L’accessibilité aux soins de santé est une priorité de nombreux gouvernements à travers le monde. En Haïti, les gouvernements se sont succédés et ont tenté à travers les années des interventions dont les résultats ne sont souvent pas satisfaisants. Le programme d’assistance médicale cubain, actuellement appliqué dans le pays, est en œuvre dans plus d’une vingtaine de pays en développement, mais il existe très peu d’évaluations indépendantes qui permettent de l’appréhender. Cet ouvrage se donne pour objectif de vérifier le bien fondé de cette intervention en tenant compte du contexte, d’établir la plausibilité en fonction des moyens du pays et finalement, de proposer des solutions qui améliorent la situation. Pour répondre à ces objectifs, l’étude de cas a été adoptée comme stratégie de recherche. Cette technique permet de mieux analyser le contexte, et de comprendre ses effets sur le programme. Des entrevues semi-structurées ont été réalisées pour permettre de faire les analyses stratégique et logique nécessaires pour atteindre les objectifs sus-cités. Les entrevues ont visé successivement la compréhension du modèle théorique, la détermination des problèmes pertinents auxquels fait le système de santé, les causes de la difficulté de rétention des professionnels et finale l’analyse du modèle. L’évaluation a révélé que l’accessibilité aux soins de santé est complexe et qu’un grand nombre de facteurs l’influencent. En Haïti, ces facteurs ne sont pas différents de ceux recensés dans la littérature. Mais la composante géographique associée à l’aspect administratif du système de santé en général constituent les éléments qui auraient l’impact le plus important sur l’accessibilité du système de santé. Vu les conditions actuelles, la modernisation de la gestion représente l’avenue à privilégier en attendant que les moyens permettent d’agir sur les autres facteurs. La rétention des professionnels de santé est un facteur essentiel de l’accessibilité aux soins de santé. Pour être efficace, les mécanismes de rétention utilisés doivent s’accompagner de mesures comme l’amélioration des conditions de travail, ainsi qu’un salaire compétitif. Les conditions de vie dans le milieu rural haïtien ne peuvent en rien être comparées à celles des pays développés. On ne peut espérer les mêmes résultats avec les programmes de rétention utilisés par cette intervention. Tenant compte du contexte socioéconomique et du tableau épidémiologique haïtien, il serait peut-être plus efficient de créer de nouveaux corps de métier. Ces derniers devraient être en mesure de régler les problèmes de santé simples, et occasionneraient des coûts moins importants. Ce serait à court terme et même à moyen terme une solution viable dans le contexte actuel. Le programme actuel s’il semble respecter les données probantes en matière d’accessibilité aux soins, néglige d’incorporer les paramètres spécifiques au milieu haïtien, nécessaires à l’atteinte de ses objectifs. La politisation excessive est aussi un facteur qui à terme pourrait conduire à l’échec de ce programme. Si à court terme le programme parvient à augmenter le nombre de professionnels de santé dans le pays, il est peu probable que cela dure. Les moyens précaires du pays ne lui permettent pas de se payer des professionnels hautement qualifiés dans les milieux sous desservis. L’intervention pour réussir doit intégrer les caractéristiques particulières du milieu et mettre plus d’accent sur la gestion du système. / Health care accessibility is a priority for numerous governments across the world. In Haiti, governments have succeeded one another and attempted interventions across the years in which the results are not often satisfactory. The Cuban medical care program, nowadays applied in the country, has been implemented in more than about twenty developing countries, but little independent assessment has been conducted to allow capturing it. This assessment has given itself the objective of verifying mainly the well-founded of this intervention; by taking into account not only the context but also the practical aspect regarding the country’s wealth. The case study has been chosen as analyzing technique. It allows a better understanding of the context and its effects on the project. Some semi-structured interviews have been done to help the strategic and logic analysis important for reaching the goals of this study. The interviews enable us to do the modeling of the intervention, to understand all the problems currently existing within the health system, the causal model of the retention difficulties and finally the analysis of the logic model. The evaluation revealed that accessibility to healthcare is complex, and a huge number of factors influence it. In Haiti those factors do not differ from those found in the literature review, but geographical accessibility associated to the management of the healthcare system constitute the elements that have the most important impact in the accessibility of the system. In view of actual conditions, the modernization of management constitutes the pathway to be favored until other important aspects can be resolved. Health professionals retention is an important part of accessing healthcare, but must also be accompanied by improvement of working conditions and competitive salaries. The living conditions in rural Haitian cannot be compared to any developed country; therefore, the same results cannot be expected. New professions accounting for the socio-economic and the epidemiologic contexts of the country should provide a more efficient solution. The current program is evidence based, however; it neglects to integrate specific parameters of the Haitian context that is important to attain its objectives. Excessive political interference is also a factor that eventually could drive to its failure. In short-term, the program succeeds in increasing the number of health professionals in the country, it is unlikely that situation continues based on the country’s poor resources. To be successful, the intervention must include the specific characteristics of the environment and emphasize more the managerial aspects of the system, if it wants to achieve sustainable results.

