Introdução: A audiometria de altas frequências pode contribuir para a detecção precoce de alterações auditivas causadas por medicações ototóxicas. No tratamento dos pacientes com fibrose cística, existem muitos fármacos ototóxicos que são amplamente utilizados. A detecção precoce de alterações auditivas deve permitir que estas sejam identificadas antes que o dano atinja as frequências da fala. A lesão causada pela ototoxicidade é irreversível, trazendo importantes consequências sociais e psicológicas. Nas crianças, a perda auditiva, mesmo restrita às altas frequências, pode afetar o desenvolvimento da linguagem. Objetivo: Investigar a eficácia e a efetividade do monitoramento da audição por meio da audiometria de altas frequências em pacientes pediátricos com fibrose cística. Método: Foram consultadas as bases de dados eletrônicas PubMed, MEDLINE, Web of Science e LILACS, de janeiro a novembro de 2015. Foram selecionados os estudos em que foi realizada audiometria de altas frequências em pacientes com fibrose cística em tratamento com medicamentos ototóxicos, e publicados em português, inglês e espanhol. Para a avaliação da qualidade metodológica dos artigos optou-se pela utilização do Sistema GRADE. Resultados No processo de busca realizado de Janeiro de 2015 à Novembro de 2015 foram encontradas 512 publicações, sendo 250 na PubMed, 118 na MedLine, 142 na Web Of Science e dois na LILACS. Desses, foram selecionados nove artigos. Conclusões: Identificou-se a ocorrência de perda auditiva em altas frequências, em pacientes com fibrose cística sem queixas auditivas. Admite-se que audiometria em altas frequências possa ser um método de diagnóstico precoce a ser recomendado para investigação auditiva de pacientes em risco de ototoxicidade. / Introduction: High frequency audiometry may contribute to the early detection of hearing loss caused by ototoxic medications. In the treatment of patients with cystic fibrosis, there are many ototoxic drugs that are widely used. Early detection of hearing loss should allow them to be identified before the damage reaches frequencies of speech. The damage caused by ototoxicity is irreversible, bringing important social and psychological consequences. In children, hearing loss, even restricted to high frequencies, can affect language development. Objective: Investigate the efficacy and effectiveness of hearing monitoring by high frequency audiometry in pediatric patients with cystic fibrosis. Methods: Electronic databases were searched PubMed, MEDLINE, Web of Science and LILACS, from January to November 2015 were consulted. We selected only the studies that was carried out high-frequency audiometry in patients with cystic fibrosis and treatment with ototoxic drugs, published in Portuguese, English and Spanish. For the evaluation of the methodological quality of the items we chose to use the GRADE system. Results: In the search process carried out from January to November 2015 were found 512 publications, and 250 of PubMed, MedLine 118, 142 Web of Science and 2 from LILACS. Of these, nine articles were selected. Conclusion: It was identified the occurrence of hearing loss in high frequencies, in cystic fibrosis patients without hearing complaints. It is assumed that high frequency audiometry may be an early diagnostic method to be recommended for hearing investigation of patients at risk for ototoxicity.

A Fibrose Cística (FC) é uma doença hereditária sendo a pneumopatia obstrutiva crônica e a insuficiência pancreática suas manifestações clínicas mais clássicas. Exige um controle intenso e tratamento crônico e complexo que envolve a utilização de diversos medicamentos e procedimentos. O diagnóstico afeta a estrutura e altera a dinâmica de uma família. E o cuidado com o paciente geralmente recai sobre um único familiar que chamamos de cuidador principal. Conhecer aspectos qualitativos e quantitativos do consumo dos medicamentos, os hábitos dos pacientes e de seus cuidadores, pode influenciar diretamente no curso da doença. Objetivo: Caracterizar a utilização de medicamentos de pacientes fibrocísticos, caracterizar tanto pacientes quanto cuidadores, além de identificar as dificuldades existentes no cumprimento do plano terapêutico medicamentoso. Métodos: Estudo transversal com análise dos prontuários e entrevista do farmacêutico com o cuidador de pacientes com FC, acompanhados em um centro de referência de um hospital de ensino. Foram coletadas informações sobre a clínica dos pacientes, informações gerais sobre os cuidadores, assim como informações sobre o entendimento da doença, os medicamentos em uso e forma de utilização do tratamento em domicilio. Resultados: Foram analisados os dados de 78 pacientes e entrevistados 75 cuidadores. Maioria dos pacientes foi do sexo feminino, branca, homozigota para F508del, eutrófica e procedente do interior do Estado. Entre os cuidadores, a maioria também era do sexo feminino, mãe do paciente e não trabalhava fora do domicílio. Foi possível verificar a utilização de polifarmacoterapia e regimes terapêuticos complexos no tratamento da FC, além de dificuldades referentes à aquisição de medicamentos e em relação ao restante do tratamento, mesmo sendo observado o bom entendimento sobre a doença e da utilização dos medicamentos na maioria dos cuidadores. Conclusões: Os estudos de utilização de medicamentos permitem que conheçamos a dinâmica do tratamento, o funcionamento e as necessidades do paciente e de sua rede de apoio, planejando ações e intervindo com o objetivo de contribuir para o bem estar das crianças e adolescentes fibrocísticos e de seus cuidadores. / Cystic Fibrosis is a hereditary disease being the pneumopathies chronic obstructive and the pancreatic failure its clinical manifestations. This disease demands a high control and a complex treatment. The diagnosis affects the structure and changes a family routine. The patient caring usually relies on only one family member that we understand as the main caregiver. The knowledge of qualitative and quantitative aspects of medicines consumption, besides the patients’ their caregivers’ routines may directly affect the development of the disease. Objective: To describe the use of medicines by Cystic Fibrosis patients, outlining the patients and the caregivers profile, as well as identifying difficulties existing in the medication therapeutic plan fulfillment. Methods: Cross-sectional study through the analysis of medical records and interviews conducted by the pharmacist with caregivers of cystic fibrosis patients accompanied in a reference center of a teaching hospital. The study collected clinical information about the patients, general information about the caregivers and also information about the understanding of the disease, the medicines in use and the ways of utilization of treatment at home. Results: The study analyzed data from 78 patients and 75 caregivers were interviewed. Most of the patients were female, white, homozygotic for F508del, eutrophic and from the state’s countryside. Among the caregivers, most of them were female, patient’s mother and not working out of home. It was possible to verify the use of polypharmacotherapy and complex therapeutic regimes on the treatment of cystic fibrosis, besides the difficulties regarding the purchase of medicines and also regarding the rest of the treatment, even observed the knowledge about the disease and about the use of medicines in the most of the caregivers. Conclusions: The studies about the use of medicines allow us to know the dynamic of the treatment, the evolution and the needs of the patients and their supporting network, planning actions and interfering with the purpose to contribute with the well-being of the cystic fibrosis children and adolescents and their caregivers.

