Introducción: La recaída de pacientes drogodependendientes es frecuente tras períodos de abstinencia. Es importante identificar factores relacionados con la recaída que puedan ser tratados, ya que la corrección de los mismos se podría relacionar con una mayor probabilidad de abstinencia a largo plazo. La prevalencia del insomnio, su importancia y su tratamiento han sido poco estudiados en la población adicta, a pesar de que les preocupa a los pacientes y afecta a su calidad de vida. Objetivos: Los objetivos del presente trabajo son: a) analizar los factores relacionados con la recaída a los 3 y 6 meses; b) estimar la prevalencia del insomnio y los factores relacionados con el mismo y c) analizar si la corrección del insomnio con un tratamiento farmacológico adecuado se relaciona con una menor probabilidad de recaída. Material y Métodos: Se incluyeron pacientes dependientes de sustancias que ingresaron en la unidad de desintoxicación hospitalaria del Hospital de Vall Hebron desde junio 2008 hasta mayo 2013. Se realizó seguimiento ambulatorio durante seis meses tras el alta. Se recogieron variables sociodemográficas, clínicas referidas al consumo, clínicas relacionadas con la comorbilidad médica y psiquiátricas y variables terapeúticas. Para el diagnóstico se utilizaron cuestionarios y entrevistas semiestructuradas (SCID-I y II y CAADID). Para estudiar el insomnio se utilizó la escala COS y la agenda de sueño nocturno. Para el primer y segundo objetivo se realizó un estudio de cohortes y prospectivo. Para el tercer objetivo se realizó un estudio cuasiexperimental en el que los pacientes con insomnio recibieron fármacos con función hipnótica (antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos). Resultados: Se incluyeron 481 pacientes. El 48,4% recayeron a los 3 meses y el 66,7% a los 6 meses tras el ingreso de desintoxicación. El 84,3% presentó insomnio en el consumo activo de la sustancia y el 66,5% en las fases iniciales de la abstinencia. Los pacientes con insomnio tuvieron mayor probabilidad de recaída precoz, a los 3 meses tras el ingreso hospitalario, tanto durante el consumo activo (71,7% vs 61,3%, p=0,01) como en las fases iniciales de la abstinencia (71,7% vs 61,7%, p=0,02). Los pacientes con corrección del insomnio tras tratamiento farmacológico tuvieron una probabilidad de recaída significativamente menor que aquellos con insomnio no corregido (62% vs 75%, p=0,04), igualando el porcentaje de recaída de los pacientes sin insomnio. Conclusiones: La recaída en el consumo de sustancias es frecuente. El insomnio en pacientes adictos se relaciona con la probabilidad de recaída a corto plazo y la corrección del insomnio con un tratamiento eficaz, se relaciona con una mejor evolución de la adicción. / Introduction: Addict patients relapsed frequently after periods of abstinence. It is important to identify factors for relapse to be treated, since the correction of the same could be related to an increased likelihood of long-term abstinence. The prevalence of insomnia, its important and its treatment have not been studied extensively in the addicted population, although they care to patients and affect their quality of life. Objectives: The objectives of this work are: a) to evaluate factors associated with relapse at 3 and 6 months; b) estimate the prevalence of insomnia and related factors; c) consider whether the correction of insomnia with appropriate drug therapy is associated to a lower probability of relapse. Material and Methods: Substance dependent patients admitted to the inpatient detoxification unit Vall Hebron Hospital from June 2008 to May 2013 were included. Outpatient follow was carried out for six months after discharge. Sociodemographic, clinical factors referred to consumption, clinical related to medical clinics and psychiatric comorbidity and therapeutic variables were collected. To diagnostic questionnaires and semi-structured interviews (SCID-I and II and CAADID) were used. To study the insomnia, COS scale was used and the schedule of nighttime sleep. For the first and second targets a prospective cohort study was performed. For the third objective, a quasi-experimental study in which patients received drugs with hypnotic insomnia function (antidepressants, antipsychotics, antiepileptics) was performed. Results: 481 patients were included. 48.4% relapsed at 3 months and 66.7% at 6 months after admission for detoxification. 84.3% had insomnia in the active substance use and 66.5% in the initial phases of abstinence. Patients with insomnia were more likely to relapse early, at 3 months after hospital admission, both during active use (71.7% vs 61.3%, p = 0.01) and during the initial phases of abstinence (71.7% vs 61.7%, p = 0.02). Patients with insomnia correction after pharmacological treatment had a significantly lower probability of relapse than those with uncorrected insomnia (62% vs 75%, p = 0.04), equaling the relapse rate of patients without insomnia. Conclusions: The relapse into substance use is common. Insomnia addicted patients is related to the probability of relapse in the short term and the correction of insomnia with effective treatment, is associated with better outcomes of addiction.

Existe un crecimiento progresivo de la utilización de terapias naturales (TN) en occidente y especialmente en los pacientes oncológicos. El cáncer es una de los problemas de salud fundalmentales de nuestra sociedad. Cuando existe una sospecha o diagnóstico de cáncer, los estudios de diagnóstico por la imagen tienen un papel fundalmental en la actividad clínica de este grupo de pacientes. Estos estudios pueden conllevar un grado importante de ansiedad. La tesis tiene dos objetivos fundamentales. El primero es evaluar el grado de ansiedad que presentan los pacientes oncológicos que se realizan un estudio PET-TAC en un servicio de Medicina Nuclear. La evaluación se realizó mediante el cuestionario validado State Trait Anxiety Inventory (STAI). En el segundo valoramos los cambios en el metabolismo cerebral de la glucosa, mediante un PET cerebral, tras realizar una técnica de relajación, Relajación progresiva de Jacobson (PR). PR es un método cuyo objetivo es el reducir la ansiedad mediante la supresión progresiva de la tensión muscular. El efecto en el metabolismo cerebral obtenido tras realizar la PR se ha comparado con los cambios provocados tras la administración de un diazepam sublingual. / Natural therapies (NT) are growing in occidental society and especially in cancer patients. Cancer is one of the main health problems in western countries. When there is a diagnosis or suspicion of cancer, performing diagnostic imaging studies has an important role in the clinical activity and may have an elevated psychological impact. This doctoral thesis has two purpose. The first one is to evaluate the level of anxiety in oncology patients during the performance of a nuclear medicine study (PET-CT) in a Nuclear Medicine Service, by means of the State Trait Anxiety Inventory (STAI). The second is address to evaluate changes in brain glucose metabolism induced by Progressive Relaxation (PR) in patients under a stressing state generated by a diagnostic medical intervention. PR is a non-pharmacological method to reduce anxiety. The aim of the method is to reduce mental stress and associated mental processes by means of progressive suppression of muscle tension. The effect of PR was compared to a dose of sublingual diazepam, with the prediction that both interventions would be associated with a reduction in brain metabolism.

