Com o desenvolvimento da citogenética convencional, a partir da metade do século passado, houve um enorme crescimento no entendimento da etiologia das síndromes malformativas, sendo as anomalias cromossômicas reconhecidas como a causa genética mais freqüente dos defeitos congênitos. Assim sendo, a investigação de aberrações cromossômicas através do cariótipo se tornou uma rotina na investigação das malformações e de outras condições. Desde os anos 70, quando o diagnóstico pré-natal para a detecção de anomalias cromossômicas no feto foi estabelecido, este tem se tornado uma prática usual em muitos países, e uma importante ferramenta para o aconselhamento genético. A introdução da ultra-sonografia pré-natal na obstetrícia permitiu a identificação precoce de fetos com malformações, os quais têm grande probabilidade de serem portadores de alguma anormalidade cromossômica. O conhecimento da etiologia de sua doença é fundamental para diminuir a ansiedade da família e para tomada de decisões sobre a gestação em curso e sobre gestações futuras. Foi realizado um estudo retrospectivo de 18 anos (1989-2007) que teve como objetivos gerais: estimar a freqüência das anormalidades cromossômicas mais comuns através do cariótipo convencional e suas indicações para as gestantes do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (artigo 1). Embora o cariótipo seja considerado o exame padrão ouro para este tipo de investigação, o mesmo possui algumas limitações. Entre elas se destaca a dependência de uma cultura de células, o que significa uma espera de 10 a 14 dias para se obter um resultado, tempo este precioso para a família e para a gestante. Além disto, corre-se o risco de perda da cultura por contaminação ou falta de crescimento celular, e com isso nenhum resultado é atingido, permanecendo a família sem um esclarecimento sobre a situação. Na tentativa de solucionar estes problemas, nesta tese, também foi proposta uma continuação do estudo (de 2006 a 2008) em fetos com múltiplas malformações, para testar a aplicação de técnicas moleculares, como QF-PCR e MLPA em diferentes materiais fetais (artigo 2). Ainda, quando a coleta de materiais tradicionais como líquido amniótico, ou biópsia de vilosidades coriônicas, eram impossíveis de se coletar por alguma dificuldade, incluindo os problemas morfológicos do feto, materiais alternativos, como urina, foram obtidos para se testar sua utilidade para se atingir o diagnóstico citogenético. Os achados citogenéticos relatados no artigo 1 foram compatíveis com os da literatura, sendo a trissomia do 21 a anormalidade cromossômica mais freqüentemente detectada no pré-natal. Entretanto, como o risco de recorrência desta síndrome foi zero neste estudo, um filho anterior com síndrome de Down foi considerado uma indicação fraca, sendo priorizadas para a realização do exame outras famílias carentes de maior risco. Por outro lado, com a técnica de MLPA (artigo 2) não foram obtidos resultados satisfatórios, provavelmente porque as amostras não permitiam obter DNA na qualidade necessária para esse procedimento. Com a técnica de QF-PCR pode-se obter 30 resultados (alguns parciais) nas 50 amostras coletadas. O estudo citogenético convencional de 13 amostras em que materiais diversos dos usuais foram empregados teve 100% de sucesso. Com a aplicação desse arsenal de técnicas, a chance de se obter uma informação citogenética ficou bem maior, diminuindo a ansiedade do casal e auxiliando nas suas decisões reprodutivas. / With the development of conventional cytogenetic techniques, since the second half of the last century, there was an enormous growth in knowledge of the etiology of malformed syndromes, being the chromosomal abnormalities considered the most common genetic causes of congenital defects. Therefore, the investigation of chromosomal aberrations by karyotype became a routine in the investigation of the malformations and many other conditions. Since the 70's, when prenatal diagnosis to detect chromosomal abnormalities in the fetus was set up, this became usual practice in many countries, and an important tool for genetic counseling. The introduction of the ultrasound in the obstetrician practice allowed the early identification of the malformed fetus, which has a great probability of being a carrier of some chromosomal aberration. The knowledge of the etiology of the disease is essential to reduce the anxiety of the family and to plan future pregnancies. From 1989 to 2007, 905 pregnant women from Hospital de Clinicas de Porto Alegre had an investigation for their fetus conditions by conventional karyotypes. With this information, a study was made which the main objectives were: to estimate the frequency of the most common chromosomal abnormalities and to estimate the most frequent indications that lead those women to make this invasive procedure (manuscript 1). Although the karyotype is considered the gold standard test for this type of research, it has some limitations, among them: the necessity of a cell culture, which means an expected time between 10 to 14 days to obtain the desired result, and time is a very precious aspect in pregnancy. Moreover, there is a risk of loss of culture because of contamination or lack of cell growth, leaving the family without a result. In an attempt to solve these problems, we proposed another study (from 2006 to 2008) to check the application of molecular techniques such as MLPA and QF-PCR in different malformed fetal materials (manuscript 2). Still, when the collection of traditional materials such as amniotic fluid, blood cord or chorionic villus biopsy were impossible to collect because of morphological problems on the malformed fetus, other alternative materials such as urine or intraperitoneal fluid were collected in an attempt to test these materials as a manner to reach the cytogenetic diagnosis. Our cytogenetics findings were similar to the literature, being trisomy 21 the most frequent chromosomal abnormalities. On the other hand, we did not find any recurrent case of this syndrome, so the indication for doing the exam, as having a previous child with Down syndrome, stayed as a weak indication that comes after others priorities, like pregnancies with greater risks. When we tried to introduce the MLPA technique, we did not achieve satisfactory results, probably because the samples were not suitable for good quality of DNA extraction. We then applied QF-PCR, and obtained 30 results (some partials) from 50 samples collected. The karyotype results of 13 samples from additional materials, not commonly used elsewhere, achieved 100% of success. With all these alternatives techniques, the chance to achieve a diagnosis was much higher, reducing the anxiety of the couple and helping the family to make decisions for futures pregnancies.

