L'hypertension artérielle constitue un facteur de risque majeur et modifiable des événements cardiovasculaires. La haute variabilité de la pression artérielle rend son évaluation par la méthode classique auscultatoire au sphygmomanomètre inexacte, particulièrement chez les personnes âgées. Ainsi, des méthodes de mesure complémentaires se sont développées, comme l'automesure de la pression artérielle à domicile. Nous nous sommes intéressés à l'apport de cette méthode, spécialement chez les personnes âgées, à partir des données transversales et longitudinales de l'étude 3C-HBPM portant sur un échantillon de 1814 sujets âgés de 73 à 97 ans. Nous avons tout d'abord montré que la faisabilité de l'automesure tensionnelle à domicile était excellente chez les personnes âgées en population générale. Nous avons également montré que le diagnostic tensionnel basé sur les valeurs mesurées au centre était erroné dans presque 30% des cas, et que l'hypertension artérielle était sous-diagnostiquée chez les personnes âgées. En outre, l'hypertension blouse blanche et masquée étaient associées à un risque accru de développer une hypertension soutenue un an plus tard. Enfin, nos résultats suggèrent que la variabilité tensionnelle pourrait être impliquée dans le sur-risque vasculaire des hypertendus masqués. Ces résultats sont en faveur de l'utilisation de l'automesure à domicile dans le cadre du suivi tensionnel des personnes âgées, et offrent de nouvelles perspectives de prévention vasculaire

Évaluer la sécurité des patients hospitalisés constitue un enjeu majeur de la gestion des risques pour les services de santé. Le développement d'indicateurs destinés à mesurer les événements indésirables liés aux soins (EIS) est une étape cruciale dont le défi principal repose sur la performance des données utilisées. Le développement d'indicateurs de la sécurité des patients - les Patient Safety Indicators (PSIs) - par l'Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) aux Etats Unis, utilisant des codes de la 9ème révision (cliniquement modifiée) de la Classification Internationale des Maladies (CIM) présente des perspectives intéressantes. Nos travaux ont abordé cinq questions fondamentales liées au développement de ces indicateurs : la définition du cadre nosologique, la faisabilité de calcul des algorithmes et leur validité, la qualité des données pour coder les diagnostics médicaux à partir de la CIM et leur performance pour comparer plusieurs pays, et la possibilité d'établir une valeur de référence pour comparer ces indicateurs. Certaines questions demeurent cependant et nous proposons des pistes de recherche pour améliorer les PSIs : une meilleure définition des algorithmes et l'utilisation d'autres sources de données pour les valider (i.e., données de registre), ainsi que l'utilisation de modèles d'ajustement utilisant l'index de Charlson, le nombre moyen de diagnostics codés et une variable de la valeur prédictive positive, afin de contrôler les variations du case-mix et les différences de qualité du codage entre hôpitaux et pays.

Ce travail visait initialement à identifier les facteurs de risque spécifiques qui pouvaient être associés à l'épidémie de VIH à Djibouti. La valorisation de ce travail de recherche a conduit à la mise en place d'un système de surveillance épidémiologique intégré opérationnel. En effet, il est vite apparu dommage de ne pas faire bénéficier de ce système de surveillance spécifique au VIH les autres priorités de surveillance épidémiologique du pays. Nous avons ainsi abordé le système de surveillance épidémiologique dans sa globalité. Le système en place souffrait alors d'une faiblesse des ressources allouées, d'une faible adhésion du système de soins en pleine réforme et de l'absence d'une volonté d'en faire un outil d'aide à la décision. C'est dans ce contexte que nous avons réorienté notre travail et nous avons reçu un fort appui politique et technique pour relever des défis de taille dans un pays en développement. Grâce à l'aide de l'OMS, nous avons mis en place un système de surveillance sentinelle du VIH qui ne s'appuie pas uniquement sur un seul groupe à risque ou dans un espace limité mais sur la population générale permettant des enquêtes annuelles anonymes non corrélées. Actuellement nous évoluons vers une surveillance de deuxième génération. Nous avons par ailleurs mis en place un système