Esta tese está dividida em três estudos. No estudo I desta tese, os objetivos foram descrever a cinemática tridimensional do ombro e determinar a contribuição da articulação escápulotorácica no movimento total de elevação. No estudo II, os objetivos foram descrever a atividade eletromiográfica (EMG) e o percentual de cocontração entre os músculos deltóide médio e redondo maior. No estudo III, o objetivo foi determinar o valor máximo da força de contato gleno-umeral e da força muscular. Quarenta sujeitos participaram dos estudos divididos em três grupos: pacientes com prótese total do ombro (PTO), com prótese reversa (PRO) e um grupo controle. Todos realizaram dois exercícios de reabilitação (flexão e elevação no plano escapular) usando diferentes cargas (sem carga externa, halter de 1kg e resistência elástica). A cinemática do ombro foi registrada por meio de um dispositivo eletromagnético de rastreamento, a atividade EMG foi registrada por meio de um eletromiógrafo de 16 canais e o modelo matemático utilizado foi o Delft Shoulder and Elbow Model. As análises estatísticas foram feitas por meio de ANOVAs de dois e três fatores para medidas repetidas. Foi utilizado o teste post hoc de Bonferroni e o nível de significância adotado foi de α < 0,05. Os resultados do estudo I mostram que a escápula contribui mais para o movimento total do ombro em pacientes com prótese em relação aos indivíduos saudáveis e em exercícios realizados com 1 kg e resistência elástica comparados com os exercícios sem carga externa. O ângulo de elevação glenoumeral durante a flexão foi significativamente maior no grupo PTO em comparação ao grupo PRO. O estudo II identificou maior atividade EMG do deltóide médio e posterior no grupo PTO em comparação ao grupo controle e um aumento da atividade EMG do peitoral (parte esternal) no grupo PRO em comparação ao grupo PTO e ao grupo controle. Para os outros músculos (deltóide anterior, redondo maior, peitoral maior - parte clavicular e serrátil anterior) não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos. Para todos os músculos, exceto o serrátil anterior, a atividade EMG foi menor nos exercícios sem carga externa quando comparados aos exercícios com 1 kg e resistência elástica. Nenhum efeito principal dos fatores grupo e carga foi encontrado no percentual de cocontração. No estudo III, o grupo controle apresentou maior força de contato gleno-umeral máxima quando comparado ao grupo PTO durante a flexão, mas não foram encontradas diferenças entre os grupos de pacientes nos dois movimentos. A resistência elástica apresentou maiores valores de força de contato gleno-umeral em todos os grupos. O valor máximo da força de todos os músculos analisados variou de 0,32 N a 772 N e o manguito rotador e o deltóide foram os músculos que apresentaram os maiores valores de força em todos os grupos. A presente tese sugere que para uma mesma amplitude de movimento, os pacientes com prótese de ombro apresentarão um movimento escapular maior compensando a perda do movimento gleno-umeral. A cinemática escapular e a atividade EMG destes pacientes foram influenciadas pela implementação de cargas externas, mas não pelo tipo de carga, diferentemente das forças de contato e das forças musculares, nas quais a resistência elástica apresentou maior influência. Além disso, o percentual de cocontração não foi influenciado pelo tipo de prótese e os grupos de pacientes apresentaram menores forças de contato gleno-umeral do que o grupo controle. / This thesis is divided into three studies. In study I, the objectives were to describe shoulder three-dimensional kinematics and to determine the contribution of scapulothoracic motion in total shoulder elevation. In study II, the objectives were to describe the electromyographic activity (EMG) and the percentage of cocontraction between middle deltoid and teres major. In study III, the objective was to determine the maximum glenohumeral contact force and shoulder muscle forces. Forty subjects participated in the studies divided into three groups: patients with total shoulder prosthesis (TSP), patients with reverse shoulder prosthesis (RSP) and a control group. All patients realized two rehabilitation exercises (anteflexion and elevation in the scapular plane) using different loads (without external load, 1 kg dumbbell and elastic resistance). Shoulder kinematics was recorded by means of an electromagnetic tracking device, the EMG activity was recorded through a 16-channel EMG system and the Delft Shoulder and Elbow Model was used. Statistical analyses were performed by means of repeated measures ANOVAs. The Bonferroni post hoc test was used and the adopted significance level was α <0.05. Results of study I showed that the scapula contributes more to the total movement of the shoulder in patients with prosthesis compared to healthy subjects and in exercises performed with 1 kg and elastic resistance compared to exercises without external load. The glenohumeral elevation angle during anteflexion was significantly higher in the TSP group compared to the RSP. The study II identified higher EMG activity of the middle and posterior deltoid in the TSP group compared to the control group and an increase of EMG activity of pectoralis major (sternal part) in the RSP group compared to the TSP and the control group. For the other muscles (anterior deltoid, teres major, pectoralis major - clavicular part and serratus anterior) significant differences were not found among groups. For all muscles, except the serratus anterior, EMG activity was lower during exercises without external load compared to exercises with 1 kg and elastic resistance. No main effect of group and load was found in the percentage of cocontraction. In study III, the control group showed higher maximum glenohumeral contact force when compared to TSP group during anteflexion, but no differences were found between groups of patients during both movements. Elastic resistance exercises showed higher glenohumeral contact force in all groups. The maximum force of all analyzed muscles ranged from 0,32 N to 772 N and the rotator cuff and deltoid muscles presented the highest values in all groups. This thesis suggests that for a same range of motion, patients with shoulder prosthesis present greater scapular motion compensating the loss of glenohumeral motion. Scapular kinematics and EMG activity of these patients were affected by the implementation of external loads, but not by the type of load, unlike the contact forces and muscle forces, in which the elastic resistance had greater influence. Moreover, the percentage of cocontraction was not influenced by the type of prosthesis and patient groups had lower glenohumeral contact forces compared to the control group.

