OBJETIVO: avaliar a concordância entre duas titulações decrementais de PEEP guiadas por tomografia de impedância elétrica (TIE): uma rápida, com tempo total inferior a 7 minutos, e uma lenta, com 40 minutos, e comparar os efeitos hemodinâmicos causados pelas duas titulações; e como objetivo secundário, comparar os efeitos fisiológicos da PEEP ótima escolhida pela TIE com a PEEP escolhida pela tabela PEEP-FiO2 do ARDSNet, durante 4 horas de ventilação mecânica. MÉTODOS: Trata-se de um estudo clínico, randomizado, unicêntrico que incluiu pacientes hipoxêmicos no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Os pacientes foram randomizados em 3 grupos: Titulação Rápida, Titulação Lenta ou Controle (tabela PEEP-FiO2 do ARDSNet). Os grupos Titulação Rápida e Titulação Lenta foram submetidos a duas titulações de PEEP guiadas pela TIE (uma rápida e uma lenta) precedidas de manobra de recrutamento alveolar. A titulação da PEEP foi realizada da PEEP de 23 cmH2O até a PEEP de 5 cmH2O, em passos decrementais de 2 cmH2O, com duas durações: 40 segundos na Titulação Rápida ( < 7 minutos no total), ou 4 minutos na Titulação Lenta (40 minutos no total). A PEEP ótima (PEEPTIT) foi definida como a menor PEEP com menos de 5% de colapso estimado pela TIE. No grupo Controle, a PEEP foi ajustada de acordo com a oxigenação, baseada no protocolo ARDSNet. Todos os pacientes permaneceram em ventilação mecânica por 4 horas com a PEEP de acordo com seu grupo, e foram monitorados com TIE durante todo estudo. A comparação entre as manobras de Titulação Rápida e Lenta incluiu as seguintes variáveis: colapso recrutável e hiperdistensão estimados pela TIE, valor da PEEPTIT, menor pressão arterial média e dose de noradrenalina durante as titulações. A comparação com o grupo controle incluiu: nível de PEEP, complacência do sistema respiratório, driving pressure, colapso e hiperdistensão estimados pela TIE (associação entre o ZMIN - que representa a aeração - e a Complacência Z avaliados regionalmente), e oxigenação (PaO2/FiO2) ao longo das 4 horas de acompanhamento. RESULTADOS: Não houve diferença entre colapso e hiperdistensão estimados pela Titulação Rápida e Lenta, nem nos valores de PEEPTIT (13 ± 4 vs 14 ± 4 cmH2O, P=0,13). A pressão arterial média foi maior durante a titulação rápida (92mmHg [IQ25-75%: 81-111] vs 83mmHg [71-93], P=0,035) e não houve diferença no uso de noradrenalina. A PEEPTIT pela TIE foi significativamente mais alta do que a PEEP do Grupo Controle. Os grupos Titulação Rápida e Lenta apresentaram comportamentos semelhantes após ajuste da PEEPTIT, e houve aumento significativo na complacência do sistema respiratório no primeiro minuto, que permaneceu maior que a condição basal ao final das 4 horas (T. Lenta: 0,73 ± 0,2 vs 0,89 ± 0,1 mL/cmH2O/Kg do peso predito, P < 0,001; T. Rápida: 0,7 ± 0,1 vs 0,85 ± 0,2 mL/cmH2O/Kg do peso predito, P < 0,001); com a melhora da complacência houve redução da driving pressure e, ao final das 4 horas, esta permaneceu menor que no tempo basal. No grupo controle, a complacência não mudou durante as 4 horas de ventilação mecânica (0,63 ± 0,1 vs 0,58 ± 0,1 mL/cmH2O/Kg do peso predito, P=0,34) e a driving pressure aumentou significativamente. A oxigenação melhorou nos três grupos, mas foi mais alta nos grupos PEEPTIT guiados pela TIE. Após ajuste da PEEPTIT, em ambos os grupos (Titulação Rápida e Lenta) houve aumento da aeração nas regiões dependente e não dependente, recrutamento na região dependente e não houve hiperdistensão na região não dependente, mesmo com a PEEP mais alta. No grupo controle, de acordo com a tabela PEEP-FiO2, a necessidade de PEEP diminuiu ao longo do tempo (6,1 ± 1,4 cmH2O no tempo 4 horas), causando redução da aeração. CONCLUSÕES: Houve concordância entre titulações rápida e lenta guiadas pela TIE em relação à PEEPTIT, estimativa de colapso e hiperdistensão para cada passo de PEEP; a titulação rápida da PEEP pôde ser realizada com menor repercussão hemodinâmica quando comparada com a titulação convencional lenta. A PEEP individualizada pela TIE melhorou a complacência, reduziu a driving pressure e melhorou a oxigenação, sem causar hiperdistensão quando comparada com protocolo ARDSNet. Descritores: respiração com pressão positiva; mecânica respiratória; impedância elétrica; tomografia; procedimentos cirúrgicos cardíacos; respiração artificial; insuficiência respiratória; tomografia de impedância elétrica / OBJECTIVE: to assess the agreement of \"optimum-PEEP\" values selected by two decremental PEEP trials guided by electrical impedance tomography (EIT): a Fast one lasting less than 7 minutes, and a Slow one lasting 40 minutes, and to compare the hemodynamic effects caused by these two trials; as secondary objectives, we aimed at comparing the physiological effects of the optimum-PEEP chosen by EIT (Fast or Slow) with those chosen by ARDSNet PEEP-FiO2 table during the subsequent 4 hours of mechanical ventilation. METHODS: in this single center, randomized controlled trial, hypoxemic patients immediately after cardiac surgery were randomized into three groups: Fast Titration (FAST-EIT), Slow Titration (SLOW-EIT) and Control (ARDSNet PEEP-FiO2 table). After recruiting maneuvers, and starting from a PEEP of 23 cmH2O, the FAST-EIT and SLOW-EIT groups were submitted to decremental PEEP trials, in steps of 2 cmH2O, until reaching 5 cmH2O, with two different durations: 40 seconds (the entire maneuver lasted < 7 minutes) or 4 minutes (entire maneuver lasted 40 minutes). The optimum-PEEP (PEEPTIT) was defined as the lowest PEEP with less than 5% of collapse estimated by EIT. In the control group, PEEP was adjusted according to oxygenation based on ARDSNet protocol. All patients were ventilated for 4 hours with PEEP according to their randomized groups, and all were monitored with EIT during the study. The comparison between Fast and Slow PEEP trials included: recruitable collapse and hyperdistension estimated by EIT, level of optimum PEEP, lowest mean arterial pressure and norepinephrine doses during the trials. The comparison with the control group included: level of PEEP, compliance and driving pressure, collapse (aeration) and hyperdistension estimated with EIT, and oxygenation (PaO2/FiO2) during 4 hours of mechanical ventilation. RESULTS: There was no difference between recruitable collapse and hyperdistension estimated by EIT between Fast and Slow maneuvers, as well as for the PEEPTIT (13 ± 4 vs 14 ± 4 cmH2O, P=0.13). Mean arterial pressure was higher during the Fast maneuver in comparison to the Slow maneuver (92mmHg [IQ25-75%: 81-111] vs 83mmHg [71-93], P=0.035), without differences in norepinephrine. FAST-EIT and SLOW-EIT groups presented similar changes during the time: after set PEEPTIT there was an immediate and significant improvement in respiratory-system compliance, which remained above baseline condition during the 4 hours of mechanical ventilation (SLOW-EIT: from 0.73 ± 0.2 to 0.89 ± 0.1 mL/cmH2O/Kg of PBW, P < 0.001; FAST-EIT: from 0.7 ± 0.1 to 0.85 ± 0.2 mL/cmH2O/Kg of PBW, P < 0.001); as respiratory compliance improved, driving pressure significantly reduced and remained lower than the baseline condition after 4 hours. In the control group, respiratory compliance did not change between baseline and 4 hours (from 0.63 ± 0.1 to 0.58 ± 0.1 mL/cmH2O/Kg of PBW, P=0.34) but driving pressure significantly increased as PEEP decreased. Oxygenation improved in all groups, but it was higher in the EIT groups. After setting PEEPTIT in both EIT groups (Fast or Slow), there was an increase in aeration in both, nondependent and dependent regions. In contrast, regional compliance increased in the dependent region and didn\'t change in nondependent region, suggesting that the strategy caused long-lasting recruitment of dependent regions and did not produced hyperdistension of non-dependent lung. In the control group, the required PEEP, adjusted by ARDSNet PEEP-FiO2 table, decreased along the time, causing evident collapse in EIT derived signals. CONCLUSION: There was no difference between recruitable collapse and hyperdistension estimated by EIT and PEEPTIT between Fast and Slow maneuvers; Fast PEEP trial guided by EIT could be performed in less than 7 minutes, with less hemodynamic consequences than the traditional Slow maneuver. Individualized PEEP guided by EIT improved respiratory compliance, reduced driving pressure and improved oxygenation without causing hyperdistension - when compared to a PEEP set according the ARDSNet protocol

Objetivo: Alterações do metabolismo energético tem sido identificadas em processos de hipertrofia miocárdica, sendo algumas consideradas benéficas, porém outras estão associadas a insuficiência cardíaca. O objetivo deste trabalho foi comparar a atividade de três enzimas do metabolismo energético em dois protocolos de sobrecarga sistólica do ventrículo direito (VD) num modelo experimental em cabritos. Métodos: 27 cabritos jovens foram divididos em três grupos: Sham (sem sobrecarga), Contínuo (sobrecarga sistólica constante) e Intermitente (4 períodos de 12 horas de sobrecarga sistólica, intercalados com 12 horas de descanso). Durante as 96 horas do protocolo, a sobrecarga sistólica foi ajustada a fim de atingir relação de pressão entre a aorta e o VD de 0,7. Medidas ecocardiográficas e hemodinâmicas foram realizadas antes e após o período de sobrecarga diariamente até o término do protoloco. Após o término do mesmo, os animais foram sacrificados a fim de obter dados morfológicos e a atividade máxima das enzimas Glicose 6 Fosfato Desidrogenase (G6PD), Hexoquinase (HK) e Lactato Desidrogenase (LDH). Resultados: Houve aumento de 92,1% e 46,5% nas massas do VD e septal no grupo Intermitente, respectivamente, quando comparado ao grupo Sham, enquanto que no grupo Contínuo houve incremento de 37,2% somente na massa septal. O VD e Septo dos grupos submetidos à sobrecarga sistólica contínua e intermitente do VD apresentaram um aumento discreto, porém significativo, do conteúdo de água (VD, p=0,0014; Septo, p=0,0004) em relação ao grupo Sham. Ao final do protocolo, foi observado um aumento significativo de 103,8% da espessura do VD no grupo Intermitente, comparado a um aumento de 38,4% do grupo Contínuo. Houve também dilatação ventricular significativa no grupo Contínuo ao longo do protocolo, quando comparado aos outros grupos (p<0,001). Piores índices de desempenho miocárdico ocorreram no grupo Contínuo no momentos 72 e 96 horas, quando comparados ao grupos Sham (P<0,039) e Intermitente (P<0,001). A razão da atividade máxima da G6PD do VD pelo VE revelou um aumento de 130,1% no grupo contínuo (p= 0,012) e de 39,8% no grupo Intermitente (p=0,764), quando comparados ao grupo Sham. O processo de hipertrofia aguda do VD não afetou a atividade enzimática da HK e LDH nos grupos estudados. Conclusões: Apesar de haver uma sobrecarga sistólica proporcionalmente menor no VD do grupo intermitente, a bandagem intermitente do TP promoveu maior hipertrofia do VD. A maior atividade da G6PD observada no grupo contínuo sugere maior produção de radicais livres via NADPH oxidase, haja vista que o ciclo das pentoses Fosfato incrementa a disponibilidade de NADPH citoplasmático, ocasionados pela maior demanda de um estímulo de sobrecarga miocárdica constante, um importante mecanismo de insuficiência cardíaca. Este estudo sugere que a preparação do ventrículo sub-pulmonar com a sobrecarga sistólica intermitente poderá proporcionar melhor resultado para a cirurgia de Jatene em dois estágios que a sobrecarga contínua / Objective: Altered energy metabolism has been identified in myocardial hypertrophy. Some processes are considered beneficial, whereas others are linked to heart failure. The purpose of this study was to compare the activity of three different energy metabolism enzymes in two different protocols of right ventricle (RV) systolic overload in young goats. Methods: 27 young goats were separated into three groups: Sham (no overload), Continuous (continuous systolic overload) and Intermittent (4 periods of 12-hour systolic overload, alternated with a 12-hour resting period). During a 96-hour protocol, systolic overload was adjusted to achieve a 0.7 RV / aortic pressure ratio. Echocardiographic and hemodynamic evaluations were performed before and after systolic overload every day postoperatively. After the study period, the animals were humanely killed for morphological and Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), hexoquinase (HK) and lactate dehydrogenase (LDH) activity assessment. Results: There was a 92.1% and 46.5% increase in RV and septal masses of Intermittent group, respectively, as compared to Sham group, while Continuous systolic overload resulted in 37.2% increase of only septal mass. There was a small, but significant increase in water content in RV and septum of Intermittent and Continuous groups, as compared to Sham group (RV, p=0.0014; Septum, p=0.0004). At the end of protocol, it was observed a greater increase in RV thickness (103.8%) in Intermittent group, as compared to Continous group (38.4%). There was also a significant right ventricle dilatation in Continuos group along the protocol, as compared to the other groups (p<0.001). A worsening RV myocardial performance index occurred in the continuous group at 72 hours and 96 hours, compared with the sham (P<0.039) and intermittent groups (P<0.001). Compared to Sham, RV to LV G6PD activity ratio was elevated by 130.1% in Continuous group (p= 0,012) and by 39.8% in Intermittent group (p=0.764). The acute hypertrophic process in the RV did not altered the HK and LDH enzymatic activity among study groups. Conclusions: Despite of a proportional lesser exposure to systolic overload, intermittent pulmonary trunk banding promoted greater RV hypertrophy. This study indicates that continuous systolic overload for ventricle retraining causes upregulation and hyperactivity of myocardial G6PD. Since pentose phosphate pathway enhances cytosolic NADPH availability, this altered energy substrate metabolism can elevate levels of free radicals by NADPH oxidase, an important mechanism in the pathophysiology of heart failure. It suggests that Intermittent systolic overload may provide better results for 2-stage Jatene operation as compared to continuous protocol

OBJETIVO: avaliar a concordância entre duas titulações decrementais de PEEP guiadas por tomografia de impedância elétrica (TIE): uma rápida, com tempo total inferior a 7 minutos, e uma lenta, com 40 minutos, e comparar os efeitos hemodinâmicos causados pelas duas titulações; e como objetivo secundário, comparar os efeitos fisiológicos da PEEP ótima escolhida pela TIE com a PEEP escolhida pela tabela PEEP-FiO2 do ARDSNet, durante 4 horas de ventilação mecânica. MÉTODOS: Trata-se de um estudo clínico, randomizado, unicêntrico que incluiu pacientes hipoxêmicos no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Os pacientes foram randomizados em 3 grupos: Titulação Rápida, Titulação Lenta ou Controle (tabela PEEP-FiO2 do ARDSNet). Os grupos Titulação Rápida e Titulação Lenta foram submetidos a duas titulações de PEEP guiadas pela TIE (uma rápida e uma lenta) precedidas de manobra de recrutamento alveolar. A titulação da PEEP foi realizada da PEEP de 23 cmH2O até a PEEP de 5 cmH2O, em passos decrementais de 2 cmH2O, com duas durações: 40 segundos na Titulação Rápida ( < 7 minutos no total), ou 4 minutos na Titulação Lenta (40 minutos no total). A PEEP ótima (PEEPTIT) foi definida como a menor PEEP com menos de 5% de colapso estimado pela TIE. No grupo Controle, a PEEP foi ajustada de acordo com a oxigenação, baseada no protocolo ARDSNet. Todos os pacientes permaneceram em ventilação mecânica por 4 horas com a PEEP de acordo com seu grupo, e foram monitorados com TIE durante todo estudo. A comparação entre as manobras de Titulação Rápida e Lenta incluiu as seguintes variáveis: colapso recrutável e hiperdistensão estimados pela TIE, valor da PEEPTIT, menor pressão arterial média e dose de noradrenalina durante as titulações. A comparação com o grupo controle incluiu: nível de PEEP, complacência do sistema respiratório, driving pressure, colapso e hiperdistensão estimados pela TIE (associação entre o ZMIN - que representa a aeração - e a Complacência Z avaliados regionalmente), e oxigenação (PaO2/FiO2) ao longo das 4 horas de acompanhamento. RESULTADOS: Não houve diferença entre colapso e hiperdistensão estimados pela Titulação Rápida e Lenta, nem nos valores de PEEPTIT (13 ± 4 vs 14 ± 4 cmH2O, P=0,13). A pressão arterial média foi maior durante a titulação rápida (92mmHg [IQ25-75%: 81-111] vs 83mmHg [71-93], P=0,035) e não houve diferença no uso de noradrenalina. A PEEPTIT pela TIE foi significativamente mais alta do que a PEEP do Grupo Controle. Os grupos Titulação Rápida e Lenta apresentaram comportamentos semelhantes após ajuste da PEEPTIT, e houve aumento significativo na complacência do sistema respiratório no primeiro minuto, que permaneceu maior que a condição basal ao final das 4 horas (T. Lenta: 0,73 ± 0,2 vs 0,89 ± 0,1 mL/cmH2O/Kg do peso predito, P < 0,001; T. Rápida: 0,7 ± 0,1 vs 0,85 ± 0,2 mL/cmH2O/Kg do peso predito, P < 0,001); com a melhora da complacência houve redução da driving pressure e, ao final das 4 horas, esta permaneceu menor que no tempo basal. No grupo controle, a complacência não mudou durante as 4 horas de ventilação mecânica (0,63 ± 0,1 vs 0,58 ± 0,1 mL/cmH2O/Kg do peso predito, P=0,34) e a driving pressure aumentou significativamente. A oxigenação melhorou nos três grupos, mas foi mais alta nos grupos PEEPTIT guiados pela TIE. Após ajuste da PEEPTIT, em ambos os grupos (Titulação Rápida e Lenta) houve aumento da aeração nas regiões dependente e não dependente, recrutamento na região dependente e não houve hiperdistensão na região não dependente, mesmo com a PEEP mais alta. No grupo controle, de acordo com a tabela PEEP-FiO2, a necessidade de PEEP diminuiu ao longo do tempo (6,1 ± 1,4 cmH2O no tempo 4 horas), causando redução da aeração. CONCLUSÕES: Houve concordância entre titulações rápida e lenta guiadas pela TIE em relação à PEEPTIT, estimativa de colapso e hiperdistensão para cada passo de PEEP; a titulação rápida da PEEP pôde ser realizada com menor repercussão hemodinâmica quando comparada com a titulação convencional lenta. A PEEP individualizada pela TIE melhorou a complacência, reduziu a driving pressure e melhorou a oxigenação, sem causar hiperdistensão quando comparada com protocolo ARDSNet. Descritores: respiração com pressão positiva; mecânica respiratória; impedância elétrica; tomografia; procedimentos cirúrgicos cardíacos; respiração artificial; insuficiência respiratória; tomografia de impedância elétrica / OBJECTIVE: to assess the agreement of \"optimum-PEEP\" values selected by two decremental PEEP trials guided by electrical impedance tomography (EIT): a Fast one lasting less than 7 minutes, and a Slow one lasting 40 minutes, and to compare the hemodynamic effects caused by these two trials; as secondary objectives, we aimed at comparing the physiological effects of the optimum-PEEP chosen by EIT (Fast or Slow) with those chosen by ARDSNet PEEP-FiO2 table during the subsequent 4 hours of mechanical ventilation. METHODS: in this single center, randomized controlled trial, hypoxemic patients immediately after cardiac surgery were randomized into three groups: Fast Titration (FAST-EIT), Slow Titration (SLOW-EIT) and Control (ARDSNet PEEP-FiO2 table). After recruiting maneuvers, and starting from a PEEP of 23 cmH2O, the FAST-EIT and SLOW-EIT groups were submitted to decremental PEEP trials, in steps of 2 cmH2O, until reaching 5 cmH2O, with two different durations: 40 seconds (the entire maneuver lasted < 7 minutes) or 4 minutes (entire maneuver lasted 40 minutes). The optimum-PEEP (PEEPTIT) was defined as the lowest PEEP with less than 5% of collapse estimated by EIT. In the control group, PEEP was adjusted according to oxygenation based on ARDSNet protocol. All patients were ventilated for 4 hours with PEEP according to their randomized groups, and all were monitored with EIT during the study. The comparison between Fast and Slow PEEP trials included: recruitable collapse and hyperdistension estimated by EIT, level of optimum PEEP, lowest mean arterial pressure and norepinephrine doses during the trials. The comparison with the control group included: level of PEEP, compliance and driving pressure, collapse (aeration) and hyperdistension estimated with EIT, and oxygenation (PaO2/FiO2) during 4 hours of mechanical ventilation. RESULTS: There was no difference between recruitable collapse and hyperdistension estimated by EIT between Fast and Slow maneuvers, as well as for the PEEPTIT (13 ± 4 vs 14 ± 4 cmH2O, P=0.13). Mean arterial pressure was higher during the Fast maneuver in comparison to the Slow maneuver (92mmHg [IQ25-75%: 81-111] vs 83mmHg [71-93], P=0.035), without differences in norepinephrine. FAST-EIT and SLOW-EIT groups presented similar changes during the time: after set PEEPTIT there was an immediate and significant improvement in respiratory-system compliance, which remained above baseline condition during the 4 hours of mechanical ventilation (SLOW-EIT: from 0.73 ± 0.2 to 0.89 ± 0.1 mL/cmH2O/Kg of PBW, P < 0.001; FAST-EIT: from 0.7 ± 0.1 to 0.85 ± 0.2 mL/cmH2O/Kg of PBW, P < 0.001); as respiratory compliance improved, driving pressure significantly reduced and remained lower than the baseline condition after 4 hours. In the control group, respiratory compliance did not change between baseline and 4 hours (from 0.63 ± 0.1 to 0.58 ± 0.1 mL/cmH2O/Kg of PBW, P=0.34) but driving pressure significantly increased as PEEP decreased. Oxygenation improved in all groups, but it was higher in the EIT groups. After setting PEEPTIT in both EIT groups (Fast or Slow), there was an increase in aeration in both, nondependent and dependent regions. In contrast, regional compliance increased in the dependent region and didn\'t change in nondependent region, suggesting that the strategy caused long-lasting recruitment of dependent regions and did not produced hyperdistension of non-dependent lung. In the control group, the required PEEP, adjusted by ARDSNet PEEP-FiO2 table, decreased along the time, causing evident collapse in EIT derived signals. CONCLUSION: There was no difference between recruitable collapse and hyperdistension estimated by EIT and PEEPTIT between Fast and Slow maneuvers; Fast PEEP trial guided by EIT could be performed in less than 7 minutes, with less hemodynamic consequences than the traditional Slow maneuver. Individualized PEEP guided by EIT improved respiratory compliance, reduced driving pressure and improved oxygenation without causing hyperdistension - when compared to a PEEP set according the ARDSNet protocol

A transposição das grandes artérias (TGA) com septo interventricular (SIV) íntegro tem como correção ideal a cirurgia de Jatene no período neonatal. Caso o paciente não seja operado nesse período, o ventrículo esquerdo pode-se tornar despreparado para sustentar a circulação sistêmica. O treinamento do ventrículo subpulmonar, através da bandagem do tronco pulmonar (TP), é uma opção terapêutica nestes casos, preparando para posterior correção definitiva. A hipótese da realização de uma bandagem pulmonar com estresse sistólico ajustável para treinar o ventrículo subpulmonar minimizaria as inadequações da bandagem convencional e aperfeiçoaria o preparo destes ventrículos. Estudos prévios desta linha de pesquisa não evidenciaram diferenças funcionais, na condição de repouso, entre os dois protocolos de preparo ventricular com sobrecarga contínua e intermitente. O objetivo do presente estudo foi o de analisar a função ventricular durante o processo de hipertrofia ventricular aguda e as repercussões na função sistólica e diastólica do ventrículo direito (VD), em condições de repouso e estresse farmacológico, em animais jovens, submetidos a dois protocolos de sobrecarga pressórica ajustável, sendo um de forma contínua e outro de forma intermitente. Foram utilizados 19 cabritos hígidos, com idade aproximada de 60 dias e pesos comparáveis, divididos em três grupos: Sham (n = 7, cirurgia controle), Contínuo (n = 6, sobrecarga sistólica contínua do VD), Intermitente (n = 6, 12 horas/dia de sobrecarga sistólica do VD). A sobrecarga sistólica do VD foi mantida por 96 horas no grupo contínuo e por quatro períodos de 12 horas, alternados com 12 horas de descanso, no grupo intermitente. Os animais do grupo Sham foram submetidos ao implante do dispositivo de bandagem, o qual foi mantido desinsuflado. Avaliações ecocardiográficas e hemodinâmicas foram feitas diariamente. A função cardíaca em repouso e sob o estresse farmacológico induzido por dobutamina foi analisada em dois momentos: basal e após 96 horas do início do