Avec l’arrivée d’un traitement efficace, faisant basculer l’infection au VIH dans la catégorie des « maladies chroniques », les associations VIH ont développé des dispositifs d’amélioration de la « qualité de vie ». Ces dispositifs de santé publique se fondent, entre autres, sur des activités de « loisirs » jugées bénéfiques pour la santé des personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Parallèlement, la sociologie du VIH nous montre à quel point le vécu de cette infection est hanté par la crainte de la stigmatisation, qui engendre une gestion souvent lourde de la visibilité d’un trait discréditable (Goffman, 1963). Pourtant, la question de la gestion du stigmate n’apparait pas dans la conception des activités associatives. Comment s’articulent la logique sanitaire de ces dispositifs et l’expérience de ces personnes confrontées à cette lourde gestion du stigmate ? Qu’apportent ces dispositifs associatifs aux PVVIH ? Cette thèse porte sur l’expérience que les PVVIH font des dispositifs associatifs d’amélioration de la qualité de vie. Pour saisir cette expérience, une enquête ethnographique par observation participante a été menée durant 9 mois au sein des activités de « loisir » de quatre associations, dans deux départements d’une région française. Les données recueillies ont été complétées par vingt-deux entretiens avec des PVVIH, ayant recours ou non à ces dispositifs, et par la réalisation de trois entretiens avec les fondateurs de ces dispositifs permettant de saisir le contexte socio-historique de leur développement. En tant que dispositif de santé publique, les activités associatives sont conçues comme des espaces de socialisation au rôle de « bon malade » chronique. L’amélioration de la qualité de vie passe alors par la normalisation des pratiques des PVVIH dans une perspective de soin de soi et de prévention. Les dispositifs de santé publique mis en œuvre à cette fin sont toutefois plus ou moins instrumentalisés (Lascoumes et Le Galès, 2004) par les acteurs en fonction de leur expérience et de leurs dispositions. Les trajectoires des responsables associatifs et les modalités de gestion de ces associations (dirigées par des PVVIH ou par des professionnels médicosociaux) les conduisent à construire des marges de liberté propres face à la logique sanitaire proposée par leur environnement institutionnel, qui donnent des colorations particulières à la notion de qualité de vie. Les problématiques liées à la gestion du stigmate et la recherche de liens communautaires demeurent dans tous les cas occultés par l’importance accordée à la qualité de vie. Dans ce cadre, les trajectoires de vie et les dispositions des PVVIH (liées à leur situation professionnelle, à leur situation sanitaire, à leur trajectoire de prise en charge médicale) les conduisent soit à éviter les associations pour préserver l’invisibilité d’un trait discréditable, soit à recourir à ces associations pour, par-delà les dispositifs de prise en charge proposés, nouer des liens communautaires préservés du risque de stigmatisation. L’accès à ce type de liens ne peut toutefois être réalisé qu’à la condition d’une apparente adhésion aux normes véhiculées par des dispositifs associatifs finalement peu sensibles à leur désir de convivialité communautaire. / With the advent of effective treatment against HIV, turning HIV infection a "chronic disease", HIV associations have developed apparatus to improve the "quality of life". Those apparatus are based, for instance, on leisure activities, and are considered beneficial for the health of “persons living with HIV” (PLHIV). In the meantime, HIV sociology shows us that patients are haunted by the fear of stigmatisation, which often causes difficulties in managing this « discreditable attribute » visibility (Goffman, 1963). However, the stigma management question does not appear in those associative activities. How are articulated the health logic in those apparatus and the experience of those people facing this heavy management of stigma ? What are these associative apparatus providing to PLHIV ? This thesis focuses on the experience that PLVIH have with associative apparatus conceived to improve the quality of life. To understand this experience, an ethnographic survey based on a participant observation was conducted during 9 months, inside such activities of four associations located in two departments of a French region. In addition to the collected data came twenty-two interviews with PLHIV, using or not these associative apparatus, and three interviews with founders of some of those associations in order to explore the socio-historical context of their development. As public health apparatus, the associative activities are conceived as spaces of socialisation to the role of "good chronic patient". The improvement of the quality of life then goes through the normalization of the PLHIV’s habits self-caring and prevention perspectives. Public health apparatus implemented to this end are, however, more or less instrumentalized by the actors (Lascoumes et Le Galès, 2004) regarding their own experience and dispositions. The trajectories of associations's leaders and the mode of organization of those associations, led by PLHIV (self-organized) or by medicosocial professionals (organization for others) lead them to build their own freedom margins. Facing the health logic proposed by their institutional environment,those freedom margins give specificities to the concept of « quality of life ». In any case, issues related to stigma management and the search of community links remain overshadowed by the emphasis on the quality of life. In this context, the life trajectories and the dispositions of those PLHIV (related to their employment status, health situation, health care trajectory) lead them either to avoid the associations to hide their discriminatory traits, or to use them in order to forge some community links free of any stigmatisation. However, the gaining those links can only be achieved if they agree to the norms promoted by the associations apparatus which are, ultimately, not very interested in their desires for community links.