Objectif : Déterminer la fiabilité et la précision d’un prototype d’appareil non invasif de mesure de glucose dans le tissu interstitiel, le PGS (Photonic Glucose Sensor), en utilisant des clamps glycémiques multi-étagés. Méthodes : Le PGS a été évalué chez 13 sujets avec diabète de type 1. Deux PGS étaient testés par sujet, un sur chacun des triceps, pour évaluer la sensibilité, la spécificité, la reproductibilité et la précision comparativement à la technique de référence (le Beckman®). Chaque sujet était soumis à un clamp de glucose multi-étagé de 8 heures aux concentrations de 3, 5, 8 et 12 mmol/L, de 2 heures chacun. Résultats : La corrélation entre le PGS et le Beckman® était de 0,70. Pour la détection des hypoglycémies, la sensibilité était de 63,4%, la spécificité de 91,6%, la valeur prédictive positive (VPP) 71,8% et la valeur prédictive négative (VPN) 88,2%. Pour la détection de l’hyperglycémie, la sensibilité était de 64,7% et la spécificité de 92%, la VPP 70,8% et la VPN : 89,7%. La courbe ROC (Receiver Operating Characteristics) démontrait une précision de 0,86 pour l’hypoglycémie et de 0,87 pour l’hyperglycémie. La reproductibilité selon la « Clark Error Grid » était de 88% (A+B). Conclusion : La performance du PGS était comparable, sinon meilleure que les autres appareils sur le marché(Freestyle® Navigator, Medtronic Guardian® RT, Dexcom® STS-7) avec l’avantage qu’il n’y a pas d’aiguille. Il s’agit donc d’un appareil avec beaucoup de potentiel comme outil pour faciliter le monitoring au cours du traitement intensif du diabète. Mot clés : Diabète, diabète de type 1, PGS (Photonic Glucose Sensor), mesure continue de glucose, courbe ROC, « Clark Error Grid». / Objective: To determine the reliability and precision of a prototype of a non-invasive device for continuous measurement of interstitial glucose, the PGS (Photonic Glucose Sensor), using multi-level glycaemic clamp. Methods: The PGS was evaluated in 13 subjects with type 1 diabetes. Two PGS were tested with each subject, one on each triceps, to evaluate the sensitivity, specificity, reproducibility and accuracy compared to the reference technique, the glucose analyzer Beckman®. Each subject was submitted to a multi-level 8 hour glucose clamp at 3, 5, 8 and 12 mmol / L, 2 hours each. Results: The correlation between the PGS and the Beckman® was 0.70. For the detection of hypoglycaemia, the sensitivity was 63.4%, the specificity 91.6%, the positive predictive value (PPV) 71.8% and the negative predictive value (NPV) 88.2%. For the detection of hyperglycaemia, the sensitivity was 64.7% the specificity 92%, the PPV 70.8% and the NPV: 89.7%. The ROC (Receiver Operating Characteristics) curve showed an accuracy of 0.86 and 0.87 for hypoglycaemia and hyperglycaemia respectively. Reproducibility according to the Clark Error Grid was 88% in the A and B zone. Conclusion: The performance of the PGS was comparable or better than other continuous glucose monitoring devices on the market (Freestyle® Navigator, Medtronic Guardian® RT, Dexcom® STS-7) with the advantage that it has no needle. It is therefore an interesting device and hopefully, which could facilitate the monitoring in the intensive treatment of diabetes. Key words: Diabetes, type 1 diabetes, PGS (Photonic Glucose Sensor), ROC curve, Clark Error Grid, continuous glucose monitoring, CGMS.

INTRODUCTION : Les soins de première ligne au Québec vivent depuis quelques années une réorganisation importante. Les GMF, les cliniques réseaux, les CSSS, les réseaux locaux de service, ne sont que quelques exemples des nouveaux modes d’organisation qui voient le jour actuellement. La collaboration interprofessionnelle se trouve au cœur de ces changements. MÉTHODOLOGIE : Il s’agit d’une étude de cas unique, effectuée dans un GMF de deuxième vague. Les données ont été recueillies par des entrevues semi-dirigées auprès du médecin responsable du GMF, des médecins et des infirmières du GMF, et du cadre responsable des infirmières au CSSS. Les entrevues se sont déroulées jusqu’à saturation empirique. Des documents concernant les outils cliniques et les outils de communication ont aussi été consultés. RÉSULTATS : À travers un processus itératif touchant les éléments interactionnels et organisationnels, par l’évolution vers une culture différente, des ajustements mutuels ont pu être réalisés et les pratiques cliniques se sont réellement modifiées au sein du GMF étudié. Les participants ont souligné une amélioration de leurs résultats cliniques. Ils constatent que les patients ont une meilleure accessibilité, mais l’effet sur la charge de travail et sur la capacité de suivre plus de patients est évaluée de façon variable. CONCLUSION : Le modèle conceptuel proposé permet d’observer empiriquement les dimensions qui font ressortir la valeur ajoutée du développement de la collaboration interprofessionnelle au sein des GMF, ainsi que son impact sur les pratiques professionnelles. / INTRODUCTION: Primary care in the Province of Quebec has undergone a substantial reorganisation over the last several years, on several fronts. Family Medicine Groups (FMG's), designated medical clinics, regional health boards, and local health networks, are only a few examples of new health care delivery components which have been created during this reorganisation. METHODS: This is a case study based on a single Family Medicine Group created during a second wave of innovation. Data was collected via semi-directed interviews with the head physician of the FMG, the group of physicians and nurses within the FMG, the nursing director of the FMG, and the director of nursing at the regional health board. Interviews were conducted until all available contacts were exhausted. The author also accessed the clinical guidelines and the documents used for communication within the FMG. RESULTS: Practice activities in the FMG did evolve over time as a result of mutual clinical and administrative interactions between nurses and physicians. Participants noted a visible improvement in health outcomes as well as increased accessibility to health care by patients. The impact on physician workload, and overall capacity in terms of number of patients followed, after creation of the FMG, were inconsistent. CONCLUSION: This proposed analytic model allows empiric measurement of the added value of FMG's for the development of inter-professional cooperation, and its impact on professional practices.

