Introdução: apesar das recomendações de todas as diretrizes sobre a doença arterial coronária e das evidências científicas de que o tratamento medicamentoso otimizado acrescido de intervenção sobre os fatores de risco e a melhoria do estilo de vida reduzem eventos cardiovasculares fatais não-fatais, essa terapêutica de prevenção secundária continua a ser subutilizada na prática clínica. Objetivos: Primário: demonstrar que a utilização de um programa de otimização da prática clínica em pacientes com doença arterial coronária estável aumenta a prescrição de medicamentos comprovadamente eficazes na prevenção secundária desta doença. Secundários: a) documentar a prática clínica vigente em termos de terapia medicamentosa e de medidas para a mudança do estilo de vida b) identificar as ferramentas utilizadas na estratégia para a otimização da prática clínica quanto à eficácia e aderência à medicação prescrita. Métodos: trata-se de um estudo de corte transversal para documentar a prática clínica vigente, seguido de componente longitudinal em que a utilização das ferramentas para a otimização da prática clínica foi avaliada por meio de novo corte transversal, com nova coleta de dados. Foram identificados retrospectivamente através dos prontuários, 710 pacientes consecutivos portadores de doença arterial coronária (Fase 1). Após a aplicação das ferramentas, foram incluídos 705 pacientes consecutivos atendidos no serviço com a coleta dos mesmos dados, para a análise comparativa. Além disso, foram selecionados do primeiro grupo, de forma aleatória, 318 prontuários de seis a doze meses após a primeira avaliação, para a coleta dos mesmos dados, que foram comparados com as informações iniciais destes mesmos pacientes. (Fase 3). Resultados: comparação entre Fase 1 e Fase 2: as características demográficas eram comparáveis entre os dois grupos. Quanto aos fatores de risco, houve melhora com diferença significativa para o tabagismo (p=0,019), dislipidemia (p<0,001) hipertensão arterial e atividade física regular (p<0,001). Quanto aos exames laboratoriais, não houve diferença estatisticamente significativa entre as duas populações. Comparando a prescrição dos fármacos recomendados, houve diferença significativa para IECA (67,2% versus 56,8%, p<0,001); ARA II (25,4% versus 32,9%, p=0,002) e betabloqueador (88,7% versus 91,9%, p=0,047). Comparação entre Fase 1 e Fase 3: os dados demográficos foram semelhantes, assim como as características clínicas, com exceção da doença arterial periférica obstrutiva: 31 pacientes (9,7%) e 42 (13,3%), p=0,007. Em relação aos fatores de risco, consideramos apenas os modificáveis tabagismo e atividade física. Para o tabagismo, considerando três categorias (nunca, ex-fumante e atual), não houve diferença significativa entre as duas fases. Para a atividade física, a proporção de pacientes sem informação para esta variável era elevada, 83,9% na primeira fase e 72,8% na terceira fase, dificultando a análise estatística. Quanto às medidas de exame físico, houve redução significativa do peso, p=0,044, pressão arterial sistólica e diastólica, p<0,001. Os exames laboratoriais não mostraram diferenças significativas entre as duas fases. Em relação à prescrição de medicamentos recomendados, houve diferença para IECA (64,8% versus 61,6%, p=0,011) e ARA II (27,0% versus 31,3%, p=0,035). Conclusão: com base nos resultados obtidos, o presente estudo permite concluir: não houve mudança significativa na utilização de medicamentos comprovadamente eficazes na prevenção secundária da DAC entre o período pré- e pós-intervenção; houve melhora significativa em relação ao tabagismo e atividade física na Fase 2; melhora substancial nos níveis de pressão arterial, tanto sistólica como diastólica na comparação tanto entre a Fase 1 e 2 como entre a Fase 1 e 3; a inclusão de enfermeiro treinado para gerenciar o processo é fundamental para a eficácia do programa; programas abrangentes de melhoria de qualidade assistencial em hospitais terciários e acadêmicos, provavelmente devem ser continuados por período de seguimento superior a um ano. / Background: despite guidelines recommendations on coronary artery disease treatment and scientific evidence confirming that optimal medical therapy added to risk factors and lifestyle management, reduce both fatal and non-fatal cardiovascular events, these secondary prevention strategies have been underutilized in clinical practice. Objectives: Primary: to demonstrate the utilization of a clinical improvement program in stable coronary artery disease patients would increase the evidence-proved treatment prescription in secondary prevention. Secondaries: a) to describe the ongoing clinical practice on medical therapy and lifestyle change counseling b) to identify tools to be utilized in the strategy to improve clinical practice, assessing efficacy and adherence to prescribed treatment. Methods: cross-sectional study to describe the ongoing clinical practice, followed by a longitudinal component in which the tools utilization to improve clinical practice was assessed by means of additional crosssectional data collection. 710 consecutive coronary artery disease patients were included after chart review following eligibility criteria (Phase 1). After tools implementation, within 6-month period, 705 patients were included (Phase 2) for comparative analysis. Randomly, 318 patients from Phase 1 were selected, 6-12 months after the first evaluation (Phase 3). Results: Phase 1 to Phase 2 comparison: demography was comparable. Concerning to risk factors, there were improvement on smoking (p=0,019), dyslipidemia (p<0,001), hypertension and physical activity (p<0,001). There were no statistical significant differences on laboratory results. By comparing the proven pharmacological treatment prescription, there was significant difference on ACEI (67,2% versus 56,8%, p<0,001); ARB II (25,4% versus 32,9%, p=0,002) and beta-blocker (88,7% versus 91,9%, p=0,047). Phase 1 to Phase 3 comparison: demography was comparable, as well as clinical characteristics, except peripheral artery disease: 31 patients (9,7%) and 42 (13,3%), p=0,007. Regarding risk factors, smoking and physical activity were considered. There was no significant difference on smoking rates taking into account three categories (never, ex-smoker and smoker). The proportion of patients without available data for physical activity was high, 83,9% (Phase 1) and 72,8% (Phase 3), making the data analysis not appropriated. Anthropometric measurement showed significant on weight reduction, p=0,044, both systolic and diastolic blood pressure, p<0,001. Laboratory results did not show significant differences. There was statistical significant difference on ACEI (64,8% versus 61,6%, p=0,011) and ARB II (27,0% versus 31,3%, p=0,035). Conclusion: based upon study results the following might be concluded: there was no significant change on the evidence-based pharmacological treatment utilization on secondary prevention coronary artery disease patients between pre and post-intervention Phases; there was significant improvement concerning smoking and physical activity in Phase 2; substantial improvement on blood pressure levels, both systolic and diastolic in both comparisons (Phase 1 to 2 and Phase 1 to 3); the inclusion of a case-manager for the process management is crucial for program efficacy; comprehensive programs for clinical practice improvement in tertiary academic hospitals should be pursued for longer follow-up period.

