Os objetivos deste estudo foram determinar o índice sucesso na realização de um ecocardiograma fetal completo entre a 11ª e a 14ª semanas, estabelecer a semana mais adequada para a realização de um exame completo, mensurar os diâmetros dos anéis das valvas cardíacas e comparar os diâmetros obtidos com o comprimento crânio-nádegas (CCN) correlacionando a evolução das dimensões cardíacas com o crescimento fetal nesta fase evolutiva. Avaliamos por ecocardiografia 46 fetos que apresentavam translucência nucal e avaliação Doppler do fluxo do ducto venoso normais. O estudo ecocardiográfico fetal foi realizado por via transvaginal, entre a 11ª e a 14ª semanas, com intervalos seriados de uma semana. Em cada exame, foram obtidos os três principais planos ecocardiográficos básicos e os diâmetros das valvas aórtica, pulmonar, mitral e tricúspide. As medidas dos diâmetros valvares foram comparadas ao diâmetro do CCN. Os resultados demonstraram uma taxa de sucesso na obtenção de um ecocardiograma completo de 37% na 11ª semana, de 85% na 12ª semana e de 100% entre a 13ª e a 14ª semanas. O corte mais freqüentemente obtido, nas duas primeiras semanas, foi o eixo longo e o mais difícil de ser visibilizado foi o eixo curto. As curvas de crescimento dos diâmetros das valvas mitral, tricúspide, aórtica e pulmonar demonstraram uma correlação linear com o crescimento fetal com valores de r² de 0,74, 0,75, 0,77 e 0,73. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os diâmetros das valvas atrioventriculares e entre os diâmetros das valvas ventriculoarteriais. A obtenção dos três planos ecocardiográficos básicos em 85% dos casos na 12ª semana e 100% dos casos, a partir da 13ª semana, demonstra que é possível a realização de um ecocardiograma fetal completo no primeiro trimeste da gestação, por via transvaginal. Houve correlação positiva entre os diâmetros valvares e o CCN demonstrando uma curva de crescimento neste período. A comparação entre diâmetros valvares mitral e tricúspide, do mesmo modo que, a comparação entre os diâmetros valvares aórtico e pulmonar não apresentaram diferenças estatisticamente significativas, sugerindo não haver dominância no tamanho destas estruturas, nesta fase do desenvolvimento em fetos normais. / The aim of this study was to assess the feasibility of performing a complete echocardiography study during the first trimester of pregnancy by transvaginal approach and to establish the best week to accomplish a complete evaluation. A correlation between the measurements of the diameters of the cardiac valves and the gestational age along this period of the fetal life was made. Forty-six fetuses with normal nuchal translucency and Doppler evaluation of the venous duct were submitted to fetal echocardiography studies by transvaginal approach between the 11 and 14 weeks of gestation with a week interval. The following measurements were obtained: mitral, tricuspid, aortic and pulmonary valves diameters and the crown-rump length (CRL). The obtained results of the cardiac dimensions were compared with the CRL in the four weeks determinations. The rates of complete echocardiography evaluation were 37%, 85% and 100% at 11, 12 and 13 – 14 weeks, respectively. The longitudinal view was the easiest to obtain (100% at 12 weeks) and the short view was the most difficult one. There was no statistically significant difference between neither the diameters of the mitral and tricuspid nor the aortic and pulmonary valves. The diameters of the valves were correlated with the CRL and a linear growing curve was obtained with values of r2 of 0.74, 0.75, 0.77 and 0.73 respectively. The study demonstrated the feasibility of a complete fetal echocardiography evaluation by transvaginal approach during the first trimester of gestation. The rate of a complete evaluation increased along the period and reached 100% at 13 weeks. The longitudinal view was the easiest to obtain with a success rate of 100% at 12 week. There was a linear correlation between de cardiac valves diameters and the cranial caudal measurement revealing a relationship between the cardiac and fetal development during this phase of fetal life. The absence of statistically significant difference between the left and right valves dimensions possibly means that there is no predominance of right or left chambers during this period of evaluation.

O presente estudo tem como objetivo descrever a mortalidade perinatal em gestações trigemelares, e analisar os fatores preditores dos seguintes desfechos: número de crianças vivas no momento da alta hospitalar, nenhuma criança viva no momento da alta hospitalar (desfavorável) e pelo menos uma criança viva no momento da alta hospitalar (favorável). Realizado de forma retrospectiva, envolveu pacientes com gestações trigemelares que apresentavam três fetos vivos na primeira ultrassonografia realizada após 11 semanas, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), no período de 1998 a 2012. Foram incluídas 67 pacientes das quais 77,6% referiam concepção espontânea. Quanto à corionicidade, 49,2% eram tricoriônicas e 50,8% eram não tricoriônicas; 16,4% apresentavam antecedente clínico prévio à gestação e 49,2% eram nulíparas. Em relação às intercorrências, a incidência de complicações obstétricas e/ou clínicas na gestação foi de 52,2%, e de intercorrências fetais, 25,2%, dentre as quais: 13,4% mal formações, 7,5% sindrome da transfusão feto fetal (STFF), 5,9% óbito fetal (OF), 4,5% insuficiência placentária, 4,4% fetos unidos, 1,5% feto acárdico. A idade gestacional média do parto foi de 31,9 ± 3,1 semanas, dos quais 83,5% foram cesáreas. O peso médio dos recém-nascidos vivos de 1.683 ± 508 g. Em relação à discordância de peso ao nascer: 57% apresentaram até 20%, 23,2% entre 20 e 30% e 19,6% acima de 30%. A taxa de óbitos fetais foi de 31,7%o nascimentos (IC95%: 11,7 - 67,8) e a mortalidade perinatal 249%o nascimentos (IC95%: 189 - 317). O tempo médio de internação dos recém-nascidos, que foram de alta vivos, foi de 29,3 ± 24,7 dias. A predição dos desfechos foi investigada por meio de regressão logística \"stepwise\", e incluiu as seguintes variáveis: idade materna, paridade (nulípara ou um ou mais partos anteriores), antecedente clínico, idade gestacional do primeiro ultrassonografia no HCFMUSP, corionicidade (gestações tricoriônicas e gestações não tricoriônicas), presença