Problématique : Au cours des années 1990, certaines responsabilités populationnelles sont passées de l’État aux communautés (Bourque, 2009; MSSS, 1990; MSSS, 1992; Rochon, 1988). Par cette décentralisation du pouvoir, une nouvelle forme de gouvernance locale multisectorielle a émergé au sein des communautés québécoises, et ce, souvent sous la forme de comités de concertation (INSPQ, 2008). Ce changement organisationnel a amené certains acteurs du milieu à participer aux nouveaux processus décisionnels des politiques publiques en matière de santé (Savard, Turcotte, et Beaudoin, 2003). Ces acteurs, concernés par le sujet, sont maintenant issus de divers types d’institutions tels que les municipalités, les Agences de santé et de services sociaux (ASSS), les Centres de santé et de services sociaux (CSSS), les organismes communautaires, les sociétés de transport, les offices municipaux d’habitation (OMH), etc. En ce sens, les représentants des diverses organisations vivent certainement des tensions puisqu’ils doivent répondre d’une part à la mission de leur organisation et d’autre part à la mission du comité de concertation, soit la mise en place d’un plan d’action. Ce qui est à identifier, ce sont les conditions qui font en sorte que toutes les organisations présentes dans l’élaboration d’un plan d’action peuvent réussir à converger vers un objectif commun tout en ayant des missions différentes. L’objectif général de cette démarche de recherche consiste à mieux comprendre les facteurs permettant à des organisations ayant des missions différentes d’atteindre un objectif commun. Méthode : Le devis consiste en une étude de cas à l’intérieur duquel plusieurs partenaires sont impliqués au sein d’un comité Municipalité amie des aînés dans un milieu urbain. La collecte des données a été faite à l’aide d’entrevues semi-dirigées individuelles effectuées auprès d’un échantillon de partenaires et lors d’une rencontre finale avec l’ensemble des partenaires du comité. Résultats : Les résultats démontrent que deux principales conditions sont nécessaires à l’atteinte d’un objectif commun. Premièrement, il doit y avoir une certaine convergence entre les finalités de l’organisation et la mission du comité. Deuxièmement, le comité doit faire des choix et prendre des décisions. Autrement dit, le comité ne doit pas être dans seulement être dans un processus de recensement des besoins d’une population. Conclusion : À la lumière des résultats de cette recherche, il est possible de dire qu’une prise de conscience de la convergence ou non-convergence des finalités externes et internes d’un partenaire avec la mission d’un comité de partenaires peut l’amener à développer des stratégies qui permet à ce comité de répondre aussi à sa propre mission. / Situation: During the 1990s, certain population responsibilities were downloaded from the state to the community level (Bourque, 2009; MSSS, 1990; MSSS, 1992; Rochon, 1988). With this decentralization of power, a new form of multisector local governance emerged at the heart of Quebec communities and this often takes the form of a coordinating committee (INSPQ, 2008). This organizational change prompted certain players in the field to participate in the new decision-making processes on public policies in the field of healthcare (Savard, Turcotte, & Beaudoin, 2003). These players, all interested in the subject, come from different institutions such as municipalities, Health and Social Service agencies (ASSS), Health and Social Service Centres (CSSS), community organizations, transportation corporations, Municipal Public Housing Departments (OMH), etc. As a result of this, the representatives of the various organizations experience stress as they attempt to respond on the one hand to the missions of their organizations and on the other hand to the objective of the coordinating committee, which is to develop and set up an action plan. The challenge is to identify the conditions that allow all the organizations that contribute to the development of the public policy to converge toward a common objective, in spite of their different missions. The general objective of this research is to better understand the factors that allow organizations with different missions to converge toward a common objective. Methodology: The approach consists of a case study within which numerous partners are involved as part of the Aged-Friendly cities committee in an urban environment. Data was collected through partially-directed individual interviews carried out on a sampling of the partners and during a final meeting with all partners of the committee. The Results: Two main conditions are necessary to achieve a common goal. First, there must be some convergence between the objectives of the organization and the mission of the committee. Second, the committee has to make choices and take decisions. In other words, the committee shouldn’t only be in a process of identification of needs of a population. Conclusion: In light of the results of this research, it is possible to say that an awareness of the convergence or non-convergence of external and internal objectives of a partner with the mission of a committee of partners can bring them to develop strategies participation that could lead the committee to meet its mission.

