El carcinoma hepatocel.lular (CHC) representa un problema clínic greu i freqüent en els pacients portadors d'una hepatopatia crònica. En aquest sentit, estudis recents han demostrat que es pot establir el diagnòstic de CHC en el 5% dels malalts amb cirrosi hepàtica i en el 15% d'aquells que ingressen com a conseqüència d'una hemorràgia per varices esofàgiques. D'altra banda, la supervivència d'aquests malalts acostuma a ésser curta ja que, molt freqüentment, el tumor es detecta en estadis avançats del seu desenvolupament, quan ja no es possible aplicar una opció terapèutica radical. Així, malgrat l'aplicació dels programes de diagnòstic precoç, la majoria de malalts tan sols pot ésser tributari de mesures pal·liatives, habitualment tractament amb citostàtics, el qual ha demostrat ésser poc eficaç, estant endemés gravada per múltiples efectes secundaris. Aquesta baixa eficàcia terapèutica ha comportat el desenvolupament de noves modalitats terapèutiques entre les que sobresurt l'embolització arterial (EA).L'EA és una opció terapèutica que persegueix la necrosi isquèmica del CHC. Estudis no controlats han demostrat que l'EA posseeix un gran efecte antitumoral, tant si s'utilitza amadament com si s'associa a l'administració d'agents quimioteràpics. No obstant, en els darrers anys, tres grups occidentals han aconseguit resultats contradictoris. Així, mentre Vetler, en un estudi comparatiu no controlat, suggereix una supervivència superior en el grup tractat, Pelletier i el "Groupe Francophone d'Etude et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire" no han aconseguit demostrar cap milloria.La present Tesi Doctoral va voler establir exhaustivament la utilitat real de l'EA en el tractament del CHC avançat en el nostre medi. En primer lloc es va realitzar un estudi en fase 2 on s'avaluà la reproductibilitat de la tècnica, la tolerància dels malalts i l'efecte antitumoral. Així mateix, en aquest estudi es va estimar, a través de càlculs estadístics complexos, la repercussió sobre la supervivència. Els resultats obtinguts van proporcionar la base racional per a la realització d'un estudi controlat i aleatoritzat on es comparava un grup de pacients tractats mitjançant l'EA amb un altre sotmès únicament a tractament simptomàtic, i que va permetre conèixer, no tan sols la repercussió de l'EA sobre la supervivència dels malalts amb CHC. sinó també el seu efecte sobre la cinètica de creixement tumoral, l'aparició de complicacions secundàries al tumor i la qualitat de vida dels malalts. El disseny d'aquest estudi controlat no hauria estat possible sense la identificació prèvia dels factors que determinen una correcta resposta al tractament i una major supervivència després de l'EA. Paral.lelament, i donat que l'artèria hepàtica contribueix a l'increment de les resistències hepàtiques en els malalts amb cirrosi i hipertensió portal, es va investigar l'efecte que comporta l'anul.lació del seu flux sobre l'hemodinàmica esplàcnica i sistèmica. Per últim, tenint en compte la immunodepressió que presenten els malalts cirròtics portadors d'un CHC, es va estudiar la necessitat de realitzar antibioteràpia profilàctica, en el moment d'efectuar l'EA.Els resultats d'aquesta Tesi confirmen que l'EA, inclús quan no s'associa a agents quimioteràpics, posseeix un gran efecte antitumoral ja que a la majoria de casos s'observa necrosi del CHC amb marcada reducció de la mida del tumor. Així mateix, es tracta d'un procediment ben tolerat. fins al punt que. un cop resolta la síndrome postembolització, la pràctica totalitat dels malalts recuperen com a mínim el PST previ a l'EA. Per altra banda, la majoria presenten revascularització de la lesió tractada o aparició d'altres nòduls tumorals. Així, la reactivació de la malaltia neoplàstica pot contrarrestar el potencial benefici de la resposta inicial al tractament, per la qual cosa l'EA ha d'ésser considerada, ara per ara, una alternativa terapèutica amb finalitat pal.liativa. Emprant una estimació estadística s'ha observat que, malgrat el marcat efecte antitumoral, la repercussió de l'EA sobre la supervivència és discreta.Els resultats del Protocol 2 indicaren que l'EA aconseguia la màxima eficàcia enaquells malalts amb un estat general conservat (PST 0 ó 1). A més, la consecució d'un marcat efecte antitumoral s'associà a una major supervivència. Cal assenyalar que aquestes variables van facilitar l'estratificació dels malalts inclosos en l'estudi controlat que es descriu en el Protocol 5.Un altre aspecte que mereix ésser comentat és la repercussió de l'embolització de l'artèria hepàtica en l'hemodinàmica sistèmica i esplàcnica. Els resultats del Protocol 3 van demostrar que l'EA permet una disminució significativa de la pressió portal sense modificar el flux sanguini hepàtic total, probablement degut a una disminució de les resistències vasculars portals intrahepàtiques. Així, contràriament al que es creia, la vena porta pot regular el seu flux com a resposta als canvis en el flux de l'artèria hepàtica.Sigui quin sigui el mecanisme implicat, tot sembla indicar que aquest augment del flux portal podria contribuir a mantenir la funció hepàtica després de l'EA. A més, aquests resultats suggereixen que l'EA podria proporcionar un efecte beneficiós addicional en els malalts cirròtics amb hipertensió portal i CHC ja que podria prevenir l'aparició de complicacions derivades de la hipertensió portal.El Protocol 4, per la seva banda, fa referència a un estudi dirigit a establir la necessitat de realitzar profilaxi antibiòtica en els malalts que van a ésser sotmesos a EA. La base racional d'administrar antibiòtics en aquestes circumstàncies prové del fet ben conegut que els malalts cirròtics portadors d'un CHC presenten un major risc de desenvolupar infeccions bacterianes i que en algunes ocasions s'ha reportat el desenvolupament d'abscesos hepàtics com una potencial complicació infecciosa del procediment. Els seus resultats van demostrar que no és necessari efectuar profilaxi antibiòtica en els malalts cirròtics amb CHC que van a ésser sotmesos a EA. Per altra banda, es va posar de manifest que l'aparició de febre superior a 38°C després d'aquest procediment no tan sols no és indicativa de l'existència d'un infecció bacteriana, sinó que constitueix un marcador clínic de necrosi tumoral extensa i, per tant, de resposta favorable al tractament.El Protocol 5 representa el nucli central de la present Tesi Doctoral. Mitjançant aquest estudi controlat i aleatoritzat, on es comparà un grup de malalts sotmesos a EA amb un altre tractat simptomàticament, es va pretendre avaluar de manera inequívoca la utilitat d'aquest procediment. Els resultats d'aquest estudi demostraren que l'EA no aconsegueix augmentar la supervivència dels malalts amb CHC avançat. Tanmateix. l'EA alenteix la velocitat de progressió tumoral, retarda l'aparició de simptomatologia relacionada amb el tumor i prolonga el manteniment del PST. / Protocol 1 and 2 describe a phase II study aimed to assess the efficacy of transarterial embolization (TAE) in 50 patients with hepatocellular carcinoma (HCC) and to determine the parameters associated to a favourable response to treatment and/or an improved survival. TAE induces a self-Iimited postembolization syndrome that is well tolerated. A favourable response is achieved in most of the cases, and its obtainment is related to a preserved performance status (PST) and to a Iower alpha-fetoprotein concentration. The survival of the patients is better than the expected survival according to a mathematical model. The Cox regression analysis discloses that both the achievement of a favourable therapeutic response and a preserved PST are associated to a better survival. Nevertheless, since the potential benefit on survival observed in this study appears to be moderate, controlled trials to ascertain the real usefulness of TAE are mandatory.Protocol 3 demonstrates that the occlusion of the hepatic artery by TAE significantly reduces portal pressure. This beneficial effect may be due to a reduced hepatic vascular resistance to portal blood flow. In addition, total hepatic blood flow does not decrease and azygos blood flow increases, suggesting splanchnic vasodilatation with increased portal and collateral blood flow. Moreover, the indocyanine green intrinsic clearance increases, suggesting an improvement in liver microcirculation.Protocol 4 suggests that antibiotic prophylaxis is not necessary in HCC cirrhotic patients submitted to TAE and that the appearance of fever after this procedure does not indicate bacterial infection and rather represents a clinical marker of extensive tumour necrosis and thus, of a favourable response to treatment.Finally, Protocol 5 indicates that although TAE does not improves the prognosis of patients with advanced HCC, this procedure slows tumour progression rate, reduces the appearance of cancer-related symptoms and maintains the baseline PST.

