Os registros na saúde, especialmente na área da enfermagem, fundamentam uma assistência mais segura e com maior qualidade ao ser humano, visando à integralidade das ações. Dessa forma, este estudo teve como objetivo realizar a tradução e adaptação transcultural para uso no Brasil de um instrumento de avaliação da qualidade dos registros de enfermagem. O instrumento escolhido foi o D-CATCH, que se trata de um instrumento holandês de avaliação da qualidade dos registros de enfermagem, validado em contexto europeu e publicado em língua inglesa. Dentre os instrumentos existentes, escolheu-se o referido por ter sido considerado o mais completo para a avaliação dos registros. O D-CATCH é composto de 125 itens e sete dimensões: identificação, estrutura geral do registro, admissão/histórico de enfermagem, problema de enfermagem, cuidado/prescrição de enfermagem, metas de enfermagem e legibilidade. Para a realização da pesquisa, foram aplicadas as etapas metodológicas de tradução, síntese, back-translation, comitê de experts em enfermagem e equivalência semântica. A back-translation foi enviada ao autor do instrumento, que acreditou ser possível aplicar sua versão brasileira, desde que feitas modificações em dois itens. Essas modificações foram pontuadas pelos experts e confrontadas com a literatura. A análise dos dados ocorreu por meio da estatística descritiva e do Índice de Concordância Global. Os resultados da equivalência semântica dos 125 itens do instrumento apontaram para 74 itens (59%) com 100% de concordância, 18 itens (15%) com 83% de concordância e 33 itens (26%) com concordância abaixo de 79%. Constatou-se que 92 itens do D-CATCH (73%) obtiveram ICG igual ou maior que 83%. Destaca-se que os itens com ICG de 83% foram ajustados mediante análise da literatura. Quatro itens que obtiveram ICG de 100% foram alterados no intuito de manter a uniformização e permitir melhor compreensão do instrumento. Quatro itens foram omitidos, dois na dimensão identificação e dois na dimensão problema de enfermagem, pois não se adaptavam ao contexto do estudo. Acredita-se que essas omissões não prejudicaram a pesquisa devido à sua natureza e considerando que os quatro itens representam 3% de todo o instrumento. Dessa forma, a versão brasileira do DCATCH é composta de 121 itens. Os menores índices de concordância estão relacionados ao processo de enfermagem nas seguintes etapas: histórico, diagnóstico, cuidados, evolução e resultados.Conclui-se que os resultados refletem a realidade brasileira, não existindo uniformização em relação a esses termos e/ou sua aplicação. Acredita-se que, com o rigor metodológico e a análise embasada cientificamente, os resultados foram alcançados, e considera-se o D-CATCH traduzido e adaptado para a realidade do Brasil. Recomenda-se, porém que o instrumento seja testado clinicamente, tornando-o válido para a aplicação no contexto da enfermagem brasileira. A relevância do estudo está relacionada ao ensino, assistência e pesquisa, pois possibilita o desenvolvimento do pensamento crítico e o raciocínio diagnóstico na tomada de decisão clínica em direção a uma prática com base em evidências. A aplicação do D-CATCH na avaliação dos registros de enfermagem poderá oferecer subsídios para a aplicação do Processo de Enfermagem em diferentes contextos da prática profissional, orientando o enfermeiro na tomada de decisão clínica acurada e assim promovendo o cuidado seguro. No que se refere às propostas futuras, o DCATCH poderá avaliar os registros em diferentes cenários da prática profissional como unidade de terapia intensiva, pediatria, emergência. Os resultados poderão reorientar o cuidado de enfermagem e revelar a necessidade de capacitação. / The records in health care, especially in the nursing area, establish a safer care and with higher quality for human beings, aiming at the integrality of actions. Thus, this study aimed to perform the translation and cultural adaptation for use in Brazil of an evaluation instrument of the quality of nursing records. The instrument chosen was the D-CATCH, that it is a Dutch evaluation instrument of the quality of nursing records, validated in the European context and published in English. Among the existing instruments, we chose the one above because it was considered the most complete for the evaluation of the records. The D-CATCH is consisted of 125 items and seven dimensions: identification, general record structure, admission/nursing history, nursing problem, care/nursing prescription, nursing goals and readability. For the research, the methodological steps of translation, synthesis, back translation, committee of experts in nursing and semantic equivalence were applied. The back-translation was sent to the author of the instrument, who believed to be possible to apply its Brazilian version since changes were made in two items. These changes were pointed by the experts and compared with the literature. Data analysis was by descriptive statistics and the Global Concordance Index. The results of the semantic equivalence of the 125 items of the instrument pointed to 74 items (59%) with 100% agreement, 18 items (15%) with 83% agreement and 33 items (26%) with agreement below 79%. It was found that 92 items of the D-CATCH (73%) had GCI equal to or greater than 83%. It is noteworthy that the items with GCI of 83% were adjusted after literature analysis. Four items that had GCI of 100% were changed in order to keep the uniformity and allow a better understanding of the instrument. Four items were omitted, two in the identification dimension and two in the nursing problem dimension because they did not adapt to the context of the study. It is believed that these omissions did not damage the research due to its nature and considering that the four items represent 3% of the entire instrument. Thus, the Brazilian version of the D-CATCH is composed of 121 items. The lowest levels of concordance are related to the nursing process in the following steps: history, diagnose, care, progress and results. It is concluded that the results reflect the Brazilian reality, with no uniformity in relation to these terms and/or its application. It is believed that, with the methodological rigor and analysis scientifically based, the results were achieved, and it is considered the D-CATCH translated and adapted to the reality of Brazil. It is recommended, however, that the instrument be clinically tested, making it valid for application in the context of Brazilian nursing. The relevance of the study is related to education, care and research, because it allows the development of critical thinking and diagnostic reasoning in clinical decision making toward a practice based in evidence. The application of the D-CATCH in the evaluation of nursing records will be able to provide aids for the application of Nursing Process in different contexts of professional practice, guiding the nurse in accurate clinical decision making and thereby promoting a safe care. With regard to future proposals, the D-CATCH will be able to evaluate records in different scenarios of professional practice as an intensive care unit, pediatrics, emergency. The results will be able to reorient nursing care and highlight the need for training. / Los registros en salud, especialmente en el área de enfermería, fundamentan una asistencia más segura y con mayor calidad al ser humano, visando la integralidad de las acciones. Bajo ese punto de vista, el presente estudio tuvo el objetivo de realizar la traducción y la adaptación transcultural para utilización en Brasil de un instrumento de evaluación de la calidad de los registros de enfermería. El instrumento elegido fue el D-CATCH, un instrumento holandés de evaluación de la calidad de los registros de enfermería, validado en el contexto europeo y publicado en lengua inglesa. De entre los instrumentos existentes, se escogió lo referido por haber sido considerado el más completo para la evaluación de registros. El D-CATCH se compone de 125 items y siete dimensiones: identificación, estructura general del registro, admisión/histórico de enfermería, problema de enfermería, cuidado/prescripción de enfermería, metas de enfermería y legibilidad. Para realizarse la investigación, fueron aplicadas las etapas metodológicas de traducción, síntesis, back-translation, comité de expertos en enfermería y equivalencia semántica. El back-translation fue enviado al autor del instrumento, que creyó ser posible aplicar su versión brasileña, a condición que se hacen modificaciones