protocolo de sobrecarga. Após 96 horas de estudo, os animais foram mortos para avaliação dos parâmetros morfológicos. Ao final do protocolo, foi observada uma diferença significativa da espessura do VD no grupo Intermitente (+64,8% ± 23,37%), quando comparado ao grupo Contínuo (+43,9% ± 19,26%; p = 0,001) e de ambos os grupos de estudo quando comparados ao grupo Sham (p < 0,001). Os grupos de estudo apresentaram dilatação do VD no início do protocolo (tempo zero, p < 0,001), quando comparados ao grupo Sham. Entretanto, apenas o grupo Contínuo manteve a dilatação significativa do VD ao longo do protocolo (p < 0,006). Foi observada piora da fração de ejeção nos dois grupos de estudo, logo após o início da sobrecarga sistólica do VD (momento zero e 24 horas; p < 0,002), recuperando-se posteriormente no final do protocolo. No entanto, o grupo Contínuo manteve a fração de ejeção rebaixada por mais tempo que o grupo Intermitente (72 horas versus 48 horas respectivamente, p < 0,001), apesar de estar dentro dos limites da normalidade. Na situação de repouso, o desempenho miocárdico do VD no grupo Contínuo foi significativamente pior que o do grupo Sham, após 72 horas e 96 horas de treinamento ventricular (p < 0,039). Sob estresse farmacológico, o grupo Contínuo apresentou piora dos índices não apenas em relação ao grupo Sham, como também em relação ao grupo Intermitente (p < 0,01). À análise morfológica, ambos os grupos de estudo apresentaram magnitude semelhante de aumentos das massas do VD, apesar do menor tempo de sobrecarga pressórica no grupo intermitente. Apesar de ambos os protocolos de sobrecarga sistólica do VD promoverem ganho de massa ventricular de magnitude semelhante, a sobrecarga sistólica intermitente foi superior no sentido de preservar o desempenho miocárdico do VD em cabritos / The ideal surgical treatment of transposition of the great arteries is the Jatene operation during the neonatal period. If the neonate remains untreated for several reasons, the left ventricle may become unprepared to sustain systemic circulation. The preparation of the subpulmonary ventricle by pulmonary trunk (PT) banding is an option for the 2-stage Jatene operation. The hypothesis of PT banding with an adjustable device to retrain the subpulmonary ventricle could minimize the inadequacies of conventional banding and improve the preparation of those ventricles. Previous studies have shown no differences on systolic function between two different protocols of subpulmonary ventricle retraining, during resting condition. The aim of the present study was to assess ventricular function during two protocols of PT banding and the impact on systolic and diastolic function of the right ventricle (RV), at rest and under pharmacological stress. Nineteen healthy young goats, aged approximately 60 days and with comparable weights, were divided into three groups: Sham (n = 7, surgery control with no systolic overload), Continuous (n = 6, 96 hours of continuous RV systolic overload), Intermittent (n = 6, four 12-hour periods of systolic overload paired with a 12-hour resting period). before and after systolic overload every day postoperatively. Cardiac function at rest and under pharmacological stress induced by dobutamine was assessed on two occasions: baseline and after 96 hours. After 96-hour study period, all the animals were euthanized for morphologic assessment. There was a significant increase in RV free wall thickness of the Intermittent Group (+64.8% ± 23.37%) at the end of the protocol, when compared to Continuous Group (+43.9% ± 19.26%, p = 0.015). Both study groups presented a dilated RV after starting systolic overload (time zero, p < 0.001), as compared to Sham group. However, only Continuous group remained with significant RV dilation throughout the protocol (p < 0.006). Worsening of RV ejection fraction was observed in the two study groups after beginning systolic overload as well (time zero and 24 hours, p < 0.002), with recovery to normal levels at the end of the protocol. Nevertheless, RV ejection fraction of the Continuous Group remained lower than Intermittent Group for a longer period (72 hours versus 48 hours, p < 0.001). At rest, RV myocardial performance of the Continuous Group was significantly worse than Sham Group, after 72 hours and 96 hours of protocol (p < 0,039). Under dobutamine stress, Continuous Group presented worsening myocardial performance indexes, as compared to both Intermittent and Sham Group (p < 0.01). Regarding morphological analysis, both study groups presented an increased RV mass of similar magnitude, despite less exposure of Intermittent Group to pressure overload. Although both protocols of RV systolic overload had induced similar RV mass gain, intermittent systolic overload was more efficient in preserving RV myocardial performance in goats

O preparo do ventrículo sub-pulmonar através da bandagem do tronco pulmonar (TP) pode ser aplicado nos pacientes portadores de transposição das grandes artérias (TGA) que perderam a chance da cirurgia no período neonatal ou naqueles já submetidos à correção no plano atrial (Senning ou Mustard) e ainda nos portadores de transposição corrigida das grandes artérias (TCGA), que evoluíram com disfunção do ventrículo direito (sistêmico). Nesses casos, a bandagem do TP poderá induzir a hipertrofia do ventrículo sub-pulmonar (ventrículo esquerdo) na TGA, habilitando-o para o manuseio da circulação sistêmica após a cirurgia de Jatene. Entretanto, durante o preparo do ventrículo esquerdo (VE), observa-se elevada morbimortalidade, provavelmente relacionada a uma sobrecarga aguda de pressão, não tolerada pelo ventrículo. Isto se deve à dificuldade em ajustar o diâmetro da bandagem do TP, realizada em condições não fisiológicas, com o paciente anestesiado e com o tórax aberto. O objetivo deste trabalho foi o de comparar a eficiência de dois protocolos experimentais de sobrecarga pressórica contínua e intermitente do ventrículo direito (VD) para induzir a hipertrofia rápida do ventrículo subpulmonar. Foram utilizados 21 cabritos jovens (30 a 60 dias de idade), divididos em três grupos: controle (n = 7, peso = 7,5 ± 1,9 kg), contínuo (n = 7, peso = 9,3 ± 1,4 kg, sobrecarga sistólica contínua do VD), intermitente (n = 7, peso = 8,1 ± 0,8 kg, 12 horas/dia de sobrecarga sistólica do VD). A sobrecarga sistólica foi obtida através de um manguito hidráulico de silicone implantado no tronco pulmonar. O dispositivo foi insuflado percutaneamente, através de um botão auto selante de silicone, com o objetivo de se atingir uma relação de pressões entre VD e VE de 70%. Avaliações ecocardiográficas e hemodinâmicas foram feitas diariamente. A sobrecarga sistólica do VD foi mantida por 96 horas no grupo contínuo e por quatro períodos de 12 horas, alternados com 12 horas de descanso, no grupo intermitente. Os animais foram então sacrificados para avaliação do conteúdo de água do miocárdio. O grupo intermitente mostrou um aumento significativo (p < 0,05) das massas musculares do VD (1,7 g/kg ± 0,5 g/kg) e do septo (1,4 g/kg ± 0,3 g/kg), quando comparados às massas musculares do grupo controle (VD: 0,9 g/kg ± 0,2 g/kg; septo: 1,0 g/kg ± 0,2 g/kg), enquanto o grupo contínuo apresentou aumento apenas da massa do VD (p < 0,05). Um aumento da espessura da parede livre do VD foi obtido em ambos os grupos (contínuo: de 3,3 ± 0,5 mm para 5,1 ± 0,9 mm e intermitente: de 2,4 ± 0,5 mm para 6,3 ± 1,4 mm, p < 0,05). Entretanto, foi observado um maior volume diastólico do VD ao longo do protocolo no grupo contínuo, quando comparado ao grupo intermitente (p = 0,01). A disfunção do VD durante o protocolo de sobrecarga sistólica foi mais freqüentemente observada no grupo contínuo, com tendência a menores valores de fração de ejeção do VD em relação ao grupo Intermitente. Em relação ao perímetro do VD, foi observado um menor valor no grupo intermitente no final do protocolo (96 horas de treinamento), quando comparado ao primeiro dia de treinamento (tempo zero) do grupo contínuo (p < 0,05). O ganho de massa atingido em ambos os grupos provavelmente foi decorrente de síntese protéica aumentada, pois não houve diferença significante no conteúdo de água do miocárdio do VD entre os grupos de estudo e o grupo controle. A bandagem ajustável do TP permitiu uma rápida hipertrofia do VD durante um curto período de sobrecarga sistólica, em ambos os grupos. Entretanto, a sobrecarga sistólica intermitente permitiu um processo hipertrófico mais abrangente do VD que no grupo submetido a sobrecarga sistólica de forma contínua, considerando a maior hipertrofia septal. Este estudo sugere que a preparação do ventrículo sub-pulmonar com a sobrecarga sistólica intermitente, como um programa de condicionamento físico, poderá proporcionar melhor resultado para a cirurgia de Jatene em dois estágios, não apenas para pacientes portadores de TGA, como também para aqueles com ventrículo sistêmico falido na TCGA e ainda após as operações de Senning ou Mustard. / Preparation of the subpulmonary ventricle with pulmonary trunk (PT) banding may be applied not only in patients with transposition of the great arteries (TGA) beyond the neonatal period, but also in those who present with systemic ventricular failure in corrected TGA or after failed atrial baffle operations. PT banding can induce subpulmonary ventricle hypertrophy that must be able to assume the increased work load and support the systemic circulation. However, subpulmonary ventricle training carries a high morbidity and mortality rates, probably related to acute pressure overload, not tolerated by the ventricle. Adjustment of PT banding under non-physiological conditions is hard to achieve. We sought to assess two different programs of systolic overload (continuous and intermittent) on the pulmonary ventricle (RV) of young goats with the aim of inducing rapid ventricular hypertrophy. Twenty one healthy 60-days-old goats were divided in three groups: control (n = 7, wt = 7.5±1.9 kg, no surgical procedure), continuous stimulation (n = 7, wt = 9.3±1.4 kg, continuous RV systolic overload), and intermittent stimulation (n = 7, wt = 8.1 ± 0.8 kg, 12 hours a day RV systolic overload). Pressure load was achieved by an adjustable PT banding device. The device was implanted around the PT and inflated percutaneously so that a 0.7 RV/LV pressure ratio was achieved. Echocardiographic and hemodynamic evaluations were performed every day. Systolic overload was maintained for 96 hours in the continuous group, while the intermittent group had four 12-hour periods of systolic overload, alternated with a resting period of 12 hours. The animals were then killed for water content evaluation. The inttermitent group achieved a significant increase (p<0,05) of RV mass (1,7 g/kg ± 0,5 g/kg) and septum (1,4 g/kg ± 0,3 g/kg), as compared to the ones from control group (RV: 0,9 g/kg ± 0,2 g/kg; septum: 1,0 g/kg ± 0,2 g/kg), while the continuous group showed only an RV mass increase (p < 0,05). A significant increase in the RV wall thickness was observed in both groups (continuous: from 3.3 ± 0.5 mm to 5.1 ± 0.9 mm and intermittent: from 2.4±0.5 mm to 6.3±1.4 mm, p < 0.05). However, a higher RV diastolic volume was observed in the continuous group, when compared to intermittent group (p = 0.01). RV dysfunction was more frequently observed in the continuous group, with a trend for a lower ejection fraction throughout the protocol as compared to the intermittent group. RV perimeter was smaller in intermittent group at the end of the protocol (96 hours training), when compared to the baseline continuous group (p < 0.05). RV mass acquisition was probably related to increased protein synthesis in both groups, since there was no significant difference in RV myocardial water content between the study groups and the control group. Adjustable PT banding has permitted rapid RV hypertrophy during a short period of time in both groups. Nevertheless, intermittent systolic overload has permitted a hypertrophic process more comprising than continuous overload. This study suggests that preparation of the pulmonary ventricle with intermittent systolic overload, similar to a fitness program, might provide better results for 2-stage arterial switch operation not only in patients with TGA beyond the neonatal period but also in those who present with systemic ventricular failure in corrected TGA or after failed atrial baffle operations.