Introdução:O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está associado ao aumento da mortalidade por doença arterial coronária (DAC). O DM2 afeta o metabolismo de lípides, levando à dislipidemia, caracterizada por hipertrigliceridemia e baixa concentração plasmática de HDL-colesterol. Transferências de lípides entre HDL e outras lipoproteínas são passos cruciais no metabolismo e função da HDL. Objetivo: Investigar se o desenvolvimento de DAC em pacientes com DM2 está associado com alterações na transferência de lípides para HDL. Métodos: Foram estudados 79 pacientes com DM2 portadores de DAC obstrutiva (DM2-DAC) e 76 pacientes com DM2 e artérias coronárias angiograficamente normais (DM2). Foram avaliados o perfil lipídico, apolipoproteínas, composição lipídica da HDL, dosagem de CETP e LCAT. No ensaio de transferência, as amostras de plasma foram incubadas por 1h a 37º com uma nanoemulsão artificial marcada com 3H-éster de colesterol e 14Cfosfolípides ou 3H -triglicérides e 14C-colesterol não esterificado. A quantificação da transferência de lípides da nanoemulsão doadora para a HDL foi feita após a precipitação da fração não HDL. O tamanho da HDL foi medido por laser light scattering. Resultados: Os pacientes DM2-DAC apresentaram maior concentração de colesterol total (DM2-DAC=218±48; DM2=193±36; p < 0,001), LDL-C (147±44 vs 124±33; p < 0,001) e apoB (103,1±20,4 vs 96,0 ± 19,5; p = 0,03) que o grupo sem DAC. Os grupos não mostraram diferença com relação à concentração plasmática de triglicérides (DM2-DAC=171 ± 73; DM2=154 ± 70; p=0,1) e HDL-C (41±9 vs 38±8; p=0,07). A transferência de éster de colesterol (4,0 ± 0,6 vs 4,3 ± 0,7; p=0,005) e de colesterol não esterificado (7,6 ± 1,2 vs 8,2±1,5; p=0,006) foi menor no grupo com DAC, porém esse grupo teve maior concentração de colesterol não esterificado no plasma (36,3 ± 8,0 vs 33,6±6,5 ;p=0,02). A concentração de CETP foi menor no grupo DM2DAC (2,1±1,0 vs 2,5 ±1,1; p=0,02 ). O diâmetro das partículas de HDL não diferiu entre os grupos (8,9 ± 1,2 vs 9,0±0,6; p=0,4), nem a composição lipídica da HDL (éster de colesterol: 52,2 ± 10,8 vs 50,6 ± 10,7; p=0,38; colesterol não esterificado: 9,0 ± 2,8 vs 8,4 ± 2,7; p=0,19; triglicérides: 13,4 ± 3,9 vs 12,4 ± 3,9; p=0,11e fosfolípides:77,2 ± 16,7 vs 78,8 ± 20,5; p=0,60). A atividade da enzima LCAT não diferiu entre os grupos (1,34 ± 0,12 vs 1,33 ± 0,10; p=0,9). As transferências de todos os lípides apresentaram correlação entre si. Na análise multivariada, a presença de DAC influenciou a transferência de éster de colesterol, quando ajustado para HDL-C, apoA1, CETP massa e LDL-C (r2=0,5, p=0,03) e a transferência de colesterol não esterificado, quando ajustado para apoA1, apoB, LCAT, glicemia, idade e sexo (r2 = 0,7, p = 0,003). Conclusão: Na amostra estudada, pacientes diabéticos portadores de DAC apresentam menor transferência de colesterol para HDL comparados com os pacientes diabéticos sem DAC obstrutiva / Aim: Type 2 diabetes mellitus (DM2) is associated with morbidity and mortality secondary to coronary artery disease (CAD). DM2 affects lipid metabolism, and diabetic dyslipidemia is characterized by increased levels of tryglicerides and reduced levels of HDL-cholesterol. Lipid transfer between HDL and the other lipoproteins is a crucial step in HDL function and metabolism. Objective: The purpose of this study was investigate whether the susceptibility of patients with type 2 diabetes mellitus to develop CAD is related with alterations in lipid transfers to HDL. Methods: 79 patients with DM2 and obstructive CAD (DM2- CAD) and 76 with DM2 (DM2 group) and angiographic normal coronary arteries were studied. Lipid profile, apolipoproteins, HDL lipid composition, CETP and LCAT activity were evaluated. In the lipid transfer assay, fasting plasma samples were incubated for 1h at 37°C with a donor artificial nanoemulsion labeled with 3H -cholesteryl-esters and 14C-phospholipids or 3H-triglycerides and 14C-unesterified cholesterol. Radioactive lipids transferred from the donor nanoemulsion to HDL were quantified in the supernatant after chemical precipitation of non-HDL fractions and nanoemulsion. HDL size was measured by laser light scattering. Results: In DM2-CAD, total cholesterol (DM2- DAC=218 ± 48; DM2=193±36; p < 0,001), LDL-C (147 ± 44 vs 124±33; p < 0,001) and apoB (103,1±20,4 vs 96,0±19,5; p=0,03) were higher than in DM2 group. The groups showed no differences with respect to plasma triglycerides levels (DM2-DAC=171± 73; DM2=154 ± 70; p=0,1) nor HDL-C (41 ± 9 vs 38±8; p=0,07). DM2-CAD showed diminished transfer to HDL of esterified cholesterol (4,0±0,6 vs 4,3 ± 0,7; p = 0,005) and unesterified