de surveillance intégré des maladies évitables par la vaccination (Diphtérie, Coqueluche, Tétanos néonatal, Poliomyélite, Rougeole, Méningite, Oreillons, Rubéole) et des maladies à potentiel épidémique telles que le Choléra, le Paludisme, la grippe aviaire et les fièvres hémorragiques. L'approche suivie est surtout une approche clinique ou syndromique secondairement confirmée par la biologie. Deux travaux de recherche ont été finalisés : 1. les facteurs de risque du VIH à Djibouti. Cette étude a révélé certains facteurs de risque spécifiques au contexte djiboutien. La consommation 8 du Khat par des chômeurs et la transfusion sanguine sont spécifiquement associées à l'infection par le VIH à Djibouti. 2. la dynamique de l'épidémie de choléra dans la région de la Corne de l'Afrique. Cette étude est nourrie d'une riche expérience de terrain ayant conduit au suivi de populations migrantes clandestines, vecteurs de l'épidémie dans la Corne de l'Afrique. Notre travail a permis l'identification d'un nouveau sérotype inconnu dans les précédentes vagues épidémiques de choléra en Afrique. Par ailleurs, nous nous sommes intéressés aux vecteurs car à Djibouti les maladies à transmission vectorielle constitue un problème de santé publique fortement prévalent. En effet, en dehors du paludisme, nous avons identifié des cas de Dengue, de West-Nile, de Chikungunya et de Myiase. De surcroît, le contexte régional de l'épidémie de la Fièvre de la Vallée du Rift n'était guère rassurant. Il était urgent de mettre en place un dispositif de surveillance entomologique à travers la création d'une équipe bien formée, la réhabilitation et l'équipement du laboratoire d'entomologie. Ceci a été permis grâce à l'appui du NAMRU-3. En peu de temps, nous avons pu monter ce dispositif et réaliser la surveillance, la capture, l'élevage et la lutte biologique vis-à-vis de ces vecteurs. Au total, nous avons abordé une problématique épidémiologique et de veille sanitaire dans un contexte de ressources limitées aux priorités multiples. Nous avons pris prétexte de notre thèse et de nos collaborations scientifiques internationales pour déployer un nouveau système de surveillance épidémiologique, formant du personnel, mobilisant un important investissement de l'État dans la mise en place du système d'information sanitaire. Rapidement, notre système a permis de détecter des épidémies de choléra, de rougeole et de coqueluche mais aussi de pathologies émergentes qui étaient peu connues (car possiblement peu recherchées) dans cette contrée du monde : la myiase, la 9 grippe aviaire H5N1, le virus du West-Nile entres autres. Ainsi notre travail trouve sa cohérence dans la richesse des expériences que nous avons pu échanger avec les autres pays en développement, dans un dialogue Nord-Sud original et respectueux du besoin d'augmenter les capacités et les ressources locales et le transfert de technologies et standards contemporains.

Ce mémoire préparé en vue d'obtenir une habilitation à diriger des recherches est présenté en deux grandes parties. La première partie décrit les résultats acquis, les principaux axes de recherche développés au cours de 15 années durant lesquelles cette activité s'est effectuée de façon alternative au LCRV et à l'INRA. Si l'essentielle de mes missions fut d'abord une pratique de la recherche, j'ai progressivement été amené à partir de 1993 à initier des axes stratégiques et à animer la recherche de l'unité. La seconde partie présente mon curriculum vitae de façon synthétique avec un bilan des productions scientifiques. La première partie fait référence aux publications ordonnées dans la seconde partie selon des règles classiques (Publications internationales (Pn), publications techniques (diffusion nationale), participation à des congrès (Cn)....) Etant Inspecteur en Chef de la Santé Publique Vétérinaire (anc. Vétérinaire Inspecteur), j'ai du assurer un certain nombre de missions à caractère administratif. D'abord rapporteur à la commission d'AMM vétérinaire pour les sérums et vaccins, je me suis progressivement impliqué dans des missions d'expertises en cherchant à potentialiser mes axes de recherche avec ces missions parallèles. Aussi ai-je appartenu à des commissions apparemment très différentes, mais qui avaient cependant toutes en commun l'expertise de produits biologiques et plus précisément des produits issus des biotechnologies.

