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On estime que des calcifications vasculaires (CVs) sont présentes chez 60% des patients avec insuffisance rénale terminale (IRT) et que ces CVs contribuent à l’augmentation de la maladie cardiovasculaire chez ces patients. La maladie cardiovasculaire est la première cause de mortalité chez les patients en IRT. La transplantation rénale est le traitement de choix en IRT mais peut être contre-indiquée pour des raisons chirurgicales liées au CVs ou en raison d’un risque de complications cardiovasculaires postopératoires trop élevé associé à la présence de CVs sévères. Il est donc primordial de déterminer quels facteurs sont associés à la présence de CVs qui rendraient le patient non-éligible pour une greffe rénale. En particulier il serait intéressant de vérifier si un produit phosphocalcique élevé est un facteur de risque de non-éligibilité pour une greffe rénale en raison de CVs. L’étude actuelle utilise la base de données de transplantation du CHUM. C’est une étude de type cas-témoins avec une cohorte de 1472 patients de 1992 à 2009. Les cas sont les patients jugés non-éligibles pour une transplantation rénale en raison de la présence de CVs sévères. Les contrôles sont les patients jugés éligibles: 80 cas et 80 contrôles ont été inclus. Les facteurs de risque qui ont été identifiés pour la non-éligibilité en raison de CVs sont le diabète (adjusted Odds Ratio (OR): 5.55 (1.98 - 15.59)), l’âge (OR: 1.14 (1.09 – 1.2)), le tabagisme (OR: 9.51 (2.55 – 35.51)) et la dialyse (OR: 6.83 (2.33 – 20.05)). La durée de la dialyse a aussi été identifiée comme facteur de risque (OR : 8.61 (2.34-31.68) pour une durée de dialyse de 8 mois et plus, OR : 4.57 (1.42-14.65) pour une durée de dialyse de 1 à 7 mois. Bien que significatif en univarié, le produit phosphocalcique n’a pas été identifié comme facteur de risque significatif dans les analyses multivariées. En conclusion, cette étude montre que le produit phosphocalcique pourrait être un marqueur d’une insuffisance rénale prolongée et moins bien contrôlée plutôt qu’un facteur de risque de calcifications rendant le patient non-éligible à la greffe. De plus cette étude met de l’emphase sur la notion qu’il est primordial 1) de référer précocement les patients à haut risque de CVs vers un centre de transplantation pour une évaluation et 2) de prendre en charge agressivement l’arrêt du tabac chez tous les patients qui sont potentiellement éligibles pour une transplantation. / Background: Vascular calcifications (VCs) are observed in 60% of patients with end-stage renal disease (ESRD) and are thought to increase the risk of cardiovascular disease and mortality. The purpose of this study was to identify the risk factors associated with VCs preventing the eligibility for a kidney transplant (KTx). Methods: We conducted a case control study in a cohort of 1472 adults evaluated for KTx from 1992 to 2009. Cases were defined as patients who were refused for KTx because of severe VCs and controls as patients who were accepted for KTx. Results: The study included 80 cases and 80 controls. In multivariate models, the strongest risk factors for VCs preventing eligibility for KTx were diabetes (adjusted Odds Ratio (OR): 5.55 (1.98 - 15.59)), age (OR: 1.14 (1.09 – 1.2)), smoking (OR: 9.51 (2.55 – 35.51)) and dialysis (OR: 6.83 (2.33 – 20.05)). Although significant in univariate analyses, the phosphocalcic product (CaxP) was not a significant predictor in multivariate models. Conclusion: This study suggests that the CaxP could be a marker of prolonged ESRD rather than a risk factor of VCs preventing eligibility for KTx and emphasizes the importance of early referral for transplantation and aggressive smoking cessation management for all patients with ESRD.

INTRODUÇÃO: A incidência de doença arterial coronária em candidatos a transplante renal é alta, sendo a principal causa de mortes neste grupo de pacientes. Os resultados obtidos com exames não invasivos usados na detecção de doença arterial coronariana destes pacientes têm-se mostrado variados e, de modo geral, insatisfatórios para uma condição clínica considerada grave. A ressonância magnética cardiovascular é utilizada cada vez mais no estudo de doença arterial coronária na população geral, apresentando bons resultados na identificação de isquemia e de fibrose miocárdica. Entretanto, este método, até o momento, não foi avaliado neste grupo de pacientes. O objetivo deste trabalho é avaliar a capacidade da ressonância magnética cardíaca em detectar doença arterial coronária em candidatos a transplante renal sob dois diferentes aspectos: diagnóstico de lesão coronariana significativa (redução do diâmetro luminal maior ou igual a 70%), avaliada pela alteração da perfusão miocárdica, comparando os resultados com a cintilografia e tendo a angiografia coronária como padrão de referência; e detecção de infarto miocárdico silencioso, comparando com a eletrocardiografia e cintilografia, tendo a ressonância magnética cardiovascular com a técnica de realce tardio como padrão de referência. MÉTODOS: Durante o período de janeiro de 2002 e janeiro de 2004 foram estudados 80 candidatos a transplante renal que apresentavam ao menos um dos seguintes critérios de inclusão: 1. idade igual ou acima de 50 anos; 2. diabete melito; 3. história ou evidência clínica de doença cardiovascular. Todos os pacientes foram encaminhados para serem submetidos a exames de eletrocardiografia, cintilografia, ressonância magnética cardiovascular e angiografia coronária no período máximo de até um ano entre os exames. Na pesquisa de alteração da perfusão miocárdica, comparou-se ressonância magnética cardiovascular com cintilografia em 76 pacientes, tendo a angiografia coronária como padrão de referência na identificação de lesão coronária significativa (estenose igual ou maior que 70% da luz vascular). Na identificação de infarto miocárdico silencioso, comparou-se a ressonância magnética cardiovascular com a eletrocardiografia e cintilografia em 69 pacientes. Os exames foram analisados de modo cego em relação aos resultados dos demais exames. Dados numéricos foram expressos como média, desvio padrão e intervalo de confiança, sendo calculado grau de concordância, testes diagnóstico e de significância entre os métodos. RESULTADOS: Na pesquisa de obstrução coronária significativa, a ressonância magnética cardiovascular apresentou sensibilidade, especificidade e acurácia de 84,1%, 56,3% e 72,4% e a cintilografia miocárdica 65,9%, 68,6% e 67,1%, respectivamente. A ressonância magnética cardiovascular foi significativamente mais sensível que a cintilografia (p=0,039). Na identificação de infarto miocárdico silencioso, o grau de concordância entre a ressonância magnética cardiovascular e o eletrocardiograma foi de 0,28 e entre a ressonância magnética cardiovascular e a cintilografia 0,52. Considerando-se a ressonância magnética cardiovascular como sendo o padrão de referência na identificação de infarto miocárdico silencioso, a sensibilidade, especificidade e acurácia do eletrocardiograma foram de 27,8%, 98% e 79,7% e da cintilografia foram de 66,7%, 87% e 81,2%, respectivamente. CONCLUSÃO: No diagnóstico de lesão coronariana significativa, a ressonância magnética cardiovascular mostrou acurácia similar e maior sensibilidade em relação à cintilografia. Na detecção de infarto miocárdico