Malgré son importance, l’intégration de la santé buccodentaire dans les soins primaires reste une pratique émergente dans le domaine des services de santé. L’objectif général de ce projet de doctorat a été de comprendre les concepts rattachés à l’intégration des services buccodentaires et des soins primaires, l’usage de ces concepts dans le contexte québécois et d’identifier les barrières et les facteurs facilitateurs de cette intégration dans les organisations publiques du Québec. Nous avons réalisé une étude synthétique de cas conduite avec une approche de recherche qualitative, interpretive description, à deux volets, une étude de portée (Levac et al. 2010) et une étude de cas. L’étude de cas a inclus un scan environnemental et une étude holistique de cas multiples, guidés par le cadre conceptuel de Valentijn et al. (2013). Pour le scan environnemental, des données ont été collectées des sites web des organisations, des documents opérationnels et des notes d’observation lors des visites d’établissements. Pour l’étude de cas, soixante-quatorze entrevues semi-dirigées et cinq groupes de discussion ont été organisés avec des équipes de soins primaires dans deux organisations de santé, en milieu rural et urbain. La collecte et l’analyse thématique de données ont été conduites simultanément. L’analyse a été réalisée manuellement et avec le logiciel Atlas-ti. La majorité des politiques relatives à l'intégration de la santé buccodentaire dans les soins primaires est issue de l’approche de facteurs de risque communs. En général, les programmes de soins buccodentaires intégrés reposent sur des partenariats avec des organismes gouvernementaux et des institutions académiques. Ces programmes adoptent diverses stratégies : la création de réseaux interdisciplinaires, la formation des intervenants non dentaires de soins primaires, le champion en santé buccodentaire et l’utilisation des nouvelles technologies. Jusqu'à présent, la majorité des études portant sur ces programmes sont de nature descriptive et peu d’études présentent des résultats à long terme. Le manque de leadership politique et de politiques de santé, les défis de mise en œuvre, la formation unidisciplinaire des intervenants, le manque de continuité des soins, ainsi que les besoins de soins buccodentaires des patients constituent les barrières devant l’intégration. Par contre les politiques de soutien et l'allocation des ressources, la formation interdisciplinaire, les pratiques de collaboration, la présence de leaders stratégiques locaux et la proximité géographique des organisations de santé avec les bureaux dentaires pourraient la faciliter. Les aspects normatifs, les trajectoires de soins et les initiatives d’intégration façonnent la prestation des services buccodentaires primaires dans les cas étudiés. Le programme de santé dentaire publique coexiste avec différentes stratégies d’intégration, en majorité des mécanismes informels de liaison et de coordination. Nos résultats s’accordent avec les différents domaines du cadre conceptuel utilisé et comprennent le moteur et l’importance de l'intégration; le rôle des professionnels dans les soins intégrés; et les facteurs qui favorisent ou entravent cette intégration. Notre analyse démontre que la plupart des obstacles étaient liés aux domaines organisationnel et systémique de l’intégration, et que peu de ressources institutionnelles stratégiques sont attribuées à la santé buccodentaire. Au Québec, la majorité des soins buccodentaires primaires sont fournis dans les secteurs de la santé publique et la pérennité des initiatives d'intégration dans d'autres secteurs de soins primaires reste à démontrer. Une meilleure gestion des ressources, la collaboration interprofessionnelle et le partenariat avec les institutions académiques pourraient contribuer à cette intégration. Des recherches rigoureuses, fondées sur les données probantes sont nécessaires pour l’évaluation des résultats de l’intégration des diverses stratégies sur l’amélioration de la santé buccodentaire, la performance et les coûts engagés par les programmes de santé buccodentaire. / Despite its importance, integrating oral health into primary care remains an emerging practice in the health care services. The general objective of this PhD project was to understand the concept of integration of oral health care with primary care, to contextualize it in Quebec public health organizations, and to identify its barriers and facilitators. To this end, we conducted a synthetic case study, using a qualitative research approach with an interpretive description methodology. The study comprises two parts: i) a scoping study (Levac et al. 2010) and ii) a holistic multiple case study, guided by the conceptual framework of Valentijn et al. (2013) and including an environmental scan. The data were collected through the organizations' websites, operational documents, and observation notes taken during site visits, as well as via seventy-four semi-structured interviews and five focus groups with primary health care teams working in a rural and an urban health care organization. Data collection and thematic analysis were conducted simultaneously. The analysis was conducted manually and with Atlas-ti software. Our results showed that the majority of policies related to the integration of oral health into primary care are derived from