A medida da translucência nucal (TN) entre 11 e 14 semanas de gestação é um exame ultra-sonográfico que mede a camada líquida na região cervical posterior do feto, sendo observado um aumento de espessura nas anomalias cromossômicas, especialmente na trissomia 21. Com sua crescente utilização, outras anormalidades fetais têm sido descritas em associação a um aumento da TN. O objetivo deste trabalho foi avaliar o desempenho da medida da TN na detecção de diferentes anomalias fetais e outros efeitos adversos para a gestação. Realizou-se de um estudo observacional, no período de 1996 a 2004, com gestantes avaliadas no Ambulatório de Aconselhamento Genético para Diagnóstico Pré-natal do Hospital de Clínicas de Porto Alegre por risco aumentado de anomalia congênita, e que haviam realizado a medida da TN. Foram consideradas adequadas as TN realizadas de acordo com a padronização da Fundação de Medicina Fetal de Londres, e aumentadas aquelas TN com valor cima do percentil 95 para idade gestacional. Das 443 gestantes avaliadas, 38 seguimentos foram perdidos, 4 gestações estavam em curso na análise final dos dados, finalizando 401 gestações com desfecho conhecido. Em 275 gestações com TN adequada, a medida aumentada foi significativamente associada a anormalidades congênitas em geral (p 0,000000), cromossomopatias (p 0,000059) e perdas gestacionais (p 0,000000), sendo aumentada em oito dos 14 casos de cromossomopatia e em 6/7 dos casos com Síndrome de Down. Por outro lado, no grupo das TN inadequadas (126 casos), a associação entre TN aumentada não foi significativa para defeitos congênitos em geral (p 0,641396), nem para cromossomopatias (p 0,329194) ou perdas gestacionais (p 0,096092). Especificamente com relação aos erros inatos do metabolismo (EIM) no feto, foram localizados relatos e séries de casos com TN aumentada em dez diferentes EIM. Nas dezenove gestantes com história familiar de EIM e com medida da TN, houve um caso de uma menina afetada por MPS I com TN aumentada, e um de Raquitismo Resistente à Vitamina D com TN normal. Nos outros 17 casos, a medida da TN foi normal e não havia evidência de um EIM. Entre as novas associações de TN aumentada com síndromes genéticas, relatamos um paciente com Síndrome de Artrogripose, Anomalia renal e Colestase (ARC), cuja análise molecular na Universidade de Birmingham identificou uma mutação sem sentido (1518C>T) em homozigose no gene VPS33B. Concluiu-se que o desempenho da TN na detecção de anomalias congênitas depende da qualidade do exame, sendo que uma medida adequada aumentada está significativamente associada a defeitos congênitos, cromossomopatias e a outros desfechos gestacionais adversos, e que a sensibilidade da TN é especialmente elevada na detecção da síndrome de Down.

Made available in DSpace on 2016-03-15T19:40:31Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Ana Maria Vilar Suassuna.pdf: 452392 bytes, checksum: 12963e077dfe22408017a91aeccb1745 (MD5) Previous issue date: 2008-06-10 / Fundo Mackenzie de Pesquisa / With the technological development in the last decades, notably with the introduction of the use of ultrasound in pre-natal examinations, it is known today that the fetus has multiple skills. The development of prenatal diagnosis allowed the detection of numerous disabilities during pregnancy and also to monitor the pregnancies that may offer a particular risk. The progress of medicine, diagnosis and treatment of prenatal participated in the advent of the fetus as a subject and have given a new meaning to the concept of motherhood. The psychic connections between the mother and her fetus directly depend on the real lived by the woman during pregnancy, history and the physical and mental transformations induced by this new status. Her love or rejection or the ambivalence for the unborn child determines her depth, breadth and emotional capacity. Meanwhile, the current techniques, which allow knowing the fetus earlier and coming into relationship with him, can encourage the process of parentalization, but also generate the disorganizing effects for the psyche of the future father and mother. When the fetus presents a condition, the mental turmoil usually found during pregnancy is increased and affect mainly the records of narcissism and early parent-child relationships. The disabled son of the family puts forward a series of emotions of mourning for the loss of the healthy child that expected. Parents are faced with psychic labor of accepting that the fantasmatic and imaginary child was replaced by the real child. This work has the purpose of promoting a discussion about the influence of prenatal diagnosis in the formation of possible psychopathologies in parent-child bond as well as the role of the mental health professional, focusing, in particular, the place of the psychoanalyst who work towards favoring the tessiture of the links of the future parents, their problem babies and the teams. / Com o desenvolvimento tecnológico das últimas décadas, notadamente, com a introdução do uso do ultra som nos exames pré-natais, sabe-se hoje que o feto possui várias competências. O desenvolvimento do diagnóstico pré-natal permitiu detectar numerosas anomalias no decorrer da gravidez e também de acompanhar as gestações que apresentam um risco particular. Os progressos da medicina, do diagnóstico e dos tratamentos pré-natais participaram do advento do feto como sujeito e deram um novo sentido ao conceito de maternidade. As ligações psíquicas entre a mãe e seu feto dependem diretamente do vivido real da mulher durante sua gravidez, de sua história e das transformações físicas e psíquicas induzidas por este novo estado. Seu amor por essa criança ainda não nascida, ou sua rejeição ou ainda a ambivalência, determinam a profundidade, a amplidão e a capacidade emocional desta. Entretanto, as técnicas atuais, que permitem conhecer o feto mais cedo e de entrar em relação com ele, podem favorecer o processo de parentalização, mas igualmente engendrar os efeitos desorganizadores para o psiquismo dos futuros pai e mãe. Quando o feto apresenta uma patologia, as turbulências psíquicas encontradas habitualmente durante a gravidez são aumentadas e afetam principalmente os registros do narcisismo e das relações precoces pais-bebê. A deficiência do filho coloca a família frente a uma série de emoções de luto pela perda da criança saudável que esperava. Os pais são confrontados com o trabalho psíquico de aceitar que a criança fantasmática e imaginária foi substituída por esta criança real. Este trabalho tem o intuito de promover uma reflexão acerca da influência do diagnóstico pré-natal na formação de possíveis psicopatologias no laço pais-bebê, bem como o papel do profissional de saúde mental, enfocando, sobretudo, o lugar do psicanalista que atua favorecendo a tessitura das ligações dos futuros pais, seus bebês com problemas e as equipes.

