La baisse de plus en plus marquée de l’âge au premier rapport sexuel et l’augmentation de l’âge au premier mariage impliquent une durée plus longue d’exposition au risque des grossesses prénuptiales et aux infections sexuellement transmissibles incluant le VIH/sida. C’est pourquoi des interventions ont été mises en place en vue de protéger la santé des adolescents et jeunes. L’Observatoire de Population en Épidémiologie Socio-Clinique (POSE) conçu et mis sur pied au Cameroun depuis 1995, a fait de la santé des adolescents et jeunes une de ses priorités de santé publique en Afrique à travers le programme de promotion de la santé reproductive des adolescents et jeunes au Cameroun (CAREH). Le Programme CAREH mène des activités d’intervention dans la préfecture de Bandjoun depuis juillet 2000, et dans plusieurs autres régions du Cameroun depuis 2003. Cette thèse vise à évaluer certains aspects de cette intervention, en examinant dans quelle mesure entre 2000 et 2002, les activités d’intervention menées auraient contribué : 1) au report à plus tard du premier rapport sexuel chez les adolescents de 10 à 20 ans ; 2) à la prévention des grossesses non désirées chez les jeunes de 10 à 29 ans ; et 3) à la prévention de l’infection à VIH chez les jeunes de 10 à 29 ans. Les données proviennent de l’Enquête sur la Famille et la Santé au Cameroun (EFSC), menée à Bandjoun en 2002. Un devis post-intervention a été utilisé après stratification des adolescents et jeunes en quatre groupes à savoir : jeunes exposés à l’intervention en milieu communautaire, jeunes exposés à l’intervention en milieu scolaire, jeunes non scolarisés non-exposés à l’intervention et jeunes scolarisés non-exposés à l’intervention. Les analyses descriptives et les analyses multivariées utilisant la régression logistique ont été utilisées pour examiner les associations présumées entre les variables d’intervention et les variables dépendantes considérées par rapport aux hypothèses de recherche émises. Nos analyses suggèrent que les adolescents scolarisés qui n’avaient pas déclaré avoir été exposés à l’intervention (RC = 1,973 ; IC =1,195-3,260) sont plus portés à avoir une perception négative de la sexualité prémaritale, que les adolescents non scolarisés n’ayant pas déclaré avoir été exposés aux activités d’intervention. Il n’y avait cependant pas de report significatif du premier rapport sexuel dans les groupes d’adolescents exposés à l’intervention par rapport à ceux non-exposés. Les connaissances sur la prévention des grossesses sont significativement plus élevées chez les jeunes scolarisés non-exposés (RC=1,953; IC=1,452 – 2,627), jeunes exposés à l’intervention en milieu communautaire (RC = 3,074 ; IC = 2,157 - 4,382) et les jeunes exposés à l’intervention en milieu scolaire (RC = 4,962 ; IC = 3,367 - 7,311) que chez les jeunes non scolarisés n’ayant pas déclaré avoir été exposés aux activités d’intervention. Il n’y a aucune différence statistiquement significative entre ces différents groupes quant à l’utilisation de la contraception moderne. La discussion sur la prévention des grossesses ou l’utilisation de la contraception avec un formateur était significativement associée à une amélioration des connaissances en prévention de grossesses chez les jeunes exposés à l’intervention en milieu scolaire (RC = 1,549 ; IC = 1,056 – 2,272), comparativement à leurs camarades exposés aux activités d’intervention en milieu communautaire sans avoir bénéficié d’une telle discussion. Les jeunes exposés à l’intervention en milieu communautaire (RC = 2,106 ; IC = 1,514 – 2,930) et ceux exposés l’intervention en milieu scolaire (RC = 3,117 ; IC = 2,192 – 4,433) connaissent mieux les modes de prévention de l’infection à VIH que les jeunes scolarisés mais n’ayant pas été exposés aux activités d’intervention. Il n’y avait toutefois pas de différences entre les groupes quant à l’utilisation du condom. Ces conclusions sont interprétables dans les limites des données disponibles. En effet, il n’a pas été possible de déterminer les niveaux de connaissances en prévention de grossesses ou du VIH avant l’exposition des jeunes à l’intervention. Ainsi, chez les jeunes exposés en milieu communautaire ou scolaire, on ne peut savoir quel aurait été leur niveau de connaissance en l’absence de l’intervention. Toutefois, il est très probable que l’intervention ait eu plus d’effets bénéfiques sur l’amélioration des connaissances que des comportements. / Early sexual initiation and delayed marriage are concurrently happening in most environments in Africa where traditionally early marriage and sexual initiation within marital union were more prevalent. This lengthens the time of exposure of young people to the risk of premarital sex and unwanted pregnancies as well as sexually transmitted infections including HIV/AIDS. Hence, several interventions have been carried out to promote the sexual and reproductive health of adolescents and young people. The Population Observatory in Socio-Clinical Epidemiology (POSE) designed and implemented since 1995 in Cameroon, had targeted the reproductive health promotion of adolescents and young people as one of its priorities, through the Cameroon Adolescent and Youth Reproductive Health Promotion Program (CAREH). The CAREH Program has been carrying out a series of intervention activities in the prefecture of Bandjoun since July 2000 and many other parts of Cameroon since 2003. This thesis evaluates some aspects of this intervention by examining the extent to which the intervention activities undertaken between 2000 and 2002 have contributed to: 1) delaying first sexual intercourse among adolescents aged 10 to 20 years, 2) preventing unwanted pregnancies among young people aged 10 to 29 years, and 3) preventing HIV infection among young people aged 10 to 29 years. Data came from the 2002 Cameroon Family and Health Surveys (CFHS). A post-test design was used which divided adolescents and youth into four intervention groups (out-of-school youth unexposed to the intervention, young people enrolled in schools and unexposed to the intervention, young people exposed to the intervention in the community and young people exposed to the intervention in school settings). Descriptive analyses