Antecedentes y objetivosEl humo ambiental de tabaco (HAT) aumenta el riesgo de cáncer, enfermedades cardiovasculares y otros efectos sobre la salud. Por ello, uno de los objetivos de esta tesis ha sido estimar el número de muertes atribuible a la exposición al HAT en España. El segundo objetivo de esta tesis ha sido describir los niveles de exposición al HAT en el sector de la hostelería en 10 ciudades europeas. En España, en enero de 2006 entró en vigor la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo. El tercer objetivo de esta tesis ha consistido en evaluar el impacto de esta ley en los niveles de exposición al HAT de diversos sectores laborales.Métodos Se calculó la fracción atribuible poblacional (FAP) aplicada a la mortalidad no atribuida al tabaquismo activo en 2002, calculada a partir de los datos de mortalidad disponibles en la base del INE para cáncer de pulmón (CIE-10, C33-34) y enfermedades cardiovasculares (CIE-10, I20-I25) en mayores de 35 años, a la que se le restó la mortalidad atribuida al tabaquismo activo para ese mismo año. Los análisis se estratificaron por sexo, edad (35-64 años y >64 años) y lugar de exposición (casa, trabajo y ambos combinados). Finalmente, se llevó a cabo un análisis de sensibilidad para diferentes escenarios.Para el segundo objetivo, el diseño del estudio fue de carácter transversal descriptivo. Se incluyeron en el estudio locales del sector de la hostelería de 10 ciudades europeas. La medición de la nicotina en fase vapor se realizó mediante monitores pasivo. Las muestras fueron analizadas por cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas. Se calculó la mediana de concentración y el rango intercuartílico de concentraciones de nicotina, por tipo de local, normativa de tabaquismo y ciudad. En el estudio de evaluación de la Ley 28/2005, el diseño del estudio fue una evaluación pre-post mediante medidas repetidas. Se midieron los niveles de nicotina en 8 Comunidades Autónomas. Los lugares estudiados en cada comunidad fueron locales de hostelería y oficinas de la Administración Pública y del sector privado. Las mediciones se llevaron a cabo en el trimestre previo a la implantación de la Ley y se repitieron 12 meses después. Se analizó la distribución de la concentración de nicotina calculando la mediana y el rango intercuartílico y se compararon las concentraciones antes-después usando el test no paramétrico de Wilcoxon.ResultadosLa exposición al HAT en casa y en el trabajo podría ser responsable de un mínimo de 1228 muertes anuales (2002) en no fumadores, por cáncer de pulmón y enfermedad cardiovascular en España. Las concentraciones medianas de nicotina más elevadas se encontraron en discotecas y pubs (32,99 &#956;g/ m3), seguidas de las concentraciones en restaurantes y cafeterías (2,09 &#956;g/ m3) y en restaurantes de comida rápida (0,31 &#956;g/ m3) (p<0,05). Asimismo, encontramos diferencias en los niveles de concentración asociadas a las normativas de tabaquismo de las diferentes ciudades.En España, un año después de la entrada en vigor de la Ley 28/2005, la mediana de la concentración de nicotina disminuyó un 60% en los lugares de trabajo de la Administración Pública, y un 97,4% en el sector privado. Asimismo, en los bares y restaurantes que prohibieron fumar tras la ley, los niveles de nicotina se redujeron en más de un 96%. En aquellos locales en los que se sigue permitiendo fumar no se observaron reducciones significativas. ConclusionesEste trabajo pone de manifiesto el impacto del HAT como problema de salud pública y confirma la necesidad de medidas de control del tabaquismo en el sector de la hostelería. / Background and objectivesThe environmental tobacco smoke (ETS) increases the risk of cancer, heart diseases and other health effects. For this reason, the first objective of this work is to assess the number of deaths attributable to the ETS exposure in Spain. The second objective is to describe the levels of ETS in hospitality venues of 10 european cities. In Spain, the smoking control law came into force in January 2006. The third objective of this work is to evaluate the impact of this law on the ETS exposure in different occupational sectors. Methods The population attributable risk was assessed and applied to the mortality non-attributable to active smoking in 2002. This mortality was estimated using data from the INE database for lung cancer (ICD-10, C33-34) and heart diseases (ICD-10, I20-I25) in older than 35 years. All the analysis were stratified by sex, age (35-64 years and >64 years) and setting of exposure (home, work and both combined). In addition, a sensitivity analysis was performed for different scenarios.The study design used for the second objective of this work was a cross-sectional descriptive study. Hospitality venues from 10 european cities were included in the study. The vapour-phase nicotine was measured using passive samplers. All the samples were analysed by gas chromatography/mass spectrometry. Medians and interquartile ranges (IQRs) were used to describe the data by type of venue, smoking regulation and city.The design of the study for the evaluation of the smoking law was a before-and-after study. The nicotine levels were measured in 8 regions of Spain. Hospitality venues and offices from the Public Administration and the private sector were studied. The measurements were carried out the trimester previous to the law and repeated 12 months after the law. We used median and interquartile ranges to describe the nicotine concentration by setting. We compared paired differences using the non-parametric Wilcoxon signed rank test.ResultsThe ETS exposure at home and at work would cause a minimum of 1228 annual deaths (2002) from lung cancer and heart diseases among non-smokers in Spain. The highest median nicotine concentration were found in discoteques and pubs (32,99 &#956;g/ m3 ), followed by restaurants and cafeterias (2,09 &#956;g/ m3) and fast-foods (0,31 &#956;g/ m3) (p<0,05). Furthermore, we found differences related with the smoking regulation of the cities studied.In Spain, one year after the law, the median nicotine concentration decreased 60% in workplaces from the Public Administration, and 97,4% in workplaces from the private sector. The levels of nicotine in hospitality venues that banned smoking after the law decreased 96%. However, no significant differences were found in those hospitality venues where smoking was still allowed.ConclusionsThis study shows the impact of the ETS exposure as a public health problem and confirms the need of measures to control smoking in hospitality sector.

