Made available in DSpace on 2015-07-22T20:49:51Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010-11-24 / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) / Pacientes transplantados de órgãos sólidos apresentam alto risco para infecção da corrente sanguínea. A instituição da terapia antimicrobiana apropriada guiada por um diagnóstico rápido e preciso das infecções da corrente sangüínea está relacionada a um resultado satisfatório. O objetivo deste estudo foi a detecção de bactérias Grampositivas e Gram-negativas em hemocultura automatizada (Bactec®, Becton Dickinson), com a utilização do multiplex para reação da polimerase em cadeia (PCR) em Tempo Real e detecção de genes de resistência. Métodos: Um total de 185 hemoculturas, 126 positivas e 59 negativas, foram obtidos de 117 pacientes submetidos a transplante de órgãos sólidos, dois centros de transplante na cidade de São Paulo, Brasil, Hospital São Paulo e Hospital do Rim e Hipertensão. DNA das culturas de sangue foi extraído pelo método fenol clorofórmio (Brazol®, LGC, Brasil). A detecção do DNA bacteriano foi realizada utilizando iniciadores universais do gene 16S rRNA. A diferenciação entre as bactérias Gram-positivas e Gram-negativas foi feito por hibridização com sondas específicas por multiplex TaqMan em Tempo Real. Os genes de resistência: blaSHV, blaTEM, blaCTX-M, blaKPC, blaSPM, blaVIM, blaIMP, vanA, vanB e mecA foram detectadas utilizando iniciadores específicos, em Tempo Real sitema SYBR Green. A adequação do tratamento antimicrobiano foi avaliada pela revisão do prontuário dos pacientes. Resultados: Cinqüenta e nove amostras foram positivas para bactérias Gram-positivas e sessenta e sete amostras foram positivas para bactérias Gram-negativas. Todas as amostras (100%) foram concordantes entre hemocultura e PCR. Trinta e duas amostras foram positivas para o gene mecA, cinco para o gene blaCTX-M, uma para o gene blaKPC, uma para o gene blaSHV e uma para blaTEM. Oitenta e oito foram negativas para todos os genes. A detecção de genes de resistência a antimicrobianos favoreceria a adequação da antibioticoterapia, particularmente no descalonamento no tratamento de bacteremias causadas por bactérias Gram positivas e na adequação precoce no tratamento de bacteremias por bacilos Gram negativas multiresistentes em pacienetes tranplantados de órgãos sólidos. Conclusão: A PCR multiplex “in house” para bactérias Gram-positivas e Gram-negativas e detecção de genes de resistência aos antimicrobianos por PCR em Tempo Real poderia ser útil para o diagnóstico rápido da infecção da corrente sangüínea em pacientes submetidos a transplante de órgão sólidos. / Solid organ transplanted patients are at high risk for blood stream infection. The institution of appropriate antimicrobial therapy guided by a rapid and accurate microbiological diagnosis of blood stream infections is related to a successful outcome. The aim of this study was the detection of Gram-positive and Gram-negative bacteria from automated blood cultures (Bactec®, Becton Dickinson) with the use of the multiplex real-time polymerase chain reaction (PCR) and detection of antimicrobial resistance genes. Methods: A total of 185 blood cultures, 126 positive and 59 negative, were obtained of 117 patients submitted to solid organ transplant at two transplant centers in the city of São Paulo, Brazil, Hospital São Paulo and Hospital do Rim e Hipertensão. DNA from the blood cultures was extracted by phenol chloroform method (Brazol®, LGC, Brazil). The detection of bacterial DNA was performed using universal primers of 16S rRNA gene. The differentiation between Gram-positive and Gram-negative bacteria was done by hybridization with Gram-specific probes by multiplex real-time TaqMan. The resistance genes: blaSHV, blaTEM, blaCTX-M, blaKPC, blaSPM, blaVIM, blaIMP, vanA, vanB and mecA were detected using specific primers by real-time SYBR Green. The adequacy of antimicrobial treatment was evaluated by reviewing the records of patients. Results: Fifty nine samples were positive for Grampositive and sixty seven samples were positive for Gram-negative. All samples (100%) were concordant between blood culture and PCR. Thirty two samples were positive for mecA gene, five for blaCTX-M gene, one for blaKPC gene, one for blaSHV gene and one for blaTEM. Eighty eight were negative for all genes. The detection of antimicrobial resistance genes could enhance the appropriateness of antibiotic therapy, particularly in descalation the treatment of bacteremia caused by Gram positive and early adequacy in the treatment of Gram negative bacteremia of solid organ transplanted patients. Conclusion: The in house multiplex PCR for Grampositive/ Gram-negative bacteria and detection of antimicrobial resistance