Contexte: Les centres de jour offrent des interventions de groupe à des personnes âgées qui présentent des incapacités, dans le but de favoriser leur maintien à domicile. Des études récentes tendent à démontrer qu’une utilisation régulière du service serait nécessaire pour induire des effets bénéfiques. Objectifs: Cette recherche visait à documenter l’utilisation des centres de jour par des personnes âgées qui présentent des incapacités. Elle comportait trois principaux objectifs: 1) Caractériser les utilisateurs de centre de jour et ce qui les distingue des non-utilisateurs et analyser les déterminants de l’utilisation du centre de jour. 2) Explorer l’adéquation entre les activités offertes par les centres de jour et les caractéristiques d’autonomie et de santé des utilisateurs. 3) Définir les facteurs associés à la régularité de la participation. Méthodes: Cette recherche s’appuie sur une analyse secondaire de données recueillies auprès de 723 personnes âgées qui ont participé au projet de démonstration SIPA (Services intégrés pour personnes âgées) implanté dans deux CLSC de la région de Montréal. L’utilisation du centre de jour a été documentée pendant une période de six mois, auprès des cinq centres de jour existant sur ce même territoire. Des informations sur le fonctionnement des centres de jour ont été obtenues par des entrevues et des rencontres de groupe auprès de coordonnateurs de ces centres. Les données ont été analysées à l’aide de statistiques descriptives, d’analyses en regroupement et d’analyses de régression logistique et multiple. Résultats: Les résultats sont présentés dans trois articles, soit un pour chacun des objectifs. Article 1: La proportion d’utilisateurs de centre de jour est de 18,8% (IC-0,95: 16,0 à 21,7%). Les facteurs suivants augmentent la probabilité d’utiliser le centre de jour: être plus jeune (RC: 1,12; IC-0,95: 1,06 à 1,19); ne pas avoir une éducation universitaire (RC: 1,92; IC-0,95: 1,04 à 3,57); recevoir l’aide du CLSC pour les activités de vie quotidienne plus d’une fois par semaine (RC: 1,73 et 2,48 pour aide de deux à cinq fois par semaine et aide de six à sept fois par semaine respectivement; IC-0,95: 1,06 à 2,80 et 1,22 à 5,06); faire partie du bassin de desserte d’un centre de jour dont les coûts sont moins élevés (RC: 1,054 ; IC-0,95: 1,001 à 1,108 pour chaque augmentation de 1$); et pour les hommes seulement, avoir déjà subi un accident vasculaire cérébral et présenter davantage d’incapacités fonctionnelles (interaction entre le sexe et la présence d’un AVC: RC: 0,298; IC-0,95: 0,108 à 0,825; interaction entre le sexe et les capacités fonctionnelles mesurées à l’OARS: RC: 1,096; IC-0,95: 1,019 à 1,178). De plus, on observe une plus grande probabilité d’utiliser le centre de jour chez les personnes qui cohabitent avec une personne de soutien. Toutefois, cette relation ne s’observe que chez les personnes nées au Canada (interaction entre la cohabitation avec la personne de soutien et le pays de naissance: RC: 0,417; IC-0,95: 0,185 à 0,938). Article 2: Des analyses en regroupement ont permis de distinguer quatre profils de participants ayant des caractéristiques similaires: 1) les personnes fragilisées par un âge avancé et un grand nombre de problèmes de santé; 2) les participants plus jeunes et plus autonomes que la moyenne, qui semblent des utilisateurs précoces; 3) les personnes qui présentent des incapacités d’origine cognitive; et 4) celles qui présentent des incapacités d’origine motrice. Les activités de groupe des centres de jour ont été regroupées en huit catégories: exercices physiques; groupe spécifique pour un diagnostic ou un problème fonctionnel commun; activités fonctionnelles; stimulation cognitive; activités musicales ou de réminiscence; sports et jeux physiques; intégration sociale; prévention et promotion de la santé. Les activités les plus fréquentes sont les exercices physiques et les activités d’intégration sociale auxquelles ont participé plus de 90% des utilisateurs de centre de jour, et ce en moyenne à respectivement 78% (±23%) et 72% (±24%) de leurs présences au centre de jour. Les autres catégories d’activités rejoignent de 45% à 77% des participants, et ce en moyenne à 35% (±15%) à 46% (±33%) de leurs présences. La participation aux diverses catégories d’activités a été étudiée pour chaque profil d’utilisateurs et comparée aux activités recommandées pour divers types de clientèle. On observe une concordance partielle entre les activités offertes et les besoins des utilisateurs. Cette concordance apparaît plus grande pour les participants qui présentent des problèmes de santé physique ou des incapacités d’origine motrice et plus faible pour ceux qui présentent des symptômes dépressifs ou des atteintes cognitives. Article 3: Les participants au centre de jour y sont inscrits en moyenne à raison de 1,56 (±0,74) jours par semaine mais sont réellement présents à 68,1% des jours attendus. Les facteurs suivants sont associés à une participation plus régulière au centre de jour en termes de taux de présences réelles / présences attendues: ne pas avoir travaillé dans le domaine de la santé (b: ,209; IC-0,95: ,037 à ,382); recevoir de l’aide du CLSC les jours de fréquentation du centre de jour (b: ,124; IC-0,95: ,019 à ,230); être inscrit pour la journée plutôt que la demi-journée (b: ,209: IC-0,95: ,018 à ,399); lors de ses présences au centre de jour, avoir une moins grande proportion d’activités de prévention et promotion de la santé (b: ,223; IC-0,95: ,044 à ,402); et enfin, avoir un aidant qui présente un fardeau moins élevé pour les personnes avec une atteinte cognitive et un fardeau plus élevé pour les personnes sans atteinte cognitive (interaction entre la présence d’atteinte cognitive et le fardeau de l’aidant: b: -,008; IC-0,95: -,014 à -,044). Conclusion: Conformément à leur mission, les centres de jour rejoignent une bonne proportion des personnes âgées qui présentent des incapacités. Cette étude fait ressortir les caractéristiques des personnes les plus susceptibles d’y participer. Elle suggère la nécessité de revoir la planification des activités pour assurer une offre de services qui tienne davantage compte des besoins des participants, en particulier