and multivariate logistic regression were used to assess the possible associations between intervention and outcomes variables, given the enunciated research hypotheses. Adolescents attending school who reported no exposure to the intervention (OR = 1.973; CI = 1.195 to 3.260) were more likely to have a negative perception of premarital sex than out-of-school and unexposed adolescents. However, there were no significant differences in delaying the first sexual intercourse among adolescents exposed to the intervention compared to those not exposed. Knowledge about the prevention of pregnancy was significantly higher among unexposed students (OR = 1.953, CI = 1.452-2.627), youth exposed to the intervention in the community (OR = 3.074; CI = 2.157-4.382) and youth exposed to the intervention in school (OR = 4.962, CI = 3.367 to 7.311) than among those not exposed and not in school. No statistically significant difference was found between these groups regarding the use of modern contraception. The discussion about pregnancy prevention or contraceptive use led by a CAREH peer-educator significantly improved knowledge about pregnancy prevention for youth exposed to the intervention in school compared to their peers exposed in community where such discussion did not occur (OR = 1.549, CI = 1.056 to 2.272). Young people exposed to the intervention in community settings (OR = 2.106, CI = 1.514-2.930) and those exposed in school settings (OR = 3.117, CI = 2.192-4.433) significantly improved their knowledge about HIV prevention more than out-of-school youth unexposed to the intervention. Nevertheless, there were no significant differences between groups regarding the use of condom. These findings should be interpreted within the limits of available data. Indeed, it was not possible to determine the level of knowledge about pregnancy prevention or HIV prevention among young people exposed to the intervention before hand. Therefore, it is impossible to know what level of knowledge young people exposed to the intervention would have had in the absence of the intervention. However, given the results comparing the four stratified groups, it is likely that the intervention had more beneficial effects on improving knowledge than behaviours.

L’effort physique a été reconnu comme l’un des déterminants majeurs qui affecte l’absorption pulmonaire et la cinétique des solvants industriels, composés volatils très répandus dans le milieu de travail. L’objectif global de ce projet était de caractériser la relation entre divers niveaux de charge de travail et les concentrations biologiques de l’acétone et du styrène ou de ses métabolites utilisés comme des indicateurs biologiques de l’exposition (IBEs) à ces solvants. Des modèles pharmacocinétiques à base physiologique ont été développés et validés afin de reproduire une exposition professionnelle à l’acétone et au styrène, individuellement et en combinaison, durant une semaine complète de travail (8h/jour, 5 jours). Les simulations ont été effectuées suivant une exposition aux valeurs limite d’exposition (500 ppm et 20 ppm, respectivement) et à des charges de travail de 12,5 W (repos), 25 W et 50 W. Les valeurs prédites par les modèles ont été comparées aux valeurs de référence des IBEs actuels. Le niveau d’acétone dans l’urine obtenu à la fin du dernier quart de travail était 3,5 fois supérieur à la valeur au repos (28 mg/L) pour un effort de 50 W, tandis que les niveaux de styrène dans le sang veineux et de ses métabolites dans l’urine ont augmenté d’un facteur d’environ 3,0 en comparaison avec les valeurs au repos, respectivement de 0,17 mg/L et 144 mg/g créatinine. Pour une co-exposition à des concentrations de 20 ppm de styrène et 200 ppm d’acétone et à une activité physique de 50 W, les simulations ont montré une augmentation de 10% du styrène sanguin et une faible diminution de ses métabolites dans l’urine. Les valeurs simulées par les modèles pour l’acétone ou le styrène montrent que des travailleurs dont la charge de travail équivaut à plus de 25 W sont susceptibles d’avoir des concentrations internes pouvant dépasser les valeurs de référence des IBEs respectifs de ces solvants et peuvent être à risque. Les résultats soulignent ainsi l’importance de tenir compte de la charge de travail dans la détermination d’une valeur de référence pour la surveillance biologique de l’acétone et du styrène. / Workload has been recognized as a major determinant for the pulmonary absorption and the kinetics of industrial solvents, which are volatile compounds largely used in the workplace. This study was undertaken to characterize the relationship between different levels of workload and the biological levels of acetone and styrene or its metabolites used as biological exposure indices (BEIs). Physiologically based pharmacokinetic models were adapted and validated in order to simulate a typical week long occupational exposure (8h/day, 5 days) to acetone and styrene alone or in co-exposure. Simulations were conducted at the current threshold limit values of 500 ppm and 20 ppm, respectively, and under workload levels corresponding to rest (12,5 W), 25 W and 50 W. The predicted values were compared to the current reference value of the BEIs. The end-of-shift level of acetone in urine for a workload of 50 W showed a 3,5-fold increase compared to the value at rest (28 mg/L), whereas the level of styrene in venous blood and its metabolites in urine showed about 3,0-fold increases compared to rest (0,17 mg/L and 144 mg/g creatinine, respectively). Simulations showed that a combined exposure of 20 ppm of styrene with 200 ppm of acetone at 50 W lead to an increase of styrene in blood of 10% of the corresponding level without acetone, while the level of metabolites in urine was slightly decreased. The simulated values for both acetone and styrene showed that workers performing heavy tasks (>25 W) are more likely to present higher internal levels which exceed the current BEIs reference values and may lead to health effects.The models described well the impact of workload on internal exposure and highlighted that workload needs to be taken into account while determining reference values for biological monitoring of acetone and styrene.