ANTECEDENTS. L’any 1995, els Serveis d’Oncologia Mèdica i Genètica de l’Hospital de Sant Pau (HSP) inicien l’estudi genètic i clínic del càncer de mama i ovari hereditaris (CMOH) i s’estableix el Registre de famílies CMOH. METODOLOGIA. Estudi observacional descriptiu longitudinal del Registre CMOH, el qual conté informació genètica, socio-demogràfica i epidemiològica de famílies i els seus membres, i dades clinicopatològiques dels casos de càncer de mama (CM) i d’ovari (CO) diagnosticats en les famílies, incloses del 1995 al 2005. RESULTATS. S’han estudiat 357 famílies amb criteris de CMOH (869 membres registrats), 620 i 11 neoplàsies de mama femenina i masculina, respectivament, i 64 d’ovari. Majoritàriament les famílies provenien de Barcelona. Es va identificar una mutació BRCA1/2 en 83 famílies (23%). Els criteris clínics associats a una major identificació de mutació BRCA són el nombre de casos (>=3), la co-presència de CM i CO en les famílies, i l’edat jove al diagnòstic del CM. Principalment les dones amb CM del Registre van néixer a Catalunya i un 60% havien completat estudis secundaris o superiors. Majoritàriament seguien una dieta del tipus mediterrani, fins un terç fumaven i un altre terç consumia vi quotidianament. La informació sobre l’etapa adolescent mostra que tenien una alçada i pes normals, que seguien una dieta variada, tenien un baix consum d’alcohol i que practicaven esport unes 3 hores/setmana. En general, els CM del Registre es caracteritzen per presentar una edat jove al diagnòstic, histologia ductal infiltrant i pobra diferenciació. Els tumors BRCA1 presenten les edats més joves al diagnòstic, un baix percentatge de patró càlcic mamogràfic, un major percentatge d’histologia medul·lar i de receptors hormonals negatius. D’altra banda, els casos BRCA2 presenten trets anatomopatològics similars als casos amb resultat genètic no informatiu. En quan a les dones amb CO del Registre, han estat diagnosticades majoritàriament a una edat jove i fora de cap programa de control rutinari. Els CO mostren majoritàriament histologia serosa-papilar i són d’alt grau, especialment els associats al gen BRCA1. La supervivència global de les dones amb CM del Registre és de 31.9 anys de mediana. Les taxes supervivència global a 5, 10, 15 i 20 anys del diagnòstic són del 90%, 80%, 71% i 62%, respectivament. Factors associats a una millor supervivència són l’absència d’afectació ganglionar i d’invasió vàsculo-limfàtica, el baix grau histològic i l’edat jove al diagnòstic. La supervivència global mediana de la nostra sèrie de CO és de 11 anys. Les taxes de supervivència global del CO a 5 i 10 anys són del 65,8% i 52%, respectivament. En especial, les dones BRCA2 i aquelles diagnosticades a edat jove (<50 anys) n les que tenen majors taxes de supervivència global. CONCLUSIONS La taxa d’identificació de mutacions BRCA del Registre i els criteris clínics associats a una major identificació són similars als resultats reportats per altres programes similars d’arreu del món. Les dones amb CM del Registre comparteixen característiques epidemiològiques amb les dones catalanes, amb excepció que presenten un nivell d’estudis superior i un major percentatge d’avortaments. Les variables clíniques i anatomopatològiques dels CM i CO del Registre presenten els mateixos trets específics descrits en altres sèries de casos familiars i hereditaris. Les dones amb CM del Registre tenen una taxa de supervivència global més elevada que la reportada en CM esporàdic. No s’han observat diferències segons l’estatus genètic. En quan al CO, la supervivència global mostra una taxa superior al CO esporàdic, i en especial, les dones BRCA2 són les que mostren valors més favorables. Aquesta tesi representa una contribució valuosa en el coneixement de les famílies amb CMOH del nostre entorn i significa un punt de partida per a futures línies d’investigació d’interès per a l’assessorament genètic i maneig clínic de les famílies amb càncer de mama i ovari hereditaris amb o sense mutació BRCA. / BACKGROUND. In 1995, the Genetic and Oncology Departments of the Hospital de Sant Pau (HSP) began genetic counselling for hereditary breast and ovarian cancer (HBOC) and established the Registry of HBOC families. METHODS. Observational descriptive longitudinal study of the HBOC Registry which contains genetical, socio-demographic and epidemiological information about the families and their members, and clinicopathological data of breast (BC) and ovarian (OC) cancers diagnosed in the families. This thesis develops a comprehensive study of HBOC families included in the Registry from 1995 to 2005, the first ten years of genetic counselling in HSP. RESULTS. 357 families with HBOC criteria with a total of 869 members were included in the Registry. Complete information on 620 female BC and 11 male BC has been analyzed, as well as 64 OC. Most of these families came from the metropolitan area of Barcelona. We identified a BRCA1 or BRCA2 mutation in 83 families (23%). Clinical criteria associated with greater identification of BRCA mutation were the number of cases (>=3), the copresence of BC and OC in the family, and early onset BC. The women with BC in the Registry were mainly born in Catalonia and a 60% had a higher secondary or further educational level. Most of them had a mediterranien diet, a third were, or had been, habitual smokers, and around another third consumed wine. The information about the adolescence of these women showed they were of average height and weight, they had a balanced diet, their average alcohol consumption was low and that they did physical exercise for about three hours/week. In general, the BCs from the Registry were early onset, they presented an invasive ductal histology and poor differentiation. BRCA1 women were diagnosed at the youngest age, and BRCA1 tumors presented a low percentage of calcium mammographic pattern, a greater percentage of medullar histology and they mostly showed negative hormone receptors. On the other hand, BRCA2 cases had similar pathological traits to non BRCA cases. Women with OC were mostly diagnosed at an early age and outside routine screening programs. The majority of OCs had papillary serous histology and were poorly differentiated, especially those associated with BRCA1 mutations. The overall survival (OS) of women with BC was a median of 31,9 years. The OS rates at 5, 10, 15 and 20 years were 90%, 80%, 71% and 62%, respectively. Associated factors relating to a longer OS were negative axilary nodes and vascular and lymphatic invasion, lower histological degree and diagnosis at a young age. The median OS time for the women with OC was 11 years. The OS rates at 5 and 10 years for OC were 65,8% and 52%, respectively. Especially, BRCA2 women and those cases diagnosed at a young age (<50y.) had the highest OS rates. CONCLUSIONS. Our identification rate for BRCA1/2 mutations from the Registry is consistent with the majority of studies around the world, as well as our clinical criteria associated with the major identification rate. Epidemiological characteristics of women with BC from the Registry are similar to those reported for the Catalan population, except that our women have a higher educational level and that they have had a higher percentage of abortions. Clinical and pathological variables for our registered BC and OC have the same characteristics generally associated with these types of hereditary tumors. In the Registry, the OS rates for BC and OC are superior to those reportered in the non hereditary cases. With regards to BC, genetical status is not associated with OS diferences in our cases. Nevertheless, BRCA2 women have the longest OS for OC in the Registry. This thesis represents a valuable contribution to the knowledge of HBOC families in our area, it serves as a source of epidemiological, genetical, clinical and pathological data available for future research, relevant to genetic counseling and clinical management of families with HBOC criteria, with or without BRCA mutation.

