La Loi 25, adoptée en 2003 par l'Assemblée nationale, confie à des agences régionales le mandat de développer des réseaux locaux de santé et de services sociaux structurés autour d'instances locales qui découlent de la fusion d'établissements de diverses missions. Certains groupes d'intérêt, réfractaires à la fusion, ont tenté d'influencer la mise en œuvre de la Loi. Ce mémoire étudie les modes de médiation des intérêts utilisés par ces groupes pour transmettre leurs préoccupations aux titulaires de charges publiques. Pour ce faire, nous avons analysé la mise en œuvre dans trois régions sociosanitaires au moyen de 32 entrevues semi-dirigées. Deux temps correspondant à des modes de médiation différents caractérisent la mise en œuvre de la Loi. Premièrement, le temps administratif est marqué par l'observation d'un lobbying direct souvent commandé par l'État. Le deuxième temps, nettement plus politique, se distingue par le recours au lobbying indirect et, dans au moins un cas, au patronage.

Objectifs : Ce mémoire explore les apprentissages retirés d’une expérience de stage au sein d’un modèle alternatif d’organisation des services de première ligne et leur potentielle actualisation dans la pratique médicale ultérieure. Méthode : L’étude qualitative exploratoire repose sur douze entretiens avec des médecins en exercice ayant transité par La Maison Bleue (le milieu de recherche) lors de stages et trois entretiens avec des informateurs-clés de La Maison Bleue, du réseau de la santé et des services sociaux et du milieu universitaire, impliqués dans la gestion des stages. Résultats : Les principaux apprentissages retirés de l’expérience de stage seraient reliés à : (1) la considération des personnes dans leur globalité et leur contexte ; (2) une perspective réflexive de déconstruction des préjugés et de questionnement des normes, en faveur d’une approche moins stigmatisante ; (3) la richesse et la portée de la pratique bonifiée d’un regard interdisciplinaire ; (4) la définition de l’identité professionnelle. Des barrières organisationnelles à l’application des apprentissages, relevant de la philosophie du système et des caractéristiques propres au milieu de pratique, ont été identifiées. Les facteurs facilitants ont pour leur part davantage été identifiés sur le plan humain, mais semblent n’avoir, au final, qu’un effet marginal sur la réelle capacité des médecins à mettre en application les apprentissages. Conclusions : L’étude a permis de souligner la présence, au sein du système de santé et de services sociaux québécois, de médecins de première ligne exprimant une volonté de pratiquer la médecine autrement dans l’objectif de répondre aux besoins et aux attentes des populations en situation de vulnérabilité. Les résultats de notre étude suggèrent la nécessité d’une prise de conscience à l’échelle organisationnelle des barrières qu’expérimentent ces médecins à la mise en oeuvre d’une pratique en accord avec leurs valeurs, leurs idéaux et leur identité. / Objectives: This master’s thesis explores the learning gained from an internship experience within an "alternative" model of organization of front-line services and its potential application in subsequent medical practice. Method: The exploratory qualitative study is based on twelve interviews with practicing doctors who completed an internship at La Maison Bleue, our research environment; and three interviews conducted with key informants from La Maison Bleue, and from the health and social services network and academic institutions, involved in the management of internships. Results: The main lessons learned from the internship experience are related to: (1) taking into account people in their globality and in their context; (2) a reflexive perspective favorable to the deconstruction of prejudices and the questioning of norms, leading to a less stigmatizing approach; (3) the richness and scope of enhanced practice from an interdisciplinary perspective; (4) the definition of professional identity. Organizational barriers to the application of learning, based on the philosophy of the health and social services system and characteristics specific to the practice environment, have been identified. Facilitating factors have, for their part, been more identified on the human level but seem to have, ultimately, only a marginal effect on the real capacity of physicians to implement learning into their practice. Conclusions: This study highlighted the presence, within the Quebec health and social services system, of primary care physicians who express a desire to practice medicine differently in order to meet the needs and expectations of populations in vulnerable situations. The results of our study suggest the need for organizational awareness of the barriers that these physicians experience in implementing a practice in accordance with their values, ideals and identities.

Aux prises avec une augmentation croissante des besoins de la population pour des services de santé, le Réseau québécois de santé et de services sociaux fait face à une pénurie de personnel infirmier qui s'exprime par des problèmes d'attraction et de rétention de personnel. En outre, de récentes études ont montré chez cette population des taux de détresse psychologique plus élevés que dans la population générale. La présente étude propose d'étudier le lien existant entre l'environnement psychosocial de travail et la rétention du personnel infirmier en postulant que la détresse psychologique y joue un rôle central et prépondérant. Les résultats d'analyses montrent que certains éléments de l'environnement psychosocial de travail comme la demande psychologique et la reconnaissance sont liés à la détresse psychologique. Cette dernière est liée à l'intention de quitter, mais la force du lien est supérieure pour l'intention de quitter l'unité comparativement à l'intention de quitter l'emploi ou la profession.

