 2011 until January 2007. References from the included studies were screened in order to identify additional studies. Experimental studies with children aged 0 to 18, diagnosed with cancer in any stage, in which the intervention under study was non-pharmacological and their main objective being to prevent or treat pain, in any context, and published in either English, Spanish, French or Catalan were included. The selection of studies was blind and independently made by two reviewers, and in case of disagreement, by a third one. A blind and independent quality assessment of the studies that met the criteria was carried out by two reviewers, in the cases of disagreement a consensus was reached through a joint review. The analysis was made by a narrative synthesis of all the studies included. Results 4,236 references were identified, 37 of which were assessed for methodological quality; 28 articles containing 29 studies have been included in the systematic review. Twelve studies evaluated cognitive-behavioural interventions, 8 hypnosis, 6 topical anaesthetics, 1 providing information and 1 massage. A systematic review on any type of non-pharmacological interventions was also included. A decrease in the intensity of pain during diagnostic and therapeutic procedures has been observed in the groups of children with cancer that were treated with non-pharmacological interventions. This decrease is in general statistically significant when the experimental intervention is compared to no intervention or to usual treatment, and is generally not significant when compared to other intervention modalities. Diminishing pain intensity with non-pharmacological interventions is clinically relevant because in most of these interventions pain decreases from moderate to mild. Most children and sometimes their parents consider that non-pharmacological interventions help them during the procedure and they express their intention to use it again. Conclusions Results regarding the effectiveness of non-pharmacological interventions should be carefully interpreted due to the heterogeneous modalities of interventions used, of the interventions they are compared to, and the way and schedule of delivery, but essentially because of the methodological characteristics of the studies that make them of moderate quality and render non conclusive results.

Objetivo: El objetivo principal de este estudio fue evaluar la prescripción del tratamiento empírico de la infección del tracto urinario (ITU) en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor (HULAMM). Metodología: Se realizó un estudio prospectivo durante el periodo comprendido entre el 1 de febrero y el 31 de agosto de 2013 en el que se incluyeron todos los pacientes mayores de edad atendidos en el Servicio de Urgencias con diagnóstico de ITU y con urocultivo positivo. Cuando el microorganismo aislado en dicho urocultivo resultó sensible al antibiótico prescrito de forma empírica para tratar la infección, se consideró que el tratamiento fue adecuado. Se elaboró una base de datos de los pacientes con las características epidemiológicas, clínicas y los resultados de laboratorio, consultando los informes de alta del Servicio de Urgencias y el Sistema Informático del Laboratorio (SIL). Con la información recopilada se trató de detectar si existía alguna relación entre dichas características y el tratamiento inadecuado. Al mismo tiempo se determinó si los médicos prescriptores siguieron las recomendaciones de tratamiento de la guía terapéutica antimicrobiana regional tres años después de su publicación, y si las recomendaciones de dicha guía se adecúan a los perfiles de resistencia antimicrobiana de los uropatógenos locales. Por último, se estudió si el perfil de resistencia antimicrobiana en estos uropatógenos depende de factores asociados al huésped. Resultados: En el periodo de estudio, un total de 416 casos cumplieron con los criterios establecidos. La edad media de los pacientes fue de 63,2 años (SD= 22,5 años), y el 62,7% fueron mujeres (261/416). La mayoría de los pacientes atendidos presentaba algún factor de riesgo de ITU (64,2%). La cistitis aguda no complicada afectó con mayor frecuencia a mujeres que a hombres mientras que la ITU complicada y la asociada al uso de sonda urinaria afectó más a los hombres. E. coli se aisló en el 66,2% de los casos, aunque su frecuencia disminuyó a medida que aumentó la edad del paciente y fue más frecuente en mujeres que en hombres (72,8% versus 61,9%). Por el contrario, la ITU por P. aeruginosa y E. faecalis resultó más frecuente en hombres que en mujeres (8,4% y 7,7% versus 1,5% y 3,1% respectivamente). Los antibióticos prescritos con mayor frecuencia fueron las cefalosporinas de tercera generación (39,2%), seguido de amoxicilina/ácido clavulánico (22,5%) y de fluorquinolonas (19,6%). El tratamiento empírico fue inadecuado en el 28% de los casos, siendo las fluorquinolonas el grupo antibiótico con mayor porcentaje de inadecuación (50%). La pielonefritis fue el tipo de ITU que recibió un tratamiento más adecuado (88,6%), mientras que la ITU complicada y la ITU asociada a sonda urinaria fueron las que recibieron un peor tratamiento (42% y 43,3% de adecuación respectivamente). Los pacientes con aislamientos previos en urocultivos de P. aeruginosa, Enterococcus spp. y enterobacterias distintas a E. coli y Klebsiella spp. recibieron con mayor