Aus Punkt 1: "Jährlich werden in Deutschland etwa 15.000 Patienten mit thermischen Verletzungen stationär behandelt, davon etwa 1.400 Fälle mit schweren und schwersten Verbrennungen intensivmedizinisch in spezialisierten Verbrennungszentren. 20-30% der Patienten sind Kinder. Obwohl die Überlebenswahrscheinlichkeit auch von Patienten mit schwersten thermischen Verletzungen (80 %–90 % verbrannte Körperoberfläche, vKOF) in den letzten Jahrzehnten deutlich erhöht werden konnte, liegt die Sterblichkeitsrate noch immer bei ca. 20 %. (Hartmann & Ottomann 2009, Pallua & von Bülow 2006)"

Obwohl therapeutisch angestrebte Veränderungen im Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie vor allem als Veränderungen des Erlebens und Verhaltens im Alltag des Patienten konzipiert werden, konzentriert sich die Psychotherapieforschung bei der Aufklärung relevanter Wirkmechanismen bislang eher auf Einflüsse der unmittelbaren therapeutischen Interaktion sowie auf den Beitrag konkreter Intervention. Prozesse außerhalb der therapeutischen Sitzungen wurden in ihrer Bedeutung für Veränderungen eher vernachlässigt. Es ist jedoch davon auszugehen, dass ein umfassenderes Verständnis dieser Prozesse helfen könnte, psychotherapeutische Behandlungen weiter zu optimieren und ihre Gesamteffektivität zu erhöhen. Die vorliegende Arbeit macht veränderungsrelevante Prozesse außerhalb des eigentlichen Therapiekontextes zum Ausgangspunkt verschiedener Überlegungen zur Optimierung verhaltenstherapeutischer Behandlungen. Dabei werden exemplarisch Prozesse in der Wartezeit zwischen Anmeldung zur Psychotherapie und Beginn der eigentlichen Behandlung sowie therapeutische Hausaufgaben als veränderungsrelevante Aktivitäten zwischen zwei Therapiestunden untersucht. Einen wichtigen Bereich potentieller Veränderungsprozesse stellen Einflüsse in der Zeit vor der Therapie dar. In der Überblicksarbeit „Wartezeit für Psychotherapiepatienten – und wie sie zu nutzen ist“ (Helbig, Hähnel, Weigel & Hoyer, 2004) wird zunächst die derzeitige Versorgungslage im Psychotherapiesektor in Bezug auf Wartezeiten dargestellt und damit assoziierte Probleme aufgezeigt. Es werden Empfehlungen für einen konstruktiven Umgang mit diesen Wartezeiten diskutiert sowie eine konkrete Vorgehensweise vorgeschlagen. In einer Praxiserhebung wurden darüber hinaus ca. 300 Patienten auf einer Warteliste für ambulante Verhaltenstherapie mit einem Kurzfragebogen zu eigeninitiierten problembezogenen Aktivitäten und Coping-Strategien befragt („What do patients do before it starts? Coping with mental health problems on a CBT waiting list“; Helbig & Hoyer, 2008). Es zeigte sich, dass das therapierelevante Verhalten in der Wartezeit erheblich variierte, jedoch fast alle Patienten bereits während der Wartezeit im Hinblick auf ihr Problem aktiv wurden. Überraschenderweise konnten keine klaren Assoziationen zwischen Patienten-Charakteristika und Art des gezeigten Selbsthilfe- oder Copingverhaltens nachgewiesen werden. Eine erste Exploration der Effekte von Selbsthilfe-Verhalten in der Wartezeit auf das Therapie-Ergebnis ergab hypothesenkonträr, dass aktive Selbsthilfe ein ungünstigeres Behandlungsergebnis im Hinblick auf depressive Symptome vorhersagte – hier bleibt jedoch offen, inwieweit dieses Ergebnis durch den fehlenden Erfolg der Selbsthilfestrategien und einen damit verbundenen Selbstwirksamkeitsverlust moderiert wird. Die Ergebnisse führten zu der Hypothese, dass systematische und erwiesenermaßen nutzbringende Angebote für Patienten in der Wartezeit helfen könnten, Kosten durch Inanspruchnahme weiterer Dienste zu sparen und die Selbstwirksamkeitserwartung von Patienten schon vor Beginn der Therapie zu erhöhen. Diese Annahme wurde anhand einer speziell für die Wartezeit entwickelten Intervention untersucht („Hilft wenig viel? Eine Minimalintervention für Patienten während der Wartezeit auf ambulante Verhaltenstherapie“; Helbig & Hoyer, 2007). In einer universitären Psychotherapieambulanz wurden 75 Patienten mit Angst- bzw. depressiven Störungen nach Anmeldung zur Behandlung kontrolliert einer Versuchs- oder einer Kontrollgruppe zugewiesen. Während die Kontrollgruppe wie üblich auf den Behandlungsbeginn wartete, erhielt die Versuchsgruppe bibliotherapeutische Materialien sowie ein Informationsblatt zur Überbrückung von Wartezeit. Beide Gruppen wurden vor und nach der Wartezeit im Hinblick auf Erwartungen und Einstellungen zur Behandlung sowie hinsichtlich ihrer Zufriedenheit mit der Einrichtung untersucht. Die Minimalintervention erbrachte differenziell positive Effekte, insbesondere bei Personen mit geringem Vorwissen über Psychotherapie; ein global positiver Einfluss auf die untersuchten Variablen konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. Bei Teilnehmern mit depressiven Erkrankungen wurden sogar vereinzelt negative Effekte der Intervention beobachtet. Entsprechend wurde geschlussfolgert, dass ein patienten- und störungsübergreifendes Vorgehen in der Wartezeit für eine Optimierung der psychotherapeutischen Versorgung nicht Erfolg versprechend erscheint. Neben Prozessen in der Wartezeit auf Psychotherapie sind auch Prozesse zwischen den eigentlichen Therapiesitzungen ein möglicher Ansatzpunkt zur Steigerung der Gesamteffektivität. Trotz ihrer theoretischen Bedeutsamkeit existieren bislang nur wenige empirische Befunde zur Frage, wie Hausaufgaben zur Therapieeffektivität beitragen und wie sie gewinnbringend einzusetzen sind. Eine Befragung von 77 verhaltenstherapeutisch arbeitenden Psychotherapeuten ergab, dass der Einsatz von Hausaufgaben in der Praxis mit einer Vielzahl von Problemen behaftet ist: Nur ca. ein Drittel der vereinbarten Aufgaben wurde durch den Patienten wie geplant erledigt („Problems with homework in CBT: Rare exception or rather frequent?