Cotutelle internationale avec le Laboratoire Éducations et Promotion de la Santé (Santé publique - UR 3412) de l'Université Sorbonne Paris Nord. / L'autosurveillance glycémique est essentielle pour les personnes vivant avec un diabète afin d'évaluer leur glycémie et adapter leurs traitements ou comportements. En France, depuis 2017, le glucomètre connecté à mesure flash FreeStyle Libre est proposé aux personnes vivant avec un diabète à la condition de suivre une éducation spécifique au sein de structures coutumières de l’éducation thérapeutique et du diabète. La littérature scientifique a montré l'efficacité de l'autosurveillance avec ce système, mais il existe peu d'études sur son appropriation et son impact. Cette recherche vise à décrire et comprendre le phénomène d’appropriation du FreeStyle Libre en identifiant comment elle s’est déroulée, comment elle s’opérationnalise, selon quelles interventions, chez qui cela fonctionne, dans quels contextes, et quels sont les mécanismes en jeu. Une évaluation réaliste a été menée en se basant sur une théorie de moyenne portée. Cette recherche a été réalisée au sein de quatre terrains en région parisienne auprès de 48 personnes vivant avec un diabète et professionnels de santé. Tout d’abord, les résultats montrent qu’au cours du temps, les programmes ont évolué dans leurs modalités et contenus, dans la façon dont ils s’organisaient, mais aussi que les interventions éducatives réellement mises en œuvre diffèrent au regard des interventions qui sont censées avoir cours. Ensuite, pour expliquer l’appropriation du FreeStyle Libre, 114 chaînes de contexte-mécanismes et effets ont été construites et éclairent sur l’acceptation du FreeStyle Libre, les conditions et modalités d’utilisation et sur les effets produits grâce à celle-ci. Les chaînes de contextes-mécanismes-effets mettent en évidence des contextes plus favorables à l’appropriation (littératie numérique élevée, empowerment préexistant, engagement dans la démarche d’autogestion…) et des contextes moins favorables (trait de personnalité compulsive, littératie générale ou numérique faible, absence d’éducation et d’accompagnement…). Les mécanismes qui sont générés font appel aux connaissances, à l’absence de crainte sur la confidentialité et l’immixtion dans la vie privée, à la motivation, et aux normes personnelles. L’acceptation du FSL est forte et fait intervenir la perception que la technologie peut contribuer à la performance de l’autosurveillance glycémique et qu’elle est facile à utiliser. Ensuite, l’analyse a permis de discriminer plusieurs modalités d’utilisation suivant des indicateurs quantitatifs et qualitatifs de l’usage. Des effets de l’appropriation sont identifiés dans l’amélioration de la qualité de vie dans le diabète, l’amélioration de la relation interpersonnelle entre soignants et personnes soignées, dans la diminution d’une anxiété liée au diabète, dans l’adaptation des traitements et des comportements et enfin dans la connaissance de la maladie et le raisonnement des personnes. La théorie de moyenne portée finale constituée sur la base de ces résultats adresse un modèle global de l’appropriation du FreeStyle Libre. Cette étude montre qu’il existe de nombreuses variations de l’appropriation. Elle situe que l’éducation à l’utilisation du FreeStyle Libre est nécessaire pour en tirer davantage parti et identifie un manque d’intégration de la technologie connectée dans les programmes d’éducation thérapeutique, ce qui constitue un enjeu particulier pour l’avenir. / Self-monitoring of blood glucose is essential for people living with diabetes to assess their blood glucose levels and adapt their treatment or behaviour. In France, since 2017, the FreeStyle Libre (FSL) flash glucose meter has been offered to people living with diabetes on the condition that they attend a specific education program within facilities accustomed to diabetes and therapeutic education. The scientific literature has shown the efficacy of self-monitoring with this system, but there are few studies on its appropriation and impact. This research aims to describe and understand the phenomenon of appropriation of FreeStyle Libre by identifying how it has been implemented, how it is operationalized, according to which interventions, in whom it works, in which contexts, and what mechanisms are at work. A realist evaluation was carried out based on a middle-range theory. This research was conducted in four settings in the Paris area involving 48 people living with diabetes and healthcare professionals. First of all, the results show that over time, the programmes have evolved in their modalities and contents, in the way they were organized, but also that the implemented educational