Introduction Le remplacement prothétique est le traitement ultime pour la dégénérescence avancée de la hanche. Cependant, l’usure prématurée des surfaces de frottement métal contre polyéthylène conventionnel (MoPc) réduit de façon importante sa longévité chez les patients jeunes et actifs. Pour surmonter ce problème, des surfaces de frottement alternatives ont été proposées, notamment les couples métal-métal (MoM) et céramique-céramique (CoC). Le but de cette étude est d'évaluer la survie à long terme de ces surfaces d'appui lors du remplacement total de la hanche (PTH) avec une articulation de petit diamètre MoM ou CoC et du resurfaçage de la hanche (RH) MoM. Méthodes La survie des implants a été évaluée à long terme dans deux études où les sujets ont été randomisées pour une PTH MoM 28 mm (99 hanches) ou un RH (104 hanches) dans l’étude 1 ou une PTH CoC (71 hanches) ou MoPc (69 hanches) dans l’étude 2. Les mesures d’efficacité principales comparés, au dernier recul, était le taux de révision, les taux de complications, score fonctionnels validés, et les signes radiographiques anormaux. Résultats Étude 1, après un suivi moyen de 15 ans, la survie avec révision pour toutes causes était de (89,2 % pour le RH versus 94,2 % pour la PTH MoM, p=0,292). Toutefois avec une révision aseptique comme critère d'évaluation, la survie était significativement plus élevée dans les PTH (97,4 % contre 89,2 % ; p=0,033). Les deux groupes ont obtenu des scores fonctionnels similaires. Étude 2, après un suivi moyen de 21 ans, la survie était significativement plus élevée (96,9% vs 73,6%, p<0,001) pour les PTH CoC versus MoPc. À l'évaluation radiographique, 13 % des MoPc étaient considérés descellées versus aucune CoC et 61 % des MoPc versus 6 % des CoC présentaient des signes d’ostéolyse (p<0,001). Les PTHs CoC avaient des scores moyens de WOMAC significativement plus élevés que le groupe MoPc (11.0 vs 19.4; p = 0.048). Conclusion L’utilisation de couples dur-dur MoM ou CoC en PTH ou RH ont offert une excellente survie et fonction à long terme chez une clientèle de sujets jeunes et actifs. En comparaison, le taux d’échec élevé du couple MoPc confirme qu’il doit être abandonné. Les résultats de cette étude doivent être mis en perspective avec les résultats futurs des nouveaux couples métal contre polyéthylènes réticulés. / Introduction Prosthetic replacement is the ultimate treatment for advanced hip degeneration. However, premature wear of the metal-on-conventional polyethylene (MoPc) bearing surfaces significantly reduces its longevity in young and active patients. To overcome this problem, alternative bearing surfaces have been proposed including metal-on-metal (MoM) and ceramic-on-ceramic (CoC) bearings. The aim of this study is to evaluate the long-term survival of these bearing surfaces during total hip replacement (THA) with a small diameter MoM or CoC bearings and hip resurfacing (HR) MoM. Methods Long-term implant survival was assessed in two studies where subjects were randomized to 28mm MoM THA (99 hips) or HR (104 hips) in Study 1, or CoC THA (71 hips) or MoPc (69 hips) in Study 2. The main outcome measures compared, at final follow-up, were revision rate, complications’ rate, validated functional scores, and abnormal radiographic signs. Results Study I: after a mean of 15 years, survivorship with endpoint all-cause revision was 89.2% for HR versus 94.2% for MoM THA MoM (p = 0.292). However, with aseptic revision as an endpoint, survivorship was significantly higher in MoM THA (97.4%) compared to (89.2%) in HR (p = 0.033). Both groups achieved similar functional scores. Study II: after a mean follow-up of 21 years, survivorship was significantly higher in CoC (96.9%) versus (73.6%) in MoPc THAs (p<0.001). On radiographic evaluation, 13% MoPc were considered loose versus non in CoC, and 61% MoPc versus 6% CoC showed osteolytic signs (p<0.001). CoC had better mean WOMAC scores than MoPc (11.0 vs 19.4; p = 0.048). Conclusion Good long-term survival and function for HR and MoM 28-mm THA implants with similar overall rates of complications and revisions. CoC provided excellent results compared to MoPc at more than 20-year follow-up.