frecuencia un tratamiento inadecuado. Los factores asociados a un tratamiento inadecuado fueron el sexo masculino, la alergia antibiótica, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, episodio de ITU en el mes previo, presencia de sonda urinaria y la ITU complicada. En cuanto a la adherencia a la guía terapéutica antimicrobiana regional por los médicos del Servicio de Urgencias, un 33% de los tratamientos pautados no estaban recomendados por la guía, aunque el seguimiento de la guía tampoco estaba asociado a un tratamiento adecuado. El sexo masculino, la edad avanzada y la procedencia de residencia de ancianos fueron factores relacionados con mayores resistencias antimicrobianas en las cepas uropatógenas de E. coli. Conclusiones: El porcentaje de tratamiento empírico inadecuado en el Servicio de Urgencias del HULAMM es alto. Las resistencias antibióticas observadas en cepas locales de E. coli procedentes de urocultivos impiden la recomendación de forma generalizada de fluorquinolonas en el tratamiento empírico de ITU. Se considera necesaria una revisión y actualización de la guía terapéutica antimicrobiana regional de acuerdo a las resistencias antimicrobianas observadas. El médico prescriptor debe considerar en la elección del tratamiento empírico de ITU las recomendaciones de una guía actualizada, las características del paciente y la información microbiológica disponible. / Purpose: The main purpose of this study was to assess the prescription of empiric therapy for urinary tract infections (UTIs) by Los Arcos del Mar Menor Medical College Hospital’s (HULAMM) A&E Department. Methodology: A prospective study was carried out for the period from February 1st to August 31st, 2013, including every adult patient attended at the A&E Department diagnosed with UTI and with a positive urine culture. When the microorganism isolated in such urine culture showed sensitivity to the antibiotic that was empirically prescribed to treat the infection, the therapy was deemed appropriate. A patient database containing epidemiological and clinical features and laboratory results was created by consulting the A&E Department’s discharge abstracts and the laboratory information system (LIS). Using the collected information, an attempt was made to establish a relationship between such features and an inappropriate therapy. At the same time, it was determined whether the prescribing physicians followed the recommended therapy in the regional antimicrobial treatment guidelines three years after their publication, and whether such recommendations are appropriate for the antimicrobial resistance profiles of local uropathogens. Last, it was examined whether the antimicrobial resistance profile in these uropathogens depends on host-related factors. Results: During the study period, a total of 416 cases matched the established criteria. The average age of patients was 63.2 years (SD=22.5 years) and 62.7% of them were female (261/416). The majority of attended patients presented any risk factor for UTI (64.2%). Acute uncomplicated cystitis affected women more frequently than men, while complicated and urinary catheter-associated UTI affected men the most. E. coli was isolated in 66.2% of cases, although its frequency decreased with patient age and was more common amongst women than amongst men (72.8% vs. 61.9%). On the contrary, UTI due to P. aeruginosa and E. faecalis was more common in men than in women (8.4% and 7.7% vs. 1.5% and 3.1% respectively). The most commonly prescribed antibiotics were third-generation cephalosporins (39.2%), followed by amoxicillin/clavulanic acid (22.5%) and fluoroquinolones (19.6%). The empiric therapy was inappropriate in 28% of cases, fluoroquinolones being the antibiotic group with the greatest rate of inappropriateness (50%). Pyelonephritis was the UTI with the most appropriate therapy (88.6%), whilst complicated UTI and cathether-related UTI received the poorest therapy (42% and 43.3% adequacy respectively). Patients with P. aeruginosa, Enterococcus spp. and enterobacteria other than E. coli and Klebsiella spp. isolated in previous urine cultures received an inappropriate therapy more frequently. Factors associated to an inappropriate therapy were male gender, allergy to antibiotics, diabetes mellitus, chronic kidney failure, any UTI event during the previous month, presence of urinary catheter, and complicated UTI. Regarding the adherence to the regional antimicrobial treatment guidelines by the A&E Department’s physicians, 33% of prescribed treatments were not recommended by such guidelines, although their being observed was not associated to an appropriate treatment either. Male gender, old age and residing in nursing home were factors associated to greater antimicrobial resistance in uropathogenic strains of E. coli. Conclusions: The percentage of inappropriate empiric therapy in HULAMM’s A&E Department is high. The antibiotic resistances observed in local strains of E. coli from urine cultures discourage a widespread recommendation of fluoroquinolones for UTI empiric therapy. The regional antimicrobial treatment guidelines should be revised and updated according to the antimicrobial resistances observed. Prescribing physicians should consider the recommendations from the updated guidelines, patient features and any microbiological information available when choosing an empiric therapy for UTI.