A aplicação dos métodos de biologia molecular tem acrescentado benefícios aos métodos convencionais de diagnóstico do grupo sangüíneo Rhesus (Rh). Alguns estudos evidenciaram a superioridade prática da genotipagem RhD por reação em cadeia da polimerase (PCR) em relação às técnicas de identificação do fenótipo dos antígenos do grupo Rh obtidas pela hemaglutinação. Esta análise molecular tem sido realizada utilizando-se várias seqüências cromossômicas e diferentes tipos de técnicas. O grupo Rh contém dois genes homólogos, um codificando o antígeno D e o outro os antígenos C/c e E/e. Os objetivos deste projeto foram: (1) Detectar a presença de seqüência RhD específica dos indivíduos Rh positivo; (2) Comparar a presença/ausência destas seqüências com o grupo sanguíneo detectado pela hemaglutinação e calcular a sensibilidade e a especificidade da PCR. Para cumprir estes objetivos, foram analisadas amostras de DNA extraídas de sangue periférico de 23 indivíduos (4 homens e 19 mulheres) Rh positivo (11) e negativo (12) para amplificação de seqüências dos genes RhD e RhCE utilizando a técnica de PCR convencional. Nestas amostras, a comparação dos resultados da PCR com os da hemaglutinação demonstrou total concordância entre os testes. A sensibilidade do método foi avaliada pela realização da PCR em amostras de sangue Rh positivo diluídas em água e em sangue Rh negativo, amplificando o DNA na concentração de até 4 pg/l. Estes resultados indicaram que a técnica de PCR mostrou-se efetiva no diagnóstico da genotipagem do fator Rh, vislumbrando-se a possibilidade de sua utilização em outros tecidos de origem êmbrio-fetal para orientação de diagnóstico fetal invasivo e do uso profilático da imunoglobulina anti-D apenas nos casos de incompatibilidade Rh materno-fetal. Adicionalmente, indicaram que havendo melhora da sensibilidade desta técnica será possível detectar quantidades objetivamente menores de DNA fetal na circulação materna, fundamentando um importante passo rumo ao diagnóstico do fator Rh fetal por técnica não invasiva. / Molecular biology techniques have added some advantages to conventional diagnosis of the Rhesus (Rh) blood group. Many researches have demonstrated the practical superiority of RhD genotyping using polymerase chain reaction (PCR) over phenotypic identification tests obtained by hemagglutination. The use of different kinds of molecular analysis techniques and genetic sequences has been described. The Rh blood group contains two homologous genes, one encoding the D antigen and the other one coding C/c and E/e antigens. This study objectives were: (1) Detect the RhD sequence specific for the Rh positive individuals; (2) Compare the presence/absence of these sequences with the blood group identified by hemagglutination to calculate PCRs sensitivity and specificity rates. To accomplish these objectives, DNA extracted from venous blood of 23 individuals (4 men and 19 women), Rh positive (11) and negative (12), were analyzed using conventional PCR to amplify RhD and RhCE gene sequences. The comparison of PCR with hemagglutination results has shown total agreement. The sensitivity of this PCR method was evaluated using progressive dilutions of Rh positive samples on water and also on Rh negative samples, which demonstrated successful amplification of until 4 pg/l DNA concentration. These results have indicated that PCR was effective for the RhD genotyping, foreseeing the possibility of its utilization with other embryofetal tissues for invasive diagnosis orientation and anti-D immunoglobulin use only in cases of maternal-fetal incompatibility. Also, with an increase of this techniques sensitivity, fewer DNA amounts could be detected, which will certainly be an important step towards noninvasive fetal RhD diagnosis.