de complicação obstétrica ou clínica durante a gestação, intercorrência fetal e idade gestacional do parto. O nível de significância estatística utilizado foi de 0,005. Foram fatores significativos para predição do número de crianças vivas no momento da alta hospitalar: presença de intercorrência fetal (OR 0,1, IC95%: 0,03 - 0,36; p < 0,001) e idade gestacional do parto (OR 1,55, IC95%: 1,31-1,85; p < 0,001). Para a predição dos desfechos favoráveis e desfavoráveis a idade gestacional do parto apresentou significância estatística (OR 1,84, IC95%: 1.26 - 2.7; p=0,002 e OR 0.54, IC 95%: 0.37-0.79; p=0.002, respectivamente) / The present study, involving triplet pregnancies, describes perinatal mortality and investigates predictors of the following outcomes: number of children alive, no child alive (unfavorable outcome) and at least one child alive (favorable outcome) at hospital discharge. It is a retrospective study involving triplet pregnancies with live fetuses at the first ultrasound scan, performed after 11 weeks of gestation, at the Department of Obstetrics and Gynecology, São Paulo University Medical School Hospital, between 1998 and 2012. Final sample included 67 women, 77.6% reported spontaneous conception. Regarding the chorionicity, 49.2% were trichorionic; 16.4% had a medical complication prior to pregnancy, and 49.2% were nulliparous. The incidence of obstetric and/or clinical complications during pregnancy was 52.2%, and fetal complications occurred in 25.2%, (13.4% of major fetal abnormalities, 7.5% twin-to-twin transfusion syndrome, 5.9% stillbirth, 4.5% placental insufficiency, 4.4% conjoined twins and 1.5% acardic twin). The average gestational age at delivery was 31.9 ± 3.1 weeks, and 83.5% were cesarean. The average birthweight was 1683 ± 508 g and birth weight discordance up to 20% occurred in 57% of the cases; 23,2% had 20 to 30% discordance and 19.6%, was greater than 30%. The rate of stillbirth was 31.7%o births (95%CI: 11.7 - 67.8) and the perinatal mortality was 249%o births (95%CI: 189 - 317). The average hospital stay was 29.3 ± 24.7 days amongst children that were discharged alive. Stepwise logistic regression analysis was used to investigate prediction according to: maternal age, parity (nuliparous/multiparous), prior clinical history, gestational age at the first ultrasound scan at HCFMUSP, pregnancy chorionicity (trichorionic/non trichorionic), occurrence of clinical and/or obstetric complications during pregnancy, occurrence of fetal complications and gestational age at delivery. Significance level was set at 0.05. The number of children alive at hospital discharge was correlated with the occurrence of fetal complications (OR 0,1, 95%IC: 0,03 - 0,36; p < 0,001) and gestational age at delivery (OR 1,55, IC95%: 1,31-1,85; p < 0,001). Whereas favorable and unfavorable outcome were associated with gestational age at delivery (OR 1.84, 95%CI: 1.26 - 2.7-; p=0,002 and OR 0.54, 95%CI: 0.37-0.79; p=0.002, respectively)

Objetivos: Descrever a frequência, e investigar fatores preditivos, de óbito fetal espontâneo (OF), em gestações com anomalias cromossômicas. Métodos: Trata-se de estudo retrospectivo, abrangendo o período de novembro de 2004 a maio de 2012, realizado na Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram incluídas gestações únicas com diagnóstico pré-natal de trissomia dos cromossomos 21 (T21), 18, 13 (T13/18) e monossomia do X (45X), realizado até a 26ª semana de gestação. Resultados: Foram incluídas 92 gestantes com idade materna média de 32,7 ± 8,7 anos. O diagnóstico das anomalias cromossômicas (T21 n=36, T13/T18 n=25, 45X n=31) foi realizado em idade gestacional média de 18,3 ± 3,7 semanas, por meio de biópsia de vilo corial (n=22, 24%), amniocentese (n=66, 72%) e cordocentese (n=4, 4%). Malformação major estava presente em 45 (49%); e hidropisia foi identificada em 32 (35%) fetos, sendo mais frequente no grupo 45X (n=24/31 (77%) versus T21: n=6/36 (17%) e T13/18: n=2/25 (8%), p < 0,001). Exame ecocardiográfico fetal especializado foi realizado em 60% (55/92) das gestações. Dessas, 60% (33/55) apresentaram alterações na morfologia e/ou função cardíaca, sendo o achado mais frequente a comunicação interventricular (39%). Fetos com T13/18 apresentaram incidência maior de anomalias cardíacas (60% versus 25% (T21) e 29% (45X), p= 0,01). Óbito fetal ocorreu em 55 (60%) gestações e foi mais frequente no grupo 45X (n=26/31 (84%) versus T21: n=13/36 (36%) e T13/18: n=16/25 (64%), p < 0,01). A análise multivariada stepwise demonstrou associação entre hidropisia e OF em fetos com trissomia 21 (LR= 4,29; IC95%= 1,9-8,0, p< 0,0001). Em fetos com monossomia X, a presença de alterações ecocardiográficas esteve associada com menor risco de OF (LR= 0,56; IC95% = 0,27-0,85, p= 0,005). Não foram identificados fatores preditores no grupo T13/18. Conclusão: A letalidade intrauterina de fetos com anomalias cromossômicas é elevada. A presença de hidropisia aumenta o risco de óbito fetal, em gestações com trissomia 21. Enquanto, em gestações com monossomia X, a ocorrência de alterações ecocardiográficas reduz esse risco / Objectives: To describe the frequency, and associated factors, of intrauterine fetal death (IUD), in pregnancies with chromosomal abnormality. Methods: This was a retrospective (November 2004 to May 2012) performed at de department of obstetrics, Hospital das Clínicas, São Paulo University Medical School. Inclusion criteria were: singleton pregnancies with prenatal diagnosis of trisomy 21 (T21), 18, 13 (T13/18) and X monosomy (45X), performed up to 26 weeks gestation. Results: 92 women were included in the study with a mean maternal age of 32.7 ± 8.7 years. Fetal chromosomal abnormalities (T21 n=36, T13/T18 n=25, 45X n=31) were diagnosed at a mean gestational age of 18.3 ± 3.7 weeks, by chorionic villus sampling (n=22, 24%), amniocentesis (n=66, 72%) and cordocentesis (n=4, 4%). Major fetal structural abnormality was present in 45 (49%) cases; hydrops was diagnosed in 32 (35%) fetuses, and was more common in 45X group (n=24/31 (77%) versus T21: n=6/36 (17%) and T13/18: n=2/25 (8%), p < 0.001). Specialist fetal echocardiography was performed in 55 (60%) pregnancies and showed structural and/or functional abnormalities in 33 (60%) fetuses; ventricular septal defect was the most common finding (39%). T13/18 fetuses showed a higher incidence of cardiac abnormalities (60% versus 25% (T21) and 29% (45X), p= 0.01). IUD occurred in 55 (60%) pregnancies and was more common in 45X group (n=26/31 (84%) versus T21: n=13/36 (36%) and T13/18: n=16/25 (64%), p < 0.01). Stepwise logistic regression analysis demonstrated an association between hydrops and IUD in T21 pregnancies (LR= 4.29; 95%CI= 1.9-8.0, p < 0.0001). In 45X pregnancies, cardiac abnormalities were associated with a lower risk of IUD (LR= 0.56; 95%CI = 0.27-0.85, p= 0.005). No predictors of IUD were identified in T13/18 group. Conclusion: Intrauterine death rate is high in pregnancies with a fetal chromosomal abnormality. Presence of hydrops increases the risk of this complication in trisomy 21 fetuses. Whereas the presence of a cardiac abnormality is protective in X monosomy pregnancies

