Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Introduction : L’arrêt cardiaque réfractaire est défini par l’absence du retour à l’activité circulatoire spontané (RACS) après 30 minutes de réanimation cardiopulmonaire médicalisé. ExtraCorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) représente une thérapie alternative urgente dans cette population. L’hémodynamique post la réanimation cardiopulmonaire extracorporel (E-CRP) est un entité complexe et le pris en charge dans les premières heures suivant l’implantation d’ECMO n’est pas bien décrit. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’effet de deux stratégie de débit d’ECMO dans un modèle porcin d’arrêt cardiaque réfractaire sur les conséquences métaboliques, microcirculatoires et inflammatoires.Matériels et Méthodes : l’arrêt cardiaque a été induit par la ligature l’artère intraventriculaire antérieure (IVA) chez 18 cochons. E-RCP a été initié après 40 minutes de low-flow avec un débit d’ECMO bas de 30-35 ml.kg-1.min-1 ou un débit d’ECMO standard de 65-70 ml.kg-1.min-1, avec la même pression artérielle moyenne (PAM) au niveau de 65 mmHg. Les paramètres hémodynamiques et métaboliques ont été évalués avec la clairance de lactate et le débit sanguin carotidien. Les paramètres microcirculatoires ont été évalués par la microcirculation sublinguale avec l’imagerie de SDF et NIRS. Cytokines inflammatoires ont été mesurés avec un plateforme de ELISA multiplexe. Résultats : Pas de différence entre les deux groups à H basale et à l’initiation d’ECMO (H0). La clairance de lactate était plus faible dans le groupe débit bas comparé au groupe débit standard (6.67[-10.43-18.78] vs. 47.41[19.54, 70.69] %, p=0.04). Le débit carotidien était plus bas significativement (p<0.005) dans le groupe débit bas pendant les dernières quatre heures malgré le même niveau de la pression artérielle moyenne. Pour les paramètres microcirculatoires, le flux microcirculatoire sublingual évalué par SDF et le StO2 par NIRS ont été altéré transitoirement à H3 dans le groupe débit bas. Le niveau de cytokine IL-6 était plus élevé significativement dans le groupe débit bas à la fin d’expérimentation. Conclusions : Une réanimation à objectif de débit d’ECMO bas 35 ml.kg-1.min-1 versus standard 70ml.kg-1.min-1dans les six premières heures d’un ACR réfractaire n’est pas associé à une meilleure réversion des conséquences métaboliques, microcirculatoire et inflammatoire avec un objectif de PAM à 65 mmHg dans un modèle porcin / Introduction : Refractory cardiac arrest is defined by the absence of the return of spontaneous circulation (ROCS) within 30 minutes of cardiopulmonary resuscitation (CRP) under medical supervision. ExtraCorporeal membrane oxygenation (ECMO) is an emerging alternative therapy in this population. The post extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) hemodynamic state is a complex entity and the critical care management in the first hours following ECMO implantation is not well defined. This study was designed to assess the effect of two veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) blood-flow strategies in an experimental model of ECPR (extracorporeal cardio-pulmonary resuscitation) on macrocirculatory, metabolic and microcirculatory parameters in the first six hours of ECMO initiation. Material and methods : Cardiac arrest was induced in 18 pigs by surgical ligature of the left descending coronary artery. ECPR was initiated after 40 minutes of low-flow with an ECMO blood-flow of 30-35 ml.kg-1.min-1 (low-blood-flow group, LBF) or 65-70 ml.kg-1.min-1 (standard-blood-flow group, SBF), with the same mean arterial pressure target (65 mmHg). Macrocirculatory and metabolic parameters were assessed by lactate clearance and carotid blood-flow. Microcirculatory parameters were assessed by sublingual microcirculation with Sidestream Dark Field (SDF) imaging and peripheral Near-InfraRed Spectrometry (NIRS). Inflammatory cytokine levels were measured with a multiplexed ELISA-based array platform. Results : There was no between-group difference at baseline and at ECMO initiation (H0). Lactate clearance at H6 was lower in LBF compared to SBF (6.67[-10.43-18.78] vs. 47.41[19.54, 70.69] %, p=0.04). carotid blood flow was significantly lower (p<0.005) during the last four hours despite similar mean arterial pressure levels. For microcirculatory parameters, SDF and NIRS parameters were transitorily impaired at H3 in LBF. IL-6 cytokine level was significantly higher in LBF at the end of the experiment. Conclusion: In an experimental porcine model of refractory cardiac arrest treated by ECMO, a low-blood-flow strategy during the first six hours of resuscitation was associated with lower lactate clearance and lower cerebral blood-flow with no benefits on ischemia-reperfusion parameters