silencioso, o eletrocardiograma e a cintilografia apresentaram baixa concordância com a ressonância magnética cardiovascular / INTRODUCTION: Coronary artery disease in renal transplant candidates is frequent and is the most common cause of death. Results of standard noninvasive tests for the detection of coronary artery disease in this specific group are incosistent and, overall, considered inadequate for clinical decision making. Cardiovascular magnetic resonance has been used most frequently in the identification of coronary artery disease in the general population with good results in the analysis of myocardial ischemia and fibrosis. However, this method, until now, has not been evaluated for the diagnosis of coronary artery disease in renal transplant candidates. The goal of this study is to assess the capability of cardiovascular magnetic resonance for the detection of coronary artery disease in renal transplant candidates in two different aspects: the diagnosis of significant coronary stenosis (70% or more luminal diameter reduction) assessed by myocardial perfusion abnormalities, comparing the results with scintigraphy and using coronary angiography as the reference method; and the identification of unrecognized myocardial infarction, comparing with electrocardiography and nuclear medicine, using cardiovascular magnetic resonance late enhancement technique as the reference method. METHODS: Between January 2002 and January 2004 we studied 80 renal transplant candidates with at least one of these inclusion criteria: 1. 50 years of age or more, 2. diabetes mellitus, and 3. clinical history or evidence of coronary artery disease. All patients underwent electrocardiogram, nuclear medicine, cardiovascular magnetic resonance and coronary angiography examinations within a maximum period of one year. In the assessment of myocardial perfusion defect, we compared cardiovascular magnetic resonance with scintigraphy in 76 patients with coronary angiography as the reference method in the identification of significant coronary lesion (70% stenosis of the vascular lumen or more). In the identification of unrecognized myocardial infarction, we compared magnetic resonance with electrocardiogram and nuclear medicine in 69 patients. All exams were reviewed by readers blinded to the results of the other exams. Data was presented as mean, standard deviation and confidence interval. Percentual of agreement, diagnostic tests and statistical tests between the exams were calculated. RESULTS: On the assessment of significant coronary stenosis, cardiovascular magnetic resonance showed sensitivity, specificity and accuracy of 84.1%, 56.3%, and 72.4% and nuclear medicine 65.9%, 68.6%, and 67.1%, respectively. Cardiovascular magnetic resonance was significantly more sensitive than scintigraphy medicine (p=0.039). In the identification of unrecognized myocardial infarction, agreement between cardiovascular magnetic resonance and electrocardiogram was 0.28 and between cardiovascular magnetic resonance and scintigraphy was 0.52. Considering cardiovascular magnetic resonance as the reference method in the identification of unrecognized myocardial infarction, the sensitivity, specificity and accuracy of the electrocardiogram were 27.8%, 98% and 79.7%, and for scintigraphy were 66.7%, 87% and 81.2%, respectively. CONCLUSION: In the diagnosis of significant coronary stenosis, cardiovascular magnetic resonance showed similar accuracy and higher sensitivity compared to scintigraphy. In the detection of unrecognized myocardial infarction, the electrocardiogram and scintigraphy presented low agreement with cardiovascular magnetic resonance

On estime que des calcifications vasculaires (CVs) sont présentes chez 60% des patients avec insuffisance rénale terminale (IRT) et que ces CVs contribuent à l’augmentation de la maladie cardiovasculaire chez ces patients. La maladie cardiovasculaire est la première cause de mortalité chez les patients en IRT. La transplantation rénale est le traitement de choix en IRT mais peut être contre-indiquée pour des raisons chirurgicales liées au CVs ou en raison d’un risque de complications cardiovasculaires postopératoires trop élevé associé à la présence de CVs sévères. Il est donc primordial de déterminer quels facteurs sont associés à la présence de CVs qui rendraient le patient non-éligible pour une greffe rénale. En particulier il serait intéressant de vérifier si un produit phosphocalcique élevé est un facteur de risque de non-éligibilité pour une greffe rénale en raison de CVs. L’étude actuelle utilise la base de données de transplantation du CHUM. C’est une étude de type cas-témoins avec une cohorte de 1472 patients de 1992 à 2009. Les cas sont les patients jugés non-éligibles pour une transplantation rénale en raison de la présence de CVs sévères. Les contrôles sont les patients jugés éligibles: 80 cas et 80 contrôles ont été inclus. Les facteurs de risque qui ont été identifiés pour la non-éligibilité en raison de CVs sont le diabète (adjusted Odds Ratio (OR): 5.55 (1.98 - 15.59)), l’âge (OR: 1.14 (1.09 – 1.2)), le tabagisme (OR: 9.51 (2.55 – 35.51)) et la dialyse (OR: 6.83 (2.33 – 20.05)). La durée de la dialyse a aussi été identifiée comme facteur de risque (OR : 8.61 (2.34-31.68) pour une durée de dialyse de 8 mois et plus, OR : 4.57 (1.42-14.65) pour une durée de dialyse de 1 à 7 mois. Bien que significatif en univarié, le produit phosphocalcique n’a pas été identifié comme facteur de risque significatif dans les analyses multivariées. En conclusion, cette étude montre que le produit phosphocalcique pourrait être un marqueur d’une insuffisance rénale prolongée et moins bien contrôlée plutôt qu’un facteur de risque de calcifications rendant le patient non-éligible à la greffe. De plus cette étude met de l’emphase sur la notion qu’il est primordial 1) de référer précocement les patients à haut risque de CVs vers un centre de transplantation pour une évaluation et 2) de prendre en charge agressivement l’arrêt du tabac chez tous les patients qui sont potentiellement éligibles pour une transplantation. / Background: Vascular calcifications (VCs) are observed in 60% of patients with end-stage renal disease (ESRD) and are thought to increase the risk of cardiovascular disease and mortality. The purpose of this study was to identify the risk factors associated with VCs preventing the eligibility for a kidney transplant (KTx). Methods: We conducted a case control study in a cohort of 1472 adults evaluated for KTx from 1992 to 2009. Cases were defined as patients who were refused for KTx because of severe VCs and controls as patients who were accepted for KTx. Results: The study included 80 cases and 80 controls. In multivariate models, the strongest risk factors for VCs preventing eligibility for KTx were diabetes (adjusted Odds Ratio (OR): 5.55 (1.98 - 15.59)), age (OR: 1.14 (1.09 – 1.2)), smoking (OR: 9.51 (2.55 – 35.51)) and dialysis (OR: 6.83 (2.33 – 20.05)). Although significant in univariate analyses, the phosphocalcic product (CaxP) was not a significant predictor in multivariate models. Conclusion: This study suggests that the CaxP could be a marker of prolonged ESRD rather than a risk factor of VCs preventing eligibility for KTx and emphasizes the importance of early referral for transplantation and aggressive smoking cessation management for all patients with ESRD.