interventions differed from those that were supposed to take place. Next, to explain the appropriation of FreeStyle Libre, 114 context-mechanism-effect chains were constructed that shed light on the acceptance of FreeStyle Libre, the conditions and modalities of its use, and the effects produced through it. The context-mechanism-effect chains highlight contexts that are more favourable to appropriation (high digital literacy, pre-existing empowerment, commitment to self-management, etc.) and less favourable contexts (compulsive personality trait, low general or digital literacy, lack of education and support, etc.). The mechanisms that are generated involve knowledge, lack of fear about confidentiality and privacy, motivation, and personal norms. Acceptance of the FSL is strong and involves the perception that the technology can contribute to the performance of self-monitoring of blood glucose and that it is easy to use. Then, the analysis allowed us to distinguish several modalities of use according to quantitative and qualitative indicators of use. The effects of appropriation are identified in the improvement of the quality of life in diabetes, the improvement of the interpersonal relationship between caregivers and cared-for persons, the reduction of anxiety related to diabetes, the adaptation of treatments and behaviours, and finally in the knowledge of the disease and the reasoning of the persons. The final middle-range theory built on these results addresses a global model of the appropriation of FreeStyle Libre. This study shows that there are many variations of appropriation. It identifies that education in the use of FreeStyle Libre is needed to get more out of it, and identifies a lack of integration of connected technology into health education programmes, which is a particular challenge for the future.

Introduction: Les dispositifs d'auto-prélèvement sanguin permettent des échantillonnages à distance. L'étude explore (i) l'influence des sites de prélèvement et de l'analgésie topique sur le volume sanguin capillaire et la douleur, et (ii) la faisabilité, la sécurité et l'acceptabilité de l'autoprélèvement capillaire avec le dispositif Tasso-SST chez les adultes et les enfants. Méthodes: L'étude comportait deux phases avec la phase expérimentale comprenant deux études transversales conduit sur place, chez des adultes en santé (> 12 ans) et enfants (< 18 ans) en dyades enfant-parent. Les issues principales étaient: le volume capillaire sanguin et la perception de la douleur. La phase de mise en oeuvre portait sur deux essais multicentriques et ciblait les participants ayant opté pour des visites à distance. L’issu principal était le volume capillaire sanguin. Les issues secondaires des études incluaient l’échec du dispositif, les événements indésirables, la satisfaction et la volonté de réutiliser le dispositif. Résultats: L'étude a recruté 90 adultes et 9 enfants avec 7 parents (dyades) dans la phase expérimentale et 15 adultes et 2 enfants en phase de mise en oeuvre. Durant la phase expérimentale chez l'adulte, le dispositif a collecté une médiane (25%, 75%) de 450 (250, 550) μl de sang, sans différence significative entre les sites de ponction et l'usage ou non d’analgésie topique. L'analgésie topique a réduit la perception de la douleur de 0,61 (IC à 95 %: 0,97, 0,24 ; P <0,01) points sur l'échelle de 11 points, avec une réduction plus importante au bas du dos. Le volume médian collecté chez les enfants était de 450 μl avec un score médian de douleur de 0,5. En combinant toutes les études et phases, le volume médian collecté était de 425 (250, 500) μl, avec un taux d’échec de 4,4 % et des effets indésirables mineurs signalés chez 8,9 % des participants. Tous étaient prêts à réutiliser l'appareil. Conclusion: L'auto-prélèvement capillaire, avec un rendement d’un peu moins de 500 μl, est peu douloureux avec un bon profil d’innocuité, un haut degré de satisfaction et peu d'échec chez les adultes et les enfants. Le site de ponction et l'analgésie topique n'influent pas significativement sur le volume sanguin. L'utilisation d'une analgésie topique au bas du dos réduit légèrement la douleur, mais l’importance clinique de la réduction reste incertaine. / Introduction: Blood self-collection devices offer an opportunity to provide remote sampling. The study aimed to explore (i) the impact of puncture sites and topical analgesia on capillary blood volume and pain perception and (ii) the feasibility (volume, failure rate), safety, and acceptability of capillary self-collection using the Tasso-SST blood collection device among adults and children. Methods: The study consisted of two phases, with the investigational phase involving on-site