La dépression postnatale (DP) est un problème de santé publique très fréquent dans différentes cultures (Affonso et al, 2000). En effet, entre 10% à 15% des mères souffrent d’une symptomatogie dépressive ainsi que l’indiquent Gorman et al. (2004). La prévention de la DP est l’objectif de différents programmes prénatals et postnatals (Dennis, 2005; Lumley et al, 2004). Certains auteurs notent qu’il est difficile d’avoir accès aux femmes à risque après la naissance (Evins et al, 2000; Georgiopoulos et al, 2001). Mais, les femmes fréquentent les centres de santé pendant la grossesse et il est possible d’identifier les cas à risque à partir des symptômes prénataux dépressifs ou somatiques (Riguetti-Veltema et al, 2006); d’autant plus qu’un grand nombre de facteurs de risque de la DP sont présents pendant la grossesse (O’Hara et Gorman, 2004). C’est pourquoi cette étude fut initiée pendant le premier trimestre de la grossesse à partir d’une détection précoce du risque de DP chez n= 529 femmes de classes moyenne et défavorisée, et, cela, au moyen d’un questionnaire validé utilisé à l’aide d’une entrevue. L’étude s’est effectuée dans trois villes : Barcelone, Figueres, et Béziers au cours des années 2003 à 2005. Objectif général : La présente étude vise à évaluer les effets d’un programme prénatal de groupes de rencontre appliqué dans la présente étude chez des couples de classe socioéconomique non favorisée dont les femmes sont considérées comme à risque de dépression postnatale. L’objectif spécifique est de comparer deux groupes de femmes (un groupe expérimental et un groupe témoin) par rapport aux effets du programme prénatal sur les symptômes de dépression postnatale mesurés à partir de la 4ème semaine après l’accouchement avec l’échelle EPDS. Hypothèse: Les femmes participant au programme prénatal de groupe adressé aux couples parentaux, composé de 10 séances hebdomadaires et inspiré d’une orientation psychosomatique présenteront, au moins, un taux de 6% inférieur de cas à risque de dépression postnatale que les femmes qui ne participent pas, et cela, une fois évaluées avec l’échelle EPDS (≥12) 4 semaines après leur accouchement. Matériel et méthode: La présente étude évaluative est basée sur un essai clinique randomisé et longitudinal; il s’étend de la première ou deuxième visite d’échographie pendant la grossesse à un moment situé entre la 4ème et la 12ème semaine postnatale. Les participants à l’étude sont des femmes de classes moyenne et défavorisée identifiées à risque de DP et leur conjoint. Toutes les femmes répondant aux critères d’inclusion à la période du recrutement ont effectué une entrevue de sélection le jour de leur échographie prénatale à l’hôpital (n=529). Seules les femmes indiquant un risque de DP furent sélectionnées (n= 184). Par la suite, elles furent distribuées de manière aléatoire dans deux groupes: expérimental (n=92) et témoin (n=92), au moyen d’un programme informatique appliqué par un statisticien considérant le risque de DP selon le questionnaire validé par Riguetti-Veltema et al. (2006) appliqué à l’aide d’une entrevue. Le programme expérimental consistait en dix séances hebdomadaires de groupe, de deux heures et vingt minutes de durée ; un appel téléphonique entre séances a permis d’assurer la continuité de la participation des sujets. Le groupe témoin a eu accès aux soins habituels. Le programme expérimental commençait à la fin du deuxième trimestre de grossesse et fut appliqué par un médecin et des sages-femmes spécialement préparées au préalable; elles ont dirigé les séances prénatales avec une approche psychosomatique. Les variables associées à la DP (non psychotique) comme la symptomatologie dépressive, le soutien social, le stress et la relation de couple ont été évaluées avant et après la naissance (pré-test/post-test) chez toutes les femmes participantes des deux groupes (GE et GC) utilisant : l’échelle EPDS (Cox et al,1987), le Functional Social Support Questionnaire (Broadhead et al, 1988), l’évaluation du stress de Holmes et Rahe (1967) et, l’échelle d’ajustement dyadique de Spanier (1976). La collecte des données prénatales a eu lieu à l’hôpital, les femmes recevaient les questionnaires à la fin de l’entrevue, les complétaient à la maison et les retournaient au rendez-vous suivant. Les données postnatales ont été envoyées par les femmes utilisant la poste locale. Résultats: Une fois évalués les symptômes dépressifs postnatals avec l’échelle EPDS entre la 4ème et la 12ème semaine postnatale et considérant le risque de DP au point de césure ≥ 12 de l’échelle, le pourcentage de femmes à risque de DP est de 39,34%; globalement, les femmes étudiées présentent un taux élevé de symptomatologie dépressive. Les groupes étant comparables sur toutes les variables prénatales, notons une différence dans l’évaluation postnatale de l’EPDS (≥12) de 11,2% entre le groupe C et le groupe E (45,5% et 34,3%). Et la différence finale entre les moyennes de l’EPDS postnatal est de 1,76 ( =11,10 ±6,05 dans le groupe C et =9,34 ±5,17 dans le groupe E) ; cette différence s’aproche de la limite de la signification (p=0,08). Ceci est dû à un certain nombre de facteurs dont le faible nombre de questionnaires bien complétés à la fin de l’étude. Les femmes du groupe expérimental présentent une diminution significative des symptômes dépressifs (t=2,50 / P= 0,01) comparativement au pré-test et indiquant une amélioration au contraire du groupe témoin sans changement. Les analyses de régression et de covariance montrent que le soutien social postnatal, les symptômes dépressifs prénatals et le stress postnatal ont une relation significative avec les symptômes dépressifs postnatals (P<0,0001 ; P=0.003; P=0.004). La relation du couple n’a pas eu d’impact sur le risque de DP dans la présente étude. Par contre, on constate d’autres résultats secondaires significatifs: moins de naissances prématurées, plus d’accouchements physiologiques et un plus faible taux de somatisations non spécifiques chez les mères du groupe expérimental. Recommandations: Les résultats obtenus nous suggèrent la considération des aspects suivants: 1) il faudrait appliquer les mesures pour détecter le risque de DP à la période prénatale au moment des visites d’échographie dont presque toutes les femmes sont atteignables; il est possible d’utiliser à ce moment un questionnaire de détection validé car, son efficacité semble démontrée; 2) il faudrait intervenir auprès des femmes identifiées à risque à la période prénatale à condition de prolonger le programme préventif après la naissance, tel qu’indiqué par d’autres études et par la demande fréquente des femmes évaluées. L’intervention