A hiperplasia intimal é uma complicação comum após o implante de stent em artérias periféricas e a influência da homocisteína neste processo ainda é desconhecida. O objetivo deste estudo é comparar o espessamento intimal em aorta de suínos submetidos à hiper-homocisteinemia induzida com suínos normais, após implante de stents auto-expansíveis de nitinol. Foram utilizados 18 suínos da raça Macau, com peso médio de 30 kg. Os animais foram divididos aleatoriamente em dois grupos: o primeiro, grupo C (controle), foi alimentado com dieta normal e o outro, grupo M (metionina), recebeu dieta rica em metionina para induzir hiper-homocisteinemia durante 30 dias. Os stents utilizados para o experimento foram os auto-expansíveis, de nitinol, com 25 milímetros de comprimento e diâmetro final de oito milímetros. Foram realizadas dosagens de colesterol, triglicerídeos, colesterol HDL e homocisteína plasmática em ambos os grupos. A adequação das medidas do stent em relação às dimensões da artéria aorta dos suínos e a sua perviedade, após o implante, foram confirmadas mediante realização de arteriografias seletivas. Trinta dias após o implante do stent, os animais foram submetidos à eutanásia e as peças enviadas para exame anatomopatológico. O exame histológico mostrou intensa hiperplasia intimal no grupo controle e placas formadas por macrófagos espumosos com pouca hiperplasia intimal no grupo metionina. A análise morfométrica digital revelou maior hiperplasia intimal no grupo C em relação ao grupo M. Não ocorreram mudanças significativas nas dosagens de colesterol, triglicerídeos e colesterol HDL, em ambos os grupos. Não ocorreram variações significativas nos níveis de homocisteína plasmática dos suínos do grupo controle e, nos animais do grupo metionina, os níveis plasmáticos de homocisteína aumentaram de 17,47 para 58,90 μmol/l após 30 dias de administração de dieta rica em metionina. Concluindo, em aorta abdominal de suínos, alimentados com dieta rica em metionina por 30 dias, ocorreu uma hiperplasia intimal menor após o implante de stent auto-expansível de nitinol em comparação ao grupo controle. / Intimal hyperplasia is a common complication after stent placement in peripheral arteries and the influence of homocysteine in this process is still unknown. The purpose of this study is to compare the intimal thickening in the aorta of normal and induced hyperhomocysteinemic pigs following placement of self-expanding nitinol stents. The animals used were 18 pigs from the Macau specimen. They were over eight weeks old and average weight of 30 kg. Nitinol stents were self-expandable, 25 mm lenght and expanded diameters of 8 mm. The pigs were divided in two groups, the first (group C) was fed with a normal diet and the second group was fed with methionine rich diet to induce hyperhomocysteinemia (group M) during 30 days. Blood samples were collected for analyses of total cholesterol, triglycerides, and HDL and homocysteine concentrations. Assessment was done by angiography. After 30 days of the procedure, the animals where sacrificed and the abdominal aorta segment was removed for histological and digital morphometry analysis. Microscopic examinations of the aortas of the control group had a significant thicker intima compared with methionin group. In the comparison among groups, intimal thickening of the vessel wall at digital morphometric analysis was higher in group C than group M. There was no significant change in total cholesterol, triglycerides, and HDL concentrations in either group. There was no change in plasma homocysteine levels in group C; and in group M plasma homocysteine levels ranged from 17,47 to 59,80 μmol/l after 30 days with a methionine-rich diet. In conclusion, insertion of self-expandable nitinol stent in pig’s abdominal aorta after 30 days with a methionine-rich diet results in less intimal hyperplasia as compared to normal pigs.

O desenvolvimento de próteses nacionais de qualidade duvidosa e a insuficiência de normas e rotinas objetivas de garantia de qualidade de implantes médicos no país tornaram as próteses importadas sinônimo de qualidade, acarretando atraso tecnológico pontual nesta área no Brasil. O presente estudo é a aplicação de ensaios laboratoriais sugeridos pelo Food and Drug Administration (FDA) para revisão sistemática do processo de fabricação, material, características e desempenho de uma prótese de fêmur proximal não cimentada. Foram enfatisados os testes de aferição da qualidade e segurança do implante. O objetivo do estudo foi determinar a exeqüibilidade de desenvolvimento de uma prótese brasileira que atenda padrões internacionais de garantia de qualidade. Em 2001, a partir da idéia conceitual do autor, foi desenvolvido, com a ferramenta AutoCad 2000, um protótipo virtual de prótese de fêmur proximal em forma de dupla cunha quadrangular. A seguir utilizou-se o Método de Elementos Finitos (MEF), para simular o carregamento representado por um individuo de 120kg. As simulações da viabilidade mecânica do protótipo, em liga de titânio, demonstrou uma tensão de von Mises 8.1 vezes menor que a tensão necessária para atingir o ponto de escoamento do material. Uma vez aprovado o projeto virtual, a prótese foi fabricada e os primeiros protótipos e corpos-de-prova foram encaminhados aos Laboratórios de Caracterização para serem submetidos à revisão sistemática de ensaios e testes conforme normas da International Organization Standardization (ISO) e da American Society for Tchiniques and Materiasl (ASTM), segundo lista sugerida pelo FDA para validação da garantia de qualidade.Na determinação dos constituintes metálicos, os resultados dos testes expressos em percentuais foram de Fe=0,06%, Al=6,20%, V=3,57%, O=0,115%, N=0,003%, e H=0,010%, peso e valores dentro dos limites máximo e mínimo. Assim também, a composição química qualitativa e quantitativa do metal base bem como da camada porosa da prótese revelaram ausência de contaminações por metais pesados à