Introdução: A Fibrose Cística (FC) é uma doença autossômica recessiva letal, se manifesta como uma síndrome clínica multissistêmica e progressiva. A expectativa de vida dos pacientes vem aumentando nos últimos anos, o que consequentemente acarreta em maior carga de tratamento. Esta realidade vem demandando das equipes multidisciplinares uma maior atenção relacionada a educação em saúde e a adesão do paciente ao tratamento. Objetivos: Avaliar adesão ao tratamento, qualidade de vida, conhecimento sobre o manejo doença antes e após intervenção educacional em pacientes com FC. Materiais e Métodos: Estudo tipo coorte prospectiva. População: crianças e adolescentes com diagnóstico médico de FC, idade entre 6 e 18 anos e em acompanhamento no ambulatório. Entre critérios de exclusão a incapacidade motora de realizar os testes propostos, ter perspectiva de transplante pulmonar durante o período do estudo ou não completar os cinco encontros propostos. Pacientes foram submetidos a um plano educacional de um ano em cinco encontros. Os encontros ocorriam paralelos à consulta de rotina onde foi entregue um informativo ao paciente e realizado conversa sobre tópicos do tratamento. Na avaliação inicial foi coletado de prontuário dados antropométricos, espirometria e aplicado: Teste de Caminhada dos 6 Minutos (TC6M), instrumento de auto relato de adesão ao tratamento, questionário de conhecimento sobre o manejo da doença e questionário de qualidade de vida na FC. Além disso, foi realizada a primeira abordagem educacional: Aspectos gerais sobre a FC. Nos encontros 2, 3 e 4 os temas: Fisioterapia Respiratória; Nutrição; Atividade Física. No encontro 5 foi realizada a reavaliação. Análise Estatística, os dados foram expressos em média e desvio padrão e frequência absoluta e percentual. Foi realizado teste t pareado para pré e pós-intervenção. O nível de significância foi de p<0,05. O programa estatístico: SPSS 18.0. Resultados: Amostra composta por 17 crianças e adolescentes com média de idade de 10,9 anos (±2,2) apresentando escore-z do IMC, função pulmonar e distância percorrida no TC6M dentro dos padrões de normalidade para a idade. Para adesão ao tratamento houve melhora no domínio atividade física e no total do tratamento. Para a qualidade de vida houve piora significativa para os domínios: alimentação, carga de tratamento, emocional e social. Sobre o conhecimento da doença para responsáveis e pacientes não houve significância. Conclusão: Intervenção educacional melhora adesão ao tratamento da FC na atividade física, bem como ao tratamento total da doença. Houve diminuição do número de internações. Limite pequeno tamanho amostral. / Introduction: The cystic fibrosis (CF) is an disorder autosomal recessive lethal, manifests as a clinical syndrome multisystem and progressive. The life expectancy of patients has been increasing in recent years, which consequently results in a higher burden of treatment. This reality has been demanding of multidisciplinary teams greater attention related to health education and patient adherence to treatment Objectives: To evaluate treatment adherence, quality of life, knowledge about the management of disease before and after educational intervention in patients with Cystic Fibrosis (CF). Materials and Methods: Study prospective cohort. Population: children and adolescents with a diagnosis of CF, aged 6 to 18 years and followed up at the outpatient clinic. Among exclusion criteria motor incapacity to perform the proposed tests have perspective lung transplant during the study period or not complete the five proposed meetings. The meetings took place parallel to the routine consultation which received an information to the patient and held discussion on topics of treatment. In the initial evaluation was collected from medical records anthropometric data, spirometry and applied: Walk Test 6 Minutes (WT6M), instrument self-accession report to treatment, knowledge questionnaire on the management of the disease and quality of life questionnaire in FC. Furthermore, the first educational approach was taken: General Aspects of FC. In meetings 2, 3 and 4 themes: Respiratory Physiotherapy; Nutrition; Physical activity. At the meeting 5 was realized the revaluation. Statistical Analysis Data were expressed as mean and standard deviation and absolute and percentage frequency. Paired t test was performed for pre- and post-intervention. The level of significance was set at p <0.05. The statistical software: SPSS 18.0. Results: A sample of 17 children and adolescents with a mean age of 10.9 years (± 2.2) presenting z-score of BMI, lung function and distance in TC6M within the normal range for age. For adherence to treatment there was an improvement in physical activity domain and the total treatment. For the quality of life was significantly worse for the areas: food, loading treatment, emotional and social. About knowledge of the disease to responsible and patients was not significant. Conclusion: Educational intervention improves adherence to treatment of CF in physical activity, and the overall treatment of the disease. There was a decrease in the number of hospitalizations. Limit small sample size.