O objetivo deste estudo foi relacionar a gravidade da ventriculomegalia cerebral fetal isolada com o desenvolvimento neurológico pós-natal. Um total de 36 fetos com diagnóstico ultra-sonográfico de ventriculomegalia cerebral isolada foram acompanhados e avaliados quanto ao seu desenvolvimento neurológico entre 0 e 26 meses. Foi definido como ventriculomegalia leve a medida do átrio entre 10 a 15 mm e grave, maior que 15 mm Nos casos de ventriculomegalia grave (n = 19) tivemos 6 óbitos e 3 alterações neurológicas graves. No grupo de ventriculomegalia leve (n = 16) observou-se 3 alterações neurológicas leves / The objective of this study was to correlate the severity of the isolated fetal cerebral ventriculomegaly with the postnatal neurological development. Thirty-six fetuses with ultrasonographic cerebral ventriculomelagy diagnostic were attended and neurological development at the 0 to 26 life months. The definition of according to the ventricular atrium measurements: mild 10 to 15 mm and severe over 15 mm ventriculolomegaly. There cases severe ventriculomegaly (n = 19) the postnatal mortality.6 and 3 neurological development severe. The group with mild ventriculomegaly (n = 16) the neurological development evaluation 3 was light alterations

Introdução: A predição do prognóstico neonatal de fetos com hérnia diafragmática congênita (HDC) é um dos principais desafios na Medicina Fetal. A estimativa do volume pulmonar fetal pela ressonância nuclear magnética (RNM) correlaciona-se significativamente com o prognóstico neonatal. Recentemente, foi introduzida a técnica de rotação da imagem multiplanar (VOCALTM) de ultra-sonografia em três dimensões (US-3D), a qual tornou possível estimar o volume pulmonar fetal em casos com HDC. Objetivos: Estimar o volume pulmonar, pela US-3D através da técnica rotacional, em fetos com HDC isolada e comparar com a curva previamente descrita pelo mesmo autor; correlacionar o volume pulmonar fetal total com o prognóstico neonatal; avaliar a acurácia da técnica de rotação em medir o volume pulmonar fetal; e, avaliar outros marcadores ultra-sonográficos clássicos de prognóstico neonatal. Métodos: Este estudo prospectivo foi realizado no período de fevereiro de 2002 a Outubro de 2003 na Maternidade Necker-Enfants Malades, Université de Paris V-Paris, França, em 30 fetos com HDC entre 23 e 36 semanas de gestação. Cada gestante era submetida a um único exame de US-3D, sendo utilizada a técnica de rotação da imagem multiplanar (VOCALTM) para estimar o volume pulmonar fetal. Oito fetos nasceram pós interrupção terapêutica da gestação de acordo com as leis francesas. O volume pulmonar de cada feto (volume observado) foi comparado com a curva padão de nromalidade descrita previamente, sendo calculada a relação entre volumes observado/esperado, a qual foi comparada com a evolução neonatal. Além disso, foram avaliados outros fatores prognósticos clássicos, como: presença de fígado herniado, gravidade do desvio do mediastino, presença de polihidrâmnio, lado da lesão, relação ventrículo esquerdo/ventrículo direito e a relação área do pulmão contralateral/circunferência cefálica (SPC/CC). Foram comparadas também as variações intra- e inter-operador, e a acurácia da ultra-sonografia em estimar o volume pulmonar fetal após a autópsia dos 8 casos em que a gestação foi interrompida. Resultados: Redução importante do volume pulmonar foi observada em fetos com HDC quando esses valores foram distribuídos na curva padrão de normalidade previamente descrita. A relação entre volumes observado/esperado foi significativamente menor nos 12 casos que evoluíram a óbito (mediana= 0,30; variação= 0,12-0,66) em comparação com os 10 sobreviventes (mediana= 0,40; variação= 0,33-0,66; p= 0,017). Dentre outros fatores prognósticos, apenas a relação SPC/CC associou-se significativamente com os resultados neonatais. A predição de óbito neonatal e de sobrevida foi de 90% (9/10) e 75% (9/12) pelo volume pulmonar estimado pela US-3D e de 80% (8/10) e 66,7% (4/8) pela relação SPC/CC estimada pela US-2D, respectivamente. As variações intra- e inter-operadoras foram respectivamente de 0,78cm³ e 0,41cm³. Boa acurácia do método foi observada no presente estudo (84,86%). Conclusões: Em casos com HDC isolada, a estimativa do volume pulmonar fetal pela US-3D, utilizando a técnica rotacional, correlacionou-se significativamente com a evolução neonatal. A relação SPC/CC também se associou significativamente com os resultados neonatais / Introduction: Predicting neonatal outcome in fetuses with congenital diaphragmatic hernia (CDH) is one of the main challenges in Fetal Medicine. Fetal lung volume estimated by magnetic resonance imaging (MRI) associated significantely with neonatal outcome. Recently, the rotationa technique (VOCALTM) on threedimensional ultrasonography (3DUS) was introduced, which allows estimating fetal lung in fetuses with CDH. Objectives: To assess fetal lung volumes by 3DUS using the rotational technique (VOCALTM) in fetuses with isolated CDH, and to plot these values in the nomogram previously described by the same author; to correlate fetal lung volumes with neonatal outcome in cases with CDH; to evaluate the accuracy of 3DUS in estimating fetal lung volumes; and, to evaluate the classical prognostic factors in cases with CDH. Patients and Methods: From Febuary 2002 to October 2003, a prospective study was conducted in Maternité-Hôpital Necker Enfants Malades - Université de Paris V - France, in which 3D- ultrasonographic lung volumes were estiamted in 30 fetuses with isolated CDH 23 and 36 weeks of gestation. Each case was submitted to 3D-ultrasound examination once and 3Dvolumetric measurements were obstained by the technique of rotation of the multiplanar imaging (VOCALTM). Termination of pregnancy was perfromed in 8 cases according to the French law. Observed lung volume in each fetus with isolated CDH was compared to the expected fetal lung for specific gestational age determinated by the nomogram previously described. The observed/expected fetal lung volume was then calculated for each case and correlated with neonatal outcome. Besides,other classical sonographic prognostic were evaluated such as: hydramnios, herniated liver, herniated stomach, lung-over- head ratio, severe mediastinal shift and decreased left/right ventricles ratio. Intra- and inter-operator variabilities were also evaluated, as well as the accuracy of 3D- ultrasound