espectrometria por energia dispersa (EDS), com picos concentrados em energias menores que 6 keV. Na avaliação das propriedades elásto-plásticas da amostra o valor médio de dureza foi de 4,45 (3,92 a 4,79) GPA e o módulo de elasticidade das amostras medidas variaram de 112,12 a 140,77 GPA (média=134,33 GPA). Na análise da rugosidade superficial, o coeficiente de rugosidade médio (DP) no cone foi de 0,60 (0,03) μm; na região jateada de 12,2 (0,8) μm e na ponta de 0,41 (0,01) μm. Na região porosa os valores pontuais variaram entre 15 e 30μm. No ensaio de fadiga com torção da prótese não foram observadas fissuras, fraturas, deformações ou afrouxamentos do meio de embutimento, assim como não houve alterações de medidas (deformação plástica) em nenhuma prótese analisada por microscopia eletrônica. No teste de corrosão da haste não ocorreu qualquer alteração do aspecto visual da superfície de teste após 64 dias de ensaio. Na análise granulométrica do pó do material depositado, conforme norma ASTM B 214-92 foi verificada predominância de partículas de tamanho variando entre 75μm e 180μm, correspondendo a 84% do total da amostra. A espessura da camada do material depositado apresentou valor médio de 52,7μm, mínimo de zero e máximo de 318 μm. A porosidade média foi de 16% (variando de 3% a 41%) e os poros apresentavam diâmetro médio de 88,5 μm e profundidade média de 28,2 μm. A força de adesão da camada porosa depositada revelou valores de 5 a 7 MPA na termo-aspersão realizada inicialmente. Posteriormente, após a modificação da técnica de aspersão, obteve-se valores entre 15 a 17 MPA, comparáveis aos valores da adesão referidos na literatura. Em todos os testes e ensaios acima descritos foram obtidos resultados de acordo com as normas e testes preconizados e padronizados internacionalmente para implantes metálicos em liga de titânio. Concluímos que é possível produzir uma prótese com tecnologia nacional de acordo com os padrões internacionais qualidade e segurança. / The development of national prostheses of doubtful quality and almost the absence of norms and routine quality control of medical implant devices in the country led to the belief of imported prostheses as a synonym of quality and safeness, resulting in a national technological impairment on this field. The present study is a systematic revision of the process of manufacturing a femoral prosthesis, for use without cement, with emphasis in tests assessing the design, quality and safeness of the implant. The aim of the study was to determine the feasibility of developing a Brazilian prosthesis would comply with international standards of quality assurance. On September, 2001 from the conception model idealized by the author, a virtual prototype of double tapered titanium femoral stem was developed with the AutoCad 2000 tool. After, the Finite Elements Model (FEM) was used for simulation and evaluation of the mechanical viability of the prototype and demonstrated a von Mises tension 8.1 folds lesser than needed to reach the deformation point of the material. Once manufactured the prosthesis, the first prototypes and sample parts for test were sent to the Laboratories of Characterization to be submitted to systematic revision of assays and tests in agreement with the norms from ISO and ASTM, as suggested by the FDA to validate the quality assurance of the non cemented prosthesis in titanium alloy. In determining the metallic components, the test results expressed in percentages were Fe=0.06%, Al=6.20%, V=3.57%, O=0.115%, N=0.003%, and H=0.010%, weight and values within the maximum and minimum established limits. Also, the qualitative and quantitative chemical composition of the basic metal as well as of the porous layer of the prosthesis have shown absence of any contamination due to heavy metals by energy dispersed spectrometry (EDS), with peaks concentrated in less than 6 keV. On evaluating the elasto-plastic properties of the sample the average value of hardness was 4.45 (3.92 to 4.79) GPA and the elasticity module of the measured samples varied from 112.12 to 140.77 GPA (mean=134.33 GPA). In the analysis of the superficial roughness, the average coefficient of roughness (dp) in the cone was 0.60 (0.03) μm; in the plasma spray coating region was 12.2 (0.8) μm and in the tip was 0.41 (0.01) μm. In the porous-coated region these values had varied between 15 and 30μm. In the assays for fatigue by twisting of prosthesis, breakings, deformations or loosening in the (specimen holder) have not been observed as well as alterations of measures (plastic deformation) in any prosthesis analyzed by electronic microscopy. On corrosion tests, no alteration of the visual aspect of the surface occurred after 64 days of assay. In the grain size analysis of the dust of the deposited material according to ASTM B 214-92 norm particle sizes predominantly varied between 75μm and 180μm; corresponding to 84% of the total of the sample. The thickness of the layer of the deposited material presented an average value of 52.7 μm (minimum of zero and maximum of 318 μm). The average porosity was 16% (varying from 3% to 41%) and the pores presented an average diameter of 88.5 μm and average depth of 28.2 μm. The force of adhesion of the deposited porous layer showed values of 5 to 7 MPA in the plasma spray coating process initially performed by a national company that later got values between 15 and 17 MPA, which were comparable to the values obtained when performed in a overseas company. Even though, all the tests and above described assays have demonstrated results in accordance with the norms and tests internationally recommended and standardized for metallic implants in titanium alloy. In conclusion, it is possible to produce a prosthesis with national technology in accordance with internationalstandards of design, quality and safeness. However, the national system of plasma spray needed adjustments to assure quality comparable to that of foreign companies.