INTRODUÇÃO: A determinação do genótipo RHD fetal no plasma materno é um teste de diagnóstico pré-natal não invasivo oferecido a gestantes RhD negativo que apresentam potencial de sensibilização e/ou Doença Hemolítica Perinatal. Atualmente, este exame é realizado de rotina em diversos países, mas não no Brasil. A Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) oferece atendimento terciário a gestantes RhD negativo, com monitorização dos títulos de anticorpos irregulares, administração da imunoglobulina anti-D e/ou terapêutica fetal, quando necessários. OBJETIVO: Avaliar a acurácia do teste semiautomatizado para determinação do genótipo RHD fetal no plasma materno. METODOLOGIA: Foram coletadas prospectivamente amostras de sangue de 220 gestantes RhD negativo, com idade gestacional entre 8-28 semanas. O plasma foi obtido em no máximo 2 horas após a coleta, e uma alíquota de 1 mL foi submetida à extração de ácidos nucléicos no equipamento automatizado MagNA Pure Compact (Roche), empregando o kit Large Volume. O DNA extraído foi submetido a PCR em tempo real (Step One Plus - Applied Biosystems), usando o protocolo do grupo SAFE, que tem como alvos os éxons 5 e 7 do gene RHD. RESULTADOS: Ocorreu exclusão de 35 amostras devido a problemas pré-analíticos, aborto ou desconhecimento do fenótipo do recém-nascido. Entre as 185 amostras analisadas, 130 (70,2%) foram genotipadas como RHD+ e 55 (29,8%) RHD-. Os resultados obtidos foram comparados com a fenotipagem do cordão umbilical, e houve concordância completa (100%). Sete amostras exibiram amplificação exclusiva para o éxon 7. Essas amostras foram submetidas aos protocolos em PCR convencional, e PCR em tempo real específico para o pseudogene RHD. Ambos os ensaios apresentaram os mesmos resultados: cinco positivos e dois negativos. Nesses mesmos 7 casos, após extração da camada de leucócitos materna, os protocolos foram repetidos, e o resultado confirmou que cinco mães eram RHD. As duas amostras com resultado negativo foram submetidas ao protocolo Multiplex, envolvendo os éxons 3-9 do gene RHD, com resultados negativos, confirmando que as mães são verdadeiramente RHD- portanto o sinal do éxon 7 é provindo dos fetos que são D variantes. CONCLUSÃO: O método para a determinação do RHD fetal no plasma materno descrito demonstrou ser rápido, de fácil execução, alta precisão e reprodutível, além de indicar possíveis variantes RHD em nossa população / BACKGROUND: Fetal RHD genotype determination in maternal plasma is a noninvasive prenatal diagnostic test performed in RhD negative pregnant women at risk of alloimmunization and/or Hemolytic Disease of Fetus and Newborn. Currently, this test is routinely performed in many countries but not in Brazil. The Department of Obstetrics at Hospital das Clínicas, São Paulo University Medical School provides tertiary antenatal care for RhD negative pregnant women including anti-D immunoglobulin administration, antibody levels monitoring and intrauterine treatment if necessary. AIMS: To validate the accuracy of a semi-automated test for fetal RHD genotype determination in maternal plasma. METHODS: Two-hundred and twenty blood samples were prospectively collected between 8 and 28 weeks of gestational age. Plasma processing was performed within 2 hours after blood collection, and nucleic acids were extracted from 1mL aliquots with an automated extraction platform (MagNA Pure Compact Roche) and the Large Volume kit. RHD gene exons 5 and 7 were amplified with real-time PCR (Step One Plus - Applied Biosystems) using the SAFE group protocol. RESULTS: Thirty-five samples were excluded due to pre-analytical problems, miscarriage and missing follow-up. In the remaining 185 samples, 130 (70.2%) were genotyped as RhD+ and 55 (29.8%) RhD-. Comparison with umbilical cord blood group phenotype showed 100% concordance. Seven samples showed amplification for exon 7 only. These were further investigated with conventional and real-time PCR with an specific protocol for RHD? pseudogene: 5 were positive and 2, negative. In these 7 cases, maternal buffy-coat DNA analysis also confirmed that 5 women were RHD?. In the remaining 2 cases, a multiplex protocol directed at RHD gene exons 3-9 confirmed that both mothers were truly RhD negative so exon 7 signal comes from the fetuses, further found to harbor D variants. CONCLUSION: The present study demonstrates that fetal RHD determination in maternal plasma is a fast, easy-to-perform and reproducible technique with high accuracy in our population. Moreover, it helps in the identification of possible RHD variants in our population