Un primer objetivo de la tesis ha sido estudiar el papel de los eicosanoides en el desarrollo del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) mediante el estudio de sus concentraciones. Otro objetivo ha sido analizar si el aporte de una emulsión lipídica administrada por vía parenteral enriquecida con ácidos grasos poliinsaturados de la serie 3 (AGPI n-3) en forma de aceite de pescado y bajo aporte de ácido linoleico (AGPI n-6) puede regular la síntesis de eicosanoides en pacientes con SDRA y su efecto sobre el intercambio de gases y los parámetros hemodinámicos. La tesis se articula como compendio de publicaciones estructurada en tres artículos originales. En el primer estudio, analizamos en los estadios precoces del SDRA eicosanoides de todas las vías enzimáticas (TXB2 y el 6-Keto-PGF1α de la vía de la COX, el LTB4 de la LO), tanto a nivel sistémico como en sangre venosa mixta. En el segundo estudio, analizamos los eicosanoides durante la administración de dos emulsiones lipídicas, una rica en AGPI n-6 y la emulsión a estudio (enriquecida con AGPI n-3 y con menor cantidad de AGPI n-6), en pacientes con SDRA. En el tercer estudio nos centramos en la investigación sobre el intercambio de gases y los cambios hemodinámicos de las emulsiones anteriores en pacientes con SDRA. Los principales resultados mostraron que los niveles plasmáticos de los eicosanoides estudiados en los pacientes con SDRA en fase precoz fueron superiores a los valores de referencia. Los niveles sistémicos de TXB2, LTB4 y el gradiente sistémico-pulmonar de LTB4 se relacionaron con el grado de hipoxemia. El gradiente sistémico-pulmonar de LTB4 se correlacionó con el nivel de gravedad pulmonar. Los niveles basales más elevados a nivel arterial de LTB4 y TXB2, los niveles más elevados de LTB4 en sangre venosa mezclada y un mayor gradiente sistémico-pulmonar de LTB4 se asocian con un peor pronóstico. En los pacientes que recibieron emulsiones lipídicas ricas en AGPI n-6, todos los eicosanoides medidos, tanto a nivel sistémico como en sangre venosa mixta, se incrementaron durante la perfusión de la emulsión, con un comportamiento errático tras su finalización (a las 12 horas de finalizar la emulsión lipídica). En los pacientes tratados con la emulsión enriquecida con AP y menor aporte de AGPI n-6, todos los eicosanoides medidos, tanto a nivel sistémico como en sangre venosa mixta, disminuyeron durante la perfusión de la emulsión a estudio. Únicamente alcanzó significación estadística la variación de LTB4. Tras finalizar el aporte los valores siguieron disminuyendo. Por último, no observamos ningún cambio significativo ni en el intercambio de gases ni en la hemodinamia tras la administración de las diferentes emulsiones. Los resultados de los estudios presentados permiten afirmar que los diferentes mediadores lipídicos juegan un papel crucial en la fisiopatología del SDRA siendo de especial relevancia el LTB4. También se puede afirmar que una emulsión lipídica administrada por vía parenteral enriquecida con AGPI n-3 en forma de aceite de pescado y bajo aporte de ácido linoleico (AGPI n-6) es capaz de modular la síntesis de mediadores lipídicos claves en el SDRA y no provocar alteraciones en la hemodinamia ni en el intercambio de gases a corto plazo. / Our thesis objective was to study eicosanoids role on acute respiratory distress syndrome (ARDS) development by studying their plasmatic concentrations. Other objective was to evaluate if parenteral administration of an enriched 3 series polyunsaturated fatty acids (PUFA n-3) in the form of fish-oil and lowered linoleic acid (PUFA n-6) lipid emulsion can regulate eicosanoid synthesis in ARDS patients as well as its hemodynamics and gas exchange effects. Thesis is articulated as a publication compendium structured in three original articles. On our first study, in early ARDS stages we evaluate both systemic and mixed venous plasmatic eicosanoid levels in all enzymatic pathways (TXB2 and 6-Keto-PGF1α in COX pathway, and LTB4 in LO pathway). On our second study, we analyse eicosanoids in ARDS patients during administration of two different lipid emulsions, one PUFA n-6 enriched and the study´s emulsion (PUFA n-3 enriched and with less PUFA n-6). On our third study we focused on gas exchange and hemodynamic changes with the previous lipid emulsions in ARDS patients. Main results showed that eicosanoid plasmatic levels measured in early stage ARDS patients were superior to reference levels. Systemic TXB2, LTB4 and pulmonary-systemic LTB4 gradient correlated with hypoxemia severity. Pulmonary-systemic LTB4 gradient correlated with pulmonary severity score. LTB4 and TXB2 increased baseline plasmatic arterial levels, LTB4 increased venous mixed plasmatic levels and a higher pulmonary-systemic LTB4 gradient were associated with a worst outcome. In patients whom received PUFA n-6 enriched lipid emulsions, all eicosanoids measured levels, both systemic and venous mixed, were increased during emulsion perfusion with an erratic behaviour after the end (12 hours after finishing lipid emulsion). In patients treated with PUFA n-3 enriched emulsion and less PUFA n-6, all eicosanoids measured levels, both systemic and venous mixed, were decreased during study´s emulsion perfusion. Only LTB4 variation was statistically significant. After finishing emulsion´s administration, levels continued decreasing. Finally, we didn´t observe any significant variation neither in gas exchange nor in hemodynamics after both different emulsion´s administration. These results from our exposed studies lets us stablish that different lipid mediators play an important role in ARDS physiopathology with special emphasis on LTB4. We can also stablish that a parenteral administration of an PUFAn-3 enriched lipid emulsion in the form of fish oil and lowered linoleic acid (PUFA n-6) lipid emulsion can modulate crutial ARDS lipid mediator´s synthesis without hemodynamic or gas exchange short term modifications.