the common risk factor approach. In general, integrated oral health care programs rely on partnerships with government agencies and academic institutions. These programs adopt a variety of strategies: interdisciplinary networking, training of non-dental primary care providers, championing oral health, and the use of new technologies. So far, most studies of these programs have been descriptive in nature and few studies show long-term results. Lack of political leadership and health policies; implementation challenges; limited stakeholder training; lack of continuity of care; and the oral care needs of patients are the barriers to integration. On the other hand, support policies and resource allocation, interdisciplinary training, collaborative practices, the presence of local strategic leaders, and co-location could facilitate this integration. Normative aspects, care trajectories, and integration initiatives shaped the delivery of primary oral care services in the two cases. The public dental health program coexisted with different integration strategies, mostly informal liaison and coordination mechanisms. The themes identified in the study aligned with the domains of the research project’s conceptual framework and included: the driver and the importance of integration; the role of professionals in integrated care; and the factors that promote or hinder this integration. Our analysis showed that most of the barriers were related to the organizational and systemic domains of integration, and few strategic institutional resources were allocated to oral health. In Quebec, the integration of oral health into primary care is carried by the dental public health sector, and the sustainability of integration initiatives in other primary care sectors remains unclear. Better resource management, interprofessional collaboration, and partnership with academic institutions could contribute to this integration. Rigorous, evidence-based research is needed to evaluate the results of integrating the various strategies for improving oral health, performance, and costs incurred by oral health programs.

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Pour la recherche en santé publique, réutiliser les bases médicoadministratives est pertinent et ouvre de nouvelles perspectives. En pharmacoépidémiologie, ces données permettent d’étudier à grande échelle l’état de santé, les maladies ainsi que la consommation et le recours aux soins d’une population. Le traitement de ces données est cependant limité par des complexités inhérentes à la nature comptable des données. Cette thèse porte sur l’utilisation conjointe de bases de données médicoadministratives et de connaissances biomédicales pour l’étude des trajectoires de soin. Cela recouvre à la fois (1) l’exploration et l’identification des trajectoires de soins pertinentes dans des flux volumineux au moyen de requêtes et (2) l’analyse des trajectoires retenues. Les technologies du Web Sémantique et les ontologies du Web des données ont permis d’explorer efficacement les données médicoadministratives, en identifiant dans des trajectoires de soins des interactions, ou encore des contre-indications. Nous avons également développé le package R queryMed afin de rendre plus accessible les ontologies médicales aux chercheurs en santé publique. Après avoir permis d’identifier les trajectoires intéressantes, les connaissances relatives aux nomenclatures médicales de ces bases de données ont permis d’enrichir des méthodes d’analyse de trajectoires de soins pour mieux prendre en compte leurs complexités. Cela s’est notamment traduit par l’intégration de similarités sémantiques entre concepts médicaux. Les technologies du Web Sémantique ont également été utilisées pour explorer les résultats obtenus. / Reusing healthcare administrative databases for public health research is relevant and opens new perspectives. In pharmacoepidemiology, it allows to study large scale diseases as well as care consumption for a population. Nevertheless, reusing these information systems that were initially designed for accounting purposes and whose interoperability is limited raises new challenges in terms of representation, integration, exploration and analysis. This thesis deals with the joint use of healthcare administrative databases and biomedical knowledge for the study of patient care trajectories. This includes both (1) exploration and identification through queries of relevant care pathways in voluminous flows, and (2) analysis of retained trajectories. Semantic Web technologies and biomedical ontologies from the Linked Data allowed to identify care trajectories containing a drug interaction or a potential contraindication between a prescribed drug and the patient’s state of health. In addition, we have developed the R queryMed package to enable public health researchers to carry out such studies by overcoming the difficulties of using Semantic Web technologies and ontologies. After identifying potentially interesting trajectories, knowledge from biomedical nomenclatures and ontologies has also enriched existing methods of analysing care trajectories to better take into account the complexity of data. This resulted notably in the integration of semantic similarities between medical concepts. Semantic Web technologies have also been used to explore obtained results.