prénatale de groupe n’est pas suffisante pour éviter le risque de DP chez la totalité des femmes. C’est pourquoi une troisième recommandation consisterait à : 3) ajouter des interventions individuelles pour les cas les plus graves et 4) il paraît nécessaire d’augmenter le soutien social chez des femmes défavorisées vulnérables car cette variable s’est révélée très liée au risque de dépression postnatale. / Postnatal depression (PD) is a universal problem for public health (Affonso and al, 2000),as indicated in studies on its prevalence as between 10% and 15% (Gorman and al, 2004). The prevention of this problem is the main objective of several programs that are applied before and after birth (Dennis, 2004; Lumley and al, 2004). Some authors have noted that it is difficult to access women who are most at risk in the postnatal stage (Evins and al, 2000;Georgiopoulos and al, 2001). During pregnancy, women use healthcare centres very often and it is possible to detect the risk of having PD. There are also many women who indicate a risk of PD due to somatic or depressive symptoms (Riguetti-Veltema and al, 2006), above all, because the majority of risk factors are present during pregnancy (O’Hara and Gorman,2004). Therefore, this study was started during the first three months of pregnancy with early detection of women at risk based on a validated questionnaire used in the interview. The study was carried out in three cities: Barcelona, Figueres (north of Catalonia) and Béziers (south of France), between 2003 and 2005. General aim: This study intends to assess the effects of a prenatal group program directed at future parents on postnatal depression symptoms in women considered at risk. The specific aim is compare the depressive postnatal symptoms of the women in the experimental group with the depressive postnatal symptoms of the women in the control group. Hypothesis: The women taking part in the prenatal group program (directed at future parents, with 10 weekly sessions, and based on a psychosomatic approach) present, at least a 6% lower rate of postnatal depression than women who did not take part, once assessed with the EPDS (≥12) scale 4 weeks after the birth. Materials and method: This assessment study is a random, longitudinal clinical trial; it starts from the first or second ultrasound scan of the pregnancy and concludes between the 4th and 12th postnatal week. Those taking part in the study are women of middle, low, or very low socioeconomic status who have been identified as being at risk of PD, and their partners or husbands. All the women (n=529) fulfilling the criteria for being included during the selection period have been interviewed at the hospital on the same day as the antenatal scan. Only women indicating a risk of PD were selected (n=184). They were then distributed into two random groups (n=92) experimental group (EG) and (n=92) control group (CG) – by means of a software program in which a statistic considering PD risk, according to the validated questionnaire developed by Riguetti-Veltema et al (2006) used in the interview,was applied. The experimental program consisted of 10 weekly sessions of two hours twenty minutes long; a telephone calls between sessions to be ensured the continuity of the participants in the program. The control group had access to the usual care and assistance. The experimental program started at the end of the second trimester of the pregnancy and was put into practice by specially trained midwives, who led the birth preparation sessions using a psychosomatic approach. The variables associated to PD (not psychotic), such as, for example, prenatal depressive symptoms, social support, stress, and couple relationships were assessed before and after the birth (pre/post-test) in all the women from both study groups (EG and CG), using the EPDS scale (Cox et al,1987), the Functional Social Support Questionnaire (Broadhead et al, 1988), the stress test developed by Holmes and Rahe (1967), and the Spanier dyadic adjustment scale (1976). The prenatal data was gathered at the hospital where the women received the questionnaire, which they filled in at home and returned on their following visit. The postnatal data was sent by mail by the women taking part in the study. Results: Once the depression symptoms were assessed with the EPDS scale between the 4th and 12th postnatal week, and considering PD risk at the cutting point (≥ 12) of the scale, the percentage of women with a risk of PD is 39.34%; globally, the women studied have a high rate of risk of PD. We noticed that the two groups were comparable in all the prenatal variables, and that there is a difference in the EPDS (≥12) postnatal assessment of 11.2% between group C and group E (45.5% and 34.3%, respectively). In the postnatal analysis between both groups, the difference of means of the postnatal EPDS is 1.76( x =11.10 ±6.05 in group C and x =9.34 ±5.17 in group E); this difference only approaches the significance limit (p=0.08). This is due to several factors; the number of correctly filled-in questionnaires in the last part of the study, among them.The control group has an evolution without modifications between pre- and post-natal assessments, with a very slight increase in symptoms after the birth (t=-0.92 / P=0.36). In contrast, women from the experimental group have a significant decrease in depression symptoms (t=2.50/P= 0.01), in comparison to the pre-test. Recommendations: The results obtained suggest we consider the following aspects: 1)measures to detect the risk of PD during the prenatal period should be applied, when women come for their antenatal scans, because practically all women are willing to be approached; it is possible to use, in that moment, a validated detection tool, since its effectiveness appears to be demonstrated; 2) although the prenatal group intervention seems effective, it is not a sufficient strategy to significantly prevent the risk of PD. Women identified at risk during the prenatal period, therefore, should be worked with on condition that the preventive program is prolonged after the birth, as other studies have indicated, and as the women under study have indicated with a strong demand for continuity; 3) individual interventions should be added for more serious cases; and finally, 4) it is necessary to increase social support for low-income, vulnerable women,because this variable is very related with the risk of PD. Keywords : postnatal depressive symptoms, depression postnatal risk, social support, stress, couple relationship, psychosomatic approach, randomized trial, prenatal group programme, low socio-economic level women.