Les approches écosystémiques à la santé humaine ont défini un nouveau paradigme de recherche-action basé sur la reconnaissance des interactions complexes entre la santé des populations humaines et les facteurs sociaux, environnementaux, économiques et politiques. Ces approches se basent sur la recherche scientifique avec l'objectif de promouvoir l'action en développant des solutions intégrées visant à améliorer la santé des populations et la qualité des écosystèmes. Transdisciplinarité, équité entre les groupes sociaux, prise en considération du genre, participation communautaire, traduction des résultats de la recherche en politiques publiques sont parmi les principes, toujours en évolution, qui guident les projets qui s'appuient sur ces approches. L'application de ces principes a suscité un questionnement sur les bases théoriques et méthodologiques sur lesquelles s'appuyer pour que les populations soient en mesure de s'approprier les connaissances générées au cours de la recherche. L'analyse des réseaux sociaux, en tant que paradigme et méthode, a été choisie pour répondre à ce questionnement. Il s'agit d'une perspective de recherche qui met en évidence la structure sociale à partir des liens qui existent entre les entités sociales. Les recherches ont été réalisées dans le cadre d'un projet basé sur les approches écosystémiques de la santé, appelé Caruso. Les recherche menées entre 1994 et 2005 au sein de ce projet ont permis à des chercheurs et chercheuses brésiliens et canadiens de déboucher sur une compréhension nouvelle de la dynamique de la circulation du mercure dans les écosystèmes et des effets du mercure sur la santé humaine, ainsi que de mettre en place une série d'interventions participatives pour réduire l'exposition au mercure et améliorer la qualité de vie des populations riveraines. L'objectif principal de la présente thèse est d'étudier les rôles des réseaux sociaux dans la circulation des informations et dans la mise en place de solutions participatives pour améliorer la santé humaine et la qualité de vie au niveau d'une communauté d'Amazonie brésilienne dont les habitants sont exposés au mercure en conséquence de l'utilisation traditionnelle des sols pour l'agriculture de subsistance. Cinq chapitres contribuent à atteindre cet objectif. Le premier chapitre introduit l'analyse des réseaux sociaux en tant qu'outil et que paradigme innovateur pour étudier, évaluer et promouvoir la prise en compte du genre, de l'équité entre les groupes sociaux et de la participation communautaire au sein des recherches basées sur les approches écosystémiques. Le deuxième chapitre met en évidence l'importance de prendre le genre en considération dans les recherches qui s'appuient sur les approches écosystémiques, afin de comprendre le rôle différencié des hommes et des femmes dans le développement de solutions participatives pour améliorer la santé humaine. Il présente une analyse du rôle de la communication interpersonnelle entre les hommes et les femmes de la communauté de Brasilia Legal au niveau des changements de comportement alimentaire pour diminuer l'exposition au mercure. Cette analyse s'appuie sur la théorie de la diffusion des innovations et considère la consommation préférentielle des poissons les moins contaminés par le mercure comme une innovation préventive de santé. Les résultats montrent qu'une proportion élevée des habitants de la communauté a changé son comportement alimentaire, malgré que les caractéristiques de cette innovation ne soient pas favorables à son adoption. L'étude du réseau de discussion sur le mercure met en évidence l'importance de la discussion sur le mercure entre les hommes et les femmes, ainsi que le rôle des femmes leaders d'opinion au sein de la communauté et des épouses au sein des couples dans la promotion des changements alimentaires pour réduire l'exposition au mercure. Le troisième chapitre met en évidence l'importance d'impliquer l'ensemble des acteurs locaux dans le développement