Introdução: A fibrose cística também conhecida como mucoviscidose, é uma doença genética autossômica recessiva, crônica, com manifestações sistêmicas, sendo o transplante pulmonar uma das alternativas para o tratamento quando a doença se apresenta em fase terminal. Objetivos: Avaliar a função pulmonar, condicionamento físico e qualidade de vida em pacientes com fibrose cística após trinta meses do transplante pulmonar seguido de um programa de reabilitação do cardiopulmonar. Metodologia: Estudo de coorte ambispectivo, foram estudados 8 pacientes com fibrose cística (5 mulheres 3 homens com média de idade 27 ± 4,62 anos) no período de dezembro de 2006 a dezembro de 2010. Havido perda de 2 pacientes ao longo do estudo. Foram analisados o teste de caminhada de seis minutos(TC6M), testes de função pulmonar e o questionário SF-36 no pré-transplante, pós-transplante imediato, pósreabilitação cardiopulmonar e após trinta meses após o transplante. Resultados: Tempo de lista de espera de 883 ± 571 dias tempo de internação total 30,14 ± 12,6 dias. Os pacientes apresentaram em média no pré-transplante VEF1 25,1% e CVF 38,4%, no pós transplante imediato VEF1 52,6% e CVF 54,6%. após reabilitação VEF1 60,8% e CVF 65,2% e 30 meses pós transplante VEF1 66,6% e CVF 67,2% . No TC6M a média de distância percorrida antes do transplante foi de 488 metros, pós-transplante imediato 510 metros, pós-reabilitação 603 metros e 30 meses pós-transplante 462 metros. Quanto à qualidade de vida os pacientes apresentaram melhora nos momentos pós-alta hospitalar e após reabilitação e piora em alguns domínios 30 meses após o transplante. Conclusão: O transplante de pulmão permanece sendo um procedimento de alto risco, no entanto, é uma estratégia terapêutica viável para pacientes com fibrose cística em estágio avançado da doença. Os dados encontrados no estudo sugerem uma tendência positiva a curto prazo na capacidade funcional e qualidade de vida, contudo a médio prazo perecem diminuir, enquanto a função pulmonar apresenta crescente melhora a curto e médio prazo. São necessários mais estudos com um maior número de pacientes para se afirmar com propriedade os benefícios a longo prazo do transplante de pulmão para essa população. / Introduction: Cystic Fibrosis, also known as mucoviscidosis, is a chronic autosomal recessive genetic disorder with systemic manifestations, lung transplantation being one of the alternatives for treatment when the disease is in its terminal phase. Objective: Evaluate the lung function, physical conditions and the quality of life of the cystic fibrosis patient after 30 months from the lung transplantation following a rehabilitation program of cardiopulmonary therapy. Methodology: The study of the ambispective cohort, involved eight patients with cystic fibrosis (5 women and 3 men aged 27 ± 4.6 years) for the period from December 2006 to December 2010, two patients died during the study. Analysis was made of the Six Minutes Walk Test (6MWT), lung function and the SF-36 questionnaire for the pre-transplant, immediately post- transplant, post cardiopulmonary rehabilitation and 30 months after the transplant. Results: The waiting list was 883±571 days, hospitalization time totalled 30.14 ±12.6 days. The patients showed, on average, a pretransplant VEF1 25.1% and CVF 38.4%, immediately posttransplant VEF1 66.6% and CVF 54.6%, post cardiopulmonary rehabilitation VEF1 60.8% and CVF 65.2% end 30 months post-transplant VEF1 66.6% and CVF 67.2%. In the TC6M, the average distance done before the transplant was 488 meters, immediately post-transplant it was 510 meters, post cardiopulmonary rehabilitation it was 603 meters and 30 months after transplant it was 462 meters. The quality of life of the patients showed improvement from the moment of leaving the hospital and after rehabilitation but did deteriorate in some domains after 30 months from the transplant. Conclusion: The lung transplantation continues to be a high risk procedure, however it still is a therapeutic strategy available to patients with cystic fibrosis at the advance stage of the disease. The findings of the study suggest there is a positive trend in the short term functional capacity and quality of life in the medium term however perish decrease, while increasing lung function has improved in the short and medium term. Although it would require further study with a higher number of patients to affirm with confidence the benefit for the long term of lung transplants for this population.

