Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine. Psychiatrie : Nantes : 2008. / Bibliogr.

La participation du psychiatre à la sanction pénale, relativement ancienne, selimitait essentiellement à l’évaluation de la responsabilité des auteurs d’infractions atteints de troubles mentaux. L’évolution des dernières décennies tend toutefois à lui conférer une place particulière et aujourd’hui, la sollicitation de ce spécialiste est à la fois double et distincte. Il est d’abord convoqué en sa qualité de médecin pour prodiguer les soins en santé mentale que requièrent les personnes exécutantune peine privative de liberté. Mais à cette mission sanitaire accessoire à la sanction pénale, s’est ajoutée une intervention intégrée à la sanction puisque le soin psychiatrique est désormais une composante soit de la sanction elle-même, comme l’injonction de soins, soit de ses modalités d’exécution, comme l’obligation de soins dans le cadre d’un sursis avec mise à l’épreuve. Ensuite, c’est dans un rôle d’expert que le psychiatre est appelé à collaborer au processus de sanction. Mais safonction a amplement dépassé le simple cadre de l’appréciation de l’influence d’un trouble mental sur le passage à l’acte et s’attache désormais à l’évaluation de la dangerosité de l’individu. La résurgence de ce dernier concept en droit positif est toutefois source d’incertitudes. Sa définition est elle-même imprécise et a conduit le législateur à en confier l’estimation principalement au psychiatre au moyende l’expertise, celle-ci présentant des insuffisances tant par son cadre que par sa fiabilité. Par ailleurs, c’est l’objet de cette dangerosité qui soulève la question de la distinction entre peine et mesure de sûreté. Les manifestations des difficultés engendrées par la dangerosité, qui se répercutent sur le psychiatre et la sanction, conduisent à repenser la définition de la sanction pénale pour améliorer la contribution du psychiatre. / The participation of psychiatrist in the penal sanction, relatively old, wasessentially limited to the assessment of the mentally disordered offenders’ liability. The evolution in recent decades makes him a special place and today, the solicitation of this specialist is both dual and separate. On the one hand, he is called in his capacity as doctor in order to provide the mental health care for those who carry an imprisonment. But in addition to this medical mission accessory tocriminal sanction, an intervention integrated to the sanction has added since psychiatric care is now a component of the sanction itself, as the care order, or its implementing rules, as the duty of care under a suspended sentence supervision order. On the other hand, the psychiatrist is called to collaborate in the process of sanction as an expert. But the psychiatrist's function has far exceeded the simpleframework of the assessment of the influence of a mental disorder on the transition to the act and is now focusing on the assessment of the dangerousness of the individual. However, the resurgence of the latter concept in positive law is a source of uncertainty. Its definition is imprecise and led the legislator to entrust the estimate mainly at the psychiatrist with expertise, the latter having deficienciesin both its scope and in its reliability. Moreover, it is the object of this dangerousness which raises the question of the distinction between punishment and safety measures. The expressions of the difficulties posed by the dangerousness, that affect the psychiatrist and the sanction, lead to rethink thedefinition of penal sanction in order to enhance the contribution of the psychiatrist.

Depuis l'apparition des nouvelles générations d'antidépresseurs et de la commercialisation du Prozac, les ventes d'antidépresseurs ont augmenté de manière exponentielle durant les deux dernières décennies et elles ont occupé une place importante dans l'actualité. Partout en Occident, les antidépresseurs ont été au coeur de plusieurs débats et de différentes polémiques apparues à leur sujet. Dans la population générale, tout comme chez les patients et les professionnels de la santé, plusieurs croyances échappant au contrôle scientifique ont pris racine et ont été propagées. La présente étude cherche à identifier et à détailler ces différentes croyances chez des patients, des psychiatres, des psychologues, des médecins généralistes et des représentants pharmaceutiques rencontrés. Plus précisément, elle cherche à explorer les croyances de ces sujets face aux antidépresseurs, à identifier leurs croyances à propos de thèmes liés aux antidépresseurs, à savoir la dépression et la psychothérapie, et à analyser et comparer les croyances intragroupes et intergroupes de ces sujets. Pour ce faire, quarante-cinq participants ont été rencontrés une seule fois à l'intérieur d'une période de cinq mois, soit dix patients, dix psychiatres, dix psychologues, dix médecins généralistes et cinq représentants pharmaceutiques. Les participants ont été questionnés à l'aide d'un guide d'entrevue semi-directive et leur sélection a été effectuée suivant leur appartenance professionnelle ou personnelle avec un hôpital psychiatrique. La masse d'informations recueillie lors des quarante-cinq entrevues a été traitée grâce à des techniques d'analyse qualitative. Les résultats trouvés à l'aide d'une analyse thématique nous éclairent sur les différentes croyances que possèdent les participants et mettent en lumière différentes problématiques. Premièrement, le fait que plusieurs croyances priment sur les informations scientifiques à propos de l'utilisation des antidépresseurs et qu'elles doivent être prises en compte, puisqu'elles influencent inévitablement des aspects importants du traitement des patients dépressifs, telles la prescription et l'observance thérapeutique. Deuxièmement, le fait qu'il existe un manque de formation chez les médecins généralistes concernant la prise en charge des patients dépressifs et que, par conséquent, plusieurs patients ne reçoivent pas un traitement optimal. Troisièmement, le fait que les compagnies pharmaceutiques, à travers leurs représentants, contribueraient de manière importante à la formation des médecins et que cette contribution représente un risque. Finalement, le fait que les psychiatres ne sont plus assez nombreux et qu'ils ne disposent plus d'assez de temps pour assumer la prise en charge des personnes souffrant de dépression. Ce manque oblige les médecins généralistes et les psychologues à s'arrimer dans la prise en charge de leurs patients communs, dédoublant les prises en charge, ce qui entraîne des coûts socio-économiques élevés. C'est donc une problématique qui représente un défi important dans les années à venir. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Antidépresseurs, Croyances, Perceptions, Opinions, Psychothérapie, Psychotropes, Médecins généralistes, Psychiatres, Psychiatrie, Représentants pharmaceutiques, Psychologues, Psychologie, Patients, Dépression, Industrie pharmaceutique, Indications médicales, Observance thérapeutique, Prescription.