cross-sectional studies in healthy adults (>12 years) and children (<18 years) as child-parent dyads. The primary outcomes were capillary blood volume and pain perception. The implementation phase involved two multicentre trials in participants opting for remote visits. Where the primary outcome was blood volume. Secondary outcomes of the study included device failure, adverse events, satisfaction, and willingness to re-use the device. Results: The study enrolled: 90 adults and 9 children with 7 parents (dyads) in the investigational phase and 15 adults and 2 children in the implementation phase. During the adult investigational phase, the device collected a median of 450 (interquartile range: 250, 550) μl of blood with no significant difference between puncture sites and topical analgesia. Topical analgesia reduced pain perception by 0.61 (95% CI: 0.97, 0.24; P <0.01) points on the 11-point scale, with a magnitude of reduction varying by puncture site, with the lower back showing the most decrease. The median volume collected among children in the dyads was 450 (400, 475) μl with a median pain score of 0.5. During the implementation phase, both participants and research staff expressed willingness to use the device again. Overall, combining all studies and phases, the median volume collected was 425 (250, 500) μl, and the device failure rate was 4.4%; minor adverse effects were reported in 8.9% of the participants, all were willing to use the device again. Conclusion: Capillary blood self-collection, yielding slightly less than 500 μl, proves to be minimally painful with a good safety profile, high satisfaction, and low failure rates for both adults and children. The puncture site and topical analgesia don't significantly affect blood volume, but using topical analgesia on the lower back slightly reduces pain, with unclear clinical importance.

Est-il possible de se reconnaître et de se sentir interpellé par la Parole de Dieu encore aujourd'hui? Voilà la question qui sous-tend la présente recherche et qui a conduit à rendre compte d'un parcours de découverte de soi en vérité par l'intermédiaire d'une attention portée à soi-même au cœur de la vie quotidienne et d'un approfondissement d'un texte biblique. Deux outils méthodologiques ont servi à encadrer la démarche. La découverte d'une structure vivante de l'être qui invite à avancer toujours plus dans sa vérité a été rendue possible grâce à l'inscription du processus dans le cadre de la recherche heuristique. Par la suite, la pratique réglée de lecture appelée sémiotique a permis de construire, à partir de la péricope de Luc 5, 1–11, des significations éclairantes quant aux possibilités, pour la Bible, d'être signifiante parce que révélatrice de ('expérience humaine et de la présence de Dieu au cœur même de cette dernière.

L'œuvre présentée dans la première partie de ce mémoire repose sur la quête d'identité et l'acceptation de soi. Tout au long de l'intrigue, le syndrome de l'imposteur et la difficulté qu'ont les protagonistes à s'attribuer un mérite qui leur revient de plein droit apparaissent en filigrane. Chacun porte une croix qu'il s'impose, une croix fabriquée de toutes pièces par des sentiments non fondés de péché et de culpabilité. Notre société a établi au fil du temps ses règles de fonctionnement, qui vont des plus évidentes, comme les lois et règlements, aux plus subtiles, comme les piliers judéo-chrétiens de péché, de culpabilité et d'expiation. Des leviers qui affectent encore aujourd'hui le quotidien de tous, y compris celui des écrivains. Par le biais de deux œuvres, soit L'imposture de Georges Bernanos, et Le trou dans le mur de Michel Tremblay, nous examinerons dans la seconde partie du mémoire, l'influence de la religion judéo-chrétienne dans la littérature et son lien avec le sentiment d'imposture. / The work presented in the first part of this dissertation is based on a quest for identity and self-acceptance. Throughout the plot, the Impostor Syndrome prevents the characters from taking credit for themselves. Every protagonist carries a cross that he/she imposes on himself/herself; a cross fabricated by unfounded feelings of sin and guilt. Over time, our society has established its rules of operation, which range from the most obvious, such as laws and regulations, to the more subtle, such as the Judeo-Christian pillars of sin, guilt, and atonement. These factors still affect the daily lives of all, including writers. In the second part of the dissertation, through the analysis of two novels, L'imposture by Georges Bernanos, and Le trou dans le mur by Michel Tremblay, we will examine the influence of the Judeo-Christian religion in literature, and its link with the sense of imposture.

