University of Macau / Faculty of Social Sciences. / Department of Government and Public Administration

University of Macau / Institute of Chinese Medical Sciences

本文計約十二萬餘言，計分六章： 第一章「緒論」 分析轉嫁醫療費用風險之需求趨勢，及自近數年間商業健康保險市場之營業情形說明本篇論文研究之動機、及其方法、範圍，且指明本文之目的在凸顯單一險種中因契約約定內容之不同，而將產生適用法律原則、規範之歧異，故於各項議題之探討時，若陷於介紹及區辨各種健康保險上之紊雜，恐將以繁害簡而表意不明，是而有限定其範圍於商業保險中之個人住院醫療保險之必要，至其他健康保險所涵括之險種，如其性質住院醫療保險相當者，非不可援相同法理而比擬之，以之彰明本文擇題之旨。 第二章「住院醫療保險之涵義」 說明住院醫療保險之涵義，闡述該險種之意義及在各種保險分類上之定位，作為探討各類型契約適用法律規範之基礎。 第三章「住院醫療保險之承保範圍」 自現行住院醫療保險契約內容分析其承保範圍，以瞭解其保險事故、保險責任期間等相關問題。 第四章「保險人之給付類型」 自我國及歐美各國有關住院醫療保險商品之補償方式，分析該險種之各種給付類型及略述其優劣，並預為我國未來醫療保險之發展追及歐美先進國家潮流時，猶得區辨其相關法律規範。 第五章「要保人之據實說明義務」 就保險法上易於滋生消費者爭議之據實說明義務制度內涵逐項檢視其於住院醫療保險中適用之問題。 第六章「住院醫療保險之保險利益」 以保險利益之意義為軸，討論於各給付類型之住院醫療保險中，保險利益應存在之處，及其功能。 第七章「複保險」 複保險制度為禁止不當得利原則所衍生之法律規範之一，本章檢討該制度於各給付類型之住院醫療保險是否能發揮其功能，及該制度應如何調整，方能符合住院醫療保險之特性。 第八章「保險人之代位權」 保險人代位權之建立，得以使各利害關係人之權利義務關取得適當之平衡點，並使保險制度確實發揮其應有之功能；本章即探討保險人之代位權得是否適用於各類型之住院醫療保險、其取得要件及效力等。 第九章「結論與建議」 歸納本文之結論及建議，期以對我國住院醫療保險之發展，提供拋磚引玉之效。

一個國家要維持正常穩定的運作狀態，作全面性的有效管理，是立足於現代社會環境的必要條件。如何建立一個低風險、高水準的生活環境與社會保障（Social Security）體制，是現代社會中急切而且必要的措施。 在各項社會保障體制下，醫療保險的保障範圍最大、內容最繁複，且攸關人民健康與生命最密切，世界各國均非常重視。中共在建政之初，醫療制度由國家包攬，由於缺乏成本概念，加上管理制度不健全，造成許多醫藥資源浪費，使國家財政難以負擔。改革開放後，隨著經濟體制的轉軌，原有計劃經濟體制下的醫療保險已不合時宜，因而於1998年正式將以往之醫療保險做全新的變革，由於中國大陸地大人多，各地在醫療改革上的重點及進度不一，且實行上都未臻完善，然改革目標卻是一致的。為配合醫療保險制度的完善，中共政府除於1998年頒訂醫療保險改革措施外，複於2000年推出醫藥衛生體制改革措施與之配套，期能「在醫療保險制度改革中引入分擔機制；在醫藥衛生體制改革中引入競爭機制」。而於其醫療改革實施方式中，多處可見其參酌國外觀念與台灣全民健康保險之蹤影存在。 在連串的試點、擴充改革範圍的執行下，中國大陸一方面發展其既定之改革與配套措施，一方面也面臨許多執行上的瓶頸。然而無可否認的，隨著中國大陸加入WTO，外來醫療資源的進入，對中國大陸醫療相關產業與社會發展造成相當的刺激。中國大陸在躋身國際，走入全球化的腳步中，對於本身特殊條件造成的醫療改革缺點與障礙必須努力排除，否則其與世界的接軌，將因內部貧富不均等社會因素所造成的社會不穩定而功虧一簣。本論文在對中國大陸醫療改革措施的肯定與鼓勵之同時，亦針對轉軌中的改革政策及執行缺失提出檢討。 關鍵辭：社會保障、醫療保險、醫療改革、全民健康保險 / Overall and effective management is indispensable to a nation to assure sound and secure operation. How to set up a low risk, high level social security system is the very essential for the society today. Under all sorts of social security systems, medical insurance offers the largest coverage and most complicated contents. Such medical insurance is closely related to nationals' health and assurance of life. In People's Republic of China, the medical system was provided by the nation in package in the initial phase after it came into being. With lack in cost concept and unsound managerial systems, they have undergone critical waste in medical resources, leading to heavy burden to the nation. After People's Republic of China launched the reform and open-door policy, the economic systems have been restructured. The previous medical insurance system under planned economy no longer oriented itself to the trends. In 1998, therefore, it launched an overall reform. With vast territories and huge number of population, the medical reforms have been launched in varied highlights and paces, not satisfactorily though they have all aimed at the same objectives. The PRC government launched the medical reform in 1998 and further worked out the supporting package for the medical and health system reform in 2000 in an effort to "bring in sharing instrument in the medical insurance reform and bring in competition