INTRODUCCIÓN: El cáncer de cavidad oral y orofaringe (cáncer oral) es un problema de salud pública creciente. La tasa anual de incidencia mundial sobrepasa los 3.000.000 de casos nuevos al año. La incidencia del cáncer oral en Cataluña (basado en los registros hospitalarios) se situa en la quinta posición en los hombres (7,1% del total de cánceres). El incremento de la incidencia debe relacionarse con los factores de riesgo identificados, que son el consumo detabaco (fumado y mascado) y de alcohol, que ejercen un importante efecto sinérgico.· OBJETIVOS: El objetivo del estudio es estudiar la prevalencia del cáncer oral y las características demográficas de los pacientes diagnosticados en la Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge (CSUB), y por otro lado, estudiar el efecto en nuestra cohorte a estudio, de los factores pronósticos del cáncer oral ya identificados (edad, sexo, estadío clínico y localización del tumor), así comoaquellos que no han quedado bien establecidos en la literatura (tabaco, alcohol, demora del diagnóstico), o bien aquellos que no han sido estudiados anteriormente (ingesta de frutas y verduras).· METODOLOGÍA: El estudio se ha realizado con casos incidentes de cáncer oral, reclutados prospectivamente, con un total de 157 pacientes incluidos, con un seguimiento clínico mínimo de dos años. Se les realizó una encuesta de saludde hábitos tóxicos y dietéticas, así como la recogida de muestras biológicas tanto del tejido tumoral como de sangre periférica en el momento de la inclusión en el estudio. Tras un año del diagnóstico se recogían los hábitos tóxicos y dietéticas mantenidos tras el diagnóstico, así como el estado clínico en el que se encontraban en ese momento. Tras dos años del diagnóstico y al cierre del estudio se realizó un nuevo contacto con los pacientes para conocer el estadoclínico en el seguimiento.· RESULTADOS: El cáncer oral representa el 4% de todos los tumores malignos de la CSUB, los pacientes son mayoritariamente hombres (86%), cuya edad queda comprendida entre los 60-69 años (31%), la cavidad oral (73%) y el estadío clínico avanzado (68%) eran los más frecuentes. Al año del diagnóstico el 61% de los casos estaban vivos sin recidiva; la mortalidad por cáncer oral alos dos años del diagnóstico era del 31%. La ingesta elevada de verduras tanto antes como después del mismo, incrementa la supervivencia y reduce la mortalidad global y la específica por cáncer oral de manera estadísticamentesignificativa. Los pacientes fumadores y bebedores, aquellos con demora del diagnóstico, estadío avanzado, tumores de orofaringe y glándulas salivares y con menor ingesta de frutas y verduras presentan peor supervivencia global y mayor tasa de recidiva.

El mantenimiento de la conducta de consumo de tabaco puede explicarse por la rápida gratificación que produce al fumador y la gran facilidad de regular su administración. La nicotina -sustancia psicoactiva del tabaco- actúa sobre una gran variedad de tejidos, produciendo dependencia, desarrollo de tolerancia y un rebote de sobreactividad si se retira bruscamente. Los efectos fisiol6gicos y comportamentales de la nicotina en el organismo a corto y medio plazo, sin desarrollo de patología, son de gran interés aunque se requiere una mayor delimitación. Los marcadores bioquímicos de vida media corta resultan de gran utilidad para analizar el nivel de consumo en fumadores habituales: nicotina, carboxihemoglobina (CaHb) y monóxido de carbono (CO, no invasivo) en aire expirado. Además, los cambios de CO tras fumar permiten clasificar a los fumadores en sujetos de alta y baja absorción o farmacodependencia.Una de las características más evidentes de los seres vivos es la existencia de cambios rítmicos, entre los que pueden destacarse los circadianos (alrededor de 24h.) cuya manifestación se produce end6genamente aunque en condiciones normales se acoplan a las señales ambientales de luz-oscuridad. Estos se han detectado tanto en variables biológicas como comportamentales y su expresión difiere según las características de los individuos. Sin embargo, los únicos trabajos cronobiológicos que implican el consumo de tabaco analizan variables cardiovasculares y son muy pocos los que analizan el factor sexo.El presente trabajo se propone estudiar el efecto de comenzar a consumir nicotina tras un período de privación (noche) en fumadores habituales y evaluar el interés de clasificar a los sujetos en función de la absorción de CO. También se estudia la evolución y posible relación entre las variaciones diurnas de los parámetros considerados, así como la delimitación de los efectos post-comida (14.00h.-17.00h.). Finalmente se evalúa el efecto de la hora del día y las características de sujeto en la reactividad cardíaca a distintos estresores experimentales.Las variables independientes consideradas fueron el tiempo, con 14 sesiones a intervalos de 1 hora de las 08.00h. a las 21.00h y las variables de clasificación sexo y consumo de tabaco (fumadores de 14 o mas cigarrillos diarios y no fumadores). A posteriori se clasificaron los fumadores según la absorción de CO al iniciar el consumo (08.00h.09.00h.) y se generó la nueva variable de consumo con los grupos de alta y baja absorción y no fumadores. Las variables dependientes bioquímicas fueron el CO en aire expirado y la estimación de COHb y las fisiol6gicas la presión arterial, la temperatura corporal oral (precisión de 0.05 OC) Y la tasa cardíaca (basal y durante la ejecución de tareas de detección de señales y memoria) monitorizada latido a latido. Como pruebas comportamentales subjetivas se seleccionó el inventario UMACL (Matthews, 1987) y un conjunto de escalas analógico-visuales (Monk, 1985). Para la medición de la ejecución en tareas objetivas se desarrollaron programas "ad hoc" en GW-basic con precisión de 1 mseg. Se registraron 2 tareas simples de detección de señales de distinta modalidad sensorial (auditiva/visual), "zapping" (30 seg.) y una tarea de memoria de trabajo. Se controlaron todas aquellas variables potencialmente contaminadoras ambientales, de sujeto y de procedimiento. Se seleccionó una muestra de 42 estudiantes voluntarios (22 hombres/20 mujeres) mediante muestreo polietápico entre 18-26 años. Cada grupo de consumo contenía 11 hombres y 10 mujeres. La clasificación de sujetos en función de la absorción de CO se realizó a partir del cambio entre 08.00h.