in estimating fetal lung volumes. Results: Observed fetal lung volumes were extremely lower in fetuses with CDH when these values were ptotted in the nomogram of fetal lung volume against gestational age. The observed / expected fetal lung volume ratio was significantly downshifted in 12 cases with CDH who died (median: 0.30, range: 0.12-0.66) compared with 10 suvivors (median: 0.40, range: 0.33-0.66, p= 0,017). Among the other prognostic factors, only the LOHR associated significantly with neonatal outcome. Predicting neonatal deaths and neonatal survivals was 90% (9/10) and 75% (9/12) by fetal lung volume on 3DUS whilst it was 80% (8/10) and 66.7% (4/8) on 2DUS, respectivelly. Intra- and inter-variabilities were 0.78cm³ and 0.41cm³ in cases with CDH, respectively. Good accuracy of this method in estimating fetal lung volume was observed (84.86%). Conclusions: In cases with isolated CDH, fetal lung volume estimated by 3D-ultrasonography using the rotational technique corretated significantly with neonatal outcome. LOHR also associated significantly with neonatal outcome

Objetivos: Este estudo foi desenvolvido para avaliar o diâmetro transverso da alça intestinal exteriorizada como fator preditor de resultado adverso, nas gestações com gastrosquise fetal isolada. Métodos: Estudo retrospectivo envolvendo 94 gestações únicas. Foi realizada a medida do diâmetro transverso da alça intestinal (DTA) herniada, por meio da ultrassonografia antenatal, até 3 semanas antes do parto. Foi considerado resultado perinatal adverso: óbito intra-útero, óbito neonatal e complicações intestinais. Resultados: a última medida ultrassonográfica do DTA foi realizada com 35,6 ± 1,6 semanas e o tempo médio do intervalo entre a última medida e o parto foi de 6,2 ± 5,0 dias. Ocorreram 10 (10,6%) casos de óbitos intraútero e neonatal; foram observadas complicações intestinais em 8 (8,5%) casos. DTA 15, 20, 25 e 30 mm foram identificadas em 87, 46, 13 e 4% das gestações com prognóstico favorável, respectivamente. O DTA 25 mm apresentou valores de sensibilidade de 38%, e, valores preditivo positivo e preditivo negativo de 38% e 87%, na predição de resultados adversos. Para o DTA 30 mm, os valores foram: 19, 50 e 85%. A área sob a curva ROC do valor observado/esperado do DTA para cada idade gestacional foi de 0,67, sendo o melhor ponto-de-corte em 1,39; e, seus valores preditivos foram semelhantes aos do DTA 25 mm. Dilatação intestinal esteve significantemente associada com baixa taxa de fechamento primário da parede abdominal, longo período para iniciar a dieta via oral e internação hospitalar prolongada. Conclusões: Dilatação intestinal demonstrada até 3 semanas antes do parto é preditora de complicações intestinais e está associado a baixa taxa de fechamento primário da parede abdominal, longo período para iniciar a dieta via oral e de internação hospitalar / Objectives: Evaluate bowel diameter as a predictor of adverse outcome in isolated fetal gastroschisis. Methods: Retrospective study involving 94 singleton pregnancies. Ultrasound measurements of herniated bowel transverse diameter (BTD) were performed up to 3 weeks before delivery. Adverse outcome was intrauterine/ neonatal death and/or bowel complications. Results: Last BTD was recorded at 35,6 ± 1,6 weeks and mean interval to delivery was 6,2 ± 5,0 days. Intrauterine/ neonatal death occurred in 10 (10,6%) cases; bowel complications were observed in 8 (8,5%). BTD 15, 20, 25 and 30mm were found in 87, 46, 13 and 4% of pregnancies with a favorable outcome, respectively. BTD 25 mm sensitivity was 38%, positive and negative predictive values, 38% and 87%. For BTD 30 mm, the values were: 19, 50 and 85%. Observed/expected BTD ROC curve showed an area of 0,67, with best cut-off at 1,39; prediction values were similar to those for BTD 25 mm. Bowel dilatation was also significantly associated with lower rate of primary surgical closure, longer period to full oral feeding and prolonged hospital stay. Conclusions: Bowel dilatation demonstrated up to 3 weeks before delivery is a predictor of intestinal complications and is associated with lower rate of primary surgical closure, longer period to achieve full oral feeding and hospital stay

Introdução: As trissomias 18 (T18) e Trissomia 13 (T13) são respectivamente a segunda e terceira causa mais comum de aneuploidias, com um aumento no diagnóstico dado o desenvolvimento de métodos e protocolos que incluem rastreio ecográfico e bioquímico, com a possibilidade de realizar um diagnóstico pré-natal a partir da realização de cariótipo fetal. São síndromes polimalformativas graves, potencialmente letais, associadas a uma alta taxa de aborto espontâneo, morte intrauterina e uma vida pós-natal curta, com morte neonatal precoce. O presente estudo visa descrever e analisar a história natural destas trissomias em um país onde não há previsão legal para interrupção terapêutica para estes casos. Objetivos Analisar e descrever a história natural das gestações com diagnóstico pré-natal de trissomia 13 e trissomia 18, identificadas através da realização de amniocentese para obtenção de cariótipo, que foram realizadas entre outubro de 1994 até outubro de 2017 no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e acompanhadas pelo grupo de Medicina Fetal, e assim comparar os dados encontrados nesta casuística local com a literatura atual a respeito do tema. Métodos: Realizado análise dos prontuários das pacientes que realizaram cariótipo fetal através de amniocentese, e fizeram diagnóstico pré-natal de trissomia 13 ou trissomia 18.Quando incompletos, foram realizadas ligações telefônicas para completá-los. A partir dos dados coletados (demográficos, ecográficos, curso da gestação) foram avaliados os possíveis desfechos fetais (abortamento espontâneo, óbito fetal e nascido vivo), descrevendo a sua história natural, e considerando principalmente a sobrevida dos nativivos. Análise estatística usando SPSS versão 18.0. Resultados: Quarenta e duas pacientes foram incluídas, sendo 13 (31%) T13 e 29 (69%) T18. Todos os casos fizeram cariótipo para diagnóstico pré-natal através de amniocentese. 92,9% das pacientes foram encaminhadas devido a malformações detectadas em ecografia. Na avaliação das malformações, encontrou-se que a identificação de fenda labial e/ou palatina (p 0,008), dilatação pielocalicial (p 0,037) e holoprosencefalia (p <0,0001) foram achados ecográficos com significância estatística freqüentes em T13. A taxa de abortamento foi de 9% para T18, enquanto não houve casos em T13. Óbito fetal aconteceu em 46% e 52% dos casos para T13 e T18 respectivamente. A taxa de nascidos vivos foi de 54% para T13, sendo que a mediana de sobrevida foi de um dia (IC95% -33,55-90,40). 