de la recherche et propose une approche basée sur l'analyse des réseaux sociaux pour analyser l'équité entre les divers groupes sociaux en relation avec les processus participatifs. À partir d'une analyse de l'évolution de la participation de la communauté au long des différentes phases du projet Caruso, ce chapitre analyse les facteurs qui favorisent ou sont au contraire une barrière à l'implication des membres de la communauté de Brasilia Legal au sein du processus de recherche. La caractérisation de la participation des divers groupes sociaux au sein du réseau de discussion sur le mercure met en évidence une participation inégale en fonction de l'éducation, de la religion, du genre, du quartier et des activités de subsistance de la population du village. Les résultats de cette recherche permettent de proposer des stratégies participatives pour promouvoir l'équité de participation entre les villageois de Brasilia Legal au sein du projet Caruso. Le quatrième chapitre se tourne vers la question de la durabilité de la mobilisation communautaire lorsque le projet de recherche participative prend fin. Il analyse le potentiel de participation à long terme de la communauté de Brasilia Legal dans les discussions au sujet du mercure et de la santé en relation avec le développement de solutions adaptées à l'évolution des contextes environnementaux et sociaux. L'analyse de la structure et de la robustesse du réseau de discussion sur le mercure dans la communauté permet de mettre en évidence le potentiel de durabilité du processus de communication au sein de la communauté. Cependant, les résultats jettent aussi la lumière sur le rôle clé d'une seule personne qui a collaboré intensément avec les chercheurs et chercheuses dès le début du projet, ce qui laisse entrevoir un risque pour le futur au cas où cette personne viendrait à quitter le village ou à abandonner ses activités dans le domaine de la santé. Une approche en deux étapes, basée sur l'identification des personnes clé et sur l'analyse de la robustesse des réseaux d'échanges d'information, est proposée afin d'augmenter l'efficacité et la durabilité des projets participatifs de promotion de la santé. Le cinquième chapitre se penche sur les relations entre l'organisation sociale et la disponibilité, l'accès et la mobilisation des ressources communautaires pour améliorer la qualité de vie. L'analyse de la structure sociale de la communauté de Brasilia Legal suite à l'intégration des relations formées de liens forts d'amitié, de travail et de parenté a permis de mettre en évidence une nouvelle structure de réseaux: un petit monde de liens forts. Il s'agit d'une structure qui n'avait jamais été révélée jusqu'à ce jour dans les réseaux construits en utilisant une seule dimension sociale, mais qui émerge quand plusieurs relations sociales sont prises en considération simultanément. Les propriétés structurelles et fonctionnelles de ce réseau permettent de mettre en évidence les mécanismes sociaux qui peuvent être associés à la disponibilité, l'accès et la mobilisation d'une série de ressources communautaires qui sont partagées et mises à profit pour améliorer la qualité de vie des villageois. Trois exemples illustrent comment cette organisation sociale en réseau permet d'assurer la sécurité alimentaire en garantissant une ample distribution des ressources de pêche, de promouvoir la santé collective par le biais d'intenses échanges de plantes médicinales et de stimuler la diffusion des comportements alimentaires permettant de diminuer l'exposition au mercure. Cependant, d'autres exemples indiquent que cette structure sociale pourrait également être associée à une fermeture de la communauté sur elle même, limitant l'établissement de relations au delà de ses frontières et la privant ainsi de diverses ressources et opportunités. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Réseaux sociaux, Amazonie, approches écosystémiques à la santé humaine, mercure, participation sociale.