de ceux qui présentent des atteintes cognitives et des symptômes de dépression. Elle démontre aussi que l’intensité d’exposition au service semble faible, ce qui soulève la question des seuils d’exposition nécessaires pour induire des effets favorables sur le maintien à domicile et sur la qualité de vie de la clientèle cible. / Background: Adult Day Centers (ADC) offer group-based interventions to older, community-dwelling individuals with functional limitations, with the aim of helping them remain in the community for as long as possible. Recent studies seem to indicate that regular use is needed for positive effects on participants and their caregivers. Objectives: The purpose of this study was to document the use of ADCs by seniors with functional limitations. There were three main objectives: 1) To identify the characteristics of ADC users versus non-users and to identify the determinants of use. 2) To explore how well ADC program activities matched the different needs of participants with various health and functional characteristics profile. 3) To examine the factors related to regularity of ADC attendance. Methods: This study was based on a secondary analysis of data collected from 723 seniors participating in the Services intégrés pour personnes âgées (SIPA) demonstration project implemented in two CLSCs in Montreal. ADC use data were obtained for a six month period, from the five ADCs serving the same catchment area. To better understand the ADC program characteristics, individual interviews and focus groups were carried out with ADC coordinators. Data were analysed with descriptive statistics, cluster analysis, and logistic and multiple regression analysis. Results: The results are presented in three articles, one for each main objective. Article 1: The proportion of ADC users was 18.8% (CI-0.95: 16.0 – 21.7%). The following factors increased the probability of ADC use: being younger (OR: 1.12; CI-0.95: 1.06 – 1.19); not having a university degree (OR: 1.92; CI-0.95: 1.04 – 3.57); receiving help from the CLSC for daily living activities more than once a week (OR: 1.73 and 2.48 for help two to five times per week and six to seven times per week respectively; CI-0.95: 1.06 - 2.80 and 1.22 - 5.06); being in the catchment population of an ADC with a lower daily fee (OR: 1.054; C-I0.95: 1.001 - 1.108 for each 1$ fee increase); and for men only, having had a stroke or presenting with more functional incapacities (interaction between gender and presence of a stroke: OR: 0.298; CI-0.95: 0.108 - 0.825; interaction between gender and functional capacity as measured by OARS: OR: 1.096; CI-0.95: 1.019 - 1.178). In addition, the probability of ADC use was higher among individuals who live with the person identified as their caregiver. However, this association was found only among persons born in Canada (interaction between whether they lived with caregiver and country of birth: OR: 0.417; CI-0.95: 0.185 - 0.938). Article 2: Four different participant profile groups were identified using cluster analysis: 1) frail seniors of advanced age who had a large number of health problems; 2) individuals who were younger and more independent than the average participants who appeared early users of ADC; 3) individuals with functional impairment related to cognitive problems; and 4) those with movement disorders which affected their independence. Classification of program activities by a panel of experts distinguished eight categories of activities: physical exercise; groups for those with common diagnoses or functional problems; functional activities; cognitive stimulation; music or reminiscence activities; sports and physical games; social skills and interaction; disease prevention and health promotion activities. The most frequent activities were physical exercise, and social skills and interaction activities in which more of 90% of ADC users participated, respectively at a mean of 78% (± 23%) and 72% (± 24%) of their attendances at the ADC program. Other categories of activities were provided to 45 to 77% of participants, and at a mean of 35% (± 15%) to 46% (± 33%) of their ADC attendances. Participation in these activities categories was examined for each profile group, and compared to the recommended activities for such client group. Partial correspondence was found between program activities and participants’ needs. Concordance seemed higher for individuals with physical health problems or mobility impairments and weaker for those presenting with depressive symptoms or cognitive impairments. Article 3: ADC participants were registered with their program for a mean of 1.56 (±0.74) days per week, but were actually present 68.1% of the scheduled days. More regular attendance (higher proportion of scheduled days attended) was associated with: a previous profession of ADC participant or spouse in a sector other than health care (b: .209; CI-0.95: .037 − .382); the individual receiving formal help for activities of daily living on days of expected ADC participation (b: .124; CI-0.95: .019 − .230); enrolment for the whole day rather than half a day (b: .209 : CI-0.95: .018 − .399); lower participation rates in prevention and health promotion activities (b: .223; CI-0.95: .044 − .402); and among participants with cognitive impairment, lower caregiver burden, and among persons without cognitive impairment, higher caregiver burden (interaction between cognitive impairment and caregiver burden: b: -.008; CI-0.95: -.014 − -.044). Conclusion: In keeping with their mission, adult day centres attract a large portion of seniors with disabilities. This study has identified the characteristics of the clientele who are most likely to participate in centre activities. Results also suggest a need to review the planning of activity program components to ensure that the services offered best respond to client needs, particularly clients presenting with depressive symptoms or cognitive impairments. It has also demonstrated that the intensity of exposure to this service tends to be low overall, which raises the question of the level of exposure needed to have a positive influence on the quality of life and ability to remain in the community among this population.