Pacientes portadores de transposição das grandes artérias submetidos previamente. Correção cirúrgica no plano atrial ou transposição corrigida das grandes artérias freqüentemente evoluem com disfunção do ventrículo direito morfológico. Para estes casos, tem sido proposta a correção anatômica, chamada cirurgia de Double Switch ou dupla inversão, invariavelmente realizada na adolescência ou na idade adulta. Com isso, grande parte destes pacientes necessita preparar o ventrículo esquerdo, através da bandagem do tronco pulmonar. Várias são as dificuldades no preparo do miocárdio adulto e resultados desapontadores são relatados nestes indivíduos. O objetivo deste trabalho foi promover e analisar o processo de adaptação do ventrículo direito em modelo animal adulto, comparando o método de bandagem fixa, utilizado tradicionalmente na prática clínica, com um novo método de bandagem intermitente, por um período de quatro semanas. Foram utilizadas 18 cabras adultas, divididas Em três grupos: Chama (n = 6, peso = 26,42. 2,63 Kg, bandagem frouxa, sem sobrecarga sistólica), Fixo (n = 6, peso = 26,33 . 2,32 kg, bandagem convencional com sobrecarga sistólica contínua do ventrículo direito), Intermitente (n = 6, peso = 25,17. 2,48 kg, bandagem com dispositivo ajustável e 12 horas diárias de sobrecarga sistólica do ventrículo direito). No grupo fixo, os animais foram submetidos bandagem do tronco pulmonar com fita umbilical, tentando alcançar uma relação pressórica entre ventrículo direito e aorta de 0,7 no momento da cirurgia. Nos animais do grupo Intermitente, a sobrecarga sistólica foi promovida por um dispositivo ajustável calibrado percutaneamente. A mesma relação pressórica foi almejada diariamente através da insuflação do dispositivo por 12 horas, alternada com 12 horas de desinsuflação do dispositivo. Aferições hemodinâmicas foram feitas três vezes por semana no grupo Intermitente e duas vezes por semana nos grupos Fixo e Sham. Exames ecocardiográficos foram realizados semanalmente em todos os animais. Após quatro semanas, os animais foram submetidos à eutanásia para avaliação das massas musculares, do conteúdo de água do miocárdio e estudo histológico. A área de sobrecarga pressórica, medida através do gradiente entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar ao longo do estudo, foi maior no grupo Fixo (p<0,001). O estudo ecocardiográfico demonstrou aumento de até 37,2% na espessura da parede livre do ventrículo direito ao longo do protocolo no grupo Intermitente, o que foi significativamente maior que a variação na espessura dos grupos Sham e Fixo (p<0,05). Em relação ao peso do ventrículo direito normalizado para o peso do animal, os grupos Intermitente (1,24 g/Kg ± 0,16 g/Kg) e Fixo (1,08 g/Kg ± 0,17 g/Kg) apresentaram aumento da massa de 55,7% e 36,7% (p<0,05), respectivamente, em comparação ao grupo Sham (0,79 g/Kg ± 0,15 g/Kg). O conteúdo de água não variou entre os grupos estudados. As medidas dos diâmetros dos cardiomiócitos do ventrículo direito do grupo Intermitente apresentaram um incremento de 19,2% (p=0,036), em relação às medidas do grupo Sham. Paralelamente, houve aumento de 22,8% no diâmetro dos núcleos dos cardiomiócitos no ventrículo direito do grupo Intermitente, em comparação com o grupo Sham (p=0,049). Os animais do grupo Fixo exibiram um incremento de 98,0% na porcentagem de área de colágeno no VD, quando comparado ao grupo Sham (p<0,01), e de 69,2% em relação ao grupo Intermitente (p<0,05). A análise de proliferação celular não evidenciou diferença entre os grupos. Este estudo ratifica a necessidade de se buscar uma melhor forma de preparo dos miocárdios maduros, uma vez que o método tradicional de bandagem do tronco pulmonar promoveu maior área de sobrecarga pressórica, sem, no entanto, gerar hipertrofia significativa, além de apresentar maior teor de colágeno no miocárdio. Por outro lado, o método alternativo de preparo intermitente foi capaz de promover hipertrofia miocárdica com menor sobrecarga sistólica do ventrículo direito. Com isso, supõe-se que, com vistas à cirurgia de Double Switch, a bandagem intermitente parece ser uma alternativa promissora para promover o preparo ventricular de forma mais eficiente e menos lesiva que o método de bandagem fixa, nos pacientes adolescentes e adultos portadores de transposiço das grandes artérias ou de transposição corrigida das grandes artérias com falência ventricular direita / One of the late complications of patients with simple or congenitally corrected transposition of the great arteries includes right (systemic) ventricular failure. The policy of anatomic repair (double switch operation) has often been proposed for adolescents and adults. However, a period of reconditioning the left ventricle through pulmonary artery banding is often required. Although it appears to be capable of providing adequate left ventricular training when done at an early age, it is not always suitable for mature myocardium, with disappointing results in older patients. This study sought to assess two different methods of promoting right ventricles hypertrophy in adult animals for a four-week period, by means of fixed and intermittent adjustable pulmonary artery banding system. Eighteen healthy adult goats were distributed into three groups: Sham (n = 6, weight = 26.42 kg Ž 2.63 kg, loose pulmonary artery banding, no systolic pressure overload), Fixed (n = 6, weight = 26.33 kg Ž 2.32 kg, continuous systolic overload with fixed pulmonary artery band) and Intermittent (n = 6, weight = 25.17 kg Ž 2.48 kg, daily 12-hour systolic overload with adjustable pulmonary artery band). Sham group animals received a loose pulmonary band, while in the Fixed group, an umbilical tape was used to band the pulmonary trunk, adjusted during the implantation to achieve a 0.7 right ventricle / aorta pressure ratio. In the Intermittent group, an adjustable pulmonary artery banding device was implanted on the pulmonary trunk and adjusted according to the volume injected percutaneously. The banding system was inflated daily until the 0.7 pressure ratio was achieved. Systolic overload was maintained for 12 hours, alternated with a 12-hour resting period. All animals were submitted to echocardiographic studies on a weekly basis, while hemodynamic evaluations were performed three times a week in the Intermittent group and twice a week in the Fixed and Sham groups. After four weeks, all animals were humanely killed for ventricular masses and water content assessment and histological evaluation. Intermittent group was submitted to a significant smaller systolic overload area, measured by right ventricle / pulmonary artery pressure gradient over time, as compared to Fixed group (p<0.001), and both of them showed a greater systolic overload area when compared to the Sham group (p<0.001). Echocardiographic findings revealed an increase in the right ventricle wall thickness, up to 37.2%, in the Intermittent group during the protocol, and this increase was significantly greater than in Sham and Fixed groups (p<0.05). Regarding the right ventricular mass, both Intermittent (1.24 g/kg ± 0.16 g/kg) and Fixed (1.08 g/Kg ± 0.17 g/kg) groups showed a 55.7% and 36.7% increase respectively (p<0.05) compared to Sham group (0.79 g/Kg ± 0.15 g/kg). No differences in left ventricular and interventricular septum masses were observed among the three groups. Likewise, water content was not significantly different between groups. Intermittent group showed a 19.2% increase in right ventricle myocardial fiber diameter and a 22.8% increase in myocardial fiber nuclei diameter, compared to Sham group (p<0.05). Fixed group showed a 98% increase in right ventricle´s collagen percentage area, when compared to Sham group (p<0.01), and a 69.2% increase compared to Intermittent group (p<0.05). There was no significant cellular proliferation in any groups. This study shows the urgency in seeking for an alternative method of promoting hypertrophy in mature myocardium, since traditional pulmonary artery banding caused increase in collagen area without significant hypertrophy and experimental adjustable intermittent pulmonary artery banding promoted hypertrophy with less systolic overload without increasing collagen area. In conclusion, it suggests that a more effective and less harmful hypertrophy can be achieved with intermittent pulmonary artery banding, as compared to the fixed method, to prepare the left ventricle for the double switch operation in adolescent and adult patients with simple and congenitally corrected transposition of great arteries with failed systemic right ventricle

