En France, en Europe et dans le monde entier, le vieillissement de la population est une réalité. Une partie de cette population âgée est dite dépendante car elle n’est plus en mesure d’assumer seule les tâches de la vie quotidienne. L’enjeu sociétal est alors de garantir un niveau de bien-être et de sécurité à ces personnes, compatible avec l’évolution du niveau de vie et des usages et habitudes ‘modernes’. Très logiquement, les domaines de recherche liés à la problématique des personnes âgées à domicile font preuve d’un grand dynamisme, alors que la maison de retraite, qui reste la solution pour la grande dépendance, a été un peu délaissée. Néanmoins, la pénurie de personnel conjuguée à l’augmentation des coûts et des exigences des résidents offre une opportunité à des solutions innovantes basées sur les TIC. Les travaux de cette thèse de doctorat sous convention CIFRE se sont déroulés dans ce contexte au sein de l’équipe de recherche de Legrand et du département d’Electronique et Physique de Télécom SudParis à Evry. Le sujet concerne la conception d’un nouveau capteur (non-porté) intégrant l’installation électrique du lieu de vie du patient ainsi que la fusion avec d’autres capteurs de l’infrastructure afin de suivre l’activité du résident et, le cas échéant, soit signaler en temps réel des situations nécessitant le recours d’un aidant, soit identifier des dérives lentes dont l’interprétation sera du ressort du personnel médical. Les travaux de la thèse ont été en partie intégrés au projet FUI14 « E-monitor’âge » dont l’objectif est précisément la « supervision » des résidents. Ce mémoire est structuré de manière à présenter l’historique de ces travaux et la démarche opérée pour leur réalisation. Nous introduisons le contexte et les besoins identifiés pour le suivi des personnes âgées dans les maisons de retraites. Nous faisons un point sur les systèmes de supervision/monitoring existants et nous présentons les méthodes et les techniques de détection de situations d’urgence. Nous terminons cette partie du mémoire (chapitre 1) par la spécification du problème majeur rencontré par ces systèmes de supervision qui est celui de la détection de présence d’une personne. En s’appuyant sur la technologie des capteurs pyro-électriques, la partie suivante propose une solution originale de traitement de signal pour la détection d’une présence humaine dans une chambre voire la détection de présence de plusieurs personnes à la fois (chapitre 2). Le chapitre 3 introduit ensuite un capteur thermique à base de thermopiles afin de détecter la présence d’une personne dans son lit, ce que ne permet pas la technologie pyro-électrique qui ne détecte pas un corps chaud immobile. Dans cette partie nous limitons l’utilisation de ce capteur à la détection de la présence de la personne dans son lit (chapitre 4) voire à l’estimation de la qualité de son sommeil qui constitue d’une part l’originalité de nos travaux s’appuyant sur des approches de classification non-supervisée, et qui ouvre des perspectives encourageantes quant à l’utilisation de ce capteur pour caractériser relativement finement le type de sommeil d’autre part (chapitre 5) / In France, in Europe and worldwide, the aging population is a reality. Some of these elderly people lose their autonomy as they are no longer able to manage alone the tasks of daily life. The societal issue is therefore to ensure a level of well-being and safety of these persons, consistent with changes in living standards, customs and modern habits. The research areas related to the problems of elderly people at home are showing great dynamism, while the nursing home, which remains the solution for cases of high dependence, is somewhat neglected. Nevertheless, staff shortages combined with rising costs and residents’ demands offer an opportunity for innovative ICT-based solutions. The work presented here was performed, in the context of a CIFRE doctoral thesis, within the Legrand research team and at the physics and electronics department of Mines-Telecom SudParis at Evry. The subject and project aim was twofold: firstly, designing a new sensor which will be incorporated in the electrical installation of the patient’s living space, and secondly, a multi-sensor merger to monitor the activity of the resident in order to enable real-time reporting of situations requiring the caregiver’s intervention or to detect slow drifts whose interpretation will be the responsibility of the medical staff. The work carried out for the purpose of this thesis has been included partially in the FUI 14 project whose propose is precisely the “supervision of residents in the nursing home”. The present paper is structured in such a way as to introduce the background of the work and the approach taken to perform it. The context and needs identified for monitoring of nursing home residents are also introduced. We begin by describing existing monitoring systems and the technical methods used to detect emergency situations. We end the first part (chapter 1) of this paper by specifying the major problem encountered when testing existing monitoring systems based