en dos items. Esas modificaciones fueron puntuadas por los expertos y confrontadas con la literatura. El análisis de los datos ocurrió por medio de la estadística descriptiva y del Índice de Concordancia Global. Los resultados de la equivalencia semántica de los 125 items del instrumento apuntaron para 74 items (59%) con 100% de concordancia, 18 items (15%) con 83% de concordancia y 33 items (26%) con concordancia abajo de 79%. Se constató que 92 items del D-CATCH (73%) obtuvieron ICG igual o mayor que 83%. Se destaca que los items con ICG de 83% fueron ajustados mediante análisis de la literatura. Cuatro items que obtuvieron ICG de 100% fueron alterados con el objetivo de mantener la uniformidad y permitir mejor comprensión del instrumento. Cuatro items fueron omitidos, dos en la dimensión identificación y dos en la dimensión problema de enfermería, pues no se adaptaban al contexto del estudio. Se acredita que esas omisiones no perjudicaron la investigación debido a su naturaleza y considerando que los cuatro items representan 3% de todo el instrumento. De esa forma, la versión brasileña del D-CATCH se compone de 121 items. Los menores índices de concordancia están relacionados al proceso de enfermería en las siguientes etapas: histórico, diagnóstico, cuidados, evolución y resultados. Se concluye que los resultados reflejan la realidad brasileña, no existiendo uniformización en relación a eses términos y/o su aplicación. Se acredita que, con el rigor metodológico y el análisis con base científica, los resultados fueron alcanzados, y se considera el D-CATCH traducido y adaptado para la realidad de Brasil. Se recomienda sin embargo que el instrumento sea testado clínicamente, haciéndolo válido para su aplicación en el contexto de la enfermería brasileña. La relevancia del estudio se relaciona con la enseñanza, la asistencia, y la investigación, pues posibilita el desarrollo del pensamiento crítico y el raciocinio diagnóstico en la toma de decisión clínica rumbo a una práctica con base en evidencias. La aplicación del D-CATCH en la evaluación de los registros de enfermería podrá ofrecer subsidios para la aplicación del Proceso de Enfermería en diferentes contextos de la práctica profesional, orientando el enfermero en la toma de decisión clínica precisa y así promoviendo el cuidado seguro. En lo que se refiere a las propuestas futuras, el D-CATCH podrá evaluar los registros en diferentes escenarios de la práctica profesional como la unidad de terapia intensiva, la pediatría y la emergencia. Los resultados podrán reorientar el cuidado de enfermería y revelar la necesidad de capacitación.

Submitted by Luciana Ferreira (lucgeral@gmail.com) on 2015-10-08T15:33:17Z No. of bitstreams: 2 Dissertação - Raphael Brandão Pereira - 2014.pdf: 5605844 bytes, checksum: 196cfb8206d12ce4391303dcba120f92 (MD5) license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) / Approved for entry into archive by Luciana Ferreira (lucgeral@gmail.com) on 2015-10-08T15:37:31Z (GMT) No. of bitstreams: 2 Dissertação - Raphael Brandão Pereira - 2014.pdf: 5605844 bytes, checksum: 196cfb8206d12ce4391303dcba120f92 (MD5) license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-10-08T15:37:31Z (GMT). No. of bitstreams: 2 Dissertação - Raphael Brandão Pereira - 2014.pdf: 5605844 bytes, checksum: 196cfb8206d12ce4391303dcba120f92 (MD5) license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) Previous issue date: 2014-09-29 / The information and communication technologies havebeen increasingly incorporated to nursing practices, to support the use and the record of nursing process, demanding the monitoring of its results achieved and intervenient factors on a continuous basis. The present study had the objective of providing an analysis of record of nursing process supported by communication and information technologies and the intervenient factors intervenient factors in the nurses’ perception. It is a study of a single integrated case, carried out at the neonatal intensive care unit of a university hospital, located at the Midwest region of the country, from January to April 2014. The new technologies consisted of a data collection/nursing development protocol, specific for a neonatal intensive care unit, and the use of support software to the diagnostic steps, health care planning (target, objective and prescription statements), implementation and evaluation. The data collection was held through the application of a questionnaire and data collected from nurses’ records at patients’ medical files. The study integrated unit consisted of seven nurses, who worked in the section before (from September to November 2010) and after (from September to November 2012) the implementation of the communication and information technologies to support the use and record of the nursing process. The level of application of the nursing process (NAPE) was classified from 1 to 5, according to its accuracy. The records number in each stage of the nursing process was calculated for each day of nursing attendance during the study period. The quantitative data was analyzed through descriptive statistics. The nurses’ statements on intervenient factors were analyzed using the Donabedian health assessment model (1984). There was an increase of records units by nursing service delivery days (UR/DAY), during data collection stages from 55.2 UR/DAE to 80.4% UR/DAE, new nursing diagnostic records to 0.3 UR/DAE, of targets and objectives (1.0 UR/DAE), and of nursing evaluation (0.2 UR/DAE). The stage of nursing prescription had a decrease from 2.1 UR/DAE to 1.9% UR/DAE and the implementation from 4.4 UR/DAE to 3.1 UR/DAE. It was possible to identify the record of more stages of the nursing process if compared with the period before the new technologies started to be used. Nevertheless this increase was not so significant. Among the intervenient factors, time availability was considered enough for the nursing process (PE) application, and besides that, the record remained incipient. Nurses that reported receiving satisfactory or very satisfactory training on the PE or on the use of new communication and information technologies, also reported more stages of the PE. Considering the strategic relevance of adequate record of nursing service delivery and of the legal and ethical requirement of the nursing process, even small improvements may be relevant. However, in general, it is possible to conclude that the insertion of new technologies associated to the training process did not have a significant impact in the stages of the nursing process at the context of the study. / Tecnologias de comunicação e informação de diferentes tipos estão sendo empregadas na enfermagem para apoiar o uso e o registro do processo de enfermagem, gerando a necessidade de análise contínua dos resultados alcançados e dos fatores intervenientes. Esse estudo teve como objetivo analisar o registro do processo de enfermagem apoiado por tecnologias de informação e comunicação e os fatores intervenientes na percepção dos enfermeiros. Trata-se de um estudo de caso único integrado, realizado na UTI neonatal de um hospital de ensino da região centro-oeste do Brasil, de janeiro a abril de 2014. As novas tecnologias consistiram em um protocolo de coleta de dados/evolução de enfermagem, específico para o cenário de UTI neonatal, e um software de apoio ao uso das etapas de diagnóstico, planejamento (declaração de metas, objetivos, prescrições) e implementação e avaliação da assistência. Realizou-se coleta de dados mediante aplicação de questionário e extração de dados das anotações das enfermeiras nos prontuários. As unidades integradas do estudo de caso foram sete enfermeiras, que atuaram no setor antes (setembro a novembro de 2010) e após (setembro a novembro de 2012) a implantação das novas tecnologias de informação e comunicação para apoio ao uso e registro do processo de enfermagem. O nível de aplicação do processo de enfermagem (NAPE) foi classificado de 1 até 5, de acordo com sua completude. O número de registros de cada etapa do processo de enfermagem foi calculado para cada dia de atendimento de enfermagem no período estudado. Os dados quantitativos foram analisados por meio de estatística descritiva. Os depoimentos dos enfermeiros sobre os fatores intervenientes foram analisados à luz do modelo de avaliação em saúde de Donabedian (1984). Verificou-se aumento das unidades de registro por dias de atendimento de enfermagem (UR/DIA) na etapa de coleta de dados de 55,2 UR/DAE para 80,4 UR/DAE, surgimento de registros de diagnóstico de enfermagem para 0,3 UR/DAE, das metas e objetivos (1,0 UR/DAE), e da avaliação de enfermagem (0,2 UR/DAE). A etapa de prescrições de enfermagem apresentou diminuição de 2,1 UR/DAE para 1,9UR/DAE e a implementação de 4,4 UR/DAE para 3,1 UR/DAE. Verificou-se o registro de mais etapas do processo de enfermagem em comparação com o período em que as novas tecnologias não eram utilizadas. Contudo esse incremento foi pouco expressivo. Entre os fatores intervenientes, disponibilidade do tempo foi considerada suficiente para aplicação do PE e apesar disso,o registro permaneceu incipiente. Enfermeiras que relataram ter recebido capacitaçãosatisfatória ou muito satisfatória em PE e no uso das novas tecnologias de comunicação e informação registraram mais etapas do PE.Tendo em vista a importância estratégica do registro adequado do atendimento de enfermagem e da exigência ético legal do uso do processo de enfermagem, pequenos avanços podem ser relevantes, contudo, de modo geral, conclui-se que a inserção das novas tecnologias associada ao processo de capacitação não obteve impacto expressivo no registro das etapas do processo de enfermagem no cenário estudado.