Comment les acteurs qui évoluent dans le champ commun entre droit et psychiatrie choisissent-ils d’interner ou de soigner un patient contre son gré? Appliquent-ils simplement les dispositions légales supposées régir les interventions du champ, ou bien se réfèrent-ils à d’autres formes de normativité? Plus globalement, comment ces acteurs s’approprient-ils les normes et en quoi le choix normatif est-il lié au rôle des individus dans le lien social? Voici, très brièvement exposées, les questions auxquelles nous nous intéresserons dans cette thèse.Cette thèse vise deux objectifs distincts, mais complémentaires. Le premier, d’ordre théorique, s’attache à la compréhension sociologique du phénomène de pluralisme normatif tel qu’il se déploie dans le lien social, et plus particulièrement celle du rôle des individus dans la dynamique normative. Le second vise à mettre en perspective pluralisme normatif et droits de la personne dans le contexte particulier de la psychiatrie. À ce titre, nous avons choisi d’étudier le traitement juridique, clinique et social de l’internement et des soins psychiatrique. En effet, cet objet permet de mettre en évidence diverses tensions normatives latentes et constitue un support privilégié à la théorisation des rapports normatifs. / How do those working in the intersection between law and psychiatry make decisions to confine or treat patients against their will? Do they simply apply the legal provisions that are supposed to regulate such actions, or do they refer to other forms of normativity? More globally, how do such stakeholders adopt norms and how is the choice of norms related to individuals’ roles in the social fabric? These are, very briefly, the issues explored in this thesis.This thesis has two distinct, but complementary, objectives. The first is theoretical, and concerns the sociological understanding of the phenomenon of normative pluralism as it operates in the social fabric and more specifically of individuals’ roles in normative dynamics. The second objective is to place normative pluralism and human rights into perspective in the special context of psychiatry. For this, we have chosen to study legal, clinical and social approaches to confining patients and to psychiatric care. This brings to light various latent normative tensions, which proves useful when drawing up theories about normative relations.

Comment les acteurs qui évoluent dans le champ commun entre droit et psychiatrie choisissent-ils d'interner ou de soigner un patient contre son gré? Appliquent-ils simplement les dispositions légales supposées régir les interventions du champ, ou bien se réfèrent-ils à d'autres formes de normativité? Plus globalement, comment ces acteurs s'approprient-ils les normes et en quoi le choix normatif est-il lié au rôle des individus dans le lien social? Voici, très brièvement exposées, les questions auxquelles nous nous intéresserons dans cette thèse.Cette thèse vise deux objectifs distincts, mais complémentaires. Le premier, d'ordre théorique, s'attache à la compréhension sociologique du phénomène de pluralisme normatif tel qu'il se déploie dans le lien social, et plus particulièrement celle du rôle des individus dans la dynamique normative. Le second vise à mettre en perspective pluralisme normatif et droits de la personne dans le contexte particulier de la psychiatrie. À ce titre, nous avons choisi d'étudier le traitement juridique, clinique et social de l'internement et des soins psychiatrique. En effet, cet objet permet de mettre en évidence diverses tensions normatives latentes et constitue un support privilégié à la théorisation des rapports normatifs.