La substitution est une méthode de prévention primaire qui permet l’élimination à la source des dangers pour les travailleurs. Une des étapes de la démarche est la comparaison des options afin de procéder au choix final. Divers indices de comparaison, basés sur des paramètres physicochimiques, sanitaires et environnementaux des substances, permettent de guider ce choix. Toutefois, aucune évaluation de ces indices n’a été effectuée dans le cas de la substitution des solvants. Une recherche de développement a été entreprise afin de proposer une méthodologie améliorée de comparaison des solvants. La démarche d’analyse de substitution et la comparaison des options de remplacement à l’aide du rapport de danger de vapeur (« Vapour Hazard Ratio », VHR) ont été appliquées à un cas réel de substitution de solvants en entreprise. Trois indices de potentiel de surexposition (IPS) (VHR, « Måleteknisk Arbejdshygiejnisk Luftbehov » (MAL) et « SUBstitution FACtor » (SUBFAC)) et trois indices globaux de hiérarchisation des dangers (indice air (ψiair), « Indiana Relative Chemical Hazard Score » (IRCHS) et « Final Hazard Score » (FHS)) ont été évalués et comparés à partir de listes de 56 et 67 solvants respectivement. La problématique de la non-idéalité des mélanges a aussi été considérée par rapport aux IPS par l’évaluation et la comparaison de 50 mélanges de solvant. Une méthodologie d’établissement d’une valeur limite d’exposition (VLE), pour les solvants n’en possédant pas, a été développée par modélisation de type relations quantitatives propriété-propriété (QPPR). La modélisation QPPR des VLE, effectuée sur une liste de 88 solvants possédant une VLE, a été effectuée à partir des coefficients de partage octanol:air, octanol:eau, sang:air et des constantes métaboliques. L’étude de cas a montré que l’utilisation du VHR facilitait la comparaison des options, bien qu’elle puisse se heurter à l’absence de VLE. Les indices VHR et SUBFAC ont été identifiés comme des méthodes très proches, caractérisées par une forte corrélation (R=0,99) alors que l’indice MAL se distingue des deux autres IPS par une perte d’information sur la volatilité résultant en une corrélation plus faible avec le VHR (R=0,75). L’impact de la non idealité, évalué par le calcul de coefficients d’activité sur une série de 50 mélanges, a permis d’établir que les ratios entre les indices VHR corrigés et non corrigés variaient entre 0,57 et 2,7, suggérant un facteur de sécurité de cinq lors de la comparaison de mélanges. Les analyses de corrélation et de sensibilité ont montré que les indices de hiérarchisation des dangers différaient de façon importante sur leur prise en compte de paramètres comme la volatilité, les VLE, l’exposition cutanée, l’inflammabilité, la cancérogénicité et les divers paramètres environnementaux. Aucun de ces indices ne peut être recommandé pour la substitution des solvants. Deux modèles QPPR ont été développés afin de prédire des VLE et des VHR, et 61 % et 87 % des VHR prédits variaient respectivement d’un facteur maximal de deux et de cinq par rapport aux VHR calculés. Nos résultats mènent à proposer une démarche améliorée de comparaison en deux étapes. Après un tri selon des critères prioritaires de santé, de sécurité et d’environnement, la comparaison devrait se baser sur le calcul du VHR tout en considérant d’autres paramètres selon la situation concrète de l’entreprise ou du procédé. La comparaison devra tenir compte de la non-idéalité pour les mélanges, et de VLE estimées pour les solvants n’en possédant pas. / Substitution is a primary preventive method which allows the elimination of hazards to workers at the source. One of the steps in substitution analysis is the comparison between options in order to choose the best alternative. Various comparison indices based on physicochemical, health and environmental parameters of substances may facilitate the choice. However, no evaluation of theses indices has been done in the case of solvent substitution. Development research was undertaken in order to propose an improved methodology for solvent substitution. A systematic procedure of solvent substitution was applied to a real workplace case and the comparison between options was made using the Vapour Hazard Ratio (VHR). Three Overexposure Potential Indices (OPIs) (VHR, « Måleteknisk Arbejdshygiejnisk Luftbehov » (MAL) and SUBstitution FACtor (SUBFAC)) and three comprehensive hazard screening indices (air index (ψiair), Indiana Relative Chemical Hazard Score (IRCHS) and Final Hazard Score (FHS)) were evaluated and compared using a list of 56 and 67 solvents respectively. In the case of mixtures, the effect of nonideality on OPIs was also investigated by comparing 50 solvent mixtures. Quantitative property-property relationship (QPPR) models were developed for estimating Occupational Exposure Limits (OELs) for solvents without OELs. QPPR models were made from octanol:air, blood:air and metabolic constants using a list of 88 solvents. The case study showed that the use of the VHR made comparison of replacement options easier, although it was limited by the absence of an OEL for a solvent. VHR and SUBFAC were shown to be close with excellent correlation between the two indices (R=0.99) but a worse correlation was calculated between MAL and VHR (R=0.75). This was attributed to the discrete nature of the volatility parameter in MAL. The impact of nonideality, evaluated by the calculation of activity coefficients on 50 solvent mixtures, resulted in ratios between corrected and non corrected VHRs varying between 0.57 and 2.7, suggesting that a safety factor of five could be used when comparing solvent mixtures. Correlation and sensitivity analysis showed that hazard screening indices differed in the way they integrate key substitution factors such as volatility, OEL, skin exposure, flammability, carcinogenicity and various environmental parameters. No index was found to be suitable for performing solvent substitution. Two QPPR modeling approaches were developed for computing OELs and VHRs; and 61 % and 87 % of the predicted VHRs were within a factor of two and five, respectively, of the calculated VHRs. Our results lead us to propose an improved comparison procedure using a two-tier approach. In the first tier, a selection would eliminate solvent candidates having crucial health, safety and environmental impacts. In the second tier, the comparison would emphasize the VHR but also consider other parameters which are relevant to the specific context. Comparison would also take into account nonideality for mixtures and predicted OELs for solvents without such values.