-09.00h., con el punto de corte en 5 ppm, con 9 de absorción alta y 10 de absorción baja. Los análisis estadísticos (SAS, versión 6.04) consistieron en AVAR mixtos para cada variable dependiente, con los factores entre de consumo y sexo y el factor intra hora del día con 2 niveles (intervalo pre y post consumo), 14 niveles (variaciones diurnas) y 4 niveles (período post-comida).Durante el intervalo pre y post-consumo se confirma la utilidad de las estimaciones de CO en aire expirado y COHb como marcadores bioquímicos no invasivos. Se corrobora el efecto periférico simpaticomimético de la nicotina (presión sistólica y tasa cardíaca). Las evaluaciones subjetivas y en menor medida el rendimiento en las pruebas objetivas confirman el efecto estimulante del consumo de nicotina, que incrementa la activación cortical y reduce la ansiedad. La consideración de la absorción de CO permite matizar que el grupo de baja absorción, tras la privación, se resensibiliza más o desarrolla tolerancia más lentamente a los efectos cardiovasculares de la nicotina. En este grupo iniciar el consumo perjudica la disponibilidad del trazo de memoria a corto plazo, con la disminución de la precisión para la tarea de memoria de trabajo. El grupo de alta absorción es el más perjudicado durante la privación y el más beneficiado tras el inicio de consumo de nicotina.Las variaciones diurnas en sujetos con ciclos de sueño-vigilia comparables difieren en función del parámetro seleccionado y de las variables de sexo y consumo de tabaco. La acrofase de los parámetros cardiovasculares de tasa cardíaca y presión sist61ica se produce durante el período post-comida, la de temperatura corporal a las 19.00 y la de presión diastólica en el último registro. Durante el período post-comida disminuyen la temperatura corporal y la presión diastólica y se incrementa la posibilidad de obtener registros anómalos de presión sanguínea en sujetos sanos. Los indicadores rítmicos de control endógeno de la temperatura corporal presentan mayor dependencia de los factores exógenos en las mujeres y los fumadores. Los registros cardiovasculares, con un control endógeno más laxo, corroboran el resultado para las mujeres pero no para los fumadores debido a la influencia del consumo diurno de tabaco. No se confirma el desarrollo total de tolerancia cardiovascular en los fumadores, tras el consumo de diversas dosis, aunque las diferencias respecto a los no fumadores no son de nivel sino rítmicas. El tipo de absorción modula las funciones de presión sistólica y tasa cardíaca, el grupo de absorción alta desarrolla tolerancia más rápido y un mayor efecto post-comida.El inventario de auto-evaluación y las escalas analógico-visuales resultaron sensibles a la hora del día, pero sólo las segundas detectaron efectos del período post-comida y entre grupos sexo y consumo. El control endógeno de período circadiano es mas débil en las mujeres, como indican los avances en la acrofase entre 1-4h., mientras que en los hombres la periodicidad circasemidiana es más influenciable por eventos externos. Las funciones diurnas subjetivas de los fumadores permiten hipotetizar que el control de los sincronizadores endógenos circadianos es mas débil y la conducta de consumo puede considerarse un intento de modificar los niveles de activación a las demandas ambientales. Las evaluaciones de los fumadores son inferiores por la mañana y los retrasos entre 1-6h. de la acrofase se relacionan con el consumo de nicotina. Además el grupo de baja absorción obtiene mayor beneficio de su conducta de consumo -se activa mas- y el de alta absorción prioriza la modificación de sus percepciones subjetivas negativas, que podrían hallarse determinadas por un factor constitucional subyacente. Los efectos subjetivos del período post-comida se asemejan entre grupos consumo, aunque los fumadores tienden a manifestar una mayor interferencia y ésta viene determinada por el grupo de baja absorción.El rendimiento de todas las tareas, excepto el de detección de señales visuales, aportó efectos de la hora del día y se confirm6 que la acrofase se produce para las de memoria y "zapping" alrededor del mediodía y para la de detección de señales auditivas por la tarde. Además, se corroboró que las funciones diurnas de las tareas de detección de señales presentan un avance del momento óptimo, más variabilidad y menor amplitud que las de vigilancia. Los grupos sexo no aportaron funciones diurnas diferenciales, aunque las mujeres presentan mayor interferencia en el intervalo post-comida en las tareas de detección de señales y memoria de trabajo. El consumo de nicotina produce una superioridad en la ejecución motora de los fumadores, únicamente en la tarea de "tapping" y cuando se han consumido repetidas dosis de nicotina, especialmente influida por el grupo de baja absorción.La hora del día modula los resultados correlaciones entre los distintos parámetros, existen períodos horarios críticos como el fenómeno post-comida y los intervalos de inicios y/o finales del día, en los que aparecen asociaciones específicas mientras que desaparecen algunas que se producen en la mayoría de registres. Las correlaciones entre las funciones diurnas corroboran que la activación es una manifestación multidimensional que depende de la hora del día, de los parámetros seleccionados y de los factores sexo y consumo de tabaco. Finalmente, se confirma que el tipo de tarea influye en la reactividad cardíaca. Las tareas simples atencionales producen decrementos, dependientes de la hora del día y la modalidad sensorial, y las complejas que requieren cierto procesamiento de información incrementos. Los grupos consumo no difieren en la reactividad cardíaca ante tareas para el intervalo pre y post-consumo, pero sí en sus funciones diurnas. Por la tarde la reactividad de los fumadores se asocia a estados de menor estrés, en relación con el efecto acumulativo de múltiples dosis de nicotina y el grupo que obtiene mayor beneficio es el de baja absorción. Las diferencias de reactividad entre grupos sexo se concentran en el período inicial del día, las mujeres requieren un período de habituación superior que los hombres y tras éste adecuan mejor sus niveles a las demandas de la tarea aunque sin efectos rítmicos o de nivel. / This study analyzes the influence of smoking and sex differences on diurnal variations of biochemical, physiological and performance parameters. The co-variation between diurnal functions and cardiac reactivity to several experimental tasks are also evaluated. A sample of 42 students (22 men/20 women) aged 18 to 26 were selected, of which 11 men and 10 women were habitual smokers. The smokers were sub-classified according to the absorption of carbon monoxide (Ca) in 9 of high and 10 of low absorption. The biochemical variables measured were expired-air ca and its conversion into carboxyhaemoglobin (CaHb), with the physiological variables being oral temperature, arterial pressure and heart rate. Subjective behavioural recordings were based on the UMACL inventory/visual analogue scales, and the objective tasks were signal detection (auditory/visual), tapping and working memory. The measurements were carried out hourly from 08:00 to 21:00 h. Nicotine produces sympathicomimetic peripheral effects, increases arousal and reduces anxiety. The high absorption group is the most affected by deprivation and benefits more from consumption.External factors affect circadian rhythms mostly among women and smokers while they mostly influence circasemidian periodicity for men. Smoking behaviour can be considered as an attempt to modify the arousal level according to environmental requirements. The low absorption group achieved higher arousal at a expense of a lower development of cardiovascular tolerance. Time of day is an important factor for the co-relational approach, showing critical periods at post-lunch, early morning and/or evening. The associations between diurnal functions depend on the selected parameters, consumption patterns and sex. Cardiac rate decreases with simple attentional tasks, depending on time of day and sensorial modality, and increases with complex tasks. In the afternoon smokers are less stressed in relation to the accumulative effect of multiple doses of nicotine, specially the low absorption group. Reactivity differences between sex groups are focussed in exclusive of early morning, women needing a longer habituation period.