genes by Real Time PCR could be useful for rapid diagnosis of bloodstream infection in patients undergoing solid organ transplant. / FAPESP: 2008/04761-8 / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:50:19Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2011-09-28 / A familia Enterobacteriaceae e uma importante causa de infeccao da corrente sanguinea (ICS). O aumento da resistencia microbiana e um fator complicador no tratamento dessas infeccoes, fazendo com que a concentracao inibitoria minima (CIM) tenha um papel importante na analise do antibiograma. No Hospital Sao Paulo - UNIFESP, ate agosto de 2007, os testes de susceptibilidade antimicrobiana (TSA) de hemoculturas para enterobacterias eram realizados atraves do metodo de discodifusao. A partir desta data, os TSA passaram a ser realizados atraves do sistema microbiologico automatizado Phoenix., que fornece uma CIM aproximada por microdiluicao. Embora a importancia da CIM seja bem documentada em estudos com Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA), nao ha estudo analisando o impacto que esses sistemas automatizados teriam sobre a evolucao clinica dessas infeccoes. Objetivos: comparar a evolucao clinica das ICS hospitalares por enterobacterias no periodo nao-automatizado versus periodo automatizado, determinar a prevalencia de enterobacterias causadoras de ICS no periodo de estudo e analisar os fatores associados a mortalidade em 14 dias das ICS hospitalares por enterobacterias. Metodo: trata-se de um estudo tipo coorte retrospectivo, onde foram avaliadas as ICS hospitalares por enterobacterias nos periodos nao-automatizado (agosto de 2006 a julho de 2007) e automatizado (agosto de 2008 a julho de 2009) do Hospital Sao Paulo - UNIFESP. Na segunda etapa do estudo, os pacientes foram realocados e divididos em obitos e sobreviventes ate 14 dias do diagnostico da infeccao para analisar os preditores de mortalidade dessas infeccoes. Resultados: foram avaliados 90 e 106 pacientes nos periodos nao-automatizado e automatizado, respectivamente. Houve a prevalencia do sexo masculino e a media de idade de 60 anos em ambos periodos. No periodo com automacao, os pacientes apresentaram maior escore APACHE II (p< 0,001), fizeram mais uso de imunossupressores (p < 0,001) e ocorreu maior incidencia de ICS associada a cateter venoso central (p = 0,002). As enterobacterias mais prevalentes foram a Klebsiella spp (36,6% e 43,3%) e Proteus spp (13,3% e 18,8%), respectivamente, no periodo nao-automatizado e automatizado. Nao houve diferenca significativa quanto a adequacao do tratamento (p = 0,45), resposta clinica (p= 0,75) e obito . 7 dias (p= 0,79), . 14 dias (p= 0,94) e . 28 dias (p= 0,12) entre periodos. Quando realocamos os pacientes que apresentaram obito ate 14 dias do diagnostico da infeccao (n= 46) em comparacao com sobreviventes em 14 dias (n= 150), os preditores que se associaram independentemente com a mortalidade foram: choque séptico (OR = 7,04; IC 95%= 2,92 – 17,01; p < 0,001) e uso de imunossupressores (OR= 2,23; IC 95%= 1,01 – 4,93; p= 0,01). Conclusão: A introdução do sistema microbiológico automatizado Phoenix™ não demonstrou impacto na evolução clínica das infecções de corrente sanguínea hospitalares por enterobactérias. Klebsiella spp e Proteus spp foram os agentes etiológicos mais prevalentes em ambos os períodos. Choque séptico e uso de imunossupressores foram os únicos fatores associados a mortalidade em 14 dias das ICS hospitalares por enterobactérias. / The family Enterobacteriaceae is an important cause of bloodstream infections (BSI). The increasing antimicrobial resistance is a complicating factor in treating these infections, thus the minimum inhibitory concentration (MIC) plays a key role in the analysis of susceptibility. Until August 2007, the antimicrobial susceptibility testing (AST) of blood cultures for Enterobacteriaceae were performed by disk diffusion method at Hospital Sao Paulo - UNIFESP. As of this date, the AST began to be performed through the Phoenix. automated microbiology system, which provides an approximated MIC by microdilution. Although the importance of MIC is well documented in studies with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), there is no study analyzing the impact of automated systems on clinical outcomes of these infections. Objectives: To compare the clinical outcomes of nosocomial BSI caused by Enterobacteriaceae during the non-automated versus automated period; to determine the prevalence of Enterobacteriaceae species causing BSI during the study period and analyze the factors associated with 14-day mortality. Method: This is a retrospective cohort study that evaluated nosocomial BSIs caused by Enterobacteriaceae in the periods non-automated (August 