“; Helbig & Fehm, 2004). Die Hausaufgaben-Compliance war dabei positiv korreliert mit der Vergabe schriftlicher Materialien, einem späteren Therapiestadium sowie der allgemeinen Einstellung zu Hausaufgaben. Aus diesen Ergebnissen wurden konkrete Maßnahmen für einen gewinnbringenden Einsatz von Hausaufgaben abgeleitet. Aufgrund der überraschend häufigen Probleme im Umgang mit Hausaufgaben beschäftigte sich eine weitere Arbeit mit allgemeinen Empfehlungen für den effektiven Einsatz von Hausaufgaben und deren empirischer Fundierung („Der Einsatz von Hausaufgaben in der Psychotherapie. Empfehlungen und ihre empirische Fundierung“; Helbig & Fehm, 2005). Es konnte gezeigt werden, dass die Mehrzahl der in der Literatur genannten Empfehlungen noch nicht empirisch untersucht ist bzw. nicht nachgewiesenermaßen mit der Hausaufgabenerledigung assoziiert ist. In den bisher beschriebenen empirischen Arbeiten wurden Schwierigkeiten bei der aussagekräftigen Erfassung des Geschehens außerhalb des Therapiekontexts deutlich. Aus diesem Grund wurde im Rahmen einer weiteren Studie das Ecological Momentary Assessment (EMA) als ambulantes Monitoring-Verfahren auf seine Anwendbarkeit bei der Untersuchung von klinisch relevanten Veränderungsprozessen überprüft („Implementierung, Akzeptanz und Informationsgehalt eines „Ecological Momentary Assessment“-Ansatzes bei Patienten mit Panikstörung und Agoraphobie“; Helbig, Lang, Swendsen, Hoyer & Wittchen, 2009). Insgesamt konnte EMA gut in eine allgemeine Versorgungsstruktur implementiert werden und bot einen deutlichen Informationsgewinn gegenüber klassischen Erhebungsmethoden. In weiteren Studien sollte jedoch weiter untersucht werden, ob der Einsatz von EMA zu systematischen Stichprobenselektionseffekten führt. Die vorgestellten Befunde lassen den enormen Forschungsbedarf erkennen, der auf dem Gebiet veränderungsrelevanter Prozesse außerhalb der therapeutischen Beziehung und Intervention besteht. Aus diesem Grund wird abschließend eine weiterführende Forschungsagenda entwickelt und praxisnahe Vorschläge zur Optimierung der therapeutischen Versorgung abgeleitet. / Therapeutic outcome in cognitive-behaviour therapy (CBT) is often defined as lasting changes in cognitive, emotional and behavioural processes in a patient’s daily life. Psychotherapy research, on the contrary, mainly focuses on processes during therapeutic sessions and effects of specific interventions in examining mechanisms of change. Processes outside the therapeutic setting were mostly neglected, although it might be assumed that a comprehensive knowledge of these processes might help optimizing treatment and enhancing overall therapeutic effectiveness. The present dissertation is based on assumptions about the importance of change-relevant processes outside the direct therapist-patient-interaction on CBT outcome. Processes during waiting time for psychotherapy and therapeutic homework assignments are exemplarily scrutinized. Influences prior to therapy start are an important research subject in studying change processes outside the therapeutic setting. In a first paper, the status of German psychotherapy health care in relation to waiting times is reviewed, and related problems are discussed („Waiting time for psychotherapy – and how to make use of it“; Helbig, Hähnel, Weigel & Hoyer, 2004). Recommendations for using these waiting times for therapy preparation are proposed. Additionally, about 300 patients on a outpatient CBT waiting list were surveyed using a specifically developed questionnaire that retrospectively assessed problem-related activities and coping strategies („What do patients do before it starts? Coping with mental health problems on a CBT waiting list“; Helbig & Hoyer, 2008). It showed that patient behaviour during waiting time largely varied; however, almost all patients instigated activities in regard to their problem. Surprisingly, no clear associations between patient characteristics and coping behaviour could be found. A preliminary exploration of self-help effects during waiting on therapy outcome pointed out unfavourable effects of active self-help – however, it remained open whether failure in self-help and a related decrease of perceived self-effectiveness contributed to this surprising finding. It was concluded that a therapist initiated offer for using waiting times might help reduce additional health care utilization and promote patients’ self-effectiveness even prior to therapy start. This assumption was examined in a subsequent study on the effects of a minimal intervention for waiting list patients („Effects of a minimal intervention for patients on a CBT waiting list“; Helbig & Hoyer, 2007). 