Partant de la prémisse de la nature flexible et complexe du principe de précaution en droit européen, le but de cette étude a été d'en donner une interprétation polycentrique, fondée sur la diversité plutôt que sur l’uniformité. Pour atteindre un tel objectif, une méthode issue du pluralisme méthodologique a été employée. Celle-ci nous a permis de rechercher la uniras multiplex parmi les différentes définitions et applications de ce principe. La thèse ici soutenue a consisté à démontrer que l'interprétation polycentrique du principe de précaution peut être construite à partir de deux concepts : l'anticipation et l'action. Dans la première partie de cette étude, il a été montré comment le principe de précaution permet d'anticiper le temps de l'action publique au stade de l'incertitude scientifique. Nous avons à cet égard expliqué que l'anticipation suppose la qualification par le droit et l'évaluation par la science des risques incertains. La seconde partie de cette étude a été finalisée à démontrer comment, une fois le temps de l'action anticipé, les décideurs doivent agir sur le fondement du principe de précaution. Nous avons soutenu, à cet égard, que l'action sur la base de ce principe a une portée et des conséquences distinctes sur le plan procédural et substantiel. Les décideurs ont, en effet à la fois une obligation de prise en compte et une faculté de mise en œuvre du principe de précaution. / By acknowledging the flexible and complex nature of the precautionary principle in EU law, the purpose of this work is to provide a polycentric interpretation of this principle based on diversity rather than uniformity. To achieve this objective, a methodology derived from the methodological pluralism is employed. This allows for the “unitas multiplex” between the different definitions and applications of the precautionary principle to be researched. The core claim is that the polycentric interpretation of the precautionary principle can be built on two concepts: anticipation and action. In the first part of this study, I argue that anticipation implies the qualification by law and the evaluation by science of uncertain risks. In the second part, I consider that, after having anticipated the time of action, decision-makers should act on the basis of the precautionary principle. However, the action undertaken has different meanings and consequences from the procedural and substantive perspective. From the procedural side, the decision-makers have the obligation to take into account this principle, white they remain free on the substantive side, to adopt a precautionary measure.

Les résultats d’un nombre croissant d’études montrant l'effet préventif du traitement antirétroviral(TARV) sur la transmission du VIH ont jeté les bases de travaux de modélisation suggérant que ledépistage universel et répété du VIH, associé à l'initiation immédiate d’un TARV chez les personnesséropositives, pourraient infléchir l'épidémie de VIH, en particulier en Afrique sub-saharienne. On nesait pas encore si cette stratégie, qui consiste à Tester et Traiter Universellement (TTU), est réalisableau niveau populationnel, compte tenu des contraintes et du niveau requis de prise en charge du VIH quisont sans précédent.L'objectif de cette thèse était d'explorer les conditions de mise en oeuvre d’une stratégie TTU à largeéchelle. Sur la base des protocoles d'études communautaires menées en Afrique subsaharienne, nousavons caractérisé la diversité des approches TTU. Dans le cadre de l'une de ces études, l'essai ANRS12249 TasP mené dans une zone rurale d’Afrique du Sud, nous avons décrit les expériences etperceptions des travailleurs de la santé vis-à-vis de la stratégie TTU et étudié les trajectoires de soinsdes personnes vivant avec le VIH.Les résultats rapportés dans cette thèse mettent en évidence que les stratégies TTU englobent une variétéd'interventions de prise en charge du VIH, rendant complexe l'évaluation de leur impact sur l'épidémie.Les analyses des opinions des travailleurs de santé et des comportements des patients exposés à unestratégie TTU ont également permis de souligner le potentiel de la stratégie à faire évoluer les pratiquesprofessionnelles et l’accès aux soins des patients. L’ensemble de