En 2004, le gouvernement québécois s’est engagé dans une importante réorganisation de son système de santé en créant les Centres de santé et des services sociaux (CSSS). Conjugué à leur mandat de production de soins et services, les CSSS se sont vus attribuer un nouveau mandat de « responsabilité populationnelle ». Les gestionnaires se voient donc attribuer le mandat d’améliorer la santé et le bien-être d’une population définie géographiquement, en plus de répondre aux besoins des utilisateurs de soins et services. Cette double responsabilité demande aux gestionnaires d’articuler plus formellement au sein d’une gouverne locale, deux secteurs de prestations de services qui ont longtemps évolué avec peu d’interactions, « la santé publique » et « le système de soins ». Ainsi, l’incorporation de la responsabilité populationnelle amène à développer une plus grande synergie entre ces deux secteurs dans une organisation productrice de soins et services. Elle appelle des changements importants au niveau des domaines d’activités investis et demande des transformations dans certains rôles de gestion. L’objectif général de ce projet de recherche est de mieux comprendre comment le travail des gestionnaires des CSSS se transforme en situation de changement mandaté afin d’incorporer la responsabilité populationnelle dans leurs actions et leurs pratiques de gestion. Le devis de recherche s’appuie sur deux études de cas. Nous avons réalisé une étude de deux CSSS de la région de Montréal. Ces cas ont été choisis selon la variabilité des contextes socio-économiques et sanitaires ainsi que le nombre et la variété d’établissements sous la gouverne des CSSS. L’un des cas avait au sein de sa gouverne un Centre hospitalier de courte durée et l’autre non. La collecte de données se base sur trois sources principales; 1) l’analyse documentaire, 2) des entrevues semi-structurées (N=46) et 3) des observations non-participantes sur une période de près de deux ans (2005-2007). Nous avons adopté une démarche itérative, basée sur un raisonnement inductif. Pour analyser la transformation des CSSS, nous nous appuyons sur la théorie institutionnelle en théorie des organisations. Cette perspective est intéressante car elle permet de lier l’analyse du champ organisationnel, soit les différentes pressions issues des acteurs gravitant dans le système de santé québécois et le rôle des acteurs dans le processus de changement. Elle propose d’analyser à la fois les pressions environnementales qui expliquent les contraintes et les opportunités des acteurs gravitant dans le champ organisationnel de même que les pressions exercées par les CSSS et les stratégies d’actions locales que ceux-ci développent. Nous discutons de l’évolution des CSSS en présentant trois phases temporelles caractérisées par des dynamiques d’interaction entre les pressions exercées par les CSSS et celles exercées par les autres acteurs du champ organisationnel; la phase 1 porte sur l’appropriation des politiques dictées par l’État, la phase 2 réfère à l’adaptation aux orientations proposées par différents acteurs du champ organisationnel et la phase 3 correspond au développement de certains projets initiés localement. Nous montrons à travers le processus d’incorporation de la responsabilité populationnelle que les gestionnaires modifient certaines pratiques de gestion. Certains de ces rôles sont plus en lien avec la notion d’entrepreneur institutionnel, notamment, le rôle de leader, de négociateur et d’entrepreneur. À travers le processus de transformation de ces rôles, d’importants changements au niveau des actions entreprises par les CSSS se réalisent, notamment, l’organisation des services de première ligne, le développement d’interventions de prévention et de promotion de la santé de même qu’un rôle plus actif au sein de leur communauté. En conclusion, nous discutons des leçons tirées de l’incorporation de la responsabilité populationnelle au niveau d’une organisation productrice de soins et services. Nous échangeons sur les enjeux liés au développement d’une plus grande synergie entre la santé publique et le système de soins au sein d’une gouverne locale. Également, nous présentons un modèle synthèse d’un processus de mise en œuvre d’un changement mandaté dans un champ organisationnel fortement institutionnalisé en approfondissant les rôles des entrepreneurs institutionnels dans ce processus. Cette situation a été peu analysée dans la littérature jusqu’à maintenant. / In 2004, the Quebec Government has engaged in a major reorganization of its health system, by creating the Health and Social Services Centers (Centre de santé et de services sociaux-CSSS). In addition to their mandate of delivering care and services, the CSSS gained a mandate of population-based responsibility. The managers of these organizations obtained the mandate to improve the health and well-being of the population living on a specific territory in addition to responding to the users of health care services. This dual responsibility brings managers to articulate more formally two fields of services delivery that have traditionally evolved with few interactions: “public health” and “healthcare”. Incorporating the population-based responsibility to the practice of managers creates a greater synergy between these two fields within an organization that produces health care services. The reform calls for major changes in different areas of activities and management roles. The main objective of our research is to have a better understanding of the change in the CSSS management practices in response to the required population-based responsibility. We conducted an in-depth longitudinal analysis of two CSSS cases. These cases were selected from the same region, Montréal. The two cases have been chosen according to the variability of their socio-economic context as well as the number and variability of institutions under the governance of CSSS. One case included an acute-care hospital while the other did not. Data collected include real-time observations of top management meetings at the regional and local levels during more than two years (2005-2007), 46 interviews with managers and key stakeholders as well as secondary data (planning documents, organizational charts, minutes of executive board meetings, etc.). We adopted an iterative process based on inductive thinking. We based our analysis on institutional theory in the theory of organization studies. This perspective is interesting because it allows us to link the organizational fields analyzed (pressures from different healthcare actors) to the roles of actors in the change process. This theory proposes to analyze both the environmental pressures which explain the constraints and opportunities of the actors in the organization field and the pressure created by the CSSS and the local strategic actions they develop. We discuss the evolution of CSSS by presenting three temporal stages characterized by dynamic interaction between the pressures created by the CSSS as well as those created by the other actors in the organizational field; stage 1 refers to compliance with policies put forward by the Government, stage 2 focuses on the adaptation to suggestions made by different actors in the organizational field and stage 3 corresponds to the development of projects at local level. We show through the process of incorporating population-based responsibility some change in management practices. Some management roles are closer to the entrepreneurship institutional theory being seen as leaders, negotiators and entrepreneurs. Through the process of transforming management roles, important changes happen regarding the actions put in place by CSSS such as the formal organization of primary care services, the development of health promotion and prevention activities and a more active implication in the community. In conclusion, we discuss findings from incorporating population-based responsibility into a delivery of health care services organization. We exchange on challenges associated with the development of a greater synergy between public health and healthcare into the same governance structure. Also, we present a synthetic model of the process of implementation of a mandated change into an organization field that is strongly institutionalized. We expand more specifically on the institutional entrepreneur role in that process of change. This situation has been rarely discussed in the literature so far.

L'introduction de nouvelles biotechnologies dans tout système de soins de santé est un processus complexe qui est étroitement lié aux facteurs économiques, politiques et culturels, et, par conséquent, demande de remettre en cause plusieurs questions sociales et éthiques. Dans la situation particulière de l’Argentine - c’est-à-dire: de grandes inégalités sociales entre les citoyens, la rareté des ressources sanitaires, l’accès limité aux services de base, l’absence de politiques spécifiques - l'introduction de technologies génétiques pose de sérieux défis qui doivent impérativement être abordés par les décideurs politiques. Ce projet examine le cas des tests génétiques prénataux dans le contexte du système de santé argentin pour illustrer comment leur introduction peut être complexe dans une nation où l’accès égale aux services de santé doit encore être amélioré. Il faut également examiner les restrictions légales et les préceptes religieux qui influencent l'utilisation des technologies génétiques, ce qui souligne la nécessite de développer un cadre de référence intégral pour le processus d'évaluation des technologies afin d’appuyer l’élaboration de recommandations pour des politiques cohérentes et novatrices applicables au contexte particulier de l’Argentine. / The introduction of new biotechnologies in any health care system is a complex process that is closely tied to economic, political and cultural factors and thus poses a host of challenging social and ethical issues. In the particular situation of Argentina – that is, a country characterised by significant social inequalities between citizens, a scarcity of resources in health care, limited access to needed services, and a lack of specific health policies – the introduction of new genetic technologies poses serious ethical and policy challenges that need urgent attention by policy-makers. This project examines the case of prenatal genetic tests in the context of the Argentinean health care system with the aim of illustrating how complex their introduction can be in a nation where equal access to health care still needs significant improvements. Attention must also be given to the legal restrictions and religious precepts that strongly shape the use of these technologies. This further highlights the necessity of developing an integrated framework for the process of technology assessment, in order to support coherent and innovative policy recommendations applicable to the particular Argentinean context.