Des progrès considérables ont été faits dans le domaine de la xénotransplantation ces dernières années, menant à des essais cliniques controversés impliquant des enfants au Mexique. Des risques sont associés à la xénotransplantation (la transplantation à l'être humain d'organes, de tissus ou de cellules provenant de l'animal) pour le receveur mais aussi pour le public en général. L'objectif de ce mémoire consiste à évaluer l'applicabilité des lois actuelles à la xénotransplantation pour déterminer la protection offerte par cet encadrement juridique. Pour identifier les lois possiblement applicables à la xénotransplantation, nous l'avons divisée en trois périodes: avant la chirurgie, pendant la xénotransplantation et celle post-intervention. Pour chacune de ces périodes, nous avons reconnu quatre groupes de personnes susceptibles d'être touchées par la réalisation de xénotransplantations; les receveurs, leurs proches, l'équipe médicale et finalement, la population en général. Ayant à l'esprit ces paramètres, nous avons vérifié si la loi à l'étude pouvait être applicable à la xénotransplantation en considérant les définitions fournies et son champ d'application. Par exemple, nous avons examiné si le xénogreffon (cellules, tissus ou organes) pouvait se qualifier de drogue ou d'instrument médical selon la Loi sur les aliments et drogues. Une étude de droit comparé est présentée entre les lois canadiennes et celles des États-Unis, de la France et du Royaume-Uni. Nous concluons à la nécessité d'une harmonisation tant au niveau national qu'au niveau international. / Recent advances in transplantation have reached the point where it may be possible to transplant an organ, tissue or ceIl from an animal to a human. Certain potential risks, for the beneficiary and to public health are associated with this procedure, which is referred to as xenotransplantation. The purpose of this study is to evaluate the applicability of current legislation to the possible risks to public health posed by xenotransplantation. In investigating this potential of existing legislation, the xenotransplantation process was divided into three periods : before the surgery, during the xenotransplantation and finaIly, the post-intervention period. For each period, we identified which legislation could apply to the beneficiaries of the xenotransplantation, their relatives, the medical team or the public in general. Then, we verified if that legislation could be applicable to xenotransplantation by looking at the definitions and its field of application. For example, whether the xenograft (ceIls, tissus or organs) could be a drug or a medical instrument under the Canadian Food and Drug Act was considered. The legislation examined include, but are not limited to, those that usuaIly apply to clinical trials, transportation of dangerous goods, working conditions or quarantine. This analysis illustrates the variety of possible legal characterizations of the xenograft. A comparison between Canadian legislation and those of the United States, France and United Kingdom is presented. It is concluded that there is a need to harmonize regulations at both national and intemationallevels. / "Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures en vue de l'obtention du grade de Maître en droit (LL.M.)"

L’internationalisation des services génétiques s’explique à la fois par la rareté de certains troubles génétiques et par le nombre restreint de laboratoires effectuant des tests spécialisés. Par leur nature même, les tests génétiques comportent des risques et doivent faire l’objet d’un contrôle serré. L’absence de contrôle international des laboratoires génétiques soulève d’importantes questions juridiques et éthiques. Le présent mémoire démontre, dans un premier article, les normes d’encadrement des laboratoires génétiques canadiens. Un second article compare des normes d’encadrement des laboratoires génétiques dans quatre pays membres de l’OCDE : la France, les États-Unis, l’Australie et le Royaume-Uni. Dans troisième article, les principaux droits des patients des services génétiques au Canada, aux États-Unis, en Australie et au Royaume-Uni sont comparés. Finalement, un quatrième article analyse les implications éthiques de la coexistence de différentes normes d’encadrement des laboratoires et des droits des patients, dans le contexte actuel d’internationalisation des services génétiques. Cette analyse éthique est effectuée selon trois perspectives reconnues : le principisme, l’utilitarisme et le déontologisme. L’hétérogénéité des normes régissant les laboratoires génétiques soulève des questions éthiques et démontre la nécessité d’ouvrir un dialogue international afin d’uniformiser les normes d’encadrement des laboratoires génétiques. / The internationalization of clinical genetic services can be explained both by the rarity of certain genetic disorders and by the limited number of laboratories performing specialized tests. By its very nature, genetic testing carries risk and must be strictly controlled. The absence of international control over genetic laboratories raises important legal and ethical issues. In the first article, this paper looks at the testing standards for Canadian genetic laboratories. A second article compares genetic laboratory testing standards in four OECD member countries, namely: France, the United States, Australia and United Kingdom. In the third article, the key rights of genetic patients in Canada, the United States, Australia and United Kingdom are compared. Finally, a fourth article studies the ethical implications of the heterogeneousness of genetic laboratory control standards and patient rights against the prevailing backdrop of the internationalization of genetic services. This ethical study is based on three recognized theories: principlism, utilitarianism and deontologism. The heterogeneous articulation of standards governing genetic laboratories raises ethical issues and demonstrates the need to harmonize international standards.