Submitted by Cássia Santos (cassia.bcufg@gmail.com) on 2016-09-26T11:13:04Z No. of bitstreams: 2 Tese - Lucimeire Fermino Lemos - 2016.pdf: 4325729 bytes, checksum: 57073bf305b5938110d79f20752057a7 (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) / Approved for entry into archive by Luciana Ferreira (lucgeral@gmail.com) on 2016-09-26T11:55:01Z (GMT) No. of bitstreams: 2 Tese - Lucimeire Fermino Lemos - 2016.pdf: 4325729 bytes, checksum: 57073bf305b5938110d79f20752057a7 (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) / Made available in DSpace on 2016-09-26T11:55:01Z (GMT). No. of bitstreams: 2 Tese - Lucimeire Fermino Lemos - 2016.pdf: 4325729 bytes, checksum: 57073bf305b5938110d79f20752057a7 (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Previous issue date: 2016-06-21 / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás - FAPEG / Health records are important for keeping effective communication among all professionals involved in the process of taking care as well as for legitimating the team actions in the face of patients and families. The records must be clear and objective because they are sources of information for judicial, research, teaching, billing and auditing issues. This study has an objective to analyze the records of procedures of Level II Curative in medical records of hospitalized patients, from the nurses’ perspective, before and after the pedagogical intervention, in a Brazilian teaching hospital in the Midwest region. It was a descriptive study with both qualitative and quantitative research and was developed in many stages. The first stage included the nurses’ profiles and the identification of the main reasons why the nursing actions were not recorded. The second stage was the analysis of the records before and after the pedagogical action, which was the third stage. At last, the nurses were interviewed about their perception of the importance of the records for billing. It was observed among the sample of nurses the predominance of women (87,2%), post-graduated (82,1%) and statuary civil servants (80,4%). Even though 53,6% of the nurses said that they do not have double employment relationships, 46,4% said they do. The nurses said that it was not possible to record the procedures due to lack of time (50%), work overload (20%), lack of human resources and access to the records (12,5%), interruptions and lack of guidance (2,5%). The objective of the intervention was to discuss the importance of health records, and specially, in relation to the level II curative. 45,2% of the nurses of this institution took part in this event. In the analysis of the records, before and after the intervention, it was possible to observe the increase of the records of the curatives (82,3%), the detailing of the quantity of curatives per patient (69,9%), the classification of the wounds (63,5%), the description of the materials used in the procedures (67,3%), and also the scheduling (74%) and the checking (71,4%). The data shows that the quantity of material used maintained still. However, there was a rise of curative prescription by the nurses (79,4%) and a fall of curative prescription by the doctors (18,3%). It was also possible to observe that the performed and not prescribed procedures or prescribed and not verified procedures, in both cases, were not billed. Nevertheless, the hospital overturn related to this procedure has an increase, from July 2015. The interviews with the nurses showed that they take the responsibility in the treatment of wounds for themselves. However, it is necessary to standardize the prescriptions and the evolutions of the procedure. The complete record of this intervention is important to safeguard the institution in case of auditing. In conclusion, nurses have an important role in recording the wound treatment. The obligation of recording should be reinforced due to the quality of the service and the profession´s visibility as well as for a better material and input control and billing. / Os registros em saúde são importantes tanto para garantir comunicação efetiva entre todos os profissionais envolvidos no processo de cuidar, quanto para legitimar as ações da equipe junto ao usuário e família. Devem ser claros, e objetivos, pois servem de fonte de informações para questões jurídicas, de pesquisa, ensino, faturamento e auditoria. Este estudo teve por objetivo analisar os registros do procedimento curativo (curativo grau II) nos prontuários de pacientes internados, em um hospital universitário de Goiás, na perspectiva dos enfermeiros, antes e após um treinamento, em hospital de ensino da região Centro-Oeste do Brasil. Tratouse de estudo descritivo, de natureza mista, quanti-qualitativa, desenvolvido em várias etapas. A primeira etapa compreendeu a caracterização do grupo de enfermeiros e a identificação dos principais motivos para a falta de registro das ações de enfermagem. Na segunda etapa, a análise do prontuário procurou em dois momentos, antes e após ação educativa (terceira etapa), identificar o registro. Por último, em entrevista com enfermeiros, verificou-se sua percepção quanto à importância dos registros para o faturamento. Na amostra dos enfermeiros, observou-se predominância feminina (87,2%), de pós-graduados, (82,1%), com vínculo estatutário (80,4%). Embora 53,6% tenham alegado não ter duplo vínculo empregatício, chama a atenção 46,4% alegarem esta condição. Os enfermeiros referem ainda que nem sempre é possível a efetuação dos registros, relatando como motivos: falta de tempo (50%), sobrecarga de trabalho (20%), falta de recursos humanos e acesso à papeleta (12,5%), e interrupções e falta de orientação (2,5%). Realizou-se atividade interventiva, que teve por objetivo tratar de assunto referente à importância do registro em saúde, e especificamente em relação ao curativo grau II, e contou com a participação de 45,2% dos enfermeiros desta instituição. A análise dos prontuários antes a após a intervenção, verificou o aumento dos registros de prescrição de curativos (82,3%), discriminação da quantidade de curativos por paciente (69,9%), classificação das feridas (63,5%), descrição dos materiais utilizados (67,3%), além do aprazamento (74%) e checagem (71,4%). Não se verificou alteração relacionada ao registro da quantidade de materiais. Evidenciou-se aumento das prescrições do procedimento por enfermeiros (79,4%) e diminuição pelos médicos (18,3%). O estudo permitiu ainda identificar procedimentos executados e não prescritos ou prescritos e não checados, em ambos os casos não faturados. Apesar disto, o faturamento do hospital, no que se refere a este procedimento, apresentou aumento a partir de julho de 2015. A entrevista com enfermeiros evidenciou que este profissional assume para si a responsabilidade do tratamento de feridas, mas ainda é necessária a padronização das prescrições e evoluções referentes a este cuidado. O registro completo da intervenção é importante para que a instituição se resguarde em caso de auditoria. O enfermeiro tem papel importante no registro do tratamento de feridas. Deve ser reforçada a obrigatoriedade do registro, tanto para a qualidade do atendimento prestado e visibilidade da profissão, quanto para o melhor controle de materiais e insumos e do faturamento relacionado a este procedimento.