Mutacions autosòmiques dominants en els gens de presenilines (PS) són la principal causa d'Alzheimer familiar hereditari. Aquestes mutacions alteren el metabolisme de l'APP i la generació del pèptid β-amiloide, el qual s'acumula en forma de plaques en el cervell dels malalts d´Alzheimer. Les PS són les unitats catalítiques del complex enzimàtic γ-secretasa, responsable de la proteòlisi de proteïnes tipus I, entre elles l'APP i Notch. A més del seu important paper en la patologia de la malaltia d´Alzheimer, les PS regulen processos de proliferació ja que la seva inactivació produeix tumors epitelials en ratolins a través de mecanismes moleculars poc coneguts. Degut a l'important paper del receptor d'EGF (EGFR) en processos oncogènics, varem hipotetitzar que les PS podien alterar la transformació cel·lular en part mitjançant la regulació de la via de senyalització de l´EGFR.Els resultats obtinguts indiquen que la inactivació de les PS en fibroblasts causa transformació cel·lular que és específicament bloquejada amb un inhibidor de l'EGFR. Observarem un increment en l'expressió i senyalització de l'EGFR degut a un retard en la degradació a causa d'alteracions en els processos d'ubiquitinització/deubiquitinització d'aquest receptor. La regulació de PS sobre EGFR depèn de l'activitat de la E3 ubiquitina lligasa Fbw7. En aquest treball hem descrit per primera vegada que la pèrdua de funció de PS ocasiona un excés en la transcripció gènica de Fbw7, el qual regula positivament els nivells d'EGFR. Aquests resultats són innovadors ja que, tot i que Fbw7 actua com gen supressor de tumors en altres teixits, en aquest cas està promovent transformació cel·lular sent la primera vegada que es descriu un increment en els nivells de Fbw7 en un procés tumoral epitelial. Aquests resultats són corroborats en un model de ratolí induïble amb deficiència específica d'ambdues PS en pell (ePS cDKO), que ha estat generat en el desenvolupament d'aquest treball. Els ratolins ePS cDKO desenvolupen espontàniament tumors escatosos (SCC) a la pell del coll i presenten susceptibilitat a desenvolupar tumors en front a l'exposició a agents citotòxics.En aquesta tesi doctoral s'ha descrit que la pèrdua de funció de PS en pell té greus conseqüències en l'homeòstasi epitelial ja que l'absència de PS produeix el desenvolupament de SCC que porta a la mort dels animals a una edat màxima de 2.5-3 mesos d'edat. Aquest fenotip és degut a la desregulació de la via de senyalització de Notch, β-catenina i EGFR, tenint aquest últim un paper cabdal segons els resultats obtinguts en aquest treball. El paper central de PS en la regulació de les diferents vies de senyalització esmentades suggereix que PS és un important gen supressor de tumors. / Dominant autosomic mutations of presenilin (PS) genes are the most important cause of familiar Alzheimer disease. These mutations modify APP metabolism and β-amiloid peptide generation, which is accumulated forming plaques on the brain of Alzheimer disease patients. Presenilins are the catalytic unit of γ-secretase enzymatic complex, responsible of proteins type I proteolysis, such as APP and Notch. Besides their important role on Alzheimer disease, PS regulate proliferation processes since its inactivation on mice leads to development of epithelial tumor through poor understood molecular mechanisms. Due to the important role of EGF receptor (EGFR) on tumoral processes we hypothesized that presenilin could be involved on cellular transformation in part by regulating EGFR signaling pathway. Results obtained in this work indicate that inactivation of PS in fibroblasts cause cellular transformation that is specifically blocked by using an EGFR inhibitor. We observed an increase of EGFR expression and signaling due to a delayed degradation caused by an alteration of ubiquitination and de-ubiquitination processes. Regulation of EGFR by PS is depending of E3 ubiquitin ligase Fbw7 activity. This work describes for first time that lost of PS function leads to increased transcription of Fbw7, which positively regulates EGFR levels. These results are pioneering since, whereas Fbw7 is a tumor suppressor gene in other tissues, in skin it promotes cellular transformation being the first time that is described an increase of Fbw7 levels in skin tumor. These results are corroborated in a mice model inducible and conditional with PS deletion in skin (ePS cDKO), which has been generated during the development of this study. ePS cDKO mice develop spontaneously squamous cell carcinoma (SCC) in neck skin area and show increased tumor susceptibility in front of cytotoxic agents. This thesis has described that lost of PS function in skin has drastic consequences on epithelial homeostasis since PS deficiency leads to development of SCC and causes death of animals at 2.5-3 moths of age. This phenotype is due to a deregulation of Notch, β-catenin and EGFR signaling pathways, where the last one has the most important role in accordance to the results obtained in this study. Key role of PS in regulation of several pathways suggest PS as an important tumor suppressor gene.

Els adenovirus oncolítics són uns nous agents antitumorals molt prometedors gràcies a la seva capacitat d'autoamplificar-se selectivament a la massa tumoral. Els assajos clínics realitzats fins a la data amb una primera generació d'aquests agents han indicat la necessitat d'una millora substancial de la capacitat antitumoral, sense descuidar però els possibles efectes adversos de la replicació als teixits normals. Una de les limitacions més importants d'aquesta teràpia és la incapacitat del virus per travessar les barreres estructurals que imposen les cèl·lules de l'estroma i la matriu extracel·lular del tumor. L'expressió de transgens que destrueixin aquestes barreres és una estratègia que s'ha mostrat molt prometedora per superar aquesta limitació i augmentar així l'activitat antitumoral. Per aconseguir aquest propòsit, cal optimitzar la maquinària d'expressió i el genoma de l'adenovirus oncolític on els transgens seran inserits per compatibilitzar l'expressió del transgen amb el cicle viral de l'adenovirus, i mantenir la mida del genoma dintre del límit que imposa la capacitat d'encapsidació dels adenovirus. En aquest treball, s'explora l'ús de caixes palindròmiques d'unió del factor de transcripció E2F per augmentar la selectivitat i la potència d'adenovirus oncolítics. En un primer virus construït, aquestes caixes van aconseguir augmentar significativament l'activitat antitumoral, tant in vitro com in vivo, però la combinació d'elements genètics presents en aquest virus augmentava molt la mida del genoma i no va permetre la introducció d'un transgen per superar les barreres presents als tumors. En un segon virus, l'optimització dels elements genètics va permetre aconseguir un virus que, gràcies a les caixes d'unió d'E2F, presentava un baix perfil de toxicitat i una gran potència antitumoral, fins i tot superior a la dels adenovirus salvatges. A més, la mida tan reduïda del seu genoma permet una expressió eficient i potent de transgens. Addicionalment, en aquest treball també s'analitzen els possibles beneficis de selectivitat i potència que poden tenir dos modificacions genètiques, la mutació T1 i la fibra RGDK, descrites amb anterioritat pel nostre grup. Tot plegat, aquest treball analitza la millor combinació possible d'elements genètics per aconseguir una bona base que permeti la construcció d'un futur adenovirus potent, selectiu i amb capacitat per destruir les barreres estromals dels tumors, superant així les limitacions més importants de la teràpia adenoviral del càncer i presentant-se com un ferm candidat a ser testat en futurs assajos clínics. / Conditionally Replicating Adenoviruses (CRADs) are novel antitumor agents due to their ability to self-amplify at the tumour site. Clinical trials performed with a first generation of these agents pointed out a critical need of improved antitumor activity, without overlooking concerning adverse effects of replication in normal tissues. However, one of the main limitations of this therapy is the inability of CRADs to overcome the barriers imposed by tumour stroma, including stromal cells and extracellular matrix. Transgene expression is valuable strategy to counteract these limitations and to enhance antitumor activity. For this purpose, the genetic backbone in which the transgene is inserted should be optimized to render transgene expression compatible with the adenovirus replication cycle and to keep genome size within the encapsidation size limit. In this work, we explore the use of palindromic E2F-binding sites to enhance the selectivity and the potency of CRADs. In a first virus, the insertion of these sites in an E2F-1 promoter controlling the expression of the E1A protein resulted in a significant increment in the oncolytic activity, both in vitro and in vivo. However, the unique combination of genetic elements present in this virus hindered the incorporation of transgenes to overcome stromal barriers. In a second virus, the insertion of E2F-binding sites into the endogenous E1A promoter allowed to solve this limitation. The insertion of these sites results in a low systemic toxicity profile in mice. Importantly, the E2F-binding sites also increased the cytotoxicity and the systemic antitumor activity relative to wild-type adenovirus in all cancer models tested. Furthermore, the constrained genome size of this backbone allows an efficient and potent expression of transgenes. In addition to this, in this work we also test the benefits in selectivity and potency of two previous mutations reported by our group, the T1 mutation and the RGDK fibre. All together, this thesis analyzes the best possible combination of genetic elements to achieve an adenoviral backbone that permits the design of a future CRAD, potent, selective and capable of destroy tumour stromal barriers, overcoming the main limitations of cancer virotherapy and constructing a firm candidate to be tested in future clinical trials.