O objetivo do presente trabalho foi o desenvolvimento de um teste não invasivo para a trissomia do cromossomo 21 através da análise de ácidos nucleicos fetais livres no plasma materno por sequenciamento de última geração realizado no sequenciador automático Ion Torrent. A metodologia proposta para o teste é a análise de SNPs com alta taxa de heterozigosidade na população brasileira localizados em dois genes presentes no cromossomo 21 (PLAC4 e C21orf105), e a detecção da cópia extra do cromossomo 21 é feita pela razão dos alelos desses SNPs, sendo que a razão de 1:1 indica que o feto é normal, e a razão de 2:1 indica que o feto tem uma cópia extra do cromossomo 21. Para a validação da metodologia foram utilizadas 50 amostras de DNA livre extraídas de líquido amniótico, previamente caracterizadas por análise citogenética consideradas como o padrão ouro pois contém apenas material genético fetal abundante. A metodologia foi validada com sucesso nessas amostras, sendo que as 24 amostras de fetos com trissomia foram claramente distinguidas das 26 amostras de fetos normais. A metodologia validada foi aplicada a 44 amostras de DNA livre extraídas de plasma de gestantes (21 amostras de fetos com trissomia do 21 e 23 de fetos normais), porém não foi possível fazer a distinção entre fetos normais e fetos com trissomia do 21, possivelmente devido à variações na fração fetal do DNA livre em relação à fração materna. Como nosso objetivo principal não foi alcançado, Propomos aqui que o teste realizado em líquido amniótico seja utilizado como uma alternativa mais simples, rápida e barata ao cariótipo convencional atualmente utilizado para fazer o diagnóstico da trissomia do cromossomo 21 em amostras coletadas por procedimentos invasivos, enquanto as deficiências do teste não-invasivo pelo plasma materno são aprimoradas / The purpose of this study was to develop a test for trisomy 21 by analyzing cell-free fetal nucleic acids in maternal plasma by next-generation sequencing performed on automated sequencer Ion Torrent. The proposed methodology for the test is based on analysis of SNPs with high heterozygosity rates in Brazilian population, located in two genes present on chromosome 21 (PLAC4 and C21orf105), and the detection of the extra copy of chromosome 21 is made by the allelic-ratio of these SNPs, where 1:1 ratio indicates a normal fetus, and the 2:1 ratio indicates that the fetus has an extra copy of chromosome 21. In order to validate the methodology 50 cell-free DNAs extracted from amniotic fluid were used representing a gold standard since it contains abundant genetic material exclusively from the fetus. The methodology has been successfully validated in these samples, all the 24 samples from fetuses with trisomy 21 were clearly distinguished from 26 samples of normal fetuses. The validated method was applied to 44 cell-free DNA samples extracted from plasma of pregnant women (21 samples from fetuses with trisomy 21 and 23 from normal fetuses), but unfortunately it was not possible to distinguish between normal and trisomy 21 fetuses, possibly due to variations on the fetal fraction of the cell-free DNA in relation to maternal fraction. As our main goal was not achieved, we propose here that the test performed on amniotic fluid sample could be used as a simpler, faster and cheaper alternative test to traditional karyotype, which is used nowadays to make the diagnosis of trisomy 21 in samples collected by invasive procedures. In parallel, minor improvements in the described method may enable its clinical use

INTRODUÇÃO: A determinação do genótipo RHD fetal no plasma materno é um teste de diagnóstico pré-natal não invasivo oferecido a gestantes RhD negativo que apresentam potencial de sensibilização e/ou Doença Hemolítica Perinatal. Atualmente, este exame é realizado de rotina em diversos países, mas não no Brasil. A Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) oferece atendimento terciário a gestantes RhD negativo, com monitorização dos títulos de anticorpos irregulares, administração da imunoglobulina anti-D e/ou terapêutica fetal, quando necessários. OBJETIVO: Avaliar a acurácia do teste semiautomatizado para determinação do genótipo RHD fetal no plasma materno. METODOLOGIA: Foram coletadas prospectivamente amostras de sangue de 220 gestantes RhD negativo, com idade gestacional entre 8-28 semanas. O plasma foi obtido em no máximo 2 horas após a coleta, e uma alíquota de 1 mL foi submetida à extração de ácidos nucléicos no equipamento automatizado MagNA Pure Compact (Roche), empregando o kit Large Volume. O DNA extraído foi submetido a PCR em tempo real (Step One Plus - Applied Biosystems), usando o protocolo do grupo SAFE, que tem como alvos os éxons 5 e 7 do gene RHD. RESULTADOS: Ocorreu exclusão de 35 amostras devido a problemas pré-analíticos, aborto ou desconhecimento do fenótipo do recém-nascido. Entre as 185 amostras analisadas, 130 (70,2%) foram genotipadas como RHD+ e 55 (29,8%) RHD-. Os resultados obtidos foram comparados com a fenotipagem do cordão umbilical, e houve concordância completa (100%). Sete amostras exibiram amplificação exclusiva para o éxon 7. Essas amostras foram submetidas aos protocolos em PCR convencional, e PCR em tempo real específico para o pseudogene RHD. Ambos os ensaios apresentaram os mesmos resultados: cinco positivos e dois negativos. Nesses mesmos 7 casos, após extração da camada de leucócitos materna, os protocolos foram repetidos, e o resultado confirmou que cinco mães eram RHD. As duas amostras com resultado negativo foram submetidas ao protocolo Multiplex, envolvendo os éxons 3-9 do gene RHD, com resultados negativos, confirmando que as mães são verdadeiramente RHD- portanto o sinal do éxon 7 é provindo dos fetos que são D variantes. CONCLUSÃO: O método para a determinação do RHD fetal no plasma materno descrito demonstrou ser rápido, de fácil execução, alta precisão e reprodutível, além de indicar possíveis variantes RHD em nossa população / BACKGROUND: Fetal RHD genotype determination in maternal plasma is a noninvasive prenatal diagnostic test performed in RhD negative pregnant women at risk of alloimmunization and/or Hemolytic Disease of Fetus and Newborn. Currently, this test is routinely performed in many countries but not in Brazil. The Department of Obstetrics at Hospital das Clínicas, São Paulo University Medical School provides tertiary antenatal care for RhD negative pregnant women including anti-D immunoglobulin administration, antibody levels monitoring and intrauterine treatment if necessary. AIMS: To validate the accuracy of a semi-automated test for fetal RHD genotype determination in maternal plasma. METHODS: Two-hundred and twenty blood samples were prospectively collected between 8 and 28 weeks of gestational age. Plasma processing was performed within 2 hours after blood collection, and nucleic acids were extracted from 1mL aliquots with an automated extraction platform (MagNA Pure Compact Roche) and the Large Volume kit. RHD gene exons 5 and 7 were amplified with real-time PCR (Step One Plus - Applied Biosystems) using the SAFE group protocol. RESULTS: Thirty-five samples were excluded due to pre-analytical problems, miscarriage and missing follow-up. In the remaining 185 samples, 130 (70.2%) were genotyped as RhD+ and 55 (29.8%) RhD-. Comparison with umbilical cord blood group phenotype showed 100% concordance. Seven samples showed amplification for exon 7 only. These were further investigated with conventional and real-time PCR with an specific protocol for RHD? pseudogene: 5 were positive and 2, negative. In these 7 cases, maternal buffy-coat DNA analysis also confirmed that 5 women were RHD?. In the remaining 2 cases, a multiplex protocol directed at RHD gene exons 3-9 confirmed that both mothers were truly RhD negative so exon 7 signal comes from the fetuses, further found to harbor D variants. CONCLUSION: The present study demonstrates that fetal RHD determination in maternal plasma is a fast, easy-to-perform and reproducible technique with high accuracy in our population. Moreover, it helps in the identification of possible RHD variants in our population