71% dos casos morreram nas primeiras 24 horas e dois casos que ultrapassaram a primeira semana de vida: com 14 dias e 180 dias respectivamente. Para T18 a mediana de sobrevida foi de dois dias [IC95% -1,89-13,17]. Cinco casos (45%) faleceram dentro das primeiras 24 horas. Outros 45% morreram na primeira semana de vida. Um caso (10%) ultrapassou o primeiro mês de vida, com sobrevida de 39 dias. Nenhum caso em ambas as trissomias ultrapassou o primeiro ano de vida. Conclusões: Os resultados deste estudo são consistentes com os referenciados na literatura acerca do diagnóstico de T13 e T18, quando realizado no pré-natal. A presença de malformações em ecografia foi o que mais motivou o encaminhamento para o atendimento especializado e realização de procedimentos diagnósticos, sendo identificados alguns achados característicos que podem aumentar a suspeita diagnóstica, quando detectados no exame ultrassonográfico, principalmente para trissomia 13, como são a defeitos de línea media e dilatação pielocalicial. Além disso, foi possível confirmar as características de síndrome polimalformativa potencialmente letal, destas trissomias quando avaliada a história natural, caracterizando-se por uma taxa alta de morte fetal intra-uterina e com uma sobrevida global curta ao nascimento. Este estudo também proporcionará informações importantes para definir condutas e protocolos de manejo e acompanhamento a serem executadas por equipes multidisciplinares treinadas, que permitam adequados processos de aconselhamento pré-concepcional e genético, e assim facilitar a tomada de decisões pela paciente gestante, seu parceiro e a família. Além disso, proporcionará informações que permitam reavaliar as políticas em saúde coletiva, abrindo a discussão sobre se deve também ser considerada a interrupção terapêutica da gestação em casos de trissomia 13 e trissomia 18 a partir do desejo dos pais e da autorização judicial. / Introduction: Trisomy 18 (T18) and Trisomy 13 (T13) are respectively the second and third most common cause of aneuploidies, with an increase in diagnosis given the development of methods and protocols that include ultrasound and biochemical screening, with the possibility of performing a prenatal diagnosis from the fetal karyotype. These are a serious, potentially lethal polymalformative syndromes associated with a high rate of spontaneous abortion, intrauterine death and short postnatal life with early neonatal death. The present study aims to describe and analyze the natural history of these trisomies in a country where there is no consider a legal provision for therapeutic interruption in these cases. Objectives To analyze and describe the natural history of pregnancies with prenatal diagnosis of trisomy 13 and trisomy 18, identified through amniocentesis to obtain a fetal karyotype, which were performed between October 1994 and October 2017 at the Gynecology and Obstetrics Service of Hospital de Clínicas de Porto Alegre and accompanied by the Fetal Medicine Group, and thus compare the data found in this local casuistry with the current literature on the subject. Methods: Analyzed the medical records of patients who performed a fetal karyotype, through amniocentesis, for prenatal diagnosis of trisomy 13 or trisomy 18. When incomplete, telephone calls were made to complete them. The possible fetal outcomes (spontaneous abortion, fetal death and live birth), describing their natural history, and considering mainly the survival of the 16 children were born alive. Data about each patient was collected and organized (demographic, ultrasound, gestation course) in order to do a secondary analysis. Statistical analysis using SPSS version 18.0. Results: Forty-two patients were included, being 13 (31%) T13 and 29 (69%) T18. All cases had a fetal karyotype for prenatal diagnosis through amniocentesis. 92.9% of the patients were referred due to malformations detected on ultrasound. In the malformations assessment, it was found that the identification of cleft lip and / or palate (p 0.008), pyelocalycial dilatation (p 0.037) and holoprosencephaly (p <0.0001) were frequent echographic findings in T13. The abortion rate was 9% for T18, while there were no cases in T13. Fetal death occurred in 46% and 52% of cases for T13 and T18 respectively. The rate of live births was 54% for T13, and the median survival was one day [95% CI - 33.55-90.40]. 71% of the cases died in the first 24 hours and two cases that exceeded the first week of life: 14 days and 180 days respectively. For T18 the median survival was 2 days [95% CI -1.89-13.17]. Five cases (45%) died within the first 24 hours. Another 45% died in the first week. One case (10%) exceeded the month of life, with a survival of 39 days. No case in both trisomies has exceeded the year of life. Conclusions The results of this study are consistent with those referenced in the literature on the diagnosis of T13 and T18, when performed in the prenatal period. The presence of malformations in ultrasound was the most motivated the referral to specialized care and diagnostic procedures, being identified some characteristic findings that can increase the diagnostic suspicion, when detected in the ultrasound examination, mainly for trisomy 13, as they are defects of midline and pyelocalycial dilatation. In addition, it was possible to confirm the characteristics of a potentially lethal polymalformative syndrome of these trisomies when evaluated its natural history, characterized by a high rate of intrauterine fetal death and short overall survival at birth. This study will also provide important information to define management and follow-up procedures and protocols to be carried out by trained multidisciplinary teams that allow adequate preconceptional and genetic counseling processes, and thus facilitate decision making by the pregnant patient, her partner and the family. In addition, it will provide information to reassess collective health policies, opening the discussion on whether to also consider the therapeutic interruption of gestation in cases of trisomy 13 and trisomy 18, based on parental desire and judicial authorization.