Le refroidissement in vivo du myocarde jusqu'à 32-34°C est une stratégie cardioprotectrice extrêmement puissante expérimentalement. La ventilation liquide totale (VLT) par des perfluorocarbones permet d'induire cette hypothermie très rapidement en utilisant le poumon comme bioéchangeur thermique, tout en maintenant des échanges gazeux normaux. L'objectif de notre travail de thèse a été d'étudier les effets de la VLT hypothermisante sur les lésions d'ischémie-reperfusion dans des modèles d'ischémie myocardique régionale et d'arrêt cardiorespiratoire chez le lapin. Dans une première étude, nous avons démontré que l'instauration per-ischémique d'un épisode de VLT hypothermisante permettait d'atteindre la température cible de 32-33°C en seulement 5 min chez des lapins chroniquement instrumentés soumis à 30 min d'occlusion coronaire. Cela permettait d'atténuer non seulement la taille d'infarctus mais également la dysfonction contractile post-infarctus. La taille d'infarctus était ainsi respectivement réduite de 89 et 71% lorsque la VLT était débutée à la 5ème ou à la 15ème min d'occlusion coronaire par rapport au groupe Témoin. Cette protection était associée à un effet bénéfique sur la fonction mitochondriale dont la capacité de rétention calcique était significativement accrue par l'hypothermie.Dans une seconde étude, nous avons montré que cet effet cardioprotecteur de la VLT hypothermisante n'était pas limité par un plateau de cardioprotection puisqu'il persistait lors d'ischémies prolongées (60 min) chez des lapins anesthésiés. Les tailles de l'infarctus et du no-reflow étaient en effet respectivement diminuées de 45 et 74% dans un groupe d'animaux soumis à une VLT hypothermisante à partir de la 5ème min d'occlusion coronaire par rapport au groupe Témoin. Lorsque la VLT était instaurée plus tardivement (20ème min d'occlusion coronaire), ces réductions restaient significatives (respectivement -30% et -60%) alors qu'un refroidissement conventionnel par application de couvertures froides n'induisait aucun bénéfice, même lorsqu'il était débuté dès la 5ème min d'occlusion coronaire.Grâce aux travaux précédents, nous avons obtenu la preuve de concept de l'effet cardioprotecteur de la VLT hypothermisante au cours d'une ischémie myocardique régionale. Cependant, la translation clinique de cette stratégie est probablement délicate dans la situation de l'infarctus du myocarde. Il nous a en revanche semblé qu'elle pourrait être également bénéfique au cours de la réanimation post-arrêt cardiaque. Pour étudier ce phénomène, nous avons mis au point un modèle expérimental d'arrêt cardiaque et de réanimation cardiopulmonaire chez des lapins soumis à un épisode de fibrillation ventriculaire. Nous avons ainsi montré que la VLT hypothermisante permettait d'augmenter significativement la survie et d'atténuer le syndrome post-arrêt cardiaque par rapport à une réanimation conventionnelle. Après 10 min d'arrêt cardiaque, la survie était par exemple respectivement de 7/10 vs 0/10 chez les animaux soumis à la VLT hypothermisante par rapport au groupe Témoin. Ces effets bénéfiques étaient directement liés à la rapidité d'induction de l'hypothermie par la VLT puisqu'une hypothermie conventionnelle par refroidissement externe et perfusion de fluides refroidis n'a pas permis d'induire de protection significative.En conclusion, la VLT hypothermisante est une approche puissamment protectrice lors d'ischémie myocardique régionale et au décours d'un arrêt cardiaque. L'évaluation plus approfondie de cette stratégie nécessite à présent le développement de dispositifs sécurisés pouvant être utilisés sur un modèle gros animal.MOTS-CLES : Ventilation liquide totale, perfluorocarbone, hypothermie, infarctus, no-reflow, arrêt cardiaque. LABORATOIRE D'ACCUEIL : Laboratoire de pharmacologie, INSERM U955 équipe 3, Ecole nationale vétérinaire d'Alfort, Faculté