Cette recherche évalue si l’intégration du programme d’agrément MIRE (Mesures implantées pour le renouveau de l’évaluation) d’Agrément Canada, anciennement Conseil canadien d’agrément des services de santé, engendre du changement et de l’apprentissage organisationnel. Elle étudie le cas de deux organismes de santé, la Health Authority of Anguilla (HAA) et la Ca’ Foncella Opetale de Treviso (CFOT). La recherche comporte trois niveaux d’analyse pour lesquels des données qualitatives et quantitatives ont été recueillies : 1) les membres des équipes d’agrément; 2) les équipes d’agrément; 3) l’organisme dans son ensemble. Des questionnaires individuels administrés aux membres des équipes, des entretiens semi-structurés avec les chefs des équipes et les coordonnateurs de la qualité, une revue de documentation et plusieurs mesures périodiques du niveau de compliance aux normes MIRE ont été les techniques de collecte de données utilisées. Les résultats indiquent que les organismes ont opéré des transformations : 1) stratégiques; 2) de l’organisation; 3) des relations avec son environnement. Ils ont amélioré leurs systèmes et leurs pratiques de gestion de même que leurs communications internes et externes. Il y a eu aussi des apprentissages utiles par les individus, les équipes et les organismes. Les apprentissages individuels concernaient les programmes qualité, l’approche centrée sur la clientèle, la gestion des risques, l’éthique professionnelle, la gestion participative et l’évaluation des services. Les étapes « autoévaluation » et « apporter des améliorations et donner suite aux recommandations » du cycle d’agrément ont contribué le plus au changement et à l’apprentissage organisationnel. Les équipes interdisciplinaires d’agrément ont été le véhicule privilégié pour réaliser ces changements et ces apprentissages. La HAA et la CFOT ont amélioré progressivement leur niveau de compliance aux normes dans toutes les dimensions de la qualité, au niveau des équipes d’agrément et pour l’ensemble de l’organisation. Néanmoins, l’amélioration du niveau global de compliance était en deçà de la limite minimum des exigences du programme pour l’obtention d’un statut d’agrément sans restrictions importantes. L’envergure des changements et des apprentissages réalisés soulève la question de la capacité des organismes d’institutionnaliser ces nouvelles connaissances. La CFOT pourrait y arriver étant donné les ressources et les compétences à sa disposition. / This research assesses whether integration of Accreditation Canada’s (previously known as Canadian Council on Health Services Accreditation) AIM (Achieving Improved Measurement) accreditation program brings about change and organizational learning. It studies the case of two health organizations: the Health Authority of Anguilla (HAA) and the Ca’ Foncella Opetale de Treviso (CFOT). The research consists of three levels of analysis for which qualitative and quantitative data were gathered: (1) members of the accreditation teams; (2) the accreditation teams; (3) the organization as a whole. The techniques used to collect data consisted of individual questionnaires administered to team members, semi-formal interviews with team leaders and quality coordinators, a review of documentation and several periodic measurements of compliance with the AIM standards were the techniques used. The findings indicate that the organizations made strategic, organizational and relational changes. They improved their systems and management practices as well as their internal and external communications. There was also useful learning by individuals, teams and the organizations. Individual learning involved quality programs, the client-focused approach, risk management, professional ethics, participatory management and assessment of services. The “self-assessment” and “make improvements and implement the recommendations” stages of the accreditation cycle contributed the most to change and organizational learning. The interdisciplinary accreditation teams were the preferred vehicle for achieving these changes and this learning. The HAA and CFOT have gradually improved their level of compliance with the standards in all quality dimensions, both at the accreditation team level and throughout the organization. However, improvement in the overall compliance level was below the program’s minimum requirements to obtain accreditation status without major restrictions. The scope of the changes and learning achieved raises the issue of the capacity of organizations to formalize this new knowledge throughout the organization. CFOT might achieve this given the resources and skills available to it