Introdução: Tem sido demonstrado que fatores sociais, econômicos e do ambiente podem influenciar as condições de saúde bucal do indivíduo, principalmente para grupos vulneráveis como os idosos. O envelhecimento populacional desafia a habilidade de produzir políticas de saúde que respondam às necessidades das pessoas idosas. De acordo com o Inquérito Nacional de Saúde Bucal (SB Brasil), em 2003, cada idoso com idade entre 65 a 74 anos já havia perdido quase 26 dentes e mais da metade dessa população necessitava algum tipo de prótese. O objetivo do presente estudo foi avaliar a influência de aspectos sócio-demográficos e de serviços odontológicos contextuais na necessidade de prótese total em idosos. Metodologia: Este é um estudo epidemiológico transversal de base populacional de caráter multinível com dois níveis de análise, individual e contextual (municipal). Os dados do nível individual foram obtidos através de exames clínicos bucais (critérios da OMS) e entrevistas estruturadas conduzidos nos domicílios, a partir do banco de dados do SB Brasil e os do nível contextual a partir do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (2000) para os 250 municípios brasileiros participantes do inquérito. A população do estudo eram 5.349 indivíduos de 65 a 74 anos. O desfecho foi necessidade de prótese total em pelo menos uma das arcadas, constatada através de exame bucal em idosos desdentados, que não estavam usando prótese total no momento do exame. As exposições em nível contextual incluíam dados socioeconômicos, demográficos e de serviços odontológicos. Resultados: A prevalência de necessidade de prótese total para a faixa etária de 65 a 74 anos foi igual a 27,4%, (IC95%: 26,2-28,6). Após a análise ajustada, a chance de possuir necessidade de prótese total era menor nos residentes da Região Sul (OR 0,67; IC95%: 0,48-0,94); e maior nos municípios com menos de 3,6 anos de estudo (OR 1,57; IC95%: 1,09-2,27) quando comparados com aqueles residentes no Norte e com escolaridade maior que 6 anos. Quanto a variável de serviço odontológico, a chance de possuir necessidade de prótese total foi menor nos municípios onde havia mais de vinte mil habitantes para cada CD (OR 0,71; IC95%: 0,52-0,97) quando comparados com aqueles onde havia de 2 a 10 mil habitantes por CD. Conclusão: Aspectos contextuais apresentaram um efeito importante independentemente das variáveis individuais. Espera-se que o estudo tenha contribuído para que formuladores de políticas públicas de saúde bucal possam identificar municípios prioritários atuando com maior equidade visando a atenção integral e melhoria da qualidade de vida desta população. / Introduction: Where an individual lives and the characteristics of the social groups to which they belong may be an important determinant of its oral health, specially in elderly people. It poses challenges to health and social policy-makers due to the changing burden of chronic diseases and the marked inequalities in oral health status and access to dental care of this population. The National oral health survey (SBBrasil) showed that each people aged 65 to 74 years in 2003 had already lost 26 teeth and more than the half of this population needed some type of dental prosthesis. The objective of the present study was to assess the influence contextual variables on dentures need in older adults. Methodology: This is cross-sectional population based study in two levels: individual and contextual (town). Individual data was obtained by clinical examinations (WHO criteria) and structured interviews with 5,349 65-74- year-old individuals in 250 towns. Data sources from individual level was the SBBrasil and from contextual level was Program of United Nations for the Development. The outcome was denture need in at least one dental arch. This was assessed in edentulous elders not using dentures during the examination and interview. Contextual exposures included demographic, socioeconomic and dental care variables. Results: The prevalence of denture need was 27.4%, (CI95%: 26.2-28.6). After adjustment for individual level variables, the odds for denture need was higher in elders living in cities with low level of education and compared to those with high (OR 1.57; CI95%: 1.09-2.27) and lower in those with low per capita numbers of dental surgeons per inhabitant (OR 0.71; CI95%: 0.52-0.97). Conclusion: Regardless individual factors, contextual variables showed an independent effect on denture need in the population studied. The study may help policy makers to identify the cities in most need and reduce inequalities in dental care for this age group.

Pesquisas científicas no campo da engenharia de reabilitação estão proporcionando cada vez mais mecanismos que visam ajudar pessoas portadoras de alguma deficiência física a executar tarefas simples do dia-a-dia. Com isso em mente, esse trabalho tem a finalidade de desenvolver um sistema que utiliza sinais musculares e redes neuro-fuzzy para a caracterização de determinados movimentos de um braço humano, com o objetivo de possibilitar futuramente a integração em sistemas de reabilitação. Ensaios preliminares demonstraram que para a caracterização de movimentos simples realizados por um braço humano, o uso exclusivo de técnicas simples de processamento de sinal é suficiente, como a utilização do valor rms. No entanto, para a caracterização de movimentos complexos é necessário um processamento mais robusto do sinal. Para isso foi desenvolvido um sistema experimental que adquire, através de um eletromiógrafo (EMG) de 8 canais, o sinal mioelétrico com eletrodos de superfície posicionados em lugares estratégicos do braço. O sinal é adquirido utilizando como estímulo um modelo virtual que demonstra ao usuário os movimentos do segmento mão-braço que devem ser executados de forma aleatória. Finalmente, com o uso de uma rede neuro-fuzzy, que possibilita a distinção tanto de movimentos simples como de movimentos compostos, se adaptando a diferentes usuários, os movimentos executados foram caracterizados em 12 movimentos distintos, previamente definidos, com uma taxa de acerto médio de 65%. / The scientific researches in the field of rehabilitation engineering are increasingly providing mechanisms to help people with a disability to perform simple tasks of day-to-day. With that in mind, this work aims to develop an experimental robotic prosthesis in order to implement, in the same, a control system that uses muscle signals and neuro-fuzzy networks for characterization of certain movements of a human arm, in order to enable further integration in rehabilitation systems. Preliminary tests showed that for the characterization of simple movements performed by a human arm, the exclusive use of simple techniques of signal processing is sufficient, as the use of the rms value. However, for the characterization of complex movements is required a more robust signal processing. For this was developed an experimental system that acquires through an electromyography (EMG) of 8 channels, the myoelectric signal with surface electrodes positioned in strategic places of the arm. The acquired signal uses, as a stimulus, a virtual model that demonstrates the hand-arm segment movements to be executed by the user at random. Finally, through a neuro-fuzzy network, which enables the distinction of both simple and compound movements, self-adapting to different users, the movements performed were characterized in 12 distinct movements, previously defined, with an average accuracy of 65%.