on ambient sensors: namely how to detect the presence of an immobile and silent person in the room. Using an existing pyro-electric infrared sensors network installation in a nursing home, the next section proposes an original solution for detecting human presence in a room and also for differentiating between the presence of one and the presence of more than one person (chapter 2). Chapter 3 presents a new sensor integrated into the electrical installation of the patient’s living space. Here, we introduce a thermopile based thermal sensor in order to detect the presence of a person in his/her living space. In this work we restrict the use of this sensor to detecting the presence of the person in bed (chapter 4). The estimation of sleep quality which represents the original dimension of our work is presented in chapter 5. Differentiation between different phases of sleep is based on unsupervised classification approaches. Our project opens up encouraging prospects for the use of this type of sensor for relatively fine characterization of different kinds of sleep

Depuis quelques années se développe le concept général d'espace perceptif ou salle intelligente qui répond de diverses façons aux besoins, demandes, attentes des acteurs humains. Les espaces perceptifs traitent des signaux de parole, des signaux vidéo, les données de l'environnement, la localisation des personnes, le suivi et la reconnaissance des gestes, etc. Ce travail de thèse se situe à la frontière entre les espaces perceptifs et la télémédecine qui a récemment évolué vers la télésurveillance des malades, le télédiagnostic, etc. La télésurveillance est notamment utilisée pour suivre l'évolution de personnes à risques (maladies chroniques ou personnes exposées à des situations critiques). Cela peut être à domicile (personnes âgées) ou dans un environnement professionnel dangereux. L'analyse et l'extraction des informations du son est un aspect important des espaces perceptifs pour la télésurveillance médicale. Dans ce contexte, cette thèse analyse et propose des solutions aux problématiques spécifiques au traitement du son dans les espaces perceptifs plus particulièrement pour la télésurveillance médicale. Parmi ces problématiques la classification automatique de sons de la vie courante a été très peu explorée jusqu'à aujourd'hui. Dans ce travail, un système d'analyse sonore en deux étapes est proposé pour éviter d'analyser un flux audio continu. Le rôle de la détection des événements sonores est d'extraire du bruit environnemental les signaux à identifier. Appliquée en même temps sur un ensemble de capteurs sonores répartis dans l'appartement, elle permet également une première localisation de la source sonore. Les algorithmes issus de l'état de l'art se montrant insuffisamment efficaces dans nos conditions, de nouveaux algorithmes mieux adaptés aux signaux impulsionnels, comme ceux utilisant la transformée en ondelettes sont proposés. Pour la classification des sons proprement dite, l'utilisation de techniques issues de la reconnaissance automatique de la parole est d?abord envisagée. Ces techniques sont ensuite enrichies par l'ajout de paramètres acoustiques mieux adaptés, parmi lesquels ceux issus de la transformée en ondelettes et de la détection de signaux musicaux. Les performances de la classification sont aussi évaluées dans le bruit et une solution de pré-traitement est présentée. Les problématiques liées au couplage entre la détection et la classification, ainsi que le problème de l'évaluation d'un tel système sont aussi abordées dans ce travail. En fin de manuscrit, l?évolution vers un système de reconnaissance de «sons clés», inspirée de la reconnaissance de mots clés en parole, est ébauchée. Une implémentation en temps réel des algorithmes proposés a été réalisée pour l'application de télésurveillance médicale et est en cours de validation dans l'appartement test disponible pour le projet. Certains résultats expérimentaux présentés dans le document proviennent directement de cet appartement test.

Le capteur a profité des récents progrès en matière d'intégration des composants électroniques qui permettent désormais de rassembler dans un même volume très réduit à la fois le capteur, l'électronique de conditionnement des signaux et les circuits numériques de traitement des données et de communication avec l'extérieur. Mais le capteur Intelligent va bien au-delà de cette simple juxtaposition, il sait extraire l'information nécessaire à une prise de décision, il intègre des services qui lui permettent de participer pleinement à la mission du système de décision distribué, au sein duquel les équipements coopèrent via un système de communication dédié, l'ossature d'une véritable base de données temps-réel. Ce mémoire introduit progressivement la notion de capteur intelligent en s'appuyant sur de nombreux exemples tirés de l'expérience personnelle de l'auteur, depuis des capteurs à base de polymères piézoélectriques pour des applications industrielles, jusqu'aux systèmes domotiques pour le suivi de la santé à domicile, en passant par des capteurs embarqués pour la télémédecine.