La base de esta tesis ha sido estudiar el efecto de dos noxas, la hiperglucemia y el consumo de tabaco, sobre las concentraciones de isoprostanos (F2-IsoPs), como expresión de estrés oxidativo (EO) y del factor transformador de crecimiento beta-1 (TGF-beta-1), como marcador de fibrogénesis, que son dos vías metabólicas estrechamente asociadas al desarrollo de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus (DM). Durante el diseño de esta tesis, la información que existía respecto a la modulación de ambas vías patogénicas era escasa y se centraba en fases avanzadas de la enfermedad. Valorar el EO y la fibrogénesis al inicio de la DM nos permitía analizar de forma específica el papel de la hiperglucemia, pero también nos posibilitaba describir su actividad en una fase de la enfermedad hasta ahora no estudiada. El consumo de tabaco es otro factor de riesgo definido para el desarrollo de las complicaciones crónicas de la DM de creciente interés clínico y del cual no existe información en pacientes con DM respecto a su posible efecto sobre los factores analizados en este trabajo. Los resultados de este estudio demuestran que al inicio clínico de la DM1, las concentraciones de F2-IsoPs y de TGF-beta-1 ya están aumentadas. Observamos además que en el caso del EO ésta elevación es dependiente de la hiperglucemia, tal como lo indica el hecho de que sus valores disminuyen un 27% a las 12 semanas de iniciar el tratamiento con insulina y de mejorar el control metabólico. Cuando evaluamos el efecto del control glucémico sobre los niveles de TGF-beta-1, observamos que a pesar de la importante mejoría del control glucémico obtenida en este estudio tras el inicio del tratamiento con insulina, estos niveles no se modificaron en ningún momento a lo largo del estudio. Este hecho nos sorprendió, debido a las evidencias existentes de que la hiperglucemia incrementa la actividad del TGF-beta-1, y, por tanto, era de esperar que la mejoría del control glucémico disminuyera su actividad. Esto nos hizo hipotetizar que en está fase de la DM1, la producción de TGF-beta-1 no está exclusivamente asociada al efecto estimulante de la hiperglucemia. El reciente conocimiento del papel de esta citocina en la modulación de la función celular inmune, permite plantear que estos niveles elevados de TGF-beta-1 probablemente estén relacionados con la actividad del proceso inmune implicado en la patogénesis de la enfermedad. Por lo que, el modelo clínico utilizado para valorar el efecto de la hiperglucemia sobre la fibrogénesis no nos permitió extraer conclusiones definitivas.Por otra parte, se confirmó que el consumo de tabaco estimula directamente la actividad de ambas vías patogénicas implicadas en la patogénesis de las complicaciones crónicas. Explicando así, las numerosas evidencias epidemiológicas de la asociación entre el consumo de tabaco, el desarrollo y la progresión acelerada, con un peor pronóstico de las complicaciones crónicas en los sujetos con DM1 fumadores. Este resultado es de relevancia clínica ya que aporta más argumentos para insistir a los sujetos con DM1 fumadores a abandonar este hábito perjudicial. / "Oxidative stress and fibrogenesis in Type 1 diabetes mellitus: Effect of glycemic control and cigarette smoking" The aim of this thesis was to study the effects of hyperglycemia and smoking on isoprostane concentrations (F2-IsoPs) which express oxidative stress (OS) and the transforming growth factor beta 1 (TGFb1) a marker of fibrogenesis. These two metabolic pathways are closely associated with the development of chronic complications in diabetes mellitus (DM).Prior to this thesis information on the modulation of both pathogenic pathways was scarce and was focus on advanced phases of the disease. Evaluation of OS and fibrogenesis at the onset of DM allows the role of hyperglycemia to be specifically analysed and also makes it possible to describe its activity in a phase of the disease which, to date, has not been studied. Smoking is another risk factor for the development of chronic complications in DM which has gained increasing clinical interest. Moreover, no study has been performed in patients with DM concerning the possible effects on the factor analysed in this thesis.The findings of this study demonstrate the both OS and fibrogenesis are already increased in early phases of DM and there is a direct relationship between hyperglycemia and OS. At the onset of type 1 DM we found the F2-IsoPs was already raised and this elevation was dependent on hyperglycemia shown by a 27 % decrease in the initial values 12 weeks after initiating insulin treatment and improving metabolic control. When we evaluated the effect of glycemic control on TGFb1 level we found that despite an important improvement in glycemic control following the initiation of insulin treatment these levels were not modified at any time during the study. This finding was unexpected due to reports showing that hyperglycemia increases the activity of TGFb1 and thus we expected an improvement in glycemic control to reduce its activity. We therefore, hypothesized the in this phase of type 1 DM the production of TGFb1 is not exclusively associated with the stimulating effect of hyperglycemia. The recent description of the role of this cytokine in the modulation of immune cell function suggests that these elevated levels of TGFb1 are probably related to the activity of the immune process involved in the pathogenesis of this disease. Thus, the clinical model used to evaluate the effect of hyperglycemia on fibrogenesis has not allowed definitive conclusions to be drawn.On the other hand, tobacco consumption has also been found to directly stimulate the activity of both pathogenic routes involved in the pathogenesis of chronic complications, thereby explaining the numerous epidemiological evidence regarding the association between smoking, the development and accelerated progression, and the worse prognosis of the chronic complications in smokers with type 1 DM. This is of clinical relevance because of the additional arguments it provides for persuading type 1 DM smokers to give up this harmful habit.