A Fibrose cística é uma doença autossômica recessiva que tipicamente se manifesta por doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência exócrina do pâncreas e elevada concentração de eletrólitos no suor. É causada por mutações no gene Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR). A disfunção da CFTR causa obstrução principalmente das vias aéreas e dos ductos pancreáticos. O curso e a gravidade da manifestação pulmonar não estão sempre diretamente relacionados ao genótipo especifico da CFTR, sugerindo uma forte ação de genes modificadores ou de variantes intragênicas, que podem influenciar na gravidade do fenótipo associado. Objetivo: Este estudo propôs caracterizar clínica e geneticamente uma amostra de pacientes com fibrose cística no Hospital Universitário João de Barros Barreto (Pará, Brasil) e estabelecer uma possível associação da variante p.M470V com a gravidade da doença respiratória. Metodologia: Um questionário clínico e epidemiológico foi aplicado para coleta de dados dos pacientes em dois momentos distintos. O DNA foi extraído e realizado seqüenciamento direto dos éxons: 11, 12, 18, 19, 21 e 22 utilizando sequenciador automático ABI Prism – 3130 (Applied Biosystems). Resultados: Foram coletados dados clínicos de 135 pacientes, porém o estudo genético só foi possível em 125 destes. A média de idade dos pacientes estudados foi de 15,44 ± 11,8 anos (mediana: 13 anos) e ao diagnóstico foi de 10,00 ± 9,6 anos (mediana: 7 anos), onde 56,3% eram do sexo masculino e 82,2% pardos. Ao diagnóstico 94,8% dos pacientes eram sintomáticos: respiratórios (92,6%), digestivos (34,9%) e 32,6% desnutridos. Pseudomonas aeruginosa (37,4%) e Staphylococcus aureus (49,63%) foram os microorganismos mais frequentes do trato respiratório. O éxon 11 foi o que apresentou uma maior prevalência de alterações patogênicas e não patogênicas. A frequência alélica da mutação p.F508del foi 14,8% e da p.M470V foi 56,4%. O estudo não demonstrou associação de p.M470V isoladamente com gravidade de doença respiratória, porém a mutação p.F508del mostrou associação com pior evolução radiológica e infecção por P aeruginosa. Conclusão: O estudo revelou um diagnóstico tardio nesta amostra, e não esclareceu o papel da variante p.M470V na evolução da doença respiratória da FC. / Cystic fibrosis is an autosomal recessive disease that typically manifests as chronic obstructive pulmonary disease, exocrine pancreatic insufficiency, and a high concentration of electrolytes in sweat caused by mutations in the gene Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR). The dysfunction of CFTR causes obstruction, especially of the airways and pancreatic ducts. The course and severity of pulmonary manifestations are not always directly related to the specific CFTR genotype, suggesting a strong action of modifying genes and of intragenic variants, which may influence the severity of the associated phenotype. Objective: This study aimed to clinically and genetically characterize a sample of patients with cystic fibrosis in the Hospital Universitário João de Barros Barreto (Pará, Brazil) and establish a possible association of the variant p.M470V with the severity of respiratory disease. Methods: A clinical and epidemiological questionnaire was applied to collect data from patients two different times. DNA was extracted and direct sequencing of exons 11 , 12 , 18 , 19 , 21 and 22 was performed using an automated sequencer ABI Prism - 3130 (Applied Biosystems). Results: Clinical data of 135 patients were collected; however, the genetic study was only possible in 125 of these. The mean age of patients was 15.44 ± 11.8 years (median: 13 years) and, at diagnosis, was 10.00 ± 9.6 years (median: 7 years), where 56.3% were male, the majority brown (82.2%). At diagnosis 94.8% of patients were symptomatic: respiratory (92.6%) , digestive (34.9%) ,and 32.6% malnourished. Pseudomonas aeruginosa (37.4%) and Staphylococcus aureus (49.63%) were the most frequent microorganisms of the respiratory tract. Exon 11 accounted for the majority of the variants found. The allelic frequency of p.508del mutation was 14.8% and of p.M470V was 56.4%. The study showed no association of p.M470V with severity of respiratory disease, but the p.F508del mutation was associated with worsening radiological evolution and P aeruginosa infection. Conclusion: The study revealed a delayed diagnosis in this sample, and did not clarify the role of p.M470V in respiratory disease.

Introdução: Portadores de fibrose cística têm uma susceptibilidade à deficiência de vitamina D devido à má absorção de nutrientes. Os estudos da prevalência de hipovitaminose D em pacientes com fibrose cística apresentam resultados extremamente variáveis e não há dados a respeito da população não pediátrica no Brasil. Objetivos: Avaliar a prevalência de hipovitaminose D em pacientes não pediátricos portadores de fibrose cística e os fatores associados com as concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D. Metodologia: Realizado estudo transversal. A população em estudo foi composta por pacientes maiores que 16 anos acompanhados no Ambulatório de Fibrose Cística do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foi avaliada a prevalência de deficiência de vitamina D, definida como 25-hidroxivitamina D < 30ng/mL, de acordo com a Cystic Fibrosis Foundation, bem como os fatores clínicos e laboratoriais associados com o valor sérico desta. Foram avaliados o estado nutricional e internações hospitalares. Foi realizada coleta de dados em prontuário, entrevista com os pacientes e colheita de sangue. As análises laboratoriais foram realizadas no Laboratório de Patologia Clínica do Hospital. Foram dosados os valores séricos de proteína C-reativa, cálcio, fosfato, magnésio, albumina, 25-hidroxivitamina D (método: quimiluminescência) e paratormônio (método: imunoensaio para PTH intacto). A função pulmonar foi avaliada por espirometria e escores clínicos e radiológicos. O nível de significância estatística foi estabelecido como P<0,05. Resultados: A prevalência de hipovitaminose D foi de 61,0%, com valores séricos de 25-hidroxivitamina D de 28,42±10,94 ng/mL. Os pacientes com insuficiência pancreática apresentaram uma tendência a ter concentrações mais altas de vitamina D. Dezesseis pacientes apresentavam doença pulmonar grave, com FEV1% do predito inferior a 40%. Após análise multivariada, índice de massa corporal e hospitalizações no último mês permaneceram significativamente associados negativamente aos valores séricos de 25-hidroxivitamina D. Conclusões: A prevalência de hipovitaminose D no presente estudo foi inferior a previamente relatada. A insuficiência de vitamina D continua sendo um problema nos pacientes com fibrose cística, mesmo naqueles recebendo suplementação. / Introduction: Cystic fibrosis patients have a susceptibility to vitamin D deficiency due to nutrient malabsorption. Prevalence studies of hypovitaminosis D in patients with cystic fibrosis have highly variable results and there is no data about the non pediatric population in Brazil. Objectives: To evaluate the prevalence of hypovitaminosis D in non