2006 to July 2007) and automated (August 2008 to July 2009) at Hospital Sao Paulo - UNIFESP. In the second part of the study, patients were realocated and divided into deaths and survivors within 14 days of diagnosis of infection to analyze the predictors of mortality. Results: We evaluated 90 and 106 patients in non-automated and automated periods, respectively. There was a male prevalence and the average age was 60 years in both periods. During the automated period, patients had higher APACHE II score (p <0.001), higher use of immunosuppressive drugs (p <0.001) and there was a greater incidence of central venous catheter-related BSI (p = 0.002). Klebsiella spp (36.6% and 43.3%) and Proteus spp (13.3% and 18.8%) respectively, during the non-automated and automated period were the most prevalent Enterobacteriaceae species. There was no significant difference regarding the adequacy of treatment (p = 0.45), clinical response (p = 0.75) and death . 7 days (p = 0.79), . 14 days (p = 0.94) and . 28 days (p = 0.12) between the periods. The predictors independently associated with mortality were septic shock (OR = 7.04; IC 95%= 2,92 . 17,01; p <0.001) and use of immunosuppressive therapy (OR = 2.23; IC 95%= 1,01 . 4,93; p = 0.01). Conclusion: The introduction of Phoenix. automated microbiology system showed no impact on clinical outcomes of bloodstream infections caused by Enterobacteriaceae. Klebsiella spp and Proteus spp were the most prevalent pathogens in both periods. Septic shock and the use of immunosuppressive drugs were the only factors associated with 14-day mortality among those patients. / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Introdução: Enterococcus faecium resistente à vancomicina (EFRV) surgiu como um importante patógeno multirresistente e de etiologia potencialmente letal nas infecções associadas aos cuidados de saúde em todo o mundo. Objetivo: O objetivo deste estudo de coorte retrospectivo foi avaliar os fatores associados à mortalidade em pacientes com bacteremia causadas por EFRV em um grande hospital de referência terciária no sul do Brasil. Métodos: Foram avaliados todos os casos documentados de bacteremia identificados entre maio de 2010 e julho de 2012. Regressão de Cox foi realizada para determinar se as características relacionadas ao hospedeiro ou o tratamento antimicrobiano estavam associadas com a mortalidade por qualquer causa em 30 dias. No total, 35 pacientes documentados com bacteremia por EFRV foram identificados durante o período de estudo. Resultados: A mediana do escore APACHE-II da população do estudo foi 26 (IQR 10). A mortalidade global em 30 dias foi de 65,7%%. Todos isolados de EFRV eram sensíveis à linezolida, daptomicina e quinopristina - dalfopristina. A linezolida foi o único agente antimicrobiano com atividade in vitro contra EFRV que foi administrada à coorte. Após a análise multivariada, o tratamento com linezolida (HR 0,08, 95% CI, 0,02-0,27) e a presença de insuficiência renal aguda no início da bacteremia (HR 4,01, 95% CI, 1,62-9,94) foram associadas de forma independente com o desfecho principal. Conclusão: Apresentação com insuficiência renal aguda e ausência de tratamento com um antibiótico eficaz representa um risco de mortalidade em pacientes com bacteremia por EFRV. / Background: Vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VREF) has emerged as a relevant multidrug-resistant pathogen and potentially lethal etiology of health care-associated infections worldwide. Objective: The objective of this retrospective cohort study was to assess factors associated with mortality in patients with VREF bacteremia in a major tertiary referral hospital in southern Brazil. Methods: All documented cases of bacteremia identified between May 2010 and July 2012 were evaluated. Cox regression was performed to determine whether the characteristics related to the host or antimicrobial treatment were associated with the all-cause 30-day mortality. In total, 35 patients with documented VREF bacteremia were identified during the study period. Results: The median APACHE-II score of the study population was 26 (IQR 10). The overall 30-day mortality was 65.7%. All VREF isolates were sensitive to linezolid, daptomycin and quinopristin-dalfopristin. Linezolid was the only antimicrobial agent with in vitro activity against VREF that was administered to the cohort. After multivariate analysis, linezolid treatment (HR, 0.08; 95%CI, 0.02 – 0.27) and presence of acute kidney injury at the onset of bacteremia (HR, 4.01; 95%CI, 1.62 – 9.94) were independently associated with the main outcome. Conclusion: Presentation with acute kidney injury and lack of treatment with an effective antibiotic poses risk for mortality in patients with VREF bacteremia.