de médecine de Créteil, Université Paris-Est, Créteil. / Cooling the ischemic myocardium to 32-34 °C is known to be potently cardioprotective. Total liquid ventilation (TLV) with perfluorocarbons can induce such an hypothermia very fastly using the lung as a heat exchanger while maintaining normal gas exchanges. The aim of this thesis was to investigate its beneficial effects in experimental models of myocardial ischemia and cardiac arrest in rabbits.In our first study, we demonstrated that the institution of hypothermic TLV allowed achieving a cardiac temperature of 32-33°C within only 5 min in chronically instrumented rabbits subjected to 30 min of coronary artery occlusion. This was associated with a significant reduction in infarct size along with a dramatic attenuation of the post-ischemic myocardial contractile dysfunction. As example, infarct size was reduced by 89 and 71% when TLV was initiated at the 5th or 15th min of coronary artery occlusion, respectively. This protection was associated with an attenuation of the mitochondrial dysfunction, as shown by an increased calcium restrain capacity.In a second study, we demonstrated that the protective effect of hypothermic TLV was not limited by a ceiling of cardioprotection since infarct size reduction persisted following prolonged ischemia (60 min) in anesthetized rabbits. Infarct and no-reflow sizes were indeed reduced by 45 and 74% in animals subjected to hypothermic TLV from the 5th min of coronary occlusion as compared to corresponding Controls, respectively. In comparison, a conventional external cooling with cold blankets did not reduce infarct size even when instituted since the 5th of ischemia.Thanks to the previous works, we obtained the proof of concept that hypothermic TLV could offer a dramatic cardioprotection during regional myocardial ischemia. However, the clinical translation of this strategy might be challenging in the clinical scenario of ST-elevation myocardial infarction. This might conversely be less challenging and also beneficial to prevent the post-cardiac arrest syndrome in patients resuscitated from cardiac arrest. In order to investigate this phenomenon, we developed an experimental model of cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation in rabbits submitted to an episode of ventricular fibrillation. Accordingly, we have demonstrated in this model that hypothermic TLV significantly increased survival and attenuated the post-cardiac arrest syndrome as compared to conventional resuscitation. After 10 min of cardiac arrest, survival was for example 7/10 vs 0/10 in animals subjected to hypothermic TLV vs corresponding Controls, respectively. These beneficial effects were directly related to the rapidity at inducing hypothermia with TLV since conventional hypothermia using external cooling and infusion of cold fluids failed to induce a significant protection.In conclusion, hypothermic TLV can induce a dramatic protection during regional myocardial ischemia or following cardiac arrest and resuscitation. In order to further investigate this strategy, we are now requiring a secured device that can be used in large animals.KEYWORDS: total liquid ventilation, perfluorocarbon, hypothermia, infarct, no-reflow, cardiac arrest.Laboratory: Laboratory of Pharmacology, INSERM U955 équipe 3, Ecole nationale vétérinaire d'Alfort, Faculté de médecine de Créteil, Université Paris-Est, Créteil.

Le facteur de transcription Sp1 régule la transcription de nombreux gènes à partir des sites riches en GC. Mon projet a été d'étudier le rôle de Sp1 dans la régulation de l'apoptose et du cycle cellulaire, qui est encore mal défini à l'heure actuelle. Nous avons montré que la surexpression de Sp1 induit un ralentissement du cycle cellulaire en phase G1 et l'apoptose. L'étude du transcriptome a permis d'identifier les mécanismes qui pourraient être à l'origine du ralentissement du cycle cellulaire : la répression de la cycline D2 et l'induction de p18 et cycline G2. Concernant l'induction de l'apoptose, les mécanismes mis en jeu sont spécifiques du type cellulaire et sont différents de ceux décrits jusqu'à ce jour. De façon inattendue, nos résultats montrent que l'ensemble de ces perturbations cellulaires requièrent la liaison de Sp1 à l'ADN mais pourrait être indépendant de son activité transcriptionnelle.