O objetivo do presente trabalho foi o desenvolvimento de um teste não invasivo para a trissomia do cromossomo 21 através da análise de ácidos nucleicos fetais livres no plasma materno por sequenciamento de última geração realizado no sequenciador automático Ion Torrent. A metodologia proposta para o teste é a análise de SNPs com alta taxa de heterozigosidade na população brasileira localizados em dois genes presentes no cromossomo 21 (PLAC4 e C21orf105), e a detecção da cópia extra do cromossomo 21 é feita pela razão dos alelos desses SNPs, sendo que a razão de 1:1 indica que o feto é normal, e a razão de 2:1 indica que o feto tem uma cópia extra do cromossomo 21. Para a validação da metodologia foram utilizadas 50 amostras de DNA livre extraídas de líquido amniótico, previamente caracterizadas por análise citogenética consideradas como o padrão ouro pois contém apenas material genético fetal abundante. A metodologia foi validada com sucesso nessas amostras, sendo que as 24 amostras de fetos com trissomia foram claramente distinguidas das 26 amostras de fetos normais. A metodologia validada foi aplicada a 44 amostras de DNA livre extraídas de plasma de gestantes (21 amostras de fetos com trissomia do 21 e 23 de fetos normais), porém não foi possível fazer a distinção entre fetos normais e fetos com trissomia do 21, possivelmente devido à variações na fração fetal do DNA livre em relação à fração materna. Como nosso objetivo principal não foi alcançado, Propomos aqui que o teste realizado em líquido amniótico seja utilizado como uma alternativa mais simples, rápida e barata ao cariótipo convencional atualmente utilizado para fazer o diagnóstico da trissomia do cromossomo 21 em amostras coletadas por procedimentos invasivos, enquanto as deficiências do teste não-invasivo pelo plasma materno são aprimoradas / The purpose of this study was to develop a test for trisomy 21 by analyzing cell-free fetal nucleic acids in maternal plasma by next-generation sequencing performed on automated sequencer Ion Torrent. The proposed methodology for the test is based on analysis of SNPs with high heterozygosity rates in Brazilian population, located in two genes present on chromosome 21 (PLAC4 and C21orf105), and the detection of the extra copy of chromosome 21 is made by the allelic-ratio of these SNPs, where 1:1 ratio indicates a normal fetus, and the 2:1 ratio indicates that the fetus has an extra copy of chromosome 21. In order to validate the methodology 50 cell-free DNAs extracted from amniotic fluid were used representing a gold standard since it contains abundant genetic material exclusively from the fetus. The methodology has been successfully validated in these samples, all the 24 samples from fetuses with trisomy 21 were clearly distinguished from 26 samples of normal fetuses. The validated method was applied to 44 cell-free DNA samples extracted from plasma of pregnant women (21 samples from fetuses with trisomy 21 and 23 from normal fetuses), but unfortunately it was not possible to distinguish between normal and trisomy 21 fetuses, possibly due to variations on the fetal fraction of the cell-free DNA in relation to maternal fraction. As our main goal was not achieved, we propose here that the test performed on amniotic fluid sample could be used as a simpler, faster and cheaper alternative test to traditional karyotype, which is used nowadays to make the diagnosis of trisomy 21 in samples collected by invasive procedures. In parallel, minor improvements in the described method may enable its clinical use

O presente estudo tem como objetivo descrever a mortalidade perinatal em gestações trigemelares, e analisar os fatores preditores dos seguintes desfechos: número de crianças vivas no momento da alta hospitalar, nenhuma criança viva no momento da alta hospitalar (desfavorável) e pelo menos uma criança viva no momento da alta hospitalar (favorável). Realizado de forma retrospectiva, envolveu pacientes com gestações trigemelares que apresentavam três fetos vivos na primeira ultrassonografia realizada após 11 semanas, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), no período de 1998 a 2012. Foram incluídas 67 pacientes das quais 77,6% referiam concepção espontânea. Quanto à corionicidade, 49,2% eram tricoriônicas e 50,8% eram não tricoriônicas; 16,4% apresentavam antecedente clínico prévio à gestação e 49,2% eram nulíparas. Em relação às intercorrências, a incidência de complicações obstétricas e/ou clínicas na gestação foi de 52,2%, e de intercorrências fetais, 25,2%, dentre as quais: 13,4% mal formações, 7,5% sindrome da transfusão feto fetal (STFF), 5,9% óbito fetal (OF), 4,5% insuficiência placentária, 4,4% fetos unidos, 1,5% feto acárdico. A idade gestacional média do parto foi de 31,9 ± 3,1 semanas, dos quais 83,5% foram cesáreas. O peso médio dos recém-nascidos vivos de 1.683 ± 508 g. Em relação à discordância de peso ao nascer: 57% apresentaram até 20%, 23,2% entre 20 e 30% e 19,6% acima de 30%. A taxa de óbitos fetais foi de 31,7%o nascimentos (IC95%: 11,7 - 67,8) e a mortalidade perinatal 249%o nascimentos (IC95%: 189 - 317). O tempo médio de internação dos recém-nascidos, que foram de alta vivos, foi de 29,3 ± 24,7 dias. A predição dos desfechos foi investigada por meio de regressão logística \"stepwise\", e incluiu as seguintes variáveis: idade materna, paridade (nulípara ou um ou mais partos anteriores), antecedente clínico, idade gestacional do primeiro ultrassonografia no