Introducció: El càncer de bufeta urinària és una patologia amb una alta incidència en el nostre país i que, en una gran part dels casos, esdevé una malaltia crònica, amb la càrrega que això suposa pels pacients i pel sistema sanitari. Existeix un gran variabilitat en el maneig clínic, tan en l'aproximació diagnòstica com terapèutica, que pot condicionar el pronòstic de la malaltia. En el nostre medi es disposa de pocs estudis representatius del què és la malaltia i que descriguin l'abast d'aquest problema de salut des de la perspectiva clinicoepidemiològica.Objectius i hipòtesi: La variabilitat existent en la pràctica mèdica pot fer que, un cop descartades les diferents proporcions entre tumors, el mètode diagnòstic, el tractament i el pronòstic presentin resultats distints en funció de l'àrea geogràfica o la categoria de l'hospital. Estudiar la magnitud d'aquesta variabilitat, les seves causes i conseqüències és l'objectiu principal d'aquest treball.Material i mètode: En el marc de l'estudi Epicuro, de base epidemiològica, es va recollir informació sobre 1354 pacients amb diagnòstic de novo de tumor vesical provinents de 18 centres hospitalaris de cinc àrees d'Espanya. S'han analitzat les característiques sociodemogràfiques, tumorals, diagnòstiques, i terapèutiques segons l'àrea geogràfica d'origen del cas i el tipus d'hospital mitjançant proves d'associació uni- i multivariables i hem estudiat l'evolució en el temps d'aquests pacients aplicant corbes de Kaplan-Meier i regressió de Cox.Resultats: La proporció home: dona fou de 7:1 i l'edat mitjana de 65,9 anys. El 82% dels casos eren o havien estat fumadors. Dels casos inclosos, 1278 (94,4%) eren carcinomes transicionals, 995 (78%) tumors no infiltrants de la capa muscular (TNIM) i 283 (22%) tumors infiltrants (TIM). Pel que fa als TNIM, un 70% eren Ta, un 24% T1 i un 5% neoplàsies de baix potencial maligne (NUBPM). La distribució de les característiques tumorals per àrees i categoria d'hospital van mostrar algunes diferències significatives, sobretot pel grau de diferenciació. Les diferències més rellevants es van observar en el mètode diagnòstic i en les pautes terapèutiques. L'ús de l'ecografia, de la urografia i de la TC presentaven una gran variabilitat entre àrees geogràfiques, sense que modifiques la capacitat diagnòstica. Hi havia una gran dispersió pel que fa a la indicació dels tractaments adjuvants a la RTU en el TNIM, i a l'ús de la cistectomia i la radioteràpia en els TIM per àrees, amb una variabilitat molt menor entre categories d'hospital. El temps de seguiment ha estat de 50,8 mesos de mitjana pels TNIM i de 44,4 mesos pels TIM. En aquest període de temps, la taxa de recidiva pels TNIM va ser del 35%, la de progressió a TIM del 5% i la de mort per causa del càncer de bufeta del 4%. En el grup dels TIM, la taxa de mortalitat va ser del 41,3%. L'evolució posterior dels casos va demostrar que les pautes terapèutiques aplicades modificaven el pronòstic. Tan la BCG com la QT endovesical reduïen el risc de recidiva pels TNIM, tot i que no canviaven el risc de progressió. L'àrea geogràfica o la categoria d'hospital no van ser factors independents del pronòstic, exceptuant una major mortalitat pels centres d'alta tecnologia. Pel que fa als TIM, l'ús de la cistectomia era un factor pronòstic favorable pel que fa a supervivència. L'àrea geogràfica o la categoria d'hospital no eren un factor independent del pronòstic en aquest grup.Conclusions: Hi ha una important variabilitat en el maneig diagnòstic i terapèutic del tumor de bufeta al nostre país. Aquesta diversitat és més manifesta entre les distintes àrees geogràfiques que no pas entre les diferents categories d'hospital. Aquesta heterogeneïtat des del punt de vista terapèutic es tradueix en una variabilitat pronòstica que alhora ens permet observar un efecte beneficiós de la BCG en els TNIM en la reducció de la recidiva i de la cistectomia en disminuir la mortalitat del càncer de bufeta en el TIM, tot i que l'efecte final de les àrees i de les categories d'hospital es dilueixen. Homogeneïtzar mitjançant protocols consensuats, el diagnòstic i tractament dels pacients amb càncer de bufeta en el nostre país hauria de ser un dels objectius de les administracions sanitàries, tenint en compte la magnitud del problema de salut que representa aquesta malaltia en el nostre entorn. / Introduction: Bladder cancer is a high incidence pathology in our country, becoming in a wide majority of cases a chronic disease, which turns it into a heavy load both to patients and to the health system. The existing wide variability in clinical management, both in diagnostic and therapeutic approaches, may modify disease prognosis. There are few representative studies of what is the disease like and that describe the extension of this health problem from a clinicoepidemiological perspective.Objectives and hypothesis: Medical practice variability may, once the different proportions of tumors are taken into account, present divergent diagnostic methods, treatment and prognosis depending on the geographic area or type of hospital the patient is treated. Studying the magnitude of this variability, its causes and consequences are the prioritary objectives of this work.Material and method: Under the epidemiologically based Epicuro study, information on 1354 de novo bladder cancer patients coming from 18 hospitals in five geographical areas in Spain was recorded. Sociodemographic, tumoral, diagnostic, and therapeutic data was analyzed following area distribution and type of hospital using uni- and multiple variable association tests. Time evolution also was analyzed by Kaplan-Meier and Cox regression tests.Results: Male:female ratio was 7:1 and mean age was 65,9 years-old. 82% of the cases were or had been smokers. Of the cases included, 1278 (94,4%) were transitional cell carcinomas, 995 (78%) being non-muscle infiltrating tumors (NMIT) and 283 (22%) muscle-infiltrating tumors (MIT). Among the NMIT, 70% were Ta, 24% T1 and 5% papillary urothelial neoplasm of low malignant potential (PUNLMP). Both area and hospital category distributions showed some differences, specially in tumor grade. Most relevant differences were observed in the diagnostic methods and therapeutic schemes. Ultrasound, urography and CT use showed great variability among geographical regions without affecting its diagnostic rate. There was a big dispersion referring to TUR-adjuvant treatments for NMIT and to the use of cystectomy and radiotherapy for MIT among areas, with smaller variability for hospital categories. Follow-up time was 50,8 months for NMIT and 44,4 months for MIT. In this period, for the NMIT, recurrence rate was 35%, progression to MIT rate was 5% and mortality due to bladder cancer was 4%. For MIT, mortality rate was 41,3%. Later evolution of cases showed that applied therapeutic schemes modify prognosis. Both BCG and endovesical chemotherapy reduced recurrence risk for NMIT, although they did not change progression risk. Geographical area or hospital category were not independent prognostic factors, excpet for a higher mortality in high technology centers. For MIT, the use of cystectomy was a favorable prognostic factor for survival. Geographical area or hospital category were not independent prognostic factors for this group.Conclusions: There is an important variability in the diagnostic and therapeutic management of bladder cancer in our country. This diversity is more significant among different geographical regions rather than among hospital categories. This heterogeneity in the therapeutic approach translates into a prognostic variability that allows us to determine a positive effect of BCG in recurrence reduction (NMIT) and of cystectomy in decreasing bladder cancer mortality (MIT), while the final effect of area and hospital category become diluted. Homogenizing the diagnosis and treatment of bladder cancer patients through consensed protocols should be one of the objectives of health administrations, taking into account the magnitude of the health problem that this disease represents in our medium.