Made available in DSpace on 2016-05-02T13:54:42Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissertacao completa Fabio de Souza Terra.pdf: 1253899 bytes, checksum: 97e2a9b443864eee5e5db5722e7f2770 (MD5) Previous issue date: 2007-03-23 / Coordenacao de Aperfeicoamento de Pessoal de Nïvel Superior / This study evaluated the QL of end-stage renal patients submitted to hemodialysis and their adhesion to daily pharmacologic treatment knowing their life expectancy and the main complications presented during HD It is an epidemiologic descriptive tranversal and quantitative research carried out at a hemodialysis clinic of a university hospital of Alfenas State of Minas Gerais Brazil with the participation of all the 30 dialysis patients in the period of the collection of data A questionnaire was used for the obtainment of data about the participants' characterization adhesion to pharmacologic treatment and life expectation QL was analyzed through the instrument WHOQOL-bref of the World Health Organization The data were tabulated in the statistical program SPSS version 10.0 and analyzed by means of the medium score with application of the following tests Qui-square Coefficient of Correlation of Pearson Test of Wilcoxon Student s t test Cronbach s Alpha Coefficient The results showed that most of the interviewees referred that HD interfered in their professional activities and in leisure and recreation but 53.33% were calm during the permanence in the clinic The most frequent complications were the arterial hypotension vomit and dizziness All the patients take medicines mainly antihypertensives With regard to knowledge of the indication of the medicines 40% of the dialysis patients know all the drugs that they take Thirty patients informed to take the medicines daily but 16.66% have already interrupted the treatment on their own account due to adverse reactions The average scores of QL were General QL 3.26 physical domain 3.10 psychological domain 3.58 social relationships 4.19 and environment 3.54 Therefore the participants of the study classified their QL as being above "neither bad, nor good" while the domain social relationships was evaluated between "good" and "very good" The variables did not interfere in the patients' QL in other words they did not present any correlation with the domains of WHOQOL-bref Through the reproducibility it was verified that the interviewees' QL was stable between the "test" and the "retest" having satisfactory reliability while the internal consistency of WHOQOL-bref was acceptable for the facets and domains indicating a homogeneity in the appraised items The main expectation of the patients' life is receiving a renal transplantation 82.35% are in the waiting list and 47.06% encountered the refusal of their relatives in donating the organ It can be verified that the instrument WHOQOL-bref showed to be effective to evaluate QL of end-stage renal patients submitted to HD thus being a reliable instrument for such a measure Finally dialysis patients will have a better QL when they are informed about their disease and treatment when cared for in a solid supportive system and rehabilitation in order to make them capable to lead an active productive and self-sufficient life / Este estudo avaliou a QV dos nefropatas crônicos submetidos à hemodiálise e sua adesão ao tratamento farmacológico de uso diário conhecer a expectativa de vida dessa população com relação ao futuro e as principais complicações apresentadas durante a HD Trata-se de uma pesquisa epidemiológica descritiva transversal e quantitativa realizada em uma clínica de hemodiálise de um hospital universitário de Alfenas-MG com todos os 30 pacientes submetidos à HD no período da coleta de dados Utilizou-se para a coleta um questionário com dados sobre a caracterização dos participantes adesão ao tratamento farmacológico e expectativa de vida e a QV foi analisada por meio do instrumento WHOQOL-bref da Organização Mundial da Saúde Os dados foram tabulados no programa estatístico SPSS versão 10.0 e analisados por meio do escore médio com aplicação dos seguintes testes Qui-quadrado Coeficiente de Correlação de Pearson Teste de Wilcoxon Teste t de Student Coeficiente Alfa de Cronbach Os resultados mostraram que a maioria dos entrevistados referiram que a HD interferiu em suas atividades profissionais e de lazer e recreação mas 53,33% se sentem tranqüilos durante a permanência na clínica As complicações de maior ocorrência foram a hipotensão arterial vômito e tontura Todos os pacientes fazem uso de medicamentos sendo os antihipertensivos os mais utilizados Quanto ao conhecimento da indicação dos medicamentos 40% dos renais crônicos conhecem todos os fármacos que usam Os 30 pacientes estudados informaram tomar os medicamentos diariamente mas 16,66% já interromperam o uso por conta própria devido a reações adversas Os escores médios referentes à QV foram QV geral 3,26 domínio físico 3,10 psicológico 3,58 relações sociais 4,19 e meio ambiente 3,54 Assim os participantes do estudo classificaram a QV como sendo acima do nem ruim nem boa enquanto o domínio relações sociais foi avaliado entre boa e muito boa As variáveis estudadas não interferiram na QV dos pacientes ou seja elas não apresentaram correlação com os domínios do WHOQOL-bref Por meio da reprodutibilidade verificou-se que a QV dos entrevistados foi estável entre o teste e o reteste tendo uma confiabilidade satisfatória enquanto a consistência interna do WHOQOL-bref foi aceitável para as facetas e domínios indicando uma homogeneidade nos itens avaliados A principal expectativa de vida dos pacientes é a realização do transplante renal sendo que 82,35% estão na lista de espera e 47,06% se depararam com a recusa dos familiares em doar o órgão Pode-se verificar que o instrumento WHOQOL-bref mostrou-se eficaz para avaliar a QV de renais crônicos submetidos à HD sendo confiável para essa medida Por fim o paciente submetido à HD terá uma melhor QV quando ele for informado acerca de sua doença e tratamento quando existir um sólido sistema de suporte e reabilitação e ser capaz de levar uma vida ativa produtiva e autosuficiente