75 patients reporting depressive and anxiety disorders at intake were allocated to either waiting as usual or an intervention group. Patients in the intervention group received bibliotherapeutic materials and a leaflet informing about strategies that might help bridging the waiting time. Before and after waiting, consumer satisfaction, attitudes towards psychotherapy and treatment expectations were assessed in both groups. The minimal intervention had some positive effects, especially in patients with less knowledge about psychotherapy; however, there was no global improvement in the intervention group. In patients with depressive disorders, single adverse effects were observed. It was concluded that the use of therapy preparation strategies cannot overall be recommended, but has to take differences among patients into account. Besides processes prior to therapy start, intersession processes might be used for enhancing overall therapy effectiveness. Despite their theoretical importance, little is known about therapeutic homework assignments and their effective use. A survey among 77 behaviour therapists showed that only about one third of homework is completed as assigned („Problems with homework in CBT: Rare exception or rather frequent?“; Helbig & Fehm, 2004). Homework compliance was positively associated with providing written materials, a later stage of therapy and positive attitudes towards homework. Recommendations for homework assignment were derived from these findings. Due to the surprisingly frequent problems related to homework use, a review on recommendations for effective homework use and their empirical foundation was conducted („Homework recommendations in theory and research. Empirical results on the recommended use of homework“; Helbig & Fehm, 2005). It was shown that the majority of homework recommendations is not examined yet, or lacks empirical evidence. The empirical studies described above disclosed methodological difficulties in a meaningful assessment of intersession processes. Thus, a last study was designed to test the feasibility of an ambulatory assessment strategy (EMA) for examining clinically relevant mechanisms of change (“Feasibility, compliance and information content of an Ecological Momentary Assessment approach in patients with panic disorder and agoraphobia”; Helbig, Lang, Swendsen, Hoyer & Wittchen, 2009). Overall, EMA demonstrated feasibility in routine care as well as substantial information gains compared to questionnaire measures. Further studies should reappraise whether EMA is linked to systematic sample selection effects. Presented findings refer to a substantial need for further research on change-relevant processes outside the therapeutic setting. Against this background, the dissertation concludes with an intersession research agenda and with recommendations for enhancing therapeutic effectiveness.

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Thesis (Ph. D.)--Leuven University, 1987. / Includes bibliographical references (p. [375]-394).

Thesis (Ph. D.)--Leuven University, 1987. / Includes bibliographical references (p. [375]-394).

CdZnTe-Detektoren, zur direkten Messung von Gammastrahlung, die bei der Behandlung mit beschleunigten Teilchen entsteht, besitzen das Potential eine Reichweitenkontrolle zu ermöglichen und die Strahlendosis zu erfassen. Jedoch stellt die Identifizierung einzelner, energetisch nahe beieinander liegenden Photonenenergien, bei einem solchen Volumendetektor eine besondere Herausforderung dar. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Entwicklung von Methoden zur Korrektur der Signalformen am Volumenhalbleiter CdZnTe und der damit verbundenen Verbesserung der Energie- und Zeitinformation des Detektors. Dies ist wichtig für den Einsatz in der therapeutischen Medizin mit beschleunigten Teilchen, da Ladungsträger durch Gammastrahlung in unterschiedlichen Tiefen des Detektors generiert werden und einen tiefenabhängigen Fehler in der Detektorgenauigkeit erzeugen. / CdZnTe detectors, used for the direct measurement of gamma radiation generated during the treatment with accelerated particles, have the potential to provide a range control and to detect the radiation dose. However, the identification of individual energetically close photon energies in such a volume detector is a particular challenge. The present work deals with the development of methods for correcting the signal forms of the CdZnTe and the associated improvement of the energy and time information of the detector This is important for use in accelerated particle medicine because charge carriers are generated by gamma radiation at different depths of the detector and produce a depth dependent error in detector accuracy.