cholesterol (7,6 ± 1,2 vs 8,2 ± 1,5; p=0,006). However, the DM2-CAD group showed higher levels of plasmatic unesterified cholesterol (36,3±8,0 vs 33,6±6,5 ;p=0,02). CETP mass was lower in the DM2- CAD group (2,1 ± 1,0 vs 2,5 ± 1,1; p=0,02 ). HDL particle diameter was not different between groups (8,9±1,2 vs 9,0 ± 0,6; p=0,4) neither its lipid composition (esterified cholesterol: 52,2 ± 10,8 vs 50,6 ± 10,7; p=0,38; unesterified cholesterol: 9,0 ± 2,8 vs 8,4 ± 2,7; p=0,19; triglycerides: 13,4 ± 3,9 vs 12,4 ± 3,9; p=0,11; phospholipids: 77,2 ± 16,7 vs 78,8 ± 20,5; p=0,60). LCAT activity was not different in the two groups (1,34±0,12 vs 1,33±0,10; p=0,9). In multivariate analysis, DAC influenced cholesteryl ester transfer, when adjusted to HDL-C, apoA1, CETP mass and LDL-C (r2=0,5, p=0,03), and unesterified cholesterol transfer, when adjusted to apoA1, apoB, LCAT, glycemia, age and sex (r2=0,7, p=0,003). Conclusion: In these sample, DM2-CAD patients show diminished cholesterol transfer to HDL particles when compared to diabetic patients without obstructive CAD

O uso do ácido acetilsalicílico, universalmente aceito na prevenção e tratamento da doença aterosclerótica, pode resultar em respostas terapêuticas variáveis classificando os pacientes em respondedores (normais) ou baixo respondedores (resistentes). A dose de 100mg/dia pode inibir de forma insuficiente a agregação plaquetária. Por isso, doses maiores têm sido utilizadas ou, eventualmente, associadas a outros antiplaquetários visando à redução do número de baixo respondedores. O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos do ácido acetilsalicílico na redução da agregação plaquetária in vitro. Para tal, 152 indivíduos de ambos os sexos, não aparentados, de qualquer etnia, sem limite de faixa etária, portadores de doença arterial coronária crônica, atendidos no Ambulatório de Coronariopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, foram incluídos no estudo. Na primeira consulta, todos foram submetidos à anamnese e exame clínico completo e estavam em uso prévio de ácido acetilsalicílico 100mg/dia, por um período superior a 30 dias. Os pacientes selecionados foram divididos em dois grupos: grupo AAS 200, composto por aqueles que foram tratados com ácido acetilsalicílico na dose de 200mg/dia e grupo Ômega 3 composto por aqueles tratados com ácido acetilsalicílico 100mg/dia em associação a ácido graxo ômega 3 na dose de 1.000mg/dia. A agregação plaquetária foi mensurada, in vitro, pelo agregômetro Multiplate, na primeira e segunda consulta. Adicionalmente, amostras de sangue foram obtidas para análise bioquímica e identificação dos polimorfismos nos genes COX-1 (rs 384787; rs 3842798) relacionado com a atividade do ácido acetilsalicílico e ITGB 3 relacionado com a codificação da glicoproteína IIIa (GPIIIa-rs 5918), subunidade do receptor de fibrogênio. Análise da função plaquetária (Aspitest) foi realizada em ambos os grupos. Os valores de corte para o Aspitest, relativo à medida de inibição da ciclooxigenase 1 pelo ácido acetilsalicílico, foram: <= 30 AUC para os muito bons respondedores, > 30 e 40 AUC para os não respondedores. Para a dosagem plasmática de tromboxane, utilizou-se o kit Elisa e, para sua qualificação, a espectrofotometria. Para o DNA genômico, extraído do sangue total periférico, utilizou-se o sistema automatizado QIA cube seguido pela amplificação, pela PCR, da região do DNA que continha o polimorfismo. Os dados foram analisados pelo software SPSS-20 e o nível de significância adotado de 5% (p < 0,05). O teste paramétrico t Student foi utilizado para os dados com distribuição normal (teste Kolmogorov-Smirnov) e os testes não paramétricos Mann-Whitney ou Wilcoxon para os demais dados. A frequência das variáveis qualitativas foi determinada pelo teste do qui-quadrado. A redução dos níveis séricos de VLDL e triglicérides foram semelhantes nos dois grupos e a redução do número de monócidos foi estatisticamente maior no grupo ômega 3. Dos 152 pacientes incluídos no estudo, 38 (25,2%) não eram respondedores ao tratamento prévio com o ácido acetilsalicílico, na posologia de 100mg/dia. A frequência genotípica e alélica dos polimorfismos e a presença do alelo raro foram semelhantes nos grupos respondedor e não respondedor ao ácido acetilsalicílico. A função plaquetária e a produção de tromboxane foram semelhantes nos grupos AAS 200 e Ômega 3. A redução do Aspitest foi observada apenas no grupo não respondedor. A presença do alelo raro do polimorfismo rs 3842787 (gene PTGS1) associou-se à pior resposta do Aspitest e o alelo raro do polimorfismo rs 5918 (gene ITGB3) associou-se à pior resposta à concentração de tromboxane, após 