Cette recherche sur les barrières à l’accès pour les pauvres atteints de maladies chroniques en Inde a trois objectifs : 1) évaluer si les buts, les objectifs, les instruments et la population visée, tels qu'ils sont formulés dans les politiques nationales actuelles de santé en Inde, permettent de répondre aux principales barrières à l’accès pour les pauvres atteints de maladies chroniques; 2) évaluer les types de leviers et les instruments identifiés par les politiques nationales de santé en Inde pour éliminer ces barrières à l’accès; 3) et évaluer si ces politiques se sont améliorées avec le temps à l’égard de l’offre de soins à la population pour les maladies chroniques et plus spécifiquement chez les pauvres. En utilisant le Framework Approach de Ritchie et Spencer (1993), une analyse qualitative de contenu a été complétée avec des politiques nationales de santé indiennes. Pour commencer, un cadre conceptuel sur les barrières à l’accès aux soins pour les pauvres atteints de maladies chroniques en Inde a été créé à partir d’une revue de la littérature scientifique. Par la suite, les politiques ont été échantillonnées en Inde en 2009. Un cadre thématique et un index ont été générés afin de construire les outils d’analyse et codifier le contenu. Finalement, les analyses ont été effectuées en utilisant cet index, en plus de chartes, de maps, d'une grille de questions et d'études de cas. L’analyse a tété effectuée en comparant les barrières à l’accès qui avaient été originalement identifiées dans le cadre thématique avec celles identifiées par l’analyse de contenu de chaque politique. Cette recherche met en évidence que les politiques nationales de santé indiennes s’attaquent à un certain nombre de barrières à l’accès pour les pauvres, notamment en ce qui a trait à l’amélioration des services de santé dans le secteur public, l’amélioration des connaissances de la population et l’augmentation de certaines interventions sur les maladies chroniques. D’un autre côté, les barrières à l’accès reliées aux coûts du traitement des maladies chroniques, le fait que les soins de santé primaires ne soient pas abordables pour beaucoup d’individus et la capacité des gens de payer sont, parmi les barrières à l'accès identifiées dans le cadre thématique, celles qui ont reçu le moins d’attention. De plus, lorsque l’on observe le temps de formulation de chaque politique, il semble que les efforts pour augmenter les interventions et l’offre de soins pour les maladies chroniques physiques soient plus récents. De plus, les pauvres ne sont pas ciblés par les actions reliées aux maladies chroniques. Le risque de les marginaliser davantage est important avec la transition économique, démographique et épidémiologique qui transforme actuellement le pays et la demande des services de santé. / This research on the barriers to access chronic disease care for the poor in India has three objectives: 1) to assess whether the goals, objectives, instruments and targeted populations, as formulated in current national health policies in India, address the main barriers to access chronic disease care for the poor; 2) to assess the types of policy levers and instruments identified in current national health policies to address these barriers to access; 3) And to assess whether national health policies in India have improved over time with respect to ensuring chronic disease care to the population and more specifically to the poor. Using Ritchie and Spencer’s framework approach (1993), a qualitative content analysis was completed on selected Indian national health policies. To begin with, a conceptual framework on the barriers to access chronic disease care for the poor in India was generated from a review of the scientific literature. Policy documents were then sampled in India in 2009. A thematic framework and index scheme were generated to build the analysis tools and codify the content. Finally, the analysis was conducted using indexing, charts, maps, questions grids and case studies. It was achieved by comparing the barriers to access identified in the original conceptualization to those identified by the content analysis of each policy. This research highlights that a number of barriers to access for the poor in India are addressed by national health policies as they relate to upgrading services in the public sector, improving the knowledge of the population and scaling up some interventions for chronic disease care. On the other hand, barriers related to the costs of chronic disease care, the affordability of outpatient services and people’s ability to pay for them were the least addressed from the framework that was previously established. Moreover, when looking at the timeline of our sample of policies, it appears that efforts to scale up interventions for physical chronic diseases are more recent. In addition, the poor are not targeted specifically for actions related to chronic disease care. The risk of marginalizing them further is important as economic, demographic and epidemiologic transitions are transforming the country and the demand for health services.