Introdução: estudos de farmacocinética/farmacodinâmica (FC/FD) observaram que a probabilidade de alcançar o alvo FC/FD é maior quando a dose do beta-lactâmico é otimizada. Porém, poucos estudos demonstraram que a otimização de dose resulta em melhores desfechos clínicos. Métodos: Fatores associados com mortalidade em 30 dias foram avaliados em 100 pacientes com bacteremia por enterobactérias tratados com cefepime, piperacilina-tazobactam ou meropenem em um estudo de coorte prospectivo. Posologia dos antibióticos foi classificada em otimizada, apropriada e potencialmente inapropriada. Resultados: Cinquenta e dois (52%) episódios foram causados por E. coli, seguidos por K. pneumoniae (10%). Dezesseis (16%) episódios foram causados por isolados resistentes à cefepime e não houve nenhum caso de resistência à carbapenêmicos. A maioria dos isolados apresentou concentrações inibitórias mínimas (CIMs) baixas para as drogas prescritas (≤0.5, ≤1.0, ≤1/4 mg/L, para meropenem, cefepime e piperacilina-tazobactam respectivamente). Cefepime foi o antimicrobiano mais frequentemente prescrito para tratamento empírico e definitivo. Terapia otimizada foi observada em 42% dos pacientes e terapia adequada em 58%. A mortalidade em 30 dias foi 37%. Escore de Pitt, Charlson e apresentação com sepse severa foram independentemente associados à mortalidade. Não houve diferença em mortalidade entre os pacientes que receberam terapia otimizada e terapia adequada. Conclusões: os resultados mostram que a otimização das doses de cefepime, piperacilina-tazobactam e meropenem não teve impacto em mortalidade Em pacientes recebendo terapia empírica apropriada para bacteremias por Enterobacteriaceae. Este achado pode ser devido aos baixos valores de CIM apresentados pelas bactéria. Comorbidades e a severidade da apresentação são fatores associados à pior evolução. / Background: Pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) studies have shown that the probability of PK/PD target attainment is higher when optimized dosage regimes of beta-lactams are employed, but few studies have shown clinical benefit of such strategy. Methods: We investigated the effect of dosage regimes in 30-day mortality in 100 patients with Enterobacteriaceae bloodstream infections (BSIs) receiving appropriate empirical therapy with cefepime, piperacillin-tazobactam or meropenem. Posology of antibiotic was classified as optimized, adequate and possibly inadequate. Results: Most isolates presented relatively low MIC for the prescribed drugs (≤0.5, ≤1.0, ≤1/4 μg/mL, for meropenem, cefepime and piperacillin-tazobactam respectively). Cefepime was the most common prescribed drug for empirical and main therapy. Optimized posology was prescribed in 42% of patients and adequate in 58%. The overall 30-day mortality was 27.0%. Charlson score, Pitt score and presentation with severe sepsis were independently associated with the 30-day mortality. Patients receiving optimized dosage regime presented no distinct 30-day mortality of those with adequate ones (25.0% versus 28.3%, P=0.89), even after inclusion in multivariate model. Conclusion: Our results suggest that dosage regime optimization of cefepime, piperacillin-tazobactam and meropenem may have no effect on mortality when infecting bacteria with low MICs for these drugs. In patients receiving appropriate empirical therapy for Enterobacteriaceae BSI, baseline comorbidity is an independent predictor of death and the severity of BSI presentation is also significantly associated with this outcome is such patients. Studies in population with higher MIC heterogeneity are required to evaluate the role of optimized doses in clinical setting.