30 dias de tratamento. Em conclusão, 1) os resultados desse estudo mostraram que a associação do ácido acetilsalicílico na dose de 100mg/dia e ômega3 na dose de 1.000mg/dia não reduziu a agregação plaquetária in vitro; 2) os pacientes não respondedores que fizeram uso de ácido acetilsalicílico na dose de 200mg/dia, após 30 dias, tiveram redução no Aspitest e passaram a ser considerados respondedores; 3) A presença dos alelos rs 384787 (COX1-PTGS1) foi responsável pela pior resposta ao Aspitest e a do alelo rs 5918 pela pior resposta ao tromboxane B2. A farmacogenética abre novas perspectivas para o tratamento clínico personalizado da antiagregação plaquetária. / The use of acetylsalicylic acid for the prevention and treatment of atherosclerotic disease may result in different therapeutic responses. Based on that, patients are classified in responders (normal) or low responders (resistant). In clinical practice, the use of 100mg/daily of acetylsalicylic acid may be insufficient for platelet aggregation inhibition, therefore either higher doses or combination with other antiplatelet agents have been used in order to reduce the rates of low responders. The aim of the present study was to evaluate the effects of acetylsalicylic acid in reducing platelet aggregation in vitro. One hundred, fifty-two subjects of both genders, unrelated, of any ethnicity, at any age, and with diagnosis of chronic coronary artery disease followed at the Coronary Artery Disease Section of Dante Pazzanese Institute of Cardiology were included in the study. All patients underwent anamnesis and clinical examination at first consultation. All subjects were on aspirin use (100mg/daily) for at least 30 days before inclusion. Patients were divided into two groups: group ASA, composed by those treated with 200mg of acetylsalicylic acid only and group Omega 3, composed by those treated with 100mg of acetylsalicylic acid in addition to 1.000 mg of omega 3 fatty acid. Platelet aggregation was measured by Multiplate aggregometer at first and second visits. In each visit, blood samples were obtained for biochemical analysis and identification of gene polymorphisms of COX-1 (RS 384 787; rs 3842798) related to the activity of acetylsalicylic acid and of 3 ITGB related glycoprotein IIIa (GPIIIa RS-5918) coding. Platelet function was also analyzed. Cut-off values for Aspitest related to inhibition of cyclooxygenase 1 by acetylsalicylic acid were <= 30 AUC for very good responders, > 30 <= 40 AUC for good responders, and > 40 AUC for non-responders. Elisa test was used for thromboxane plasmatic dosage assessment whereas spectrophotometry was used for its quality evaluation. For genomic DNA extracted from peripheral whole blood, we used QIA cube automated system followed by the amplification by PCR of the region of DNA containing the polymorphism. Data was analyzed by SPSS-20 software. P values < 0.05 were considered statistically significant. Parametric Student t test was used for data with normal distribution (Kolmogorov-Smirnov test) and non-parametric Mann-Whitney or Wilcoxon for other data. The frequency of qualitative variables was analyzed using chi-square test. There was a reduction of VLDL and triglycerides serum levels in both groups, however, the reduction of monocytes was statistically higher in Omega 3 group. Out of 152 patients included in the study, 38 (25.2%) were non responders to prior treatment with acetylsalicylic acid (100mg/daily). Genotypic and allelic polymorphism frequencies and the presence of the rare allele were similar in the responder and non-responder groups. Platelet function and thromboxane production were similar between groups ASA and Ômega 3. Aspitest reduction was observed only in the non-responder group. The presence of rare allele of rs 3842787 polymorphism (PTGS1 gene) was associated with worse response to Aspitest whereas the presence of rare allele of rs 5918 polymorphism (ITGB3 gene) was associated with poor response to thromboxane concentration. In conclusion, 1) the combination of aspirin 100mg/daily and omega 3 1.000 mg/daily did not reduce platelet aggregation in vitro; 2) Non-responders who received aspirin 200mg/daily presented reduction in the Aspitest and were considered responsive after 30 days of treatment; 3) The presence of the alleles rs 384,787 (COX1-PTGS1) was associated with worse response to Aspitest and the presence of the allele rs 5918 was associated with worst response to thromboxane B2. More data is needed to confirm our results. The pharmacogenetics will be an important tool for clinicians in order to customize specific treatment for each patient in platelet aggregation.