Objectif: Examiner le lien entre la participation des parents aux activités physiques (AP) de leur enfant et les habitudes de vie et le statut pondéral de ces derniers. Méthode: Les données proviennent de l’Enquête Sociale et Santé des Enfants et des Adolescent Québécois (1999), comprenant des échantillons représentatifs de jeunes de 9, 13 et 16 ans (n=2511). L’implication des parents est définie par aucun, 1 seul, ou 2 parents faisant de l’AP avec leur enfant ≥1/semaine. Un rappel 7 jours a servi à classer les jeunes selon leur niveau d’AP, soit faible, modéré ou élevé. Le temps d’écran a été défini par: ≤14 vs. >14 heures/semaine. Le statut pondéral a été défini selon les critères de Cole. Résultats: Lorsque les deux parents participent aux AP du jeune, le niveau d’AP des adolescents de 13 (OR 3.89, IC 95%: 1.85-8.18) et 16 ans (OR 3.45, IC 95%: 1.32-9.01) est davantage élevé, et le temps d’écran moindre (OR 2.36, IC 95%: 1.30-4.25) chez ceux de 13 ans. Des analyses secondaires montrent que le lien entre l’implication des parents et le niveau d’AP des jeunes est présent chez les familles biparentales seulement; le lien avec le temps d’écran est présent dans les quartiers sécuritaires seulement. Aucune association n’est observée pour le statut pondéral. Conclusion: Les stratégies de promotion de la santé ciblant la participation des parents aux AP de leurs enfants pourraient réduire le fardeau des maladies chroniques, étant donné l’association favorable entre leur implication et les habitudes de vie des jeunes. / Objective: To examine the association between parental involvement in their child’s physical activity (PA) and child lifestyle behaviours and weight status. Methods: Data were from the 1999 Quebec Child and Adolescent Health and Social Survey, comprising representative samples of youth aged 9, 13, and 16 years. Parental involvement in PA with their child was assessed and measured as both, one, or neither parent engaging in PA with their child ≥once/week, based on parent reports. A 7-day PA recall was used to categorize youth as inactive, moderately-active, or highly-active. Screen time was classified as ≤14 and >14 hours of TV and video viewing/week. Overweight status was defined according to Cole’s sex- and age-specific BMI cut-points. Results: Participants (n=2511) with both parents engaging in PA with them ≥once/week (vs. neither parent) were more likely to be highly-active at ages 13 (OR 3.89, 95% CI: 1.85-8.18) and 16 (OR 3.45, 95% CI: 1.32-9.01), and to report ≤14 hours/week of screen time at age 13 (OR 2.36, 95% CI: 1.30-4.25). No associations were observed for weight status. We examined effect modification in post-hoc analyses; the association between parental involvement and youth PA was present in two-parent households only, while the association between parental involvement and screen time was only present in neighbourhoods perceived to be safe by parents. Conclusion: Health promotion strategies targeting parental involvement in youth PA may reduce the future burden of chronic disease, given the favorable association of parental involvement with several youth lifestyle behaviours.

La paralysie cérébrale représente la plus fréquente cause de handicap physique chez l’enfant. Plus de 50 000 canadiens en sont atteints. Rien ne peut aujourd’hui guérir la paralysie cérébrale; il n’en demeure pas moins que les comorbidités associées, de même que les différents traitements, entraînent des besoins importants pour ces patients en matière de services de santé. Alors que les décisions associées à ces soins de santé sont susceptibles de soulever d’importantes questions éthiques telles que le respect de l’autonomie et l’accès équitable aux soins de santé, peu d’études se sont penchées sur cette question. Ce mémoire de maîtrise présente d’abord un bref portrait des caractéristiques et des principaux aspects médicaux de la paralysie cérébrale. Il est suivi de la description des méthodes de recherche utilisées, notamment le questionnaire et l’entrevue semi-dirigée. Vient ensuite la recension des écrits, où sont abordés des thèmes comme la confidentialité et la transition du système de santé pédiatrique vers le système de santé pour adultes. Une étude qualitative a été réalisée auprès de jeunes adultes atteints de paralysie cérébrale et les résultats, présentés dans ce mémoire, comprennent notamment les perspectives des participants sur les attitudes des professionnels de la santé envers eux et les sentiments d’injustice et d’inégalité parfois ressentis lors de l’utilisation des soins de santé. Finalement, une discussion générale est proposée, où il est question entre autres de la justice, du respect de la personne et de l’autonomie et des conclusions à tirer. / Cerebral palsy is the most frequent cause of physical disability in children. More than 50,000 Canadians are currently affected by cerebral palsy, and for the moment, no cure exists. Even so, the available therapies along with the associated comorbidities of cerebral palsy create significant needs for these patients in terms of health services. Given the high demand for health services, decisions related to care are likely to raise important ethical issues such as respect for patient autonomy and equitable access to healthcare. To date very few studies have explored the scope of ethical issues experienced by this patient population. This master’s thesis presents a brief overview of the characteristics and main medical aspects of cerebral palsy. It is followed by the description of the research methods used; including a questionnaire and semi-structured interview, and by the literature review, where issues found in the literature are presented, including confidentiality and transition from pediatric to adult healthcare system. A qualitative study has been conducted with young adults with cerebral palsy and the results, presented in this thesis, include the participants’ perspectives on attitudes of healthcare professionals towards them and feelings of injustice and inequality sometimes experienced when using healthcare services. Finally a general discussion is offered, focusing on issues such as justice, respect for the person and respect for autonomy, as well as some recommendations for improvement of healthcare experience.