instrument in the medical & health system reform". In the medical reform, foreign concepts and the National Health Insurance launched in Taiwan have been significantly seen. In the series of tests and expansions. People's Republic of China has launched the established reform policies on the one hand and run into significant bottlenecks on the other. Undeniably, anyway, with foreign medical resources pouring in in the wake of the WTO admission, the business lines and society in China have undergone tremendous stimulation. In the pace of playing a pivotal role in the global village, China must try by all means to remove the stumbling blocks on the way of medical reform otherwise the significant gaps between the rich and the poor and such social problems must ruin the entire efforts. This thesis focuses on the reassessment on the shortcoming China has undergone in enforcement of the policies while approving the praiseworthy performance in the medical reform. Key words: Social security, medical insurance, medical reform, National Health Insurance

現行醫療保險理賠申請流程相當繁複，被保險人需要向醫療機構申請診斷證明，填具理賠申請書向保險公司提出理賠申請，再由保險公司進行審核。若遇到無法從診斷書直接審核之個案，保險公司需先取得被保險人簽署之調閱病歷同意書後，方能至醫療機構調閱病歷，以利後續理賠審核。這樣的流程，對保險公司來說，需耗費大量人工成本；對被保險人來說，則也有資訊不夠透明的疑慮。 區塊鏈的運作有著公開透明，且難以造假的不可否認性。智能合約是在區塊鏈平台上執行的協議落實程式，既能確保程式不會被竄改，又可保留所有執行紀錄。若能透過這些特性來做為醫療保險理賠傳遞訊息的媒介，除了能提昇保險公司審核流程的時效性，被保險人也能獲得公開透明的資訊。 本論文提出了一套基於智能合約來實現快速醫療保險理賠的方案，我們在以太坊上實作智能合約，我們的方案除了能改善現有的問題，也建構出一套公開透明，且兼顧病人隱私的理賠系統，並考量實際狀況，讓保險公司的業務邏輯可以重用，在理想與現實之間取得一個適當之平衡點。 / Current medical insurance claims application process is complex. It requires the insured to apply for medical diagnosis, and to fill out an application form to the insurance company. The insurance company then reviews the case. If they are unable to approve the claims, they must first obtain the consent form from the insured in order to access to his or her medical records to facilitate subsequent claims review. Throughout the process, the insurance company needs to pay a lot of labor costs; while the insured will have many concerns of information transparency. Blockchain operates in an open and transparent manner and maintains its data in a tamper-free way. Smart contracts are programs executed on a blockchain platform to enforce an agreement such that the program will not be tampered with, and all records of execution will be kept from modification. These characteristics of a smart contract make it very good as a tool for streamlining the medical insurance claims process, as it will greatly reduce the human efforts involved on the insurance company side while increase the information transparency from the perspective of the insured. This thesis presents a smart contract based solution for streamlining the medical insurance claims process. We design and implement the con-tract on the Ethereum platform. In addition to improving the existing problems, our solution builds an open and transparent claims system that takes into account the patient privacy and the practical requirement of re-using the existing claims processing system of the insurance company, thus achieving a proper balance between the ideal and reality.