A presente pesquisa teve por objetivo a geração de diretrizes de projeto para o desenvolvimento de Próteses de Membros Inferiores, que atendesse as necessidades funcionais dos usuários que resulte na simplificação do objeto. Para isso, investigou-se o usuário, percebendo suas necessidades físicas e psicológicas, com conhecimento de leis federais existentes para o auxílio a esse público. Também, foram examinados a anatomia humana e os procedimentos cirúrgicos para a amputação de membros inferiores, a fim de compreender sua influência na concepção de uma prótese. Outro enfoque da pesquisa foi o estudo da biomecânica para reconhecer os movimentos realizados por uma pessoa sadia durante a deambulação, observando-se as etapas da sua marcha em comparação à marcha de indivíduos amputados que utilizavam próteses. Ainda foram analisados distintos tipos de próteses de membros inferiores e a tecnologia empregada em cada uma de suas partes: sistema de encaixe ao coto, joelho protético e sistema pé-tornozelo. Esses estudos originaram dados empregados na aplicação da metodologia do Design for X, para avaliar as próteses atuais em seus aspectos e construção, com o objetivo de gerar diretrizes de projeto para a elaboração de próteses simplificadas. Constatou-se que a aplicação do método originou diretrizes de projeto que poderão ser empregados durante o desenvolvimento de projetos de próteses de membros inferiores, visando à redução de custo do produto. / This research aims to generate design requirements for the development of Lower Limb Prosthetics that meet the functional needs of users, leading to a simplification of the object. For this, we investigated the users regarding their physical and psychological needs, with full knowledge of the existence of federal laws in order to help people. Human anatomy and surgical procedures for lower limb amputation were also examined in order to understand their influence on the design of a prosthesis. Another focus of the research was the study of biomechanics to recognize the movements performed by a healthy person when walking, observing the steps of their march comparing them with the march of amputees who used prosthesis. For the simplified development of prosthesis different types of prosthetic legs have been examined, technology has been employed in each of its parts such as fitting the stump prosthetic knee and the ankle-foot system. These studies yielded useful data used in the application of the methodology of Design for X to assess current prosthetic aspects and construction, to achieve design requirements for the development of simplified prosthesis. It was found that the application of the method originated design requirements that may be employed during the development of lower limb prosthesis projects, aiming to reduce product cost.

Atualmente, existem muitas evidências demonstrando a relação entre qualidade de vida e condições de saúde bucal. No entanto, poucos são os estudos que avaliaram o impacto do status protético e, principalmente a necessidade de prótese dentária na qualidade de vida. O objetivo desta pesquisa foi investigar a relação entre o impacto da saúde bucal na qualidade vida e o uso e/ou necessidade de prótese dentária. Através de um estudo transversal, 720 indivíduos com idades entre 50-74 anos, de três distritos sanitários da cidade de Porto Alegre/Brasil, foram avaliados. Os dados foram coletados através do questionário Oral Impacto on Daily Performance (OIDP), questões referentes as variáveis sociodemográficas e exame clínico bucal. Para fins de análise estatística, os seguintes desfechos foram considerados: prevalência do impacto e escore do OIDP, que foi dicotomizado a partir dos tercis. As variáveis explicativas foram: variáveis sociodemográficas (gênero, idade, renda e escolaridade) e variáveis clínicas (uso de prótese superior e inferior e necessidade de prótese superior e inferior). A existência de associação entre as variáveis explicativas e desfecho foi analisada através de quatro modelos multivariados de Regressão de Poisson. As variáveis clínicas, uso de prótese inferior e necessidade de prótese superior estiveram associadas ao desfecho, no modelo ajustado às variáveis sóciodemográficas. / There is strong evidence showing the relationship between oral health and quality of life. However, there are few studies that evaluated the impact of prosthetic status and main need of dental prosthesis on the quality of life. The aim of this study was to investigate the relationship between the need and use of dental prosthesis and the impact on the quality of life related to oral health. A cross-sectional study was carried out with 720 individuals aged between 50 and 74 years residing in three health districts of Porto Alegre, Southern Brazil. They were selected through multi-stage proportional random sampling. Data were collected through 1) interview using structured questionnaire on sociodemographic data and the Oral Impact of Daily Performance (OIDP) to assess oral impact on quality of life, 2) oral clinical examination using criteria recommended by the World Health Organization (WHO) and the Epidemiological Survey SB/Brazil in 2000. For the purposes of analysis the folowing outcomes were considered: occurrence of impact and OIDP scores, which was dichotomized based on tertiles. Explanatory variables were: sociodemographic (sex, age, income and level of education) and clinical (use of upper and lower prostehsis and need of upper and lower prostehsis). The association between outcomes and the factors studied was analyzed by Poisson Regression with adjustment for robust variance. After adjustment, clinical variables, use of lower prosthesis and need of upper prosthesis were associated with the outcomes.