Tesis por compendio de publicaciones / En esta Tesis Doctoral realizada por compendio se presentan 3 trabajos originales sobre la utilización de la ventilación no invasiva en diferentes etiologías del fracaso respiratorio. En el primer trabajo, realizamos un ensayo controlado aleatorizado comparando ventilación no invasiva frente a oxigenoterapia convencional para prevenir la insuficiencia respiratoria aguda postextubación en pacientes de alto riesgo para desarrollarla después de la extubación. El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia de esta estrategia y demostrar que la ventilación no invasiva durante el período inicial después de la extubación puede evitar el fracaso respiratorio y mejorar la supervivencia en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que, presentan hipercapnia durante una prueba de respiración espontánea antes de la extubación. Si no aparecían signos de fracaso después de 30-120 minutos y los gases arteriales al final de la prueba en T presentaban una PaCO2 mayor de 45 mm de Hg, se realizaba la asignación aleatoria de cada paciente a grupo de VNI o a tratamiento convencional (control). Los pacientes del grupo intervención tratados con ventilación no invasiva mostraron una reducción de la mortalidad a los 90 días post aleatorización. En el segundo trabajo analizamos la efectividad de la ventilación no invasiva en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad grave Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad con insuficiencia respiratoria grave pueden ser tratado mediante ventilación no invasiva (VNI) para intentar evitar la progresión de la disfunción respiratoria y la intubación endotraqueal. El objetivo de este estudio es analizar las características clínicas de estos pacientes, la efectividad del soporte no invasivo, y los factores determinantes para predecir el fracaso de la técnica y la mortalidad. Estudio prospectivo observacional de todos los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda debido a neumonía adquirida en la comunidad grave tratados con VNI ingresados en UCI desde enero de 1997 a diciembre de 2008. La ventilación no invasiva se aplicó con ventiladores específicos no invasivos. Los pacientes fueron ventilados mediante modo con doble nivel de presión positiva (BiPAP). Se utilizó la mascarilla facial como primera opción. La presión positiva inspiratoria (IPAP) utilizada de inicio se fijó en 12 cm H2O, elevándose en 2-3 cm de H2O según la respuesta del paciente, sin exceder de 25 cm de H2O. La presión positiva espiratoria (EPAP) inicial se fijó en 5 cm de H2O y los niveles fueron elevándose en 1-2 cm H2O, en caso necesario para mejorar la hipoxemia. Se estableció la FiO2 mínima para lograr una SpO2 de al menos 92% o una PaO2 de 65 mm Hg. La efectividad del soporte ventilatorio fue elevado, con un éxito del 63%, una tasa de complicaciones elevadas pero en general poco graves. Los pacientes con neumonía e insuficiencia respiratoria de “novo” presentaron mayor tasa de fracaso que los que tenían insuficiencia respiratoria crónica agudizada por la neumonía. En el tercer trabajo estudiamos a los pacientes con síndrome de hipoventilación asociada a obesidad (SHO) comparándolos con pacientes afectos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) , tratadas ambas patologías con un protocolo similar de ventilación no invasiva. El objetivo del estudio fue comparar la efectividad de la VNI, en los dos grupos de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica agudizada, debido a una exacerbación severa de su enfermedad. La insuficiencia respiratoria era definida por la presencia de pH < 7.35 y PaCO2 > 45 mm Hg, en una gasometría arterial realizada tras el tratamiento inicial. Los pacientes con hipoventilación tuvieron una menor tasa de fracaso pese a presentar similar gravedad que los pacientes EPOC; de igual forma, la mortalidad hospitalaria y al año fue menor en los pacientes con hipoventilación obesidad. / In this doctoral thesis by compendium, three original papers on the use of noninvasive ventilation in different etiologies of respiratory failure are presented. In the first study, we performed a randomized controlled trial comparing noninvasive ventilation versus conventional oxygen therapy to prevent post-extubation acute respiratory failure in patients at high risk to develop after extubation. Non-invasive ventilation can prevent respiratory failure after extubation in individuals at increased risk of this complication, and enhanced survival in patients with hypercapnia has been recorded The aim of this study was to evaluate the effectiveness of this strategy and to demonstrate that early use of noninvasive ventilation during the initial period after extubation can prevent respiratory failure and improve survival in patients with chronic respiratory diseases, have hypercapnia during a spontaneous breathing trial before extubation. If no signs of failure appeared after 30-120 minutes and arterial blood gases at the end of the test in T had higher PaCO2 of 45 mm Hg, it started with random assignment. Patients were randomized to NIV group or conventional treatment (control). Patients in the intervention group treated with noninvasive ventilation showed a reduction in mortality at 90 days post-randomization. In the second paper we analyze the effectiveness of non-invasive ventilation in the treatment of pneumonia acquired in the community. Patients with severe community-acquired pneumonia with