Introdução: A qualidade dos registros de enfermagem é imprescindível para documentar as necessidades dos pacientes/usuários no processo saúde-doença nas diferentes dimensões do cuidado. Objetivo geral: Avaliar a qualidade dos registros do processo de enfermagem (PE) no prontuário eletrônico de pacientes admitidos nas unidades de internação (clínica e cirúrgica), em um hospital oncológico e de ensino, no Município de São Paulo. Método: Estudo quantitativo, exploratório, descritivo e documental. A casuística compôs-se de 246 prontuários eletrônicos, selecionados por amostragem probabilística, aleatória simples e proporcional. Os dados foram coletados entre outubro e dezembro de 2015, mediante um formulário, contendo os registros relativos ao PE no prontuário eletrônico: avaliação inicial, exame físico, diagnóstico, evolução, prescrição e anotação de enfermagem. Os atributos preenchimento, representado pela presença ou ausência dos registros e a completude por completo, parcialmente completo e incompleto foram avaliados. A análise dos dados foi realizada, empregando-se a estatística descritiva e inferencial, com significância de 5%. Resultados: A conformidade geral quanto ao preenchimento dos registros correspondeu a 85% e a completude, 15,4%. Na avaliação da conformidade relativa aos seis itens, a maior conformidade de preenchimento envolveu a evolução e a anotação de enfermagem (100%), e a de completude foi a prescrição de enfermagem (82,5%). Os piores índices de conformidade relativos ao preenchimento ocorreram na avaliação inicial (86,2%) e de completude, no exame físico (48,8%). Nas unidades da oncoclínica e oncocirúrgica, a maior conformidade de preenchimento foi na evolução e na anotação de enfermagem (100%), e de completude, a prescrição de enfermagem (84,7% na oncoclínica e 80,5% na oncocirúrgica). Os piores percentuais, quanto ao preenchimento nas unidades, foram na avaliação inicial (83,9% na oncoclínica e 88,3% na oncocirúrgica), e de completude ocorreram no exame físico (54,2% na oncoclínica e 43,8% na oncocirúrgica). Na comparação entre as unidades, os itens da avaliação inicial, envolvendo os registros de queda e cuidador, e o registro de dor na evolução de enfermagem apresentaram baixos índices de conformidade, com diferença estatisticamente significativa, valor de p<0,001. Conclusão: Os achados evidenciaram elevados índices de conformidade na presença dos registros de enfermagem, porém, uma certa fragilidade na dimensão qualitativa desses documentos, frente aos percentuais encontrados na completude. Outrossim, ratificaram a importância do monitoramento e da avaliação desses registros, para implementar ações de aprimoramento, visando maiores índices de conformidade no prontuário eletrônico. / Introduction: The quality of nursing records is essential to document the needs of patients/users in the health-disease process in different dimensions of care. General Objective: To evaluate the quality of the records of the nursing process (NP) in electronic medical records of patients admitted to inpatient units (clinical and surgical), in an oncological and teaching hospital in São Paulo. Method: Quantitative, exploratory, descriptive, and documentary study. The casuistry consisted of 246 electronic medical records, selected by probabilistic sampling, simple random and proportional. Data were collected between October and December 2015, using a form containing records relating to the NP in the electronic medical record: initial assessment, physical examination, diagnosis, evolution, prescription and nursing records. The filling attributes, represented by the presence or absence of records and the absolute completeness, partially complete and incomplete were evaluated. The data analysis was performed, using descriptive and inferential statistics, with 5% significance. Results: The overall compliance as the fulfillment of the records corresponded to 85% and completeness to 15.4%. In conformity assessment on the six items, most fillings involved the evolution and nursing records (100%), and the completion was the nursing prescription (82.5%). The worst compliance rates were for the filling occurred at baseline (86.2%) and completeness, physical examination (48.8%). In units of oncologic clinics and oncologic surgeries, the highest compliance was filling in the evolution and nursing records (100%), and completeness, the nursing prescription (84.7% in oncologic clinics and 80.5% in oncologic surgeries). The worst percentage, as to whether the units were at baseline (83.9% in oncologic clinics and 88.3% in oncologic surgeries), and completion took place on physical examination (54.2% in oncologic clinics and 43.8% in oncologic surgeries). Comparing the units, the items of the initial evaluation, involving the loss of records and caregiver, and the pain in nursing evolution showed low levels of compliance with a statistically significant difference, p <0.001. Conclusion: The results show high levels of compliance in the presence of nursing records, however, a certain fragility in the qualitative dimension of these documents, compared to the percentage of completion. Furthermore, ratified the importance of monitoring and evaluation of these records, to implement improvement actions aimed at increased compliance rates of electronic medical records.