Les études de Sûreté de Fonctionnement (SdF) sur les barrières instrumentées de sécurité représentent un enjeu important dans de nombreux domaines industriels. Afin de pouvoir réaliser ce type d'études, TOTAL développe depuis les années 80 le logiciel GRIF. Pour prendre en compte la complexité croissante du contexte opératoire de ses équipements de sécurité, TOTAL est de plus en plus fréquemment amené à utiliser le moteur de calcul MOCA-RP du package Simulation. MOCA-RP permet d'analyser grâce à la simulation de Monte-Carlo (MC) les performances d'équipements complexes modélisés à l'aide de Réseaux de Petri (RP). Néanmoins, obtenir des estimateurs précis avec MC sur des équipements très fiables, tels que l'indisponibilité, revient à faire de la simulation d'événements rares, ce qui peut s'avérer être coûteux en temps de calcul. Les méthodes standard d'accélération de la simulation de Monte-Carlo, initialement développées pour répondre à cette problématique, ne semblent pas adaptées à notre contexte. La majorité d'entre elles ont été définies pour améliorer l'estimation de la défiabilité et/ou pour les processus de Markov. Par conséquent, le travail accompli dans cette thèse se rapporte au développement de méthodes d'accélération de MC adaptées à la problématique des études de sécurité se modélisant en RP et estimant notamment l'indisponibilité. D'une part, nous proposons l'Extension de la Méthode de Conditionnement Temporel visant à accélérer la défaillance individuelle des composants. D'autre part, la méthode de Dissociation ainsi que la méthode de ``Truncated Fixed Effort'' ont été introduites pour accroitre l'occurrence de leurs défaillances simultanées. Ensuite, nous combinons la première technique avec les deux autres, et nous les associons à la méthode de Quasi-Monte-Carlo randomisée. Au travers de diverses études de sensibilité et expériences numériques, nous évaluons leur performance, et observons une amélioration significative des résultats par rapport à MC. Par ailleurs, nous discutons d'un sujet peu familier à la SdF, à savoir le choix de la méthode à utiliser pour déterminer les intervalles de confiance dans le cas de la simulation d'événements rares. Enfin, nous illustrons la faisabilité et le potentiel de nos méthodes sur la base d'une application à un cas industriel. / The dependability analysis of safety instrumented systems is an important industrial concern. To be able to carry out such safety studies, TOTAL develops since the eighties the dependability software GRIF. To take into account the increasing complexity of the operating context of its safety equipment, TOTAL is more frequently led to use the engine MOCA-RP of the GRIF Simulation package. Indeed, MOCA-RP allows to estimate quantities associated with complex aging systems modeled in Petri nets thanks to the standard Monte Carlo (MC) simulation. Nevertheless, deriving accurate estimators, such as the system unavailability, on very reliable systems involves rare event simulation, which requires very long computing times with MC. In order to address this issue, the common fast Monte Carlo methods do not seem to be appropriate. Many of them are originally defined to improve only the estimate of the unreliability and/or well-suited for Markovian processes. Therefore, the work accomplished in this thesis pertains to the development of acceleration methods adapted to the problematic of performing safety studies modeled in Petri nets and estimating in particular the unavailability. More specifically, we propose the Extension of the "Méthode de Conditionnement Temporel" to accelerate the individual failure of the components, and we introduce the Dissociation Method as well as the Truncated Fixed Effort Method to increase the occurrence of their simultaneous failures. Then, we combine the first technique with the two other ones, and we also associate them with the Randomized Quasi-Monte Carlo method. Through different sensitivities studies and benchmark experiments, we assess the performance of the acceleration methods and observe a significant improvement of the results compared with MC. Furthermore, we discuss the choice of the confidence interval method to be used when considering rare event simulation, which is an unfamiliar topic in the field of dependability. Last, an application to an industrial case permits the illustration of the potential of our solution methodology.