Dans le domaine médical, la plupart des établissements (hôpitaux, cliniques, …) utilisent des applications distribuées dans le cadre de la télémédecine. Comme la sécurité de l’information est primordiale dans ces établissements,ces applications doivent pouvoir traverser les barrières de sécurité (passerelles sécurisées comme les proxies Web, les pare-feu, …). Le protocole UDP (User Datagram Protocol en anglais), qui est classiquement recommandé pour les applications de vidéo conférence ou toutes autres données soumises à la contrainte temps-réel, n’est pas utilisable par ces dispositifs de sécurité (sauf si des ports fixes sont explicitement configurés : ce qui est considéré comme une violation de sécurité au sein de ces établissements). Dans cette thèse, nous proposons une nouvelle plateforme appelée VAGABOND (Video Adaptation framework, crossing security GAteways, Based ON transcoDing) qui fonctionne de manière très efficace et originale sur la base du protocole TCP (Transmission Control Protocol). VAGABOND est composé de proxies d’adaptation,appelés des AP (pour Adaptation Proxy), qui ont été conçus pour prendre en considération les préférences utilisateurs des professionnels de santé, les hétérogénéités des périphériques,et les variations dynamiques de la bande passante dans un réseau. VAGABOND est capable de s’adapter tout aussi bien au niveau utilisateur qu’au niveau réseau. La loi binômiale et l’inférence bayésienne sur une proportion binômiale sont utilisées pour déclencher des adaptations de profils utilisateurs. Ainsi, nous souhaitons être plus tolérants aux fortes variations de la bande passante d'un réseau. Avec une précision plus fine et grâce à ces lois de probabilité,l'adaptation du profil utilisateur n'est déclenchée que lorsque des congestions réseau sévères surviennent.Enfin, TCP étant un protocole de transport fiable et en mode connecté,nous avons eu besoin de concevoir et d'utiliser de nouvelles stratégies d'adaptation intelligentes avec la transmission de données afin de faire face aux problèmes de latence et à la temporisation des sockets. / In the medical area, most of medical facilities (hospitals, clinics, ldots) use distributed applications in the context of telemedecine.As information security is mandatory, these applications must be able to cross the security protocols (secured gateways like proxies, firewalls, ldots). User Datagram Protocol (UDP), which is classically recommended for videoconferencing applications, does not cross firewalls or proxies unless explicitly configured fixed ports are declared. These fixed ports are considered as a security breach.In this thesis, we propose a novel platform called VAGABOND (Video Adaptation framework, crossing security GAteways, Based ON transcoDing) which works, in a very efficient and original way; on TCP (Transmission Control Protocol). VAGABOND is composed of Adaptation Proxies (APs), which have been designed to take into consideration medical experts videoconferencing preferences, device heterogeneities, and network dynamic bandwidth variations. VAGABOND is able to adapt itself at the user and network levels.The cumulative binomial probability law and the Bayesian inference on a binomial proportion are used to trigger user profile adaptations. In fact, we aim at being more tolerant to severe network bandwidth variations. With a finer precision and following these probability laws, user profile adaptation is only triggered when severe network congestions arise. However, as TCP is a reliable transport protocol, we needed to design and to employ new intelligent adaptation strategies together with data transmission in order to cope with latency issues and sockets timeout.