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) está constituida por dos entidades principales: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. La EII es una incurable y compleja patología con una incidencia creciente en nuestro país. Los glucocorticoides son la primera línea terapéutica en la colitis ulcerosa activa, aunque distintos estudios han demostrado que hasta un 60% de los pacientes no responden de forma adecuada al tratamiento esteroidal. Así que el fracaso terapéutico a los glucocorticoides constituye una de las principales complicaciones en el tratamiento de la EII, con una grave repercusión en la evolución del paciente. Estudios previos de nuestro grupo han asociado la presencia de Interleucina (IL)-10 en biopsias intestinales de pacientes con enfermedad de Crohn activa con una buena respuesta a los glucocorticoides. Por otra parte, la deficiencia de esta misma citocina inmunoreguladora en modelos animales se ha relacionado con un aumento de la permeabilidad intestinal. Asimismo, la IL-10 es capaz de reducir el estrés del retículo endoplasmático en células epiteliales del intestino producido por TNF-α. Además, estudios propios y de otros grupos sugieren un importante protagonismo patológico del epitelio intestinal en la colitis ulcerosa. En conjunto, las premisas anteriores sugieren un papel clave de la IL-10 en la actividad del epitelio intestinal favoreciendo el aislamiento de la lamina propria, facilitando la respuesta a los esteroides en pacientes con colitis ulcerosa activa. Los objetivos de esta Tesis doctoral fueron: a) comprobar in vitro en monocapas de células epiteliales Caco-2, si la presencia de IL-10 puede favorecer la respuesta a los glucocorticoides actuando sobre la función barrera; y b) averiguar si estos cambios in vitro también son percibidos en la mucosa cólica de pacientes con colitis ulcerosa activa con diferente respuesta al tratamiento con glucocorticoides. Los resultados en las monocapas de células Caco-2 demostraron que la presencia de IL-10, conjuntamente con los glucocorticoides, influye sobre el epitelio intestinal reforzando las uniones intercelulares a través de un mecanismo que implica a la fosforilación de p38 MAPK. En estos ensayos comprobamos que la presencia conjunta de IL-10 y glucocorticoides incrementaba los núcleos positivos para p38 MAPK fosforilada en las células epiteliales. En este sentido, la presencia nuclear de la p38 MAPK fosforilada también fue más elevada en las biopsias intestinales previas al tratamiento de pacientes respondedores que en las de los no respondedores, lo que podría suponer mayor capacidad de aislamiento de la lamina propria en los pacientes sensibles al tratamiento. El análisis efectuado por microscopia electrónica de transmisión en células Caco-2 reveló que la principal área de desacoplamiento celular se producía a nivel de desmosomas, fenómeno que conseguía revertir el tratamiento con IL-10 y glucocorticoides. Por otra parte, en pacientes con colitis ulcerosa activa se observó un patrón diferencial en la localización y expresión de los receptores α de IL-10 y glucocorticoides según su respuesta al tratamiento esteroidal. En definitiva, la acción sinérgica de la IL-10 y los glucocorticoides parece favorecer la recuperación del epitelio intestinal lesionado en la colitis ulcerosa activa, fortaleciendo las uniones paracelulares. En esta acción biológica es clave el papel de la p38 MAPK, cuya actividad esta modulada principalmente por la IL-10 que favorece el aislamiento de la lamina propria intestinal frente a los antígenos luminales. De esta manera, la actividad inflamatoria mediada por las células colitogénicas puede verse disminuida, lo que facilitaría la respuesta a los glucocorticoides induciendo su apoptosis. Los cambios moleculares que afectan a la respuesta frente a los glucocorticoides pueden ser detectados en el epitelio intestinal de pacientes con colitis ulcerosa, sugiriendo su potencial papel como dianas en el tratamiento con esteroides. / Inflammatory bowel disease (IBD) consists in two main clinical forms: ulcerative colitis and Crohn's disease. IBD is a complex and chronic disease with an increasing incidence in our country. Glucocorticoids are the first-line therapy in active ulcerative colitis, however, several studies have shown that up to 60% of patients do not respond adequately to steroid treatment. So the glucocorticoid treatment failure is an important complication in the treatment of IBD, with hight impact on patient evolution. Previous studies from our group have associated the presence of interleukin (IL)-10 in intestinal biopsies of patients with active Crohn's disease with a favourable response to glucocorticoid treatment. Moreover, the Il-10 deficiency in animal models has been associated with an increased intestinal permeability. Likewise,, IL-10 is capable of reducing TNF-α endoplasmic reticulum stress in intestinal epithelial cells. Our group and other groups suggest an important role of intestinal epithelium in ulcerative colitis. Taken together these last premises , it is been suggested that IL-10 plays a key role in intestinal epithelial promoting the lamina propria sealing and enabling steroid response in patients with active ulcerative colitis. The objectives of this thesis were: a) test in vitro, in Caco-2 epithelial monolayers cells, if the presence of IL-10 facilitates the glucocorticoid response acting on the barrier function, and b) determine whether these changes in vitro also are observed in the colonic mucosa of active ulcerative colitis patients with different response to glucocorticoid treatment. The results in Caco-2 monolayers cells showed that IL-10 in combination with glucocorticoids, influence the strengthening intestinal epithelium junctions through a mechanism involving the p38 MAPK phosphorylation. In these studies we found that the presence of IL-10 and glucocorticoids, increase positive nuclei p38 MAPK phosphorylation in epithelial cells. In this sense, the nuclear presence of phosphorylated p38 MAPK was higher in intestinal biopsies prior treatment in responders compared to non-responders patients, fact that may involve a higher sealing capacity of lamina propria in patients who were sensitive to treatment. Analysis by transmission electron microscopy in Caco-2 cells revealed that the main area of cell detachment occurred at desmosomes level, which was reversed getting IL-10 and glucocorticoids treatment. Moreover, in patients with active ulcerative colitis a differential pattern in the location and expression of IL-10 and glucocorticoid alpha receptor was observed depending of their steroid treatment response. In short, the synergistic action of IL-10 and glucocorticoids seems to favor the recovery of injured intestinal epithelium in active ulcerative colitis, strengthening the paracellular junctions. In this biological action p38 MAPK has a key role. Its activity is modulated mainly by IL-10 and favors the intestinal lamina propria sealing against luminal antigens. Thus the inflammatory cells activity may be diminished, thereby facilitating the apoptotic glucocorticoid response. Molecular changes that affect the glucocorticoid response can be detected in the intestinal epithelium of ulcerative colitis patients, suggesting their role as potential targets in the steroid treatment.