INTRODUÇÃO: A incidência de doença arterial coronária em candidatos a transplante renal é alta, sendo a principal causa de mortes neste grupo de pacientes. Os resultados obtidos com exames não invasivos usados na detecção de doença arterial coronariana destes pacientes têm-se mostrado variados e, de modo geral, insatisfatórios para uma condição clínica considerada grave. A ressonância magnética cardiovascular é utilizada cada vez mais no estudo de doença arterial coronária na população geral, apresentando bons resultados na identificação de isquemia e de fibrose miocárdica. Entretanto, este método, até o momento, não foi avaliado neste grupo de pacientes. O objetivo deste trabalho é avaliar a capacidade da ressonância magnética cardíaca em detectar doença arterial coronária em candidatos a transplante renal sob dois diferentes aspectos: diagnóstico de lesão coronariana significativa (redução do diâmetro luminal maior ou igual a 70%), avaliada pela alteração da perfusão miocárdica, comparando os resultados com a cintilografia e tendo a angiografia coronária como padrão de referência; e detecção de infarto miocárdico silencioso, comparando com a eletrocardiografia e cintilografia, tendo a ressonância magnética cardiovascular com a técnica de realce tardio como padrão de referência. MÉTODOS: Durante o período de janeiro de 2002 e janeiro de 2004 foram estudados 80 candidatos a transplante renal que apresentavam ao menos um dos seguintes critérios de inclusão: 1. idade igual ou acima de 50 anos; 2. diabete melito; 3. história ou evidência clínica de doença cardiovascular. Todos os pacientes foram encaminhados para serem submetidos a exames de eletrocardiografia, cintilografia, ressonância magnética cardiovascular e angiografia coronária no período máximo de até um ano entre os exames. Na pesquisa de alteração da perfusão miocárdica, comparou-se ressonância magnética cardiovascular com cintilografia em 76 pacientes, tendo a angiografia coronária como padrão de referência na identificação de lesão coronária significativa (estenose igual ou maior que 70% da luz vascular). Na identificação de infarto miocárdico silencioso, comparou-se a ressonância magnética cardiovascular com a eletrocardiografia e cintilografia em 69 pacientes. Os exames foram analisados de modo cego em relação aos resultados dos demais exames. Dados numéricos foram expressos como média, desvio padrão e intervalo de confiança, sendo calculado grau de concordância, testes diagnóstico e de significância entre os métodos. RESULTADOS: Na pesquisa de obstrução coronária significativa, a ressonância magnética cardiovascular apresentou sensibilidade, especificidade e acurácia de 84,1%, 56,3% e 72,4% e a cintilografia miocárdica 65,9%, 68,6% e 67,1%, respectivamente. A ressonância magnética cardiovascular foi significativamente mais sensível que a cintilografia (p=0,039). Na identificação de infarto miocárdico silencioso, o grau de concordância entre a ressonância magnética cardiovascular e o eletrocardiograma foi de 0,28 e entre a ressonância magnética cardiovascular e a cintilografia 0,52. Considerando-se a ressonância magnética cardiovascular como sendo o padrão de referência na identificação de infarto miocárdico silencioso, a sensibilidade, especificidade e acurácia do eletrocardiograma foram de 27,8%, 98% e 79,7% e da cintilografia foram de 66,7%, 87% e 81,2%, respectivamente. CONCLUSÃO: No diagnóstico de lesão coronariana significativa, a ressonância magnética cardiovascular mostrou acurácia similar e maior sensibilidade em relação à cintilografia. Na detecção de infarto miocárdico silencioso, o eletrocardiograma e a cintilografia apresentaram baixa concordância com a ressonância magnética cardiovascular / INTRODUCTION: Coronary artery disease in renal transplant candidates is frequent and is the most common cause of death. Results of standard noninvasive tests for the detection of coronary artery disease in this specific group are incosistent and, overall, considered inadequate for clinical decision making. Cardiovascular magnetic resonance has been used most frequently in the identification of coronary artery disease in the general population with good results in the analysis of myocardial ischemia and fibrosis. However, this method, until now, has not been evaluated for the diagnosis of coronary artery disease in renal transplant candidates. The goal of this study is to assess the capability of cardiovascular magnetic resonance for the detection of coronary artery disease in renal transplant candidates in two different aspects: the diagnosis of significant coronary stenosis (70% or more luminal diameter reduction) assessed by myocardial perfusion abnormalities, comparing the results with scintigraphy and using coronary angiography as the reference method; and the identification of unrecognized myocardial infarction, comparing with electrocardiography and nuclear medicine, using cardiovascular magnetic resonance late enhancement technique as the reference method. METHODS: Between January 2002 and January 2004 we studied 80 renal transplant candidates with at least one of these inclusion criteria: 1. 50 years of age or more, 2. diabetes mellitus, and 3. clinical history or evidence of coronary artery disease. All patients underwent electrocardiogram, nuclear medicine, cardiovascular magnetic resonance and coronary angiography examinations within a maximum period of one year. In the assessment of myocardial perfusion defect, we compared cardiovascular magnetic resonance with scintigraphy in 76 patients with coronary angiography as the reference method in the identification of significant coronary lesion (70% stenosis of the vascular lumen or more). In the identification of unrecognized myocardial infarction, we compared magnetic resonance with electrocardiogram and nuclear medicine in 69 patients. All exams were reviewed by readers blinded to the results of the other exams. Data was presented as mean, standard deviation and confidence interval. Percentual of agreement, diagnostic tests and statistical tests between the exams were calculated. RESULTS: On the assessment of significant coronary stenosis, cardiovascular magnetic resonance showed sensitivity, specificity and accuracy of 84.1%, 56.3%, and 72.4% and nuclear medicine 65.9%, 68.6%, and 67.1%, respectively. Cardiovascular magnetic resonance was significantly more sensitive than scintigraphy medicine (p=0.039). In the identification of unrecognized myocardial infarction, agreement between cardiovascular magnetic resonance and electrocardiogram was 0.28 and between cardiovascular magnetic resonance and scintigraphy was 0.52. Considering cardiovascular magnetic resonance as the reference method in the identification of unrecognized myocardial infarction, the sensitivity, specificity and accuracy of the electrocardiogram were 27.8%, 98% and 79.7%, and for scintigraphy were 66.7%, 87% and 81.2%, respectively. CONCLUSION: In the diagnosis of significant coronary stenosis, cardiovascular magnetic resonance showed similar accuracy and higher sensitivity compared to scintigraphy. In the detection of unrecognized myocardial infarction, the electrocardiogram and scintigraphy presented low agreement with cardiovascular magnetic resonance