La inhalación de fibras de asbesto lesiona el pulmón produciendo una fibrosis difusa. Las manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales guardan relación con la intensidad de la exposición. La acción combinada de otros tóxicos tales como el tabaco y el alcohol acentúa la acción nociva del mineral. El tabaco aumenta la obstrucción de la vía aérea y favorece la aparición de acropaquías. El alcohol incrementa algunos síntomas y modifica la capacidad de difusión de los gases en el pulmón. La salud de los trabajadores del amianto no depende tan solo de la inhalación de fibras, sino de la acción superpuesta de otros tóxicos. Por ello deben dedicarse esfuerzos tanto al control de la polución ambiental como a la disminución del hábito tabáquico y alcóholico.

En esta memoria se presenta el diseño y la metodología utilizada en el Estudio de Seguimiento de la Encuesta de Salud de Cornellà de Llobregat (ES.ESC), los determinantes del abandono del consumo de tabaco y las características asociadas a la reducción del consumo de tabaco durante los ocho años de seguimiento de la cohorte.La cohorte original consistió en 2.500 sujetos (1.263 mujeres y 1.237 hombres) entrevistados en 1994 como parte de la Encuesta de Salud de Cornellà y que ocho años después se intentó localizar telefónicamente. El análisis de los determinantes del abandono y la reducción del consumo de tabaco se restringieron a los fumadores identificados en la entrevista basal (1994) y con información completa en la encuesta de seguimiento (2002). Se calcularon las tasas de incidencia de abandono del consumo de tabaco y el riesgo relativo (RR) con su intervalo de confianza (IC) del 95% mediante regresión de Cox. Después de seguir diferentes estrategias para contactar y retener a los miembros de la cohorte, localizamos el 92% de los participantes. De éstos, 1.608 contestaron el cuestionario de seguimiento, obteniéndose una tasa de participación del 64,3%. El 62,0% de los miembros de la cohorte fueron contactados entre 1-3 llamadas telefónicas. Disponíamos de un número de teléfono erróneo en el 17,0% de los miembros de la cohorte, y de éstos conseguimos el número de teléfono correcto en 260 casos (12,1% del total). En relación a las características asociadas con la pérdida de los sujetos en el período de seguimiento, casi dos terceras partes de los no respondientes habían fallecido o habían emigrado a otra población. El sexo fue un determinante del desgaste muestral entre los participantes que habían fallecido y entre aquellos que no pudieron ser localizados. El estado de salud autopercibido fue una de las características asociadas con la mortalidad, los sujetos que declararon tener una mala salud tuvieron 2,6 veces más probabilidad de fallecer en comparación con los que consideraron tener una buena salud. Los determinantes del desgaste muestral entre los emigrados fue el estado civil, la edad, el nivel de estudios, la situación laboral y el lugar de nacimiento. El rechazo se asoció a la situación laboral y al lugar de nacimiento.Respecto al abandono del consumo de tabaco, 100 de los 353 fumadores diarios dejaron de fumar durante los 8 años de seguimiento (incidencia acumulada de 28,3%). La tasa de incidencia de abandono fue mayor en los hombres (42,34/1.000 personas-año) que en mujeres (24,97/1000 personas-año), con un RR de abandono para los hombres de 1,69 (IC95%:1,02-2,79). La edad y el nivel educativo se asociaron a un RR de abandono mayor en los hombres.La reducción media del número de cigarrillos fue de 13,1 cig/día tanto en los hombres como en las mujeres que habían reducido 10 o más cigarrillos/día. La intensidad del consumo y percibir un estado de salud negativo son las características asociadas a la reducción del consumo de tabaco. La tasa de respuesta fue relativamente alta y la no participación fue debida principalmente a pérdidas naturales como la emigración o el fallecimiento de los participantes. Pese a que el desgaste muestral no se produjo completamente de forma aleatoria no se observó un sesgo relevante en la estimación del cambio y los determinantes del cambio debido a las pérdidas de sujetos.Los principales determinantes del abandono del consumo de tabaco son sociodemográficos. La reducción del consumo de tabaco no es un fenómeno raro y podría ser una aproximación terapéutica que podría recomendarse a fumadores recalcitrantes que todavía no han podido o no han querido dejar de fumar. / This thesis focuses on the rationale, design, and methods of The Cornella Health Interview Survey Follow-up (CHIS.FU) Study, as well as in the determinants of quitting smoking and the characteristics associated with smoking reduction.The CHIS.FU study is a population-based cohort to investigate life-styles and their consequences in health status. The cohort was set up with 2,500 subjects (1,263 women and 1,237 men) randomly selected from the general population and interviewed face-to-face in 1994 within the Cornella Health Interview Study (CHIS). Subsequently, we attempted to locate the cohort members to conduct the phone follow-up interviews in 2002.We calculated incidence rates and adjusted Cox regression models to compute the relative risk (RR) of quitting as well as of smoking reduction with their 95% confidence intervals (CI). After using different strategies to track and to retain cohort members, we traced 92% of the CHIS participants. From those, 1,608 subjects answered the new questionnaire. Almost two thirds of the subjects who did not respond have died or have moved to another town. Out of 353 daily smokers, 100 quit smoking during the follow-up period (cumulative incidence of 28.3%). The incidence quitting rate was higher in men (42.34/1,000 person-year) than in women (24,97/1,000 person-year) with a RR of quitting of 1.69 (95%CI:1.02-2.79). Age and educational level were associated with a higher RR of quitting in men. The average smoking reduction was 13.1 cig/day. Tobacco consumption and self-perceived health were characteristics associated with smoking reduction. Being a heavy smoker (>20 cig/day) was related to reducing smoking (RR=3.25; 95%CI:1.69-6.25) after adjusting for age and sex. Subjects who declared to have a suboptimal health (poor, bad or very bad) were 3 times more likely to smoking reduction (RR=3.13; 95%CI:1.52-6.43).The main determinants of smoking cessation in this study were sociodemographic variables (sex, age and educational level). Reduced smoking is not a rare phenomenom in this population and could be an approach for those smokers who are currently unable or unwilling to quit.