La demande d'aide par la population masculine est bien documentée. Cependant, même si les hommes sont surreprésentés parmi la population itinérante, jusqu'à ce jour, peu d'études portant sur l'itinérance ont touché la masculinité de manière spécifique. Cette étude vise à mieux comprendre le rôle joué par l'identité de genre des hommes itinérants fréquentant des ressources pour personnes sans-abri de la Ville de Québec dans leurs rapports avec les services de santé et les services sociaux. Neuf hommes, la majorité dans la quarantaine, tous d'origine québécoise, ayant le français comme langue maternelle, fréquentant des ressources d'hébergement ou de dépannage alimentaire de la Ville de Québec ont été interviewés. Il s'est avéré que tous les participants présentent des problèmes chroniques de santé physique ou mentale et sont déjà dans un processus d'aide. Une grille d'entrevue semi-structurée a été élaborée afin de faciliter la collecte de données. Le constructivisme et l'interactionnisme symbolique ont été choisis comme perspectives d'analyse. Les résultats montrent que l'idéal d'homme et l'image de soi, comme homme des participants, subissent l'influence des conditions socioéconomiques et des problèmes de santé vécus par ces hommes. L'étude suggère que l'identité de genre, que ces hommes se construisent, favorise l'émergence d'une masculinité de type traditionnel. Celle-ci joue un rôle, surtout négatif, dans les rapports aux services. Par contre, dans certaines circonstances dans le but d'attendre leur idéal de masculinité, ces hommes font preuve d'une plus grande ouverture aux services de santé et les services sociaux dans le but d'atteindre leur idéal de masculinité.

Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2012-2013. / Cette recherche vise à rendre compte, à partir d'une perspective féministe intersectionelle, du rôle de différents facteurs d'oppressions qui structurent l'expérience d'accès aux services de santé et aux ressources psychosociales des femmes autochtones victimes de violence familiale et demeurant dans des communautés isolées. L'analyse de contenu des entretiens de type focus group, réalisés auprès de 19 répondants de deux communautés autochtones isolées, révèle le cumul et l'interaction de divers systèmes d'oppression qui créent des inégalités de fond, structurant les positions relatives des victimes de violence. Elle suggère la nécessité de considérer les différents systèmes de pouvoir qui affectent directement leur accessibilité aux services. Les résultats de la recherche indiquent que le facteur géographique est une variable significative dans l'accessibilité aux ressources pour les femmes autochtones victimes de violence et qui demeurent en communautés éloignées, mais que son influence ne peut être comprise qu'en tenant compte de l'interférence de plusieurs autres facteurs qui entravent le recours à ces ressources. Ce mémoire s'inscrit dans le cadre d'une recherche menée par Lyse Montminy et al., en collaboration avec divers partenaires du milieu, sur la problématique de la violence dans les communautés autochtones du Québec. Il s'appuie sur l'analyse des données secondaires issues de cette recherche. / This research aims to bring out, from an intersectorial feminist viewpoint, the influence that some factors of oppression exert in the structuration of experience of native women, victims of domestic violence and living in isolated communities, when accessing health and psycho-social services and resources. Content analysis of 19 focus groups interviews realized in two isolated native communities reveal a cumulation and interaction of different oppression systems creating fundamental inequalities that structure the relative positions of the victims of violence. It suggests the necessity to take into account the power systems that may compromise access to these services. This thesis is part of a larger research project led by Lyse Montminy et al., and realized with the collaboration of ground communities partners, on the topic of violence in Quebec native communities. It relies on the analysis of secondary data gathered in this research.