severe respiratory failure can be treated by non-invasive ventilation (NIV) to try to prevent progression respiratory dysfunction and endotracheal intubation. The aim of this study is to analyze the clinical characteristics of these patients, the effectiveness of noninvasive support, and determinants for predicting technique failure and mortality factors. Prospective study of all patients with acute respiratory failure due to severe community acquired pneumonia treated with NIV admitted to the ICU from January 1997 to December 2008. Noninvasive ventilation was applied to specific non-invasive ventilators. Patients were ventilated by double level of positive pressure (BiPAP). The face mask was used as a first option. The positive inspiratory pressure (IPAP) used at start was set at 12 cm H2O, rising by 2-3 cm H2O according to the patient's response, not to exceed 25 cm H2O. Initial positive expiratory pressure (EPAP) was set at 5 cm H2O and levels were rising 1-2 cm H2O, if necessary to improve hypoxemia. FiO2 is set low to achieve a SpO2 of at least 92% or a PaO2 of 65 mm Hg. The effectiveness of the ventilatory support was high, with a success rate of 63%, high rates of complications but overall no severe. Patients with pneumonia and respiratory failure de "novo" had a higher failure rate than those with chronic respiratory failure worsened by pneumonia. In the third paper we study patients with associated obesity hypoventilation syndrome (OHS) compared with patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), both disorders treated with a similar protocol of noninvasive ventilation. Although noninvasive ventilation is widely used in episodes of acute hypercapnic respiratory failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), there is no evidence on the efficacy of noninvasive ventilation during similar episodes in obesity hypoventilation síndrome. The aim of the study was to compare the effectiveness of NIV in both groups of patients with exacerbated chronic respiratory failure due to severe exacerbation of their disease. Respiratory failure was defined by the presence of pH <7.35 and PaCO2> 45 mm Hg, in a arterial blood gas analysis performed after initial treatment. Hypoventilation patients had a lower rate of failure while showing comparable severity COPD patients. Similarly, the hospital mortality and after a year was lower in patients with obesity hypoventilation.

Situs inversus totalis (SIT) is a rare disease in which there is transposition of thoracic and abdominal organs. The symptoms of appendicitis in SIT are often confused with other intraperitoneal processes such as diverticulitis. We report the case of a 65-year-old, attended by emergency epigastric pain of 20 hours of the onset after a few hours left iliac fosse migrates associated with hyporexia. Diverticulitis is diagnosed in the first instance, and after the respective imaging tests is discarded for being relevant findings with situs inversus totalis and left poses appendicitis. Therefore, the realization of an adequate medical history and physical examination supported by imaging tests are important to keep in mind, appendicitis as part of the differential diagnosis, in order to avoid errors in diagnosis and treatment.. / Revisión por pares

Magíster en Gestión y Dirección de Empresas / El presente Plan de Negocios tiene como propósito describir de forma clara y exhaustiva los elementos principales para la creación de la primera Red Móvil de Laboratorios Clínicos, que brindará servicio de apoyo diagnóstico a toda la población de la República del Ecuador. Ecuador presenta indicadores de buena salud económica y no se prevén cambios importantes a nivel político, económico y social, brindando la seguridad para la creación y consolidación nacional de la Red Móvil de Laboratorios Clínicos. La empresa será el primer modelo de negocio móvil destinado a prestar servicios de salud y crear valor por el acercamiento a las necesidades críticas de la población de los estratos medio bajo y bajo, donde existe un alto porcentaje de por lo menos con una necesidad básica insatisfecha. La Red Móvil de Laboratorios Clínicos funcionará bajo la tipología de Laboratorio Clínico General y realizará determinaciones cualitativas y cuantitativas en las áreas básicas como Bioquímica, Hematología, Gastroenterología y Endocrinología e Inmunología. Y estará constituida por una sede matriz donde se configure y coordine actividades para la toma de decisiones a nivel administrativo, financiero, legal y operacional. Además contará con 3 vehículos especializados y equipados con tecnología vanguardista, insumos modernos y talento humano calificado para la entrega del servicio. La identificación oportuna de los distintos puntos geográficos donde existan poblaciones poco atendidas y deficiencia de servicios de salud, la satisfactoria ejecución de los diferentes planes estratégico de marketing, ventas, gestión de talento humano y gestión de operaciones; desarrollados en este documento favorecerá a la empresa para alcanzar la rentabilidad esperada y la recuperación de la inversión en el corto plazo. De acuerdo al tamaño de mercado y a los escenarios planteados se realiza la evaluación del proyecto, donde se determina que el negocio es viable económicamente y genera valor, debido a que el VAN es positivo y la TIR es mayor a la tasa de descuento, además se debe considerar el valor social debido a que el proyecto aporta beneficios a toda la población.