Les deux séismes que nous avons choisis d'étudier se sont tous les deux produits sur des failles cachées et ignorées. Nous avons utilisé toutes les données disponibles pour préciser la localisation et la géométrie des failles ayant joué lors des deux séismes. Le séisme de Tottori s'est produit sur une faille en décrochement, le glissement est superficiel mais aucune trace claire n'a été observée en surface. Tous les modèles inversés montrent un glissement au sommet de la faille contredisant ainsi les observations en surface. Nous avons testé plusieurs modèles enterrés (compatibles avec les observations en surface) à différentes profondeurs. Les résultats montrent que lorsque le glissement est autorisé à se produire près de la surface, l'accord aux données est sensiblement amélioré. Ces tests confirment que le glissement s'est produit proche de la surface. La projection des répliques sur le plan de faille montre que la distribution du glissement sur la faille est contrôlée par une variation des propriétés de le faille avec la profondeur. La rupture lors de ce séisme semble s'arrêter à l'intersection avec un segment de faille perpendiculaire. Le même phénomène est observé pendant le séisme de Boumerdes. La localisation précise de la faille lors de cet événement est possible grâce aux données GPS. La position de faille proposée explique bien les observations. La distribution du glissement sur la faille après inversion en deux étapes, montre que la rupture est bilatérale avec deux zones de large glissement. Le calcul de la variation de contraintes de Coulomb, montre un chargement de la partie NW de la faille de Thénia, supposée jouer un rôle dans l'arrêt de la rupture.

Les micro-ARNs (miRNAs) sont des ARNs de 20-22 nucléotides, transcrits à partir du génome, dont la fonction est de réguler l'expression génique en s'appariant à des ARNm cibles, inhibant ainsi leur traduction et/ou entrainant leur dégradation. Dans les cancers, l'expression des miRNAs est fortement dérégulée. Une majorité de miRNAs est diminuée dans les tissus tumoraux par rapport aux tissus normaux, et un lien causal a été décrit entre inhibition globale des miRNAs et tumorigenèse. Par ailleurs, des miRNAs agissant comme des suppresseurs de tumeurs et d'autres comme des oncogènes ont été décrits. Dans ce contexte impliquant de plus en plus les miRNAs dans les pathologies néoplasiques, l'objectif de ce travail était d'étudier le rôle de la voie miRNA dans la biologie des cellules tumorales. Afin d'identifier des cellules tumorales dépendant de miRNAs oncogènes endogènes pour survivre ou proliférer, nous avons développé une stratégie d'inhibition globale de la biogenèse des miRNAs en ciblant Drosha ou DGCR8, les deux composants du microprocesseur, complexe nucléaire de maturation des miRNAs. Cette stratégie nous a permis d'identifier des lignées cellulaires tumorales dans lesquelles l'inhibition du microprocesseur conduit à un phénotype d'arrêt de prolifération durable. Nous avons mis à profit cette dépendance à la voie miRNA pour réaliser un crible positif de complémentation du défaut de prolifération observé grâce à l'expression de miRNAs individuels. Nous avons ainsi pu mettre en évidence des miRNAs capables de soutenir individuellement la prolifération de ces cellules tumorales. Cette stratégie nous a également permis de montrer des différences fonctionnelles entre miRNAs homologues ou de la même famille. La recherche des cibles régulées par ces miRNAs nous a permis d'élaborer des hypothèses concernant les cibles potentiellement impliquées dans le phénotype observé. Nous avons ainsi démontré la participation du suppresseur de tumeur PTEN à l'arrêt de prolifération induit par l'inhibition du microprocesseur. La stratégie d'inhibition globale de la voie miRNA suivie d'une complémentation phénotypique par des miRNAs individuels permet de s'affranchir de la grande redondance de séquence et de fonction des miRNAs et devrait pouvoir s'appliquer d'une manière plus générale à l'étude d'autres processus régulés par les miRNAs.

Comment la taille d'un organisme est-elle régulée au cours du développement embryonnaire ? Quels sont les mécanismes génétiques à l'origine de l'arrêt de la prolifération pendant la croissance d'un organisme pluricellulaire ? Afin d'identifier des acteurs de la sortie du cycle cellulaire au cours du développement, mon travail s'est orienté sur l'étude de gènes suppresseurs de tumeurs pendant la croissance du toit optique (TO) du médaka Oryzias latipes. Le TO, structure dorsale du cerveau moyen des Vertébrés, est un modèle particulièrement adapté à l'étude de la régulation de la prolifération. Trois zones de la marge vers le centre du TO sont discernables : une zone périphérique de prolifération, une zone intermédiaire de cellules sortant du cycle cellulaire et une zone centrale de cellules différenciées. Un crible d'expression par hybridation In Situ a été réalisé et a permis d'identifier 28 gènes exprimés dans le TO, suggérant leur implication dans le contrôle de la sortie du cycle cellulaire au cours du développement. Dans le but de caractériser in vivo la fonction de gènes issus de ce crible, le gène BTG1 (B-cell Translocation Gene 1) et les membres de sa famille, ont été étudiés au cours du développement du médaka. J'ai mené des expériences fonctionnelles sur BTG1, permettant de mettre en évidence son rôle central pour la morphogenèse du système nerveux central. De plus, une autre partie de mon travail s'est penchée sur l'étude de l'expression des membres de la voie de signalisation Hippo, bien connue et caractérisée chez la drosophile et les Mammifères pour son rôle dans le contrôle de la taille des organes via une régulation de l'arrêt de la prolifération. A l'issu de notre travail, une fonction de la voie de signalisation Hippo dans la formation du TO et des somites a pu être mise en évidence au cours du développement du médaka.