Le vieillissement accéléré de la population québécoise entraîne un certain nombre de questions et met en lumière divers problèmes vécus par la population âgée, dont celui du suicide. Les préoccupations envers cette problématique sont de plus en plus présentes, bien qu'elles ne se traduisent pas toutes en initiatives concrètes pour prévenir le suicide des aînés. La présente étude porte sur les représentations sociales du suicide des aînés et fut menée dans la région de Québec d'octobre 2010 à février 2011. Dix entretiens ont été réalisés auprès d'intervenants psychosociaux du réseau public des services sociaux. Ce mémoire vise à décrire quelles sont les représentations sociales du suicide des aînés révélées par l'analyse des discours des intervenants psychosociaux engagés dans la livraison de services de soutien à domicile dans les centres de santé et de services sociaux (CSSS) de la région. Les résultats obtenus laissent voir que les causes du suicide les plus largement évoquées par les intervenants font référence aux pertes physiques et aux autres deuils, au manque de ressources ainsi qu'à l'isolement social. Par contre, si la plupart définissent le suicide comme un « laisser-aller », il semble y avoir indécision à savoir si l'arrêt de la médication nécessaire à la survie constitue un suicide chez un aîné ou non. Parallèlement, les intervenants ont davantage désigné des moyens dits passifs de suicide, comme la prise de médicaments en quantité excessive. L'analyse des résultats révèle la présence simultanée de deux directions en ce qui a trait à l'attitude des participants envers le suicide des aînés, soit des attitudes passives ou proactives. Enfin, tous les intervenants disent adopter des comportements pour lutter contre le suicide des aînés en agissant directement ou indirectement auprès de l'aîné suicidaire ou en mentionnant leurs souhaits d'amélioration des services.

Cette thèse recueille trois essais en économie du travail et économétrie appliquée. Les deux premiers essais traitent sur la productivité des travailleurs et leur effort. Le cadre théorique du principal-agent permet d'étudier les choix quotidiens de planteurs d'arbres dans une compagnie forestière en Colombie-Britannique. Le troisième essai étudie les choix de coopération des individus dans de petites communautés rurales au Mali lors d'une expérience de biens publics. Au-delà de l'approche expérimentale et des techniques économétriques communes aux trois articles, le point de convergence de cette thèse est la question de comment les agents intègrent l'environnement dans leurs choix individuels. Comment la fatigue au travail affecte la productivité, comment les chocs de productivité affectent l'effort des travailleurs et comment les interactions sociales affectent la coopération dans une communauté. Comprendre et mesurer la pertinence de ces facteurs externes est important pour concevoir des mesures incitatives qui mènent les individus à agir de la manière souhaitée. De manière générale, les incitatifs sont une excellente façon de modifier le comportement sans imposer des restrictions et des règles coûteuses qui peuvent créer des frictions sociales. Deux résultats intéressants ressortent des deux premiers chapitres sur la productivité des planteurs d'arbres. Tout d'abord, les gains des travailleurs peuvent être augmentés en réorganisant la semaine de travail. Au lieu de cinq jours consécutifs de travail et deux jours de repos à la fin de la semaine, des intervalles plus optimaux pourraient être utilisés comme un moyen peu coûteux d'accroître la productivité et le revenu des travailleurs dans certaines entreprises. Deuxièmement, les travailleurs adaptent leur effort optimal aux conditions de travail spécifiques même si elles sont imprévisibles. Les données suggèrent que lors que les travailleurs font face à un choc de productivité inattendu, ils reconsidèrent le compromis revenu - effort et font un nouveau choix optimal qui maximise leur bien-être. Cela signifie que les incitatifs à la productivité peuvent avoir des effets hétérogènes selon les chocs de productivité suivis par les travailleurs. Ces interactions entre les chocs et le choix d'effort doivent être prises en compte lors de la modélisation de la relation principal-agent. Quant au troisième chapitre, le résultat principal est que la présence des leaders communautaires dans un processus de décision individuel renforce la coopération dans le cadre des biens publics. La présence de dirigeants locaux déclenche un comportement coopératif qui est indépendant des actions des autres membres de la communauté. / This thesis is a collection of three essays in labour economics and applied econometrics. The first two essays investigate workers productivity and their effort choice in a tree-planting firm. The third essay studies community cooperation in a public good experiment. Beyond the econometric techniques, the convergence point of this thesis is the question of how individuals incorporate external factors into their choices. How work fatigue affects productivity, how productivity shocks affect workers' choice of effort, and how social interactions affect community cooperation. Understanding and measuring the relevance of these external factors is important for designing incentives that influence individuals to act in a desired way. Appropriate incentives are the best way to regulate behaviour without imposing restrictions and rules that are costly to enforce and may create social frictions. From the first two chapters on productivity of tree planters two interesting findings stand out. First, workers' earnings can be increased by simply rearranging the working week in different work spells. This could be an inexpensive way for certain firms to increase their labour productivity. Second, planters' optimal choice of effort depends on productivity shocks. This means that effort incentives may have heterogenous effects due to the particular shocks experienced by each worker. From the third chapter, I find that involving community leaders in the decision of contributing or not to a public good enhance community cooperation. The presence of local leaders triggers cooperative behaviour that is unconditional and independent of the expected actions of other community members.