Objetivos: Este estudo foi desenvolvido para avaliar o diâmetro transverso da alça intestinal exteriorizada como fator preditor de resultado adverso, nas gestações com gastrosquise fetal isolada. Métodos: Estudo retrospectivo envolvendo 94 gestações únicas. Foi realizada a medida do diâmetro transverso da alça intestinal (DTA) herniada, por meio da ultrassonografia antenatal, até 3 semanas antes do parto. Foi considerado resultado perinatal adverso: óbito intra-útero, óbito neonatal e complicações intestinais. Resultados: a última medida ultrassonográfica do DTA foi realizada com 35,6 ± 1,6 semanas e o tempo médio do intervalo entre a última medida e o parto foi de 6,2 ± 5,0 dias. Ocorreram 10 (10,6%) casos de óbitos intraútero e neonatal; foram observadas complicações intestinais em 8 (8,5%) casos. DTA 15, 20, 25 e 30 mm foram identificadas em 87, 46, 13 e 4% das gestações com prognóstico favorável, respectivamente. O DTA 25 mm apresentou valores de sensibilidade de 38%, e, valores preditivo positivo e preditivo negativo de 38% e 87%, na predição de resultados adversos. Para o DTA 30 mm, os valores foram: 19, 50 e 85%. A área sob a curva ROC do valor observado/esperado do DTA para cada idade gestacional foi de 0,67, sendo o melhor ponto-de-corte em 1,39; e, seus valores preditivos foram semelhantes aos do DTA 25 mm. Dilatação intestinal esteve significantemente associada com baixa taxa de fechamento primário da parede abdominal, longo período para iniciar a dieta via oral e internação hospitalar prolongada. Conclusões: Dilatação intestinal demonstrada até 3 semanas antes do parto é preditora de complicações intestinais e está associado a baixa taxa de fechamento primário da parede abdominal, longo período para iniciar a dieta via oral e de internação hospitalar / Objectives: Evaluate bowel diameter as a predictor of adverse outcome in isolated fetal gastroschisis. Methods: Retrospective study involving 94 singleton pregnancies. Ultrasound measurements of herniated bowel transverse diameter (BTD) were performed up to 3 weeks before delivery. Adverse outcome was intrauterine/ neonatal death and/or bowel complications. Results: Last BTD was recorded at 35,6 ± 1,6 weeks and mean interval to delivery was 6,2 ± 5,0 days. Intrauterine/ neonatal death occurred in 10 (10,6%) cases; bowel complications were observed in 8 (8,5%). BTD 15, 20, 25 and 30mm were found in 87, 46, 13 and 4% of pregnancies with a favorable outcome, respectively. BTD 25 mm sensitivity was 38%, positive and negative predictive values, 38% and 87%. For BTD 30 mm, the values were: 19, 50 and 85%. Observed/expected BTD ROC curve showed an area of 0,67, with best cut-off at 1,39; prediction values were similar to those for BTD 25 mm. Bowel dilatation was also significantly associated with lower rate of primary surgical closure, longer period to full oral feeding and prolonged hospital stay. Conclusions: Bowel dilatation demonstrated up to 3 weeks before delivery is a predictor of intestinal complications and is associated with lower rate of primary surgical closure, longer period to achieve full oral feeding and hospital stay

Introdução: A predição do prognóstico neonatal de fetos com hérnia diafragmática congênita (HDC) é um dos principais desafios na Medicina Fetal. A estimativa do volume pulmonar fetal pela ressonância nuclear magnética (RNM) correlaciona-se significativamente com o prognóstico neonatal. Recentemente, foi introduzida a técnica de rotação da imagem multiplanar (VOCALTM) de ultra-sonografia em três dimensões (US-3D), a qual tornou possível estimar o volume pulmonar fetal em casos com HDC. Objetivos: Estimar o volume pulmonar, pela US-3D através da técnica rotacional, em fetos com HDC isolada e comparar com a curva previamente descrita pelo mesmo autor; correlacionar o volume pulmonar fetal total com o prognóstico neonatal; avaliar a acurácia da técnica de rotação em medir o volume pulmonar fetal; e, avaliar outros marcadores ultra-sonográficos clássicos de prognóstico neonatal. Métodos: Este estudo prospectivo foi realizado no período de fevereiro de 2002 a Outubro de 2003 na Maternidade Necker-Enfants Malades, Université de Paris V-Paris, França, em 30 fetos com HDC entre 23 e 36 semanas de gestação. Cada gestante era submetida a um único exame de US-3D, sendo utilizada a técnica de rotação da imagem multiplanar (VOCALTM) para estimar o volume pulmonar fetal. Oito fetos nasceram pós interrupção terapêutica da gestação de acordo com as leis francesas. O volume pulmonar de cada feto (volume observado) foi comparado com a curva padão de nromalidade descrita previamente, sendo calculada a relação entre volumes observado/esperado, a qual foi comparada