Dissertação(mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Escola de Enfermagem, 2008. / Submitted by eloisa silva (eloisa1_silva@yahoo.com.br) on 2012-12-05T18:15:37Z No. of bitstreams: 1 flaviapivoto.pdf: 90044 bytes, checksum: ebe7beeb9a0977b177229c2aa6486227 (MD5) / Approved for entry into archive by Bruna Vieira(bruninha_vieira@ibest.com.br) on 2012-12-06T18:30:47Z (GMT) No. of bitstreams: 1 flaviapivoto.pdf: 90044 bytes, checksum: ebe7beeb9a0977b177229c2aa6486227 (MD5) / Made available in DSpace on 2012-12-06T18:30:47Z (GMT). No. of bitstreams: 1 flaviapivoto.pdf: 90044 bytes, checksum: ebe7beeb9a0977b177229c2aa6486227 (MD5) Previous issue date: 2008 / Trata-se de um estudo qualitativo de caráter exploratório e descritivo, com seu trajeto metodológico ancorado na metodologia convergente-assistencial, que objetivou elaborar em conjunto com as enfermeiras da Unidade Pós-Operatória Cardiológica de Tratamento Intensivo, uma proposta de Processo de Enfermagem aos pacientes em pós-operatória de cirurgia cardíaca. A proposta contempla as etapas de: histórico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem, e foi validada em cinco encontros que utilizaram a técnica de grupo de convergência, do qual participaram cinco enfermeiras envolvidas na assistência prestada na Unidade. Vale ressaltar que todas as questões éticas foram respeitadas no desenvolvimento do estudo. A primeira fase da proposta, incorporou o instrumento de coleta de dados para o histórico de enfermagem já elaborado na unidade, que foi utilizado como fonte dos dados que embasaram as etapas subseqüentes. Juntamente com as evoluções de enfermagem, contidas nos prontuários dos pacientes, as anotações do livro de ocorrências de enfermagem, nos quais se realizou pesquisa documental para levantamento de dados relevantes, que foram distribuídos em seis grupos conforme o dia de pós-operatório a que correspondiam os registros dos pacientes investigados e organizados em tabelas contendo a freqüência com que cada dado foi evidenciado em relação ao número de pacientes pesquisados. Consultou-se os registros referentes à 20 pacientes submetidos a cirurgias num intervalo de 30 dias. Os dados relevantes evidenciados passaram a constituir ou embasaram o estabelecimento das características definidoras e fatores relacionados dos enunciados diagnósticos. Estabeleceu-se 15 enunciados diagnósticos para o período pós-operatório de cirurgias cardíacas, baseados na taxonomia II da NANDA. Para tanto, foram planejadas prescrições de enfermagem correlatas, apoiadas na experiência profissional das participantes, bem como na literatura da área, visando a satisfazer as necessidades identificadas. Com o intuito de operacionalizar e agilizar a elaboração da prescrição de enfermagem, elaborou-se quatro modelos de prescrições com base nas prescrições correlatas aos diagnósticos e nos grupos de dados relevantes segundo o dia de pós-operatório. O primeiro modelo corresponde ao período pós-operatório imediato; o segundo, ao primeiro dia de internação; o terceiro ao segundo dia, e, o quarto modelo, do terceiro dia em diante. Surgiram, respectivamente, 37, 27, 25 e 19 intervenções de enfermagem adequadas às necessidades de cada período, sendo permitido o acréscimo ou a retirada de intervenções de acordo com a necessidade. A última etapa incorporou a metodologia de desenvolvimento da evolução de enfermagem da unidade de estudo, sendo desenvolvida diariamente, na transferência e/ ou óbito do paciente. A proposta desenvolvida parece retratar as necessidades de assistência de enfermagem ao paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Além de, viabilizar a demonstração e o registro de forma sistematizada e organizada das ações de enfermagem. A adoção de um método científico específico de organização, planejamento e execução das atividades de enfermagem com a implementação do Processo de Enfermagem na prática profissional representam estratégias à delimitação dos fazeres e saberes da enfermagem, à visibilidade e reconhecimento do trabalho realizado e à maior valorização profissional. / This is a qualitative, exploratory and descriptive study which is based on the convergent- assistance methodology that aimed to elaborate a Nursery Process proposal to patients who are in the pos-operatory period after they did a heart surgery. This proposal was elaborate with the nursery team of the Pos-operatory Cardiologic of Intensive Treatment Unit. The steps that follow were contemplated by the proposal: diagnoses, prescription and nursery evolution. The proposal was validated in five meetings that used the convergence group technique in which five nurses who attend in the Unit have participated. Every single ethical question was respected in the study developing. The proposal’s first stage used the data collect tool for the nursery historical made in the Unit that was used as the source of data that was in the subsequent steps. Together with the nursery evolutions in the patients’ records, there were the nursery occurrence book notes which were used to do a documental research to collect relevant data. The data was distributed among six groups according to the pos-operatory day that the patients’ registrations corresponded to. The patients were investigated and organized in tables that had the frequency of each data was discovered in relation to the number of interviewed patients. We researched in registrations referred to 20 patients submitted to 30 days interval surgeries. The presented relevant data constitute the definer characteristics establishment and the diagnoses related factors. The study established 15 diagnoses based on taxonomy II of NANDA for the pos-operatory period of heart surgery. For that, correlated nursery prescriptions were planned based on the participants’ professional experience and on the literature as well, aiming to satisfy the identified needs. Aiming to operate and make the nursery prescription elaboration faster, four prescription models were elaborated based on the prescriptions correlated to the diagnoses and in the relevant data groups according to the pos-operatory day. The first model corresponds to the immediately pos-operatory period; the second corresponds to the first day of admission; the third corresponds to the second day and the fourth model corresponds to the third day on. 37, 27, 25 and 19 interventions respectively came out. These were nursery interventions appropriated to the each period needs. The rising or decreases of interventions are allowed according to the need. The last step used the nursery evolution developing methodology of the study Unit. This methodology is daily developed in the patient’s transference or death. The developed proposal seems to show the needs of the nursery assistance to patients who are in the pos-operatory period. Besides, it makes possible the nursery actions’ demonstration and registration in a systematized and organized way. Adopting a specific scientific method to organize, plan and do the nursery activities together with the implementation of the Nursery Process on the professional practice represent strategies to the Nursery responsibilities and knowledge delimitation, to the visibility, the done work recognition and to a higher professional valorization. / Se trata de un estudio cualitativo de cuño exploratorio y descriptivo, con su trayecto metodológico anclado en la metodología convergente-asistencial, que objetiva elaborar en conjunto con las enfermeras de la Unidad Pos operatoria Cardiológica de Tratamiento Intensivo, una propuesta de Proceso de Enfermería a los pacientes en pos operatoria de cirugía cardiaca. La propuesta contempla las etapas de: histórico, diagnóstico, prescripción y evolución de enfermería, y fue validado en cinco encuentros en que se utilizó la técnica de grupo de convergencia, donde participaron cinco enfermeras envueltas en la asistencia prestada en la Unidad. Vale decir que todas las cuestiones éticas fueron respetadas en el desarrollo del estudio. La primera fase de la propuesta, incorporó el instrumento de coleta de datos para el histórico de enfermería ya elaborado en la unidad, que fue utilizado como fuente de los datos que basaran las etapas subsiguientes. Juntamente con las evoluciones de enfermería, contenidas en los prontuarios de los pacientes, las anotaciones del libro de ocurrencias de enfermería, en los cuales se realizó pesquisa documental para levantamiento de datos relevantes, que fueron distribuidos en seis grupos conforme el día de pos operatorio a que correspondían los registros de los pacientes investigados y organizados en tablas conteniendo la frecuencia en la cual cada dato fue evidenciado en relación al número de pacientes pesquisados. Fue hecha una consulta en los registros referentes a los 20 pacientes sometidos a cirugías en un intervalo de 30 días. Los datos relevantes evidenciados pasaron a constituir o basaran el establecimiento de las características definidoras y factores relacionados de los enunciados diagnósticos. Se estableció 15 enunciados diagnósticos para el período pos operatorio de cirugías cardiacas, basados en la taxonomía II de la NANDA. Para eso, fueron planeadas prescripciones de enfermería correlativas, apoyadas en la experiencia profesional de las participantes, bien como en la literatura del área, visando a satisfacer a las necesidades identificadas. Con el intuito de operar y agilizar la elaboración de la prescripción de enfermería, se elaboró cuatro modelos de prescripciones con base en las prescripciones correlativas a los diagnósticos y en los grupos de datos relevantes segundo el día de pos operatorio. El primero modelo, corresponde al periodo pos operatorio inmediato; el segundo, al primero día de internación; el tercero al según día, y, el cuarto modelo, del tercero día enfrente. Surgieron, respectivamente, 37, 27, 25 y 19 intervenciones de enfermería adecuadas a las necesidades de cada periodo, sendo permitido añadir o retirar intervenciones de acuerdo con la necesidad. La última etapa incorporó la metodología de desarrollo de la evolución de enfermería de la Unidad de estudio, sendo desarrollada diariamente, en la trasferencia y/ o óbito del paciente. La propuesta desarrollada parece retratar las necesidades de asistencia de enfermería al paciente en pos operatorio de cirugía cardiaca. Además, promover la demostración y el registro de forma sistematizada y organizada de las acciones de enfermería. El adopción de un método científico específico de organización, planeamiento y ejecución de las actividades de enfermería con la implementación del Proceso de Enfermería en la práctica profesional representan estrategias a la delimitación de los “haceres” y “saberes” de la enfermería, a la visibilidad e reconocimiento del trabajo realizado y a una mayor valoración profesional.