La télémédecine existe et est pratiquée en France depuis les années 1980. Il faut cependant attendre la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), pour qu’une définition lui soit conférée dans le droit français : la télémédecine est reconnue comme « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication ». À partir de cette date, la pratique s’institutionnalise, une stratégie nationale de développement est mise en œuvre et une politique publique sectorielle lui est dédiée. L’objectif affiché est de lever les freins réglementaires et organisationnels à la pratique. En parallèle de cette reconnaissance juridique, la télémédecine devient un outil de renouvellement de l’action publique dans le champ de la santé. Toutefois, malgré l’intérêt qui lui est porté, la pratique ne s’intensifie pas et les stratégies successives mises en œuvre par les institutions en charge de son déploiement peuvent être qualifiées d’échecs. La télémédecine ne se développe pas, ou plutôt, ne se développe pas comme le souhaiterait la puissance publique. L’hypothèse générale de nos recherches est qu’au lieu de lever les freins au développement de la pratique, la politique publique dédiée à la pratique est à l’origine même du blocage. À partir d’une démarche institutionnaliste nous interprétons les rapports de force entre les échelles de régulation de la télémédecine, ce qui nous amène à questionner la pertinence du modèle de gouvernance de son déploiement. Nous mettons alors en évidence que les solutions apportées par les institutions en charge du développement de la télémédecine peuvent être contre-productives. / Telemedicine has been practiced in France since the 1980s. In 2009, the HPST law proposes a legal definition: Telemedicine is “a form of medical practice remotely using ICT”. From this date, the practice has been institutionalized, a national development strategy has been implemented and a sectoral public policy is applied. The objective is to remove regulatory and organizational barriers to the practice of telemedicine. Telemedicine is also becoming a tool for the renewal of public action. However, public policies are unsuccessful. Telemedicine is not developing as the public authorities have desired. The general hypothesis of our research is that instead of removing barriers to the development of telemedicine, public policies dedicated to its practice are actually impeding it. That is why we analyze power relations among stakeholders of regulation. To do this we adopt an institutionalist approach. We question the relevance of the governance model used for for deployment of telemedicine. We highlight that the solutions provided by the institutions in charge of the development of telemedicine can be improductive.

Introduction :La télésurveillance des stimulateurs cardiaques et défibrillateurs sera à terme le standard pour le suivi des patients implantés. Pourtant, des alertes très nombreuses sont générées par ces dispositifs, et constituent un fardeau pour la prise en charge médicale. De plus, les alertes générées le sont indépendamment du contexte médical individuel du patient, et elles pourraient donc être mieux caractérisées. Cette thèse propose un outil de traitement automatique des alertes générées par la survenue de fibrillation atriale, et basé sur une modélisation des connaissances médicales de type ontologie en OWL2. En particulier, le score de risque cardio-embolique CHA2DS2VASc a été évalué par le biais de l’ontologie, ainsi que le statut d’anticoagulation du patient. Matériel et Méthodes :Une ontologie d’application a été créée en OWL2, afin de représenter les concepts nécessaires au raisonnement sur les alertes. Cette ontologie a été utilisée pour raisonner sur 1783 alertes de FA détectées chez 60 porteurs de stimulateurs cardiaques. Les alertes ont été classées automatiquement selon leur importance d’après une échelle de gravité de 1 à 4. La classification automatique a été comparée à celle réalisée par 2 experts médicaux comme référence. Résultats : 1749 alertes sur 1783 (98%) ont été classées correctement. 58 des 60 patients avaient toutes leurs alertes classées à l’identique par le système testé et par les évaluateurs-médecins. Une approche basée ontologie est à même de permettre un raisonnement automatique sur des données issues de dispositifs médicaux connectés, en les contextualisant en fonction des données médicales individuelles du patient. / Introduction :Remote monitoring of cardiac implantable electronic devices (CIED) such as pacemakers and defibrillators is the new follow-up standard. However, the numerous alerts generated in remote monitoring causes a burden for physicians. Morever, many alerts are notified despite the knowledge of patient condition and could be refined. This work proposes an automatic tool for classifying atrial fibrillation alert, based on an ontological knowledge model in OWL2. In particular, CHA2DS2VASc thrombo-embolic risk score and patient anticogulation status are accounted in order to determine alert importance. Materials and methods :An application ontology was designed in OWL2, in order to represent the concepts needed for processing alerts. This ontology was used to infer the importance of 1783 AF alerts among 60 CIED recipients, using a 4-grade scale. Automatic classification was compared to that of 2 medical experts.Results :1749 of 1783 alerts (98%) were correctly classified. 58 of 60 patients had every alerts classified with the same importance by the prototype and the human experts. An ontology-driven automatic reasoning tool is able to classify remote monitoring alerts, by using individual medical context. This technology could be important for managing data generated by connected medical devices.