Fundamentos: O implante de stents coronários constitui-se na técnica mais prevalente de revascularização percutânea, em especial pela prevenção da reestenose, quando comparado às intervenções com o balão. No entanto, a reestenose intra-stent, que ocorre em cerca de 25% dos casos, restringe os seus benefícios clínicos e econômicos tardios. Demonstrou-se que a hiperplasia neo-intimal decorrente da reação da parede vascular causada pelo implante do stent, é responsável pelas recidivas. Interroga-se se um protocolo de medicamentos contemplando doses máximas de manutenção de clopidogrel e atorvastatina poderia reduzir a hiperplasia neo-intimal e a reestenose. Objetivos: O objetivo primário foi aferir se esta associação de medicamentos reduziria o volume de hiperplasia neo-intimal (35% ou mais), expressa pela obstrução volumétrica da luz, mensurada pelo ultrassom intracoronário, 12 meses após a intervenção. Os objetivos secundários foram: os resultados da angiografia quantitativa e os eventos cardíacos adversos maiores (óbito, infarto e revascularização do vaso-alvo). Casuística e métodos: Foram incluídos casos eletivos e com lesões primárias nas artérias naturais. Os pacientes foram tratados com stents não farmacológicos e randomizados em dois grupos: A, com 50 pacientes medicados com doses máximas de clopidogrel e atorvastatina; e grupo B com 50 casos, medicados com 75mg de clopidogrel e doses de sinvastatina rotineiramente prescritas para obtenção das metas recomendadas para controle lipídico. Resultados: Ambos os grupos não apresentaram diferenças significantes em relação às características clínicas, angiográficas e técnicas, com exceção do diabetes, mais comum em A (36% vs 16%; p=0,02). Aos 12 meses de evolução, observaram-se eventos cardíacos maiores (12% versus 18%; p = 0,56) e revascularização do vaso-alvo (4% versus 2%; p>0,99) sem diferença significante. Nova angiografia coronária foi obtida em 98% dos casos dos dois grupos, observando-se taxa de reestenose de 8,1% e 8,2% nos grupos A e B (p>0,99). A perda tardia da luz arterial foi semelhante [0,9 mm (DP 0,5 mm) versus 1,1 mm (DP 0,7 mm); p = 0,22], o mesmo acontecendo com o diâmetro mínimo da luz [2,2 mm (DP 0,6 mm) versus 1,9 mm (DP 0,6 mm); p = 0,12]. Realizou-se ultrassom intracoronário em 98% dos pacientes de ambos os grupos, observando-se obstrução do volume da luz de 36,3% (DP 10,3%) no grupo A e de 40,1% (DP 10,9%) no grupo B (p = 0,14). Conclusões: Os resultados deste estudo demonstram que: 1) a terapêutica adjunta utilizando doses máximas de clopidogrel 150 mg/dia e atorvastatina 80 mg/dia não reduz o volume de hiperplasia neo-intimal, expressa pela obstrução volumétrica da luz; 2) as variáveis da angiografia quantitativa e os eventos cardíacos adversos maiores não mostraram diferenças significativas entre os dois grupos. / Coronary stent implantation is the current technique of choice in patients undergoing percutaneous intervention. They effectively reduce acute occlusion and restenosis even in complex lesions. However, instent restenosis occurs in up to 25% of the treated cases and there are several theories elaborating the possible relation between coronary artery thrombosis and inflammation to neointimal proliferation and the mechanism of obstruction recurrence. There are questions whether an optimized medical treatment based on maximum doses of Clopidogrel and Atorvastatin could limit neointimal hyperplasia and restenosis. Objectives: Primary endpoint was to assess the efficacy of this scheme in reducing neointimal hyperplasia volume (XX% or more), according to intravascular ultrasound measurements, 12 months after the index intervention. Secondary endpoints were quantitative angiography measurements and major adverse cardiac events (death, myocardial infarction and target vessel revascularization). Methods: We included patients with de novo lesions undergoing elective implantation of uncoated stents. Patients were divided according to the drug regimen into Group A - 50 patients receiving maximal atorvastatin and clopidogrel doses; and Group B - 50 cases treated with standard clopidogrel and simvastatin doses. Results: Groups were similar concerning clinical and angiographic characteristics, except for diabetes, more frequent in Group A (36% vs 16%, p = 0.02). At the end of 12 months major cardiac events (12% versus 18%, p = 0.56) and target vessel revascularization (4% versus 2%, p> 0.99) did not show differences between groups. Coronary angiography was obtained in 98% of the cases and the restenosis rate was 8.1% (A group) and 8,2% (B group) (p> 0.99). Late luminal loss was similar [0.9 mm (SD 0.5 mm) versus 1.1 mm (SD 0.7 mm), p = 0.22], as well as the minimum lumen diameter [2.2 mm (SD 0.6 mm) versus 1.9 mm (SD 0.6 mm), p = 0.12]. IVUS was done in 98% of patients in both groups, and the volume of neointimal hyperplasia was not significantly different in both groups [61.8 mm 3 (SD 35.4 mm3) mm3 versus 66.3 (SD 31.6 mm3), p = 0.58]. Luminal volume obstruction was 36.3% (SD 10.3%) in group A and 40.1% (SD 10.9%) in group B (p = 0.14). Conclusions: According to our results we may conclude that: 1) the therapeutic regimen using maximum doses of atorvastatin and clopidogrel did not reduce the volume of neointimal hyperplasia, 2) restenosis rate, quantitative angiography results and the rate of major adverse cardiac events were not affected by the treatment regimen.