Objectiu: Estudiar les evidències científiques disponibles sobre l’eficàcia del tractament de manteniment per a la dependència dual d’heroïna i cocaïna i per a la dependència de cocaïna. Mètodes: Revisió sistemàtica d'assaigs clínics aleatoritzats (ACA) de grups paral·lels. Es va recollir l'abstinència d'heroïna, cocaïna i la retenció a l'estudi. Es van combinar els resultats obtinguts mitjançant tècniques metanalítiques. Resultats: Tres ACA (456 pacients) van comparar l'eficàcia de dosis altes d'opiacis vs dosis baixes en pacients amb dependència dual d'heroïna i cocaïna. Les dosis altes d'opiacis van ser més eficaces que les dosis baixes per a retenir els pacients en el tractament i disminuir el consum d'heroïna, però no van millorar el consum de cocaïna. Quatre ACA (329 pacients) van comparar l'eficàcia de la metadona (un agonista opioid complet) respecte de la buprenorfina (un agonista parcial) en pacients amb una dependència dual d'heroïna i cocaïna. L'abstinència d'heroïna i cocaïna i la retenció al tractament van ser superiors entre els pacients tractats amb metadona que entre els que van rebre buprenorfina. Disset ACA (1.555 pacients) van investigar l'eficàcia de fàrmacs psicoestimulants respecte el placebo en pacients amb dependència de cocaïna. El tractament de manteniment amb psicoestimulants va ser eficaç per a disminuir el consum de cocaïna però no va millorar la retenció al tractament. Cinc ACA (403 pacients) van comparar l'eficàcia del tractament de manteniment doble amb opioids i psicoestimulants respecte del tractament de manteniment amb opioids en pacients amb dependència dual d'heroïna i cocaïna. El tractament de manteniment doble va aconseguir una disminució més gran del consum d'heroïna i cocaïna però no va augmentar la retenció al tractament. Cap dels ACA inclosos es va considerar lliure de biaix, fonamentalment perquè els intensos efectes conductuals dels medicaments investigats fan difícil l'emmascarament de les intervencions estudiades. A més, en molts ACA la taxa d'abandonament va ser alta, fet que pot provocar biax de desgast. Discussió: El manteniment amb opioids sembla eficaç per al tractament de la dependència dual d’heroïna i cocaïna, particularment quan s'empra metadona. El tractament de manteniment amb psicoestimulants a pacients amb dependència de cocaïna augmenta l'abstinència de cocaïna però no millora la retenció en l'estudi. El tractament de manteniment doble amb psicoestimulants i opiacis a pacients amb dependència dual d'heroïna i cocaïna augmenta l'abstinència d’ambdues substàncies respecte del tractament de manteniment amb opiacis. La confiança que generen els resultats d’aquestes RSMA és, en general, modesta, fonamentalment degut a l’existència de biaixos per la dificultat d’emmascarar les intervencions farmacològiques i per la baixa retenció en l'estudi que es va observar en la majoria d’ACA inclosos. Així mateix, molts dels resultats tenen un grau d’indirectesa elevat i són poc precisos degut al baix nombre de pacients inclosos i d’esdeveniments observats. La retenció en l’estudi és, probablement, la variable que proporciona una informació de més qualitat sobre l’eficàcia de les intervencions investigades en pacients amb dependència de substàncies. / Objective: To study the available scientific evidence on the effectiveness of maintenance treatment for dual heroin and cocaine dependence and for cocaine dependence. Methods: A systematic review of parallel-group, randomized, controlled clinical trials (RCCTs) was performed. Heroin and cocaine abstinence and study retention were the main study endpoints. Data were pooled together by means of meta-analysis. Results: Three RCCTs (456 patients) compared the efficacy of high versus low dose of opioids in patients with dual heroin and cocaine dependence. Higher doses were more efficacious than lower ones for retaining patients in treatment and reducing the consumption of heroin but not to improve cocaine use. Four RCCTs (329 patients) compared the efficacy of methadone (a full opioid agonist) than buprenorphine (a partial agonist) in patients with a dual dependence on heroin and cocaine. Heroin and cocaine abstinence and treatment retention was higher among patients treated with methadone than among those receiving buprenorphine. Seventeen RCCTs (1,555 patients) investigated the efficacy of psychostimulant drugs compared to placebo in patients with cocaine dependence. Maintenance treatment with psychostimulants was efficacious in reducing cocaine use but did not improve retention in treatment. Five RCCTs (403 patients) compared the efficacy of double maintenance therapy with opioids and psychostimulants against opioid maintenance treatment in patients with dual heroin and cocaine dependence. Double maintenance treatment was more efficacious in reducing heroin and cocaine use but did not improve treatment retention. None of the included RCCTs was considered free of bias, fundamentally due to the fact that the intense behavioural effects of the drugs investigated may reveal the assigned intervention. In addition, the dropout rate was high in many trials, which can lead to attrition bias. Discussion: Opioid maintenance treatment appears effective for dual heroin and cocaine dependence, being methadone more efficacious than buprenorphine. Maintenance treatment with psychostimulants increases cocaine abstinence but does not improve study retention in patients with cocaine dependence. Double maintenance treatment with psychostimulants and opioids in patients with dual heroin and cocaine dependency increases the abstinence of both substances compared to opioid maintenance treatment. The confidence of the results of this systematic review is modest, because bias may arise from the difficulty of masking the pharmacological interventions investigated and the low study retention observed in most RCCTs. Furthermore, the results are rather indirect and imprecise because both the sample size and observed event rate were low for most comparisons. Study retention is probably the study endpoint that provides the information of the highest about the efficacy of interventions investigated in patients with substance dependence.

Presentamos tres publicaciones que resumen la investigación de la propuesta doctoral en modelos de melanoma en ratón. En la primera publicación presentamos como la expresión del oncogén V600EBRAF en melanocitos de ratón adultos combinado con la expresión en queratinocitos adultos del mismo ratón de KITL logra traslocar los melanocitos de la dermis a la epidermis de los ratones. Sin embargo, la inclusión de melanocitos epidérmicos no logra generar un melanoma en el ratón que replique las características primordiales del melanoma en humanos. Los tumores en el ratón siguen siendo principalmente de ubicación dérmica, sin componente epidérmico, y no presenta una fase de crecimiento radial. Los tumores en el modelo V600EBRAF-KITL son muy invasivos y presentan destrucción local en la dermis, similares a los melanomas que surgen en el modelo V600EBRAF. Lo que si ocurre con el modelo de ratón V600EBRAF-KITL es que en la epidermis normal vemos el depósito de melanocitos en la epidermis interfolicular, algo no observado en ratones normales o ratones V600EBRAF. Igualmente, los nevus dérmicos que se forman tienen un fenotipo distinto, con mayor numero de células en la dermis papilar. Otro de los hallazgos importantes es que los melanomas que surgen en este modelo de ratón surgen en mayor numero (mayor penetrancia) y con una latencia más corta que los melanomas en el modelo tradicional V600EBRAF. Nuestro segundo estudio investiga la aparición de los carcinomas escamosos y los queratoacantomas (cSCC y KA) que surgen en 25% de pacientes como efecto secundario a los nuevos fármacos inhibidores del oncogén BRAF. Estos fármacos se han demostrado eficaces en el tratamiento del melanoma maligno metastático, prolongando la supervivencia de pacientes. En nuestro estudio, utilizamos un modelo de ratón de carcinogénesis de escamosos cutáneos para demostrar como la utilización de inhibidores de BRAF es capaz de acelerar la progresión tumoral en estos pacientes. Nuestra hipótesis es que la activación del oncogén RAS en queratinocitos puede interaccionar con inhibidores de BRAF para promover la proliferación celular, que llevaría al desarrollo de KA y cSCC en los pacientes. Nosotros demostramos evidencia indirecta que el mecanismo que subyace el desarrollo de tumores de estirpe queratinocítica en estos pacientes es la activación