INTRODUCCIÓLes tècniques mínimament invasives en el tractament de patologia benigna aporten clars avantatges respecte la cirurgia tradicional. La cirurgia laparoscòpica ha demostrat menys dolor postoperatori, una reducció de l'estada hospitalària i una reincorporació precoç a la vida laboral i, avui en dia, està plenament acceptada per al tractament de patologies com la colelitiasi, el reflux gastroesofàgic i l'obesitat mòrbida. No obstant, els beneficis de la cirurgia laparoscòpica en patologia maligna estan menys clars i encara hi ha molts dubtes sobre la capacitat de satisfer els criteris oncològics que s'obtenen amb la cirurgia convencional. Aquestes qüestions ja s'han tractat en estudis multicèntrics en càncer colorectal, no obstant, el paper de la cirurgia laparoscòpica en el tractament del càncer gàstric encara no està ben definit. El present estudi analitza la morbiditat, els resultats anatomopatològics i la supervivència als 36 mesos de la gastrectomia laparoscòpica versus la gastrectomia total en el tractament de l'adenocarcinoma gàstric.MATERIAL I MÈTODES'ha realitzat un estudi casos-controls comparant gastrectomies subtotals i totals per càncer gàstric laparoscòpiques i obertes. Des d'octubre de 1998 fins agost del 2006 es van intervenir 86 pacients d'adenocarcinoma gàstric, practicant-se una gastrectomia oberta o laparoscòpica. S'ha analitzat els detalls intra i postoperatòries, les dades oncològiques i la supervivència global i lliure de malaltia als 36 mesos.RESULTATSLes dades demogràfiques, les postoperatòries i les característiques del tumor foren similars. La mitjana de temps operatori fou inferior per la via oberta (204 vs 318 min) i els requeriments transfusionals menors en la via laparoscòpica (26% vs 51%). La morbiditat, l'estada hospitalària i la mortalitat els 30 dies fou similar en els dos grups. La mitjana de ganglis obtinguts fou superior en el grup laparoscòpic (26.6+/-14.2 vs 18.1+/-12.6). La supervivència global i lliure de malaltia als 36 mesos fou 52% i 51% i 48% i 58% en la via oberta i laparoscòpica, respectivament (P= no significativa).CONCLUSIONSLa gastrectomia laparoscòpica és un procediment factible i segur des del punt de vista oncològic. El seguiment a mig termini no mostra diferències respecte la via convencional. / INTRODUCTIONMinimally invasive techniques for benign disease provide clear advantages over traditional surgery. Laparoscopic surgery has demonstrated less postoperative pain, shorter hospital stay and earlier return to work than open surgery and, nowadays is well accepted for the treatment of benign conditions as cholelitiasis, gastroesophageal reflux and morbid obesity. However, the benefits of laparoscopic surgery for malignant disease are less clear and many doubts remain about the ability to satisfy all the oncologic criteria met during conventional, open surgery. These questions are being addressed currently in multicenter trials for colorectal cancer, however, the role of laparoscopic surgery in the treatment of gastric cancer has not yet been defined. The present study analyses the morbidity, the adequacy of resection and the 36-month clinical outcomes of total laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric adenocarcinoma.MATERIAL AND METHODSA retrospective case-matched study was performed comparing open and laparoscopic partial and total gastrectomies for gastric cancer. From October 1998 through August 2006, 86 patients underwent gastrectomy by open (OG) or laparoscopic (LG) approach for adenocarcinoma. The intraoperative and postoperative details, the oncologic data and the 36-month overall and disease-free survival rates were analyzed.RESULTSThe demographics, preoperative data and characteristics of tumor were similar. The mean operating time was shorter for OG (204 vs 318 min), transfusion amounts were lesser for LG (26% vs 51%). Morbidity, hospital stay and 30-day mortality were similar between both groups. The mean number of harvested lymph nodes was greater for LG (26.6+/-14.2 vs 18.1+/-12.6). 36-month overall and disease-free survival rates were 52% and 51% and 48% and 58% in the OG and LG, respectively (P= not significant).CONCLUSIONSTotal laparoscopic gastrectomy is a feasible and safe procedure and oncologic requirements can be warranted. Middle-term follow-up evaluation shows no difference between laparoscopic and open approach.

Estudis amb animals d'experimentació han suggerit que l'efecte promotor de la carcinogènesi pel greix dietètic no depen tan sols de la quantitat, sinó del contingut específic d'àcids grassos (AG). En aquest sentit, l'efecte dels AG de la sèrie n9, presents principalment en l'oli d'oliva, han sigut escassament estudiats.Objectius: i) Avaluar l'efecte d'una dieta amb un 5% d'oli d'oliva (n9), en comparació a dues dietes isolipídiques a base d'oli de peix (n3) i oli de càrtam (n6), a les fases de iniciació i promoció tumoral en un model de carcinogènesi induïda per azoximetà. ii) Estudiar el canvis en la composició del contingut d'AG de la mucosa colònica. iii) Quantificar la producció d'eicosanoides a la fase inicial de la carcinogènesi colònica.Mètodes: 108 rates Sprague-Dawley foren dividides en tres grups segons la font de greix emprada: n9, n3 i n6. El contingut de total greix fou normolipídic per a rates (5%). La meitat d'animals de cada grup foren induïts amb AOM (7.4 mg/kg/setmana, s.c.) durant 11 setmanes, a la resta d'animals se'ls injectà un volum equivalent de salí. A la setmana 12, desprès de la primera dosi d'AOM o salí, es practicà un diàlisi intracolònica per valorar la producció local d'eicosanoides (PGE2, PGE3, LTB4 i LTB5; HPLC i EIA); desprès de la colectomia, s'avaluà l'aparició de lesions preneoplàsiques (criptes aberrants i focus de criptes aberrants). A la setmana 19, desprès del sacrifici, s'estudià el nombre, incidència (% de rates amb tumors), multiplicitat (número de tumors/rata), localització i grau de diferenciació histològica dels tumors. A més, tant a la setmana 12 com a la 19, es determinà el patró d'AG a la mucosa colònica (C16:0 a C24:0; CGL), així com la relació àcid araquidònic (AA): àcid eicosapentaenoic (EPA).Resultats: Les rates tractades amb AOM del grup dietètic n6 mostraren un major nombre tant de criptes aberrants (p=0.004) com de focus de criptes aberrants (p=0.006) respecte als animals alimentats amb les dietes n3 i n9. La incidència tumoral fou 58%, 45.5% i 83% (p=0.15) i la multiplicitat 0.8±0.2, 0.7±0.3 i 2.5±0.8 (p=0.03) per les dietes n9, n3 i n6, respectivament. No apareguè cap adenocarcinoma pobrament diferenciat en el grup n9, mentre que en el grup n3 i n6 les taxes foren un 25% i 60% (p=0.01, n9 vs n6), respectivament. Els tumors foren de localització, preferentment, distal en els grups n3 i n6 (p=0.006, n9 vs n6). D'altra banda, la relació AA:EPA no fou diferent entre les rates tractades amb AOM o salí, així, a la setmana 12, i de forma similar a la setmana 19, aquest quocient fou 69.4±7.4, 0.97±0.0 i 135±3.3 (p=0.001) per les rates amb AOM dels grups n9, n3 i n6, respectivament. El tractament amb carcinogen produí, en el grup n6, un significatiu augment en la producció de PGE2 (p=0.004) i LTB4 (p=0.004) respecte a les tractades amb salí; aquest efecte no s'observà, o fou de menor magnitud, en les rates dels grups n3 i n9. A més, en les rates amb AOM del grup n6 s'observà un augment de PGE2 (p=0.002), LTB4 (p=0.01) i LTB5 (p=0.01) respecte a n3 i n9. En el grup n3, les rates tractades amb AOm mostraren una reducció dels nivells de PGE2 (p=0.025) i PGE3 (p=0.008) respecte a lesd tractades amb salí.Conclusions: L'oli d'oliva exerceix un efecte inhibidor del desenvolupament de lesions preneoplàsiques i tumors similar a l'observat per l'oli de peix, però amb un efecte addicional sobre el grau de diferenciació. Aquests efectes poden ésser deguts, en part, a la modulació del metabolisme de l'AA i la síntesi de PGE2. / Animal model studies have shown that the colon tumor promoting effect of dietary fat depend not only on the amount but on its fatty acid composition. With respect to this, the effect of n9 fatty acids, present in olive oil, on colon carcinogenesis has been scarcely investigated.Aims: i) To assess the effect of a 5% fat olive oil based diet (n9), in comparison with isolipidic fish (n3) and safflower oil (n6) baset diets, on the early and late phases of azoxymethane (AOM) induced colon carcinogenesis. ii) To examine the changes in mucosal fatty acid composition. iii) To determine the eicosanoid production on the precancer phase.Methods: 108 rats were divided into three groups to receive isocaloric diets (5% of the energy as fat) rich in n9, n3 and n6 fat, and were administered AOM subcutaneously once a week for 11 weeks at a dose rate of 7.4 mg/kg body weight. Vehicle treated groups received an equal volume of normal saline. Groups of animals were colectomised at weeks 12 and 19 after the first dose of AOM or saline. Mucosal fatty acids and the ratio araquidonic acid (AA): eicosapentaenoic acid (EPA) were assessed at 12 and 19 weeks (from C16:0 to C24:0; CGL). Aberrant crypt foci and local eicosanoid production were assessed at week 12 (PGE2, PGE3, LTB4 and LTB5; HPLC and EIA). Tumor formation, incidence (number of rats with colonic tumors), multiplicity (number of colonic tumors per rat), localisation and histological degree of differentation were studied at week 19.Results: Rats on the n6 diet showed more colonic aberrant crypts (p=0.004) and aberrant crypts foci (p=0.006) than those consuming either the n9 or n3 diet. The tumoral incidence was 58%, 45.5% and 83% (p=0.15) and the tumoral multiplicity was 0.8±0.2, 0.7±0.3 and 2.5±0.8 in n9, n3 and n6 diets, respectively. Animals fed with n3 and n6 diets had a predominance of colon tumors in the distal half of the colon as compared with those on the n9 diet (p= 0.006 n9 vs n6). Moreover, rats on the n9 diet showed a lower percentage of poorly differentiated adenocarcinomas than those fed n3 and n6 diets (0%, 25% and 60%; p=0.01 n9 vs n6). On the other hand, both at week 12 and 19, there were no differences in mucosal AA:EPA ratio between AOM and saline treated rats, but there were significant differences in AA:EPA ratio among diets (p<0.0005; n6 vs n3 and n9; n9 vs n3). Carcinogen treatment induced an appreciable increase in PGE2 (p=0.004) and LTB4 (p=0.004) formation in rats fed the n6 diet, but not in those fed the n3 and n9 diets. Additionally, AOM treated rats fed n6 fat released significantly higher amounts of PGE2 (p=0.002), LTB4 (p=0.01) and LTB5 (p=0.01) into the colonic lumen than both the other AOM treated groups and vehicle treated rats. In contrast, rats on the n3 diet treated with carcinogen showed a slight but significant decrease in the release of PGE2 (p=0.025) and PGE3 (p=0.008) as compared with saline treated rats.Conclusions: Dietary olive oil prevented the development of aberrant crypt foci and colon carcinomas in rats, suggesting that olive oil may have chemopreventive activity against colon carcinogenesis. These effects may be partly due to modulation of AA metabolism and local PGE2 synthesis.

A mesura que l'esperança de vida augmenta, augmenta la incidència i prevalença dels malalts grans amb càncer. El càncer de pulmó està associat amb l'edat(1). Malgrat que quasi la meitat dels nous casos es donen en gent gran, baix és el percentatge de malalts grans inclòs en assaig clínic(2). La principal característica de l'envelliment és la seva heterogeneïtat. Per identificar millor el malalt gran, la geriatria ha desenvolupat eines d'aproximació a la població gran. Aquestes s'anomenen avaluació geriàtrica global(CGA). La CGA contribueix amb l'oncologia aportant informació addicional, que permet estratificar els malalts en funció del seu risc de deteriorament funcional front a situacions d'estrès, com ara una neoplàsia(2). Detecta aquells malalts que es beneficiarien d'una intervenció geriàtrica prèvia a una intervenció/tractament oncològic(2-4). L'ús de la CGA en oncologia és molt limitat. Per tal de descriure la població gran amb càncer de pulmó de la nostra consulta, apliquem de manera prospectiva instruments d'avaluació geriàtrica. L'objectiu del treball va ser la implementació d'aquestes eines en la pràctica diària. Es tracta d'un estudi epidemiològic descriptiu del malalt gran amb càncer de pulmó del Departament 14.Resultats: de Gener de 2006 a Febrer del 2008, 83 malalts van ser avaluats prospectivament. El 97,6% eren homes, amb una mitjana d'edat de 77 anys (70-91). El 96,4% tenien història de tabaquisme; 72,5% exfumadors. La relació entre hàbit tabàquic i supervivència va mostrar tendència a la significació estadística. El tabaquisme es va relacionar significativament amb la histologia. Un 21,7% tenien antecedents d'altres neoplàsies i forta història de tabaquisme a la família. L'estadi es va relacionar amb la supervivència. El 61,3% tenien histologia epidermoide, relacionada significativament amb la supervivència. 84% estaven simptomàtics al diagnòstic. Alguns dels símptomes es van relacionar amb la supervivència. El 70% presentaven PS 0-1 al diagnòstic, associat significativament amb la supervivència. Pel que fa a les variables geriàtriques, els malalts van presentar un ampli espectre de dependències en ADL i IADL. El 51,8% eren independents per ADL mentre sòls el 30,1% ho era per IADL. Destaca comorbiditat elevada, no relacionada amb la supervivència. El 26,4% tenien criteris de demència i 31,3% de depressió. El 41,4% pèrdua de pes al diagnòstic i 34,9% albúmina baixa. Els malalts presentaven un fort recolzament social, per part de la família. Un 48,2% tenia algun síndrome geriàtric i el 72,3% complia criteris de fragilitat. Respecte la informació, el 73,5% dels malalts sol·licitava informació activa. Un 56,6% acceptaria com a objectiu del tractament l'augment de la supervivència. En el moment de l'anàlisi, el 70,1% dels malalts havien mort. La supervivència global fou de 326 dies. La principal causa de mort fou la progressió tumoral. Els factors relacionats amb la supervivència foren principalment els tumorals: estadi (p<0,001), PS (p:0,0003), histologia escamós (p:0,003), alguns símptomes al diagnòstic (pèrdua de pes; astènia, anorèxia, dolor) (p<0,05). Alguns dels paràmetres geriàtrics es van relacionar significativament amb la supervivència: IADL (p<0,001), demència (p:0,02), depressió (p:0,0006), deliri (p:0,04) incontinència (p:0,04). Els criteris de fragilitat o la comorbiditat no es van relacionar amb la supervivència. Cap d'aquests paràmetres estava relacionat de manera significativa amb l'edat. L'edat no es va relacionar amb la supervivència.Conclusions: l'aplicació d'una aproximació geriàtrica és factible en la pràctica diària. Aquesta, aporta informació addicional, no detectada per l'avaluació oncològica. Tot