Cette présente thèse poursuit l’objectif central de mieux comprendre l’expérience vécue par des adolescents ayant reçu une transplantation rénale et celle des parents donneurs et non donneurs. Elle s’inspire d’une perspective développementale, où la construction identitaire des adolescents est évaluée qualitativement ainsi que l’expérience des parents, ceux-ci jouant un rôle important dans le développement de l’adolescent. Les adolescents vivant avec une maladie chronique rénale doivent relever les défis développementaux normaux ainsi que ceux associés à la maladie et aux traitements associés. Dans un contexte de transplantation d’organe, des défis additionnels, tels que le lien qui unit le receveur au donneur et les atteintes à l’image de soi rendent cette période charnière encore plus complexe. L’adolescence pose des défis importants pour la relation parent-enfant, tels que l’indépendance grandissante de l’adolescent, son désir d’autonomie, les changements au niveau de l’investissement et la nécessité du lien avec les figures d’attachement. Les jeunes greffés dénoncent leur impression d’être surprotégé et les parents de ces adolescents, eux aussi, se disent surprotecteurs. Pour certains parents, un deuxième rôle est incarné ; celui de donneur d’organe. Les influences que peut avoir le don sur le développement de l’adolescent sont toutefois inconnues. L’un des éléments centraux de cette thèse est également l’évaluation de la résolution du diagnostic pour les parents, ce processus ayant été défini comme un important précurseur de l’acceptation de la maladie à travers d’autres populations de parents d’enfants malades. Il est donc significatif de tenter de comprendre si ces parents sont arrivés à résoudre ou non le diagnostic de leur enfant et les pratiques parentales qui découlent du statut de résolution. Des parents étant encore habités par des questions et des émotions liées au moment du diagnostic sont susceptibles d’être envahis par celles-ci lorsque l’adolescent se montre peu adhérent ou par exemple, lorsqu’il s’engage dans des comportements à risque pour la survie du rein. Un devis qualitatif a été choisi, utilisant une entrevue semi-structurée réalisée auprès de chaque membre de la dyade. L’étude a été réalisée auprès de 10 adolescents et de 9 parents. Les analyses ont été guidées par la méthode de l’analyse phénoménologique interprétative (IPA). Au niveau de l’expérience parentale, les premières réactions au diagnostic indiquent la présence de trauma chez les parents au statut non résolu. Le statut de donneur aide la résolution des aspects négatifs de l’expérience, mais n’explique pas complètement le statut de résolution du diagnostic. Les préoccupations quant à l’adhérence sont centrales dans la relation que les parents ont avec leur adolescent. Les résultats appellent à un regard sur les besoins de soutien de ces parents et encore plus pour ceux dont la résolution est incomplète. Au niveau de l’évaluation du développement identitaire des adolescents, les résultats suggèrent que le développement est influencé par des préoccupations similaires chez les adolescents et ce peu importe le statut de donneur : l’image du corps, les relations sociales et l’anxiété par rapport au futur. Pour ceux ayant reçu d’un parent, des émotions uniques face au parent peuvent être un obstacle au développement d’une identité unique. L’évaluation des représentations d’attachement a permis de constater la prévalence élevée de types d’attachement insécurisant chez cet échantillon ainsi que la présence d’éléments traumatiques dans la relation d’attachement pour certains. / The central objective of this thesis is to better understand the experience of adolescents with a kidney transplant and the experience of their donor and non-donor parents. Inspired by a developmental perspective, and using a qualitative design, the thesis evaluates the identity development and the relationships between adolescents and their parents. It is in fact during adolescence that identity development becomes significant and youth living with a chronic kidney disease have to take up challenges related to their condition and its treatment as well as those of normal development. In context of a kidney transplant, additional challenges like the relationship to the donor and the impacts on body image makes the adolescence a more complex period. Adolescence brings significant challenges for the parent-child relationship, like growing needs of becoming more autonomous and independent and the investment and necessity of the proximity with attachment figures. Adolescents with a kidney transplant express their impression of being overprotected from their parents, and parents also consider themselves overprotective. Unique to the field of organ transplants, parents can be the donor for their child, but it is unclear whether this ability to give life for a second time has an impact the adolescent’s development and the experience of parents. One of the central elements of this thesis is the evaluation of diagnosis resolution for parents of adolescents with a kidney transplant, a process that has been recognized as a precursor of accepting the disease and is associated with proactive parental attitudes in other populations of parents with sick children. It is necessary to understand how parents of adolescent kidney recipients resolved the diagnosis and their parental practices according to the type of resolution they portray. Parents who still deal with unresolved emotions may feel overwhelmed when their adolescent is not compliant with the medical regiment or when he engages in risky behaviours for the survival of the graft. A qualitative design was chosen, using semi-structured interviews with each member of the dyads. Participants were 10 adolescents and 9 parents. Analyses were conducted according to the interpretative phenomenological analysis method (IPA). For the article with parents, results show that early reactions to the diagnosis suggest parents experienced trauma. Donor status seems to help resolve the negative aspects of the experience but does not fully explain diagnostic resolution status. For all parents, concerns over adherence are central to their relationship with their youth. Results call for attention to the support needs of all parents and particularly those with an unresolved status. For the article on identity development, results suggest identity development is influenced by similar concerns for all adolescents whether they received from a donor parent or not: body image, social relationships and anxiety for the future. For those who received from a parent donor, feelings toward the parent can be a challenge when building a unique identity. The evaluation of attachment representations informed us on the high presence of insecure attachments types among this specific sample of adolescents and on the presence of traumatic symptoms in the attachment relationship for some.