pediactric cystic fibrosis patients and the factors associated with serum 25-hydroxyvitamin D levels. Methods: Cross-sectional study. The study population was composed of patients older than 16 years accompanied in the Cystic Fibrosis Ambulatory of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre. We evaluated the prevalence of vitamin D deficiency defined as 25-hydroxyvitamin D < 30 ng/mL, as suggested recently by the Cystic Fibrosis Foundation, and clinical and laboratory factors associated with its serum levels. Nutritional status and hospital admissions were evaluated. Data was collected from medical records and interviews with patient, blood was collected. Laboratory analisys were performed at Clinical Pathology Laboratory of the Hospital. Serum C-reactive protein, calcium, phosphate, magnesium, albumin, 25-hydroxyvitamin D (method: chemiluminescence), and parathyroid hormone levels (method: sandwich immunoassay to intact PTH) were measured. Lung function was evaluated by spirometry and clinical and chest radiographic scores were assessed. Statistical significance level was set at P<0.05. Results: Prevalence of hypovitaminosis D was 61.0 %, with serum 25-hydroxyvitamin D levels of 28,42±10,94 ng/mL. Patients with pancreatic insufficiency had a trend to have higher vitamin D levels. Sixteen patients had severe lung disease with FEV1% predicted below 40%. After multivariable analysis, body mass index and hospitalization in the last month remained significantly associated negatively with serum 25-hydroxivitamin D levels. Conclusions: The prevalence of hypovitaminosis D in the present study was inferior to previously related. Vitamin D insufficiency is still a problem in cystic fibrosis patients, even in those receiving supplementation.

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro / A infecção pulmonar é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com Fibrose Cística (FC). O prognóstico destes pacientes é influenciado pelo número de exacerbações anuais e a carga microbiana nas secreções respiratórias. Pseudomonas aeruginosa é o principal patógeno, tanto em importância quanto em prevalência. Recentemente, foi demonstrada a ocorrência de cepas de P. aeruginosa altamente transmissíveis em centros de atendimento a pacientes com FC. A persistência de P. aeruginosa no pulmão de pacientes com FC está associada, em parte, à presença de cepas com hipermutabilidade (HPM), um fenômeno decorrente, principalmente, de defeitos em genes envolvidos no sistema de reparo do DNA. Tivemos como objetivo investigar a ocorrência de cepas HPM em P. aeruginosa, associadas às infecções pulmonares crônicas em pacientes com FC, bem como, avaliar a associação entre HPM, resistência a antimicrobianos e expressão de fatores de virulência. Das 179 amostras bacterianas estudadas, isoladas de 17 (85%) dos 20 pacientes incluídos no estudo, 43 (24%) apresentaram HPM seguindo os critérios estabelecidos por Maciá e colaboradores. Essas subpopulações apresentaram maiores taxas de resistência a antimicrobianos. As amostras estudadas apresentaram grande variabilidade genética (49 perfis definidos com a utilização da técnica de RADP), embora tenha sido observada, também, a incidência de clones compartilhados por diferentes pacientes. Não encontramos similaridade entre os clones estudados e as cepas epidêmicas circulantes em outros países. Das amostras classificadas como HPM pelos critérios de Macia e colaboradores, apenas 3 delas apresentaram frequência de mutação que permitisse sua classificação como HPM. Com o sequenciamento do DNA encontramos mutações que levaram a mudança de aminoácidos nas proteínas codificadas pelos genes mutS, mutD e urvD. Não observamos mutações nos genes mutM, mutT e mutY que pudessem alterar os aminoácidos sintetizados. Como são escassos estudos sobre a influência da HPM em alterações fenotípicas outras que a resistência a antimicrobianos, comparamos a expressão de atributos de virulência nas populações selvagens e subpopulações. Não observamos alterações nos estados nutricionais, mobilidade e capacidade de formação de biofilme dos microrganismos estudados. Ao contrário, as subpopulaçãoes apresentaram uma menor atividade de LasA e um aumento na produção de piocianina, o que reforça nossa hipótese de que células mutantes teriam uma vantagem no ambiente pulmonar de pacientes com FC. Devido à diferença nos testes propostos para caracterização de HPM, sugerimos que o teste de difusão em agar modificado seja adotado como uma metodologia de triagem a ser utilizada em laboratório de microbiologia clinica. / Pulmonary infection is a major cause of morbidity and mortality in patients with Cystic Fibrosis (CF). The prognosis of these patients is influenced by the number of annual exacerbations of the infectious processes and the microbial load in their respiratory secretions. Pseudomonas aeruginosa is the main CF pathogen, both in importance and predominance. Recently, highly transmissible P. aeruginosa strains were reported among CF patients from different CF Health Care centers. The persistence of P. aeruginosa in the lung of CF patients is associated, at leat in part, with the presence of strains with hipermutability (HPM), a phenomenon caused mainly by defects in genes involved in the DNA repair system. In this report, 43 (24%) out of 179 P. aeruginosa isolates recovered from 17 (85%) out of 20 CF patients included in the study were characterized as HPM, according to the criteria established by Maciá and collegues. The HPM subpopulations exhibited higher rates of antimicrobial resistance. By using the RAPD technique, bacteria included in our study were shown to exhibit high genetic variability and could be grouped in 49 different clones. However, a few clones were shared by different patients. No similarity was detected among these clones and epidemic strains from others countries. Of the 43 isolates classified as HPM by Maciás criteria, only 3 exhibited mutation frequencies allowing their inclusion in the HPM group. By sequencing the DNA from these bacteria we found mutations in the genes mutS, mutD and urvD that resulted in changes in the aminoacids sequences. We did not observe mutations in the genes mutM, mutt and mutY that could have altered the aminoacid sequence from synthesized protein. Since there are only a few report in the literature on the influence of HPM on bacterial phenotypic alterations other than antimicrobial resistance, we also compared 81 bacterial isolates from the wild populations and HPM subpopulations in their virulence properties No difference among the microorganisms were detected considering their nutricional variations, mobility and ability of biofilm formation. In contrast, HPM subpopulations exhibited decreased LasA activity and increased production of pyocianyn. These results reinforced our hypothesis that bacterial mutants may have some advantage in the pulmonary environment of CF patients. Due to the difference in the results of the two sorts of test used to identify HPM, we propose the test of diffusion in modified agar as a trial test to be included in laboratories of clinical microbiology.

Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro / A infecção pulmonar de etiologia bacteriana é um dos principais problemas que levam a morbi-mortalidade na fibrose cística (FC). Staphylococcus aureus se destaca como um dos micro-organismos mais frequentes e com um agravante para a terapêutica quando se apresentam resistentes à oxacilina (MRSA). Amostras MRSA podem ser classificadas tanto genotipicamente quanto fenotipicamente em MRSA adquiridas na comunidade (CA-MRSA) ou adquiridas no hospital (HA-MRSA). Fenotipicamente, essa classificação é muito controversa, podendo se basear em critérios epidemiológicos ou ainda pelo perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos. Por outro lado, a classificação genotípica consiste na determinação dos cassetes cromossômicos (SCCmec), local de inserção do gene mecA (que confere resistência a meticilina). Atualmente são reconhecidos 11 tipos de SCCmec, sendo os de tipo I ao III e VIII relacionados ao genótipo HA-MRSA e IV ao XI ao genótipo CA-MRSA. Classicamente CA-MRSA é capaz de produzir a toxina Panton-Valentine leukocidin (PVL), codificada pelos genes luk-S e luk-F que está associada à pneumonia necrotizante e infecções de tecidos moles em pacientes com FC com quadros de exacerbação pulmonar. No Brasil, raros são os trabalhos envolvendo caracterização de SCCmec em amostras de pacientes com FC. Diante disso, este estudo teve como objetivo principal a caracterização dos tipos de SCCmec e ainda a determinação do perfil de susceptibilidade a antimicrobianos em uma população de MRSA recuperada de pacientes com FC assistidos em dois centros de tratamento no Rio de Janeiro, Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) e Instituto Fernandes Figueira (IFF). Foram estudadas 108 amostras de MRSA isoladas do período de 2008 a 2010, sendo 94 oriundas de 28 pacientes adultos atendidos no IFF e 14 de 2 pacientes adultos atendidos no HUPE. Foram encontradas altas taxas de resistência para os antimicrobianos oxacilina, cefoxitina e eritromicina. Todas as amostras foram sensíveis à vancomicina e a linezolida quando determinada as Concentrações Inibitórias Mínimas (CIM). Através da técnica de PCR foi possível a tipificação dos SCCmec em 82,4% das amostras, sendo 64% destas compatíveis ao genótipo CA-MRSA. Não houve diferença estatística nas taxas de susceptibilidade aos antimicrobianos entre as amostras CA-MRSA e HA-MRSA. Foram encontrados os SCCmec dos tipos I, III, IV e V, sendo os tipos I e IV os mais frequentes. O gene que codifica a toxina PVL foi encontrado em 34,2% das amostras e foi observado em amostras CA-MRSA e HA-MRSA. Nosso estudo se destaca por apresentar um alto percentual de amostras CA-MRSA e ainda por ser o primeiro do país a detectar a presença do gene que codifica a toxina PVL em pacientes com FC. Além disso, de forma inédita na literatura, encontramos o gene luk-S, em amostras classificadas como HA-MRSA em pacientes com FC. Os poucos estudos nacionais, bem como as diferenças encontradas entre trabalhos, refletem a necessidade de conhecimento mais aprimorado do MRSA envolvido nas infecções pulmonares dos pacientes com FC. / Bacterial lung infections are the major cause of morbidity and mortality in CF patients. Staphylococcus aureus is one of the most common pathogens isolated from colonization/infection in pediatric patients particulary when it shows methicillin resistance (MRSA), causing problems to a choice of antimicrobial therapy. This samples MRSA are classified either genotypically or phenotypically in CA-MRSA (community acquired MRSA) or HA-MRSA (hospital acquired MRSA). However, this phenotypic classification is controverse and is based on criteria epidemiological features or antimicrobial susceptibility. In the other hand, genotypic classification based on the diversity of the cassette chromosomal, wich harbours gene mecA (responsible for methicillin resistant). Currently, there are 11 SCCmec. types Types I to III and VIII are related with HA-MRSA genotype and types IV to XI with CA-MRSA genotype. Classicaly, CA-MRSA is able to produce the Panton-Valentine Leukocidin toxin that is encoded by genes luk-S and luk-F. This toxin is associated to necrotizant pneumonia and soft tissue infections and in FC patients with pulmonary exacerbation. In Brazil, the are few studies envolving SCCmec characterization. Thus the main purpose of this study was to determine the presence of SCCmec types and the antimicrobial susceptibility profiles of MRSA strains recover from patients with CF attended at Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) - UERJ and Instituto Fernandes Figueiras (IFF) FIOCRUZ. One hundred and eight MRSA isolates from FC patients were studied in a period of two years (2008-2010). Ninety and four isolates belongs to pediatric patients treated in IFF and 14 from adults patients from HUPE. We found high rates of resistance to antimicrobials such as oxacillin, cefoxitin and erythromycin. All isolates were susceptible to vancomycin and linezolid by the microdilution testing. 82.4% of the isolates where typed by multiplex PCR and 64 % belonged to CA-MRSA. No statistical difference were detected between samples CA-MRSA and HA-MRSA. The SCCmec types I, IIII, IV and V were detected, and the types I and IV were the most frequent. 34,2% of the isolates harbored the PVL gene. This is the first in Brazil detecting the PVL toxin gene and high rates of CA-MRSA isolates among CF patients. Furthermore, we find luk-S gene HA-MRSA isolates from CF patients. The few national studies, as well as the differences between studies, reflecting the need for more improved knowledge of MRSA involved in lung infections of CF patients.