i que alguns paràmetres de l'envelliment es van relacionar amb pitjor supervivència; el mal pronòstic del càncer de pulmó va ser superior al pronòstic intrínsec a l'envelliment. La principal causa de mort en el malalt gran amb càncer de pulmó del nostre treball fou la tumoral. La col·laboració conjunta de la geriatria i l'oncologia ens ha d'ajudar a optimitzar la balança risc/benefici en el tractament d'aquesta població heterogènia. / As a result of an increasing life expectancy, incidence and prevalence of elderly cancer patients rises. Lung cancer is one of the most elderly related neoplasms. Despite almost 50% of new diagnoses of lung cancer occur in the elderly; elderly are underrepresented at clinical trials. Aging is a highly individualized process and all the changes that occur cannot be predicted on the basis of chronological age. A much more thorough method, such a comprehensive geriatric assessment (CGA), has been developed by geriatricians to be used when evaluating elderly cancer patients. The CGA has the ability to detect health problems in elderly patients, helping oncologist. It can identify patients that potentially benefit from an extensive evaluation. CGA use in oncology is limited; the best form of CGA for cancer patients remains to be defined. To describe oncology and geriatric profile of elderly lung cancer patients, we prospectively applied an evaluation form. The ultimate goal was to know if the application was feasible in an oncology outpatient unit. This is an epidemiologyc descriptive study of elderly lung cancer patients at Department 14.Results: Between January 2006 and February 2008, 83 patients > 70 years of age underwent prospectively assessment in our Department. 81 patients (97.6%) males. Median age 77 years (range 70-91). 96.4% had smoking history; 72.5% ex-smokers. Neither smoking habit (former versus exsmoker versus nonsmoker) was correlated with survival. 18 patients (21.7%) had a previous diagnosis of neoplastic disease. Staging: 19 patients (22.9%) had localized disease, 34 had regional spreading (41%) and 43 (36.1%) disseminated stage. The stage at diagnosis significantly correlated with survival (logrank p<0.001). 61.3% had squamous histologic type; significantly related with survival. 84% were symptomatic at diagnosis; some symptoms were related to survival. 70% had PS 0-1 at diagnosis; significantly correlated with survival. Roughly half of the patients (40; 48.2%) had ADL and 58 (69.9%) had IADL dependency. High comorbidity index, measured by Charlson and SCS scores weren't related to survival. Cognitive deficits were found in 22 (26.4%) patients and 26 (31.3%) had depression. An unintentional weight loss of more than 8.2% (range 1-21%) total body weight over the previous three months (range 1-8 months) was reported by 37 patients (44.6%). Mean albuminemia was 2.6 g/dl (range 2-5.9 g/dl). Albuminemia levels were below normal reference limits in 35% of patients. Almost all patients reported social support (98.8%) by family members. At least one geriatric syndrome was found in 40 (48.2%) patients. 72.3% had frailty criteria. 73.5% wanted to have diagnosis information. 56.6% if treated, shown their desire of improve survival.At the end of the study (December 2008), 59 patients had died (70.1%). Mean survival was 326 days (10.8 months; CI 95% 259-393). The main cause of death was lung cancer disease progression (69.5%, 57 patients), with 20 patients (25%) dying of other non-neoplastic causes. Neoplasic factors related to survival were: stage (p<0.001), PS (p:0.0003), squamous histologic type (p:0.003), some symptoms (weight loss , astenia, anorexia, pain) (p<0.05). some geriatric items were related to survival: IADL (p<0.001), cognitive deficit (p:0.02), depression (p:0.0006), delirium (p:0.04), incontinence (p:0.04). Items related to survival weren't related to age. Conclusions: A geriatric assessment could be applied to elderly lung cancer patients attended at an outpatient oncology department. Although most of the patients are frail, it seems that lung cancer prognosis is superior than aging factors. We have applied CGA and it seems that aging does not worsen the prognosis of lung cancer, except for certain aging-related parameters. Only by working together (medical oncologists, geriatrists) can we hope to offer a quality assistance in this increasing population.

Los resultados contradictorios entre estudios etiológicos es frecuente ya que: (1) existen dificultades diagnósticas en el CPE y CSBE. (2) La definición de los factores de riesgo es variable. (3) Se usan fuentes de información diferentes para obtener la información sobre exposición.Los objetivos del estudio son: (1) estimar la validez del diagnóstico de alta hospitalaria, (2) tipificar e ilustrar las situaciones más propensas a inducir errores diagnósticos, (3) analizar la concordancia y la validez de las dos fuentes de información utilizadas (4) analizar las características de la dieta, alcohol y café como factores de riesgo del CPE.El trabajo de tesis se ha basado en dos estudios sobre CPE. El estudio PANKRAS II realizado entre 1992 y 1996 y se recogían los casos con sospecha de CPE, CSBE o pancreatitis crónica. Se incluyeron 602 pacientes. El estudio Italiano se realizó entre 1983 y 1992 y se incluyeron 362 pacientes con diagnóstico de CPE y 1441 controles.En el primer (Porta y cols -presentado a publicación--) y segundo trabajo (J Clin Epidemiol 1998) de esta tesis se realizó un estudio sobre la validez del diagnóstico de alta hospitalaria en el estudio PANKRAS II. Se realizó una revisión de la información de los pacientes y se evalúo el diagnóstico, en función de datos sobre el proceso diagnóstico, el seguimiento y el diagnóstico patológico de consenso. En el primer trabajo se evaluó la magnitud, la dirección y los cambios predecibles mientras que en el segundo trabajo se ilustró el motivo del cambio diagnóstico en 10 de los 602 pacientes del estudio. El tercer trabajo (Dig Dis Sci 1999) pretendió valorar el grado de acuerdo para los antecedentes patológicos entre la entrevista al paciente y la historia clínica, y evaluar la validez de cada una de ellas. El grado de acuerdo fue pobre en los antecedentes de colecistitis y de trastornos mentales. La validez de ambas fuentes de información fue alta en todos los antecedentes patológicos a excepción de la colecistitis. El cuarto trabajo (Eur J Cancer Prev 1998) fue un análisis de 362 pacientes con CPE de los que se estudió la dieta, el café y el alcohol como factores de riesgo y1441 controles hospitalarios. Los resultados muestran que el alto consumo de vegetales, frutas y pescado son factores protectores mientras que el alto consumo de carne, embutidos e hígado son factores de riesgo de esta neoplasia. Las conclusiones del estudio son: (1) la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de alta hospitalaria es del 95% y 93% en los pacientes con de CPE y de un 89% y 97% en los pacientes con CSBE; (2) en los pacientes con CPE la disponibilidad de muestras citohistológicas se asocia positivamente al grado de validez del diagnóstico; (3) en los pacientes con CSBE, la presencia de muestras citohistológicas se asocia positivamente al grado de validez del diagnóstico; (4) los predictores de cambio del diagnóstico en los CPE son la edad y la falta de confirmación histológica; (5) en los pacientes con CSBE los predictores de cambio de