Résumé Le pourcentage d’enfants et d’adolescents vivant avec une condition chronique qui atteint l’âge adulte a augmenté de façon significative au cours des dernières décennies grâce, notamment, aux avancées en médecine, donnant lieu à la question de transition du milieu hospitalier pédiatrique au milieu hospitalier adulte. Cette transition est décrite par plusieurs chercheurs et cliniciens comme étant un processus complexe pouvant être associé à des difficultés importantes, tel qu’un manque d’adhérence au suivi médical. Malgré les nombreux écrits sur cette problématique, peu d’études longitudinales ancrées dans un contexte théorique ont été réalisées. Le but de cette thèse est d’identifier des facteurs susceptibles de faciliter l’expérience de transition de patients atteints de diabète et de patients greffés rénaux en utilisant une méthodologie longitudinale ainsi qu’en se basant sur un contexte théorique défini et pertinent à la transition de l’adolescence à la vie adulte ainsi qu’à la prise en charge médicale. La thèse est présentée sous forme de trois articles scientifiques. Le premier article examine le développement identitaire, une tâche centrale pendant la période de l’adolescence. Selon la théorie de l’identité d’Erikson (1963) et de Marcia (1966), une identité achevée, caractérisée par un sentiment de soi cohérent établi suite à une exploration, peut aider l’individu à naviguer les obstacles de l’âge adulte. La transition des soins du milieu hospitalier pédiatrique au milieu hospitalier adulte coïncidant avec le passage à l’âge adulte, il est important d’acquérir une bonne compréhension du développement identitaire d’adolescents atteints d’une condition chronique ainsi que du contexte dans lequel leur identité se développe. Dans le cadre de cet article, le développement identitaire et la qualité de vie de 85 adolescents atteints de diabète de type 1 ou ayant reçu une greffe rénale ont été comparé à ceux de 90 adolescents en santé. Au plan identitaire, des analyses de variance ont démontré des différences significatives dans le développement de l’identité idéologique. Précisément, les résultats démontrent un niveau plus élevé de diffusion chez les patients ainsi qu’un niveau plus élevé de forclusion dans le groupe contrôle. En revanche, aucune différence entre les deux groupes n’a été détectée au niveau de l’identité interpersonnelle. De façon similaire, le groupe des patients et le groupe contrôle ont démontré des résultats comparables aux plans de la qualité de vie, de la perception de contrôle sur celle-ci, ainsi qu’au plan de la perception des opportunités à croître et se développer. Les résultats du développement identitaire sont discutés et mis en lien avec la qualité de vie rapportée par le groupe de patients. Le deuxième article consiste en une recension de la littérature ayant pour buts de résumer systématiquement les études en transition basées sur la perspective des patients et d’identifier les facteurs pouvant faciliter l’expérience de transition au milieu hospitalier adulte. À l’aide de la méthodologie du méta-résumé, nous avons procédé à l’extraction, au regroupement et à l’abstraction de résultats provenant de 46 études qualitatives ou de nature descriptive portant sur la transition de patients. Les résultats ont été divisés en quatre catégories, notamment (1) les sentiments et les préoccupations des patients, (2) les recommandations apportées par les patients, (3) les résultats suite au transfert en milieu adulte et (4) l’impact des différents modes de transfert utilisés. Enfin, les résultats de l’article sont discutés dans un cadre théorique de transition qui met l’emphase sur des conditions précises pouvant assurer une transition réussie. Le troisième article a pour objectif d’utiliser une théorie pour étudier l’expérience de transition d’adolescents atteints d’une condition chronique. Étant donné l’importance accordée à l’environnement médical par les patients ainsi que les différences importantes qui existent entre le milieu hospitalier pédiatrique et le milieu hospitalier adulte, la théorie de l’auto-détermination a été sélectionnée. Selon cette théorie, la perception de soutien de l’autonomie de la part du personnel médical est intimement liée à une plus grande motivation et un sentiment de compétence chez les patients à l’égard de leur routine de soins, ainsi qu’à une meilleure adhérence au traitement. Guidés par cette théorie, nous avons suivi l’expérience de transition de patients atteints d’un diabète de type 1 ou de patients ayant reçu une greffe de rein 6 mois avant leur transfert (n= 85) ainsi que 6 mois (n= 49) et un an (n= 36) après leur transfert au milieu adulte. Les résultats révèlent que les patients se sentent généralement prêts à transférer. Suite au transfert, une baisse est enregistrée dans la perception du soutien de l’autonomie des patients. En revanche, un an suite au transfert, les patients rapportent un plus grand sentiment de choix ainsi que la perception d’une plus grande adaptation au milieu adulte. Enfin, les résultats démontrent qu’un plus grand sentiment de soutien de l’autonomie est associé à des niveaux plus élevés de satisfaction, de motivation, de compétence, et de perception d’adhérence au traitement. Les implications pratiques de cette étude sont soulignées. / Abstract The percentage of children and adolescents with a chronic condition who reach adulthood has increased significantly in past decades due to improvements in medicine and has given rise to the question of transition from child-centered care (CCC) to adult-centered care (ACC). Transition of care has been described by researchers and clinicians as a complex process that can be associated with important challenges, such as a lack of adherence to treatment in ACC. Despite the numerous writings on the subject, there is a dearth of longitudinal studies based on a contextual framework. The main goal of the present thesis is to identify factors that can facilitate patients’ transition experience by using a longitudinal methodology and by anchoring the research in a well-defined contextual framework. The thesis is comprised of three scientific articles. The first article examined identity development, a central task of adolescence. Identity achievement, in contrast to identity diffusion, is characterized by a coherent sense of who one is following a period of exploration and can help navigate the challenges of adulthood. This study examined identity within a quality of life (QOL) context in 85 adolescents with a renal transplant or Type 1 diabetes in comparison to 90 healthy controls. Results revealed significant différences in ideological identity, with patients showing higher levels of diffusion and controls showing higher levels of foreclosure. The study revealed no differences with respect to interpersonal identity, QOL, perceived control over the QOL domains, and perceived opportunities for growth and development. The results of identity development are discussed and put in perspective based on patients’ self-reported QOL. The second article is a literature review that aimed to systematically summarize transition studies on patients’ perspective and, based on these results, identify factors that facilitate transition to ACC. Using a metasummary methodology, we extracted, grouped, and abstracted the findings from 46 qualitative and descriptive quantitative studies involving patients before and/or after their transfer to ACC. Empirical results on transition fell into four groups: (1) patients’ feelings and concerns; (2) patients’ recommendations about transition; (3) outcomes after transfer; and (4) mode of transfer. Our results are discussed within a theoretical transition framework that emphasizes the importance of fulfilling conditions that can lead to a successful transition. The main objective of the third article was to gain a better understanding of adolescent patients’ transition experience from CCC to ACC in light of a pre-determined theory. Given the importance awarded by patients to their medical environment, the self-determination theory was chosen. According to the self-determination theory, patients who perceive their health care environment as autonomy supportive will feel motivated and competent to manage their condition and will show increased adherence to their treatment. We followed the transition experience of patients with Type 1 diabetes or a renal transplant 6 months before (n= 85), and 6 months (n= 49) and one year (n= 36) after their transfer to ACC. The results revealed that patients generally felt ready to transfer. Following transfer, there was a decline in patients’ perception of autonomy support. In contrast, one year following transfer, patients reported a significant increase in their sense of choice and their adaptation to ACC. Higher levels of autonomy support were also associated with feelings of satisfaction, motivation, competence and self-reported adherence. The practical relevance of this study is discussed.