Cette thèse porte sur l’élaboration et la mise en pratique de politiques interculturelles dans le champ de la santé internationale, en se basant sur une ethnographie d’un programme de prévention de la violence de genre dans le canton de Loreto, en Amazonie équatorienne, mis en place par la Croix-Rouge suisse et aujourd’hui géré de concert avec l’Etat équatorien et une organisation kichwa locale. Suivant une approche qui fait varier les échelles d’analyses pour articuler le niveau local, national et international, elle met en évidence les lieux d’intersection et les hiatus entre l’idéal d’interculturalité tel qu’il est conçu « par le haut » et les pratiques qui sont mises en oeuvre au quotidien par des professionnels de la santé et du développement métis équatoriens. Elle révèle ainsi qu’au-delà de l’idéal du respect des « différences culturelles autochtones » et de la symétrie entre les « cultures », les discours et les pratiques de ces professionnels consistent en une entreprise de normalisation et de moralisation des comportements des destinataires kichwa en matière de rapports de genre. Pour affiner ces analyses et dépasser une approche critique de la santé publique, cette thèse explore également les représentations et les pratiques des destinataires – femmes agents de santé et « bénéficiaires » kichwa du programme – en matière de violence et de rapports de genre. Elle montre ainsi que le transfert de normes et de valeurs via la santé publique fait l’objet de multiples processus d’appropriations, et explore les différentes d’interprétations, de négociations et d’instrumentalisations de la part des destinataires, tant au niveau individuel que collectif. / This PhD thesis focuses on the development and application of intercultural policies in the field of international health. It is drawn on an ethnographic fieldwork conducted in canton Loreto, in the Ecuadorian Amazon, about a gender violence prevention program which was set up by the Swiss Red Cross and which is now managed in cooperation with the Ecuadorian State and a local Kichwa organization.Following a multiple-scale analysis in order to articulate the local, national and international dynamics, it highlights the intersections and the gaps between, on the one hand, the the institutional prescriptions about the ideal of interculturality and on the other hand, the daily practices of Ecuadorian mestizo health and development profesionals.It reveals that beyond the ideal of respect for "indigenous cultural differences" and of symmetry between "cultures", the discourses and practices of these professionals consist of a normalizing and moralizing enterprise concerning the gendered and, more broadly, social behaviors of Kichwa « beneficiaries ». In order to refine the analysis and to go beyond a critical approach of public health, this thesis also explores the violence and gender relations representations and practices of Kichwa women health workers and "beneficiaries", men and women. Thus it shows that the transfer of norms via public health is the subject of multiple processes of appropriation, interpretation, negotiation and instrumentalisation both on individual and collective levels by the « beneficiaries ».

Le milieu hospitalier s’avère être le premier environnement, où le professionnel infirmier débute dans la pratique infirmière. Ce milieu se caractérise par une relation patient-soignant institulionnalisée. Dans un vocabulaire capitaliste, on parlerait d’une relation de producteur-consommateur. Pourtant, le savoir, le savoir-faire et le savoir-être infirmiers s’appliquent à d’autres environnements de soin. Ils concernent notamment le développement communautaire. Au Québec, ce milieu se compose, entre autres, de divers organismes d’actions communautaires autonomes en lien avec la société civile. Ceux-ci proposent une culture organisationnelle particulière qui prône une relation de partenariat avec les usagers ou membres de la communauté face aux difficultés rencontrées dans leur quotidien. Cette the se présente la perception et le vécu d’une infirmie re engagée spécifiquement dans un organisme communautaire de lutte contre le VIH/sida. Une recherche-action participative, avec une composante auto-ethnographique, soulève la pertinence des apprentissages expérientiels qui constituent sa trajectoire d’engagement pour les Sciences infirmières, en particulier les soins communautaires et la santé publique. Enfin, elle montre la contribution de cet engagement pour l’organisme communautaire. Durant 16 mois, l’observation participative et les entretiens individuels et collectifs (GPAs) avec les différents acteurs locaux communautaires de lutte contre le VIH/sida ont permis des apprentissages expérientiels par engagement communautaire : (1) découvrir la contribution essentielle de cet organisme à l’acquisition de connaissances infirmie res sur la manière de faire du développement communautaire; (2) faire l’exercice d’une évaluation communautaire, afin de définir les dimensions importantes pour une meilleure compréhension des impacts de l’organisme sur la communauté affectée par le VIH/sida.