Un thème récurrent dans les études sur la résilience est la nécessité de nouvelles méthodes de représenter les propriétés du système qui se concentrent sur les qualités dynamiques plutôt que statiques. L'objectif de cette thèse est de développer des modèles qui aperçu de soutien dans la dynamique du fonctionnement des systèmes résilients (et les gens entre eux) de gérer des situations instables. Il se concentre sur un enjeu spécifique, mais commune (surcharge), et sur les stratégies utilisées pour y faire face; en particulier, une stratégie spécifique, l'arrêt temporaire, afin de récupérer la marge de manoeuvre. La thèse commence par une explication de l'étude de cas de surcharge de motivation sans exemple dans un service hospitalier d'urgence, conduisant à un effondrement sans précédent du système. Il analyse ensuite des cas similaires dans différentes configurations de prétendre qu'il ya des isomorphismes dans les stratégies et les adaptations aux différents niveaux et entre les domaines. Enfin, il développe un modèle de système dynamique d'un système général de travail en cas de surcharge, et l'utilise pour explorer les origines de la crise de surcharge, et l'utilité de la stratégie de l'arrêt temporaire de sa gestion. Elle montre qu'un indicateur avancé d'une crise imminente est l'impossibilité de recouvrer intégralement pendant les périodes normalement lent. Il montre également que l'arrêt est une stratégie risquée, et qu'il est facile pour les acteurs à apprendre les mauvaises leçons de leurs expériences. Ces résultats peuvent informer des moyens pratiques d'anticiper et d'atténuer les conséquences de la surcharge en milieu hospitalier et ailleurs.

L’exécution des décisions juridictionnelles internationales soulève l’une des questions, sinon la question fondamentale qu’implique l’autorité des arrêts rendus par la plus haute instance juridictionnelle des Nations Unies : comment assurer de manière effective, en droit comme en fait, la mise en oeuvre de sentences dont l’autorité juridique est indéniable certes, mais évidemment assujettie à la (bonne) volonté des États ? D’ordinaire deux réponses semblent possibles : par l’exécution spontanée ou l’exécution forcée. Pourtant, l’expérience de la mise en œuvre de l’arrêt rendu le 10 octobre 2002 dans l’affaire de la Frontière terrestre et maritime entre le Cameroun et le Nigeria se démarque de ce schéma classique. Elle n’est ni spontanée, ni forcée mais provoquée. Devant le caractère dérisoire des sanctions possibles en cas d’inexécution, le réalisme diplomatique vient au secours de l’effectivité de la chose jugée. En effet, l’ONU (l’organe judiciaire principal et le Secrétaire général) met en place un dispositif de provocation de la négociation dans l’exécution du futur arrêt, pour n’avoir pas à intervenir sur le fondement de l’article 94 § 2 de la Charte. Dans cette hypothèse la plus sensible dans le domaine de l’exécution des arrêts de la CIJ : celle où la Cour attribue un territoire disputé à un État alors qu’un autre État l’occupe en fait, l’alchimie entre procédure juridictionnelle et procédure négociée s’avère efficace. L’exécution de l’arrêt revêt en outre une dimension originale supplémentaire grâce aux mécanismes sui generis tels que la Commission mixte Cameroun Nigeria et l’accord post-juridictionnel parrainé par l’ONU et les puissances tutrices. On ne peut avoir meilleure illustration de la contribution de l’Afrique à l’effectivité des décisions de la CIJ, comme au règlement pacifique des différends internationaux. / The implementation of international judicial decisions raises one of the questions, if not the fundamental one related to the authority of the decisions rendered by the highest Court of the United Nations. In fact the question is How to ensure effectively, the implementation of sentences whose legal authority is undeniable, but certainly and obviously depending of the (good) will of the States, in law and in fact. Usually two answers seem possible: spontaneous implementation or enforcement. However the experience of the implementation of the Judgment in Land and Maritime Boundary between Cameroon and Nigeria disregard this classic pattern. This is a preventive and early implementation by the parties and third parties, and then a delayed but effective implementation. It led to a probably unique approach in the settlement of judicial disputes. Indeed it is the first time that the UN (i. e ICJ which is the main judicial organ and the Secretary General) without delay for the foreseeable implementation’s difficulties to get involved under Article 94 § 2 of the Charter establishes an early and preventive diplomatic system of implementation. In the view of the ridiculous nature of possible sanctions for non-compliance, the diplomatic realism came to the rescue of the effectiveness of the res judicata. In this most sensitive field in implementing the judgments of the ICJ, the hypothesis in which the Court assigns a disputed territory to a state while another state occupies it in fact and of the hostility of the local populations to the change of the sovereign de facto, the merge between judicial procedure and negotiated procedure is effective. The implementation of this judgment is also original because of its sui generis mechanisms in implementing the decision such as the United Nations Joint Commission or the post-jurisdictional Agreement sponsored by the UN and witnesses States. There is no better example of the African contribution to the effectiveness of the decisions of the ICJ, as far as the peaceful settlement of international disputes is concerned.