Hintergrund: Die therapeutische Allianz wird seit vielen Jahrzehnten intensiv hinsichtlich ihres Einflusses auf den Therapieerfolg erforscht. Sie gilt inzwischen als empirisch gut gesicherter Einflussfaktor auf den Therapieerfolg, wobei sich in Metaanalysen kleine bis mittlere Effekte zeigen. Gleichzeitig zeigt sich in Metaanalysen jedoch oft eine große Varianz, was auf mögliche moderierende Einflussfaktoren hinweist. Hierbei können Faktoren sowohl auf Seiten des Patienten 1 als auch des Therapeuten und bezogen auf das Therapiesetting beteiligt sein, die in der bisherigen Forschung vielfach noch nicht ausreichend untersuchtwurden. Im ersten Teil der vorliegenden Arbeit soll die Bedeutung initial besonders gering eingeschätzter therapeutischer Allianz hinsichtlich des Zusammenhangs mit späterem Therapieerfolg analysiert werden. Im zweiten Teil der Arbeit sollen dann Unterschiede im Zusammenhang von therapeutischer Allianz und Therapieerfolg im Bereich verschiedener Persönlichkeitsstörungen betrachtet werden. Fragestellung: Im ersten Teil der Arbeit wurde als zentrale Fragestellung untersucht, inwiefern die Beziehungszufriedenheit in verschiedenen Teilstichproben unterschiedlich zufriedener Patienten eine vergleichbar bedeutsame Rolle als Prädiktor von Therapieerfolg hat. Darüber hinaus sollte anhand der Gesamtstichprobe der Zusammenhang von therapeutischer Allianz und Therapieerfolg in einem naturalistischen, tagesklinischen Setting repliziert werden. Im zweiten Teil der Arbeit wurde der Zusammenhang von therapeutischer Allianz und Therapieerfolg vergleichend anhand zweier Teilstichproben von Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung respektive zwanghafter Persönlichkeitsstörung untersucht, mit der Hypothese, dass die prädiktive Validität einer singulären Erfassung der Qualität der therapeutischen Beziehung bei Patienten mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung größer ist als bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung. Material und Methoden: Grundlage der Arbeit ist eine Gesamtstichprobe von insgesamt n = 809 Patienten (Durchschnittsalter 34 Jahre, 72,6% Frauen), die sich zwischen November 2008 und April 2017 in tagesklinischer Behandlung in der Allgemeinen Tagesklinik der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik am UKD Dresden befanden. Die Allgemeine Tagesklinik behandelt vorrangig Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bzw. Achse-I-Störungen, bei denen eine Thematisierung der hintergründigen Persönlichkeitsakzentuierung therapeutisch sinnvoll ist, in einem multimodalen, multiprofessionellen Setting mittels dialektisch behavioraler und schematherapeutischer Therapiemethoden. Die Behandlungszeit betrug durchschnittlich elf Wochen. Die Diagnosevergabe erfolgte nach klinischer Urteilsbildung auf Grundlage strukturierter bzw. standardisierter Diagnostikinstrumente. Die verwendeten standardisierten Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfassung von Symptombelastung (Brief Symptom Inventory-18) und Qualität der therapeutischen Allianz (Helping Alliance Questionnaire) waren Teil des internen klinischen Qualitätsmanagements mit den drei Erhebungszeitpunkten Therapieaufnahme, Zwischenerhebung und Entlassung. In der statistischen Prüfung der Hauptfragestellungen kamen vor allem multiple, lineare Regressionsanalysen zum Einsatz. Ergebnisse: In der Gesamtstichprobe (n = 809 Patienten) war die Qualität der therapeutischen Allianz nach drei Wochen ein signifikanter Prädiktor von Therapieerfolg. In der Extremgruppe des Dezils mit der initial niedrigsten Beziehungszufriedenheit zeigte sich dieser Zusammenhang als statistisch signifikant und stark, jedoch aufgrund des breiten Konfidenzintervalls nicht praktikabel zur Prädiktion individueller Fälle. Dagegen ergab sich für die übrigen 90% der Fälle für die Beziehungszufriedenheit keine über die Aufklärung durch die Erfolgszufriedenheit hinausgehende Varianzaufklärung beim Therapieerfolg. Bezüglich der Substichproben von Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung sowie zwanghafter Persönlichkeitsstörung zeigte sich über den Therapieverlauf insgesamt eine statistisch signifikante Symptomreduktion. Es fanden sich keine signifikanten Gruppenunterschiede in der Symptomschwere und der Einschätzung der therapeutischen Allianz zu den verschiedenen Erhebungszeitpunkten. Die nach drei Wochen erfasste therapeutische Allianz erwies sich als statistisch signifikanter Prädiktor der Symptomreduktion, allerdings nur in der Gruppe der Patienten mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung. Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse stützen zunächst die bisherigen Forschungsbefunde, die einen grundsätzlichen positiven Zusammenhang zwischen der Güte der therapeutischen Allianz und dem Therapieerfolg postulieren. Sie zeigen zudem, dass auch in einem teilstationären Behandlungssetting, in dem die zwei Einzelsitzungen pro Woche nur einen Teil der stattfindenden Interventionen während der Therapie ausmachen, der Qualität der therapeutischen Beziehung zum Bezugstherapeuten eine bedeutsame Rolle zukommt. Die Ergebnisse des Extremgruppenvergleichs weisen zum einen darauf hin, dass bei früh etablierter, ausreichend guter Beziehungszufriedenheit andere Prozessfaktoren von größerem prädiktivem Wert bzgl. des Therapieerfolgs sind. Zum anderen verweisen sie auf die hohe Bedeutung der Beziehungszufriedenheit bzgl. des Therapieerfolgs bei mit der Beziehung zu ihrem Bezugstherapeuten sehr unzufriedenen Patienten. Hier zeigt sich als praktische Implikation die Wichtigkeit, eine sich ungünstig entwickelnde therapeutische Beziehung frühzeitig zu erkennen und ihr entsprechend zu begegnen. Dabei gilt es zunächst, den Empfehlungen der „APA Task Force on Evidence-Based Relationship and Responsiveness“ folgend, den therapeutischen Wert einer standardisierten Erfassung von Therapiebeziehungsvariablen auch jenseits des forschungsorientierten universitären Kontextes zu betonen und breiter zu etablieren. Aufgrund des erhöhten Anteils von Patienten mit der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung in der Substichprobe von Patienten mit besonders geringer Beziehungszufriedenheit, wurden im Rahmen des zweiten Papers Substichproben von Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung und zwanghafter Persönlichkeitsstörung hinsichtlich des Zusammenhangs von therapeutischer Allianz und Therapieerfolg untersucht. Eine mögliche Erklärung dafür, dass die therapeutische Allianz in unserer Stichprobe nur bei Patienten mit zwanghafter und nicht bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung einen Prädiktor des Therapieerfolges darstellte, könnte in den unterschiedlichen Mustern der Allianzentwicklung liegen, die für diese Persönlichkeitsstörungen charakteristisch sind. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zeigen, dass die einmalige Messung der therapeutischen Allianz in einer frühen Phase der Therapie einen guten Prädiktor für Therapieerfolg bei Patienten mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung darstellt und somit auch aus therapiepraktischer Sicht gewinnbringend Verwendung finden könnte, um mögliche, eventuell verdeckt gebliebene Konflikte in der therapeutischen Beziehung frühzeitig zu erkennen. Bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung scheint die einmalige Erfassung der therapeutischen Allianz bzgl. des späteren Therapieerfolges einen begrenzten prädiktiven Wert zu besitzen, weshalb hier eine kontinuierlichere Messung der therapeutischen Allianz ratsam ist. / Objective: The therapeutic alliance has been intensively researched for many decades with regard to its influence on therapeutic success. It is now considered to be an empirically well-established influencing factor on therapeutic success, with meta-analyses showing small to medium effects. At the same time, however, meta-analyses often show a large variance, which points to possible moderating effects. This may involve factors on the side of the patient, the therapist and related to the setting, which have not yet been sufficiently investigated in existing research. In the first part of the present work, the role of therapeutic alliance, which is initially assessed as particularly low, will be investigated with regard to its association with therapeutic success. In the second part, differences in the relationship between therapeutic alliance and therapeutic success in the context of different personality disorders will be analysed. Hypotheses: In the first part of the work, the central question investigated was to what extent relationship satisfaction has a comparably important role as a predictor of therapeutic success in different subsamples of differently satisfied patients. In addition, the relationship between therapeutic alliance and therapeutic success was replicated in a naturalistic, day hospital setting. In the second part of the work, the relationship between therapeutic alliance and therapeutic success was comparatively analysed using two subsamples of patients with borderline personality disorder and obsessive-compulsive personality disorder, respectively, with the hypothesis that the predictive validity of a singular assessment of the quality of the therapeutic alliance is greater in patients with obsessive-compulsive personality disorder than in patients with borderline personality disorder. Material and Methods: The work is based on a total sample of n = 809 patients (average age was 34, 72.6% women) who were treated in the Allgemeine Tagesklinik of the Department of Psychotherapy and Psychosomatics at the UKD Dresden between November 2008 and April 2017. The Allgemeine Tagesklinik primarily treats patients with personality disorders or Axis I disorders, in whom a focus on the underlying personality accentuation is therapeutically important, in a multimodal, multiprofessional setting using dialectical behavior and schema therapeutic methods. The average treatment duration was eleven weeks. Diagnoses were based on clinical judgment utilizing a structured or standardized diagnostic tool. The standardized questionnaires used to assess symptom burden (Brief Symptom Inventory-18) and the quality of the therapeutic alliance (Helping Alliance Questionnaire) were part of the internal clinical quality management with three survey points: therapy admission, interim survey after three weeks and discharge. Multiple linear regression analyses were primarily used in the statistical analyses of the main hypotheses. Results: In the total sample (n = 809 patients), the quality of the therapeutic alliance after three weeks was a significant predictor of treatment success. In the extreme group of the decile with the initially lowest relationship satisfaction, this relationship was found to be statistically significant and strong, but not feasible for predicting individual cases due to the large confidence interval. In contrast, for the remaining 90% of cases, there was no variance explanatory effect on treatment success beyond that explained by satisfaction with therapy success. Regarding the subsamples of patients with borderline personality disorder as well as obsessive-compulsive personality disorder, there was a statistically significant overall symptom reduction over the course of therapy. No significant group differences were found in symptom severity and assessment of therapeutic alliance at the different time points. Therapeutic alliance assessed after three weeks proved to be a statistically significant predictor of symptom reduction, but only in the group of patients with obsessive-compulsive personality disorder. Conclusion: The results support previous research postulating a generally positive correlation between the quality of the therapeutic alliance and therapy success. In addition, they show that also in a day-care setting the quality of the therapeutic relationship plays a significant role with regard to the success of therapy. Firstly, the results of the extreme group comparison indicate that in the case of sufficiently good relationship satisfaction established at an early stage, other process factors are of greater predictive value with regard to the success of the therapy. Secondly, they point to the high importance of relationship satisfaction with regard to therapy success in patients who are very dissatisfied with the relationship to their therapist. The practical implication of these findings is the need to recognize an unfavorably developing therapeutic relationship at an early stage and to address it appropriately. Following the recommendations of the 'APA Task Force on Evidence-Based Relationship and Responsiveness', the therapeutic benefit of a standardized assessment of therapeutic relationship variables should be emphasized and established beyond the research-oriented university context. Due to the increased percentage of patients with the diagnosis of a personality disorder in the subsample of patients with particularly low relationship satisfaction, the second paper examined subsamples of patients with borderline personality disorder and obsessive-compulsive personality disorder with regard to the relationship between therapeutic alliance and therapy success. One possible explanation for the fact that therapeutic alliance was a predictor of treatment success in our sample only in patients with obsessive-compulsive personality disorder and not in patients with borderline personality disorder may be found in the different patterns of alliance development characteristic of these personality disorders. The results show that the one-time measurement of therapeutic alliance in an early phase of therapy is a good predictor of therapeutic success in patients with obsessive-compulsive personality disorder and thus could be profitably used from a clinical point of view to identify possibly hidden conflicts in the therapeutic relationship at an early stage. In patients with borderline personality disorder, the one-time measurement of the therapeutic alliance seems to have a limited predictive value with regard to later therapy success, which is why a more continuous measurement of the therapeutic alliance is advisable for these patients.