Este trabalho teve como objetivo comparar as freqüências e concordâncias em percentual os registros de diagnósticos e intervenções de enfermagem entre dois métodos: Sistematização de Assistência de Enfermagem (SAEP) e o Conjunto de Dados de Enfermagem Perioperatória (PNDS) no transoperatório de RM, Os métodos foram empregados por 2 grupos distintos de enfermeiros em 50 pacientes. Os registros encontrados no SAEP foram transcritos, mapeados para o PNDS e então comparados. No PNDS registrou-se 648 diagnósticos e no SAEP 38. A freqüência de intervenções registradas para o PNDS foi 1863 e para SAEP 1587. Não houve concordância em percentual para a presença de diagnósticos entre os métodos estudados. Nas intervenções do domínio segurança, houve concordância acima de 70% em 12 categorias / This study aimed to compare frequency and percentage agreement of nursing diagnosis and interventions documented by two different methods: Perioperative Nursing Care Process (SAEP) and Perioperative Nursing Data Set (PNDS) during intra-operative CABG surgery. The methods were employed by two distinct groups of nurses with 50 patients. SAEP nursing documentation was transcribed, mapped and compared to PNDS. With the PNDS documentation, 648 nursing diagnosis were recorded and 38 with SAEP. Nursing interventions frequency for PNDS were 1863 and SAEP, 1587. There was no percentage agreement of nursing diagnosis between the studied methods. There was over 70% agreement for safety domain interventions, in 12 categories

Orientador: Ana Silvia Sartori Barraviera Seabra Ferreira / Resumo: As deficiências relacionadas às Anotações de Enfermagem mostram a fragilidade da assistência prestada. Os erros cometidos nos registros de Enfermagem na assistência ao paciente causam impactos negativos para as instituições de saúde, tanto no cuidado direto ao paciente, como no setor financeiro. Essas ações levam as glosas hospitalares, que é o não pagamento das prestações de serviços realizados. O objetivo deste trabalho foi desenvolver um software-protótipo para o registro eletrônico das Anotações de Enfermagem. A metodologia utilizada aplicou a realização de uma revisão integrativa de literatura com o objeto de estudo, as Anotações de Enfermagem, e para desenvolvimento do protótipo se utilizou a engenharia de software, contemplando as fases de definição, desenvolvimento e avaliação. A construção do software ocorreu por meio do Microsoft Visual Studio®, que possui um ambiente de desenvolvimento integrado, com programação orientada a objetos, utilizando principalmente a linguagem de programação C# (C SHARP). O software construído foi norteado por deficiências identificadas acerca das inconformidades dos registros. Os resultados apresentados envolveram o desenvolvimento do programa, os layouts das telas do software contemplando as principais necessidades encontradas na literatura sobre déficits das Anotações de Enfermagem. O software-protótipo englobou a necessidade de ser um programa de fácil manipulação, intuitivo e que atendesse aos requisitos do Conselho de Classe, tendo ... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: The deficiencies related to the Nursing Notes show the fragility of the assistance provided. The errors made in the nursing records in patient care cause negative impacts for health institutions, both in direct patient care and in the financial sector. These actions lead to hospital disallowances, which is the non-payment of services rendered. The objective of this work was to develop a prototype software for the electronic registration of Nursing Notes. The methodology used applied an integrative literature review with the object of study, the Nursing Notes, and for the development of the prototype, software engineering was used, covering the phases of definition, development and evaluation. The software was built using Microsoft Visual Studio®, which has an integrated development environment, with object-oriented programming, using mainly the C # programming language (C SHARP). The software built was guided by deficiencies identified about the nonconformities of the records. The results presented involved the development of the program, the layouts of the software screens contemplating the main needs found in the literature on deficits in Nursing Notes. The prototype software encompassed the need to be a program that is easy to handle, intuitive and that meets the requirements of the Class Council, based on the Guide for recommendations for registering Nursing in the patient's record and other COFEN Nursing documents. / Mestre

A aplicação da tecnologia da informação na Saúde tem dado um suporte à prestação do cuidado ao paciente com mais qualidade e propiciado a adesão de processos mais lineares, eficientes e seguros. Apresenta-se, nesta Tese, o desenvolvimento e a avaliação de um módulo, denominado Sistematização da Assistência de Enfermagem (Módulo SAE) que, incorporado ao Sistema de Informação Hospitalar (SIH) do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, seja capaz de automatizar as ações envolvidas no Processo de Enfermagem, identificando os benefícios e as limitações decorrentes da adoção de um sistema informatizado. A metodologia foi desenvolvida em duas etapas, uma para possibilitar o desenvolvimento e a implantação do Módulo SAE, outra para avaliar a contribuição para o enfermeiro e sua aplicabilidade no ponto de cuidado do paciente (PCP). A primeira etapa constou da organização das funcionalidades do Processo de Enfermagem no Módulo SAE. Como resultado, um conjunto de funcionalidades, estruturadas ou em texto livre, foi definido e compreende: coleta dos dados do paciente e exame físico, diagnóstico e evolução de enfermagem, intervenções e prescrição de enfermagem. O uso do Módulo SAE foi realizado em paralelo com a SAE manuscrita durante 6 meses e aprovado por 28 enfermeiros. Após esta fase, 50 outros enfermeiros foram treinados e utilizaram o Módulo SAE no seu trabalho diário, durante 15 meses, finalizando a primeira etapa com 78 enfermeiros treinados. A segunda etapa constou de uma pesquisa com os enfermeiros que responderam dois questionários para avaliar o uso do Módulo SAE, por meio de duas formas diferentes de acesso, uma delas por computador fixo no posto de enfermagem e a outra, um computador móvel desenvolvido no próprio hospital, para levar o sistema ao PCP. Para obter melhores resultados na pesquisa, as características pessoais desses enfermeiros foram analisadas e comparadas. Da homogeneidade dos resultados foram selecionados 42 profissionais aptos para usarem o computador móvel, dos quais, 25 participaram. Mediante os resultados analíticos e estatísticos, concluiu-se que o Módulo SAE incorporado no SIH contribuiu para o enfermeiro obter maior legibilidade e segurança no registro eletrônico, tanto por acesso fixo como por acesso móvel. A comparação entre as formas de acesso para a formulação do diagnóstico e da prescrição de enfermagem demonstrou resultado positivo a despeito das diferenças estatisticamente significantes (teste não paramétrico de Wilcoxon). Além disso, o registro eletrônico permitiu ao enfermeiro dispor de maior tempo para a assistência direta ao paciente (fixo 84% e móvel 60%). Quanto à facilidade do uso do computador móvel no PCP, as respostas positivas (84%) indicaram a diminuição do tempo gasto para a atualização da prescrição de enfermagem. / The application of information technology in health has given support to the patient care with more quality and provides more linear, efficient and safe processes. This thesis presents the development and evaluation of a module called Systematization of Nursing Care (SAE Module) that when incorporated into the Hospital Information System of the Heart Institute of the University of Sao Paulo Medical School is able to automate the actions involved in Nursing Process. The identification of the benefits and limitations resulting from the adoption of an information system are also described. The methodology was developed in two stages: the first involved the development and deployment of the SAE Module, and the second involved the assessment of the nursing computerized system to the nurse and its application at the point of patient care (PCP). The first step included the organization of the nursing process in the SAE Module. As a result, a set of features, structured or free texts were defined and comprised: collection of patient data and physical examination, nursing diagnosis and evolution, nursing interventions and prescription. The use of SAE Module was done in parallel with the SAE handwritten during 6 months and approved by 28 nurses. After this stage, 50 other nurses were trained and used it in their daily work for 15 months, finalizing the first step with 78 trained nurses. The second step involved the evaluation of nurses who replied two forms to evaluate SAE Module usage through two different ways of access, one using a fixed computer in the nursing counter and the other using a mobile computer, developed in the hospital in order to bring the system to the PCP. In order to obtain the best results from the evaluation, personal characteristics of these nurses were reviewed and compared. Fortytwo nurses were selected according to the homogeneity of the results, out of which 25 participated in the evaluation. The analytical and statistical results lead to the conclusion that the SAE Module incorporated into SIH contributed to the nurse to get more readability and security from patient electronic records for both fixed and mobile access. The comparison between the two forms of access to the formulation of nursing diagnosis and prescription has shown positive results despite statiscally significant differences (nonparametric Wilcoxon test). In addition, it was observed that the patient electronic record (fixed 84% and 60%) allowed an increase of the nurse´s time in the direct patient care. Regarding the use of a mobile computer in the PCP, the positive responses (84%) indicated a reduction in the time spent to update the nursing prescription.