L’évolution des politiques de gouvernance environnementale internationale et la transition des contextes nationaux et locaux de conservation favorisent de plus en plus l’intégration de la dimension anthropique au sein des parcs nationaux (catégorie II-UICN). Cette dimension s’adresse d’une part aux populations locales qui habitent de manière permanente les diverses zones de protection, et d’autre part, aux acteurs économiques (légaux et illégaux) qui exploitent le territoire protégé (tourisme, orpaillage, bois, etc.) ou qui participent de manière directe et indirecte aux processus de construction territoriale du parc national. L’intégration de la dimension anthropique au sein de ces territoires naturels de protection favorise en conséquence l’émergence de nouvelles dynamiques et stratégies de gestion et de gouvernance participatives.Avec une triple approche scientifique construite autour des regards croisés de la géographie politique, de la géographie socioculturelle et de la political ecology, cette thèse s’intéresse à l’analyse de trois cas d’études particuliers du continent américain afin de comprendre comment l’intégration de cette dimension anthropique (socioculturelle et économique) favorise la transition de certains espaces naturels protégés classiques vers une nouvelle configuration que nous proposons d’identifier ici sous le nom de « parcs nationaux naturels anthropisés - PNNa ». L’analyse systémique de la structure et du fonctionnement des macrostructures de gouvernance et des microstructures de gestion du Parc amazonien de la Guyane en France, du Parc marin du Saguenay-Saint-Laurent au Québec (Canada) et du Parc national naturel Amacayacu en Amazonie colombienne, nous ont permis ainsi de mettre en évidence quelques aspects de cette transition dans la gestion territoriale des espaces naturels protégés de catégorie II, ainsi que les conflits de pouvoir qui en résultent. / The evolution of international environmental policies and national and local conservation contexts gives increasing importance to the anthropic dimension within the national parks (category II UICN). Not only does this dimension takes into account the local population that lives permanently in these various natural areas, but also the economic actors who, legally or illegally, benefit from those protected areas (tourism, gold-washing, wood, etc.) or participate directly or indirectly in the process of the territorial elaboration of a national park. The integration of the anthropic aspect definitely help the emergence of new dynamics and strategies of collaborative management and policies. Building on political geography, socio-cultural geography and political ecology, this thesis aims to shed light how that anthropic dimension (sociocultural as well as economical) entails the transition of some protected areas from a classical type to a new category we identify as the “Nature and Anthropic National Park” (PNNa). We focus on three specific study cases in the American continent: the Amazonian park of the French Guiana, the Sea Park of Saguenay-Saint-Laurent of Québec, Canada, and the Amazonian Amacayacu National Park of Colombia. The systemic analysis of their structure and their functioning, as far as macrostructure of policies and microstructures of management are concerned, has allowed us to bring out that transition in the territorial management of these category II protected natural areas and the deriving conflicts for power. / La evolución de las políticas de gobernanza medioambiental internacional y la transición de los contextos nacionales y locales de conservación, favorecen cada vez más la integración de la dimensión antrópica al interior de los parques nacionales (categoría II-UICN). Esta dimensión corresponde de una parte, a las poblaciones locales que habitan de manera permanente las diversas zonas de protección dentro del parque nacional, y de otra parte, a los actores económicos (legales e ilegales) que explotan el territorio protegido (Turismo, explotación minera, explotación de madera, etc), o que participan de manera directa o indirecta en los procesos de construcción territorial del parque nacional. La integración de la dimensión antrópica dentro de estos territorios naturales de protección favorece en consecuencia la emergencia de nuevas dinámicas y estrategias participativas de gestión y de gobernanza. A través de un triple enfoque científico construido mediante el cruce de diversos puntos de vista de la geografía política, de la geografía sociocultural y de la political ecology, esta tesis se interesa en el análisis de tres casos de estudio particulares del Continente americano. El objetivo de esta contribución es el de intentar mostrar, cómo la integración de la dimensión antrópica (sociocultural y económica) influencia la transición de algunos espacios naturales protegidos hacia una nueva configuración que nosotros proponemos identificar aquí bajo el nombre de “parques nacionales naturales antropizados – PNNa”.El análisis sistémico de la estructura y del funcionamiento de las macroestructuras de gobernanza y de las microestructuras de gestión participativa del Parque amazónico de la Guayana, en Francia, del Parque marino del Saguenay-Saint-Laurent en Quebec, Canadá, y del Parque nacional natural Amacayacu en Amazonia colombiana, nos permitieron poner en evidencia este tipo de transición en la gestión territorial de los espacios naturales protegidos de categoría II, así que los conflictos de poder que resultan de esta transformación.