美國前總統歐巴馬於2010年簽署之法案「病人保護暨可負擔醫療法」（Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA）又稱「歐巴馬醫療法」（Obamacare），主要目的之一在於提升對人民醫療照顧的保障，擴大人民的醫療照顧覆蓋面，並讓醫療保險成為可負擔的，具體改革面向主要在公共醫療照顧的範圍擴大、對人民強制納保規定，與對於商業醫療保險之各種規制，而從歐巴馬醫療法內容中，得以探討美國如何在維持既有醫療照顧體系架構、商業醫療保險為主導的模式中，透過對商業醫療保險的規制來成就相當於社會保險所實現的社會安全，並與我國作比較，雖然主要採取之醫療照顧模式不同，但同樣在促成全民納保的社會國目的之達成，兩國背後的立法背景、操作上有何異同，以及會遇到之爭議與困境何在，並且進一步思考是否有讓我國在處理目前制度問題的值得參考之處。 本文先論述美國傳統對於醫療照顧的心態與背景，並介紹美國的醫療照顧制度與衍生的問題，並從中了解醫療照顧之相關權利、全民納保觀念在美國的發展狀況，接著介紹歐巴馬醫療法的發展過程與實際內容，聚焦在擴大醫療照顧覆蓋面與令醫療保險成為可負擔之相關規定，並了解幾個重要的聯邦最高法院對歐巴馬醫療法之違憲審查判決中對爭議的處理，之後觀察歐巴馬醫療法如何透過對商業醫療保險的規制來讓其能成就社會安全功能，並追蹤後續歐巴馬醫療法實施後之成效與未來可能變化。對照我國，在介紹我國全民健康保險之發展與內容後，比較兩國在促成全民納保的背景、立法與釋憲過程中的爭議為何且如何處理、全民納保的操作內容，以及醫療照顧相關權利的承認與否、商業醫療保險的角色等，也從中討論是否有我國在解決現今全民健保之問題上可參考之面向。

論文提要內容 本論文研析原來屬於勞工保險中之普通事故保險中的醫療給付改由全民健康保險制度辦理後，對勞工權益之實質影響，並闡述美國、西德、日本三個國家在勞工健康照護上之保險制度，希冀藉由他國已實施有年之經驗可對我國全民健康保險制度之修正有正面之參考價值。 全民健康保險最主要的目的，是讓全體國民免除就醫的障礙並保障其生存權，就他國辦理健康保險的經驗而言，並非一定要以政府之公權力來主導保險的營運。如德國、日本由民間自行組合的互助保險制，勞工有權參與健康保險制度的營運及管理，政府應僅負擔行政事務費用，醫療保險之保費應由雇主及被保險人共同負擔，以加強社會連帶責任(Solidarity)，並避免醫療費用逐年上漲，拖垮國家財政。我國政府長期以來對於勞保均採低保費政策，對於勞工而言絕非福利，今日的負債將由世代子孫負擔。 日本及德國政府對社會福利的干預只在於保障基本的服務品質，至於更佳的服務品質，則依個人能力而選擇，例如日本職管健保的給付較為優厚，在德國高所得者、自營業者等可自行選購民營商業保險，並由公司補貼部份的保險費。反觀我國全民健康保險係強制納保，受僱勞工及一般國民均沒有選擇健康保險的權利，不論身份、職業及收入水準，每位國民享受完全相同的醫療給付內容，較缺乏彈性。 美國所採自由經濟，放任市場競爭方式的健康照護制度，只有利於醫療供給者及民間保險經營者，對於一般民眾及受僱勞工的健康照護保障實有欠缺；美國由於沒有全國性的基本健康保險制度，造成國民健康保障嚴重不足。 德國各疾病基金會的自主管理與日本的健康保險工會組織管理方式類似，係屬地方分權的多元化經營形態，政府除在行政指導、監督及立法，以及對老人、殘障者、學生、母親等實施補助外，原則上不實施國庫負擔，政府避免過份介入與干預。反觀我國目前由中央健康保險局型態的中央集權方式經營，舉凡承保、支付、審核、監督等作業均由政府擔任，行政決策與經營權亦由政府獨攬，讓外界有「球員兼裁判」的疑慮，並且缺乏成本控制的中立角色與機制。 本論文並就下列四項議題作進一步探討 1.我國勞工因全民健康保險開辦後退保勞保之原因探討及所衍生相關權益分析。 2.全民健康保險對勞工經濟負擔之影響。 3.全民健保開辦後勞工保險費率應否調降之探討 4.全民健康保險對原勞保生育給付內容之影響。 所得結論及相關建議摘要如下： 結論： 一、勞工保險因全民健康保險開辦之後，流失龐大的被保險人口，有關單位除要檢討勞工在保費的經濟能力負擔之外，更應加強放寬勞工保險的各類現金給付標準及加保資格規定，以吸引實際從業中的退保勞工再行加保勞工保險。 