La télémédecine et plus particulièrement la télémédecine mobile semble représenter l’avenir en termes de soins médicaux. Ce concept nécessite cependant pour sa viabilité, de disposer d’éléments rayonnants miniatures, fortement efficaces, et capables de communiquer sur plusieurs bandes. Ce mémoire présente la méthodologie de conception et l’optimisation d’antennes miniatures intégrées, dédiées à un dispositif spécifique permettant de réaliser une liaison radiofréquence entre un implant médical et le téléphone portable d’un patient. Cependant, la miniaturisation des antennes, éléments clés de ce concept, s’accompagne généralement d’une dégradation de son efficacité et de sa bande passante, ce qui rend délicat leur mise en œuvre sur au moins deux des points essentiels recherchés. La conception de ce type d'antennes nécessite donc une analyse très fine des phénomènes physiques mis en jeu dont notamment la limite théorique en termes de performances que l'on peut atteindre pour une antenne circonscrite à un volume donné. De plus, ces performances radioélectriques sont fortement dépendantes de l'environnement dans lequel est placée l’antenne. Par conséquent, l'influence de chaque partie constituant cet environnement doit être prise en compte lors de l'intégration, ce que nous décrivons également dans ce manuscrit à travers différentes solutions d’éléments rayonnants. / This thesis presents the design and the optimization of miniature antennas integrated in specific devices dedicated to ensure communications between medical implants and a mobile phone in the context of telemedicine applications. However, the miniaturization of antennas necessarily implies a degradation of efficiency and bandwidth, which makes it difficult for implementation. Then, the design of electrically small antennas requires a very good understanding of the physical phenomena such as the theoretical limits of performance in terms of bandwidth and efficiency that can be expected for a radiating element with given dimensions. Furthermore, the performance of an electrically small antenna is also highly dependent on the environment in which it is mounted. Therefore, its interaction with each part of its close environment was highlighted and analyzed.

Il existe en médecine deux modèles complémentaires de prise en charge du patient : D’une part, le biomédical qui procède de l’application en médecine de la méthode analytique des sciences exactes. Schématiquement, « être malade » se réduit à avoir une maladie, avoir « une entité morbide » à l’intérieur de l’organisme que le professionnel de santé devra identifier. Ce modèle, classiquement enseigné dans les facultés de médecine est limité par le fait qu’il ne prend pas en compte l’individu dans sa globalité, mais se limite à l’organe, lui-même considéré comme un objet. D’autre part, le modèle biopsychosocial prend en compte les interrelations entre les aspects biologiques, psychologiques et sociaux de la maladie. Selon ce modèle, l’évolution clinique du patient est déterminée, non pas par les seuls facteurs biologiques, mais aussi par les formes de vie collective et les événements psychosociaux, co-constitutifs de la vie du sujet, ainsi que par les structures et les valeurs qui caractérisent la communauté. Depuis quelques années, les patients revendiquent une modification de la logique biomédicale de leur prise en charge et souhaitent être remis au cœur des préoccupations par l’adoption d’une logique biopsychosociale. Les avancées scientifiques de la médecine dite « moderne » laissent cependant apparaitre de nouvelles pratiques susceptibles de modifier et d’affecter considérablement la prise en charge actuelle des patients. En effet, si l’éducation thérapeutique du patient (ETP) répond bien à la préoccupation de prendre en charge l’aspect psychosocial et la réalité psychique du malade, la télémédecine en revanche, tend vers un risque de déshumanisation de la relation soignant/ soigné. Devenues l’une et l’autre des priorités de la santé publique, elles ne sont cependant pas sans poser de nombreux questionnements, qui pourraient insuffisamment être pris en compte par les acteurs responsables de leur mise en œuvre. L’objectif principal du travail de recherche est d’identifier les divers enjeux éthiques et juridiques émanant de ces nouvelles formes de prise en charge du patient. / In the health care system two complementary models of patient management exist: On the one hand, the biomedical model applies the analytic methodology of exact sciences. Schematically, "being sick" is simplified as having a disease, i.e. having a "morbid entity" within the body that the health professional will need to identify. This model, typically taught in medical schools, is limited by the fact that it does not take in consideration the patient globally, but rather focuses on the organ, which is considered as an object. On the other hand, the biopsychosocial approach takes into account the relationships between biological, psychological and social aspects of the disease. According to this model, the clinical evolution of the patient is not solely determined by the biological factors, but also by the forms of collective life and co-constitutive psychosocial life events of the subject, as well as by the structures and values that characterize the community. In recent years, patients have been claiming that a change in the biomedical logic of patient management is needed and wish to be a central concern by adopting a biopsychosocial logic. However, the scientific advances of the so-called "modern" medicine have allowed the emergence of new practices that may change and significantly affect the current management of patients. Indeed, even if the therapeutic patient education (TPE) meets the concerns of supporting the psychosocial aspect and the psychological reality of the patient, telemedicine, in contrast, tends to dehumanize the caregiver / patient relationship. Both have become priorities of the public health system, although not without raising numerous questions, which could be insufficiently taken into account by the actors responsible for their implementation. The main objective of the research is to identify the various ethical and legal challenges brought by these new forms of patient management.