La dépression postnatale (DP) est un problème de santé publique très fréquent dans différentes cultures (Affonso et al, 2000). En effet, entre 10% à 15% des mères souffrent d’une symptomatogie dépressive ainsi que l’indiquent Gorman et al. (2004). La prévention de la DP est l’objectif de différents programmes prénatals et postnatals (Dennis, 2005; Lumley et al, 2004). Certains auteurs notent qu’il est difficile d’avoir accès aux femmes à risque après la naissance (Evins et al, 2000; Georgiopoulos et al, 2001). Mais, les femmes fréquentent les centres de santé pendant la grossesse et il est possible d’identifier les cas à risque à partir des symptômes prénataux dépressifs ou somatiques (Riguetti-Veltema et al, 2006); d’autant plus qu’un grand nombre de facteurs de risque de la DP sont présents pendant la grossesse (O’Hara et Gorman, 2004). C’est pourquoi cette étude fut initiée pendant le premier trimestre de la grossesse à partir d’une détection précoce du risque de DP chez n= 529 femmes de classes moyenne et défavorisée, et, cela, au moyen d’un questionnaire validé utilisé à l’aide d’une entrevue. L’étude s’est effectuée dans trois villes : Barcelone, Figueres, et Béziers au cours des années 2003 à 2005. Objectif général : La présente étude vise à évaluer les effets d’un programme prénatal de groupes de rencontre appliqué dans la présente étude chez des couples de classe socioéconomique non favorisée dont les femmes sont considérées comme à risque de dépression postnatale. L’objectif spécifique est de comparer deux groupes de femmes (un groupe expérimental et un groupe témoin) par rapport aux effets du programme prénatal sur les symptômes de dépression postnatale mesurés à partir de la 4ème semaine après l’accouchement avec l’échelle EPDS. Hypothèse: Les femmes participant au programme prénatal de groupe adressé aux couples parentaux, composé de 10 séances hebdomadaires et inspiré d’une orientation psychosomatique présenteront, au moins, un taux de 6% inférieur de cas à risque de dépression postnatale que les femmes qui ne participent pas, et cela, une fois évaluées avec l’échelle EPDS (≥12) 4 semaines après leur accouchement. Matériel et méthode: La présente étude évaluative est basée sur un essai clinique randomisé et longitudinal; il s’étend de la première ou deuxième visite d’échographie pendant la grossesse à un moment situé entre la 4ème et la 12ème semaine postnatale. Les participants à l’étude sont des femmes de classes moyenne et défavorisée identifiées à risque de DP et leur conjoint. Toutes les femmes répondant aux critères d’inclusion à la période du recrutement ont effectué une entrevue de sélection le jour de leur échographie prénatale à l’hôpital (n=529). Seules les femmes indiquant un risque de DP furent sélectionnées (n= 184). Par la suite, elles furent distribuées de manière aléatoire dans deux groupes: expérimental (n=92) et témoin (n=92), au moyen d’un programme informatique appliqué par un statisticien considérant le risque de DP selon le questionnaire validé par Riguetti-Veltema et al. (2006) appliqué à l’aide d’une entrevue. Le programme expérimental consistait en dix séances hebdomadaires de groupe, de deux heures et vingt minutes de durée ; un appel téléphonique entre séances a permis d’assurer la continuité de la participation des sujets. Le groupe témoin a eu accès aux soins habituels. Le programme expérimental commençait à la fin du deuxième trimestre de grossesse et fut appliqué par un médecin et des sages-femmes spécialement préparées au préalable; elles ont dirigé les séances prénatales avec une approche psychosomatique. Les variables associées à la DP (non psychotique) comme la symptomatologie dépressive, le soutien social, le stress et la relation de couple ont été évaluées avant et après la naissance (pré-test/post-test) chez toutes les femmes participantes des deux groupes (GE et GC) utilisant : l’échelle EPDS (Cox et al,1987), le Functional Social Support Questionnaire (Broadhead et al, 1988), l’évaluation du stress de Holmes et Rahe (1967) et, l’échelle d’ajustement dyadique de Spanier (1976). La collecte des données prénatales a eu lieu à l’hôpital, les femmes recevaient les questionnaires à la fin de l’entrevue, les complétaient à la maison et les retournaient au rendez-vous suivant. Les données postnatales ont été envoyées par les femmes utilisant la poste locale. Résultats: Une fois évalués les symptômes dépressifs postnatals avec l’échelle EPDS entre la 4ème et la 12ème semaine postnatale et considérant le risque de DP au point de césure ≥ 12 de l’échelle, le pourcentage de femmes à risque de DP est de 39,34%; globalement, les femmes étudiées présentent un taux élevé de symptomatologie dépressive. Les groupes étant comparables sur toutes les variables prénatales, notons une différence dans l’évaluation postnatale de l’EPDS (≥12) de 11,2% entre le groupe C et le groupe E (45,5% et 34,3%). Et la différence finale entre les moyennes de l’EPDS postnatal est de 1,76 ( =11,10 ±6,05 dans le groupe C et =9,34 ±5,17 dans le groupe E) ; cette différence s’aproche de la limite de la signification (p=0,08). Ceci est dû à un certain nombre de facteurs dont le faible nombre de questionnaires bien complétés à la fin de l’étude. Les femmes du groupe expérimental présentent une diminution significative des symptômes dépressifs (t=2,50 / P= 0,01) comparativement au pré-test et indiquant une amélioration au contraire du groupe témoin sans changement. Les analyses de régression et de covariance montrent que le soutien social postnatal, les symptômes dépressifs prénatals