A hepatopatia da fibrose cística (FC) é uma complicação grave sendo descrita como terceira causa de morte nestes pacientes. Sua prevalência é muito variável, desde 14,3% até 41% em crianças e adolescentes. A discrepância entre os diferentes estudos clínicos se deve à forma utilizada para o diagnóstico da hepatopatia (características clínicas, bioquímicas e/ou ultra-sonográficas), à idade dos pacientes selecionados, ao tipo de estudo empregado (transversal ou longitudinal) e também, à falta de um marcador específico e sensível de disfunção hepatobiliar. Em 1995, Williams et al, elaboraram um escore ultra-sonográfico que mostrou boa relação com as alterações laboratoriais hepáticas pretendendo, desta forma, graduar o nível da lesão hepática. O escore foi elaborado por meio da avaliação do padrão do parênquima hepático, do contorno do fígado e do grau de ecogenicidade periportal. Quanto aos marcadores não invasivos para diagnosticar a doença hepática, vários tem sido estudados, entre eles o ácido hialurônico (AH).O AH é o maior mucopolissacarídeo componente da matriz extracelular, é encontrado na maioria dos tecidos e fluidos corporais, particularmente abundante em tecido conectivo frouxo. É sintetizado na membrana citoplasmática de fibroblastos e de outras células, sendo que uma pequena parte é metabolizada neste local. Através dos vasos linfáticos chega à corrente sanguínea e é rapidamente eliminada pelo fígado, ao nível do sinusóide hepático. Neste estudo buscamos relacionar as alterações ultra-sonográficas com o nível sérico de AH e, desta forma, realizar o diagnóstico precoce da hepatopatia da FC. Foi realizado um estudo transversal em 57 pacientes com FC, todos caucasóides, que apresentavam uma média de idade de 10,2 + 4,9 anos. A avaliação constou de dados clínicos, laboratoriais e ultra-sonográficos. Os pacientes foram classificados de acordo com um escore ultra-sonográfico em:Grupo 1 (G1) – ausência de doença hepática: escore 3; - Grupo 2 (G2) – doença hepática moderada: escore 4 – 6; - Grupo 3 (G3) – doença hepática grave: escore 7 - 9. O nível sérico do ácido hialurônico foi medido através da técnica de ELISA (Enzyme Linked Immunoassay) e comparado com 23 controles saudáveis. Vinte e nove pacientes foram incluídos no G1, dezoito pacientes no G2 e dez pacientes no G3. Os pacientes do sexo masculino apresentaram escore ultra-sonográfico mais alterado (P= 0,018). O nível sérico da ALT e da AST foram consideravelmente mais elevados no G3 do que no G1. O nível sérico da GGT foi mais elevado no G3 do que no G1 e G2. A porcentagem do volume expiratório forçado no primeiro segundo (%VEF1) apresentou uma correlação positiva fraca com o escore Z P/I (r= 0,31/P= 0,031). O nível sérico de AH variou de 1,8 a 45 ng/mL (mediana= 13,9), apresentou uma mediana semelhante entre os grupos 1,2,3 e o grupo controle (P= 0,431), entre os grupos 1,2 e 3 (P= 0,24) e também, quando comparado cada grupo com o grupo controle (todos P> 0,1). Não houve correlação entre o nível sérico de AH e o escore ultra-sonográfico (P= 0,164). Desta forma, concluímos que o AH isoladamente não se mostrou um marcador da hepatopatia causada pela fibrose cística. / Cystic fibrosis (CF) liver disease (LD) is a serious complication, being described as the third cause of death in these patients. Its prevalence varies widely, from 14.3% to 41.0% in children and adolescents. The discrepancy shown by the various clinical studies is due to the method employed for the diagnosis of LD (clinical, biochemical and/or ultrasonographic characteristics), the age of selected patients, the type of study (crosssectional or longitudinal) and the absence of a specific and sensitive marker. In 1995, WILLIAMS et al, developed an ultrasonographic score that showed a good relation to liver biochemical alterations, in order to measure the liver involvement. The score was elaborated through an evaluation of three cardinal features of hepatic ultrasound in CF: coarseness of the parenchyma, nodularity of the liver edge and increased periportal echogenicity. Regarding non-invasive markers to diagnose the hepatic disease, several have been studied, among them the hyaluronic acid (HA). Hyaluronic acid is a major mucopolysaccharide in the extracellular matrix, found in most body tissues and fluids, particularly abundant in loose connective tissue. It is synthetized in the cytoplasmatic membrane of fibroblasts and other cells, with a small part being metabolized there. Through the lymph vessels, it reaches the bloodstream and is rapidly eliminated by the liver, at the hepatic sinusoid level. In this study, we attempted to correlate the ultrasound findings with HA serum level, and thus, obtain the early diagnosis of CFLD. A cross-sectional study was performed