Cette thèse porte sur les problèmes de tournées de véhicules avec fenêtres de temps où un gain est associé à chaque client et où l'objectif est de maximiser la somme des gains recueillis moins les coûts de transport. De plus, un même véhicule peut effectuer plusieurs tournées durant l'horizon de planification. Ce problème a été relativement peu étudié en dépit de son importance en pratique. Par exemple, dans le domaine de la livraison de denrées périssables, plusieurs tournées de courte durée doivent être combinées afin de former des journées complètes de travail. Nous croyons que ce type de problème aura une importance de plus en plus grande dans le futur avec l'avènement du commerce électronique, comme les épiceries électroniques, où les clients peuvent commander des produits par internet pour la livraison à domicile. Dans le premier chapitre de cette thèse, nous présentons d'abord une revue de la littérature consacrée aux problèmes de tournées de véhicules avec gains ainsi qu'aux problèmes permettant une réutilisation des véhicules. Nous présentons les méthodologies générales adoptées pour les résoudre, soit les méthodes exactes, les méthodes heuristiques et les méta-heuristiques. Nous discutons enfin des problèmes de tournées dynamiques où certaines données sur le problème ne sont pas connues à l'avance. Dans le second chapitre, nous décrivons un algorithme exact pour résoudre un problème de tournées avec fenêtres de temps et réutilisation de véhicules où l'objectif premier est de maximiser le nombre de clients desservis. Pour ce faire, le problème est modélisé comme un problème de tournées avec gains. L'algorithme exact est basé sur une méthode de génération de colonnes couplée avec un algorithme de plus court chemin élémentaire avec contraintes de ressources. Pour résoudre des instances de taille réaliste dans des temps de calcul raisonnables, une approche de résolution de nature heuristique est requise. Le troisième chapitre propose donc une méthode de recherche adaptative à grand voisinage qui exploite les différents niveaux hiérarchiques du problème (soit les journées complètes de travail des véhicules, les routes qui composent ces journées et les clients qui composent les routes). Dans le quatrième chapitre, qui traite du cas dynamique, une stratégie d'acceptation et de refus des nouvelles requêtes de service est proposée, basée sur une anticipation des requêtes à venir. L'approche repose sur la génération de scénarios pour différentes réalisations possibles des requêtes futures. Le coût d'opportunité de servir une nouvelle requête est basé sur une évaluation des scénarios avec et sans cette nouvelle requête. Enfin, le dernier chapitre résume les contributions de cette thèse et propose quelques avenues de recherche future. / This thesis studies vehicle routing problems with time windows, where a gain is associated with each customer and where the objective is to maximize the total gain collected minus the routing costs. Furthermore. the same vehicle might be assigned to different routes during the planning horizon. This problem has received little attention in the literature in spite of its importance in practice. For example, in the home delivery of perishable goods (like food), routes of short duration must be combined to form complete workdays. We believe that this type of problem will become increasingly important in the future with the advent of electronic services, like e-groceries, where customers can order goods through the Internet and get these goods delivered at home. In the first chapter of this thesis, we present a review of vehicle routing problems with gains, as well as vehicle routing problems with multiple use of vehicles. We discuss the general classes of problem-solving approaches for these problems, namely, exact methods, heuristics and metaheuristics. We also introduce dynamic vehicle routing problems, where new information is revealed as the routes are executed. In the second chapter, we describe an exact algorithm for a vehicle routing problem with time windows and multiple use of vehicles, where the first objective is to maximize the number of served customers. To this end, the problem is modeled as a vehicle routing problem with gains. The exact algorithm is based on column generation, coupled with an elementary shortest path algorithm with resource constraints. To solve realistic instances in reasonable computation times, a heuristic approach is required. The third chapter proposes an adaptative large neighborhood search where the various hierarchical levels of the problem are exploited (i.e., complete vehicle workdays, routes within workdays and customers within routes). The fourth chapter deals with the dynamic case. In this chapter, a strategy for accepting or rejecting new customer requests is proposed. This strategy is based on the generation of multiple scenarios for different realizations of the requests in the future. An opportunity cost for serving a new request is then computed, based on an evaluation of the scenarios with and without the new request. Finally, the last chapter summarizes the contributions of this thesis and proposes future research avenues.