<p>Hronična bolest bubrega (HBB) je zdravstveni problem koji se javlja &scaron;irom sveta i povezana je sa visokim kardiovaskularnim komorbiditetom i smrtno&scaron;ću. Veliki porast broja bolesnika koji imaju terminalnu bubrežnu slabo&scaron;ću (TBS) nastaje kao posledica eksponencijalnog porasta broja bolesnika čija je slabost bubrega posledica hipertenzije i dijabetesa, kao i porasta broja starih sa TBS. Zbog toga vi&scaron;e od 50% bolesnika sa HBB umire zbog kardiovaskularnih bolesti i pre započinjanja lečenja metodama za zamenu funkcije bubrega. Utvrditi kliničke karakteristike bolesnika sa i bez kontrastom indukovane nefropatije (pre svega varijable bubrežne funkcije definasane pomoću AKIN i RIFLE kriterijuma) podvrgnutih kardiohirur&scaron;kim operacijama, potom utvrditi postojanje razlike u mortalitetu i postoperativnom morbiditetu između bolesnika sa i bez kontrastom indukovane nefropatije, a koji se podvrgavaju kardiohirur&scaron;koj operaciji i takođe utvrditi prediktore mortaliteta i morbiditeta kod bolesnika sa prethodnom kontrastom indukovanom nefropatijom koji se podvrgavaju kardiohirur&scaron;koj operaciji. Studija je koncipirana kao retroprospektivna opservaciona studija u ukupnom trajanju od pet godina retrospektivnog perioda i pola godine prospektivnog perioda kojim su obuhvaćene dve grupe bolesnika: I grupa - pacijenti sa kontrastom indukovanom nefropatijom (CIN) i II grupa - pacijenti bez CIN; koji su podvrgnuti kardiohirur&scaron;kim operacijama (koronarna, valvularna, kombinovana hirurgija i ostale) na Institutu za kardiovaskularne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici. Od ukupnog broja operisanih pacijenata u ovom perioda (oko 5000 bolesnika) u ovu studiju je uključeno 1269 bolesnika. U na&scaron;oj studiji ukupno je analizirano 1269 bolesnika koji su svrstani u dve grupe. Prvu grupu je činilo 59 (4,6%) pacijenata koji su koronarografisani (dijagnostička, terapijska) i razvili CIN te su upućeni u istoj hospitalizaciji po indikaciji konzilijuma na koronarnu, valvularnu i kombinovanu hirurgiju. Drugu grupu je činilo 1210 (95,4%) bolesnika kod kojih nakon koronarografije nije razvijena kontrastom indukovana nefropatija, a takođe su tokom iste hospitalizacije operisani. Kriterijumi za uključivanje pacijenata u studiju su svi punoletni bolesnici koji su upućeni na kardiohirur&scaron;ke operacije (koronarna, valvularna, kombinovana i ostale). CIN je definisan kao porast vrednosti kreatinina unutar pet dana nakon koronarografije za 25% u odnosu na vrednost kreatina pre koronarografije. Praćene su preoperativne, operativne i postoperativne karakteristike bolesnika sa CIN i bolesnika bez CIN. U disertaciji su kori&scaron;ćene mere deskriptivne statistike: aritmetička sredina, standardna devijacija, medijana, kvartili, frekvence i procenti. Za poređenje srednjih vrednosti varijabli dve populacije primenjen je test za nezavisne uzorke i Man-Vitnijev test. Povezanost kategorijskih varijabli ispitana je pomoću Hi-kvadrat testa za tabele kontigencije ili pomoću Fi&scaron;erovog testa. Određivanje uticaja promenljivih na ishod lečenja izvr&scaron;en je primenom univarijantne i multivarijantne binarne logističke regresije, koja je poslužila i za pravljenje nove varijable (modela) za procenu ishoda lečenja. Prediktivni kvalitet varijabli na ishod ocenjen je pomoću ROC krivih. Za određivanje dužine preživljavanja primenjena je Kaplan-Meier analiza preživljavanja. Uticaj varijabli na preživljavanje izvr&scaron;en je na osnovu Coxove regresione analize. Za statistički značajnu testa uzeta je vrednost p&lt;0,05. Statistička obrada podataka izvedena je primenom statističkog paketa SPSS 17. Dokazana je statistička značajnost u ispitivanim grupama u pogledu akutizacije bubrežne insuficijencije (p=0,007). Broj bolesnika sa akutizacijom bubrežne insuficijencije u grupi CIN je bio 3 (5,1%), a u grupi bez CIN je 6 (0,5%). Dokazana je statistička značajnost u ispitivanim grupama na osnovu perikardnog izliva (p=0,046). Statističku značajnost treba uslovno prihvatiti jer je broj bolesnika sa perikardnim izlivom u grupi sa CIN bio samo 1 (1,7%). Dokazana je statistička značajnost u ispitivanim grupama na osnovu mortaliteta (p&lt;0,0005). Broj umrlih u grupi pacijenata sa CIN je 8 (13,6%), a u grupi pacijenata bez CIN je 23 (1,9%). Dokazana je statistička značajnost u ispitivanim grupama na osnovu AKIN kriterijuma (p&lt;0,0005). Broj bolesnika bez AKIN kriterijuma u grupi sa CIN bio je 29 (49,2%), a u grupi pacijenata bez CIN je 1210 (100,0%). U Stadijumu 1 AKIN kriterijuma broj bolesnika u grupi sa CIN bio je 26 (44,1%), a u grupi bolesnika bez CIN je 0 (0,0%). U Stadijumu 2 AKIN kriterijuma broj bolesnika u grupi sa CIN bio je 1 (1,7%), a u grupi bolesnika bez CIN bio je 0 (0,0%). U Stadijumu 3 AKIN kriterijuma broj bolesnika u grupi sa CIN bio je 3 (5,1%), a u grupi bolesnika bez CIN bio je 0 (0,0%). Dokazana je statistička značajnost u ispitivanim grupama na osnovu RIFLE kriterijuma (p&lt;0,0005). Broj bolesnika bez RIFLE kriterijuma u grupi sa CIN bio je 0 (0,0%), a u grupi pacijenata bez CIN bio je 1169 (96,6%). U riziku (Risc) RIFLE kriterijuma broj bolesnika u grupi sa CIN bio je 51 (86,4%), a u grupi bolesnika bez CIN bio je 41 (3,4%). U o&scaron;tećenju (Injury) RIFLE kriterijuma broj bolesnika u grupi sa CIN bio je 5 (8,5%), a u grupi bolesnika bez CIN bio je 0 (0,0%). U stabost (Failure) RIFLE kriterijuma broj bolesnika u grupi sa CIN bio je 3 (5,1%), a u grupi bolesnika bez CIN bio je 0 (0,0%). Dokazana je statistička značajnost u ispitivanim grupama na osnovu broja komplikacija (p&lt;0,0005). Broj bolesnika bez komplijacija u grupi sa CIN bio je 39 (66,1%), a u grupi pacijenata bez CIN bio je 1027 (84,9%). Broj bolesnika sa 1 komplijacijom u grupi sa CIN bio je 12 (20,3%), a u grupi pacijenata bez CIN bio je 146 (12,1%). Broj bolesnika sa 2 komplijacije u grupi sa CIN bio je 6 (10,2%), a u grupi pacijenata bez CIN bio je 20 (1,7%). Broj bolesnika sa 3 komplijacije u grupi sa CIN bio je 1 (1,7%), a u grupi pacijenata bez CIN bio je 11 (0,9%). Broj bolesnika sa 4 komplijacije u grupi sa CIN bio je 1 (1,7%), a u grupi pacijenata bez kontrastom indukovane nefropatije bio je 6 (0,5%). Dokazana je statistička značajnost u ispitivanim grupama na osnovu MACE komplikacija (p&lt;0,0005). Broj bolesnika sa MACE komplikacijama u grupi sa CIN bio je 20 (33,9%), a u grupi pacijenata bez CIN bio je 183 (15,1%). Akutna bubrežna slabost je relativno česta komplikacija kardiohirur&scaron;kih operacija. Posebno su ugroženi bolesnici sa visokim preoperativnim rizikom, u na&scaron;oj studiji pacijenti sa prethodnim CIN-om, kod kojih je akutizacija bubrežne slabosti znatno učestalija. Kardiohirur&scaron;ki bolesnici kod kojih nastane akutna bubrežna slabost imaju, kao i u na&scaron;oj studiji, vi&scaron;e postoperativnih komplikacija, produžen boravak u jednici intenzivne nege, kao i rizik za nastanak hronične bubrežne bolesti.</p> / <p>Chronic kidney disease (CKD) is a healthcare problem that occurs worldwide and is associated with high cardiovascular comorbidity and mortality. A large increase in the number of patients with terminal renal failure (TRF) occurs as a result of an exponential increase in the number of patients whose renal failure is due to hypertension and diabetes, as well as an increase in the number of elderly with TRF. As a result, more than 50% of patients with CKD die from cardiovascular disease even before starting treatment with kidney replacement therapy. To determine the clinical characteristics of patients with and without contrast-induced nephropathy (CIN) (renal function parameters defined by AKIN and RIFLE criteria) undergoing cardiac surgery, to determine the difference in mortality and postoperative morbidity between patients with and without CIN who are submitted to cardiac surgery and also to determine predictors of mortality and morbidity in patients with CIN undergoing cardiac surgery. The study was conceived as a retroprospective observational study with a total duration of five years of retrospective period and half a year of prospective period which included two groups of patients: Group I - patients with contrast-induced nephropathy (CIN) and Group II - patients without CIN; who underwent cardiac surgery (coronary, valvular, combined surgery and other) at the Institute for Cardiovascular Diseases of Vojvodina in Sremska Kamenica. Out of the total number of operated patients in this period (about 5000 patients), 1269 patients were included in this study. In our study, a total of 1269 patients were analyzed, which were classified into two groups. The first group consisted of 59 (4.6%) patients who underwent coronary angiography (diagnostic, therapeutic) and developed CIN and were submitted to surgery in the same hospitalization as indicated by heart team. The second group consisted of 1210 (95.4%) patients who did not develop CIN after coronary angiography but were also operated on during the same hospitalization. Criteria for inclusion of patients in the study are: all adult patients who are referred for cardiac surgery (coronary, valvular, combined and other). CIN was defined as a at least 25% increase in creatinine value within five days after coronary angiography compared to creatine value before coronary angiography. Preoperative, operative and postoperative characteristics of patients with CIN and patients without CIN were analyzed. Statistical analyses included measures of descriptive statistics: arithmetic mean, standard deviation, median, quartiles, frequencies and percentages. To compare the mean values of the variables of the two populations, t-test for independent samples and the Mann-Whitney test were applied. The correlation of categorical variables was examined using the Chi-square test for contingency tables or using the Fisher test. The influence of variables on the treatment outcome was determined by applying univariate and multivariate binary logistic regression, which also served to create a new variable (model) for assessing the treatment outcome. The predictive quality of outcome variables was assessed using ROC curves. Kaplan-Meier survival analysis was used to determine survival length. The influence of variables on survival was performed based on Cox regression analysis. For a statistically significant test, the value of p &lt;0.05 was taken. Statistical data processing was performed using the statistical package SPSS 17. Statistical significance was observed in the examined groups regarding the acutization of renal failure (p = 0.007). The number of patients with acute renal failure in the CIN group was 3 (5.1%), and in the group without CIN it was 6 (0.5%). Statistical significance was observed between the examined groups based on pericardial effusion (p = 0.046). Statistical significance should be conditionally accepted because the number of patients with pericardial effusion in the group with CIN was only 1 (1.7%). Statistical significance was demonstrated in the examined groups based on mortality (p &lt;0.0005). The number of deaths in the group of patients with CIN was 8 (13.6%), and in the group of patients without CIN it was 23 (1.9%). Statistical significance was demonstrated in the examined groups based on the AKIN criteria (p &lt;0.0005). The number of patients without AKIN criteria in the group with CIN was 29 (49.2%), and in the group of patients without CIN it was 1210 (100.0%). In Stage 1 of the AKIN criterion, the number of patients in the group with CIN was 26 (44.1%), and in the group of patients without CIN it was 0 (0.0%). In Stage 2 of the AKIN criterion, the number of patients in the group with CIN was 1 (1.7%), and in the group of patients without CIN it was 0 (0.0%). In Stage 3 of the AKIN criterion, the number of patients in the group with CIN was 3 (5.1%), and in the group of patients without CIN it was 0 (0.0%). Statistical significance was demonstrated between the examined groups based on the RIFLE criteria (p &lt;0.0005). The number of patients without RIFLE criteria in the group with CIN was 0 (0.0%), and in the group of patients without CIN it was 1169 (96.6%). In the Risk of the RIFLE criterion, the number of patients in the group with CIN was 51 (86.4%), and in the group of patients without CIN it was 41 (3.4%). In the Injury of the RIFLE criterion, the number of patients in the group with CIN was 5 (8.5%), and in the group of patients without CIN it was 0 (0.0%). In the Failure of the RIFLE criterion, the number of patients in the group with CIN was 3 (5.1%), and in the group of patients without CIN it was 0 (0.0%). Statistical significance was demonstrated in the examined groups based on the number of complications (p &lt;0.0005). The number of patients without complications in the group with CIN was 39 (66.1%), and in the group of patients without CIN it was 1027 (84.9%). The number of patients with 1 complication in the group with CIN was 12 (20.3%), and in the group of patients without CIN it was 146 (12.1%). The number of patients with 2 complications in the group with CIN was 6 (10.2%), and in the group of patients without CIN it was 20 (1.7%). The number of patients with 3 complications in the group with CIN was 1 (1.7%), and in the group of patients without CIN it was 11 (0.9%). The number of patients with 4 complications in the group with CIN was 1 (1.7%), and in the group of patients without contrast-induced nephropathy it was 6 (0.5%). Statistical significance was demonstrated between the examined groups based on MACE complications (p &lt;0.0005). The number of patients with MACE complications in the group with CIN was 20 (33.9%), and in the group of patients without CIN it was 183 (15.1%). Acute renal failure is a relatively common complication of cardiac surgery. Vulnerable patients are particularly at risk, in our study patients with previous CIN, in whom the acutazation of renal failure is significantly more frequent. Cardiac surgery patients who develop acute renal failure have, as demonstrated in our study, more postoperative complications, prolonged stay in the intensive care unit, as well as the risk of developing chronic kidney disease.</p>