OBJETIVO: Evaluar la salud percibida en fumadores de cigarrillos según las etapas del cambio. METODOLOGIA: Se estudiaron 253 personas mediante el cuestionario de salud SF-36 cada 6 meses durante dos años. RESULTADOS: Después del abandono del tabaco mejora la Evolución Declarada de la Salud y las percepciones de salud del componente físico y mental. Los fumadores que siguen fumando pero progresan en las etapas del cambio experimentan un descenso en Función Física, Salud General y en el Componente Sumario Físico. La recaída en el tabaquismo se asocia a peor Vitalidad y Salud Mental, y a considerar el consumo de tabaco como causa del deterioro actual de la salud. CONCLUSIONES: Se observa una peor percepción de salud física al plantearse el abandono del consumo de tabaco a medio plazo, una mejoría global de la salud percibida al dejar de fumar y una peor salud emocional en la recaída. / OBJECTIVES: To evaluate the health-related quality of life in smokers with different stages of change. METHODOLOGY: 250 subjects evaluating their perception of health every 6 months for two years through the SF-36 health questionnaire. RESULTS: After stopping smoking, the Self-evaluated Health Transition improves, and the perception of health improves both in physical and mental components. Smokers that do not stop smoking but progress in the stages of change experience a fall in Physical Functioning, General Health and in the Physical Component Summary. Relapse in the use of tobacco is associated with a worsening in the Vitality and Mental Health, considering smoking to be a cause of deterioration in the state of health. CONCLUSIONS: Worse perception of physical health is observed when stopping smoking is contemplated as a medium-term objective, an overall improvement in health is observed on stopping smoking, and worse emotional health is observed in the case of relapse.

Antecedentes: En España, hasta 3.200 defunciones anuales son atribuidas al tabaquismo pasivo. La exposición al humo ambiental del tabaco (HAT) aumenta el riesgo de padecer enfermedades crónicas como cáncer de pulmón, enfermedades cardiovasculares y enfermedades respiratorias. Hipótesis: 1) Existe una relación entre la exposición al HAT medida mediante cuestionario y la concentración de cotinina en saliva. 2) La exposición al HAT y la concentración de cotinina en saliva es mayor en los trabajadores del sector de la hostelería que en la población general. 3) El aumento de medidas de control del tabaquismo reduce la prevalencia de exposición al HAT. Objetivos: 1) Caracterizar la exposición al HAT en la población general no fumadora mediante un cuestionario y biomarcador antes de la entrada en vigor de la ley 28/2005 de medidas frente al tabaquismo. 2) Comparar la concentración de cotinina en población general y en trabajadores del sector de la hostelería antes de la entrada en vigor de la ley 28/2005 de medidas frente al tabaquismo. 3) Evaluar la correlación entre las medidas de control del tabaquismo y la prevalencia de exposición al HAT en 27 países de la Unión Europea. Metodología: Para conseguir los objetivos marcados se ha realizado un estudio transversal de la población general de Barcelona, un estudio de una cohorte de trabajadores del sector de la hostelería en 5 Comunidades Autónomas antes de la entrada en vigor de la ley (octubre-diciembre 2005) y seguidos durantes 2 años después de la ley (octubre-diciembre 2007) y un estudio ecológico a partir de los datos del Eurobarometro sobre tabaco. Conclusiones: 1) La prevalencia de exposición al HAT entre los no fumadores en España antes de la entrada en vigor de la ley 28/2005 es elevada y tiene una asociación inversamente con la edad. La concentración de cotinina en saliva se asocia con el número de fumadores en casa y la cantidad de cigarrillos fumados en presencia del no fumador. 2) La prevalencia de exposición al HAT y la concentración de cotinina en saliva en España es mayor entre los trabajadores de la hostelería en comparación con la población general antes de la entrada en vigor de la ley 28/2005. 3) El apoyo a la ley 28/2005, la percepción de su cumplimiento y el acuerdo en prohibir definitivamente el consumo de tabaco en todos los lugares públicos, incluidos bares y restaurantes, ha aumentado entre los trabajadores del sector de la hostelería 2 años después de la entrada en vigor de la ley. 4) A nivel ecológico, los países de la Unión Europea con mayor implementación de políticas sanitarias frente al tabaquismo (medidas mediante la escala propuesta por Joossens y Raw) presentan menor prevalencia de consumo de tabaco y menor prevalencia de exposición al HAT en casa y en el trabajo. Además estos países con mayores políticas frente al tabaquismo tienen un mayor apoyo a las medidas de regulación del consumo de tabaco en todos los lugares públicos. / Background: In Spain, up to 3,200 deaths per year were attributable to secondhand smoke (SHS) exposure. SHS has been associated with a variety of health effects among non-smokers, especially lung cancer and ischemic heart disease, and respiratory diseases. Hypotheses: 1) There is a relationship between exposure to SHS measured by questionnaire and cotinine concentration in saliva. 