Le patient de réanimation est dans la plus part des cas un patient vulnérable et dépendant. Les principes fondamentaux de l’éthique sont bousculés et le réanimateur est face à des de nombreuses interrogations éthiques qui jalonnent le parcours du patient de son admission à sa sortie. Malgré une réflexion éthique formalisée guidant les décisions d’admission et de non-admission en réanimation pour les malades à haut risque de mortalité, la part laissée à la subjectivité est importante. Il n’y a pas cependant de situation figée pour laquelle un patient ne doit pas bénéficier de la réanimation. Une décision de non-admission en réanimation s'apparente à une décision de limitation thérapeutique. Ce schéma éthique s’accorde avec les principes éthiques : autonomie, bienfaisance, non malfaisance et justice distributive mais l'urgence rend souvent difficile l'analyse complète du dossier du patient.Le manque de lits de réanimation disponibles est susceptible d’influer sur la stratégie de triage soulignant l’impact de critères subjectifs dans le processus décisionnel. Ceci peut conduire à une sur-mortalité. Les études princeps réalisées sur les décisions de limitations et d’arrêt thérapeutiques (LAT) ont été à l’origine du débat sur la non-obstination déraisonnable aboutissant à terme à la promulgation de la Loi Leonetti. Ces données ont permis de corriger des dysfonctionnements éthiques lors des décisions de LAT. A la suite des questionnements récents de notre société nous avons analysé la réflexion des réanimateurs sur l’euthanasie.La réalisation de prélèvements d’organe chez des patients décédés d’arrêt cardiaque impose l’admission en réanimation de patients pour les quels les traitements n’ont plus l’objectif de les sauver, mais de préserver leurs organes pour le bien d’autrui. Ces situations soulignent les interrogations sur : la définition de la mort, l’instrumentalisation du corps, le consentement au don, l’information des proches et plus largement du public. / The critically ill patient is a vulnerable and dependent patient. The fundamental principles of ethics are rushed and the physician is faced with many ethical issues along the route of the patient from the discussion of his admission to discharge.Despite a formal ethical reflection guiding decisions of admission and non ICU admission these decisions of patients at high risk of mortality, the part left to subjectivity is important. The evolution of medical knowledge and advances in supported patients that there are no fixed position for which a patient should not receive resuscitation. A determination of non-ICU admission is similar to a decision of withholding or withdrawing therapies. This ethical scheme fits well with the ethical principles autonomy, beneficence , non-maleficence and distributive justice. The urgency makes it difficult to complete analysis of patient records because the data are not always available. The lack of available beds is likely to affect the sorting strategy highlighting the impact of subjective criteria in decision-making. This could induce excess mortality. The initial studies dedicated to withholding and withdrawing therapies have been the source of debate on the non-unreasonable obstinacy leading eventually to the enactment of the Leonetti's Law. These data were used to correct malfunctions in real ethical decisions of withholding or withdrawing. Following the recent issues of our society on euthanasia, we completed our reflection and asked if intensivists would support a law of exception euthanasia.The realization of organ harvesting in patients who died of cardiac arrest requires taking in resuscitation of patients for which treatments have more goals to save for, but to preserve their bodies for the sake of other patients. These situations highlight the questions: the definition of death, the manipulation of the body, the implicit or explicit consent and the information aspects of family and wider public.