ce travail permet de mieux appréhenderles efforts nécessaires pour assurer un impact maximal d’une stratégie TTU sur la santé des populationsen Afrique subsaharienne. / Increasing evidence of the preventive effect of antiretroviral treatment (ART) on HIV transmission havelaid the foundations for mathematical models to suggest that universal and repeated HIV testing,combined with immediate initiation of ART among those diagnosed HIV-positive could curtail the HIVepidemic, especially in sub-Saharan Africa. It is still unknown if this strategy, labelled as “UniversalTest and Treat” (UTT), could be workable at population level, given the unprecedented HIV servicesuptake rates that it requires.The objective of this thesis was to explore the terms of large-scale UTT implementation. Based on theprotocols of community-based trials conducted in sub-Saharan Africa, we characterized the diversity ofUTT approaches. Within the framework of one of those studies, the ANRS 12249 TasP trial, conductedin rural South Africa, we described the perceptions of health care workers regarding UTT and studiedthe care trajectories of people living with HIV from care referral to viral suppression.The findings reported in this thesis highlight that UTT strategies encompass a variety of healthinterventions, challenging the assessment of their impact on the HIV epidemic. Analyses of health careworkers opinions and patients’ behaviours when exposed to UTT underlined the potential of the strategyto change professional practices and patients’ access to care. Overall this work provides some insightson the efforts needed to allow the maximal public health impact of UTT in sub-Saharan Africa.

Cette recherche évalue si l’intégration du programme d’agrément MIRE (Mesures implantées pour le renouveau de l’évaluation) d’Agrément Canada, anciennement Conseil canadien d’agrément des services de santé, engendre du changement et de l’apprentissage organisationnel. Elle étudie le cas de deux organismes de santé, la Health Authority of Anguilla (HAA) et la Ca’ Foncella Opetale de Treviso (CFOT). La recherche comporte trois niveaux d’analyse pour lesquels des données qualitatives et quantitatives ont été recueillies : 1) les membres des équipes d’agrément; 2) les équipes d’agrément; 3) l’organisme dans son ensemble. Des questionnaires individuels administrés aux membres des équipes, des entretiens semi-structurés avec les chefs des équipes et les coordonnateurs de la qualité, une revue de documentation et plusieurs mesures périodiques du niveau de compliance aux normes MIRE ont été les techniques de collecte de données utilisées. Les résultats indiquent que les organismes ont opéré des transformations : 1) stratégiques; 2) de l’organisation; 3) des relations avec son environnement. Ils ont amélioré leurs systèmes et leurs pratiques de gestion de même que leurs communications internes et externes. Il y a eu aussi des apprentissages utiles par les individus, les équipes et les organismes. Les apprentissages individuels concernaient les programmes qualité, l’approche centrée sur la clientèle, la gestion des risques, l’éthique professionnelle, la gestion participative et l’évaluation des services. Les étapes « autoévaluation » et « apporter des améliorations et donner suite aux recommandations » du cycle d’agrément ont contribué le plus au changement et à l’apprentissage organisationnel. Les équipes interdisciplinaires d’agrément ont été le véhicule privilégié pour réaliser ces changements et ces apprentissages. La HAA et la CFOT ont amélioré progressivement leur niveau de compliance aux normes dans toutes les dimensions de la qualité, au niveau des équipes d’agrément et pour l’ensemble de l’organisation. Néanmoins, l’amélioration du niveau global de compliance était en deçà de la limite minimum des exigences du programme pour l’obtention d’un statut d’agrément sans restrictions importantes. L’envergure des changements et des apprentissages réalisés soulève la question de la capacité des organismes d’institutionnaliser ces nouvelles connaissances. La CFOT pourrait y arriver étant donné les ressources et les compétences à sa disposition. / This research assesses whether integration of Accreditation Canada’s (previously known