Face aux pressions continues que subissent les systèmes de santé, de nombreuses réformes sont perpétuellement en cours pour améliorer le processus de soins et par conséquent, offrir des soins de qualité et accroître le niveau de santé des populations. Les réformes que connaissent actuellement les systèmes de santé visent à optimiser l’impact des services sur la santé de la population en introduisant le concept de la responsabilité populationnelle. Par ailleurs, il existe de plus en plus un consensus sur la nécessité d’établir une relation directe et durable entre les prestataires et la population des territoires desservies pour être en mesure de tenir compte des contextes personnels et sociaux des patients et de leurs familles et pour assurer la continuité des soins dans le temps et d’un service à l’autre. Cette thèse porte sur la Programmation régionale de services ambulatoires (PRSA) de Laval. Elle analyse cette programmation comme une solution innovatrice dans la mise en œuvre de la responsabilisation populationnelle des soins. La stratégie de recherche combine à la fois une revue intégrative de la littérature qui vise à analyser le bien-fondé de la PRSA; une étude quasi-expérimentale pour examiner ses effets; et enfin, une recherche synthétique de cas pour comprendre l’évolution de la PRSA et analyser l’institutionnalisation du changement dans les organisations de la santé. Dans le premier article, nous nous sommes employés à analyser le bien fondé c’est-à-dire la plausibilité des mécanismes causaux présumés. La PRSA est un modèle d’intégration régionale basée sur une approche populationnelle. La stratégie de réseaux intégrés de soins et de case management combinée avec une approche populationnelle telle que mise de l’avant par le PRSA sont trois éléments essentiels en faveur d’une responsabilité populationnelle des soins. À l’aide d’une revue intégrative de la littérature, nous avons démontré qu’il s’agit d’une programmation capable de consolider une intégration régionale en mettant de l’avant une approche populationnelle permettant de bien cibler les besoins des populations du territoire à desservir. Le deuxième article examine les effets populationnels de la PRSA en termes de réduction de la durée moyenne de séjour et de l’augmentation de la rétention régionale. Une approche quasi expérimentale a été utilisée. En ce qui concerne la durée moyenne de séjour, on n’observe aucune diminution pour l’asthme ni pour la démence. Par contre, il est plausible que l’implantation de la PRSA ait permis une diminution de la durée moyenne de séjour pour les maladies coronariennes, les MPOC, l’embolie pulmonaire et le cancer du sein. Pour la rétention régionale, aucun effet n’a été observé pour les MPOC, l’embolie pulmonaire et la démence. Une augmentation de la rétention régionale a été observée pour les maladies coronariennes, l’asthme et le cancer du sein. Cette augmentation pourrait être attribuée à la PRSA. Dans le troisième article, nous avons examiné les facteurs susceptibles d’expliquer l’évolution de la PRSA. En partant du point de vue des responsables de la programmation de la PRSA et les gestionnaires actuels de la programmation de services de la région de Laval, nous avons tenté de mieux cerner les facteurs qui ont provoqué la suspension du déploiement de la PRSA. Les résultats indiquent que les changements fréquents dans les structures dirigeantes du réseau de la santé ainsi que l’interférence de plusieurs autres réformes ont été un obstacle dans le maintien de la PRSA. Dans le contexte actuel des réformes en santé où l’approche de réseaux intégrés de soins et de responsabilité populationnelle sont mises de l’avant, les résultats de cette thèse apportent un éclairage certain sur l’opérationnalisation de ces orientations. / Due to the continuous pressures on the health systems, many reforms are perpetually implemented to improve care process and consequently the quality of care in order to increase public’s health level. The ultimate goal of this health system’s reform is to optimize the services impact on population’s health by introducing the populational responsibility concept; an approach based on the conviction that health is collective, therefore necessary to maintain and develop. In addition, there are more and more consensus on the necessity to establish a direct and durable relationship between care providers and communities. Thus, a way to be able to consider the patient’s personal and social contexts along with his family, and to ensure continuous care. This thesis, based on the Regional Programmation of ambulatory services (PRSA) of Laval, analyzes this program as an innovative solution concerning the introduction of populational approach in healthcare. The research strategy combines an integrated literature review, which analyses the pertinence of the PRSA; a quasi-experimental study, to examine its effects; and finally, a synthetic research that allows grasping the PRSA’s evolution and to analyze the institutionalization of change in healthcare organizations. In the first article, we analyse the pertinence of the PRSA’s model or, in other words, the plausibility of the causal relation that is presumed by this model. The PRSA is a regional model that combines integrated healthcare networks, case management and a populational approach to achieve populational responsibility. We showed, based on an integrated literature review, that this program has indeed the potential to secure a regional integration using a populational approach to well assess its population’s needs. The second article analyses the PRSA’s populational effects in terms of length of stay (LOS) and regional retention. A quasi-experimental design was used. For the length of stay, no decrease could be noted for asthma or dementia. On the other hand, the PRSA’s implementation may have contributed to decrease the LOS for heart disease, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), pulmonary embolism and breast cancer. Concerning the regional retention of patients, no significant changes were seen for COPD, pulmonary embolism and dementia though effects were observed for heart disease, asthma and breast cancer. Finally, in the third article, we look at the reasons that lead PRSA’s suspension. Based on the PRSA’s manager and the current services programs managers in Laval, we tried to get a better understanding of the factors that delayed the PRSA’s implementation. The results indicate that the frequent healthcare system leading structures reorganizations and the interference of several other reforms in the past years were obstacles in the PRSA’s implementation. Considering the current context, in which health care system is going through several reforms and where the network approach and the populational responsibility are valued, the results of this thesis bring a valuable contribution to the comprehension and the implementation of these concepts.