O expressivo número de brasileiros que necessitam correção anatômica da estenose valvar aórtica acentuada e que não realizam cirurgia de substituição valvar devido ao risco proibitivo justifica a necessidade de investigação, tanto da efetividade no cenário clínico real quanto dos custos impostos ao Sistema Único de Saúde e aos planos de saúde suplementar brasileiros pela incorporação do implante transcateter de valva aórtica, que tem se demonstrado efetivo mas oneroso, internacionalmente. No primeiro artigo da tese, avaliaram-se os desfechos intra-hospitalares, a sobrevida e o reembolso pela internação hospitalar de 41 pacientes com idade média de 78,7 ± 6,3 anos, estenose valvar aórtica acentuada, com recusa cirúrgica e decisão multidisciplinar por tratamento transcateter entre outubro de 2010 e outubro de 2015. Os sujeitos foram seguidos prospectivamente por um período mediano de 15,2 (4,5 – 25,6) meses e a sobrevida estimada em 1 e 2 anos foi de 73,2% e 64,1%, respectivamente. Identificou-se que hipertensão pulmonar e revascularização miocárdica cirúrgica prévia estavam independentemente associadas à menor sobrevida. O valor mediano reembolsado pelos pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde foi R$ 108.634,34 (101.051,05 – 127.255,27) e R$ 115.126,77 (94.603,21 – 132.603,01) para aqueles internados por planos de saúde suplementar ou particulares, sendo o respectivo valor mediano reembolsado pela prótese valvar de R$ 82.000,00 (82.000,00 – 95.450,00) e 84.050,00 (75.000,00 – 92.400,00) Em um grupo de 585 procedimentos de troca valvar aórtica cirúrgica em indivíduos com idade ≥ 60 anos, realizados entre janeiro de 2010 e dezembro de 2015 na mesma instituição, a mortalidade intra-hospitalar estava associada à idade e foi de 5,9% naqueles com idade entre 60 e 70 anos, 10,8% entre 70 e 80 anos e de 22,2% ≥ 80 anos. O reembolso mediano foi de R$ 14.035,96 (11.956,11 – 16.644,90) para os internados pelo Sistema único de Saúde e R$ 20.273,97 (15.358.03 – 32.815,49) pelos planos de saúde suplementar ou particulares. No segundo artigo da tese, identificou-se que do total de 819 pacientes consecutivamente incluídos no Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter entre janeiro de 2008 e outubro de 2015, 15 (1,8%) sofreram perfuração do ventrículo esquerdo. Os pacientes que apresentaram perfuração eram mais idosos (85,4 ± 6,3 vs. 81,5 ± 7,3 anos, p=0,038), predominantemente mulheres (80,0% vs. 50,5%, p=0,024), apresentavam maior fração de ejeção (67,3 ± 7,8% vs. 58,6 ± 15,0%, p=0,001), menor massa ventricular esquerda (203,9 ± 47,1g vs. 247,6 ± 78,7g, p=0,039) e menor altura do tronco da coronária esquerda (11,2 ± 5,4mm vs. 14,0 ± 3,3mm, p=0,034). Os preditores independentes de perfuração do ventrículo esquerdo foram idade e fração de ejeção. No terceiro artigo, descreve-se um caso de ablação septal para tratamento de miocardiopatia hipertrófica obstrutiva assimétrica para posterior implante transcateter de valva aórtica, sugerindo que esta seja uma estratégia factível quando da concomitância dessas duas condições Em conclusão, os desfechos do tratamento transcateter da estenose valvar aórtica acentuada em pacientes inoperáveis são compatíveis com aqueles do cenário idealizado dos ensaios clínicos randomizados, apesar de estarem associados a custos maiores que os anteriormente estimados por painéis de especialistas. O tratamento cirúrgico, por sua vez, apresentou mortalidade maior que aquela idealizada ou relatada como usual. A hipercinesia do ventrículo esquerdo pode favorecer o trauma determinado pelo guia metálico, posicionado em seu interior para realização do procedimento, estando a fração de ejeção independentemente associada à chance de perfuração. Ainda, a ablação septal por álcool eletiva, anterior ao implante transcateter da valva aórtica, é uma abordagem factível para pacientes com hipertrofia ventricular esquerda assimétrica obstrutiva associada à estenose valvar aórtica. / The expressive number of Brazilians who require an anatomic correction for severe aortic valve stenosis and who do not undergo valvar replacement surgery due to prohibitive risk justifies the need to investigate both the effectiveness in the real clinical scenario and the costs imposed to the Public Health System and the Supplementary Health System for the incorporation of the transcatheter aortic valve implantation, which has been shown to be effective but onerous, internationally. In the first article of the thesis, the in-hospital outcomes, long-term survival and reimbursement for 41 patients, with a mean age of 78.7 ± 6.3 years, sever aortic valve stenosis, with surgical refusal and multidisciplinary decision for transcatheter treatment, between October 2010 and October 2015 are described. Subjects were prospectively followed for a median period of 15.2 (4.5 - 25.6) months and the estimated survival at 1 and 2 years was 73.2% and 64.1%, respectively. It was identified that pulmonary hypertension and previous coronary artery bypass grafting were independently associated with lower survival. Median reimbursed values by the Public Health System was R$ 108,634.34 (101,051.05 - 127,255.27) and by supplementary health plans was R$ 115,126.77 (94,603.21 - 132,603.01). The respective median values reimbursed for the valve prosthesis was R$ 82,000.00 (82,000.00 - 95,450.00) and 84,050.00 (75,000.00 - 92,400.00) In a group of 585 surgical aortic valve replacement procedures in subjects aged ≥ 60 years, performed between January 2010 and December 2015 in the same institution, in-hospital mortality was associated with age and was 5.9% in those with age between 60 and 70 years, 10.8% between 70 and 80 years and 22.2% in ≥ 80 years. The median reimbursement was R$ 14,035.96 (11,956.11 - 16,644.90) for those hospitalized by the Public Health System and R$ 20,273.97 (15,358.03 - 32,815.49) by supplementary or private health plans. In the second article of the thesis, it was identified that of the total of 819 patients consecutively included in the Brazilian Registry of Aortic Bioprosthesis Implantation by Catheter (RIBAC) between January 2008 and October 2015, 15 (1.8%) suffered perforation of the left ventricle. Patients with perforation were older (85.4 ± 6.3 vs. 81.5 ± 7.3 years, p=0.038), predominantly women (80.0% vs. 50.5%, p=0.024), had a higher ejection fraction (67.3 ± 7.8% vs. 58.6 ± 15.0%, p=0.001), lower left ventricular mass (203.9 ± 47.1g vs. 