as Canadian Council on Health Services Accreditation) AIM (Achieving Improved Measurement) accreditation program brings about change and organizational learning. It studies the case of two health organizations: the Health Authority of Anguilla (HAA) and the Ca’ Foncella Opetale de Treviso (CFOT). The research consists of three levels of analysis for which qualitative and quantitative data were gathered: (1) members of the accreditation teams; (2) the accreditation teams; (3) the organization as a whole. The techniques used to collect data consisted of individual questionnaires administered to team members, semi-formal interviews with team leaders and quality coordinators, a review of documentation and several periodic measurements of compliance with the AIM standards were the techniques used. The findings indicate that the organizations made strategic, organizational and relational changes. They improved their systems and management practices as well as their internal and external communications. There was also useful learning by individuals, teams and the organizations. Individual learning involved quality programs, the client-focused approach, risk management, professional ethics, participatory management and assessment of services. The “self-assessment” and “make improvements and implement the recommendations” stages of the accreditation cycle contributed the most to change and organizational learning. The interdisciplinary accreditation teams were the preferred vehicle for achieving these changes and this learning. The HAA and CFOT have gradually improved their level of compliance with the standards in all quality dimensions, both at the accreditation team level and throughout the organization. However, improvement in the overall compliance level was below the program’s minimum requirements to obtain accreditation status without major restrictions. The scope of the changes and learning achieved raises the issue of the capacity of organizations to formalize this new knowledge throughout the organization. CFOT might achieve this given the resources and skills available to it

Le cancer du sein est une pathologie fréquente mais hétérogène. Il existe ainsi de multiples parcours de santé, dont l’optimisation est un des objectifs du 3ème Plan Cancer. Les parcours de santé ont été analysés sous 3 aspects : qualité, coût et impact psychosocial, à travers 2 études prospectives multicentriques. Des leviers d’efficience ont été identifiés : favoriser le dépistage du cancer du sein, s’inspirer de l’organisation des centres de lutte contre le cancer, mieux cibler les patientes tirant bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante par l’accès à des outils innovants tels que les tests génomiques. Dans une 3ème étude prospective, la décision de chimiothérapie adjuvante était modifiée dans 18% des cas. La génomique entre en routine en sénologie. Les cliniciens doivent comprendre cette discipline. La dernière partie de cette thèse rapporte les travaux menés en génomique dans le cancer du sein, au stade de la recherche sur un gène codant pour une protéine à activité méthyltransférase, PRDM15, prometteuse dans les cancers du sein triple négatif exprimant les récepteurs aux androgènes. / Breast cancer is a frequent but heterogeneous disease. Therefore, there are multiple clinical pathways, of which the optimization is one of the objectives of the 3rd Plan Cancer. Three dimensions of the clinical pathways were analyzed through 2 multicenter prospective studies: quality, cost and psychosocial impact. Efficiency levers have been identified: to promote screening for breast cancer, to mimic the organization of comprehensive cancer centers, to better target patients benefiting from adjuvant chemotherapy by accessing tools innovations such as genomic tests. In a 3rd prospective study, the adjuvant chemotherapy decision was modified in 18% of the cases. Genomics enters routine in oncology. Clinicians must understand this discipline. The last part of this thesis reports the work carried out in genomics in breast cancer, at the stage of research on a gene coding for a protein with methyltransferase activity, PRDM15, promising in triple-negative breast cancers expressing androgen receptors.