Une attention de plus en plus importante est accordée à la santé mentale au travail en raison, entre autres de la perte de bien-être chez les personnes atteintes d’un trouble mental courant (ex. trouble anxieux, trouble dépressif), ainsi que des coûts associés à l’absentéisme. Quand il est question d’invalidité au travail, plusieurs acteurs sont normalement impliqués dont le médecin de famille et le psychiatre lorsque nécessaire. Dans le cadre de ce mémoire conçu sous le format d’articles, deux articles sont présentés. Le premier article aborde plusieurs dilemmes auxquels les médecins traitants sont confrontés lors de la gestion de la reprise professionnelle d’un patient avec un trouble mental courant. Ces dilemmes sont illustrés par trois vignettes cliniques et appuyés par la littérature scientifique. Les trois vignettes portent sur les dilemmes relatifs aux thèmes suivants: 1) l’évaluation du potentiel thérapeutique des arrêts de travail; 2) le rôle d’expert octroyé aux médecins traitants et au processus d’évaluation de la capacité à travailler; 3) les aspects administratifs liés à cette évaluation; 4) la relation thérapeutique médecin-patient. La littérature nous indique que ce sont des dilemmes récurrents chez les médecins traitants dans le contexte de la gestion de la reprise professionnelle à la suite d’un trouble mental courant. Dans une suite logique, le deuxième article présente une étude qualitative effectuée auprès de médecins de famille et de psychiatres. Les objectifs de cette étude sont de documenter les tâches de ces cliniciens liées à la gestion d’une invalidité en raison d’un trouble mental courant, d’identifier les éléments facilitants et entravants qu’ils perçoivent dans le processus d’arrêt de travail et de retour au travail. Il est par ailleurs question de dégager les besoins de formation et d’outils qui pourront éventuellement être mis en place pour les aider dans l’accomplissement de leurs tâches. La collecte de données a été faite via des groupes de discussion (focus groups) totalisant trois groupes de médecins de famille et deux groupes de psychiatres (N=28). Tous les enregistrements ont été retranscrits en verbatim et par la suite codifiés. Les réponses générées par les groupes de discussion ont fait émerger 180 unités thématiques réparties sur 4 grands thèmes, lesquels sont récurrents pour chaque objectif de recherche : 1) évaluer/documenter, 2) prescrire/traiter, 3) communiquer/collaborer/réseauter avec les autres acteurs et 4) arbitrer/défendre. Les unités thématiques démontrent l’importance de la collaboration entre les acteurs et d’une communication efficace entre ces derniers. Il ressort également que ces cliniciens aimeraient être mieux formés pour arrimer connaissances et pratiques. La santé mentale au travail est une thématique qui prend de plus en plus d’ampleur et de préoccupation au sein de notre société. La mise en place d’outils et de formation adaptés pour aider les médecins de famille et psychiatres à mieux exécuter leurs tâches ne pourrait qu’avoir un impact positif sur la pratique de ces cliniciens et leurs patients. / An increasing amount of attention is being given to mental health in the workplace, due in part to the loss of well-being for individuals with common mental disorders (ex. anxiety disorder, depressive disorder), as well as the costs associated with absenteeism. In the context of this paper-based master, two articles will be presented. The first article will address three clinical vignettes and the dilemmas physicians may encounter in managing the vocational rehabilitation of a patient struggling with a common mental disorder. The vignettes will be supported by literature. Three clinical cases address dilemmas related to the following themes: 1) the assessment of the therapeutic potential of work absence, 2) the expert role given to clinicians and the process of assessing work disability, 3) the administrative aspects related to this assessment and 4) the impact of this assessment on therapeutic alliance between the clinician and his/her patient with common mental disorders. The literature tells us that these are recurring dilemmas for clinicians when managing the return to work of their patients with common mental disorders. The second article will present a qualitative study carried out among family physicians and psychiatrists. The objectives of this study are to document the clinical tasks related to the management of a disability due to a common mental disorder, identify the facilitators and barriers perceived in this process and identify training needs which could potentially help these clinicians perform their tasks, thereby enabling sustainable recovery of the worker. This is a qualitative study which collects data through focus groups, including three groups of family physicians and two groups of psychiatrists (N=28). All recordings were transcribed as stated and coded. The responses generated by the focus groups identified 180 thematic units distributed over 4 main themes, which are recurring for each research objective: 1) assess/document; 2) prescribe/treat; 3) communicate/collaborate/network with other stakeholders and 4) arbitrate/defend. The thematic units demonstrate the importance of collaboration between stakeholders and having effective communication among them. It also emerges that these clinicians would like to be better trained to align knowledge and practice. Mental health in the workplace is a topic which is becoming increasingly important and of concern within our society. The implementation of adapted tools and training to help family physicians and psychiatrists to better perform their tasks can only have a positive impact on the practice of these clinicians and their patients.