diagnóstico son la edad, la falta de confirmación histológica, la falta de ERCP y de laparotomía exploradora; (6) el grado de acuerdo entre ambas fuentes de información es bueno a excepción de la colecistitis y los trastornos mentales y similar en todos los grupos diagnósticos; (7) la validez de cada una de las fuentes de información es alta o aceptable para todos los antecedentes patológicos a excepción de la colecistitis; (8) la prevalencia de los antecedentes patológicos evaluados es similar a la de otros estudios; (9) el consumo de alcohol y café no son factores de riesgo para el CPE en el estudio de casos y controles realizado en el Norte de Italia; (10) un importante consumo de carne, de embutidos y de hígado incrementa el riesgo de padecer CPE; (11) un importante consumo de frutas y verduras, de pescado y de aceite de oliva disminuye el riesgo de padecer un CPE; (13) un 36% de los casos de CPE del estudio de casos y controles realizado en el Norte de Italia pueden ser atribuidos a una dieta inadecuada. / Epidemiologic studies on exocrine pancreatic cancer show a large heterogeneity in results for some situations: (1) because diagnostic criteria are different in all studies (2) because data accuracy may be one of the factors that could affect study validity and (3) because every study have a different source of information.Objectives: (1) The aim was to analyse the magnitude, direction and predictors of change in the main hospital discharge diagnosis after a clinical expert review; (2) to assess the agreement between data elicited from personal interview and medical record on selected medical condition; (3) to evaluate the validity of each of these sources of information;(4) analyzed selected aspects of diet, alcohol and coffee from case-control study of pancreatic cancer conducted in Italy.This Thesis is based in two studies. First: a multicenter prospective study on mutations in the K&#64979;ras gene in pancreatic and biliary diseases between 1992 and 1996, and second: a large case-control study of pancreatic cancer conducted in Italy between 1982 and 1996.Results: in the first study (Eur J Epidemiol 2000) a panel of experts revised all diagnostic information and established the main clinico-pathological diagnosis (CPD) by consensus. Sensitivity and specificity of clinical diagnostic for PC were, respectively, 95% and 93%, and for CEBS, 89% and 97%. The second study is a brief presentation of the ten most significant cases (J Clin Epdidemiol 1998). In the 3rth study (Dig Dis Sci, 1999) we compared two sources of information: medical records and patient interview. Agreement between medical record and interview data was very good for diabetes mellitus, chronic pancreatitis and peptic ulcer, moderate for acute pancreatitis, cholelithiasis and allergic disorders, and poor for cholecystitis and mental disorders. The validity of the two sources of information was high or acceptable for most medical conditions except for cholecystitis. Data from medical records showed higher sensitivity than data from interviews but the differences were not statistically significant. In the 4tr study (Eur J Cancer Prev 1998) we analyzes the relation between selected indicator foods, alcohol and coffee intake, and the risk of pancreatic cancer. Pancreatic cancer risk was directly associated with consumption of meat, liver, and ham and sausages, and inversely with consumption of fresh fruit, fish and olive oil. No appreciable association was found with coffee and alcohol consumption. Conclusions: (1) Validity of the clinical diagnosis was high, but its association with some clinical variables suggests that sole reliance on clinical diagnostic can significantly bias results, and highlights the need to review all HDDs; (2) only patients at high risk of misdiagnosis could be reviewed: primarily, those lacking a cytohistological; (3) information for most of the past medical conditions yielded by interviews and medical records, is high enough to be used in clinical and epidemiological studies; (4) selected components of diet are related to pancreatic cancer risk, with a protective relation for fruit, fish and oil, and (5) a positive association with meat, liver and ham and others sausages. (6) No strong association emerged in the present study with alcohol and coffee drinking. (7) A simple combination of 6 foods items led to an OR of over 2.7 across extreme quintiles.

Sólo una minoría de estudios sobre la demora diagnostica en el cáncer del tubo digestivo han analizado su influencia sobre la supervivencia, y los que lo han hecho muestran resultados discrepantes: una demora mayor se ha relacionado tanto con una peor como con una mejor supervivencia. Con el objetivo de analizar la influencia de la demora en la supervivencia del cáncer del tubo digestivo se ha analizado la información proviniente de dos estudios sobre la demora diagnostica en este tipo de cáncer se entrevistó mediante un cuestionario específico a los pacientes afectos de un cáncer sintomatico de esófago, estómago, colon y recto ingresados durante el periodo de inclusión (febrero 1987- febrero 1989 y junio 1991 - enero 1992) en el Hospital del Mar de Barcelona. El cuestionario recogía información sobre características sociodemográficas; antecedentes patólogicos personales y familiares; cronología de aparición de los síntomas; proceso asistencial hasta el ingreso y proceso asistencial hospitalario. La información sobre las características de la neoplasia (estadio tumoral, histología, etc.) Se recogió de los informes clínicos. Se realizó un seguimiento activo de los pacientes a través del registro de tumores del propio hospital. Para el análisis se han utilizado curvas de supervivencia y el modelo de los riesgos proporcionales de cox se han estudiado 251 pacientes afectos de: cáncer de esófago (n=31), estómago (n=70), colon (n=84) y recto (n=66). La edad media fue de 68 años, el 62.5% eran varones y su perfil socioeconómico era bajo (clases iv-v: 78%). La mediana del intervalo síntoma-diagnóstico (isd) fue de 122 días; no se observaron diferencias segun la localización de la neoplasia ni la extensión tumoral al diagnóstico. La mediana de supervivencia fue de 12.7 meses para el conjunto de pacientes. Esta fue diferente según la edad (<65 años: 20.2 meses, 66-75 años: 10.2 meses, 75 años: 8.9 meses; p=0.011); localización tumoral (esofago: 6.8 meses, estómago: 10 meses, colon: 18.7 meses, recto: 20.7 meses; p<0.001); el estadio en el momento del diagnóstico (local: 22.6 meses, regional: 16.7 meses, diseminado: 3 meses; p<0.001) y la forma de ingreso en el hospital (por urgencias: 8.2 meses, programado: 31 meses; p<0.001). No se observaron diferencias entre sexos, clase ocupacional, presencia de antecedentes oncológicos familiares, sintomatología inicial o importancia atribuida al primer síntoma. En los pacientes con un isd< 2.5 meses, entre 2.5 y 6 meses, 6-12 meses y 12 meses, la supervivencia mediana fue, respectivamente, de 12.6, 10.9, 7.6 y 19.5 meses (logrank p=0.356). El riesgo relativo (hr) no ajustado segun estas categorías de isd (categoría de referencia: isd<2.5 meses) muestra asi mismo una función en forma de u invertida: 1.17, 1.15 y 0.72 (p 0.05). El ajuste por el resto de variables relacionadas con la supervivencia (edad, localización y estadio tumoral, vía de ingreso y número de síntomas) no altero significativamente este resultado.