The thesis is focussed on social work with visually impaired clients. The theoretical part deals with eyesight, anatomy, physiology of the eye and various visual defects; further, on personality of handicapped individuals, quality of their lives, provided social assistance, methods of typhlo- rehabilitation and appropriate utensils. The application section searches by means of qualitative research, namely semi-structured interview and observation, complex functioning of an asylum for the handicapped - Home for Visually Impaired Clients PALATA, Prague. The dissertation presents, according to the findings, personalities of the interviewed, their subjective difficulties, the way they cope with the obstacles, their level of contentment, and considers bounds of assistance possibilities from the social background. The objective of the thesis is to describe options of social work with visually impaired clients. To present their personalities and difficulties they deal with due to their handicap. And as well as to show how they cope with them and how their social environment can help with the acceptance of their impairment. Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Cette thèse porte sur les problèmes de tournées de véhicules avec fenêtres de temps où un gain est associé à chaque client et où l'objectif est de maximiser la somme des gains recueillis moins les coûts de transport. De plus, un même véhicule peut effectuer plusieurs tournées durant l'horizon de planification. Ce problème a été relativement peu étudié en dépit de son importance en pratique. Par exemple, dans le domaine de la livraison de denrées périssables, plusieurs tournées de courte durée doivent être combinées afin de former des journées complètes de travail. Nous croyons que ce type de problème aura une importance de plus en plus grande dans le futur avec l'avènement du commerce électronique, comme les épiceries électroniques, où les clients peuvent commander des produits par internet pour la livraison à domicile. Dans le premier chapitre de cette thèse, nous présentons d'abord une revue de la littérature consacrée aux problèmes de tournées de véhicules avec gains ainsi qu'aux problèmes permettant une réutilisation des véhicules. Nous présentons les méthodologies générales adoptées pour les résoudre, soit les méthodes exactes, les méthodes heuristiques et les méta-heuristiques. Nous discutons enfin des problèmes de tournées dynamiques où certaines données sur le problème ne sont pas connues à l'avance. Dans le second chapitre, nous décrivons un algorithme exact pour résoudre un problème de tournées avec fenêtres de temps et réutilisation de véhicules où l'objectif premier est de maximiser le nombre de clients desservis. Pour ce faire, le problème est modélisé comme un problème de tournées avec gains. L'algorithme exact est basé sur une méthode de génération de colonnes couplée avec un algorithme de plus court chemin élémentaire avec contraintes de ressources. Pour résoudre des instances de taille réaliste dans des temps de calcul raisonnables, une approche de résolution de nature heuristique est requise. Le troisième chapitre propose donc une méthode de recherche adaptative à grand voisinage qui exploite les différents niveaux hiérarchiques du problème (soit les journées complètes de travail des véhicules, les routes qui composent ces journées et les clients qui composent les routes). Dans le quatrième chapitre, qui traite du cas dynamique, une stratégie d'acceptation et de refus des nouvelles requêtes de service est proposée, basée sur une anticipation des requêtes à venir. L'approche repose sur la génération de scénarios pour différentes réalisations possibles des requêtes futures. Le coût d'opportunité de servir une nouvelle requête est basé sur une évaluation des scénarios avec et sans cette nouvelle requête. Enfin, le dernier chapitre résume les contributions de cette thèse et propose quelques avenues de recherche future. / This thesis studies vehicle routing problems with time windows, where a gain is associated with each customer and where the objective is to maximize the total gain collected minus the routing costs. Furthermore. the same vehicle might be assigned to different routes during the planning horizon. This problem has received little attention in the literature in spite of its importance in practice. For example, in the home delivery of perishable goods (like food), routes of short duration must be combined to form complete workdays. We believe that this type of problem will become increasingly important in the future with the advent of electronic services, like e-groceries, where customers can order goods through the Internet and get these goods delivered at home. In the first chapter of this thesis, we present a review of vehicle routing problems with gains, as well as vehicle routing problems with multiple use of vehicles. We discuss