Introdução: Enterococcus faecium resistente à vancomicina (EFRV) surgiu como um importante patógeno multirresistente e de etiologia potencialmente letal nas infecções associadas aos cuidados de saúde em todo o mundo. Objetivo: O objetivo deste estudo de coorte retrospectivo foi avaliar os fatores associados à mortalidade em pacientes com bacteremia causadas por EFRV em um grande hospital de referência terciária no sul do Brasil. Métodos: Foram avaliados todos os casos documentados de bacteremia identificados entre maio de 2010 e julho de 2012. Regressão de Cox foi realizada para determinar se as características relacionadas ao hospedeiro ou o tratamento antimicrobiano estavam associadas com a mortalidade por qualquer causa em 30 dias. No total, 35 pacientes documentados com bacteremia por EFRV foram identificados durante o período de estudo. Resultados: A mediana do escore APACHE-II da população do estudo foi 26 (IQR 10). A mortalidade global em 30 dias foi de 65,7%%. Todos isolados de EFRV eram sensíveis à linezolida, daptomicina e quinopristina - dalfopristina. A linezolida foi o único agente antimicrobiano com atividade in vitro contra EFRV que foi administrada à coorte. Após a análise multivariada, o tratamento com linezolida (HR 0,08, 95% CI, 0,02-0,27) e a presença de insuficiência renal aguda no início da bacteremia (HR 4,01, 95% CI, 1,62-9,94) foram associadas de forma independente com o desfecho principal. Conclusão: Apresentação com insuficiência renal aguda e ausência de tratamento com um antibiótico eficaz representa um risco de mortalidade em pacientes com bacteremia por EFRV. / Background: Vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VREF) has emerged as a relevant multidrug-resistant pathogen and potentially lethal etiology of health care-associated infections worldwide. Objective: The objective of this retrospective cohort study was to assess factors associated with mortality in patients with VREF bacteremia in a major tertiary referral hospital in southern Brazil. Methods: All documented cases of bacteremia identified between May 2010 and July 2012 were evaluated. Cox regression was performed to determine whether the characteristics related to the host or antimicrobial treatment were associated with the all-cause 30-day mortality. In total, 35 patients with documented VREF bacteremia were identified during the study period. Results: The median APACHE-II score of the study population was 26 (IQR 10). The overall 30-day mortality was 65.7%. All VREF isolates were sensitive to linezolid, daptomycin and quinopristin-dalfopristin. Linezolid was the only antimicrobial agent with in vitro activity against VREF that was administered to the cohort. After multivariate analysis, linezolid treatment (HR, 0.08; 95%CI, 0.02 – 0.27) and presence of acute kidney injury at the onset of bacteremia (HR, 4.01; 95%CI, 1.62 – 9.94) were independently associated with the main outcome. Conclusion: Presentation with acute kidney injury and lack of treatment with an effective antibiotic poses risk for mortality in patients with VREF bacteremia.