HCFMUSP, corionicidade (gestações tricoriônicas e gestações não tricoriônicas), presença de complicação obstétrica ou clínica durante a gestação, intercorrência fetal e idade gestacional do parto. O nível de significância estatística utilizado foi de 0,005. Foram fatores significativos para predição do número de crianças vivas no momento da alta hospitalar: presença de intercorrência fetal (OR 0,1, IC95%: 0,03 - 0,36; p < 0,001) e idade gestacional do parto (OR 1,55, IC95%: 1,31-1,85; p < 0,001). Para a predição dos desfechos favoráveis e desfavoráveis a idade gestacional do parto apresentou significância estatística (OR 1,84, IC95%: 1.26 - 2.7; p=0,002 e OR 0.54, IC 95%: 0.37-0.79; p=0.002, respectivamente) / The present study, involving triplet pregnancies, describes perinatal mortality and investigates predictors of the following outcomes: number of children alive, no child alive (unfavorable outcome) and at least one child alive (favorable outcome) at hospital discharge. It is a retrospective study involving triplet pregnancies with live fetuses at the first ultrasound scan, performed after 11 weeks of gestation, at the Department of Obstetrics and Gynecology, São Paulo University Medical School Hospital, between 1998 and 2012. Final sample included 67 women, 77.6% reported spontaneous conception. Regarding the chorionicity, 49.2% were trichorionic; 16.4% had a medical complication prior to pregnancy, and 49.2% were nulliparous. The incidence of obstetric and/or clinical complications during pregnancy was 52.2%, and fetal complications occurred in 25.2%, (13.4% of major fetal abnormalities, 7.5% twin-to-twin transfusion syndrome, 5.9% stillbirth, 4.5% placental insufficiency, 4.4% conjoined twins and 1.5% acardic twin). The average gestational age at delivery was 31.9 ± 3.1 weeks, and 83.5% were cesarean. The average birthweight was 1683 ± 508 g and birth weight discordance up to 20% occurred in 57% of the cases; 23,2% had 20 to 30% discordance and 19.6%, was greater than 30%. The rate of stillbirth was 31.7%o births (95%CI: 11.7 - 67.8) and the perinatal mortality was 249%o births (95%CI: 189 - 317). The average hospital stay was 29.3 ± 24.7 days amongst children that were discharged alive. Stepwise logistic regression analysis was used to investigate prediction according to: maternal age, parity (nuliparous/multiparous), prior clinical history, gestational age at the first ultrasound scan at HCFMUSP, pregnancy chorionicity (trichorionic/non trichorionic), occurrence of clinical and/or obstetric complications during pregnancy, occurrence of fetal complications and gestational age at delivery. Significance level was set at 0.05. The number of children alive at hospital discharge was correlated with the occurrence of fetal complications (OR 0,1, 95%IC: 0,03 - 0,36; p < 0,001) and gestational age at delivery (OR 1,55, IC95%: 1,31-1,85; p < 0,001). Whereas favorable and unfavorable outcome were associated with gestational age at delivery (OR 1.84, 95%CI: 1.26 - 2.7-; p=0,002 and OR 0.54, 95%CI: 0.37-0.79; p=0.002, respectively)

Objetivos: Descrever a frequência, e investigar fatores preditivos, de óbito fetal espontâneo (OF), em gestações com anomalias cromossômicas. Métodos: Trata-se de estudo retrospectivo, abrangendo o período de novembro de 2004 a maio de 2012, realizado na Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram incluídas gestações únicas com diagnóstico pré-natal de trissomia dos cromossomos 21 (T21), 18, 13 (T13/18) e monossomia do X (45X), realizado até a 26ª semana de gestação. Resultados: Foram incluídas 92 gestantes com idade materna média de 32,7 ± 8,7 anos. O diagnóstico das anomalias cromossômicas (T21 n=36, T13/T18 n=25, 45X n=31) foi realizado em idade gestacional média de 18,3 ± 3,7 semanas, por meio de biópsia de vilo corial (n=22, 24%), amniocentese (n=66, 72%) e cordocentese (n=4, 4%). Malformação major estava presente em 45 (49%); e hidropisia foi identificada em 32 (35%) fetos, sendo mais frequente no grupo 45X (n=24/31 (77%) versus T21: n=6/36 (17%) e T13/18: n=2/25 (8%), p < 0,001). Exame ecocardiográfico fetal especializado foi realizado em 60% (55/92) das gestações. Dessas, 60% (33/55) apresentaram alterações na morfologia e/ou função cardíaca, sendo o achado mais frequente a comunicação interventricular (39%). Fetos com T13/18 apresentaram incidência maior de anomalias cardíacas (60% versus 25% (T21) e 29% (45X), p= 0,01). Óbito fetal ocorreu em 55 (60%) gestações e foi mais frequente no grupo 45X (n=26/31 (84%) versus T21: n=13/36 (36%) e T13/18: n=16/25 (64%), p < 0,01). A análise multivariada stepwise demonstrou associação entre hidropisia e OF em fetos com trissomia 21 (LR= 4,29; IC95%= 1,9-8,0, p< 0,0001). Em fetos com monossomia X, a presença de alterações ecocardiográficas esteve associada com menor risco de OF (LR= 0,56; IC95% = 0,27-0,85, p= 0,005). Não foram identificados fatores preditores no grupo T13/18. Conclusão: A letalidade intrauterina de fetos com anomalias cromossômicas é elevada. A presença de hidropisia aumenta o risco de óbito fetal, em gestações com trissomia 21. Enquanto, em gestações com monossomia X, a ocorrência de alterações ecocardiográficas reduz esse risco / Objectives: To describe the frequency, and associated factors, of intrauterine fetal death (IUD), in pregnancies with chromosomal abnormality. Methods: This was a retrospective (November 2004 to May 2012) performed at de department of obstetrics, Hospital das Clínicas, São Paulo University Medical School. Inclusion criteria were: singleton pregnancies with prenatal diagnosis of trisomy 21 (T21), 18, 13 (T13/18) and X monosomy (45X), performed up to 26 weeks gestation. Results: 92 women were included in the study with a mean maternal age of 32.7 ± 8.7 years. Fetal chromosomal abnormalities (T21 n=36, T13/T18 n=25, 45X n=31) were diagnosed at a mean gestational age of 18.3 ± 3.7 weeks, by chorionic villus sampling (n=22, 24%), amniocentesis (n=66, 72%) and cordocentesis (n=4, 4%). Major fetal structural abnormality was present in 45 (49%) cases; hydrops was diagnosed in 32 (35%) fetuses, and was more common in 45X group (n=24/31 (77%) versus T21: n=6/36 (17%) and T13/18: n=2/25 (8%), p < 0.001). Specialist fetal echocardiography was performed in 55 (60%) pregnancies and showed structural and/or functional abnormalities in 33 (60%) fetuses; ventricular septal defect was the most common finding (39%). T13/18 fetuses showed a higher incidence of cardiac abnormalities (60% versus 25% (T21) and 29% (45X), p= 0.01). IUD occurred in 55 (60%) pregnancies and was more common in 45X group (n=26/31 (84%) versus T21: n=13/36 (36%) and T13/18: n=16/25 (64%), p < 0.01). Stepwise logistic regression analysis demonstrated an association between hydrops and IUD in T21 pregnancies (LR= 4.29; 95%CI= 1.9-8.0, p < 0.0001). In 45X pregnancies, cardiac abnormalities were associated with a lower risk of IUD (LR= 0.56; 95%CI = 0.27-0.85, p= 0.005). No predictors of IUD were identified in T13/18 group. Conclusion: Intrauterine death rate is high in pregnancies with a fetal chromosomal abnormality. Presence of hydrops increases the risk of this complication in trisomy 21 fetuses. Whereas the presence of a cardiac abnormality is protective in X monosomy pregnancies