INTRODUCTION: The coronary computed tomography angiography (CTA) with evaluation of coronary artery calcium score (CACS) and coronary stenosis by reducing luminal is a method that enables evaluation of cardiovascular risk in patients with subclinical atherosclerosis. The diagnosis of coronary artery disease (CAD) may contribute to the perception of possible impact on daily activities that affect the autonomy of the person. OBJECTIVE: To evaluate the functionality and physical ability and your association with CACS and coronary stenosis in patients with CAD. METHODOLOGY: Cross-sectional study with 208 consecutive patients, both genders, in two hospitals that perform CTA in Aracaju/Brazil. Patients underwent the assessment functional through the functional independence measure (FIM), Katz index modified, Barthel index and the 6-minute walk test. Then, patients underwent CTA for quantification of CACS and the degree of coronary stenosis and the number of vessels affected. We used the chi-square test, ANOVA and Tukey for analysis between intra-group, and linear regression to assess association between variables. A significance level of 5% using the SPSS 21.0. RESULTS: The mean age was 57.0±11.2 years, with 61.5% female. The most frequent risk factors were high blood pressure (78.4%), followed by family history (72.1%). 9.9% of the sample had previous CAD. The most frequent symptoms was typical precordialgia (39%). The CACS was changed in 49.5% of the patients, being the group of CACS intermediate (23.8%). The FIM presented 81% of the maximum value, and the distance traveled of 67.9% of the predicted distance, and difference was observed between the distance travelled between the CACS groups (p = 0.03). The functional dependence showed dependence of with the sedentary lifestyle (p=0.007), and dyspnea (p=0.008), while the physical capacity independently influence presented with dyspnea (p=0.03). CONCLUSION: Reduction in physical capacity was associated with a higher increase in the CACS and greater luminal reduction in patients with CAD, and functionality reduced in the higher CACS groups, presenting sedentary lifestyle and dyspnea as independent associated factors, which suggests a greater impact functional in these patients. / Introdução: A angiotomografia computadorizada de coronárias (ATCC) com avaliação do escore de cálcio coronário (EC) e estenose coronariana, através da redução luminal é um método que possibilita avaliação de risco cardiovascular em pacientes com aterosclerose subclínica. O diagnóstico da doença arterial coronária (DAC) pode contribuir para percepção de possível impacto nas atividades diárias que afetam a autonomia da pessoa. OBJETIVO: Avaliar a funcionalidade e capacidade física e sua associação com EC e redução luminal de pacientes com DAC. METODOLOGIA: Estudo transversal com 208 pacientes consecutivos, ambos os sexos, em dois hospitais que realizam exame de ATCC em Aracaju/Brasil. Os pacientes foram submetidos a avaliação funcional através da medida de independência funcional (MIF), índice de Katz modificado, índice de Barthel e o teste de caminhada de 6 minutos. Em seguida, os pacientes foram submetidos a ATCC para a quantificação do EC e o grau de estenose coronariana e o número dos vasos afetados, sendo separado por grupos de EC. Usamos o teste do qui-quadrado, ANOVA e Tukey para análise intragrupo e regressão linear para avaliar a associação entre as variáveis. Utilizado o software SPSS 21.0 e nível de significância de 5%. RESULTADOS: A idade média foi de 57.0±11.2 anos, com 61,5% do sexo feminino. Os fatores de risco mais frequentes foram hipertensão arterial (78,4%), seguido por história familiar (72,1%). 9,9% da amostra já apresentava DAC prévia. O sintoma mais frequente foi precordialgia típica (39%). O EC foi alterado em 49,5% dos pacientes, sendo o EC intermediário (101-400) apresentou 23,8%. A MIF apresentou 81% do valor máximo e a distância percorrida de 67,9% da distância prevista, e foi observada diferença entre a distância percorrida entre os grupos de centros (p=0,03). A análise da funcionalidade mostrou dependência de com o sedentarismo (p=0,007) e a dispneia (p=0,008), enquanto a capacidade física apresentou influência com a dispneia, de forma independente (p=0,03). CONCLUSÃO: A redução da capacidade física foi associada a maior elevação do EC e a maior redução luminal em pacientes com DAC, sendo que a funcionalidade reduziu nos grupos de EC mais elevados, apresentando o sedentarismo e a dispneia como fatores independentes associados, o que sugerem maior impacto funcional nestes pacientes. / Aracaju

Fundamentos: O implante de stents coronários constitui-se na técnica mais prevalente de revascularização percutânea, em especial pela prevenção da reestenose, quando comparado às intervenções com o balão. No entanto, a reestenose intra-stent, que ocorre em cerca de 25% dos casos, restringe os seus benefícios clínicos e econômicos tardios. Demonstrou-se que a hiperplasia neo-intimal decorrente da reação da parede vascular causada pelo implante do stent, é responsável pelas recidivas. Interroga-se se um protocolo de medicamentos contemplando doses máximas de manutenção de clopidogrel e atorvastatina poderia reduzir a hiperplasia neo-intimal e a reestenose. Objetivos: O objetivo primário foi aferir se esta associação de medicamentos reduziria o volume de hiperplasia neo-intimal (35% ou mais), expressa pela obstrução volumétrica da luz, mensurada pelo ultrassom intracoronário, 12 meses após a intervenção. Os objetivos secundários foram: os resultados da angiografia quantitativa e os eventos cardíacos adversos maiores (óbito, infarto e revascularização do vaso-alvo). Casuística e métodos: Foram incluídos casos eletivos e com lesões primárias nas artérias naturais. Os pacientes foram tratados com stents não farmacológicos e randomizados em dois grupos: A, com 50 pacientes medicados com doses máximas de clopidogrel e atorvastatina; e grupo B com 50 casos, medicados com 75mg de clopidogrel e doses de sinvastatina rotineiramente prescritas para obtenção das metas recomendadas