the general classes of problem-solving approaches for these problems, namely, exact methods, heuristics and metaheuristics. We also introduce dynamic vehicle routing problems, where new information is revealed as the routes are executed. In the second chapter, we describe an exact algorithm for a vehicle routing problem with time windows and multiple use of vehicles, where the first objective is to maximize the number of served customers. To this end, the problem is modeled as a vehicle routing problem with gains. The exact algorithm is based on column generation, coupled with an elementary shortest path algorithm with resource constraints. To solve realistic instances in reasonable computation times, a heuristic approach is required. The third chapter proposes an adaptative large neighborhood search where the various hierarchical levels of the problem are exploited (i.e., complete vehicle workdays, routes within workdays and customers within routes). The fourth chapter deals with the dynamic case. In this chapter, a strategy for accepting or rejecting new customer requests is proposed. This strategy is based on the generation of multiple scenarios for different realizations of the requests in the future. An opportunity cost for serving a new request is then computed, based on an evaluation of the scenarios with and without the new request. Finally, the last chapter summarizes the contributions of this thesis and proposes future research avenues.

Dans l’espoir d'améliorer l'efficacité, l’efficience, la qualité et la sécurité des soins de santé, la plupart des pays investissent dans l’informatisation de leur système de santé. Malgré l’octroi de ressources substantielles, les projets d'implantation d’un Dossier médical électronique (DME) font parfois l’objet d’une résistance importante de la part des utilisateurs au moment de leur implantation sur le terrain. Pour expliquer l’adoption d’un DME par les professionnels de la santé, plusieurs modèles théoriques ont été développés et appliqués. Une diversité de facteurs agissant à différents niveaux (individuel, organisationnel et liés à la technologie elle-même) a ainsi été identifiée. L’objectif de cette recherche est d’approfondir les connaissances empiriques quant aux facteurs influençant l’utilisation du DME chez les professionnels de la santé. Le devis de recherche repose sur une étude de cas unique avec douze entrevues et une observation non participante réalisées un an suite au lancement du processus d’implantation d’un DME auprès d’un groupe de médecine famille (GMF) au sein du Centre de santé et de services sociaux du Sud-Ouest-Verdun (Montréal, Canada). Dans le cadre de cette étude, l’analyse a permis l’identification de facilitateurs et de barrières influençant l’adoption du DME. Les facilitateurs étaient l’utilité perçue, la décision du GMF d’implanter le DME, le support de la direction ainsi que la présence de champions et de superutilisateurs. Les barrières les plus importantes étaient l’impact négatif sur le travail clinique, la fragmentation de l’information dans le DME ainsi que les problèmes liés à l’infrastructure technique. Cette connaissance permettra d’alimenter des stratégies visant à mieux répondre aux défis suscités par l’implantation du dossier médical électronique. / With the hope of improving the efficiency, effectiveness, quality, and safety of health care, most countries have made or are making investments to computerize their health systems. Despite the allocation of huge resources, the implementation of electronic medical records (EMR) has experienced significant resistance by end-users. Several theoretical models have been used to explain the adoption of an EMR by health care professionals, and a variety of factors acting on different levels have been identified: individual, organizational and related to the technology itself. The objective of this research is to deepen the level of knowledge about the factors influencing the adoption of EMRs by health professionals. This research is a single case study with nine interviews and one non-participant observation during the one-year period following the completion of the EMR-KinLogix implementation process in the Family Physician Group that is a part of the Health and Social Service Center Southwest Verdun (Montreal, Canada). The analysis identified facilitators and barriers to adoption. Facilitators were perceived usefulness, the decision of the family physician group to implement the EMR, managerial support, and the presence of champions and super users. The most important barriers were negative impact on clinical work, the fragmentation of information in the EMR and the problems of technical infrastructure. This knowledge will contribute to the challenge of outlining strategies for successful implementation of electronic medical records.

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