Introduction : La prévalence de l’obésité chez les adultes canadiens a atteint un niveau record en 2015 (28.1 %). Les professionnels de santé de première ligne (PPL) ont un rôle crucial dans le contrôle de cette épidémie. Bien que la littérature internationale suggère que la prise en charge de l’obésité en première ligne est sous optimale, aucune étude canadienne fondée sur l’analyse de dossiers médicaux ne s’est encore penchée sur la question. Ce manque d’information est problématique, car il est impossible de juger de l’étendue du problème au pays. De plus, puisque les aspects de la prise en charge qui représentent les plus grands défis pour les PPL canadiens restent à définir, il est difficile d’adapter les programmes de formation qui leur sont destinés. Objectifs du projet de maîtrise : Établir le premier portrait de la prise en charge de l’obésité au Québec et évaluer quels sont les déterminants de la prise en charge de l’obésité. Méthodologie : Une étude de cohorte rétrospective a été menée auprès de 439 adultes traités dans l’un des 10 groupes de médecine familiale (GMFs) participants. Des mesures anthropométriques ont été réalisées auprès des patients dans le cadre d’une visite initiale. Les notes des médecins et des infirmières présentes au dossier médical ont été révisées sur une période de 18 mois afin d’y déceler la présence d’interventions documentées liées à la prise en charge de l’obésité. Les interventions ont été extraites des lignes directrices canadiennes en matière de gestion de l’obésité. Des modèles de régression logistique mixtes généralisés ont été complétés afin d’identifier les déterminants de la prise en charge de l’obésité. Résultats : Le taux de dépistage de l’obésité était bas (31 %). Parmi les patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) mesuré ≥30 (n=175), 52 % avaient un diagnostic d’obésité et 38 % avaient obtenu du counseling lié aux habitudes de vie au cours de la période de suivi. L’IMC et le nombre de comorbidités identifiées du patient étaient des déterminants indépendants associés à la présence d’un diagnostic au dossier médical. La présence du diagnostic de même que le nombre de visites avec une infirmière au cours des 18 mois de suivi étaient quant à eux des déterminants associés au counseling sur les habituds de vie. Quatre-vingts pour cent des dépistages et des diagnostics de l’obésité ont été réalisés par des médecins seulement. Les infirmières ont considérablement participé à la réalisation du counseling (65 % MDs/35 % infirmières). Conclusions : Les taux de dépistage, de diagnostic et de counseling liés à l’obésité dans les GMFs sont sous-optimaux. Des interventions devront être développées afin d’améliorer la qualité des soins. Ces dernières devraient explorer la promotion d’un meilleur accès à des infirmières spécialisées et l’adaptation des programmes de formation initiale et continue. / Abstract : Background : The prevalence of obesity among Canadian adults reached a record high in 2015 (28.1%). Primary care providers (PCPs) play a crucial role regarding the management of this epidemic. Although international literature suggests that the management of obesity in the primary care setting is suboptimal, no Canadian study based on medical record review has yet assessed this issue. The current lack of information is problematic because it makes it impossible to judge the extent of the problem in the country. Moreover, since the aspects of obesity management which represent the greatest challenges for Canadian PCPs remain unidentified, it is difficult to adapt PCPs’ education programs. Objectives of the project: Identify the rates of obesity screening, diagnosis and management in Quebec and evaluate the predictors of obesity management. Methodology: A retrospective cohort study was conducted among 439 adults treated in one of 10 participating family medicine groups (FMG). Anthropometric measurements were performed from each patient as part of an initial visit. The clinical encounter notes of physicians and nurses from every patient medical record were reviewed over an 18 months period in order to detect the presence of documented obesity management interventions. The looked-for interventions were extracted from the Canadian guidelines for the management of obesity. Mixed-effects regression models were used to identify the predictors of obesity management. Results: The rate of obesity screening was low (31%). Among patients with a measured body mass index (BMI) ≥30 (n = 175), 52% had an obesity diagnosis and 38% received physical activity or nutritional counseling during the follow-up period. Patient’s BMI and number of identified comorbidities were independant predictors of obesity diagnosis. The presence of an obesity diagnosis in the medical record and the number of clinical encounters with a nurse during the 18-months period were independent predictors of lifestyle counseling. Eighty percent of screening and diagnoses were performed by physicians. Nurses were considerably more involved in the provision of lifestyle counselling (65 % GPs/35 % nurses). Conclusions : The rates of obesity screening, diagnosis and counselling in Quebec FMGs are suboptimal. Interventions have to be deployed in order to increase the quality of care. Future researches should explore the impact of an enhanced access to specialized nurses and the adaptation of the current initial and continuous education programs on the rates of obesity management.

Introduction En juin 2009, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a déclaré l’état de pandémie pour le nouveau virus influenza A(H1N1). Malgré les recommandations des autorités de santé publique, lors de la mise en place de la campagne de vaccination de masse au Québec contre ce virus pandémique, certains groupes de la population ont été plus enclins à être vaccinés que d’autres groupes. Ceci souligne l’importance des déterminants psychosociaux du comportement humain, sujet qui a donné cadre à notre étude. Objectifs Le but de cette étude a été de documenter les attitudes, les connaissances et les influences sociales des parents dont les enfants fréquentent des services de garde éducatifs (SGE) vis-à-vis la vaccination contre la pandémie ainsi que la couverture vaccinale. Méthodologie Un questionnaire auto-administré et anonyme basé sur la théorie des comportements interpersonnels de Triandis a été distribué aux parents d’enfants âgés de 0-59 mois de neuf centres de la petite enfance sur l’île de Montréal. Résultats Le taux de réponse de l’enquête a été de 32,0% (N=185). Le taux de vaccination des enfants s’est retrouvé à 83,4%; ceci représente une couverture plus élevée que la moyenne régionale et nationale. Toutefois, à une question sur l’intention des parents face à une autre pandémie, seuls 46% des parents feraient vacciner leur enfant. Les facteurs les plus significatifs associés à la vaccination de leur enfant ont été les croyances personnelles positives, de bonnes habitudes vaccinales et l’influence des média, tous mesurés par plusieurs indicateurs (RC respectifs de 7,7, 3,1 et 4,2, p<0,05). Conclusion Pour la grippe A(H1N1), plusieurs facteurs contextuels ont joué en faveur des taux de vaccination acceptables chez les enfants. Toutefois, la mise en place d’une campagne de la vaccination par les instances gouvernementales et de santé publique en utilisant divers média pourraient contribuer à un taux de vaccination encore plus élevé en cas d’épidémie ou de pandémie. / Background In June 2009, the World Health Organization (WHO) declared the 2009 A(H1N1) swine flu a pandemic. Despite the recommandations from public health authorities when setting up the mass immunization campaign in Quebec against the influenza A(H1N1), some population groups were more likely to be vaccinated than others. This underlines the importance of psychosocial determinants of human behaviour, which gave a framework for our study. Objectives The aim of this study was to document the attitudes, knowledge and social influences of parents whose children attend early childhood centers (ECC) regarding the vaccination against the pandemic and its coverage. Methods A self-administered and anonymous questionnaire based on the theory of reasoned action of Triandis was distributed to parents of children aged 0-59 months in nine childcare centers on the island of Montreal. Results The response rate of the survey was 32.0% (N=185). The vaccination uptake for children was 84%; this represents a higher coverage than the average regional and national levels. However, only 46% of the parents said that they would vaccinate their child again if a new flu pandemic was being declared by the World Health Organization. The most significant factors associated with vaccination uptake were positive personal beliefs, getting seasonal flu vaccines and the influence of media, all measured by several indicators (respective odds ratio 7,7, 3,1 and 4,2, p<0,05). Conclusion Several contextual factors played in favour of acceptable vaccination rates among children. However, the establishment of a campaign of vaccination by government authorities and public health agencies while using various media to spread information could contribute to higher vaccination rates in a future case of epidemic or pandemic.