com a evolução neonatal. Além disso, foram avaliados outros fatores prognósticos clássicos, como: presença de fígado herniado, gravidade do desvio do mediastino, presença de polihidrâmnio, lado da lesão, relação ventrículo esquerdo/ventrículo direito e a relação área do pulmão contralateral/circunferência cefálica (SPC/CC). Foram comparadas também as variações intra- e inter-operador, e a acurácia da ultra-sonografia em estimar o volume pulmonar fetal após a autópsia dos 8 casos em que a gestação foi interrompida. Resultados: Redução importante do volume pulmonar foi observada em fetos com HDC quando esses valores foram distribuídos na curva padrão de normalidade previamente descrita. A relação entre volumes observado/esperado foi significativamente menor nos 12 casos que evoluíram a óbito (mediana= 0,30; variação= 0,12-0,66) em comparação com os 10 sobreviventes (mediana= 0,40; variação= 0,33-0,66; p= 0,017). Dentre outros fatores prognósticos, apenas a relação SPC/CC associou-se significativamente com os resultados neonatais. A predição de óbito neonatal e de sobrevida foi de 90% (9/10) e 75% (9/12) pelo volume pulmonar estimado pela US-3D e de 80% (8/10) e 66,7% (4/8) pela relação SPC/CC estimada pela US-2D, respectivamente. As variações intra- e inter-operadoras foram respectivamente de 0,78cm³ e 0,41cm³. Boa acurácia do método foi observada no presente estudo (84,86%). Conclusões: Em casos com HDC isolada, a estimativa do volume pulmonar fetal pela US-3D, utilizando a técnica rotacional, correlacionou-se significativamente com a evolução neonatal. A relação SPC/CC também se associou significativamente com os resultados neonatais / Introduction: Predicting neonatal outcome in fetuses with congenital diaphragmatic hernia (CDH) is one of the main challenges in Fetal Medicine. Fetal lung volume estimated by magnetic resonance imaging (MRI) associated significantely with neonatal outcome. Recently, the rotationa technique (VOCALTM) on threedimensional ultrasonography (3DUS) was introduced, which allows estimating fetal lung in fetuses with CDH. Objectives: To assess fetal lung volumes by 3DUS using the rotational technique (VOCALTM) in fetuses with isolated CDH, and to plot these values in the nomogram previously described by the same author; to correlate fetal lung volumes with neonatal outcome in cases with CDH; to evaluate the accuracy of 3DUS in estimating fetal lung volumes; and, to evaluate the classical prognostic factors in cases with CDH. Patients and Methods: From Febuary 2002 to October 2003, a prospective study was conducted in Maternité-Hôpital Necker Enfants Malades - Université de Paris V - France, in which 3D- ultrasonographic lung volumes were estiamted in 30 fetuses with isolated CDH 23 and 36 weeks of gestation. Each case was submitted to 3D-ultrasound examination once and 3Dvolumetric measurements were obstained by the technique of rotation of the multiplanar imaging (VOCALTM). Termination of pregnancy was perfromed in 8 cases according to the French law. Observed lung volume in each fetus with isolated CDH was compared to the expected fetal lung for specific gestational age determinated by the nomogram previously described. The observed/expected fetal lung volume was then calculated for each case and correlated with neonatal outcome. Besides,other classical sonographic prognostic were evaluated such as: hydramnios, herniated liver, herniated stomach, lung-over- head ratio, severe mediastinal shift and decreased left/right ventricles ratio. Intra- and inter-operator variabilities were also evaluated, as well as the accuracy of 3D- ultrasound in estimating fetal lung volumes. Results: Observed fetal lung volumes were extremely lower in fetuses with CDH when these values were ptotted in the nomogram of fetal lung volume against gestational age. The observed / expected fetal lung volume ratio was significantly downshifted in 12 cases with CDH who died (median: 0.30, range: 0.12-0.66) compared with 10 suvivors (median: 0.40, range: 0.33-0.66, p= 0,017). Among the other prognostic factors, only the LOHR associated significantly with neonatal outcome. Predicting neonatal deaths and neonatal survivals was 90% (9/10) and 75% (9/12) by fetal lung volume on 3DUS whilst it was 80% (8/10) and 66.7% (4/8) on 2DUS, respectivelly. Intra- and inter-variabilities were 0.78cm³ and 0.41cm³ in cases with CDH, respectively. Good accuracy of this method in estimating fetal lung volume was observed (84.86%). Conclusions: In cases with isolated CDH, fetal lung volume estimated by 3D-ultrasonography using the rotational technique corretated significantly with neonatal outcome. LOHR also associated significantly with neonatal outcome