2) Exposure to SHS and salivary cotinine concentration are higher in hospitality workers than in the general population. 3) The increasing of the tobacco control measures reduces the prevalence of exposure to SHS. Objectives: 1) To describe the exposure to SHS in non-smokers from the general population using a questionnaire and salivary cotinine concentration before the Spanish smoking ban. 2) To compare the salivary cotinine concentration between non-smokers from the general population and non-smokers hospitality workers before the Spanish smoking ban. 3) To assess the correlation between tobacco control policies and the prevalence of exposure to SHS in the 27 countries of the European Union. Conclusions: 1) The prevalence of exposure to SHS in general population was high before the Spanish smoking ban and it decreases with the age. Salivary cotinine concentration in the general population depends of the number of smokers and the number of cigarettes smoked in presence of non-smokers at home. 2) The prevalence of exposure and salivary cotinine concentration were higher among non-smoker hospitality workers than in the general population before the Spanish smoking ban. 3) Positive attitudes (in favour) towards smoking ban increased after the ban among hospitality workers. 4) At ecological level, the Tobacco Control Scale scores were strongly associated with a lower prevalence of smokers and a lower self-reported exposure to SHS. Moreover, countries with more tobacco control policies have higher support towards smoking bans in all workplaces (including restaurants, bars, pubs and clubs, and other indoor workplaces).

Antecedentes: Varios estudios han demostrado como las políticas de control del tabaquismo favorecen el abandono del consumo del tabaco entre los fumadores, incrementan la aceptabilidad y el cumplimiento de los espacios sin humo. Sin embargo, se desconoce el impacto que las diferentes medidas de control del tabaquismo tienen en los hospitales catalanes. Hipótesis: 1) La política de espacios sin humo en los hospitales reduce la prevalencia de consumo de tabaco entre los trabajadores, favoreciendo cambios en la actitud y el comportamiento en el cumplimiento de las normativas. 2) La Ley 28/2005 ha contribuido a la progresión y el avance de las políticas de control de tabaquismo en los hospitales y 3) ha fomentado cambios en la disminución del humo ambiental del tabaco (HAT) en los hospitales de Cataluña. 4) Los hospitales de 7 países europeos que han desarrollado el modelo de hospital sin humo de la Red Europea sin Humo (ENSH) presentan niveles bajos de HAT en distintas áreas de hospitalización. 5) El programa de cesación tabáquica dirigido a trabajadores fumadores de los hospitales miembros de la Red Catalana de Hospitales sin Humo (XCHsF) consigue una alta tasa de abstinencia. Objetivos: 1) Describir los efectos en el consumo de tabaco tras la implantación progresiva de las políticas de control de tabaquismo en un centro hospitalario: el Instituto Catalán de Oncología (ICO). 2) Valorar la progresión de las políticas de control de tabaquismo en los hospitales miembros de la XCHsF antes y después de la implantación de la Ley de medidas de control del tabaco 28/2005. 3) Evaluar el impacto de la Ley de control de tabaquismo 28/2005 en la exposición al HAT en los hospitales públicos catalanes, antes (2005) y después (2006) de su implantación. 4) Describir los niveles de HAT mediante la determinación de partículas PM2.5, en una muestra de hospitales europeos en el año 2007. 5) Evaluar la efectividad de un programa de cesación tabáquica dirigido a los trabajadores hospitalarios. Metodología: Para conseguir los objetivos marcados se han realizado cinco estudios que incluyen: una serie de encuestas transversales, un estudio pre-post de evaluación de las medidas de control del tabaco, dos estudios de determinación del HAT - uno realizado en Cataluña, y el otro en 7 países europeos- y un estudio de evaluación de la efectividad de un programa de cesación tabáquica coordinado por la XCHsF en 33 hospitales. Resultados: La prevalencia de consumo de tabaco en el ICO disminuyó del 34,5% en 2001 al 30,6% en el 2006. Entre los médicos la prevalencia descendió del 20,0% al 15,2%, entre las enfermeras del 34,0% al 32,6%, y entre los administrativos del 56,0% al 37,0%. Se produjeron cambios en el patrón de consumo como la reducción del número de cigarrillos y del número de fumadores diarios. La puntuación media de la implementación de las políticas de control del tabaco en los hospitales fue del 52,4 (IC 95%: 45,4-59,5) en 2005 y 71,6 (IC 95%: 67,0-76,2) en 2007 (aumento del 36,7%). Los hospitales con mayor incremento fueron los hospitales generales (48%), hospitales con >300 camas (41,1%), hospitales cuyos trabajadores fuman entre un 35-39% (72,2%), hospitales con un implantación reciente de políticas de control del tabaco (74,2%). En los hospitales de Cataluña la concentración media de nicotina disminuyó de 0,23 μg/m3 (rango intercuartil: 0,13-0,63) antes de la Ley 28/2005, a 0,10 μg/m3 (rango intercuartil: 0,02-0,19) después de la Ley (disminución del 56,5%). Tras la Ley se observaron reducciones significativas en la concentración mediana de nicotina en todas las localizaciones, aunque se continuaron detectando valores de HAT en las entradas de los hospitales, sala de urgencias, escaleras de incendios y cafeterías. La mediana de las concentraciones de PM2.5 en una