paradójica de la vía de proliferación celular MAP Kinase tanto en ratones como humanos. Los inhibidores de BRAF inhiben la vía MAP Kinase en células que portan una mutación BRAF, pero paradójicamente son capaces de inducir una activación de la misma vía en células que en lugar de mutación en BRAF tienen mutación en RAS. Nuestros resultados sugieren que las mutaciones en queratosis actínicas (lesiones premalignas precursoras de KA y cSCC) proliferan cuando los pacientes inician tratamiento con inhibidores de BRAF para su melanoma metastático. En nuestro tercer estudio demostramos como las lesiones inducidas por inhibidores de BRAF son altamente proliferativas y responden al antimetabolito 5-Fluorouracilo aprobado para el uso de lesiones queratinocíticas cutáneas premalignas. Nuestro modelo de ratón en este artículo nos permite desarrollar una nueva guía para el tratamiento de pacientes en estadios avanzados de melanoma metastático BRAF. Demostramos como la inhibición de MEK, una quinasa que señaliza en las últimas fases de activación de la vía MAP Kinase, es capaz de evitar el desarrollo de lesiones cutáneas, evitando la activación paradójica de MAP Kinase. / We present three publications summarizing the investigations in mouse models of melanoma proposed as a subject for a doctoral thesis. In the first publication we present how oncogenic V600EBRAF expression in adult mouse melanocytes combined with KITL expression in mouse keratinocytes translocates melanocytes to the epidermis but does not lead to a more “humanized”form of melanoma. Tumours in this mouse model fail to replicate the cardinal features of V600EBRAF -driven human melanomas, where there is a prominent radial growth phase. Mice melanomas in the V600EBRAF-KITL model more closely resemble tumours induced in the V600EBRAF model without expression of KITL, where tumours are dermal, invasive, and present no radial growth phase. However, the V600EBRAF-KITL model translocates melanocytes to the epidermis and leads to the development of naevi of distinct phenotype. Importantly, coexpression of V600EBRAF and KITL leads to dermal melanomas that appear with a higher penetrance and shorter latency. Our second study shows how the recently approved BRAF inhibitors for the targeted treatment of metastatic malignant melanoma driven by oncogenic BRAF lead to the appearance of squamous cell carcinoma (SCC) and keratoacanthoma in approximately 25% of patients. Using a mouse model of skin carcinogenesis leading to the formation of SCC in mice, we show how the addition of a BRAF inhibitor accelerates the course of disease. We hypothesized that RAS activation in keratinocytes might interact with RAF inhibitor therapy to promote cell proliferation, ultimately resulting in KAs and cSCCs. We show indirect evidence the mechanism underlying SCC development in the context of BRAF inhibitor treatment is the paradoxical activation of the MAP Kinase pathway in both humans and mice. While RAF inhibitors inhibit mitogen-activated protein kinase (MAPK) signaling in BRAF-mutant melanoma cells, they may also cause a paradoxical increase in MAPK signaling in the context of mutated or activated RAS. Our results strongly suggest RAS mutations in actinic keratoses, the premalignant skin lesions with the potential to transform into cSCC, are driven to proliferate when treatment with a BRAF inhibitor is initiated. We show these lesions are highly proliferative in humans and in our mouse model, and respond to the FDA approved antiproliferative drug 5 Fluorouracil. Our mouse model also helps develop a new treatment rationale for metastatic melanoma with an underlying BRAF mutation. We show how downstream inhibition of the MAP Kinase pathway with a MEK inhibitor is able to abrogate the development of SCC.

El objetivo de este trabajo es evaluar y validar la biopsia selectiva del ganglio centinela para la estadificación ganglionar del cáncer diferenciado de tiroides. Demostrar que puede modificar la técnica quirúrgica e individualizar su abordaje, ya sea evitando el vaciamiento central o extendiendo la linfadenectomía a niveles no incluidos habitualmente. Con ello, se podría seleccionar a los pacientes de mayor riesgo y ajustar su posterior seguimiento y tratamiento al riesgo oncológico. Se estudiaron 33 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides T1-T2 y ausencia aparente de afectación ganglionar metastásica por ecografía prequirúrgica (28 mujeres, edad media 50,6 años). A todos ellos se les administró una dosis de 4mCi de 99mTc-Nanocoloide intratiroideo mediante ecografía y se realizó linfogammagrafía/SPECT-CT el día antes de la cirugía. En todos los casos se realizó tiroidectomía seguida de la exéresis de los ganglios centinela detectados mediante sonda y posteriormente la linfadenectomía central y lateral si precisaba. Se detectó al menos un ganglio centinela en 32 de los 33 pacientes, con un total de 448 ganglios y una media de 14 ganglios y 3,5 ganglios centinela por paciente. Los ganglios centinela se localizaron mayoritariamente en el compartimento central (78,1%) y con alta frecuencia también en el compartimento lateral ipsilateral (62,5%). Un 40,6% de los pacientes orientados por ecografía como N0 presentaron ganglios centinela con metástasis. La estrategia quirúrgica se hubiera modificado en el 71,9% de los pacientes, evitando el vaciamiento central en un 59,4% y extendiendo el vaciamiento lateral en un 12,5% de los pacientes. A pesar de que la aplicación de la técnica del ganglio centinela en la práctica clínica podría reducir la tasa de complicaciones, en este estudio realizado por cirujanos expertos, la tasa de complicaciones fue baja y similar a la observada en estudios que incluyen el vaciamiento central profiláctico en su protocolo. Y finalmente, se obtuvo una sensibilidad del 86,7%, una especificidad del 100% y una exactitud del 93,8%, con VVP del 100% y VPN del 89%. Los resultados obtenidos en esta serie y en nuestro medio demuestran que la técnica del ganglio centinela se puede aplicar con seguridad como método diagnóstico de la extensión ganglionar en el cáncer diferenciado de tiroides. Por lo tanto, es válida para implementarse en la rutina asistencial en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides T1-T2 N0. / The aim of this study is to evaluate and validate the selective biopsy of the sentinel lymph node for nodal staging of patients with differentiated thyroid cancer. To demonstrate that it can change and individualize surgical approach either avoiding central compartment lymphadenectomy or extending it to levels not usually included. And to select patents with higher risk and adjust their subsequent monitoring and treatment to oncologic risk. 33 patients with differentiated thyroid cancer, T1- T2, and apparent absence of lymph node metastases at the preoperative ultrasonography were analized (28 women, mean age 50.6 years old). The day before surgery, lymphoscintigraphy/SPECT-CT with intratumoral injection of ultrasound-guided punction of 4mCi of 99mTc-nanocolloid were performed. Surgery consisted in total thyroidectomy followed by central compartment lymphadenectomy and lateral compartment lymphadenectomy if needed. At least one sentinel lymph node was detected in 32 of the 33 patients with a total of 448 nodes and an average of 14 lymph nodes and 3.5 sentinel lymph nodes per patient. The sentinel lymph nodes were located mainly in the central compartment (78.1%) but also in the ipsilateral lateral compartment (62.5 %). 40.6 % of patients staged as N0 by the ultrasound had metastatic sentinel lymph nodes. Surgical strategy would have been changed in 71.9 % of patients, by avoiding the central compartment lymphadenectomy in 59,4% of cases and by extending lateral compartment lymphadenectomy in 12.5% of cases. Although the application of the sentinel lymph node technique in clinical practice may reduce the complication rate, in this study performed by expert surgeons, the complication rate was low and similar to that observed in studies involving prophylactic central compartment lymphadenectomy. And finally, the sensitivity specificity and accuracy were 86.7%, 100%, 93.8% , with a PPV of 100% and a NPP of 89%. Results obtained in this series show that selective sentinel lymph node biopsy can be safely applied as a diagnostic method for lymph node staging in patients with differentiated thyroid cancer. Therefore, it can be implemented in routine surgical treatment of patients with differentiated thyroid cancer T1- T2 N0.