La thèse est une recherche action ; l'action s'articule autour d'une plateforme de télémédecine, évaluée en matière de processus et de résultats dans des publications scientifiques et en matière éthique dans le présent manuscrit. La plateforme de télé-expertise a été crée sur le modèle développé par le collegium telemedicus (https://collegiumtelemedicus.org) et implantée sur les terrains d'intervention de Médecins Sans Frontières (MSF), organisation non gouvernementale humanitaire. Le système donne accès à un réseau de spécialistes capables de répondre sous quelques heures aux demandes d'avis spécialisés des soignants en situation d'isolement géographique et / ou dans des zones à faibles ressources. Plus de 4000 cas ont été traités à travers la plateforme confirmant le besoin et l'intérêt du service par les soignants présents sur le terrain. Les évaluations scientifiques montrent que le système est fiable et performant. La majorité des utilisateurs juge le service utile et adapté aux besoins du terrain avec un effet positif sur la prise en charge des patients. L'accès à un spécialiste réduit en outre le sentiment d'isolement des praticiens en leur permettant une gestion collégiale des cas et participe à son éducation dans des domaines spécialisés. Un certains nombre de limites existent toutefois, comme les difficultés de suivi des patients ou l'absence de retour adressé à l'expert impliqué sur l'évolution du cas après son avis. L'action est née sous la double impulsion d'un constat d'une perte de chance en l'absence d'accès aux spécialistes et de l'injustice d'accès aux soins spécialisés en situation d'isolement géographique et dans des zones à faibles ressources. Bien que le droit international plaide pour le meilleur soin pour tous, il le conditionne aux ressources disponibles des populations concernées, signant par là même le constat de son impuissance à faire appliquer le droit qu'il proclame. L'action mise en œuvre grâce au soutien opérationnel de MSF (connaissance du terrain, recrutement des spécialistes volontaires...) apporte une réponse concrète et immédiate à cette injustice. L'évaluation rigoureuse du système relève d'une démarche éthique qui vise à s'assurer d'une utilisation efficiente des ressources dans un contexte où leur allocation est un enjeu éthique majeur. L'analyse a permis d'établir dans quelle mesure l'action respecte les principes éthiques de bienfaisance et de non-malfaisance et comment le principe d'autonomie se trouve renforcé par l'accès aux avis spécialisés en améliorant les « capabilités » individuelles. Enfin, l'action interroge nos pratiques de pays à haut revenus, notamment la place et l'organisation de la médecine spécialisée. Les solutions développées dans les zones à faibles revenus constituent des modèles efficaces et économes, susceptibles de faire évoluer la façon de penser la santé et le modèle de soin dans les pays à haut revenus. / The thesis is an action research; the action is based on a telemedicine platform, evaluated in terms of process and results in scientific publications and ethics issues raised in this manuscript. The tele-expertise platform was created on the model developed by the collegium telemedicus (https://collegiumtelemedicus.org) and implemented on the intervention fields of Médecins Sans Frontières (MSF), a humanitarian non-governmental organization. The system provides access to a network of specialists able to respond within a few hours to requests for expert advice to healthcare providers in situations of geographic isolation and / or in low-resource settings. More than 4000 cases were processed through the platform, confirming the need for and interest in the service by healthcare providers working in difficult environments. The scientific assessments show that the system is reliable and efficient. The majority of users judge the service to be useful and well adapted to the needs in the field with a positive impact on patient management and outcomes. Access to specialists also reduces the sense of isolation of practitioners, allowing them collegial case management and assisting in their education in specialized areas. However, a certain number of limitations exist, such as monitoring patient follow-up or lack of feedback sent to the expert involved on the evolution of the case following the provision of expert advice. The action is born from the loss of opportunity caused by the absence of access to specialists, and the injustice represented by restricted access to specialized care in a situation of geographic isolation or in low-resource settings. International law advocates the best possible care for all, but acknowledges that it depends on the available resources of the targeted populations.Thus international law acknowledges its inability to apply the law that it proclaims. The action was implemented thanks to the operational support of MSF (field experience, volunteer specialists recruitment ...). It provides a concrete and immediate response to the injustice of restricted access to expertise from the field. Rigorous evaluation of the system comes within an ethical approach designed to ensure an efficient use of resources in a context where their allocation is a major ethical issue. The analysis helped to establish the extent to which the action respects the ethical principles of beneficence and non-maleficence, and how the principle of autonomy is reinforced by access to expert advice by improving the "capabilities" of the individual. Finally, the action questions existing high-income country practices, including the establishment and organization of specialized medicine. The solutions developed in low-resources areas are effective and efficient models, likely to change the way of thinking about health and care model in high income countries.