二、我國勞工在勞、健保保險費的負擔比例與保險費率，若在不探究給付內容之下與他國相較，應尚屬合理或偏低的水準，惟各國給付對象、給付內容、給付標準以及保險制度形成背景均不相同，他國資料僅可做為參考，無法確切斷言我國勞工負擔是否過重或過輕。惟本國無一定雇主之勞工若尚需負擔五眷口之健保費用，其勞健保保費合計約高達薪資之二成。對勞工的負擔過重，有關單位應重視此等問題。 三、全民健保所提供生產時之醫療給付項目包括產前檢查、住院分娩、新生兒膳宿及護理等，對於婦女、幼兒的照護，可以說相當周全，且免除部份負擔，應比以往之勞保現金給付理想。惟對於男性之被保險人，減少一項請領配偶生產的現金給付權益(在舊制勞保規定被保險人配偶生產時，可由其擇領一個月之分娩費，而全民健保開辦後，已由全面之醫療給付取代此項勞保之現金給付)但依據本研究顯示，勞工並無實質權益之損失。 建議： 一、 未來制度設計上應兼顧原已有社會保險者的權益。 二、 應注重眷口數較多之勞工的保費負擔能力。 三、 保險費率應確實尊重精算結果調整，由政府部門設立立場超然的精 算機構。 四、 改善勞健保投保薪資偏低問題。 五、 勞保條例應速進行研修，將目前的綜合保險改為分類保險辦理，以釐清保險之財務責任，間接地促進勞工權益。 六、 勞工保險改採分類保險外籍勞工應可就實際之需選擇參加保勞工保險之保險項目；兼職者及退休者准其加保職災保險。 七、 勞健保資源共用簡化行政作業程序並適時共同檢討增進效率。 八、 放寬勞保申請各類現金給付之規定，以勞工權益為考量之依歸。 九、 我國應加強婦女的生育津貼給付並可提供育兒津貼與照護病童假。 十、 附帶建議： (一)應速增訂勞保老年給付之請領年齡下限，以防止年齡未屆老年者退保勞保以領取老年給付，喪失老年給付之真正意義。 (二)我國公保及農保在職災部份均由全民健康保險給付，並未另行劃分出來；在勞保方面則除包括普通事故保險保費外，業者需另負擔職災保險保費，是否有失公允，值得進一步探究。 　　　全民健康保險的實施 對勞工權益影響之研究 目 錄 第壹章 緒論…………………………………………………………… 1 第一節 研究動機與目的…………………………………………… 3 第二節 研究範圍與方法…………………………………………… 4 第貳章 健康保險概論………………………………………………… 8 第一節 健康保險的意義…………………………………………… 8 第二節 健康保險的基本架構、經濟模型與種類…………………11 第三節 健康保險的目標與及特性…………………………………17 第四節 健康保險相關用語簡釋……………………………………20 第參章 健康保險制度與勞工權益—美、德、日等主要國家………26 第一節 美國…………………………………………………………28 第二節 西德…………………………………………………………39 第三節 日本…………………………………………………………49 第肆章 健康保險制度與勞工權益—我國全民健康保險開辦前後…62 第一節 勞工保險醫療給付制度……………………………………62 第二節 全民健康保險制度…………………………………………71 第三節 勞保業務因全民健保修正之內容及勞工權益之影響……92 第伍章 健康保險制度與勞工權益—國內外制度之比較與借鏡……99 第一節 美、德、日三國健康保險制度與我國之比較……………100 第二節 他國醫療給付之特點及在勞工權益保障上可供我國借 鏡之處……………………………………………………107 第陸章 問題探討---全民健保開辦前後與勞工權益………………111 第一節 勞工因全民健保開辦後退保勞保之原因及所衍生相 關權益分析…………………………………………115 第二節 全民健康保險對勞工經濟負擔之影響…………………124 第三節 全民健保開辦後勞工保險費率應否調降之探討………138 第四節 全民健康保險對原勞保生育給付之影響………………143 第柒章 結論與建議…………………………………………………150 第一節 結論………………………………………………………150 