247.6 ± 78, 7g, p=0.039) and shorter distance between the aortic annulus and the left main coronary artery ostium (11.2 ± 5.4mm vs. 14.0 ± 3.3mm, p=0.034). The independent predictors of left ventricular perforation were age and ejection fraction. In the third article, a case of septal ablation was described for the treatment of asymmetric obstructive hypertrophic cardiomyopathy for posterior transcatheter aortic valve implantation, suggesting that this is a feasible strategy when these two conditions are concomitant In conclusion, the outcomes of transcatheter treatment of severe aortic stenosis in inoperable patients are compatible with those in the ideal scenario of randomized clinical trials, although they are associated with higher costs than previously estimated by expert panels. Surgical treatment, on the other hand, presented higher mortality than that idealized or reported as usual. The left ventricle hyperkinesia may favor the trauma determined by the metallic guide, positioned inside it to perform the procedure, the ejection fraction being independently associated with the chance of perforation. Furthermore, elective alcohol septal ablation, prior to transcatheter aortic valve implantation, is a feasible approach for patients with obstructive asymmetric left ventricular hypertrophy associated with aortic valve stenosis.

Durante nossas frequentes apresentações em cursos, congressos e jornadas e mesmo em nossas publicações, existiam constantes perguntas sobre o perfil dessas pacientes. O crescente interesse da mídia e das pacientes a este respeito e também a crescente procura pela cirurgia nos estimulou a realizar este trabalho. Segundo dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBPC) e da American Society of Plastic Surgery (ASPS), referem que 20.000 pacientes foram submetidas a esta cirurgia. Em 2012, 40.000 pares de implantes glúteos foram produzidos. Existe um crescimento da cirurgia de 20% nos últimos três anos e no Brasil houve aumento de 42% em 2011. Esta tese tem como objetivo estabelecer o perfil epidermiologico das pacientes que se submetem a gluteoplastia de aumento utilizando implantes de silicone, avaliar o grau de satisfação com resultado e a correlação deste com o volume dos implantes utilizados. Cinquenta pacientes responderam a um questionário e foram examinadas pelo cirurgião e outro médico. Outras 37 pacientes foram avaliadas prospectivamente com tomografia computadorizada e volumetria, avaliação de resultado por oito cirurgiões plásticos, medidas antropométricas e correlação destas variáveis. A análise destes dados evidenciou tratar-se de cirurgia com baixo índice de complicação e alto índice de satisfação com resultado (96%). A maior procura foi por pacientes brancas (62%) e pardas (34%). Não percebemos relação de profissão ou nível socioeconômico com a procura pela cirurgia. Observou-se um alto número de pacientes que referiram naturalidade do resultado, sendo que em 94% dos casos, ninguém notou que a paciente havia se submetido à cirurgia, sem que a própria desse esta informação. As queixas, quando existiram, 4% foram referentes a terem achado as próteses pequenas. O tempo de recuperação da maioria (60%) para atividades normais foi de até 45 dias. Houve grande influência positiva na vida sexual e afetiva das pacientes que se submeteram a esta cirurgia. A correlação entre o volume dos implantes utilizados e das medidas antropométricas com o resultado estético da operação não demonstrou significância estatística. Conclui-se que as pacientes que desejam a gluteoplastia são predominantemente brancas e na quarta década de vida. A operação alcança altos índices de satisfação e o volume dos implantes apresenta correlação positiva com a renda mensal, a idade e a satisfação das pacientes, porém com maior tempo de recuperação. Quando o resultado é avaliado por cirurgiões plásticos, este não apresenta correlação com o volume dos implantes ou com as medidas antropométricas das pacientes. / This thesis aims to define the profile of patients undergoing gluteoplasty augmentation using silicone implants, as well as satisfaction with outcome. During our frequent presentations in courses, conferences and seminars and ever in our publications, there were constant questions about the profile of these patients. The growing interest of the media and the patients in this regard and also the increasing deman for surgery has encouraged us to undertake this work. According to the Brazilian Society of Plastic Surgery (SBCP) and ASPS American Society of Plastic Surgery (ASPS), reported that 200.000 patients underwent this surgery. In 2012, 40.000 pairs of buttocks implants were produced. There is a growth 20% of the surgery in the last three years and in Brazil incresead by 42% in 2011. Fifty patients completed a questionnaire and were examined by the surgeon and another doctor. Another 37 patients were prospectively evaluated with computed tomography and 3D gluteal reconstruction. The aesthetic result was evaluated by eight plastic surgeons and correlated with anthropometric measurements and volume of implants. Analysis of these data showed that it was surgery with low complication rate and high rate of satisfaction with outcome (96%). The greatest demand was for white patients (62%) and mixed (34%). We do not perceive ratio profession or socioeconomic status with the demand for surgery. We observed a high number of patients who reported naturalness of the result, and in 94% of cases, no one noticed that the patient had undergone surgery, without itself of this information. The complaints when existed 4% were found relating to prostheses small size. The recovery time of the majority (60%) to normal activities was 45 days. There was a great positive influence on sexual and affective life of patients who have undergone this surgery. The correlation between the volume of implants used and anthropometric measures with the cosmetic result of the operation was not statistically significant. We conclude that patients who desire gluteoplasty are predominantly white and in the fourth decade of life. The operation achieves high satisfaction and volume of implant is positively correlated with the monthly income, age, and patient satisfaction, but bigger implants have longer recovery time. When the results are evaluated by plastic surgeons, this shows no correlation with the volume of implants or anthropometric measurements of patients.