El desenvolupament econòmic, sociocultural i sanitari d’un país permet millorar les condicions de vida de la població, el que repercuteix en el benestar general i la longevitat dels seus ciutadans. Això comporta un canvi en el patró de la morbiditat en el que destaca el predomini de malalties cròniques, com les cardiovasculars. L’ictus forma part d’aquestes i constitueix la primera causa de mort en les dones, essent la tercera en homes (2010); també és una de les principals causes de morbiditat. Davant una població envellida amb un predomini de malalties cròniques i amb la possibilitat de realitzar teràpies preventives i curatives de patologies com l’ictus, és fonamental plantejar una anàlisi de necessitats de recursos sanitaris en els pacients afectats. Aquest ha estat l’objectiu del present estudi, centrat en pacients afectats per ictus a Barcelona. S’ha realitzat un estudi observacional en la població de Barcelona durant el període 2000-2011 i amb projeccions per als anys 2015 i 2020. Mitjançant les bases de dades del Conjunt Mínim Bàsic de Dades (CMBD) de centres d’Aguts i Sociosanitaris (SS), desprès de seleccionar els codis corresponents a pacients afectats per ictus, s’ha analitzat l’evolució de les hospitalitzacions produïdes segons sexe, edat, estada mitjana, tipologia d’ictus i destinació a l’alta. S’ha emprat el padró i el registre central d’assegurats (RCA), com a denominador per al càlcul de les taxes d’incidència hospitalària, les dades del registre de mortalitat per valorar l’evolució dels èxitus i també dades de l’Institut d’Estadística de Catalunya (IDESCAT) per la realització de projeccions poblacionals. S’ha analitzat el comportament temporal de les taxes de morbiditat i mortalitat, mitjançant models de regressió lineal i correlació. S’han dissenyat tres models de regressió de Poisson, per determinar el comportament a 5 i 10 anys de la taxa d’hospitalització, del destí a l’alta a domicili i a centres sociosanitaris (dependència), en funció del moviment demogràfic estimat. Els resultats obtinguts han mostrat un increment significatiu de la taxa d’incidència d’hospitalitzacions per ictus, amb una creixent demanda en centres d’aguts, la qual cosa comportarà un increment de les necessitats de llits en un 14% (7-25%) i un 77% (40-115%), (2015 i 2020). També s’ha observat que la destinació dels pacients a domicili augmenta significativament en detriment de la destinació cap a centres SS, el que comportarà una disminució de les necessitats de llits en aquests centres d’un 6,9% i un 15,5% els anys 2015 i 2020. Aquests valors es complementen amb la valoració dels costos sanitaris, que van ser de 15.773.062 € (hospitalitzacions d’aguts, SS i activitat ambulatòria SS) i les previsions per als propers anys, amb un increment d’un 12,6% (8,3-18,6%) per al 2015 i d’un 72% (45-98%) per al 2020, bàsicament a expenses dels costos en centres d’aguts. Aquests resultats els considerem consistents i plausibles segons les dades publicades en la literatura, bàsicament per la favorable resposta dels pacients desprès d’aplicar les noves teràpies fibrinolítiques en la fase aguda de la malaltia. De tota manera, s’ha de tenir present que les projeccions a llarg termini (2020) presenten un ampli interval de confiança, fet que comporta una certa imprecisió en els resultats. La disponibilitat d’informació sobre necessitats de recursos és una eina fonamental per a gestors i planificadors sanitaris, ja que ha de permetre dissenyar plans estratègics basats en projeccions realitzades amb metodologia científica. La previsió dels canvis en les necessitats assistencials és bàsica per a la planificació sanitària, per tal de facilitar que pacients amb ictus puguin gaudir d’una atenció eficient, equitativa i de qualitat tant en centres d’aguts com en sociosanitaris, i per garantir una assistència sanitària integral que ajudi a millorar l’estat de salut dels afectats. / The economic, sociocultural and health development of a country allows for the improvement of the population’s living conditions, which reverberates in the welfare and in the population longevity. This situation leads to a change in the type of morbidity with predominance in chronic diseases, such as those of the cardiovascular system. Stroke belongs to this category and it is the leading cause of death in spanish women, and the third main cause in men (2010). We have an aged population with predominance of chronic diseases and we have the possibility of realizing preventive and curative therapies of pathologies such as the stroke. It is important to analyse of the health needs in patients affected by stroke. This is the main objective of this study, focusing on patients affected by stroke in Barcelona. We conducted an observational study on a Barcelona population, from the year 2000 to 2011 and also conducted future predictions for the years 2015 and 2020. We analyzed the codes corresponding to patients who are affected by stroke, using the database of the Minimal Basic Set of Information from general hospitals and health-social centres (SC). We studied the evolution of the hospitalization of stroke according to sex, age, average occupancy, typology of stroke and discharge destination. To calculate the denominator of the incident hospitalization rates we used two registers: Census (2000-2002) and Central Registry of Inhabitants from 2003-2011. The Mortality Heath Department Register was used to study the changes in deaths during the study period and we used the Institut d'Estadística of Catalonia register for the estimate of the population. We analysed the tendency of morbidity and mortality rates with lineal regression and correlation models. We included several models of Poisson's regression to estimate the tendency of hospitalization rate in the folowing 5 and 10 years. Also, the destination of the patients discharged: the home residence or SC (dependency), in function of the demographic changes estimated. The obtained results show a significant increase in the stroke hospitalization incidence rate, with an increasing demand for general hospitals. It leads to an increase in the needs for beds in 14% (7-25%) and 77% (40-115%), (2015 and 2020). Also, the home residence as a destination of the patients discharged will increase, while SC as a destination will decrease; then we anticipate a decrease in the need for beds by 6,9 % and 15,5 % for the years 2015 and 2020 in these SC. This analysis was complemented with the evaluation of the sanitary cost that of 15.773.062 € (general and social hospitalizations and ambulatory activity in SC) and the estimation for the next years, with an increase of 12,6% (8,3-18,6%) for 2015 and of 72% (45-98%) for 2020, basically for the expense of general hospitals. The results were considered plausible with the information published in the literature, especially because of the positive responses of the patients after the application of the new therapies in the early phase of the disease. However, it is important to remember that the long-term projections (2020) present a wide IC, which could result in certain vagueness in the obtained results. To have information about the needs and resources is a fundamental tool for managers and sanitary planners, and has to allow designing strategic plans according to scientific methodology. To reflect the changes of health and social-health needs is important, and can facilitate that the patients with stroke will be able to have an efficient, equitable and good quality care in general hospitals and in SC. In this way, a sanitary integral assistance that helps to improve the health state of the affected patients can be guarantee.