Cette thèse analyse les pratiques du diagnostic prénatal (DPN) en France et au Brésil, entre mondialisation des savoirs et des techniques et régulations locales, à la recherche des modalités d’anticipation du handicap. Le DPN s’est développé dans les pays d’Europe et d’Amérique du Nord en lien direct avec les législations sur l’avortement. Il a pris ancrage dans le suivi des grossesses comme l’un des modes de prévention des handicaps à la naissance. Son expansion aux pays où l’accès à l’avortement est restreint oblige à des adaptations fonction des régulations locales. Les dispositifs réglementaires encadrent le travail professionnel (travail en réseau, pluridisciplinarité) et l’enregistrement des pratiques (omniprésent en France, absent au Brésil). Ils modulent, en France, l’expérience des femmes ayant vécu une interruption de grossesse pour pathologie fœtale, comme en témoigne l’analyse de questionnaires semi directifs soumis à deux groupes de femmes à deux époques différentes. En 1999 les femmes réclament plus d’autonomie dans la prise de décision d’interruption. En 2005, elles sollicitent plus volontiers une décision partagée avec les praticiens, mais considèrent que la décision leur revient plus spécifiquement lors des termes tardifs, dans les situations à risque de retard mental, de grande incertitude pronostique, ainsi que dans le cadre de situations spécifiquement recherchées lors du parcours anténatal (telle la trisomie 21). Ces dispositifs réglementaires conditionnent aussi l’usage des techniques et les informations délivrées aux couples. Au Brésil, dans un contexte d’accès restreint à l’avortement et de fortes inégalités sociales, l’échographie en situation de normalité foetale glorifie la « naissance sociale anticipée» de l’enfant et de sa famille. En cas d’anomalie fœtale, une rupture radicale se produit. A l’hôpital public, qui concerne la majorité des femmes, la poursuite obligée de la grossesse règle l’attitude des praticiens : l’étude ethnographique menée à Rio de Janeiro montre que les obstétriciens optent alors pour l’éducation des femmes (dans l’espoir d’un accès progressif à l’autonomie, chemin espéré vers une société plus juste). Les pédiatres provoquent pour leur part un glissement sémantique proposant une utilisation positive de l’incertitude médicale qui modifie le cadre de la réflexion préservant une approche dynamique de l’accueil de l’enfant. Dans le secteur privé au Brésil, les interruptions de grossesse possibles hors des cadres légaux, sont maintenues sous le sceau du secret et ne laissent que peu entrevoir la dynamique décisionnelle préalable. L’anticipation du handicap lors des consultations prénatales met partout en avant la crainte du retard mental et de la souffrance pour l’enfant, le couple ou la fratrie, mais le discours varie selon les contextes : l’analyse comparative des observations souligne qu’en France, les praticiens utilisent la médecine basée sur les preuves pour informer le couple et réduire risques et incertitude en vue d’un choix nécessaire et dans le respect de l’autonomie décisionnelle des couples. Au Brésil, à l’hôpital public, la hiérarchie des priorités diffère: devenir mère, avoir un enfant vivant passent au premier plan. Le risque est présenté comme faisant partie de la vie et l’incertitude dynamique préserve l’avenir de l’enfant malade au sein de sa famille. Ces approches différenciées du risque et du handicap amènent à évoquer les évolutions récentes du champs du handicap qui ont peu pénétré l’univers du DPN. Portées notamment par les « disability studies », études menées par les personnes elles mêmes concernées par le handicap, elles considèrent le handicap comme un processus dynamique résultant d’une interaction entre l’état de santé et une situation sociale donnés. La thèse suggère en conclusion un rapprochement des savoirs, des expériences et des pratiques entre l’univers du prénatal et celui du handicap par le biais d’un dialogue inter et transdisciplinaire. / In search of modes of anticipating disability, this thesis examines and compares prenatal diagnosis (PND) practices in France and Brazil. In Europe and North America, PND has developed directly in line with legislation on abortion and is rooted in the monitoring of pregnancy, as one of the ways of preventing disability at birth. Its expansion into countries where access to abortion is restricted, is led by the globalization of knowledge and techniques, and has to be adapted to suit local regulations. Regulatory frameworks govern professional work (networking, multidisciplinarity) and the recording of PND practices (omnipresent in France, non-Existent in Brazil). As can be seen from our analysis of semi-Directive questionnaires given to two groups of women at two different periods of time, in France such mechanisms modulate the experiences of women who have undergone an abortion due to a foetal pathology. In 1999 women wanted greater autonomy when deciding whether or not to terminate a pregnancy. In 2005 they were more readily in favour of sharing decision-Making with doctors, but felt that the decision was theirs to make when it was a question of late-Term pregnancies, of situations with a risk of mental retardation, of major prognostic uncertainty, and of situations subject to specific tests during the prenatal period (such as Down’s Syndrome). These regulatory mechanisms also affect how technical tools are used and the information given