<p>Увод: Ризик оперативног лечења у кардиохирургији посматра се са становишта постоперативног морталитет или одређених компликација. Стратификација ризика подразумева преоперативно утврђивање оперативног ризика, у односу на одређен период након операције, на основу тежине стања сваког пацијента посебно. Оно се процењује на основу броја и тежине његових фактора ризика. Предмет истраживања јесте математички статистички модел за предвиђање исхода оперативног ризика у кардиохирургији за период од једне године од датума интервенције. Популација Војводине је, у демографском смислу, специфична. Висока је стопа гојазних, пушача, оболелих од шећерне болести и артеријске хипертензије. Ове специфичности популације, морају се узети у обзир приликом процене ризика од кардиохируршке интервенције. Осим тога, оперативна тактика и техника (примена артеријских графтова, реваскуларизација у ургентним стањима, хибридна хирургија итд.), као и оптимална преоперативна припрема и постоперативни третман имају велики утицај на исход оперативног лечења. Циљ истраживања јесте идентификација свих фактора ризика који значајно утичу на исход оперативног лечења и развој сопствених модела за предикцију морталитета и значајних кардијалних и церебрoваскуларних компликација, као и њихова валидација. Методе: Узорак је чинило 2664 консекутивних болесника оперисаних на Клиници за кардиоваскуларну хирургију, Института за кардиоваскуларне болести Војводине у периоду од 01.07. 2011. до 21.12.2013. године. Анализирано је укупно 48 потенцијално релевантних фактора ризика. Подаци о морталитету и компликацијама у периоду хоспитализације и о рехоспитализацијама преузимани су из болничког информационог система (БИС). Болесници који, 365 дана од операције, нису били регистровани у БИС-у, позивани су телефоном како би се добио увид у њихово стање. Модел за процену једногодишњег оперативног ризика креиран је помоћу мултиваријантне бинарне логистичке регресије. Дискриминативна моћ модела испитана је помоћу Receiver Operating Characteristic (ROC) кривих, при чему су одређени гранични пресек, сензитивност и специфичност одговарајуће варијабле. Резултати: Добијени модел је добар маркер за предикцију морталитета годину дана од операције (area = 0,712: р &lt; 0,0005). Вредност граничног пресека је 3,04, сензитивност је 0,700; специфичност је 0,626. Хосмер - Лемешов тест за креирани модел износи 0,125 (р &gt; 0,05). На узорку на коме је направљен модел, у односу на значајне, неповољне кардијалне и цереброваскуларне догађаје вредност површине испод ROC криве су: area = 0,713; p &lt; 0,0005 , вредност граничног пресека 7,87, сензитивност 0,667, специфичност 0,635. Када се модел примени на контролну групу, вредност површине испод ROC криве су следеће: area = 0,518, p = 0,581. Хосмер - Лемешов тест за креирани модел показује да је вредност р = 0,007. Закључак: Модел за предикцију морталитета је прецизан како у односу на целу групу болесника, тако и у односу на тип кардиохируршке инервенције. Креирани модел има добру моћ дискриминације. Најбољу моћ разликовања болесника са ниским и високим ризиком, модел показује у коронарној а нешто слабију у комбинованој хирургији. Модел за значајне кардијалне и цереброваскуларне догађаје функционише само на целокупном узорку, на којем је креиран, а не може да да задовољавајући одговор сваком болеснику понаособ, колика је вероватноћа да ће се код њега, у периоду од годину дана од операције, десити неки од наведених догађаја.</p> / <p>Uvod: Rizik operativnog lečenja u kardiohirurgiji posmatra se sa stanovišta postoperativnog mortalitet ili određenih komplikacija. Stratifikacija rizika podrazumeva preoperativno utvrđivanje operativnog rizika, u odnosu na određen period nakon operacije, na osnovu težine stanja svakog pacijenta posebno. Ono se procenjuje na osnovu broja i težine njegovih faktora rizika. Predmet istraživanja jeste matematički statistički model za predviđanje ishoda operativnog rizika u kardiohirurgiji za period od jedne godine od datuma intervencije. Populacija Vojvodine je, u demografskom smislu, specifična. Visoka je stopa gojaznih, pušača, obolelih od šećerne bolesti i arterijske hipertenzije. Ove specifičnosti populacije, moraju se uzeti u obzir prilikom procene rizika od kardiohirurške intervencije. Osim toga, operativna taktika i tehnika (primena arterijskih graftova, revaskularizacija u urgentnim stanjima, hibridna hirurgija itd.), kao i optimalna preoperativna priprema i postoperativni tretman imaju veliki uticaj na ishod operativnog lečenja. Cilj istraživanja jeste identifikacija svih faktora rizika koji značajno utiču na ishod operativnog lečenja i razvoj sopstvenih modela za predikciju mortaliteta i značajnih kardijalnih i cerebrovaskularnih komplikacija, kao i njihova validacija. Metode: Uzorak je činilo 2664 konsekutivnih bolesnika operisanih na Klinici za kardiovaskularnu hirurgiju, Instituta za kardiovaskularne bolesti Vojvodine u periodu od 01.07. 2011. do 21.12.2013. godine. Analizirano je ukupno 48 potencijalno relevantnih faktora rizika. Podaci o mortalitetu i komplikacijama u periodu hospitalizacije i o rehospitalizacijama preuzimani su iz bolničkog informacionog sistema (BIS). Bolesnici koji, 365 dana od operacije, nisu bili registrovani u BIS-u, pozivani su telefonom kako bi se dobio uvid u njihovo stanje. Model za procenu jednogodišnjeg operativnog rizika kreiran je pomoću multivarijantne binarne logističke regresije. Diskriminativna moć modela ispitana je pomoću Receiver Operating Characteristic (ROC) krivih, pri čemu su određeni granični presek, senzitivnost i specifičnost odgovarajuće varijable. Rezultati: Dobijeni model je dobar marker za predikciju mortaliteta godinu dana od operacije (area = 0,712: r &lt; 0,0005). Vrednost graničnog preseka je 3,04, senzitivnost je 0,700; specifičnost je 0,626. Hosmer - Lemešov test za kreirani model iznosi 0,125 (r &gt; 0,05). Na uzorku na kome je napravljen model, u odnosu na značajne, nepovoljne kardijalne i cerebrovaskularne događaje vrednost površine ispod ROC krive su: area = 0,713; p &lt; 0,0005 , vrednost graničnog preseka 7,87, senzitivnost 0,667, specifičnost 0,635. Kada se model primeni na kontrolnu grupu, vrednost površine ispod ROC krive su sledeće: area = 0,518, p = 0,581. Hosmer - Lemešov test za kreirani model pokazuje da je vrednost r = 0,007. Zaključak: Model za predikciju mortaliteta je precizan kako u odnosu na celu grupu bolesnika, tako i u odnosu na tip kardiohirurške inervencije. Kreirani model ima dobru moć diskriminacije. Najbolju moć razlikovanja bolesnika sa niskim i visokim rizikom, model pokazuje u koronarnoj a nešto slabiju u kombinovanoj hirurgiji. Model za značajne kardijalne i cerebrovaskularne događaje funkcioniše samo na celokupnom uzorku, na kojem je kreiran, a ne može da da zadovoljavajući odgovor svakom bolesniku ponaosob, kolika je verovatnoća da će se kod njega, u periodu od godinu dana od operacije, desiti neki od navedenih događaja.</p> / <p>Introduction: Risk assessment in cardiac surgery can be realized from the point of postoperative mortality or certain complications. Risk stratification involves preoperative determination of operative risk in relation to a certain period after the operation, based on the health status of each patient individually. It is estimated through the number and severity of its risk factors. The subject of research is mathematical statistical model which is able to predict the outcome of operative risk in cardiac surgery for a period of one year from the date of intervention. The population of Vojvodina is, in demographic terms, specific. There is a high rate of overweight people, smokers, patients with diabetes and hypertension. These specifics of the population must be taken into account when assessing the risk of cardiac intervention. In addition, operative tactics and techniques (use of arterial grafts, revascularization in emergency situations, hybrid surgery etc.) as well as the optimal preoperative preparation and postoperative treatment have a major impact on the outcome of operative treatment. The aim of the research is the identification of risk factors that significantly affect the outcome of operative treatment and development of specific models for the prediction of mortality and major cardiac and cerebrovascular complications, as well as their validation. Methods: The sample was comprised of 2664 consecutive patients who underwent surgery at the Clinic for Cardiovascular Surgery at the Institute of Cardiovascular Diseases Vojvodina in the period 01.07. 2011 - 21.12.2013. A total of 48 potentially relevant risk factors were analyzed. Data on mortality and complications during hospitalization, and the rehospitalization rates were obtained from the Hospital Information System (BIS). Patients not registered within the BIS during 365 days from the operation day, were contacted by phone in order to gain insight about their status. A model for one-year operative risk assessment was created using multivariate binary logistic regression. The discriminative power of the model was tested using the Receiver Operating Characteristic (ROC) curves, with determination of the following parameters: cut-off value, sensitivity and specificity of the response variables. Results: The model is a good marker for the prediction of mortality one year after the operation (area = 0.712: p &lt;0.0005). The cut-off value is 3.04, the sensitivity was 0.700; specificity was 0.626. Hosmer - Lemeshov test for the created model is 0.125 (p&gt; 0.05). In a sample in which the model was developed, with regard to significant adverse cardiac and cerebrovascular events, the value of the area under the ROC curves were: area = 0.713; p &lt;0.0005, cut-off value 7.87, sensitivity of 0.667, specificity of 0.635. When the model is applied to the control group, the value of the area under the ROC curve is 0.518, p = 0.581. Hosmer-Lemeshov test for the created model shows the value of p=0.007. Conclusion: The model for mortality prediction is precise both when applied to the entire group of patients, and in relation to the type of cardiac procedure. The created model possesses good discriminatory power. The model shows best power of distinguishing patients with low and high risk in a subset of coronary surgery patients, and somewhat weaker power in combined surgery subset. The model for major cardiac and cerebrovascular events only works on the entire sample, in which it has been created, but cannot provide satisfactory answer to each patient individually, how likely the patient is to experience the event within a period of one year starting from the operation.</p>