Introducción: Las facultades de medicina de Ecuador muestran un incremento de la matrícula femenina. El Plan Nacional del Buen Vivir, pretende un cambio en el modelo de desarrollo económico y social, enfatiza las políticas de equidad de género y amplia los servicios públicos de salud. Estas acciones requieren insertar, de manera inmediata, un mayor número de profesionales; sin embargo, la falta de médicos especialistas en el sistema sanitario público ha sido reconocida como una debilidad del proceso. Objetivo: Cuantificar la distribución de la condición de egreso por cohortes de los estudiantes de medicina a nivel nacional y la distribución por sexo de los médicos funcionarios públicos del Ministerio de Salud Pública de Ecuador relacionado a la tasa de puestos vacantes; y explicar, utilizando la teoría fundamentada, la interacción de la feminización de la profesión médica, el ejercicio profesional y la inserción laboral pública a partir de los discursos de los y las estudiantes de posgrado y de los médicos/cas especialistas en ejercicio, integrantes del sistema sanitario público y privado en el año 2014. Metodología: Se realizaron dos estudios, uno cuantitativo que analizó una base de datos nacional, con aspectos demográficos y laborales de médicos/as, en la franja de edad de 25 a 30 años de edad, insertos en el sistema sanitario público, en los años2.008 y 2.012 y el número de plazas y puestos vacantes en el mismo periodo; y la otra base de datos, correspondiente a estudiantes de las 22 facultades ecuatorianas de medicina, cohorte2.008 al 2013, en las cuales se calculó el Índice de Paridad de Género (IPG). La descripción de las variables se hizo con proporciones y se infirió con IC95% siguiendo la distribución binomial, en el software SPSS v.21. El estudio cualitativo fue interpretativo-explicativo, mediante entrevistas en profundidad a profesionales especialistas del sistema público y del privado; y, entrevistas grupales a estudiantes de posgrado de universidades públicas y privadas se codificaron sus discursos, de manera inductiva se construyó una potencial explicación de la falta de inserción de médicos/cas en el sistema público. La perspectiva utilizada fue el enfoque de género y se apoyó el análisis en el software Nvivo. Resultados: El IPG en los médicos/as del MSP en el año 2.008 y en el 2.012 fue 2,36 (IC95% 1,89-3,03) y 1,41 (IC95% 1,29-1,54), respectivamente. El IPG de egreso de las facultades de medicina fue significativamente menor respecto al del ingreso. Del 2.008 al 2.012 aumentó 6.1 veces el número de puestos para médicos/cas, en el sistema público, que no se llenan; en el mismo periodo, el incremento de plazas fue 31,1%. No se registró discriminación de género al elegir la carrera de medicina, pero sí fue notoria en la elección de la especialidad y durante el ejercicio profesional, la misma que procede principalmente de los pacientes, de quienes su reconocimiento es fundamental en la construcción del oficio médico y guía la decisión en la selección del ámbito de trabajo. Existen especialidades consideradas propias para la mujer; y otras, como las quirúrgicas, son asequibles al hombre, tanto en el ámbito público como en el privado. Las mujeres médicas han asumido la maternidad como un habitus exclusivo de ellas; y, consideran que es su principal responsabilidad y realización personal; sin embargo, limita la construcción del oficio médico. Conclusión: En la educación médica inician más mujeres que hombres; sin embargo se gradúan menos mujeres en las universidades privadas. En el sistema sanitario público se registró más mujeres médicas que hombres; sin embargo en cinco años la razón hombre/mujer ha disminuido. En la construcción del oficio médico inciden de manera determinante el género, las oportunidades que brinden el contexto académico; y, el capital social, económico y el cultural. Las médicas pobres y con hijos son las que tienen menor oportunidad de desarrollo profesional; en cambio, los hombres con capital, social, económico y cultural prefieren el sistema privado por sentir que se realizan en el oficio médico, mientras que en el sistema público se convierten en burócratas de la medicina. En los dos sistemas se presenta segregación vertical y horizontal para las médicas; sin embargo, el sistema público brinda mayores oportunidades para el ejercicio profesional de las mujeres cirujanas. / Introduction: Ecuadorian medical schools have experienced an increase in female students. The Ecuadorian National Plan for Well-being seeks a change in the model for economic and social development, emphasizing policies that promote gender equity and expand public health services. These policies demand an immediate increase in the number of health professionals in the public system; however, the lack of medical specialists in the public health system has been recognized as a weakness in this process. Objective: Quantify the gender distribution nationally of medical school graduate cohorts and within the Ministry of Public Health of Ecuador in terms of vacant posts; and explore, using grounded theory, the interaction between feminization of the medical profession, professional practice, and participation in the public health sector through narratives from post-graduate students and practicing medical specialists that work in the public health system and the private sector in 2014. Methodology: Two studies were done. One was quantitative and utilized two databases: 1) a database that had demographic and employment information about physicians aged 25-30 years old who worked in the public health system in 2008 and 2012 and the number of positions and vacant (unfilled) positions in the same period; 2) and the other database, corresponding to students from 22 Ecuadorian medical schools, 2008-2013 cohort, from which the Gender Parity Index (GPI) was calculated. Descriptive statistics included proportions and 95% confidence intervals (CI95%) using binomial distribution in SPSS software v. 21. The qualitative study was interpretive-explanatory and used: 1) in-depth interviews with medical specialists in the public and private systems; and, 2) focus group interviews with postgraduate students at public and private universities. Interview and focus group transcripts were coded and inductive approaches were used to develop a potential explanation for the lack of physician participation in the public sector. A gender focus was used to interpret the data and NVivo software was used to code and analyze the data. Results: The GPI among doctors in the Ministry of Public Health in 2008 and 2012 was 2.36 (CI95% 1.89-3.03) and 1.41 (CI95% 1.29-154), respectively. The GPI among medical school graduates was significantly lower than among the same group as entrants. From 2008 to 2012 the number of vacant physician positions in the public system increased 6.1 times; in the same period, the number of positions increased 31.1%. There were no gender discrimination when electing medicine as a career, but it was important when choosing specialty and during professional practice, mostly because of patients, whose recognition is fundamental in the construction of physician identity and guides decisions in the selection of work environment. There are specialties that are considered particularly appropriate for women; and others, like surgery, are more accessible to men, in both public and private sectors. Women physicians have assumed maternal roles as a habitus that is exclusively theirs; and consider that it is their principal responsibility and important for personal fulfillment; nevertheless, this limits development of the overall medical profession. Conclusion: More women than men start studying medicine; nevertheless, fewer women graduate than men in private universities. In the public health system, there are more women physicians than men; nevertheless, in five years, the ratio of men to women has decreased. In the construction of the physician role, gender plays a critical role and influences the opportunities that result from academia and social, economic, and cultural capital. Women physicians who come from low socio-economic circumstances and already have children have fewer opportunities for professional development; in contrast, men with social, economic, and cultural capital prefer the private system, where they can feel accomplished in their roles as physicians, while in the public system, they become medicine bureaucrats. In both systems, there is vertical and horizontal segregation for women physicians; nevertheless, the public system provides more opportunities for women surgeons to exercise their profession.