O acolhimento com avaliação e classificação de risco representa importante estratégia na reorganização dos serviços de urgência e emergência hospitalares, caracterizados pela crescente demanda, superlotação e longo tempo de espera. Os protocolos de avaliação e classificação de risco favorecem o direcionamento da atuação do enfermeiro e da equipe de saúde na priorização dos pacientes que apresentam maior gravidade e necessitam de atendimento rápido, conforme critérios que determinam a clareza e racionalidade dos fluxos, para alcance de maior qualidade da assistência em saúde. Nessa perspectiva, os registros eletrônicos no prontuário do paciente são ferramentas que permitem analisar a aplicabilidade e efetividade da avaliação com classificação de risco, nos diferentes níveis de complexidade, espaços e momentos do cuidado nos serviços de saúde. Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo e correlacional, com objetivo de analisar a evolução dos pacientes atendidos na Unidade de Pronto Atendimento de um hospital privado, segundo protocolo de classificação de risco baseado no escore de alerta modificado (Modified Early Warning Score), por meio dos registros eletrônicos de pacientes atendidos no mês de novembro de 2016. A coleta de dados ocorreu no período de setembro a novembro de 2017. A amostra contemplou a análise dos registros de 325 prontuários de pacientes classificados como urgência e emergência (Modified Early Warning Score maior que 3). A análise estatística dos dados contemplou a caracterização da amostra e a identificação da classificação de risco (análise descritiva por meio de frequências absolutas e relativas), os desfechos secundários mortalidade, alta/transferência (teste de qui-quadrado de Pearson e Teste Exato de Fisher) e tempo de permanência entre os grupos analisados (Correlação de Spearman), na análise estatística adoutou-se o nível de significância ?=0,05. A maioria dos participantes da pesquisa era do sexo feminino - 193 (59,4%), com média de idade de 54,6 anos (desvio-padrão=20,8), sendo 141 (43,3%) com idade maior que 60 anos. O maior número de atendimentos ocorreu às segundas e quartas-feiras, respectivamente 60 (18,5%) e 58 (17,8%), no período das 7h às 18h59min (208 - 64%). Os escores de Modified Early Warning Score registrados no atendimento inicial dos pacientes apresentaram variação de 0 a 7, sendo 288 (88,6%) com Modified Early Warning Score de 1 a 2, 10 (3,2%) com Modified Early Warning Score 0 e 27 (8,3%) com Modified Early Warning Score maior ou igual a 3. Da amostra, 70 (21,7%) dos pacientes internaram, dos quais 8 (11,42%) foram a óbito. Foi evidenciada diferença estatisticamente significante em relação ao Modified Early Warning Score no atendimento inicial e ocorrência de internação hospitalar (p<0,001) e transferências durante a internação (p=0,008). Também foi identificada correlação entre o tempo de internação e o Modified Early Warning Score registrado nas primeiras 24 horas (p=0,010) e 48 horas (p=0,022), assim como em relação ao Modified Early Warning Score 24 horas (p=0,0019) e 48 horas (p=0,007) e evolução para óbito. Os resultados evidenciam a importância da aplicação do Modified Early Warning Score em conjunto com outros protocolos institucionais, sustentados por investimentos na capacitação e habilitação dos profissionais para acolhimento e avaliação qualificados, ações imediatas e resolutivas, visando o alcance de uma rede assistencial integrada, estruturada e organizada no atendimento às urgências e emergências, enquanto importante componente do sistema de atenção à saúde das pessoas / Reception with risk assessment and classification represents an important strategy in the reorganization of hospital emergency and emergency services, characterized by increasing demand, overcrowding and long waiting times. The protocols of risk assessment and classification favor the direction of the nurse and health team in the prioritization of patients who present greater severity and require rapid care, according to criteria that determines the clarity and rationality of the flows, to reach higher quality of health care. In this perspective, the electronic records in the patient\'s chart are tools that allow us to analyze the applicability and effectiveness of the evaluation with risk classification, in the different levels of complexity, spaces and moments of care in health services. This is a retrospective, descriptive and correlational study aimed at analyzing the evolution of the patients treated at the Emergency Care Unit of a private hospital, according to a modified risk assessment protocol based on the modified Early Warning Score (MEWS), through the electronic records of patients attended in November 2016. Data collection occurred from September to November 2017. The sample included the analysis of the records of 325 medical records of patients classified as urgency and emergency (MEWS major than three). The statistical analysis of the data included the characterization of the sample and the identification of the risk classification (descriptive analysis using absolute and relative frequencies), the secondary outcomes mortality, discharge / transfer (Pearson\'s Chi-square test and Fisher\'s exact test) and (Spearman\'s correllation), with a significance level of ?=0,05. Most of the participants were females 193 (59.4%), with an average age of 54.6 years (SD = 20.8), 141 (43.3%) were older than 60 years. The highest number of visits occurred on Mondays and Wednesdays, respectively 60 (18.5%) and 58 (17.8%), from 7:00 a.m. to 6:59 p.m. (208-64%). The MEWS scores recorded in the initial care of patients presented a variation from zero to seven, 288 (88.6%) with MEWS one to two, 10 (3.2%) with MEWS zero and 27 (8.3%) with MEWS greater than or equal to three. Of the sample, 70 (21.7%) of the patients admitted, 8 (11.42%) of whom died. It was evidenced a statistically significant difference in relation to the MEWS in the initial care and the occurrence of hospital admission (p <0.001) and transfers during hospitalization (p = 0.008). It was also identified a correlation between hospitalization time and the MEWS recorded in the first 24 hours (p = 0.010) and 48 hours (p = 0.022), as well as in relation to MEWS 24 hours (p = 0.0019) and 48 hours (p = 0.007) and evolution to death. The results show the importance of applying the MEWS in conjunction with other institutional protocols, supported by investments in training and qualification of professionals for qualified reception and evaluation, immediate and resolute actions, aiming at the achievement of an integrated, structured and organized assistance network in the emergency and emergency services, as an important component of the health care system for people