355091\u Cette étude fait état de la situation des gestionnaires intermédiaires du système de santé et de services sociaux québécois à la suite de l’adoption, en 2015, de la Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l’abolition des agences régionales (L.Q., 2015, c. 1.). Cette loi prévoit, l’abolition de plusieurs postes de gestion, la fusion de divers établissements du réseau ainsi que des changements majeurs dans les conditions de réalisation du travail des gestionnaires intermédiaires. Il s’agit donc de déterminer quel est l’impact de ces changements sur la qualité de vie au travail des gestionnaires intermédiaires et quels sont leurs désirs en matière de représentation collective. Plus précisément, cela consiste à déterminer si les changements ont engendré une dégradation de leur qualité de vie au travail et si cette dégradation a révélé un désirde représentation plus grand. Nous avons réalisé que les gestionnaires intermédiaires vivent une réelle dégradation de leur qualité de vie au travail. Nous arrivons également à la conclusion que les gestionnaires intermédiaires éprouvent un désir de représentation plus fort que la simple consultation sans remettre en cause la structure actuelle puisqu’ils ne souhaiteraient pas une syndicalisation conventionnelle et surtout un grand besoin de reconnaissance de la part de leur employeur.

Contexte L'importance des stratégies nationales d'amélioration de la qualité est de plus en plus reconnue par les décideurs politiques des systèmes de santé et par les organisations internationales telles que l'OMS, l'OCDE et la Banque mondiale. À la suite de leur questionnement sur la manière de gérer l'amélioration systémique de la qualité, certains pays de l'OCDE, comme l'Allemagne, le Royaume-Uni, la France, le Canada, etc. ont stratégiquement adopté la stratégie systémique appelée « agence d'appui à l'amélioration de la qualité des soins et des services de santé ». Elle repose notamment sur des approches centrées sur le patient/usager et sur la collaboration des parties prenantes et encourage, entre autres, l'amélioration de la qualité à tous les niveaux de changement dans une juridiction : individuel, équipe, organisationnel et systémique, en assurant la cohérence de toutes les autres stratégies de la qualité. Cette thèse vise à examiner comment les stratégies nationales ont été façonnées dans certaines juridictions dans le monde et ensuite, en sélectionnant différentes juridictions ayant implanté une telle stratégie, elle en étudie deux cas en profondeur. Méthodes Dans un premier temps, une étude comparative en ligne des pratiques internationales de 13 juridictions de différentes régions du monde, sélectionnées selon un choix raisonné, a été réalisée. Cette étude s’est basée sur les sept principales fonctions de gestion de la qualité des soins et des services de santé dans une juridiction, proposées après avoir mobilisé plusieurs cadres dont le cadre d’action de l’OMS, et sur les indicateurs de qualité des soins, mis à disposition par l'OCDE sur son site Internet. Ensuite, deux agences de deux juridictions différentes, classées dans chacun des deux modèles proposés dans la première phase de la recherche, ont été sélectionnées afin de les étudier de manière approfondie en mobilisant un modèle d'analyse systémique. Il s'agit de la Haute autorité de santé (HAS) en France et de l'Institut national d'excellence en santé et services sociaux (INESSS) au Québec. Avec une approche déductive, dans le cadre d'une analyse d'implantation du type 2 et d’une approche inductive dans le cadre du type 3, plusieurs sources de données : une recherche documentaire approfondie, des entretiens semi-structurés, un groupe de discussion, et une observation ont été utilisées de manière itérative pour réaliser ce travail. Toutes les données ont été traitées et analysées de manière confidentielle à l'aide du logiciel QDA Miner 6.0.2 et validées par chaque agence étudiée. Résultats Les résultats du premier article ont révélé que les pays faisant partie du modèle 1 de notre taxonomie se classaient mieux pour la qualité des soins de santé avec, par exemple, 100 % (en Suède) à 21 % (en Allemagne) des principales fonctions de gestion de la qualité assurées par le "ministère de la Santé" et la plupart des fonctions modérément, voire pas du tout, concentrées dans une seule organisation. Parmi les deux agences contrastées étudiées, les résultats montrent que la HAS a un éventail d'activités plus large et que l'INESSS est plus concentré sur l’évaluation des médicaments, technologies et modes d’intervention en santé. Les résultats du second article ont, en effet, montré que ces deux agences d’appui à l’amélioration de la qualité disposent d'une autonomie relative et que chacune a eu un impact sur l'amélioration de la qualité des soins et des services dans les milieux de pratique de sa juridiction. Enfin, les résultats du troisième article ont fait ressortir deux grands groupes de facteurs contextuels : ceux liés au contexte interne des agences et ceux liés à leur environnement externe pouvant influencer les effets perçus de cette stratégie. Conclusion Cette recherche empirique internationale sur les stratégies systémiques d'amélioration de la qualité est l'une des premières. Elle vient enrichir la compréhension des différentes stratégies systémiques dans les juridictions et produit des connaissances aussi bien pour la pratique que pour la recherche. Nos conclusions peuvent être utilisées, non seulement, pour optimiser cette stratégie dans les