para controle lipídico. Resultados: Ambos os grupos não apresentaram diferenças significantes em relação às características clínicas, angiográficas e técnicas, com exceção do diabetes, mais comum em A (36% vs 16%; p=0,02). Aos 12 meses de evolução, observaram-se eventos cardíacos maiores (12% versus 18%; p = 0,56) e revascularização do vaso-alvo (4% versus 2%; p>0,99) sem diferença significante. Nova angiografia coronária foi obtida em 98% dos casos dos dois grupos, observando-se taxa de reestenose de 8,1% e 8,2% nos grupos A e B (p>0,99). A perda tardia da luz arterial foi semelhante [0,9 mm (DP 0,5 mm) versus 1,1 mm (DP 0,7 mm); p = 0,22], o mesmo acontecendo com o diâmetro mínimo da luz [2,2 mm (DP 0,6 mm) versus 1,9 mm (DP 0,6 mm); p = 0,12]. Realizou-se ultrassom intracoronário em 98% dos pacientes de ambos os grupos, observando-se obstrução do volume da luz de 36,3% (DP 10,3%) no grupo A e de 40,1% (DP 10,9%) no grupo B (p = 0,14). Conclusões: Os resultados deste estudo demonstram que: 1) a terapêutica adjunta utilizando doses máximas de clopidogrel 150 mg/dia e atorvastatina 80 mg/dia não reduz o volume de hiperplasia neo-intimal, expressa pela obstrução volumétrica da luz; 2) as variáveis da angiografia quantitativa e os eventos cardíacos adversos maiores não mostraram diferenças significativas entre os dois grupos. / Coronary stent implantation is the current technique of choice in patients undergoing percutaneous intervention. They effectively reduce acute occlusion and restenosis even in complex lesions. However, instent restenosis occurs in up to 25% of the treated cases and there are several theories elaborating the possible relation between coronary artery thrombosis and inflammation to neointimal proliferation and the mechanism of obstruction recurrence. There are questions whether an optimized medical treatment based on maximum doses of Clopidogrel and Atorvastatin could limit neointimal hyperplasia and restenosis. Objectives: Primary endpoint was to assess the efficacy of this scheme in reducing neointimal hyperplasia volume (XX% or more), according to intravascular ultrasound measurements, 12 months after the index intervention. Secondary endpoints were quantitative angiography measurements and major adverse cardiac events (death, myocardial infarction and target vessel revascularization). Methods: We included patients with de novo lesions undergoing elective implantation of uncoated stents. Patients were divided according to the drug regimen into Group A - 50 patients receiving maximal atorvastatin and clopidogrel doses; and Group B - 50 cases treated with standard clopidogrel and simvastatin doses. Results: Groups were similar concerning clinical and angiographic characteristics, except for diabetes, more frequent in Group A (36% vs 16%, p = 0.02). At the end of 12 months major cardiac events (12% versus 18%, p = 0.56) and target vessel revascularization (4% versus 2%, p> 0.99) did not show differences between groups. Coronary angiography was obtained in 98% of the cases and the restenosis rate was 8.1% (A group) and 8,2% (B group) (p> 0.99). Late luminal loss was similar [0.9 mm (SD 0.5 mm) versus 1.1 mm (SD 0.7 mm), p = 0.22], as well as the minimum lumen diameter [2.2 mm (SD 0.6 mm) versus 1.9 mm (SD 0.6 mm), p = 0.12]. IVUS was done in 98% of patients in both groups, and the volume of neointimal hyperplasia was not significantly different in both groups [61.8 mm 3 (SD 35.4 mm3) mm3 versus 66.3 (SD 31.6 mm3), p = 0.58]. Luminal volume obstruction was 36.3% (SD 10.3%) in group A and 40.1% (SD 10.9%) in group B (p = 0.14). Conclusions: According to our results we may conclude that: 1) the therapeutic regimen using maximum doses of atorvastatin and clopidogrel did not reduce the volume of neointimal hyperplasia, 2) restenosis rate, quantitative angiography results and the rate of major adverse cardiac events were not affected by the treatment regimen.

O uso do ácido acetilsalicílico, universalmente aceito na prevenção e tratamento da doença aterosclerótica, pode resultar em respostas terapêuticas variáveis classificando os pacientes em respondedores (normais) ou baixo respondedores (resistentes). A dose de 100mg/dia pode inibir de forma insuficiente a agregação plaquetária. Por isso, doses maiores têm sido utilizadas ou, eventualmente, associadas a outros antiplaquetários visando à redução do número de baixo respondedores. O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos do ácido acetilsalicílico na redução da agregação plaquetária in vitro. Para tal, 152 indivíduos de ambos os sexos, não aparentados, de qualquer etnia, sem limite de faixa etária, portadores de doença arterial coronária crônica, atendidos no Ambulatório de Coronariopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, foram incluídos no estudo. Na primeira consulta, todos foram submetidos à anamnese e exame clínico completo e estavam em uso prévio de ácido acetilsalicílico 100mg/dia, por um período superior a 30 dias. Os pacientes selecionados foram divididos em dois grupos: grupo AAS 200, composto por aqueles que foram tratados com ácido acetilsalicílico na dose de 200mg/dia e grupo Ômega 3 composto por aqueles tratados com ácido acetilsalicílico 100mg/dia em associação a ácido graxo ômega 3 na dose de 1.000mg/dia. A agregação plaquetária foi mensurada, in vitro, pelo agregômetro Multiplate, na primeira e segunda consulta. Adicionalmente, amostras de sangue foram obtidas para análise bioquímica e identificação dos polimorfismos nos genes COX-1 (rs 384787; rs 3842798) relacionado com a atividade do ácido acetilsalicílico e ITGB 3 relacionado com a codificação da glicoproteína IIIa (GPIIIa-rs 5918), subunidade do receptor de fibrogênio. Análise da função plaquetária (Aspitest) foi realizada em ambos os grupos. Os valores de corte para o Aspitest, relativo à medida de inibição da ciclooxigenase 1 pelo ácido acetilsalicílico, foram: <= 30 AUC para os muito bons respondedores, > 30 e 40 AUC para os não respondedores. Para a dosagem plasmática de tromboxane, utilizou-se o kit Elisa e, para sua qualificação, a