O registro da pressão arterial (PA) é imprescindível para a comunicação contínua entre a equipe interdisciplinar, o contato com a história clínica do paciente e o acesso às informações referentes à qualidade da assistência prestada. Embora a medida da PA seja um dos procedimentos mais realizados na prática clínica, o registro e a interpretação de seus valores como ferramenta na tomada de decisão ainda é deficitário para garantir a segurança do paciente. Acredita-se que a aplicação de intervenções educativas no ambiente organizacional possa contribuir com a promoção do conhecimento de profissionais de saúde sobre o registro da PA. O objetivo principal deste estudo foi avaliar a efetividade de um programa educativo sobre registro da PA para profissionais de enfermagem em relação ao conhecimento teórico, à qualidade dos registros da PA e à adesão aos protocolos institucionais de um serviço hospitalar de emergência. O procedimento metodológico foi dividido em três fases. A fase preliminar consistiu em uma pesquisa descritiva e exploratória que analisou a qualidade dos registros da PA e a adesão aos protocolos institucionais antes da implementação do programa educativo. A fase de implementação baseou-se em um estudo quase-experimental, que comparou os escores de aprendizagem e comportamento de profissionais de enfermagem antes e após a implementação do programa educativo. A fase exploratória avaliou a satisfação dos participantes e relacionou a frequência de registros da PA com orientações do National Early Warning Score (NEWS) e os registros da PA com indicadores de qualidade na assistência à saúde por meio de pesquisa analítica e transversal. Para a coleta de dados foi utilizado o questionário \"Avaliação de Reação\" e elaborados o questionário \"Conhecimento Teórico sobre Registro da PA em Serviço Hospitalar de Emergência\" e o formulário \"Qualidade dos Registros da PA em Prontuário\", validados por meio da técnica Delphi. Foram realizadas análises descritivas por meio de frequências absolutas e relativas, média, desvio-padrão e quartis. As variáveis foram comparadas por testes de hipóteses e coeficiente de correlação de Spearman. Para medir a concordância, utilizou-se o coeficiente de Gwet. O nível de significância adotado foi ?=0,05. O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa e aprovado sob o parecer número 1.105.180/2015. Os resultados evidenciaram melhora no conhecimento teórico dos profissionais de enfermagem sobre registro da PA (p<0,001), aumento na qualidade dos registros nas etapas da medida indireta da PA (p<0,001), aumento da contagem de registros da PA por paciente (p<0,001), redução do intervalo médio de tempo entre registros da PA (p=0,158), aumento da conformidade da frequência de registros da PA aos protocolos institucionais (p<0,027), concordância entre a frequência de registros da PA e as orientações do NEWS (p<0,001), relação entre os registros da PA com os indicadores \"tempo de permanência\", \"piora do quadro clínico\", \"transferência não planejada\" e \"readmissões\". A implementação de um programa educativo sobre registro da PA em unidade de emergência demonstrou ser uma estratégia efetiva na promoção da educação permanente em saúde, na melhora do conhecimento de profissionais de enfermagem e na aquisição de competências e habilidades em ambiente organizacional / Blood pressure (BP) documentation is essential for continuous communication between members of the interdisciplinary team, contact with the patient\'s clinical history and access to the quality of care. Although BP measurement is one of the most common procedures in clinical practice, recording and interpreting its values as a tool in decision making is still lacking to ensure patient safety. It is believed that the application of educational interventions in the organizational environment can contribute to enhancement of health professional knowledge concerning BP documentation. The main objective of this study was to evaluate the effectiveness of an educational program concerning BP documentation for nursing professionals towards theoretical knowledge, quality of BP documentation and compliance to institutional protocols of an emergency department. The methodological procedure was divided into three phases. The preliminary phase consisted of a descriptive and exploratory study that analyzed the quality of the BP documentation and the compliance to institutional protocols before the educational program implementation. The implementation phase based on a quasi-experimental study that compared learning and behavior scores of nursing professionals before and after the implementation of the educational program. The exploratory phase evaluated the satisfaction of the participants and correlated the frequency of BP documentation with National Early Warning Score (NEWS) guidelines and BP documentations with quality indicators in health care, through an analytical and cross-sectional research. For the data collection were applied the Reaction Evaluation Questionnaire and were elaborated the questionnaire \"Theoretical Knowledge of BP Documentation in Emergency Department\" and the form \"Quality of BP Documentation in Chart\", both validated by means of the Delphi technique. Descriptive analyzes were performed using absolute and relative frequencies, mean, standard deviation and quartiles. The variables were compared by tests of hypotheses and Spearman\'s correlation coefficient. To measure agreement, the coefficient of Gwet was used. The level of significance was ?=0.05. The study was submitted to the Research Ethics Committee and approved under the report number 1.105.180/2015. The results showed an improvement in the theoretical knowledge of nursing professionals on BP documentation (p<0.001), increase in the quality of BP measurement steps documentation (p<0.001), increase in the count of BP documentation per patient (p<0.001), reduction in the mean time gap between BP documentation (p=0.158), increase in the frequency of BP documentation in compliance to the institutional protocols (p<0.027), agreement between the frequency of BP documentation and the NEWS guidelines (p<0.001), relationship between BP documentation and the indicators \"length of stay\", \"worsening of clinical status\", \"unplanned transfer\" and \"readmissions\". The implementation of an educational program on BP documentation in emergency department demonstrated to be an effective strategy in promoting health professionals education, improving knowledge of nursing allowing for acquisition of skills and abilities in an organizational environment

O uso de Registros Eletrônicos de Saúde aliados aos sistemas de classificações, têm auxiliado na implementação do Processo de Enfermagem na prática clínica. Entretanto, possuir um sistema informatizado não garante a completude e qualidade de registros, necessitando de avaliações e aperfeiçoamento de forma sistemática. Essas avaliações têm sido realizadas por instituições que buscam a Acreditação Hospitalar. Considerando essa questão, durante todo o período de preparo para a Acreditação Hospitalar, a instituição campo de estudo desenvolveu intervenções com vistas a melhoria da qualidade assistencial, contemplando ações para a qualificação dos registros informatizados de enfermagem. Assim, este estudo teve por objetivo avaliar a qualidade dos registros informatizados de enfermagem de um hospital em dois momentos distintos, antes e após o preparo para a Acreditação Hospitalar. Trata-se de um estudo observacional de intervenções, retrospectivo de abordagem quantitativa realizado em um hospital universitário do sul do Brasil. A população do estudo foram os registros de enfermagem dos Serviços de Enfermagem Clínica e Cirúrgica, referentes ao período anterior e posterior a Acreditação Hospitalar, ou seja, os meses de outubro de 2009 e de 2013, respectivamente. Foram considerados critérios de inclusão prontuários de pacientes internados por pelo menos quatro dias em uma mesma unidade de internação, totalizando 224 prontuários. Não foram previstos critérios de exclusão. Os dados foram coletados por dois avaliadores entre os meses de