Contexte : Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HARSAH) sont plus à risque de présenter des symptômes de dépression et d’anxiété comparativement à leurs pairs hétérosexuels. Le chemsex est une pratique qui consiste en la consommation de gamma-hydroxybutyrate, méthamphétamine, cocaïne, ecstasy et/ou kétamine dans un contexte sexuel. Peu de données probantes existent concernant l’association de cette pratique avec la présence de symptômes d’anxiété et de dépression, et si cette relation est modérée par le statut VIH. Méthode : 1179 HARSAH ont été recrutés lors de la première vague montréalaise de la cohorte ENGAGE par la méthode d’échantillonnage par les répondants (RDS). La présence de symptômes d’anxiété et de dépression a été définie par un score ≥ 8 à chacune des sous échelles d’anxiété et de dépression de l’échelle « Hospital Anxiety and Depression Scale ». L’association de la pratique du chemsex avec la présence de symptômes d’anxiété et de dépression a été mesurée via deux modèles de régression logistiques multivariées. L’interaction statistique du statut VIH autorapporté dans la relation entre la pratique du chemsex et les symptômes d’anxiété et de dépression a été testée en ajustant par les facteurs de confusion potentiels. Les rapports de côtes ajustés (ORa) et d’intervalles de confiance à 95% (IC95%) sont présentés. Les analyses sont ajustées selon le poids RDS des participants. Résultats : Les symptômes d’anxiété ont été positivement associés avec la pratique du chemsex chez les individus séronégatifs en comparaison aux individus séronégatifs qui ne pratiquent pas le chemsex (aOR=1.75, IC95% : 1.14-2.68). Les facteurs de confusion significatifs comprennent : avoir un plus jeune âge (aOR=1.04, IC95% : 1.02-1.05) ; un niveau d’éducation ≤ CEGEP ou Technique (aOR=1.89, IC95% : 1.28-2.82) ; l’abus d’alcool (aOR=1.45, IC95% : 1.08-1.96) ; un historique d’abus sexuel au cours de la vie (aOR=3.47, IC95% : 2.46-4.92) et être positif à une infection gonococcique, à C. trachomatis ou à la syphilis (aOR=0.45, IC95% : 0.27-0.75). Les symptômes de dépression ont été positivement associés à la pratique du chemsex chez les individus séronégatifs en comparaison aux individus séronégatifs qui ne pratiquent pas le chemsex (aOR=1.66, IC95% : 1.11-2.46). Les facteurs de confusion significatifs comprennent : ne pas s’identifier comme un homme cisgenre (aOR=2.77, IC95% : 1.78-4.28) et un historique d’abus sexuel au cours de la vie (aOR=2.85, IC95% : 2.08-3.91). Conclusion : Les résultats suggèrent que la pratique du chemsex est associée à la présence de symptômes d’anxiété et de dépression chez les individus séronégatifs mais pas chez les individus séropositifs. Des analyses longitudinales permettront d’identifier la direction de ces associations. L’implication des résultats pour le développement d’interventions est discutée. / Background: Gay, bisexual and other men who have sex with men (GBM) are at higher risk of anxiety and/or depression symptoms compared to the general population. Chemsex is defined as the use of gamma-Hydroxybutyric acid, methamphetamine, cocaine, ecstasy and ketamine during sex. Little is known regarding the association between chemsex and anxiety and depression symptoms, and if this relation is moderated by HIV status. Methods: Montréal baseline data from the Engage cohort study were used. 1179 sexually active GBM ≥ 16 years old were recruited via respondent-driven sampling (RDS). Presence of anxiety and depression symptoms were defined using a score of ≥ 8 on either the anxiety- or depression-subscale of the Hospital Anxiety and Depression Scale. Using two logistic multivariate models, we assessed the association of chemsex with symptoms of anxiety and depression. Statistical interaction between self-reported HIV status and chemsex were tested in each multivariate model adjusting for potential confounders. Adjusted odds ratios (aOR) and 95% confidence intervals (95%CI) are reported; analyses were RDS-adjusted. Results: Effect modification by self-reported HIV status was statistically significant for anxiety and depression symptoms. Anxiety symptoms were positively associated with HIV-negative GBM engaging in chemsex compared to HIV-negative GBM not engaging in chemsex (aOR=1.75, 95%CI:1.14-2.68); significant confounders included being younger (aOR=1.04, 95%CI:1.02-1.05), education ≤ high school diploma (aOR=1.89, 95%CI:1.28-2.82), alcohol misuse (aOR=1.45, 95%CI:1.08-1.96), lifetime history of sexual abuse (aOR=3.47, 95%CI:2.46-4.92) and being positive to C. trachomatis, gonococcal or syphilis infection (aOR=0.45, 95%CI:0.27-0.75). Depression symptoms were positively associated with HIV-negative GBM engaging in chemsex compared to HIV-negative GBM not engaging in chemsex (aOR=1.66, 95%CI:1.11-2.46); significant confounders included not identifying as a cis-gendered male (aOR=2.77, 95%CI:1.78-4.28) and lifetime history of sexual abuse (aOR=2.85, 95%CI:2.08-3.91). Conclusions: Results suggest that engaging in chemsex is linked to anxiety and depression symptoms among HIV-negative GBM but not for GBM living with HIV. Longitudinal research is needed to understand the directionality of identified associations. Implications of results for intervention strategies are discussed.