第二節 建議………………………………………………………152 參考資料………………………………………………………………160 圖表目錄 表1-1 論文研究步驟……………………………………………………6 圖2-1 健康照護提供的經濟關係………………………………………11 圖2-2 所得效用圖………………………………………………………12 圖3-1 美國健康保險制度………………………………………………29 圖3-2 美國醫院保險住院部份負擔及任意加保者保險費負擔………31 表3-3 美國醫院保險﹝Part A)費率表…………………………………32 表3-4 美國補充性醫療保險份負擔及保險費負擔……………………34 圖3-5 德國疾病基金會種類及人數…………………………………43 表3-6 西德疾病保險平均保險費率的變動情形………………………46 表3-7 各國嬰兒死亡率及平均壽命…………………………………50 表3-8 日本醫療保險體系………………………………………………51 表4-1 勞工保險歷年保險費率及保險費負擔比率變動表……………67 表4-2 勞工保險投保薪資分級表………………………………………68 表4-3 勞工保險歷年投保單位及被保險人數…………………………70 表4-4 我國社會保險制度簡介…………………………………………72 表4-5 認為全民健康保險是否有實施的必要之調查…………………73 表4-6 全民健康保險行政體系圖………………………………………78 表4-7 全民健康各類保險對象的保險費負擔比率……………………81 表4-8 全民健康保險投保金額分級表…………………………………82 表4-9 全民健康保險八十六年五月一日起部份負擔費用……………83 表4-10全民健保住院之部分負擔比率…………………………………84 表4-11全民健保自付保險費減免情形…………………………………85 表4-12全民健保前後勞工權益及負擔之比較…………………………95 表4-13勞健保制度內容之差異比較表…………………………………96 表5-1 美、德、日三國健康保險制度概要……………………………102 表5-2 美、德、日三國及我國健康保險費用分擔比例………………106 表6-1各類健康保險投保人數及占全人口的比率……………………112 表6-2保險對象加保時差………………………………………………113 表6-3勞工保險投保人數各年增減情形表……………………………116 表6-4 台閩地區勞工實領老年給付件數、金額及占應收保險 費之百分比……………………………………………………117 圖6-5 全民健康保險開辦前後勞保職業工人投保人數暨保費收支 概況圖………………………………………………………118 表6-6勞工保險各種實付保險給付金額………………………………120 表6-7勞工實領老年給付每件給付月數及金額………………………122 表6-8對全民健康保險滿意情形民意調查結果………………………124 表6-9全民健康保險實施後勞工保費負擔情形比較表………………126 表6-10各國強制性保險之財源 ………………………………………129 表6-11 全民健康保險實施後各月份保險對象平均月就醫次數與 勞保比較……………………………………………………132 表6-12 八十四年全民健康保險實施後三月至六月各層級醫院 平均住院日數與勞農保比較…………………………………133 表6-13 勞工保險普通事故保險歷年精算費率………………………139 表6-14 勞工保險基金概況……………………………………………140 表6-15 勞保基金分佈圖………………………………………………140 表6-16 全民健保開辦前後勞保生育給付之異同……………………145 表6-17 勞保生育給付統計分析表……………………………………145 圖7-1 民眾對全民健康保險滿意度調查結果………………………151 附錄一 重大傷病………………………………………………………90

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