espectrofotometria. Para o DNA genômico, extraído do sangue total periférico, utilizou-se o sistema automatizado QIA cube seguido pela amplificação, pela PCR, da região do DNA que continha o polimorfismo. Os dados foram analisados pelo software SPSS-20 e o nível de significância adotado de 5% (p < 0,05). O teste paramétrico t Student foi utilizado para os dados com distribuição normal (teste Kolmogorov-Smirnov) e os testes não paramétricos Mann-Whitney ou Wilcoxon para os demais dados. A frequência das variáveis qualitativas foi determinada pelo teste do qui-quadrado. A redução dos níveis séricos de VLDL e triglicérides foram semelhantes nos dois grupos e a redução do número de monócidos foi estatisticamente maior no grupo ômega 3. Dos 152 pacientes incluídos no estudo, 38 (25,2%) não eram respondedores ao tratamento prévio com o ácido acetilsalicílico, na posologia de 100mg/dia. A frequência genotípica e alélica dos polimorfismos e a presença do alelo raro foram semelhantes nos grupos respondedor e não respondedor ao ácido acetilsalicílico. A função plaquetária e a produção de tromboxane foram semelhantes nos grupos AAS 200 e Ômega 3. A redução do Aspitest foi observada apenas no grupo não respondedor. A presença do alelo raro do polimorfismo rs 3842787 (gene PTGS1) associou-se à pior resposta do Aspitest e o alelo raro do polimorfismo rs 5918 (gene ITGB3) associou-se à pior resposta à concentração de tromboxane, após 30 dias de tratamento. Em conclusão, 1) os resultados desse estudo mostraram que a associação do ácido acetilsalicílico na dose de 100mg/dia e ômega3 na dose de 1.000mg/dia não reduziu a agregação plaquetária in vitro; 2) os pacientes não respondedores que fizeram uso de ácido acetilsalicílico na dose de 200mg/dia, após 30 dias, tiveram redução no Aspitest e passaram a ser considerados respondedores; 3) A presença dos alelos rs 384787 (COX1-PTGS1) foi responsável pela pior resposta ao Aspitest e a do alelo rs 5918 pela pior resposta ao tromboxane B2. A farmacogenética abre novas perspectivas para o tratamento clínico personalizado da antiagregação plaquetária. / The use of acetylsalicylic acid for the prevention and treatment of atherosclerotic disease may result in different therapeutic responses. Based on that, patients are classified in responders (normal) or low responders (resistant). In clinical practice, the use of 100mg/daily of acetylsalicylic acid may be insufficient for platelet aggregation inhibition, therefore either higher doses or combination with other antiplatelet agents have been used in order to reduce the rates of low responders. The aim of the present study was to evaluate the effects of acetylsalicylic acid in reducing platelet aggregation in vitro. One hundred, fifty-two subjects of both genders, unrelated, of any ethnicity, at any age, and with diagnosis of chronic coronary artery disease followed at the Coronary Artery Disease Section of Dante Pazzanese Institute of Cardiology were included in the study. All patients underwent anamnesis and clinical examination at first consultation. All subjects were on aspirin use (100mg/daily) for at least 30 days before inclusion. Patients were divided into two groups: group ASA, composed by those treated with 200mg of acetylsalicylic acid only and group Omega 3, composed by those treated with 100mg of acetylsalicylic acid in addition to 1.000 mg of omega 3 fatty acid. Platelet aggregation was measured by Multiplate aggregometer at first and second visits. In each visit, blood samples were obtained for biochemical analysis and identification of gene polymorphisms of COX-1 (RS 384 787; rs 3842798) related to the activity of acetylsalicylic acid and of 3 ITGB related glycoprotein IIIa (GPIIIa RS-5918) coding. Platelet function was also analyzed. Cut-off values for Aspitest related to inhibition of cyclooxygenase 1 by acetylsalicylic acid were <= 30 AUC for very good responders, > 30 <= 40 AUC for good responders, and > 40 AUC for non-responders. Elisa test was used for thromboxane plasmatic dosage assessment whereas spectrophotometry was used for its quality evaluation. For genomic DNA extracted from peripheral whole blood, we used QIA cube automated system followed by the amplification by PCR of the region of DNA containing the polymorphism. Data was analyzed by SPSS-20 software. P values < 0.05 were considered statistically significant. Parametric Student t test was used for data with normal distribution (Kolmogorov-Smirnov test) and non-parametric Mann-Whitney or Wilcoxon for other data. The frequency of qualitative variables was analyzed using chi-square test. There was a reduction of VLDL and triglycerides serum levels in both groups, however, the reduction of monocytes was statistically higher in Omega 3 group. Out of 152 patients included in the study, 38 (25.2%) were non responders to prior treatment with acetylsalicylic acid (100mg/daily). Genotypic and allelic polymorphism frequencies and the presence of the rare allele were similar in the responder and non-responder groups. Platelet function and thromboxane production were similar between groups ASA and Ômega 3. Aspitest reduction was observed only in the non-responder group. The presence of rare allele of rs 3842787 polymorphism (PTGS1 gene) was associated with worse response to Aspitest whereas the presence of rare allele of rs 5918 polymorphism (ITGB3 gene) was associated with poor response to thromboxane concentration. In conclusion, 1) the combination of aspirin 100mg/daily and omega 3 1.000 mg/daily did not reduce platelet aggregation in vitro; 2) Non-responders who received aspirin 200mg/daily presented reduction in the Aspitest and were considered responsive after 30 days of treatment; 3) The presence of the alleles rs 384,787 (COX1-PTGS1) was associated with worse response to Aspitest and the presence of the allele rs 5918 was associated with worst response to thromboxane B2. More data is needed to confirm our results. The pharmacogenetics will be an important tool for clinicians in order to customize specific treatment for each patient in platelet aggregation.