Obwohl der Wildtyp des Hepatitis-B-Virus (HBV) nicht zytopathogen und die Pathogenese der Hepatitis B generell immunvermittelt ist, können in immunsupprimierten Nierentransplantatempfängern mit chronischer Hepatitis B schwere Leberschäden bis hin zu Leberzirrhose und Leberversagen entstehen. Die Entwicklung von Leberzirrhose in den Nierentransplantierten ist assoziiert mit der Akkumulation und Persistenz von komplexen HBV-Varianten mit Mutationen im Core-Promotor / X-Gen, Deletionen im Core (C)-Gen und teilweise zusätzlichen Deletionen im präS-Bereich. Dies lässt eine Rolle der Varianten in der speziellen Pathogenese bei Immunsupprimierten vermuten. In der vorliegenden Arbeit wurden funktionelle Analysen der komplexen Varianten im Vergleich zu Referenz-Wildtypgenomen und Wildtyp-ähnlichen Genomen der Patienten aus der frühen Infektionsphase durchgeführt, um Hinweise auf den potentiellen Beitrag der Varianten zur Pathogenese zu erlangen. Die Analysen erfolgten durch transiente Transfektion der humanen Hepatomazelllinie HuH7 mit repräsentativen HBV-Gesamtgenomen, die aus 2 Patienten während des Krankheitsverlaufs von einer asymptomatischen Infektion hin zur Leberzirrhose isoliert und kloniert worden waren. Trotz einiger Unterschiede im Detail wiesen die komplexen Varianten einen gemeinsamen, drastisch vom Wildtyp abweichenden Phänotyp auf. Dieser war gekennzeichnet durch eine veränderte Transkription mit reduzierten präC- und Oberflächen-mRNAs und verstärkter Expression der prägenomischen RNA, eine starke Reduktion des häufigsten Spleißprodukts der prägenomischen RNA, SP1, eine extrem reduzierte oder fehlende Expression und/oder Sekretion aller Oberflächenproteine und des HBeAg, ein verändertes intrazelluläres Verteilungsmuster des schwach exprimierten Core-Proteins und teilweise der Oberflächenproteine sowie eine erhöhte Replikation und Anreicherung gegenüber Wildtyp-HBV aufgrund einer verstärkten reversen Transkription der prägenomischen RNA. Dieser Phänotyp basierte zum Teil auf den Mutationen in Core-Promotor und C-Gen, wurde jedoch deutlich durch zusätzliche Mutationen in den übrigen Genomabschnitten beeinflusst. Die vielfältigen Veränderungen der Varianten unterstützen ihren vermuteten Beitrag zur Pathogenese. / Although wild-type hepatitis B virus is not cytopathogenic and the pathogenesis of hepatitis B is generally immune mediated, also immuno-suppressed patients, such as renal transplant recipients, with chronic hepatitis B may develop liver cirrhosis and end-stage liver disease. In renal transplant recipients, the development of liver cirrhosis is associated with the accumulation and persistence of complex HBV variants with mutations in core promoter / X gene, deletions in core (C) gene and sometimes additional deletions in the preS region. This suggests a role of these variants in the special pathogenesis in immuno-suppressed patients. In the present work, the complex variants were functionally analyzed in comparison to reference wild-type genomes and wild-type-like HBV genomes from the early asymptomatic phase of infection. For the analyses, representative cloned full-length HBV genomes isolated from 2 patients before and during liver cirrhosis were transiently transfected into the human hepatoma cell line HuH7. In spite of some variations, the complex variants showed a common phenotype, which was drastically altered compared to wild-type. It was characterized by reduced preC and surface mRNAs and increased expression of pregenomic RNA, by a strong reduction of the major spliced pregenomic RNA, SP1, by a partial or complete defect in expression and/or secretion of surface proteins and HBeAg, by an aberrant intracellular localization of the weakly expressed core protein and in some cases of the surface proteins, and by an enhanced replication and enrichment over wild-type HBV due to an enhanced reverse transcription of variant pregenomic RNA. The phenotypic alterations were often based on the mutations in core promoter and C gene but were considerably influenced by the additional mutations in other genomic regions. The multiple functional changes of the variants support their assumed contribution to pathogenesis.