<p>Kardijalni biomarkeri u predviđanju operativnog rizika kardiohirur&scaron;kih bolesnika sa oslabljenom sistolnom funkcijom leve komore Evaluacija rezultata u kardiohirurgiji podrazumeva praćenje ishoda operativnog lečenja u određenom vremenskom periodu. Najče&scaron;će je to interval od 30 dana od datuma intervencije. Najče&scaron;ći kriterijumi za praćenje su stopa mortaliteta i morbiditeta, dužina boravka u jedinici intenzivnog lečenja, ukupna dužina hospitalizacije i tro&scaron;kovi lečenja. Stratifikacija rizika podrazumeva da se bolesnici mogu podeliti u grupe u zavisnosti od broja i važnosti preoperativno utvrđenih faktora rizika, odnosno da se pre operacije može predvideti ishod hirur&scaron;ke intervencije kod svakog od njih pojedinačno. U Evropi je, u periodu između 1995. i 1999. godine, na osnovu multicentrične studije u 8 evropskih zemalja i 128 kardiohirur&scaron;kih centara u kojima je operisano 19.030 odraslih bolesnika, kreiran EvroSKOR - EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) model za stratifikaciju rizika u kardiohirurgiji. Međutim, neminovne promene i napredak u operativnom lečenju doveli su do toga da je neophodno ažurirati postojeći sistem stratifikacije. Tako je 2012. godine u rutinsku upotrebu uveden novi sistem Euroscore II. Na Klinici za kardiohirurgiju Instituta za kardiovaskularne bolesti Vojvodine (IKVBV), EuroSCORE model uveden je u rutinsku upotrebu od početka 2001. godine. Analizom rezultata, posle dvogodi&scaron;nje primene, pokazalo se da je model bio precizan, odnosno da nije postojala značajna razlika između očekivanog (3,7%) i stvarnog mortaliteta (3,47%). U poslednjih nekoliko godina, kod bolesnika kojima sledi kardiohirur&scaron;ka intervencija, u smislu razmatranja njihove prediktivne vrednosti, sve vi&scaron;e pažnje se poklanja kardijalnim biomarkerima. Najznačajniji biomarkeri u kardiovaskularnoj medicini su: Troponin, Kreatin kinaza MB izoenzim (CKMB), N-terminalni pro B-tip natriuretski peptid (NT-proBNP), C-reaktivni protein (CRP), Laktat dehidrogenaza (LDH), Mokraćna kiselina (Acidum uricum). Ciljevi ovog rada su bili da se kreira model za predviđanje preoperativnog rizika kardiohirur&scaron;kih bolesnika sa oslabljenom sistolnom funkcijom leve komore na osnovu preoperativnih vrednosti određenih biomarkera i da se kreira novi model sa kombinacijom prethodnog modela i već postojećeg modela EuroSCORE II. Ispitana su 704 bolesnika sa oslabljenom sistolnom funkcijom leve komore, ejekcione frakcije manje ili jednake 50%. Bolesnici su operisani na Institutu za kardiovaskularne bolesti Vojvodine, od 20. januara 2014. do 20. aprila 2016. Kod bolesnika su urađene tri vrste operacija: revaskularizacija miokarda-koronarna hirurgija, hirurgija stečenih srčanih mana - valvularna hirurgija i kombinovane operacije. Od biohemijskih analiza, 24 sata pre operacije, urađene su sledeće analize: troponin I, kreatin kinaza, kreatin kinaza MB izoenzim, masena kreatin kinaza, laktat dehidrogenaza, C-reaktivni protein, NT-proBNP i mokraćna kiselina. Praćen je postoperativni mortalitet, postoperativni infarkt miokarda i postoperativni cerebrovaskularni incident i njihova povezanost sa preoperativnim vrednostima nabrojanih biomarkera. U studiju su bili uključeni svi bolesnici sa stečenim bolestima srca, stariji od 18 godina, kod kojih je ejekciona frakcija leve komore bila manja ili jednaka 50% i kod kojih su izvr&scaron;ene sledeće vrste operacija: revaskularizacija miokarda - koronarna hirurgija, hirurgija stečenih srčanih mana - valvularna hirurgija i kombinovane operacije - koronarna i valvularna hirurgija. Rezultati su pokazali da je postoperativni mortalitet bio 3,13%, da je postoperativni infarkt miokarda imalo 7,95% a postoperativni cerebrovaskularni incident 9,23% od ukupnog broja ispitanika. 1. Povezanost vrednosti biomarkera sa postoperativnim infarktom miokarda kod bolesnika sa oslabljenom ejekcionom frakcijom leve komore: povi&scaron;ene preoperativne vrednosti troponina I su bile povezane sa postoperativnim infarktom miokarda. Povezanost preoperativnih vrednosti biomarkera sa postoperativnim cerebrovaskularnim incidentom kod bolesnika sa oslabljenom ejekcionom frakcijom leve komore: povi&scaron;ene preoperativne vrednosti troponina I i CRP-a su bile povezane sa postoperativnim cerebrovaskularnim incidentom. 2. Analiziran je uticaj preoperativnog nivoa svih biomarkera, pojedinačno, na značajne neželjene kardijalne i cerebrovaskularne događaje - Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events (MACCE) kao ishod posle operacije na srcu, kod bolesnika sa oslabljenom ejekcionom frakcijom leve komore. Dobijeni su sledeći rezultati: Preoperativna vrednost nivoa troponina I veća od 0,01&mu;g/L i MACCE bili su povezani. Povećane preoperativne vrednosti nivoa C-reaktivnog proteina (CRP) i postoperativni MACCE bili su povezani. Povećane preoperativne vrednosti nivoa laktat dehidrogenaze (LDH) i MACCE bili su povezani. Zaključci ove teze su: 1. Nezavisni prediktor postoperativnog infarkta miokarda i značajnih neželjenih kardijalnih i cerebrovaskularnih događaja, kod kardiohirur&scaron;kih bolesnika sa oslabljenom sistolnom funkcijom leve komore, ejekcionom frakcijom manjom ili jednakom 50%, jeste povi&scaron;ena preoperativna vrednost troponina I. 2.Vrednost preoperativnog troponina I je slab marker za predviđanje postoperativnog infarkta miokarda i značajnih neželjenih kardijalnih i cerebrovaskularnih događaja, kod kardiohirur&scaron;kih bolesnika sa oslabljenom sistolnom funkcijom leve komore, ejekcionom frakcijom manjom ili jednakom 50%. 3. Na pojavu postoperativnog cerebrovaskularnog incidenta, kod kardiohirur&scaron;kih bolesnika sa oslabljenom sistolnom funkcijom leve komore, ejekcionom frakcijom manjom ili jednakom 50%, ne utiče nijedna od ispitivanih varijabli. 4. Nezavisni prediktori postoperativnog mortaliteta kod kardiohirur&scaron;kih bolesnika sa oslabljenom sistolnom funkcijom leve komore, ejekcionom frakcijom manjom ili jednakom 50%, na osnovu kojih je moguće kreirati prediktivni Model su godine starosti i povi&scaron;ene preoperativne vrednosti NT-proBNP. 5. Kreirani Model je dobar marker za predikciju ishoda posle operacije na srcu, kod kardiohirur&scaron;kih bolesnika sa oslabljenom sistolnom funkcijom leve komore, ejekcionom frakcijom manjom ili jednakom 50%. 6. Povi&scaron;ena preoperativna vrednost NT- proBNP može da bude dobar marker u predikciji smrtnog ishoda posle operacije na srcu kod bolesnika sa oslabljenom sistolnom funkcijom leve komore, ejekcionom frakcijom manjom ili jednakom 50%. 7. Model EuroSCORE II se pokazao kao slabiji marker za predikciju ishoda posle operacije na srcu kod kardiohirur&scaron;kih bolesnika sa oslabljenom sistolnom funkcijom leve komore, ejekcionom frakcijom manjom ili jednakom 50%. 8. Testiranjem kreiranog modela, podelom na manje rizične i vi&scaron;e rizične bolesnike, u odnosu na visinu ejekcione frakcije leve komore, pokazalo se da je model dobar marker za predviđanje smrtnog ishoda posle operacije na srcu, u obe grupe.</p> / <p>Cardiac surgery operative risk assessment in patients with imapired systolic left ventricular function using cardial biomarkers Evaluation of results in cardiac surgery involves monitoring the outcomes of operative treatment in a given time period. Typically, this interval includes 30 days from the date of operation. The most common criteria used for monitoring are the rate of mortality and morbidity, length of stay in the intensive care unit, the total length of hospitalization and medical costs. Risk stratification means that patients can be divided into groups depending on the number and importance of preoperatively identified risk factors, and that the outcome of surgery for each of the patients can be predicted preoperatively. In Europe, in the period of 1995-1999 on the basis of a multi-center study in 8 European countries and 128 cardiac centers in which 19,030 adult patients were operated on, EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) model for risk stratification in cardiac surgery was developed. However, the inevitable changes and progress in the surgical treatment rendered the EuroSCORE model obsolete warranting updated system. It was in 2012 when a new system EuroSCORE II was introduced into practice At the Clinic for Cardiac Surgery of the Institute of Cardiovascular Diseases, EuroSCORE model was introduced in routine clinical use since the beginning of 2001. By analyzing the results, two years after application, it was shown that the model was accurate, and that there was no significant difference between the expected (3.7%) and the actual mortality (3.47%) In recent years, in patients who are candidates for cardiac surgery, more attention is paid to cardiac biomarkers in terms of evaluating their predictive power. The most significant biomarkers in cardiovascular medicine are: Troponin, creatine kinase MB isoenzyme (CKMB), N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), C-reactive protein (CRP), Lactate dehydrogenase (LDH), and uric acid (Uric uricum). The objectives of this study were to create a model to predict preoperative risk for cardiac surgery patients with impaired systolic left ventricular function on the basis of preoperative levels of certain biomarkers and to create a new model with a combination of the previous model and already existing EuroSCORE II model. The study included 704 patients with impaired systolic left ventricular function, ejection fraction less than or equal to 50%. All patients underwent cardiac surgery at the Institute of Cardiovascular Diseases, from January 20th 2014 until 20th April 2016. Patients were submitted to three types of operations: revascularization - coronary surgery, surgery of acquired heart defects - valvular surgery and combined operations. Following biochemical analyses were performed 24 hours prior to surgery: troponin I, creatine kinase, creatine kinase MB isoenzyme, mass creatine kinase, lactate dehydrogenase, C-reactive protein, NT-proBNP and uric acid. Postoperative mortality, postoperative onset of myocardial infarction and occurence of cerebrovascular accident and their correlation with preoperative values of listed biomarkers were registered. The study included all patients with acquired heart disease, older than 18 years, with the left ventricular ejection fraction less than or equal to 50% who were submitted to the following types of operations: revascularization - coronary surgery, surgery of acquired heart diseases - valvular surgery and combined operations - coronary and valvular surgery. The results showed that the postoperative mortality was 3.13%, new onset of postoperative myocardial infarction was detected in 7.95% of the patients and postoperative cerebrovascular accident developed in 9.23% of patients. Correlation of preoperative biomarkers values with postoperative myocardial infarction in patients with impaired left ventricular ejection fraction - elevated preoperative troponin I were associated with postoperative myocardial infarction. Correlation of preoperative biomarkers values with postoperative cerebrovascular incident occurence in patients with impaired left ventricular ejection fraction - elevated preoperative troponin I and CRP were associated with postoperative cerebrovascular incident. The influence of preoperative levels of all biomarkers, separetly, on the rate of significant adverse cardiac and cerebrovascular events - Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events (MACCE) as the heart surgery outcome, in patients with impaired left ventricular ejection fraction. The following results were obtained: Increased preoperative levels of C-reactive protein (CRP) and postoperative MACCE were related. Increased preoperative levels of lactate dehydrogenase (LDH) and MACCE were related. The conclusions of this thesis are: 1. Independent predictor of postoperative myocardial infarction onset and significant adverse cardiac and cerebrovascular events in cardiac surgery patients with impaired systolic left ventricular function (ejection fraction less than or equal to 50%) is elevated preoperative value of troponin I. 2. Preoperative Troponin I value was poor marker for predicting postoperative myocardial infarction and significant adverse cardiac and cerebrovascular events in cardiac surgery patients with impaired systolic left ventricular function (ejection fraction less than or equal to 50%). 3. None of the studied variables showed influence on the postoperative cerebrovascular accident occurence, in cardiac surgery patients with impaired systolic left ventricular function (ejection fraction less than or equal to 50%). 4. Independent predictors of postoperative mortality in cardiac surgery patients with impaired systolic left ventricular function (ejection fraction less than or equal to 50%), that could be used to create a predictive model are: age and elevated preoperative value of NT-proBNP. 5. Developed model showed satisfactory results for predicting outcome after heart surgery in cardiac surgery patients with impaired systolic left ventricular function (ejection fraction less than or equal to 50%). 6. Elevated preoperative value of NT-proBNP may be a good marker for mortality prediction after the cardiac surgery in patients with impaired systolic left ventricular function (ejection fraction less than or equal to 50%). 7. EuroSCORE II model showed poor performance when predicting outcomes after cardiac surgery in patients with impaired systolic left ventricular function (ejection fraction less than or equal to 50%). 8. Validation of the newly-created model, considering low and medium risk patients, based on the value of left ventricular ejection fraction, showed that the model is a good marker for the mortality prediction in both groups.</p>