et le stress postnatal ont une relation significative avec les symptômes dépressifs postnatals (P<0,0001 ; P=0.003; P=0.004). La relation du couple n’a pas eu d’impact sur le risque de DP dans la présente étude. Par contre, on constate d’autres résultats secondaires significatifs: moins de naissances prématurées, plus d’accouchements physiologiques et un plus faible taux de somatisations non spécifiques chez les mères du groupe expérimental. Recommandations: Les résultats obtenus nous suggèrent la considération des aspects suivants: 1) il faudrait appliquer les mesures pour détecter le risque de DP à la période prénatale au moment des visites d’échographie dont presque toutes les femmes sont atteignables; il est possible d’utiliser à ce moment un questionnaire de détection validé car, son efficacité semble démontrée; 2) il faudrait intervenir auprès des femmes identifiées à risque à la période prénatale à condition de prolonger le programme préventif après la naissance, tel qu’indiqué par d’autres études et par la demande fréquente des femmes évaluées. L’intervention prénatale de groupe n’est pas suffisante pour éviter le risque de DP chez la totalité des femmes. C’est pourquoi une troisième recommandation consisterait à : 3) ajouter des interventions individuelles pour les cas les plus graves et 4) il paraît nécessaire d’augmenter le soutien social chez des femmes défavorisées vulnérables car cette variable s’est révélée très liée au risque de dépression postnatale. / Postnatal depression (PD) is a universal problem for public health (Affonso and al, 2000),as indicated in studies on its prevalence as between 10% and 15% (Gorman and al, 2004). The prevention of this problem is the main objective of several programs that are applied before and after birth (Dennis, 2004; Lumley and al, 2004). Some authors have noted that it is difficult to access women who are most at risk in the postnatal stage (Evins and al, 2000;Georgiopoulos and al, 2001). During pregnancy, women use healthcare centres very often and it is possible to detect the risk of having PD. There are also many women who indicate a risk of PD due to somatic or depressive symptoms (Riguetti-Veltema and al, 2006), above all, because the majority of risk factors are present during pregnancy (O’Hara and Gorman,2004). Therefore, this study was started during the first three months of pregnancy with early detection of women at risk based on a validated questionnaire used in the interview. The study was carried out in three cities: Barcelona, Figueres (north of Catalonia) and Béziers (south of France), between 2003 and 2005. General aim: This study intends to assess the effects of a prenatal group program directed at future parents on postnatal depression symptoms in women considered at risk. The specific aim is compare the depressive postnatal symptoms of the women in the experimental group with the depressive postnatal symptoms of the women in the control group. Hypothesis: The women taking part in the prenatal group program (directed at future parents, with 10 weekly sessions, and based on a psychosomatic approach) present, at least a 6% lower rate of postnatal depression than women who did not take part, once assessed with the EPDS (≥12) scale 4 weeks after the birth. Materials and method: This assessment study is a random, longitudinal clinical trial; it starts from the first or second ultrasound scan of the pregnancy and concludes between the 4th and 12th postnatal week. Those taking part in the study are women of middle, low, or very low socioeconomic status who have been identified as being at risk of PD, and their partners or husbands. All the women (n=529) fulfilling the criteria for being included during the selection period have been interviewed at the hospital on the same day as the antenatal scan. Only women indicating a risk of PD were selected (n=184). They were then distributed into two random groups (n=92) experimental group (EG) and (n=92) control group (CG) – by means of a software program in which a statistic considering PD risk, according to the validated questionnaire developed by Riguetti-Veltema et al (2006) used in the interview,was applied. The experimental program consisted of 10 weekly sessions of two hours twenty minutes long; a telephone calls between sessions to be ensured the continuity of the participants in the program. The control group had access to the usual care and assistance. The experimental program started at the end of the second trimester of the pregnancy and was put into practice by specially trained midwives, who led the birth preparation sessions using a psychosomatic approach. The variables associated to PD (not psychotic), such as, for example, prenatal depressive symptoms, social support, stress, and couple relationships were assessed before and after the birth (pre/post-test) in all the women from both study groups (EG and CG), using the EPDS scale (Cox et al,1987), the Functional Social Support Questionnaire (Broadhead et al, 1988), the stress test developed by Holmes and Rahe (1967), and the Spanier dyadic adjustment scale (1976). The prenatal data was gathered at the hospital where the women received the questionnaire, which they filled in at home and returned on their following visit. The postnatal data was sent by mail by the women taking part in the study. Results: Once the depression symptoms were assessed with the EPDS scale between the 4th and 12th postnatal week, and considering PD risk at the cutting point (≥ 12) of the scale, the percentage of women with a risk of PD is 