Die vorliegende Masterarbeit ist ein erster Versuch, den Beitrag Reinhold Ruthes für die biblisch therapeutische Seelsorge in Deutschland wissenschaftlich zu untersuchen. Sie erforscht, wie der christliche Psychotherapeut Reinhold Ruthe in deutschen protestantischen Gemeinden prägte. In seinem integrativen und zugleich selektiven Ansatz macht Ruthe Erkenntnisse aus der Individualpsychologie und weiterer psychologischer Schulen für die christliche Seelsorge fruchtbar. Diese Quellen werden vorgestellt. Um seine Person und sein Werk besser zu verstehen, untersucht diese Arbeit Ruthes Biografie und zeigt den zeitgeschichtlichen Kontext auf. Dies wird durch ein Interview ergänzt, das Ruthe selbst zu Wort kommen lässt. Ein Überblick seiner Publikationen wird durch die Analyse ausgewählter Werke erweitert. Neben seiner Tätigkeit als Autor, prägte Ruthe die Seelsorgepraxis durch seinen Dienst als Lehrer und Seelsorger sowie indirekt durch seine Schüler. Aus all dem stellt diese Arbeit den besonderen Beitrag von Reinhold Ruthe für die Laienseelsorge und die Integration von Psychologie und Seelsorge im Gemeindealltag heraus This master dissertation is the first attempt to academically investigate Reinhold Ruthe’s shaping and influence on biblical therapeutical counseling in Germany. It explores how the Christian psychotherapist Reinhold Ruthe shaped German Protestant churches. Through his integrative and at the same time selective approach, Ruthe identifies insights, which he obtained from the individual psychology and other psychological schools, and makes them fruitful for Christian counseling. Such sources are presented. In order to better understand his person and his work, the dissertation examines Ruthe's biography, also giving insights on his historical context. This is enriched by an interview, which gives voice to Ruthe himself. An overview of his publications is also enhanced by the analysis of selected works. Besides his work as an author, Ruthe shaped the practice of pastoral care through his activities as teacher and counsellor and indirectly through his students. The dissertation presents through all this Reinhold Ruthe’s peculiar contribution for the laymen counseling and his efforts in the integration of psychology and pastoral care in daily church life / This master dissertation is the first attempt to academically investigate Reinhold Ruthe’s shaping and influence on biblical therapeutical counseling in Germany. It explores how the Christian psychotherapist Reinhold Ruthe shaped German Protestant churches. Through his integrative and at the same time selective approach, Ruthe identifies insights, which he obtained from the individual psychology and other psychological schools, and makes them fruitful for Christian counseling. Such sources are presented. In order to better understand his person and his work, the dissertation examines Ruthe's biography, also giving insights on his historical context. This is enriched by an interview, which gives voice to Ruthe himself. An overview of his publications is also enhanced by the analysis of selected works. Besides his work as an author, Ruthe shaped the practice of pastoral care through his activities as teacher and counsellor and indirectly through his students. The dissertation presents through all this Reinhold Ruthe’s peculiar contribution for the laymen counseling and his efforts in the integration of psychology and pastoral care in daily church life / Practical Theology / M. Th. (Pastoral Theology)

Multiple Sklerose (MS) ist eine heterogene Krankheit des Zentralnervensystems, deren pathologische Mechanismen noch nicht vollständig aufgeklärt sind. Die gegenwärtige Hypothese ist, daß pro-inflammatorische T-Zellen entscheidend an der Pathogenese der MS beteiligt sind. Man geht davon aus, daß eine Fehlregulation der T-Zell-Kontrolle, möglicherweise bedingt durch ein Ungleichgewicht an Apoptose-regulierenden Molekülen, dabei eine Rolle spielt. Tatsächlich zielen therapeutische Strategien darauf ab, T-Zell-Aktivierung, Proliferation und Produktion von Zytokinen zu verringern, oder T-Zell-Eliminierung zu fördern. Diese Arbeit sollte zum einen die Bedeutung regulatorischer Faktoren klären, die für das überleben der T-Zellen von MS-Patienten verantwortlich sind. Zum anderen sollten die antiproliferative oder Apoptose-fördende Wirkung potentiell therapeutisch wirksamer Moleküle untersucht werden. Eine eingeschränkte Regulation der autoreaktiven T-Zellen durch Apoptose in der Peripherie und im ZNS trägt möglicherweise zur Pathophysiologie der MS bei. Als Schlüsselfaktoren der Regulation von Apoptose wurden Mitglieder der Bcl-2-Familie in MS-Patienten und Probanden untersucht. Diese Faktoren wurden in Relation zu der Suszeptibilität der T-Zellen gegenüber aktivierungsinduziertem Zelltod (sog. Activation-induced cell death oder AICD) überprüft. Um die in-vivo-Elimination der Antigen-reaktiven T-Zellen nachzuahmen, wurde ein in-vitro-Modell des AICD mit repetitiver T-Zell-Stimulation verwendet. Tatsächlich zeigten polyklonale T-Zellen von MS-Patienten eine verringerte Suszeptibilität für AICD, nachgewiesen sowohl durch verminderte Caspaseaktivtät (p=0.013) als auch durch DNA-Fragmentierung (p=0.0071). Weiter wurden höhere