Expressão aumentada do receptor Fc de IgA (CD89) e da cadeia g associada, avaliadas respectivamente por citometria de fluxo e por “immunobloting”, foram encontradas em fagócitos do sangue de pacientes com bacteremia por germes gram-negativos, em comparação com controles e pacientes com bacteremia por gram-positivos. A Mr do CD89 avaliada por SDS-PAGE estava diminuída, com núcleo protéico de 32kDa, sugerindo alteração de glicosilação. O aumento da expressão do CD89 correlacionou-se com aumento dos níveis séricos de IL-6. A cadeia g estava fosforilada nos neutrófilos, sugerindo participação do CD89 na sepsis por gram-negativos. / The expression and function of FcaRI (CD89) were analyzed on blood monocytes and neutrophils of patients with gram-positive and gram-negative bacteremia. Eighteen patients with gram-positive bacteremia, sixteen patients with gram-negative bacteremia and twenty healthy individuals were studied. CD89 expression were analyzed by flow cytometry using specific stained antibodies. Analysis of the surface iodinated CD89 molecules by SDS-PAGE and of the CD89 g-associated chain by immunoblotting also were performed. A marked increase in expression of the a and g subunits of the FcaRI were found on both types of cells in patients with gram-negative bacteremia, but not in patients with gram-positive bacteremia. This increase was independent of serum IgA levels. FcaRI Mr was lower on cells from gram negative patients than on cells from controls (50-65 kDa vs 55-75 kDa) despite of similar 32 kDa backbone, indicating altered glycosylation. Increased levels of FcaRI on blood phagocytes correlated with enhanced serum IL-6 levels, but not with IFN-g or TNF-a levels. The CD89 g-associated chain was phosphorylated on neutrophils, suggesting an engagement of CD89 during gram negative sepsis.

Introdução: estudos de farmacocinética/farmacodinâmica (FC/FD) observaram que a probabilidade de alcançar o alvo FC/FD é maior quando a dose do beta-lactâmico é otimizada. Porém, poucos estudos demonstraram que a otimização de dose resulta em melhores desfechos clínicos. Métodos: Fatores associados com mortalidade em 30 dias foram avaliados em 100 pacientes com bacteremia por enterobactérias tratados com cefepime, piperacilina-tazobactam ou meropenem em um estudo de coorte prospectivo. Posologia dos antibióticos foi classificada em otimizada, apropriada e potencialmente inapropriada. Resultados: Cinquenta e dois (52%) episódios foram causados por E. coli, seguidos por K. pneumoniae (10%). Dezesseis (16%) episódios foram causados por isolados resistentes à cefepime e não houve nenhum caso de resistência à carbapenêmicos. A maioria dos isolados apresentou concentrações inibitórias mínimas (CIMs) baixas para as drogas prescritas (≤0.5, ≤1.0, ≤1/4 mg/L, para meropenem, cefepime e piperacilina-tazobactam respectivamente). Cefepime foi o antimicrobiano mais frequentemente prescrito para tratamento empírico e definitivo. Terapia otimizada foi observada em 42% dos pacientes e terapia adequada em 58%. A mortalidade em 30 dias foi 37%. Escore de Pitt, Charlson e apresentação com sepse severa foram independentemente associados à mortalidade. Não houve diferença em mortalidade entre os pacientes que receberam terapia otimizada e terapia adequada. Conclusões: os resultados mostram que a otimização das doses de cefepime, piperacilina-tazobactam e meropenem não teve impacto em mortalidade Em pacientes recebendo terapia empírica apropriada para bacteremias por Enterobacteriaceae. Este achado pode ser devido aos baixos valores de CIM apresentados pelas bactéria. Comorbidades e a severidade da apresentação são fatores associados à pior evolução. / Background: Pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) studies have shown that the probability of PK/PD target attainment is higher when optimized dosage regimes of beta-lactams are employed, but few studies have shown clinical benefit of such strategy. Methods: We investigated the effect of dosage regimes in 30-day mortality in 100 patients with Enterobacteriaceae bloodstream infections (BSIs) receiving appropriate empirical therapy with cefepime, piperacillin-tazobactam or meropenem. Posology of antibiotic was classified as optimized, adequate and possibly inadequate. Results: Most isolates presented relatively low MIC for the prescribed drugs (≤0.5, ≤1.0, ≤1/4 μg/mL, for meropenem, cefepime and piperacillin-tazobactam respectively). Cefepime was the most common prescribed drug for empirical and main therapy. Optimized posology was prescribed in 42% of patients and adequate in 58%. The overall 30-day mortality was 27.0%. Charlson score, Pitt score and presentation with severe sepsis were independently associated with the 30-day mortality. Patients receiving optimized dosage regime presented no distinct 30-day mortality of those with adequate ones (25.0% versus 28.3%, P=0.89), even after inclusion in multivariate model. Conclusion: Our results suggest that dosage regime optimization of cefepime, piperacillin-tazobactam and meropenem may have no effect on mortality when infecting bacteria with low MICs for these drugs. In patients receiving appropriate empirical therapy for Enterobacteriaceae BSI, baseline comorbidity is an independent predictor of death and the severity of BSI presentation is also significantly associated with this outcome is such patients. Studies in population with higher MIC heterogeneity are required to evaluate the role of optimized doses in clinical setting.