Les enjeux d’accès aux systèmes de santé pour les jeunes en situation de précarité qui consomment des substances psychoactives sont bien répertoriés. Les technologies numériques sont à explorer pour favoriser leurs accès à des informations, des outils et des ressources favorables à la santé, notamment dans une approche de réduction des méfaits. Cette étude visait à analyser les besoins avec la consommation des jeunes en situation de précarité (18-30 ans) de la région de Québec, ainsi qu’à identifier les modalités technologiques à privilégier pour y répondre. La méthode mixte et participative de cartographie conceptuelle en cinq étapes de Kane et Trochim (2007) a été utilisée : 1. Préparation, 2. Formulation des énoncés, 3. Regroupement et cotation des énoncés, 4. Analyses et représentations graphiques, et 5. Interprétation participative des résultats. Au total, 26 jeunes consommateurs et 21 professionnels en réduction des méfaits ont été recrutés dans 10 organismes communautaires. Les analyses ont permis de dégager quatre groupes de besoins nommés par les jeunes : une banque d’informations sur la consommation, des outils pour mieux me connaître dans mes habitudes de consommation, des informations sur les ressources d’aide et des environnements sans jugement. Chaque regroupement contient entre 12 et 15 énoncés, détaillant des besoins plus spécifiques (n=55). Cinq groupes de modalités technologiques ont aussi été identifiés : présenter des témoignages de toutes les réalités, présenter du contenu de sensibilisation non moralisateur et attrayant, inclure des outils de gestion sécuritaire de la consommation, offrir plusieurs moyens de communication et avoir des modalités adaptées à tous les utilisateurs (n=62, de 6 à 22 énoncés). Les résultats présentent six cartes conceptuelles - deux *Cluster maps*, deux *Ladder plots*, deux *Go-zone plots* - illustrant comment les participants ont conceptualisé et priorisé les besoins des jeunes avec la consommation, ainsi que les modalités technologiques pour la réduction des méfaits / The challenges of access to health systems for young people in precarious situations who use substances are well documented. Digital technologies should be explored to promote their access to health-promoting resources and information, especially in a harm reduction approach. This study aimed to analyze the needs of young people in precarious situations (18-30 years old) around Quebec City, regarding their substances use, and to identify technological modalities that should be prioritized. The mixed and participatory method of concept mapping in five stages of Kane and Trochim (2007) was used: 1. Preparation, 2. Generating thestatements, 3. Sorting and rating the statements, 4. Analysis and graphic representations, 5. Collaborativeinterpretation of the results. In total, 26 young people who use substances and 21 harm reduction professionals were recruited in 10 different community organizations. Analysis helped to identify four groups of needs reported by young people: a bank of information on substance use, tools to better understand my substance use habits, information on help resources, and non-judgmental environments. Each grouping contains between 12 and 15 statements describing more specific needs (n=55). Five groups of technological modalities were also identified: present testimonies of all realities, present non-judgmental and attractive awareness content, include safe substance use management tools, offer several means of communication,and have modalities adapted to all users (n=62, from 6 to 22 specific statements). Results present six conceptual maps - two Cluster maps, two Ladder plots and two Go-zone plots - illustrating how participants conceptualized and prioritized the needs of young people with substance use and the technological modalitiessuggested for harm reduction.