Contexte : Pour favoriser l’allaitement, la Condition 3 de l’Initiative des amis des bébés (IAB) (OMS / UNICEF) vise à offrir une information complète aux femmes enceintes. Or, cette condition est implantée de façon variable dans les CLSC de Montréal car les intervenants de la santé ne semblent pas confortables à faire la promotion de l’allaitement en prénatal, surtout dans les milieux « québécois » et défavorisés. Objectif : Explorer les expériences personnelles et professionnelles des infirmières en santé communautaire qui sont reliées à la promotion de l’allaitement en prénatal en milieu défavorisé. Dans la présente étude, les informations moins souvent transmises, soit les risques du non-allaitement ainsi que la recommandation de poursuite de l’allaitement jusqu’à deux ans ou au-delà, ont été examinées. Méthodologie : La collecte des données de cette recherche qualitative s’est effectuée auprès d’infirmières de huit CLSC montréalais offrant des services à une population importante de femmes défavorisées, francophones, nées au Canada et ce, sous forme d’entrevues individuelles (n=12 infirmières) et d’entrevues de groupe (n=36 infirmières). Résultats : Les principaux facteurs favorables au niveau de confort des infirmières à faire la promotion de l’allaitement sont d’avoir suivi 20 heures ou plus de formation en allaitement dans les cinq dernières années, et d’avoir des croyances profondes positives quant à la valeur de l’allaitement comparativement aux préparations commerciales pour nourrissons (PCN). Craindre de susciter la culpabilité nuit à la promotion de l’allaitement. De plus, les infirmières exposées à la culture d’allaitement pendant l’enfance, ayant eu une expérience personnelle d’allaitement positive, qui perçoivent que leur rôle est d’encourager les mères à allaiter, ou qui recommandent rarement de donner des PCN en postnatal en cas de problèmes d’allaitement, sont plus confortables à informer les femmes enceintes des risques du non-allaitement. Conclusion : Plusieurs infirmières semblent manquer de connaissances sur la qualité supérieure de l’allaitement par rapport à l’alimentation artificielle et sur les risques du non-allaitement. De plus, il semble que plusieurs infirmières n’aient pas les habiletés cliniques optimales pour soutenir les mères dans leur allaitement. Des formations appropriées aideraient les infirmières à avoir davantage confiance dans leur capacité à soutenir les mères en postnatal, ainsi qu’à promouvoir l’allaitement en prénatal. Finalement, les infirmières devraient prendre conscience de leurs biais personnels, afin d’en réduire les impacts négatifs sur leur pratique professionnelle. / Background: In order to increase breastfeeding rates, the third Step of the Baby Friendly Initiative (BFI) (WHO / UNICEF) aims to offer complete information on breastfeeding to pregnant women. However, this step’s implementation varies among the Montreal’s CLSCs as healthcare professionals seem uncomfortable to promote breastfeeding prenatally, especially in French speaking and underprivileged areas. Objective: To explore the personal and professional experiences of community health nurses which are linked to the promotion of breastfeeding during the prenatal period in underprivileged areas. Information less often offered were examined in this study: the risks of not breastfeeding and the recommendation to continue breastfeeding up to 2 years or beyond. Methodology: The data of this qualitative study were collected in 8 CLSCs of Montreal, offering services to an important population of underprivileged women, French speaking and born in Canada, through nurses’ individual interviews (n=12 nurses) and group interviews (n=36 nurses). Results: The most important factors for the level of comfort of nurses to promote breastfeeding are: to have followed 20 hours or more of training on breastfeeding within the 5 past years, and to have positive profound beliefs about the value of breastfeeding compared to artificial infant formula (AIF). Fear of causing guilt by promoting breastfeeding hinders breastfeeding promotion. Furthermore, nurses exposed to breastfeeding culture during their childhood, with a positive personal breastfeeding experience, who perceived that their role is to support women to breastfeed, or those who rarely recommended mothers to give AIF postnatally in case of breastfeeding problems, are more comfortable to inform pregnant women about the risks of not breastfeeding. Conclusion: Many nurses seem to have a lack of knowledge about the superior quality of breastfeeding in comparison with artificial feeding and about the risks of not breastfeeding. Moreover, it seems that many nurses do not have the optimal clinical abilities to support mothers in their breastfeeding experience. Appropriate training could greatly help nurses to have greater confidence in their abilities to support mothers during the postnatal period, as well as to promote breastfeeding in the prenatal period. Finally, nurses should become aware of their personal bias, in order to reduce as much as possible negative impacts on their professional practices.