Introdução: Enterococcus faecium resistente à vancomicina (EFRV) surgiu como um importante patógeno multirresistente e de etiologia potencialmente letal nas infecções associadas aos cuidados de saúde em todo o mundo. Objetivo: O objetivo deste estudo de coorte retrospectivo foi avaliar os fatores associados à mortalidade em pacientes com bacteremia causadas por EFRV em um grande hospital de referência terciária no sul do Brasil. Métodos: Foram avaliados todos os casos documentados de bacteremia identificados entre maio de 2010 e julho de 2012. Regressão de Cox foi realizada para determinar se as características relacionadas ao hospedeiro ou o tratamento antimicrobiano estavam associadas com a mortalidade por qualquer causa em 30 dias. No total, 35 pacientes documentados com bacteremia por EFRV foram identificados durante o período de estudo. Resultados: A mediana do escore APACHE-II da população do estudo foi 26 (IQR 10). A mortalidade global em 30 dias foi de 65,7%%. Todos isolados de EFRV eram sensíveis à linezolida, daptomicina e quinopristina - dalfopristina. A linezolida foi o único agente antimicrobiano com atividade in vitro contra EFRV que foi administrada à coorte. Após a análise multivariada, o tratamento com linezolida (HR 0,08, 95% CI, 0,02-0,27) e a presença de insuficiência renal aguda no início da bacteremia (HR 4,01, 95% CI, 1,62-9,94) foram associadas de forma independente com o desfecho principal. Conclusão: Apresentação com insuficiência renal aguda e ausência de tratamento com um antibiótico eficaz representa um risco de mortalidade em pacientes com bacteremia por EFRV. / Background: Vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VREF) has emerged as a relevant multidrug-resistant pathogen and potentially lethal etiology of health care-associated infections worldwide. Objective: The objective of this retrospective cohort study was to assess factors associated with mortality in patients with VREF bacteremia in a major tertiary referral hospital in southern Brazil. Methods: All documented cases of bacteremia identified between May 2010 and July 2012 were evaluated. Cox regression was performed to determine whether the characteristics related to the host or antimicrobial treatment were associated with the all-cause 30-day mortality. In total, 35 patients with documented VREF bacteremia were identified during the study period. Results: The median APACHE-II score of the study population was 26 (IQR 10). The overall 30-day mortality was 65.7%. All VREF isolates were sensitive to linezolid, daptomycin and quinopristin-dalfopristin. Linezolid was the only antimicrobial agent with in vitro activity against VREF that was administered to the cohort. After multivariate analysis, linezolid treatment (HR, 0.08; 95%CI, 0.02 – 0.27) and presence of acute kidney injury at the onset of bacteremia (HR, 4.01; 95%CI, 1.62 – 9.94) were independently associated with the main outcome. Conclusion: Presentation with acute kidney injury and lack of treatment with an effective antibiotic poses risk for mortality in patients with VREF bacteremia.

People who inject drugs, particularly opioids, are a growing population, especially in North Philadelphia. This population is at high risk for medical complications that require hospitalization. While hospitalized, this population poses unique challenges to the healthcare system, including high costs and readmission rates, as well as stress and burnout among providers and staff. These patients are at high risk of discharges against medical advice because of complicated social factors as well as inadequate recognition of pain and withdrawal. As the opioid epidemic evolves, previous strategies for managing these patients, which traditionally relied on referral to psychiatry or social work in addition to symptomatic treatment, need to be re-evaluated. Ethically, the decision-making capacity of these patients is frequently called into question, and there is a difficult-to-strike balance between respecting their autonomy and acting with beneficence to provide the best care. There are also public health concerns that come into play. Better acknowledgment of the issues that this population faces, and better management of pain and withdrawal, may improve their outcomes, as well as reduce provider stress and burnout. / Urban Bioethics

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