Spiegel des Proteins Bcl-XL in den Immunzellen von MS-Patienten mit Immunoblotting gemessen (p=0.014). Eine inverse Korrelation zwischen der Expression an Bcl-XL und der Empfindlichkeit der T-Zellen gegenüber AICD steht in Übereinstimmung mit vorhergehenden Daten bezüglich der Bedeutung dieses Proteins für die Apoptose-Resistenz von T-Zellen. Es wurde bereits gezeigt, daß dieses Molekül die Ausprägung der experimentell-autoimmun Enzephalomyelitis, des Tiermodells der MS, verstärkt. Zusammen mit den erhöhten Bcl-XL-Werten bei MS-Patienten, ergeben sich nun Perspektiven für einen therapeutischen Ansatz. Abgesehen von dem Konzept die apoptotische Eliminierung von T-Zellen zu unterstützen, streben gegenwärtige therapeutische Strategien an, die Aktivierung und weitere Proliferation der schädlichen T-Zellen zu hemmen. Basierend auf klinischer Erfahrung mit eher unselektiven Therapien, ist es ein therapeutisches Ziel, neue immunomodulatorische Substanzen mit besserer Selektivität zu finden, um das Nutzen/Risiko-Verhältnis zu maximieren. Aus diesem Grund wurden zwei unterschiedliche Substanzen untersucht die beide den Zellzyklus beeinflussen. Als erster Kandidat wurde der kürzlich entdeckte Todesligand TRAIL (engl.: TNF-related apoptosis inducing ligand) aus der TNF/NGF-Familie untersucht, da diesem bereits T-Zell-regulatorische Funktionen zugeschrieben worden waren, humane Antigen-spezifische T-Zellen jedoch resistent gegenüber TRAIL-induzierter Apoptose sind. Der zweite Kandidat mit potenziell therapeutischer Wirkung bei MS ist Atorvastatin, ein HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, der bereits als Lipidsenker bei Patienten eingesetzt wird. Um die Hypothese zu überprüfen, daß diese Substanzen T-Zell-Rezeptor-Signale beeinflussen können, wurden humane Antigen-spezifische T-Zell-Linien von MS-Patienten und gesunden Probanden eingesetzt. Diese wurden hinsichtlich T-Helfer-Phänotyp und Peptid-Spezifität charakterisiert. Eine Behandlung mit TRAIL führte zur Hemmung der Proliferation in unterschiedlichem Ausmaß (6.2% - 63.8%). Atorvastatin hemmte in Abhängigkeit von der Dosis ebenso die Proliferation Antigen-spezifischer T-Zellen. Beide Substanzen wirkten antiproliferativ unabhängig von der Antigenpräsentation, aufgrund ihrer Fähigkeit, die Proliferation in Abwesenheit von professionellen Antigen-präsentierenden Zellen zu vermindern. Diese Eigenschaft weißt auf einen direkten Einfluß auf die T-Zell-Funktion hin. Die TRAIL-induzierte Hypoproliferation war assoziiert mit einer Herunterregulation der Zyklin-abhängigen Kinase CDK4 (engl.: cyclin dependent kinase 4), einem Schlüsselenzym für die nach T-Zell-Rezeptor-Stimulation einsetzende Transition von der G1- zur S-Phase des Zellzyklus. Inkubation mit Atorvastatin induzierte ebenso eine Verminderung von CDK4, begleitet von einer Erhöhung von p27Kip1. Die Atorvastatin-vermittelte Proliferations- und Zellzyklus-Blockade konnte durch Mevalonat rückgängig gemacht werden. Mevalonat ist ein Zwischenprodukt des HMG-CoA-Reduktaseweges. Atorvastatin scheint demnach einen direkten Einfluß auf diese Enzymkaskade zu haben, der wichtig für die Isoprenylierung von GTPase-Proteinen der Rho-Familie ist. T-Zell-Rezeptor-Stimulation führt zur Freisetzung von Kalzium aus intrazellulären Speichern und nachfolgend zur Öffnung transmembranöser Kalzium-Kanäle (sog. calcium release-activated calcium oder CRAC-Kanäle), die eine für die T-Zellaktivierung notwendige und anhaltende Erhöhung der intrazellulären Kalzium-Konzentration hervorruft. Nach Behandlung mit TRAIL wurde eine konzentrationsabhängige Inhibition des Einstroms extrazellulärer Kalzium-Ionen durch die CRAC-Kanäle beobachtet. Dies wurde mit löslichem TRAIL-Rezeptor-Fusionsprotein, einem TRAIL-Antagonisten, rückgängig gemacht. Die Blockade von Kalzium-abhängigen Aktivierungssignalen stellt damit möglicherweise einen primären immunregulatorischen Mechanismus für diese Todesliganden dar. Jedoch wurde keine Auswirkung von Atorvastatin auf die T-Zellaktivierung beobachtet, da der Einstrom von extrazellulärem Kalzium nicht beeinflußt wurde. Während Studien zum TRAIL-vermittelten Einfluß auf die T-Zell-Aktivierung und dem Zellzyklus erst in der präklinischen Phase sind, werden Statine, die ebenfalls den Zellzyklus beeinflussen, bereits in der Therapie anderer Erkrankungen angewand. Darüber hinaus werden derzeit bereits klinische Studien mit Statinen zur MS-Therapie durchgeführt. Weitere Untersuchungen zu den detaillierten Mechanismen antiproliferativer Substanzen mit potenziellem therapeutischen Effekt in der MS ermöglichen die Entwicklung von selektiveren immunomodulatorischen Therapien mit höherem therapeutischen Nutzen für MS-Patienten. / Multiple sclerosis (MS) is a heterogeneous disease of the central nervous system whose pathological mechanisms are far from completely understood. The current hypothesis is that pro-inflammatory T cells are orchestrating the pathogenesis of this condition. It is considered that a dysregulation in T cell control to be involved, with an imbalance in apoptosis-regulating molecules possibly playing a role. In fact, therapeutic strategies aim to reduce T cell activation, proliferation and cytokine production or to promote T cell elimination. The