with 57 patients with CF, all white individuals presenting mean age of 10.2 + 4.9 years. The evaluation considered clinical, laboratorial and ultrasonographic data. The patients were classified according to an ultrasonographic score into: - Group 1 (G1) – absence of liver disease: score 3- Group 2 (G2) – moderate liver disease: score 4 – 6; - Group 3 (G3) – severe liver disease: score 7 - 9. HA serum level was measured by ELISA (Enzyme Linked Immunoassay) in the CF patients and 23 healthy controls. Twenty-nine patients were included in G1, 18 in G2 and 10 in G3. The male patients presented an ultrasonographic score with more alterations (P= 0,018). The serum levels of ALT and AST in G3 were considerably higher than in G1. The serum level of GGT in G3 was higher than in G1 and G2. The percent of forced expiratory volume in the first second (%FEV1) presented a small positive correlation with Z score W/A (r= 0.31/P= 0.031). HA serum level ranged from 1.8 to 45 ng/mL (mean = 13.9), and presented a similar mean value between Groups 1,2,3 and the control group (P= 0.431), among Groups 1,2 and 3 (P= 0.24), as well as when comparing each group to the control group (all P> 0.1). There was no correlation between HA serum level and ultrasonographic score (P= 0.164). Thus, we concluded that HA lonely cannot be considered as a marker of liver disease caused by cystic fibrosis.

Foram avaliados 528 isolados clínicos de Pseudomonas aeruginosa de 131 pacientes fibrocísticos atendidos em um centro de referência em fibrose cística (FC) durante o período de 2005 a 2008. 135 isolados clínicos (25,6%) apresentaram subpopulação hipermutante (isolados com altas taxas de mutações) utilizando teste modificado de suscetibilidade aos antimicrobianos. Destes, 9 isolados (6,7%) de 7 pacientes foram classificados como hipermutantes (HPM) segundo estimativa da freqüência de mutação. Após seqüenciamento do gene mutS e análise de mutações relacionadas à inativação do sistema de reparo de erros no pareamento do DNA (Mismatch Repair System - MRS), foi possível observar este tipo de mutação em 5 isolados HPM de 4 pacientes. Avaliamos a formação de biofilme em 45 isolados NHPM, 9 HPM e suas respectivas subpopulações por duas metodologias. Segundo o primeiro método, 24 (53,3%) e 3 (21,4%) isolados NHPM e HPM, respectivamente, foram classificados como não-formadores de biofilme. Pelo segundo método, apenas 4 (8,9%) isolados NHPM e nenhum isolado HPM foram classificados nessa categoria. Os percentuais de resistência aos antibióticos ceftazidima, ciprofloxacino e tobramicina em condições de biofilme foram mais elevados que aqueles obtidos em crescimento plantônico e, em ambas as condições, foi possível evidenciar forte associação entre hipermutabilidade e aumento de resistência antibiótica. A associação dos macrolídeos azitromicina e claritromicina, em concentrações sub-inibidoras, com os antibióticos anti-pseudomonas, demonstrou ação inibitória sobre isolados clínicos de P. aeruginosa em condições de biofilme, o que sugere sua indicação no tratamento de infecções por P. aeruginosa pela sua ação anti-biofilme. / We evaluated 528 clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa in 131 CF patients attended at a referral center for cystic fibrosis (CF) during the period of 2005 to 2008. 135 clinical isolates (25.6%) presented hypermutable subpopulation (isolates with high mutation rates) using a modified antimicrobial susceptibility method. Of these, 9 isolates (6.7%) of 7 patients were classified as hypermutable (HPM) according to the estimate of mutation frequency. After gene sequencing and analysis of mutS mutations related to inactivation of the repair system errors in DNA pairing (Mismatch Repair System - MRS), we observed this type of mutation in 5 HPM isolates of 4 patients. We evaluated the biofilm formation in 45 isolates NHPM, 9 HPM and their subpopulations by two methods. According the first method, 24 (53.3%) and 3 (21.4%) isolates NHPM and HPM, respectively, were classified as non-biofilm formers. According the second method, only 4 (8.9%) isolates NHPM and none HPM were classified in this category. The percentages of resistance to antibiotics ceftazidime, ciprofloxacin and tobramycin in conditions of biofilm were higher than those obtained in planktonic growth, and in both conditions, it was observed a strong association between hypermutability and increased antibiotic resistance. The association of macrolides azithromycin and clarithromycin, in sub-inhibitory concentrations, with anti-pseudomonas antibiotics, has shown inhibitory activity on clinical isolates of P. aeruginosa in biofilm conditions, which should be recommended for treatment of CF P. aeruginosa infections due to its anti-biofilm action.