juridictions que nous avons étudiées (France et Québec), mais aussi dans d'autres juridictions qui les ont également implantées. En outre, elles peuvent être utiles et inspirantes, à la fois, pour des pays développés, émergents et en développement qui n'ont pas encore implanté ce type de stratégie systémique. / Background The importance of national quality improvement strategies is increasingly recognized by policymakers in health systems and by international organizations such as the WHO, the OECD, and the World Bank. Following their questioning of how to manage the systemic quality improvement, some OECD countries, such as Germany, England, France, and Canada, etc. have strategically adopted the systemic strategy referred as the “Quality Improvement Support Agency for Health Care and Services (QISA)”. It is based on patient/user-centered approaches and stakeholder collaboration and promotes, among other things, quality improvement at all levels of change within a jurisdiction: individual, team, organizational and systemic by ensuring consistency across all quality strategies. This thesis aims to examine how national strategies have been shaped in some jurisdictions around the world and then, by selecting different jurisdictions that have implemented such a strategy, it studies two cases in depth. Methods First, an online comparative study of international practices in 13 jurisdictions in different regions of the world, selected according to a reasoned choice, was conducted. The study was based on the seven key health care and services quality management functions in a jurisdiction, proposed after mobilizing several frameworks, including the WHO's framework for action, and on the quality-of-care indicators made available by the OECD on its website. Next, two QISAs from different jurisdictions, classified in each of the two models proposed in the first phase of the research, were selected for in depth study with the mobilization of a systemic analysis model. These were the Haute autorité de santé (HAS) in France and the Institut national d'excellence en santé et services sociaux (INESSS) in Québec. Using a deductive approach in a type 2 implementation analysis and an inductive approach in the context of type 3, several sources of data: an extensive documentary research, semi-structured interviews, a focus group, and an observation were used in an iterative manner to complete this work. All data were processed and confidentially analyzed using QDA Miner 6.0.2 software. Finally, in a historical approach, a narrative was produced for each of the QISAs studied and validated by each studied. Results The results of the first article revealed that countries that are part of model 1 of our taxonomy ranked better for quality of care with, for example, 100% (in Sweden) to 21% (in Germany) of the key health care and services quality management functions performed by the "Ministry of Health" and most of the functions moderately, or not at all, concentrated in a single organization. Of the two contrasting QISAs studied, the results showed that the HAS has a broader range of activities and the INESSS is more focused on the assessment of drugs, technologies, and health interventions. The results of the second article showed that both have relative autonomy, and that each had an impact on improving the quality of care and services in the practice settings in its jurisdiction. Finally, the results of the third article highlight two main groups of contextual factors: those related to the internal context of the QISAs and those related to their external environment that can influence the perceived effects of this systemic strategy. Conclusion This international empirical research on systemic quality improvement strategies is one of the first. It adds to the understanding of different systemic strategies across jurisdictions and generates knowledge for both practice and research. Our conclusions can be used to optimize this strategy in the jurisdictions we studied (France and Québec), but also in other jurisdictions that have implemented them. Moreover, they can be useful and inspiring for developed, emerging, and developing countries that have not yet implemented this type of systemic strategy.

La présente thèse s'intéresse aux représentations sociales du VLH-sida telles qu'elles sont culturellement construites et partagées dans le milieu des services sociaux et de santé de la région du Maule, au Chili. Son objectif est de décrire, à partir des discours de deux types d'acteurs (soignants/soignés), les éléments constitutifs des représentations sociales du VIH-sida. Onze professionnels oeuvrant en soins en VIH-sida et vingt-huit personnes séropositives étant soignées y ont participé. La théorie des représentations sociales est utilisée comme cadre conceptuel. Les résultats de la recherche mettent en évidence que les représentations sociales du VIH-sida dans le Maule s'élaborent et se structurent sous l'influence de processus socioculturels au sein des communautés et que celles-ci demeurent préjudiciables pour les personnes atteintes du VIH. Toutefois, le discours des soignants et des soignés révèle des changements positifs observés au niveau des équipes de soins de première ligne où la pratique auprès de cette population vulnérable serait davantage valorisée et moins stigmatisée. Ceux qui y reçoivent des soins expriment s'y sentir bien accueillis, alors que les attitudes à leur endroit seraient davantage respectueuses des différentes formes de souffrance qu'ils éprouvent.