to couples. In Brazil, in a context of restricted access to abortion and of very significant social inequality, an ultrasound in a situation of foetal normality glorifies the “anticipated social birth” of the child and its family. When a foetal anomaly is diagnosed, a radical rupture occurs. In public hospitals – used by the majority of women – obligatory continuation of pregnancy regulates doctors’ attitudes: the ethnographic study carried out in Rio de Janeiro shows that obstetricians have opted for the education of women (in the hope of gradual access to autonomy, hopefully the road towards a fairer society). Paediatricians produce a semantic shift, encouraging a positive use of medical uncertainty, which modifies the decision-Making framework and maintains a dynamic approach to welcoming the child-To-Be. In the private sector in Brazil, terminations of pregnancy which are possible outside of any legal framework are kept behind a wall of secrecy, revealing next to nothing about the prior decision-Making process. During prenatal consultations, the anticipation of a disability systematically brings out fears of mental retardation and of the suffering which will be caused to the child, the couple or siblings, but the discourse varies, depending on the context: a comparative analysis of our observations shows that, in France, doctors use evidence-Based medicine to inform couples and to reduce risks and uncertainties with a view to making a necessary choice, whilst at the same time respecting the couple’s decision-Making autonomy. In public hospitals in Brazil, there is a different hierarchy of priorities: the primary focus is that of becoming a mother and having a life-Born child. Risk is presented as being part of life and the dynamic aspects of medical uncertainty safeguard the future of the “sick” child within its family. These differentiated approaches to risk and disability lead us to consider recent evolutions in the field of disability which has so far had little impact on PND. Led in particular by “disability studies” – studies carried out by people who are themselves affected by disability – these evolutions consider disability to be a dynamic process resulting from an interaction between a given state of health and a given social situation. In its conclusion, the thesis suggests that the knowledge, experiences and practices of the prenatal world and that of disability be brought together through inter and transdisciplinary dialogue. / Essa tese analisa as práticas de diagnóstico pré-natal (DPN) na França e no Brasil, entre a mundialização de saberes, técnicas e regulações locais, focando as modalidades de antecipação da deficiência. O DPN desenvolveu-se nos países da Europa e América do Norte de forma diretamente relacionada com as leis sobre o aborto. Enraizou-se no monitoramento da gravidez como um dos modos de prevenção das deficiências. Sua expansão em países onde o acesso ao aborto é restrito leva a adaptações de acordo com as regulamentações locais. Disposições regulamentares enquadram o trabalho profissional (em rede, pluridisciplinar) e o registro das práticas (onipresente na França e ausente no Brasil). Elas modulam, na França, a experiência de mulheres que se submeteram ao aborto devido a uma patologia fetal, conforme evidenciado pela análise de questionários semi-estruturados aplicados em dois grupos de mulheres em duas épocas diferentes. Em 1999, as mulheres exigiam mais autonomia na tomada de decisões de interrupção. Em 2005, elas procuravam mais frequentemente uma decisão compartilhada com os médicos, porém consideravam que a decisão cabia a elas, especificamente em gestações mais adiantadas, em situações com risco de retardo mental, com elevada incerteza prognóstica, e no contexto de situações específicas rasteadas ao longo do percurso pré-natal (tal como a síndrome de Down).Estes mecanismos reguladores também condicionam o modo de utilização das técnicas e as informações fornecidas para os casais. No Brasil, em um contexto de acesso restrito ao aborto e de fortes desigualdades sociais, a ultrassonografia em situações de normalidade fetal glorifica o "nascimento social antecipado" da criança e a « ampliação » da família. Em caso de anomalia fetal, uma ruptura radical se produz.No hospital público, para onde vai a maioria das mulheres, a impossibilidade de interromper a gestação define a atitude dos profissionais: o estudo etnográfico realizado no Rio de Janeiro mostra que os obstetras optam então pela educação das mulheres (na esperança de um ganho progressivo de autonomia, em direção a uma sociedade mais justa). Os pediatras realizam, por sua vez, uma mudança semântica, proporcionando um uso positivo da incerteza médica que muda o contexto do debate, preservando uma abordagem dinâmica sobre a chegada da criança. No setor privado no Brasil, a interrupção da gravidez, possível fora dos quadros jurídicos, é mantida sob o selo do segredo e dá pequeno vislumbre da dinâmica anterior da decisão.A antecipação da deficiência durante o pré-natal dissemina o medo do retardo mental, do sofrimento para a criança, para o casal ou irmãos, mas o discurso varia de acordo com o contexto: a análise comparativa de observações destaca que na França, os médicos utilizam a medicina baseada em evidências para informar o casal e reduzir o risco e a incerteza, tendo em vista uma escolha necessária e o respeito à autonomia das decisões dos casais. No Brasil, no hospital público, a hierarquia de prioridades é diferente: tornar-se mãe, ter um filho vivo vêm em primeiro plano. O risco é apresentado como parte da vida e a dinâmica da incerteza salvaguarda o futuro do filho doente no seio de sua família. Estas abordagens diferenciadas de risco e deficiência nos remetem ainda mais aos recentes achados nas áreas da deficiência, que pouco penetraram no universo do DPN. Impulsionados principalmente pela área dos « disability studies », pesquisas conduzidas pelas próprias pessoas afetadas pela deficiência, esses estudos consideram a deficiência como um processo dinâmico, resultante de uma interação entre um estado de saúde e uma situação social determinada. A tese apresenta como conclusao a necessidade da aproximaçao entre o universo do pré-natal e o da deficiência, por meio de um diálogo inter e transdisciplinar, compartilhando conhecimentos, experiências e práticas.