Les gouvernements mondiaux et les organismes internationaux ont placé une haute priorité dans la prévention de la transmission mère-enfant du VIH. Cependant, bien qu'il y ait eu des progrès énormes rapportés dans des nations industrialisées, la situation dans les pays en voie de développement est encore déplorable; on y constate un grand écart entre l’engagement international pour réduire cette voie de transmission et l'accès aux interventions. Ceci peut être attribué à la situation économique déplorable dans plusieurs pays en voie de développement. Des interventions prioritaires en santé doivent donc être soigneusement sélectionnées afin de maximiser l'utilisation efficace des ressources limitées. L’évaluation économique est un outil efficace qui peut aider des décideurs à identifier quelles stratégies choisir. L'objectif de cette revue systématique est de recenser toutes les études d'évaluation économique existantes qui ont été effectuées dans les pays en voie de développement sur la prévention de la transmission mère-enfant du VIH. Notre revue a retenu 16 articles qui ont répondu aux critères d'inclusion. Nous avons conçu un formulaire pour l’extraction de données, puis nous avons soumis les articles à un contrôle rigoureux de qualité. Nos résultats ont exposé un certain nombre de défauts dans la qualité des études choisies. Nous avons également noté une forte hétérogénéité dans les estimations des paramètres de coût et d'efficacité de base, dans la méthodologie appliquée, ainsi que dans les écarts utilisés dans les analyses de sensibilité. Quelques interventions comportant la thérapie à la zidovudine ou à la nevirapine à court terme se sont avérées rentables, et ont enregistré des valeurs acceptables de coût-utilité. Les résultats des évaluations économiques analysées dans cette revue ont varié sur la base des facteurs suivants : la prévalence du VIH, la classification du pays selon le revenu, les infrastructures disponible, les coûts du personnel, et finalement les coûts des interventions, particulièrement les prix des médicaments. / Local governments worldwide and international organizations have placed a high priority in the Prevention of Mother – To – Child – Transmission (pMTCT) of HIV. However, though there have been reports of tremendous progress in achieving these goals in industrialised nations, the situation in developing countries is still deplorable. In developing countries, there is a significant gap between the global and local policy commitments to reduce Mother – To – Child – Transmission (MTCT) of HIV and the access to pMTCT interventions. This can be attributed to the dire economic situation within developing countries. Healthcare interventions therefore need to be strategically prioritized in order to make maximum efficient use of these scarce resources. An effective tool to assist decision makers in identifying which strategies represent value for money is economic evaluation of these interventions. The objective of this study is systematically pool all the existing economic evaluation studies that have been carried out in developing countries on the pMTCT of HIV/AIDS, in order to present the best fit, affordable, yet effective intervention (s). Our review retained 15 articles that met the inclusion criteria. We designed an extraction form which we used to collect relevant data, after which we subjected the articles to a rigorous quality checklist. Our results exposed a number of flaws in methodological quality of the selected studies. We also recorded widespread heterogeneity in the assumptions used to estimate base case cost and effectiveness parameters, in the methodology applied, as well as in the range of valued used in sensitivity analyses. Some interventions involving short course zidovudine or nevirapine therapy were found to be cost effective, and recorded acceptable cost-utility values. The results of economic evaluations analyzed in this review varied based on the following factors: HIV prevalence, country income classification, available infrastructure, staff costs, and ultimately costs of the interventions, especially drug prices.

Contexte : Les premières implantations PACS (Picture Archiving and Communication System) remontent aux années 80. Le rehaussement récent du PACS au sein d’un centre hospitalier universitaire a permis d’étudier l’introduction d’innovations dans une technologie mature. Objectif : Dans un premier temps, effectuer une revue de la littérature sur les études évaluant la perceptions des utilisateurs de l’implantation des PACS. Deuxièmement, évaluer dans une étude de cas si le niveau d’alignement entre les tâches et la technologie prédit l’utilisation et la perception des bénéfices. Méthodes : Il y a eu une revue systématique de la littérature afin d’identifier les études sur la perception des utilisateurs du PACS. Une adaptation du modèle TTF (Task-Technology-Fit) développé par Goodhue (1995) a servi de base théorique pour l’étude de cas effectuée par questionnaire auto-administré. Résultats : Les modèles recensés dans la revue systématique sont mieux adaptés à des nouvelles implantions PACS qu’à des systèmes matures en évolution. Il y a une corrélation significative entre le niveau de l’alignement, tel que perçu par les utilisateurs, et la perception des bénéfices nets, ainsi que l’utilisation de la technologie. L’étude a démontré un écart entre la perception des utilisateurs et celle des développeurs interviewés. Conclusions : Cette étude supporte la validité du concept alignement tâche-technologie dans l’analyse d’un rehaussement PACS. Il est important de maintenir une interaction soutenue entre développeurs et utilisateurs, qui va audelà de la phase initiale de développement. / Context: The first PACS deployments date to the early 1980’s. The recent upgrade of PACS in a university teaching hospital has offered the opportunity to study the introduction of innovations in a mature technology. Objective: First, to conduct a literature review of studies evaluating user perceptions following deployment of PACS. Second, to evaluate in a case study if task-technology fit predicts utilisation and perceived benefits. Methods: A systematic review of the literature was conducted to identify studies evaluating user perceptions. An adaptation of the Task-Technology-Fit model developed by Goodhue (1995) served as a theoretical basis for the case study conducted with an auto-administered survey. Results: The models used in the studies identified in the review are more suited for initial deployments of PACS, rather than mature systems in a state of continuous evolution. There is a significant correlation between the level of task-technology fit and the users’ perception of net benefits, as well as use. The study also revealed a divide between the perception of users and that of developers involved in product evolution. Conclusion: The findings validate the use of task-technology fit to study a PACS upgrade. It is important to maintain a continuous interaction between users and developers beyond the early phases of product development.