Antecedents La prevenció primària de l'adenocarcinoma ductal de pàncrees (ADP) està limitada per la falta de coneixement sobre la seva etiologia. El factor de risc més ben establert és el consum de tabac, però explica només una petita proporció de casos. Es discuteix el paper d'altres factors etiològics com els antecedents patològics de diabetis i pancreatitis, la dieta, determinades exposicions ambientals o laborals, i els factors hereditaris. Mutacions puntuals en l'oncogèn K-ras, i la seva conseqüent activació, són presents en més del 80% dels casos d'ADP; és un dels esdeveniments genètics fonamentals perquè el càncer tingui lloc. L'activació d'aquest oncogèn dóna lloc a gran varietat de respostes, des de l'augment de la proliferació cel·lular fins a la inhibició de l'apoptosi, en funció del context cel·lular. Els gens Ras són dianes crítiques per als carcinògens químics; els càncers de pàncrees amb i sense mutacions en l'oncogèn K-ras probablement es desenvolupen a partir de diferents interaccions gen-ambient. Tot i això, els estils de vida i les exposicions ambientals que poden influir en la presència de mutacions en el gen K-ras són pràcticament desconeguts. L'objectiu general d'aquesta tesi és estudiar la relació entre la prevalença de mutacions en el codó 12 de l'oncogèn K-ras i diferents factors ambientals (consum de tabac i alcohol), clínics (antecedents patològics) i genètics (polimorfismes en el gen CYP1B1), en pacients amb ADP. Metodologia La tesi s'emmarca en el projecte PANKRAS II, un estudi multicèntric prospectiu sobre el paper de les mutacions en l'oncogèn K-ras i altres alteracions genètiques en el diagnòstic, el pronòstic i l'etiologia del càncer de pàncrees exocrí. Es van reclutar 602 pacients procedents de 5 hospitals generals del nord-est de la península ibèrica amb patologies relacionades amb el pàncrees, dels quals 185 eren pacients amb ADP. Es va entrevistar personalment més del 85% dels pacients per obtenir informació sociodemogràfica, clínica (antecedents patològics i història familiar de càncer) o sobre els seus estils de vida (dieta, ocupació o hàbits tòxics); paral·lelament es van revisar les històries clíniques d'aquests pacients. Finalment es van realitzar anàlisis moleculars de gens implicats en el procés de carcinogènesi pancreàtica (K-ras, TP53, p-16/CDKN2, SMAD4/DPC4, BRCA2 o CFTR). L'anàlisi de l'associació entre la prevalença de mutacions en l'oncogèn K-ras i els diferents factors clínics, ambientals i genètics s'ha realitzat mitjançant regressió logística no condicional. Resultats i discussió Tot i que el consum de tabac és el factor de risc més ben establert i les mutacions en l'oncogèn K-ras un esdeveniment fonamental en l'etiologia de l'ADP, els nostres resultats mostren que no existeix associació entre ambdós factors. Els carcinògens del tabac presents en el teixit pancreàtic, les nitrosamines, serien les responsables d'alteracions en gens que intervenen en estadis més tardans del desenvolupament del càncer; alhora, altres carcinògens del tabac amb capacitat per activar K-ras, com els hidrocarburs aromàtics policíclics, no tindrien el pàncrees com a òrgan diana. Els carcinògens del tabac intervenen en la carcinogènesi pancreàtica per vies alternatives a l'activació de K-ras. El gen citocrom P4501B1 (CYP1B1) codifica un enzim metabolitzador de carcinògens i estrògens amb un rol important en la bioactivació de procarcinògens ambientals. En les reaccions de detoxificació es generen productes capaços d'unir-se al DNA formant adductes, que poden ser els responsables de les mutacions activadores en l'oncogèn K-ras. Els nostres resultats mostren que el genotip homozigot per l'al·lel valina en el locus m1 del gen CYP1B1, augmenta de risc de tenir un ADP amb mutacions en l'oncogèn K-ras; aquest genotip estaria associat a una activitat detoxificadora més pobra i, en conseqüència, a un procés deficient de biotransformació, metabolització i eliminació de tòxics de l'organisme, que serien l'origen de mutacions en l'oncogèn K-ras. Les mutacions en l'oncogèn K-ras són presents en estadis molt inicials del procés carcinogènic pancreàtic, i també en el teixit de pacients amb pancreatitis o diabetis; ambdues patologies considerades possibles factors de risc per l'ADP. Els nostres resultats mostren que els antecedents patològics de diabetis tipus 2 (DM-2) i de pancreatitis no són més freqüents en els casos d'ADP amb mutacions a K-ras. Així doncs, en pacients d'ADP, tant els antecedents de DM-2 com els de pancreatitis semblen estar associats amb vies d'activació de la carcinogènesi pancreàtica independents de K-ras, potser lligats al dany que pateix el teixit pancreàtic com a conseqüència de la inflamació crònica a la que està sotmès i a mediadors de la resposta inflamatòria, entre d'altres. Tot i que es discuteix el paper del consum d'alcohol en la carcinogènesi pancreàtica, tant l'etanol com el seu metabòlit, l'acetaldehid, estan reconeguts com a carcinògens en humans. Els nostres resultats mostren que el consum d'alcohol al llarg de la vida està associat amb la presència de mutacions en l'oncogèn K-ras en pacients amb ADP. Els efectes carcinogènics i mutagènics de l'etanol i l'acetaldehid podrien jugar un paper important en l'aparició de les mutacions en l'oncogèn K-ras en l'epiteli pancreàtic. / Background The primary prevention of pancreatic ductal adenocarcinoma (PDA) cancer is hampered by limited knowledge on its etiology. Tobacco consumption is the best established risk factor, but it explains only a small fraction of cases. It is currently being discussed the role of other etiologic factors including diet, medical history, environmental and occupational exposures, or genetic susceptibility. Activating point mutations in the K-ras oncogene are one of the fundamental genetic events leading to PDA; at diagnosis, about 80% of PDA cases harbour mutations in codon 12 of K-ras. Depending on the cellular and molecular context, oncogenic K-ras activation can result in a wide variety of responses ranging from the activation of a senescence programme to an increased cell proliferation and inhibition of apoptosis. Ras genes are critical targets for chemical carcinogens; K-ras-mutated and wild-type cancers may develop through pathways involving different gene-environment interactions. Although mutations in K-ras are the most frequent alteration of oncogenes in human cancer, the potential lifestyle and environmental influences on their occurrence and persistence are largely unknown. The main objective of the present thesis is to assess the relationship between activating mutations in codon 12 of the K-ras oncogene and environmental, clinical, and genetic factors, (specifically tobacco and alcohol consumption, medical history and genetic polymorphisms in CYP1B1) in patients with PDA. Methodology This thesis is developed in the context of the PANKRAS II project, a multicentre prospective study on the role of mutations in the K-ras oncogene and other genetic alterations in the diagnosis, prognosis and etiology of exocrine pancreatic cancer. A total of 602 subjects were recruited at five general hospitals in the eastern Mediterranean part of Spain; among them, 185 were incident cases of PDA. Over 85% of the patients were interviewed face-to-face during hospital stay, close to the time of diagnosis. Interviews included questions about lifestyle, past clinical history, symptoms, occupation, diet, coffee, alcohol and tobacco consumption. A structured form was used to collect clinicopathological information from medical records, including details on diagnostic procedures, laboratory results and follow-up care. Molecular analyses of genes involved in pancreatic carcinogenesis were also undertaken (i.e., K-ras, TP53, p-16/CDKN2, SMAD4/DPC4, BRCA2 or CFTR). The association between the presence of K-ras mutations and clinical, environmental and genetic factors was assessed by unconditional logistic regression. Results and discussionWhile both smoking and K-ras mutations have important roles in the etiopathogenesis of PDA, our results show no association between the presence of K-ras mutations and tobacco consumption in PDA patients; the two processes may act independently in pancreatic carcinogenesis. Carcinogens from tobacco smoke detected in pancreatic tissue (nitrosamines) might be the responsible of other genetic alterations that act late in the carcinogenic process. On the other hand, pancreatic tissue is not a target organ for tobacco carcinogens that could activate oncogenic K-ras (such as polycyclic aromatic hydrocarbons). Tobacco does not play a major part in the acquisition of K-ras mutations in the pancreatic epithelium. Cytochrome P4501B1 (CYP1B1) is a carcinogen and estrogen-metabolizing enzyme with an important role in the bioactivation of some environmental procarcinogens. The oxidant steps catalyzed by this enzyme create more reactive intermediates that are able to bind with DNA, leading to DNA adduct formation and genetic mutations. Our results suggest that CYP1B1 polymorphisms might influence interindividual differences in susceptibility to pancreatic cancer by the acquisition of K-ras mutations. Val/Val genotype increases the probability of having a K-ras mutated PDA; this genotype might be associated with poor detoxification activity and, consequently, with an impaired elimination of some environmental toxics that can react with DNA to form stable adducts, which may favor mutations in K-ras. Activating point mutations in the K-ras oncogene are present in early stages of the PDA development, and have been also detected in pancreatic tissue from patients with diabetes and pancreatitis, both considered as risk factors for PDA. Our results show no association between the presence of K-ras mutations and medical history of diabetes or pancreatitis in PDA patients. Medical history of pancreatitis and diabetes may favor pancreatic carcinogenesis through pathways independent of K-ras activation; chronic inflammation causes a gradual damage of pancreatic tissue that might contribute to carcinogenic transformation of acinar pancreatic cells through molecular alterations not involving K-ras mutations. Although the role of alcohol in pancreatic carcinogenesis remains inconclusive, there is sufficient evidence for the carcinogenicity of ethanol and acetaldehyde. Our results show a positive relationship between lifetime history of alcohol consumption and the prevalence at diagnosis of K-ras mutations in PDA patients. Acetaldehyde, a cytotoxic, mutagenic, and carcinogenic metabolite of ethanol, is responsible for tumor enhancing effects leading to cell proliferation; it can also bind to DNA, leading to the formation of stable DNA adducts that could cause replication errors and mutations in oncogenes and tumor suppressor genes, and K-ras seems to be one of them.