focus of this thesis was to identify the role of regulatory molecules for T cell survival in the immune pathogenesis of MS, and to investigate antiproliferative or apoptosis-promoting effects on T cells by potential therapeutic molecules. A limitation in the apoptotic regulation of autoreactive T cells in the periphery and in the CNS may contribute to the pathophysiology of MS. As key regulators of apoptosis, members of the Bcl-2 family were investigated in both MS patients and controls. These factors were examined in relation to the susceptibility of T cells, from both groups, towards activation-induced cell death (AICD). To mimic the in vivo elimination of antigen-reactive T cells, an in vitro model of AICD involving repetitive T cell receptor mediated stimulation was utilized. In fact, polyclonal T cells from MS patients showed a decreased susceptibility to undergo AICD as shown by both caspase activity (p=0.013) and DNA fragmentation (p=0.0071) assays. Furthermore, Bcl-XL protein levels, as measured by immunoblotting, were increased in the peripheral immune cells of MS patients (p=0.014). An inverse correlation observed between Bcl-XL levels and susceptibility of T cells to undergo AICD is in line with previous data on the significance of this anti-apoptotic protein in T cell resistance. Since this molecule has already been shown to aggravate the outcome of experimental autoimmune encephalitis, the animal model for MS, the observation of elevated Bcl-XL levels in patients offers perspectives towards therapeutic manipulation in MS. Apart from promoting apoptotic elimination, current therapeutic strategies aim at inhibiting activation and further proliferation of potentially harmful T cells. Based on clinical experience with rather non-selective therapies that promote T cell elimination, a therapeutic goal is to identify newer immunomodulatory substances with better selectivity in order to maximize the therapy's benefit to risk ratio. Thus, two different substances, both interfering with cell cycle regulation, were investigated. The first candidate was the recently discovered member of the TNF/NGF family of death ligands, TNF-related apoptosis inducing ligand (TRAIL) since it has been reported to have immunoregulatory functions and since human antigen-specific T cells were shown to be resistant towards apoptosis induction by this ligand. The second candidate drug with potential in MS therapy is atorvastatin, a 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme (HMG-CoA) reductase inhibitor and lipid-lowering drug, already indicated for anomalies in lipid metabolism. In order to prove the hypothesis that these substances interfere with T cell receptor signaling, human antigen-specific T cell lines from both MS patients and controls, characterized with regards to T helper differentiation and peptide specificity, were employed. Exogenous treatment of TRAIL resulted in an inhibition in proliferation, albeit to varying degrees (6.2% - 63.8% inhibition). Atorvastatin also inhibited proliferation of antigen-specific T cell lines in a dose-dependent manner. Both compounds induced hypoproliferation independently of antigen presentation, as shown by their ability to block T cell proliferation in response to direct T cell receptor engagement, thus indicating a direct influence on T cell function. The growth inhibition by TRAIL was associated with a downregulation of the cell cycle regulator CDK4, indicative of an inhibition of cell cycle progression at the G1/S transition. Incubating T cells with atorvastatin also induced a downregulation of CDK4 expression, which was accompanied by an upregulation of p27Kip1 expression. The atorvastatin-mediated inhibition in proliferation and cell cycle progression could be reversed by mevalonate, an intermediate product of the HMG-CoA reductase pathway, suggesting a direct involvement of atorvastatin in this pathway, necessary for the isoprenylation of small GTPase proteins of the Rho family. Utilizing a thapsigargin model of calcium influx to activate the same calcium-release activated calcium (CRAC) channels as T cell receptor-stimulation by antigen, an inhibition in calcium influx could be observed on pre-incubating T cells with TRAIL. Co-incubating with human recombinant TRAIL receptor 2 fusion protein, a competitive antagonist for TRAIL, reversed this inhibition. A direct influence on calcium influx is indicative of an influence of TRAIL on the activation status of human T cells. Therefore, TRAIL directly inhibits activation of these cells via blockade of calcium influx. However, no impact of atorvastatin on early T cell activation was observed, since calcium influx was unaffected. While TRAIL-mediated interference with T cell activation and further cell cycle progression is still in the pre-clinical phase, statins, which have also been shown here to interfere with the T cell cycle, are already employed in the clinic for other ailments. In fact, clinical trials are currently being undertaken with this group of drugs for MS. Further studies on detailed mechanisms of antiproliferative substances effective in MS will allow the development of highly selective immunomodulatory agents with increased beneficial profile as MS therapy.