Cette thèse s’intéresse à l’amélioration des soins et des services de santé et touche aux relations entre 3 grands thèmes de l’analyse des organisations de santé : la gouvernance, le changement et les pratiques professionnelles. En nous appuyant sur l’analyse organisationnelle contemporaine, nous visons à mieux comprendre l’interface entre l’organisation et les pratiques cliniques. D’une part, nous souhaitons mieux comprendre comment l’organisation structure et potentialise les pratiques des acteurs. D’autre part, dans une perspective d’acteurs stratégiques, nous souhaitons mieux comprendre le rôle des pratiques des professionnels dans l’actualisation de leur profession et dans la transformation et l’évolution des organisations. Notre étude se fonde sur l’hypothèse qu’une synergie accrue entre l’organisation et les pratiques des professionnels favorisent l’amélioration de la qualité des soins et des services de santé. En 2004, le gouvernement ontarien entreprend une importante réforme des soins et services dans le domaine du cancer et revoit les rôles et mandats du Cancer Care Ontario, l’organisation responsable du développement des orientations stratégiques et du financement des services en cancer dans la province. Cette réforme appelle de nombreux changements organisationnels et cliniques et vise à améliorer la qualité des soins et des services dans le domaine de l’oncologie. C’est dans le cadre de cette réforme que nous avons analysé l’implantation d’un système de soins et de services pour améliorer la performance et la qualité et analysé le rôle des pratiques professionnelles, spécifiquement les pratiques infirmières, dans la transformation de ce système. La stratégie de recherche utilisée correspond à l’étude approfondie d’un cas correspondant à l’agence de soins et de services en oncologie en Ontario, le Cancer Care Ontario, et des pratiques professionnelles infirmières évoluant dans ce modèle. Le choix délibéré de ce cas repose sur les modalités organisationnelles spécifiques à l’Ontario en termes de soins en oncologie. La collecte de données repose sur 3 sources principales : les entrevues semi-structurées (n=25), l’analyse d’une abondante documentation et les observations non participatives. La thèse s’articule autour de trois articles. Le premier article vise à définir le concept de gouvernance clinique. Nous présentons l’origine du concept et définissons ses principales composantes. Concept aux frontières floues, la gouvernance clinique est axée sur le développement d’initiatives cliniques et organisationnelles visant à améliorer la qualité des soins de santé et la sécurité des patients. L’analyse de la littérature scientifique démontre la prédominance d’une vision statique de la gouvernance clinique et d’un contrôle accentué des pratiques professionnelles dans l’atteinte de l’efficience et de l’excellence dans les soins et les services. Notre article offre une conception plus dynamique de la gouvernance clinique qui tient compte de la synergie entre le contexte organisationnel et les pratiques des professionnels et soulève les enjeux reliés à son implantation. Le second article s’intéresse à l’ensemble des leviers mobilisés pour institutionnaliser les principes d’amélioration continue de la qualité dans les systèmes de santé. Nous avons analysé le rôle et la portée des leviers dans l’évolution du système de soins en oncologie en Ontario et dans la transformation des pratiques cliniques. Nos données empiriques révèlent 3 phases et de nombreuses étapes dans la transformation du système. Les acteurs en position d’autorité ont mobilisé un ensemble de leviers pour introduire des changements. Notre étude révèle que la transformation du Cancer Care Ontario est le reflet d’un changement radical de type évolutif où chacune des phases est une période charnière dans la transformation du système et l’implantation d’initiatives de qualité. Le troisième article pose un regard sur un levier spécifique de transformation, celui de la communauté de pratique, afin de mieux comprendre le rôle joué par les pratiques professionnelles dans la transformation de l’organisation des soins et ultimement dans le positionnement stratégique de la profession infirmière. Nous avons analysé les pratiques infirmières au sein de la communauté de pratique (CDP) des infirmières en pratique avancée en oncologie. En nous appuyant sur la théorie de la stratégie en tant que pratique sociale, nos résultats indiquent que l’investissement de la profession dans des domaines stratégiques augmente les capacités des infirmières à transformer leurs pratiques et à transformer l’organisation. Nos résultats soulignent le rôle déterminant du contexte dans le développement de capacités stratégiques chez les professionnels. Enfin, nos résultats révèlent 3 stratégies émergentes des pratiques des infirmières : une stratégie de développement de la pratique infirmière en oncologie, une stratégie d’institutionnalisation des politiques de la CDP dans le système en oncologie et une stratégie de positionnement de la profession infirmière. Les résultats de notre étude démontrent que l’amélioration de la qualité des soins et des services de santé est située. L’implantation de transformations dans l’ensemble d’un système, tel que celui du cancer en Ontario, est tributaire d’une part, des capacités d’action des acteurs en position d’autorité qui mobilisent un ensemble de leviers pour introduire des changements et d’autre part, de la capacité des acteurs à la base de l’organisation à s’approprier les leviers pour développer un projet professionnel, améliorer leurs pratiques professionnelles et transformer le système de soins. / This thesis looks at the improvement of health and social services and touches upon the three major themes in the analysis of healthcare organizations: governance, change and professional practice. Based on contemporary organizational analysis, our aim is to better understand the interface between the organization and clinical practices. On the one hand, we wish to better understand how an organization structures and potentiates actors’ practices. On the other hand, from the perspective of strategic actors, we wish to better understand how professional practices contribute to the actualization of their professions and to the transformation and evolution of organizations. Our study is based on the hypothesis that a heightened synergy between the organization and professional practices stimulates improvement in the quality of healthcare and services. In 2004, the Ontario government undertook a major healthcare system reform in the cancer field and reviewed the roles and mandates of Cancer Care Ontario, the organization responsible for developing strategic orientations and for the funding of cancer services in the province. This reform called for many organizational changes and transformations in clinical practices, with the aim of improving the quality of cancer care and services. It was in the context of this reform that we analyzed the implementation of a system of care and services to improve