39.34%; globally, the women studied have a high rate of risk of PD. We noticed that the two groups were comparable in all the prenatal variables, and that there is a difference in the EPDS (≥12) postnatal assessment of 11.2% between group C and group E (45.5% and 34.3%, respectively). In the postnatal analysis between both groups, the difference of means of the postnatal EPDS is 1.76( x =11.10 ±6.05 in group C and x =9.34 ±5.17 in group E); this difference only approaches the significance limit (p=0.08). This is due to several factors; the number of correctly filled-in questionnaires in the last part of the study, among them.The control group has an evolution without modifications between pre- and post-natal assessments, with a very slight increase in symptoms after the birth (t=-0.92 / P=0.36). In contrast, women from the experimental group have a significant decrease in depression symptoms (t=2.50/P= 0.01), in comparison to the pre-test. Recommendations: The results obtained suggest we consider the following aspects: 1)measures to detect the risk of PD during the prenatal period should be applied, when women come for their antenatal scans, because practically all women are willing to be approached; it is possible to use, in that moment, a validated detection tool, since its effectiveness appears to be demonstrated; 2) although the prenatal group intervention seems effective, it is not a sufficient strategy to significantly prevent the risk of PD. Women identified at risk during the prenatal period, therefore, should be worked with on condition that the preventive program is prolonged after the birth, as other studies have indicated, and as the women under study have indicated with a strong demand for continuity; 3) individual interventions should be added for more serious cases; and finally, 4) it is necessary to increase social support for low-income, vulnerable women,because this variable is very related with the risk of PD. Keywords : postnatal depressive symptoms, depression postnatal risk, social support, stress, couple relationship, psychosomatic approach, randomized trial, prenatal group programme, low socio-economic level women.

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Compte tenu des risques non-négligeables liés à la prise en charge des personnes souffrant de maladie d'Alzheimer sur la santé globale et le bien-être des aidants informels, l'OMS recommande fortement la mise en place d'interventions à leur égard. Bien que les programmes en ligne représentent un outil prometteur pour ces aidants surchargés, peu de recherches ont été menées sur leur conception et leur efficacité. Le but de cette thèse de doctorat était de contribuer à la connaissance et la compréhension des processus du développement et d'évaluation de ces interventions. Pour cela, quarante-neuf participants (12 professionnels de la santé, 6 aidants et 31 personnes âgées) ont participé au processus itératif de conception du programme Diapason centrée sur l'utilisateur. La dernière version a été évaluée dans un essai clinique randomisé, basé sur des méthodes de recherche mixtes. Quarante-neuf aidants informels de personnes atteintes de maladie d'Alzheimer ont été randomisés soit dans le groupe expérimental (n = 25) ou soit dans le groupe de contrôle (n = 24). Bien que les résultats portant sur l'efficacité du programme ne soient pas concluants, les personnes du groupe expérimental ont significativement augmenté leurs niveaux de connaissance de la maladie (p = 0,008 d' = 0,79). Par ailleurs, l'analyse qualitative a montré que les enfants des patients avaient donné un avis plus favorable que les épouses sur l'utilité du programme. Les résultats de ces travaux offrent des perspectives prometteuses pour ce type d'interventions, en particulier quand elles sont personnalisables et centrées sur les besoins des aidants. Ce travail permet de mieux appréhender les spécificités méthodologiques liées au développement et à l'évaluation des interventions des aidants. / Given the important consequences of caregiving on the overall health and wellbeing of informal caregivers, the WHO strongly recommends interventions for them. Although Internet-based programs represent a promising tool for overburdened caregivers, little research has been conducted about their design and efficacy. The purpose of this PhD dissertation was to contribute to the knowledge and understanding of the development, evaluation, and implementation process of these programs. For this purpose, we involved forty-nine participants (12 healthcare professionals, 6 caregivers, and 31 healthy older-adults) in the iterative user-centered design process for the development of the Diapason program. The latest version of this program was evaluated in a randomized clinical trial, based on mixed methods research. Forty-nine informal caregivers of persons with Alzheimer's disease were randomly assigned to the experimental (n=25) or control group (n=24). Although the results were non conclusive about the program's efficacy, the experimental group significantly improved their knowledge of the disease (p=0.008 d=0.79). Furthermore the qualitative analysis showed that children of patients were more positive than female spouses caregivers about the usefulness of the program. The findings of this research offer promising perspectives for this kind of interventions, particularly when individualized and centered on the needs of caregivers. This work allows for the understanding and analysis of specific methodological features to develop and evaluate caregivers' interventions.