Résumé Le pourcentage d’enfants et d’adolescents vivant avec une condition chronique qui atteint l’âge adulte a augmenté de façon significative au cours des dernières décennies grâce, notamment, aux avancées en médecine, donnant lieu à la question de transition du milieu hospitalier pédiatrique au milieu hospitalier adulte. Cette transition est décrite par plusieurs chercheurs et cliniciens comme étant un processus complexe pouvant être associé à des difficultés importantes, tel qu’un manque d’adhérence au suivi médical. Malgré les nombreux écrits sur cette problématique, peu d’études longitudinales ancrées dans un contexte théorique ont été réalisées. Le but de cette thèse est d’identifier des facteurs susceptibles de faciliter l’expérience de transition de patients atteints de diabète et de patients greffés rénaux en utilisant une méthodologie longitudinale ainsi qu’en se basant sur un contexte théorique défini et pertinent à la transition de l’adolescence à la vie adulte ainsi qu’à la prise en charge médicale. La thèse est présentée sous forme de trois articles scientifiques. Le premier article examine le développement identitaire, une tâche centrale pendant la période de l’adolescence. Selon la théorie de l’identité d’Erikson (1963) et de Marcia (1966), une identité achevée, caractérisée par un sentiment de soi cohérent établi suite à une exploration, peut aider l’individu à naviguer les obstacles de l’âge adulte. La transition des soins du milieu hospitalier pédiatrique au milieu hospitalier adulte coïncidant avec le passage à l’âge adulte, il est important d’acquérir une bonne compréhension du développement identitaire d’adolescents atteints d’une condition chronique ainsi que du contexte dans lequel leur identité se développe. Dans le cadre de cet article, le développement identitaire et la qualité de vie de 85 adolescents atteints de diabète de type 1 ou ayant reçu une greffe rénale ont été comparé à ceux de 90 adolescents en santé. Au plan identitaire, des analyses de variance ont démontré des différences significatives dans le développement de l’identité idéologique. Précisément, les résultats démontrent un niveau plus élevé de diffusion chez les patients ainsi qu’un niveau plus élevé de forclusion dans le groupe contrôle. En revanche, aucune différence entre les deux groupes n’a été détectée au niveau de l’identité interpersonnelle. De façon similaire, le groupe des patients et le groupe contrôle ont démontré des résultats comparables aux plans de la qualité de vie, de la perception de contrôle sur celle-ci, ainsi qu’au plan de la perception des opportunités à croître et se développer. Les résultats du développement identitaire sont discutés et mis en lien avec la qualité de vie rapportée par le groupe de patients. Le deuxième article consiste en une recension de la littérature ayant pour buts de résumer systématiquement les études en transition basées sur la perspective des patients et d’identifier les facteurs pouvant faciliter l’expérience de transition au milieu hospitalier adulte. À l’aide de la méthodologie du méta-résumé, nous avons procédé à l’extraction, au regroupement et à l’abstraction de résultats provenant de 46 études qualitatives ou de nature descriptive portant sur la transition de patients. Les résultats ont été divisés en quatre catégories, notamment (1) les sentiments et les préoccupations des patients, (2) les recommandations apportées par les patients, (3) les résultats suite au transfert en milieu adulte et (4) l’impact des différents modes de transfert utilisés. Enfin, les résultats de l’article sont discutés dans un cadre théorique de transition qui met l’emphase sur des conditions précises pouvant assurer une transition réussie. Le troisième article a pour objectif d’utiliser une théorie pour étudier l’expérience de transition d’adolescents atteints d’une condition chronique. Étant donné l’importance accordée à l’environnement médical par les patients ainsi que les différences importantes qui existent entre le milieu hospitalier pédiatrique et le milieu hospitalier adulte, la théorie de l’auto-détermination a été sélectionnée. Selon cette théorie, la perception de soutien de l’autonomie de la part du personnel médical est intimement liée à une plus grande motivation et un sentiment de compétence chez les patients à l’égard de leur routine de soins, ainsi qu’à une meilleure adhérence au traitement. Guidés par cette théorie, nous avons suivi l’expérience de transition de patients atteints d’un diabète de type 1 ou de patients ayant reçu une greffe de rein 6 mois avant leur transfert (n= 85) ainsi que 6 mois (n= 49) et un an (n= 36) après leur transfert au milieu adulte. Les résultats révèlent que les patients se sentent généralement prêts à transférer. Suite au transfert, une baisse est enregistrée dans la perception du soutien de l’autonomie des patients. En revanche, un an suite au transfert, les patients rapportent un plus grand sentiment de choix ainsi que la perception d’une plus grande adaptation au milieu adulte. Enfin, les résultats démontrent qu’un plus grand sentiment de soutien de l’autonomie est associé à des niveaux plus élevés de satisfaction, de motivation, de compétence, et de perception d’adhérence au traitement. Les implications pratiques de cette étude sont soulignées. / Abstract The percentage of children and adolescents with a chronic condition who reach adulthood has increased significantly in past decades due to improvements in medicine and has given rise to the question of transition from child-centered care (CCC) to adult-centered care (ACC). Transition of care has been described by researchers and clinicians as a complex process that can be associated with important challenges, such as a lack of adherence to treatment in ACC. Despite the numerous writings on the subject, there is a dearth of longitudinal studies based on a contextual framework. The main goal of the present thesis is to identify factors that can facilitate patients’ transition experience by using a longitudinal methodology and by anchoring the research in a well-defined contextual framework. The thesis is comprised of three scientific articles. The first article examined identity development, a central task of adolescence. Identity achievement, in contrast to identity diffusion, is characterized by a coherent sense of who one is following a period of exploration and can help navigate the challenges of adulthood. This study examined identity within a quality of life (QOL) context in 85 adolescents with a renal transplant or Type 1 diabetes in comparison to 90 healthy controls. Results revealed significant différences in ideological identity, with patients showing higher levels of diffusion and controls showing higher levels of foreclosure. The study revealed no differences with respect to interpersonal identity, QOL, perceived control over the QOL domains, and perceived opportunities for growth and development. The results of identity development are discussed and put in perspective based on patients’ self-reported QOL. The second article is a literature review that aimed to systematically summarize transition studies on patients’ perspective and, based on these results, identify factors that facilitate transition to ACC. Using a metasummary methodology, we extracted, grouped, and abstracted the findings from 46 qualitative and descriptive quantitative studies involving patients before and/or after their transfer to ACC. Empirical results on transition fell into four groups: (1) patients’ feelings and concerns; (2) patients’ recommendations about transition; (3) outcomes after transfer; and (4) mode of transfer. Our results are discussed within a theoretical transition framework that emphasizes the importance of fulfilling conditions that can lead to a successful transition. The main objective of the third article was to gain a better understanding of adolescent patients’ transition experience from CCC to ACC in light of a pre-determined theory. Given the importance awarded by patients to their medical environment, the self-determination theory was chosen. According to the self-determination theory, patients who perceive their health care environment as autonomy supportive will feel motivated and competent to manage their condition and will show increased adherence to their treatment. We followed the transition experience of patients with Type 1 diabetes or a renal transplant 6 months before (n= 85), and 6 months (n= 49) and one year (n= 36) after their transfer to ACC. The results revealed that patients generally felt ready to transfer. Following transfer, there was a decline in patients’ perception of autonomy support. In contrast, one year following transfer, patients reported a significant increase in their sense of choice and their adaptation to ACC. Higher levels of autonomy support were also associated with feelings of satisfaction, motivation, competence and self-reported adherence. The practical relevance of this study is discussed.