dezembro de 2013 e janeiro de 2014. Para avaliação da qualidade dos registros, utilizou-se o instrumento Q-DIO - Versão brasileira, traduzido e validado para a língua portuguesa. Um segundo instrumento foi elaborado, concomitante a um manual de orientações, com critérios de qualidade específicos da Joint Commission International (JCI), não atendidos pelo primeiro. Foi realizado um teste piloto com 24 prontuários para estimar a concordância entre os dois avaliadores no preenchimento do Q-DIO – Versão brasileira e dos Critérios de qualidade específicos da JCI. Os dados foram analisados estatisticamente. Resultados: Houve melhora significativa da qualidade dos registros de enfermagem (p<0,001). Quando avaliado o escore total do instrumento Q-DIO – Versão brasileira houve melhora em 24 dos 29 itens (82,8%) e dos Critérios de qualidade específicos da JCI, em 9 de 12 itens (75%). Com base nestes resultados, conclui-se que houve empenho à mudança de cultura, por meio da inovação organizacional, de protocolos, de auditorias e, sobretudo, de atividades educativas, o que favoreceu o reconhecimento do campo de estudo como centro acadêmico de excelência em qualidade em saúde e segurança dos pacientes pela JCI em 2013. Espera-se que este trabalho incentive hospitais a estabelecerem metas de melhorias assistenciais e, consequentemente, de registros de enfermagem, a partir de intervenções educativas. / The use of Electronic Health Records allied to classification systems has supported the Nursing Process implementation into the clinical practice. However, owning a computerized system does not guarantee the completeness and quality of records, requiring reviews and improvement in a systematic way. These assessments have been undertaken by institutions seeking to Hospital Accreditation. The hospital audits can be used as a control tool for the work quality. Considering this issue, throughout the period of preparation for Hospital Accreditation, the institution field of study developed several strategies to improve quality of care, therefore, of computerized nursing records. With the aim of to assess changes in the computerized nursing records quality, this study proposes to evaluate the nursing records quality at two different times, before and after implementation for Hospital Accreditation. This is a retrospective observational study of interventions with a quantitative approach developed in a university hospital in southern Brazil. The study population was nursing records from the surgical and medical nursing services before and after the period of preparation for Hospital Accreditation, during the period of October 2009 and 2013, respectively. Inclusion criteria were inpatient medical records with stay of length of at least four days in the same inpatient unit, totaling 224 records. No exclusion criteria were previewed. Data collection was performed by two evaluators between the months of December 2013 and January 2014. To assess the records quality, we used the Q-DIO instrument - Brazilian version, translated and validated to the Portuguese language. A second instrument was built, concomitant with a guideline instructions, with specific quality requirements of Joint Commission International (JCI), which accessed missing information from the first one. A pilot test with 24 medical records was conducted to estimate the agreement between the two raters in applying the Q-DIO - Brazilian version and the specific quality criteria from the JCI. Data were statistically analyzed. Results: There was significant improvement in the nursing records quality (p <0.001). The total score of the Q-DIO instrument - Brazilian version improved in 24 of the 29 items (82.8%), and the specific quality criteria from the JCI out 9 of 12 items (75%). Upon these results, researchers believe that there was a commitment in the hospital cultural change through organizational innovation, protocols, audits and specifically, in educational activities. In addition, the process reinforced the recognition of the field of study as an academic center with excellence in health quality and patient safety by the JCI in 2013. This study may support other hospitals to set goals for care improvement, and consequently, the nursing records, from educational interventions. / El uso de registros electrónicos de salud aliados a los sistemas de clasificación, han favorecido la implementación del proceso de enfermería en la práctica clínica. Sin embargo; el contar con un sistema informatizado no garantiza la integridad y calidad de los registros, lo que requiere acciones sistematizadas para el crecimiento continuo, estas evaluaciones son realizadas por las instituciones hospitalarias que desean la Acreditación Internacional. Es viable utilizar entonces la auditoría hospitalaria como una herramienta para controlar la calidad del trabajo; en relación a ello, la institución estudiada desarrollo numerosas estrategias para mejorar la calidad de la atención, así como también sobre los registros de enfermería informatizados, con el fin de evaluar los cambios en la calidad de los registros de enfermería. El objetivo del presente estudio fue evaluar la calidad de los registros de enfermería en dos momentos diferentes, antes y después de la preparación para la Acreditación Hospitalaria. Se trata de un estudio observacional de intervenciones, cuantitativo y retrospectivo, realizado en un hospital universitario en el sur de Brasil. La población estuvo compuesta por las historias clínicas de pacientes hospitalizados en las Unidades Clínica y Quirúrgicas antes y después del período de preparación para la Acreditación Hospitalaria, realizado entre los meses de octubre de 2009 y 2013 respectivamente. Se incluyeron las historias clínicas de los pacientes que estuvieron hospitalizados por un mínimo cuatro días en la misma unidad, totalizando 224 historias. No se tuvo criterios de exclusión. Los datos fueron recolectados por dos evaluadores independientes entre los meses de diciembre de 2013 y enero de 2014. Para evaluar la calidad de los registros se utilizó dos instrumentos, el primero denominado Q-DIO-Versão brasileira traducido y validado para la lengua portuguesa. El segundo instrumento fue desarrollado concomitante con un manual de directrices, con lineamientos específicos de calidad de la Joint Commission International (JCI), no contempladas en el primer instrumento. Para estimar las concordancias interobservadores para los dos instrumentos, se realizó una prueba piloto con 24 historias clínicas. Los datos fueron analizados estadísticamente. Resultados: Hubo un progreso significativo en la calidad de los registros de enfermería después de las intervenciones (p<0,001). En la evaluación de la puntuación total del instrumento Q-DIO–Versão brasileira, se observó un variación en 24 (82,8%) de los 29 ítems, y en 9 (75%) de 12 criterios de calidad específicos de la JCI. Con base en estos resultados, es factible hablar de un compromiso de cambio en la cultura movida por la innovación organizativa, los protocolos, las auditorías y en particular, por las intervenciones educativas, que favoreció el reconocimiento del hospital como un centro académico de excelencia en la calidad la salud y la seguridad del paciente por la JCI, en el año de 2013. Se espera que este trabajo impulse a otras instituciones hospitalarias para que establezcan metas que lleven al progreso en la atención y en consecuencia a los registros de enfermería.