L'accès aux médicaments essentiels (ME) est un élément clé de la qualité des soins dans un système de santé. Par ailleurs, le financement basé sur la performance (FBP) attire de plus en plus l'attention des décideurs comme une intervention pour améliorer la prestation des services de santé, y compris l’accès aux ME, dans les pays à faible et moyen revenus (PFMR). Malgré l’intérêt croissant de la recherche sur le FBP, très peu d’étude ont porté sur la mise à l’agenda d’une telle réforme ou son maintien à l’ordre du jour au fil du temps, encore moins sur l’influence de celle-ci sur l’accès aux ME dans les PFMR. A travers une analyse du programme de FBP au Cameroun, la présente thèse vise à faire avancer les connaissances en examinant les questions suivantes : qu’est-ce qui explique l’apparition du FBP au niveau de la politique nationale de la santé et quel est l’impact de ce programme sur l’accès aux ME? Le devis de recherche est celui d’une étude de cas et la démarche analytique s’appuie sur la combinaison des données qualitatives, à travers des entrevues réalisées auprès des acteurs clés du programme FBP au Cameroun, et quantitatives, issues de l’évaluation d’impact de ce programme. La perspective conceptuelle est celle des cycles de politique, du cadre de transfert des politiques et de la recherche interventionnelle. Les résultats sont structurés en quatre articles scientifiques. La mise du FBP à l’agenda au Cameroun s’est construite à partir des rapports et événements identifiant l'absence d'une politique de financement de la santé adaptée comme une question importante à laquelle il fallait s'attaquer (article 1). L'évolution du discours politique vers une plus grande responsabilisation a permis de tester de nouveaux mécanismes. Un groupe d'entrepreneurs politiques de la Banque mondiale, par le biais de nombreuses formes d'influence (financière, conceptuelle, fondée sur la connaissance et les réseaux) et en s'appuyant sur plusieurs réformes en cours, a collaboré avec de hauts fonctionnaires du gouvernement pour mettre le programme FBP à l'ordre du jour. Des organisations non gouvernementales internationales ont été recrutées au début du programme pour assurer sa mise en œuvre rapide. Toutefois, il a fallu transférer ce rôle aux organisations nationales pour assurer la pérennité, l'appropriation et l'intégration de l'intervention du FBP dans le système de santé (article 2). L'expérience de ce transfert montre que les éléments favorisant la réussite d’un tel processus incluent des directives structurées, une appropriation et planification conjointe de la transition par toutes les parties, et un soutien post-transition aux nouveaux acteurs. Les données qualitatives suggèrent que la mise en œuvre du programme FBP influence l’accès aux médicaments essentiels par l’entremise de plusieurs facteurs, notamment une plus grande autonomie des formations sanitaires, une régulation appliquée des équipes cadre de santé, une plus grande responsabilisation des acteurs du médicament et la libéralisation du système d’approvisionnement (article 3). Cependant, le programme a eu un impact très limité sur la disponibilité des ME (article 4). L'intervention n’a été associée à aucune réduction des ruptures de stock de ME, sauf pour la planification familiale (PF), avec une hétérogénéité des effets entre les régions et les zones urbaines et rurales. Ces résultats sont la conséquence d'un échec partiel de la mise en œuvre de ce programme, allant de la perturbation et de l'interruption des services à une autonomie limitée des formations sanitaires dans la gestion des décisions et à un retard considérable dans le paiement des prestations. / Access to essential medicines (EM) is a key element of quality of care in a health system. Accordingly, performance-based financing (PBF) is increasingly attracting the attention of policy makers as a promising intervention to improve health service delivery, including access to essential medicines, in low and middle-income countries (LMICs). Despite the growing interest in PBF research, very few studies have focused on how such a reform has been put on the agenda or how it has been maintained over time, much less how it has influenced access to EMs in low- and middle-income countries. Through an analysis of the PBF program in Cameroon, this thesis aims to advance knowledge by examining the following questions: What explains the emergence of PBF at the level of national health policy and what is the impact of this program on access to EMs? The research design is a case study and the analytical approach is based on a combination of qualitative data, through interviews conducted with key actors of the PBF program in Cameroon, and quantitative data from the impact evaluation of this program. The conceptual perspective is that of policy cycles, the policy transfer framework and intervention research. The results are structured into four scientific articles. Putting the PBF on the agenda in Cameroon was built from reports and events identifying the lack of an appropriate health financing policy as a critical issue that needed to be addressed (article 1). The evolution of political discourse towards greater accountability made it possible to test new mechanisms. A group of political entrepreneurs from the World Bank, through many forms of influence (financial, conceptual, knowledge-based and networked) and building on several ongoing reforms, worked with senior government officials to put the PBF reform on the agenda. International non-governmental organizations were recruited at the beginning of the programme to ensure its rapid implementation. However, this role had to be transferred to national organizations to ensure sustainability, ownership and integration of the PBF intervention into the health system (Article 2). The experience of this transfer shows that the elements for the success of such a process include structured guidelines, joint ownership and planning of the transition by all parties, and post-transition support to new actors. The implementation of the PBF programme influences access to essential medicines through several factors, including greater autonomy of health v facilities, enforced regulation of district medical teams, greater accountability of drug stakeholders and liberalization of the supply system (Article 3). However, the programme had a very limited impact on the availability of EMs (Article 4). The intervention was not associated with any reduction in EM stock-outs, except for family planning (FP), where the reduction was 34% (P = 0.028), with a heterogeneity of effects between regions and urban and rural areas. These poor results were likely the consequence of partial implementation failure, ranging from disruption and discontinuation of services to limited facility autonomy in managing decision‐making and considerable delay in performance payment.