A operação para aumento de glúteos com implantes teve início no fim da década de 1960, entretanto a técnica intramuscular, considerada padrão atualmente, foi descrita cerca de 30 anos depois. Cirurgiões e pacientes apresentam crescente interesse na realização do aumento de glúteos haja vista que sua frequência apresenta aumento nos últimos anos. A utilização de implantes intramusculares que superam o volume do músculo em mais de cinquenta por cento configura uma situação nova que deve ser estudada. O tecido muscular estriado esquelético apresenta grande suscetibilidade para atrofia secundariamente à compressão, e sendo o glúteo máximo um músculo importante na manutenção da postura ereta, deambulação, corrida e salto, é necessário pesquisar possíveis alterações musculares decorrentes da operação. O objetivo deste estudo é avaliar o volume e força do músculo glúteo máximo ao longo de 12 meses após a introdução de implantes intramusculares, o posicionamento destes implantes no interior da musculatura e mudanças antropométricas obtidas com a operação. Foram selecionadas 48 mulheres, 24 candidatas a gluteoplastia de aumento com implantes compuseram o grupo de estudo e 24 candidatas a mamoplastia de aumento compuseram o grupo controle de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. As pacientes foram avaliadas em quatro momentos diferentes: pré-operatório e após três, seis e 12 meses da operação. Em todas as etapas foi realizada avaliação clínica nutricional, tomografia computadorizada com reconstrução 3D e teste isocinético. Todas as pacientes permaneceram afastadas de atividades físicas durante três meses após a operação. Foram utilizados implantes glúteos em gel coesivo de base oval e superfície lisa com volumes de 350 cm3 e 400 cm3. O nível de significância estatística foi mantido em 5%. As pacientes candidatas a gluteoplastia apresentaram valores da relação entre as medidas da cintura e do quadril maiores que aquelas do grupo controle. A operação de aumento glúteo com implantes demonstrou eficácia na melhora desta relação. Os implantes apresentaram posição obliqua com inclinação semelhante à das fibras musculares após três meses da operação, independente da posição em que foram inseridos. As pacientes do grupo de estudo apresentaram atrofia muscular após 12 meses em 6,14% à esquerda e 6,43% à direita, as pacientes do grupo controle não apresentaram atrofia. A força muscular apresentou redução do valor de torque máximo durante a flexão do quadril a 30 /s em ambos os grupos e aumento do torque máximo durante a adução a 60 /s apenas no grupo de estudo. Concluímos que a introdução de implante de silicone no interior do músculo glúteo máximo causa atrofia muscular após 12 meses. As variações na força deste músculo nesse período não podem ser atribuídas primariamente à operação ou à presença dos implantes em seu interior. Os implantes permaneceram em posição obliqua. O aumento de glúteos com implantes gera mudanças antropométricas nas mulheres submetidas a esta operação. / The gluteal augmentation surgery using implants began in the late 1960s, however intramuscular technique, which is considered standard today, was described about 30 years later. Plastic surgeons and patients have increased interest in gluteal augmentation given the fact that the operation has been more frequently in recent years. The use of intramuscular implants that overcomes the muscle volume in more than fifty percent configures a new situation that should be studied. The skeletal muscle tissue shows high susceptibility to atrophy secondary to compression, and the gluteus maximus is an important muscle in the maintenance of erect posture, walking, running and jumping, it is necessary to investigate possible muscle changes resulting from the operation. The objective of this study is to assess the volume and strength of the gluteus maximus muscle during 12 months after the introduction of the implants, the position of these implants within the muscles and anthropometric changes obtained with the operation. 48 women were selected, 24 candidates for gluteal augmentation composed the study group and 24 candidates for breast augmentation composed the control group according to the criteria of inclusion and exclusion. The patients were evaluated at four different moments: pre-operatively and after three, six and 12 months of the operation. At all stages of the study, was carried out nutritional evaluation, CT with 3D reconstruction and isokinetic testing. All patients remained away from physical activities for three months after the operation. Cohesive gel, oval base and smooth surface gluteal implants were used with volumes of 350 cm3 and 400 cm3. The level of statistical significance was 5%. The patients who were candidates for gluteoplasty presented bigger waist to hip ratio than those of the control group. The operation of gluteal augmentation using implants has shown to be effective in improving this ratio. The implants showed similar oblique position of the muscle fibers after three months of operation, regardless of the position in which they were placed. The patients in the study group had muscle atrophy after 12 months, 6.14% 6.43% left and right, the control patients showed no atrophy. Muscle strength decreased the maximum torque during hip flexion at 30 /s in both groups and increased maximum torque during the adduction at 60 /s only in the study group. We conclude that the introduction of silicone implant within the gluteus maximus muscle causes muscle atrophy after 12 months. Variations in the strength of this muscle during this period cannot be attributed primarily to the operation or the presence of implants. The implants remained in oblique position. The gluteal augmentation surgery generates anthropometric changes in women who have undergone this operation.