performance and quality, as well as the role of professional practices, specifically nursing practices, in transforming this system. The research strategy we used was an in-depth case study, the case being the Ontario system of cancer care and services and the nursing professional practices that developed within this model. We deliberately selected this case based on organizational modalities that are specific to Ontario with regard to oncology. For data collection we used three main sources: semi-structured interviews (N = 25), analysis of an abundance of documentation, and non-participative observations. The thesis is organized around three articles. The first article aims to define the concept of clinical governance. We present the origin of the concept and define its principal components. A concept whose delineation is somewhat vague, clinical governance focuses on the development of clinical and organizational initiatives aimed at improving the quality of healthcare services and patient safety. Analysis of the scientific literature revealed the predominance of a static view of clinical governance and an emphasis on controlling professional practices to achieve clinical performance and organizational excellence. This article offers a more dynamic conception of clinical governance that takes into account the synergy between organizational context and professional practices and raises a number of issues related to its implementation. The second article examines the various levers mobilized to institutionalize the principles of continuous quality improvement in healthcare systems. We analyzed the role and the scope of levers in the evolution of Ontario’s cancer care system and in the transformation of clinical practices. Our empirical data showed three phases and many steps in the system’s transformation in which actors in positions of authority mobilized levers to introduce changes. Our study revealed that the transformation of Cancer Care Ontario reflected a radical evolutionary change, each phase of which was a pivotal period in the evolution and implementation of a system to improve the quality of oncology care and services and enabled levers to be mobilized at all levels of the system. The third article examines one specific lever for transformation, that of the community of practice, to better understand the role of professional practices in transforming the organization of care and ultimately in the strategic positioning of the nursing profession. We analyzed nursing practices in the practice community of oncology advanced practice nurses (APNs). Basing ourselves on the conceptual framework of strategy as social practice, our results indicated that the profession’s investment in strategic areas increased nurses’ capacities to transform both their practices and the organization. Our results also underscored the determinant role of context in the development of strategic capacities among professionals. Finally, our results revealed three emergent strategies in nurses’ practice: a development strategy for oncology nursing practice, a strategy for institutionalizing APN policies within the oncology system, and a strategy for positioning the nursing profession. The results of our study showed that healthcare quality improvement is situated. Transforming an entire system, such as Ontario’s cancer care system, depends, on one hand, on the capacity for action of actors in positions of authority who mobilize a variety of levers to introduce change; and on the other hand, on the actors at the organization’s base adopting levers in their own clinical practices to develop a professional plan and, at the same time, transform the system in which they are evolving.

À cause de la nature complexe et non linéaire de leurs opérations, les salles d’urgence (SU) constituent des entités organisationnelles uniques dans le domaine de la santé. Les SU subissent des pressions accrues résultant des dynamiques des sociétés contemporaines et de leurs systèmes de santé, et font face ainsi à des défis uniques comme l’engorgement. Contrairement aux croyances dominantes sur le phénomène, le présent travail de recherche établit que ce problème est en réalité une manifestation de pauvre performance systémique plutôt qu’une faillite opérationnelle. Alors, pour les SU, la performance organisationnelle relève une importance incontestable. En effet, l’étude de la performance organisationnelle est un sujet de recherche qui intéresse de nombreux chercheurs des services de santé. Il s’agit, néanmoins, d’un concept historiquement difficile à définir à cause de son caractère complexe, multidimensionnel et paradoxal. Le modèle EGIPSS, basé sur la théorie de l’action sociale de Parsons, est capable de saisir cette complexité et constitue un cadre conceptuel robuste et exhaustif, pouvant s’adapter à des contextes divers. Ce mémoire adopte le modèle EGIPSS pour présenter un outil global et intégré d’évaluation de la performance organisationnelle de la salle d’urgences de l’Hôpital Général Régional 46 à Guadalajara, au Mexique. Cet instrument est conçu pour prendre en compte spécifiquement les particularités propres des SU, ainsi que les caractéristiques organisationnelles uniques de l'Hôpital Général Régional 46. Enfin, le développement de ce projet de mémoire contribue aux efforts d’amélioration continue de la performance de cet établissement, et enrichit les connaissances sur les urgences en tant qu’unités organisationnelles. / Because of the complex, nonlinear nature of their operations, emergency rooms (ER) represent unique organizational entities in healthcare. ERs suffer from increased pressures as the result of current social and health care system dynamics, and thus face distinctive challenges like the crowding phenomenon. Contrary to the prevailing thought among researchers, the present work establishes that crowding is a manifestation of poor performance rather than one of operational failure. Therefore, organizational performance is of indisputable importance to emergency rooms. Indeed, the study of performance is a current subject among health services researchers. It is, however, a concept that has been historically difficult to define because of its complex, multidimensional and paradoxical nature. The EGIPSS model, based on Parson’s Social Action Theory, is capable of seizing this complexity and constitutes a solid and comprehensive framework, capable of adapting to different contexts. This thesis adopts the EGIPSS model in order to present a global and integral tool for the evaluation of the organizational performance of the emergency room at Regional General Hospital 46 in Guadalajara, Mexico. This instrument is conceived to specifically address the particularities of ERs, as well as the unique organizational characteristics of Regional General Hospital 46 and the Mexican Health System. Thus, the development of this thesis project contributes to the continuous performance improvement efforts of this institution, and adds to the knowledge of emergency rooms as complex organizations.