muestra de 30 hospitales europeos fue de 3,0 μg/m3. La mitad de las medidas presentaron valores entre 2,0 a 7,0 μg/m3. Los niveles de PM2.5 fueron similares entre los diferentes países. Once medidas (5,5%) estaban por encima de 25,0 μg/m3, límite recomendado por la OMS para los espacios exteriores. Los trabajadores de una muestra de hospitales catalanes que entraron en el programa de cesación tabáquica coordinado por la XCHsF presentaron una probabilidad de abstinencia global a los 6 meses de 0,504 (IC 95%: 0,431- 0,570). Los hombres obtuvieron mejor abstinencia 0,526 (IC 95%: 0,398-0,651) que las mujeres (0,495 IC 95%: 0,410-0,581). Por grupos profesionales, los médicos obtuvieron una abstinencia más alta (0,659, IC 95%: 0,506-0,811) que las enfermeras (0,463, IC 95%: 0,349-0,576). Los trabajadores con mayor dependencia a la nicotina tuvieron una menor probabilidad de abstinencia (0,376, IC 95%: 0,256-0,495) que los trabajadores con baja dependencia (0,529, IC 95%: 0,458-0,599). Se observa una alta probabilidad de abstinencia en trabajadores que siguieron un tratamiento farmacológico combinado (bupropion y sustitutivos de la nicotina) (0,761, IC 95%: 0,588-0,933). Conclusiones: La introducción progresiva de políticas de control del tabaquismo en los hospitales se asocia con una ligera disminución del consumo de tabaco y la modificación del patrón de consumo entre los trabajadores fumadores. La política de espacios sin humo en los hospitales disminuye la percepción de la exposición al HAT e incrementa el cumplimiento auto reportado de la normativa entre los trabajadores. Los niveles de HAT disminuyen en los hospitales tras la entrada en vigor de la Ley 28/2005. La valoración de las concentraciones de nicotina en fase vapor ofrece un sistema de monitorización objetivo y fiable que refuerza el cumplimiento de los espacios sin humo. La presencia de HAT en los hospitales europeos monitorizada mediante PM2.5 es baja, a excepción de la hallada en lugares en los que se permite fumar cuya concentración es elevada. Los hospitales miembros de la XCHsF presentan un mayor control de tabaquismo (medidas mediante el cuestionario europeo selfaudit) tras dos años de implantación de la Ley 28/2005 (2007) que los obtenidos antes de la Ley (2005). El programa de cesación tabáquica coordinado por la XCHsF dirigido a los trabajadores hospitalarios fumadores obtiene una alta probabilidad de abstinencia a los seis meses. Los trabajadores tratados con dependencia baja o media, los fumadores de 10-19 cigarrillos al día y los tratados con terapia combinada obtuvieron mejores tasas de abstinencia / "Implementation and Evaluation of Tobacco control Policies in Hospitals" Background: Several studies have shown that tobacco control policies favour the cessation of tobacco use, increase population support and improve compliance with smoke free policies. However, the impact of tobacco control measures in Catalan hospitals is unknown. Hypothesis: 1) The smoke free policy in hospitals reduces the prevalence of tobacco consumption among workers and increases compliance with smoke free regulations; 2) Law 28/2005 has increased tobacco control policies in hospitals; 3) has decreased second-hand smoke (SHS) levels among Catalan hospitals; 4) European hospitals which have developed the European smoke free model (ENSH) have low levels of SHS in different areas; 5) the smoking cessation program addressed to hospital employees achieves a high rate of abstinence. Aims: 1) To describe the effects on tobacco consumption after the gradual implementation of tobacco control policies in a hospital; 2) to evaluate the progression of tobacco control policies in hospitals members of the XCHsF before and after the implementation of Law 28/2005, 3) To assess the impact of tobacco control Law 28/2005 on exposure to SHS in public hospitals in Catalonia, before (2005) and after (2006) its implementation. 4) To describe the levels of SHS by the assessment of PM2.5 particles in a sample of European hospitals in 2007; 5) to evaluate the effectiveness of a smoking cessation program addressed to hospital workers. Methodology: Five studies have been conducted, which were: a series of cross-sectional surveys, a pre-post evaluation of tobacco control measures, two studies for the assessment of SHS- one in Catalonia, and another in 7 European countries- and a study evaluating the effectiveness of a smoking cessation program. Results: The tobacco consumption at one hospital dropped from 34.5% in 2001 to 30.6% in 2006. Smokers changed their consumption patterns with the reduction of the number of cigarettes smoked per day and the decrease of daily smokers. The average score of the implementation of tobacco control policies in hospitals was 52.4 (95% CI 45.4 to 59.5) in 2005 and 71.6 (95% CI 67.0 to 76.2) in 2007 (up 36.7%). The average median concentration of nicotine decreased 56.5% after the implementation of Law 28/2005. However, nicotine was found in hospitals halls, emergency rooms, fire escapes and cafeterias. The median concentrations of PM2.5 in a sample of 30 European hospitals were low (3.0 ug/m3). The abstinence probability of the XCHsF tobacco cessation program at 6 months was 0.504 (95% CI 0.431 to 0.570). Workers with higher nicotine dependence showed a lower likelihood of abstinence (0.376, 95% CI: .256 to .495) than the low-dependence (0.529, 95% CI 0.458 to 0.599). There is a high probability of abstinence among workers treated with combined drug therapy (bupropion and nicotine replacement) (0.761, 95% CI 0.588 to 0.933). Conclusions: Tobacco control policies in hospitals are associated with a slight decline in smoking consumption, reduction of levels of SHS, and high probability of abstinence at 6 months.