L’organisation mondiale de la santé et la fédération dentaire internationale appellent depuis plusieurs décennies les gouvernements à fédérer les actions de prévention des pathologies buccodentaires et des maladies chroniques. L’élaboration des programmes de promotion de la santé doit s’appuyer sur l’identification préalable des besoins des populations. L’objectif de ce travail est de recueillir les éléments nécessaires à la mise en place d’un programme de promotion de la santé buccodentaire en Nouvelle-Calédonie. Dans un premier temps, l’état buccodentaire et les déterminants sociaux, environnementaux et comportementaux qui sont liés à la santé orale ont été évalués dans un échantillon représentatif des enfants de 6 ans, 9 ans et 12 ans scolarisés en Nouvelle-Calédonie. Dans un deuxième temps, les déterminants de santé communs pour les maladies buccodentaires et métaboliques ont été recherchés chez les pré-adolescents de 12 ans, afin de vérifier la pertinence d’une approche préventive ciblée par facteurs de risque commun. De plus, dans le cadre de cette enquête, l’évaluation de la qualité de vie en relation avec la santé orale était nécessaire. Pour cela, le questionnaire Child Oral Health Impact Profile (COHIP) a été validé dans une version française adaptée au contexte néo-calédonien dans le cadre de ce travail. Enfin, en tenant compte des résultats de ces évaluations et des recommandations en promotion de la santé, ce travail propose qu’un programme de promotion de la santé orale soit intégré en complément des programmes de santé déjà existants en Nouvelle-Calédonie. / The World Health Organization and the World Dental Federation are calling for decades governments to unite actions to prevent oral diseases and chronic diseases. Curriculum development of health promotion programs should be based on prior identification of needs. The objective of this work is to gather the information needed to set up a program to promote oral health in New Caledonia. Initially, dental status and the social, environmental and behavioral determinants that are related to oral health were assessed in a representative sample of children aged 6, 9 and 12 years schooled in New Caledonia. Secondly, common determinants for oral and metabolic diseases were investigated in pre-teens, to verify the relevance of targeted preventive approach by common risk factors. In addition, as part of this investigation, the assessment of oral health related quality of life was necessary. For this, the questionnaire Child Oral Health Impact Profile (COHIP) was validated in a suitable French version for New Caledonia as part of this work. Finally, taking into account the results of these evaluations and recommendations for health promotion, this work proposes an oral health promotion program to be integrated with existing programs in New Caledonia.

L’école est appelée à contribuer depuis longtemps à la prise en charge des diverses problématiques qui traverse notre société. C’est en particulier le cas en ce qui concerne les questions liées à la santé des jeunes.En France, comme dans la plupart des pays occidentaux, la manière dont l’école s’est intéressée à cette question de la santé des élèves a évolué, en particulier au cours du dernier siècle, passant de simple vecteur d’informations sanitaires pour tendre, aujourd’hui, à être un acteur à part entière de la promotion de la santé des élèves qu’elle accueille. Les textes officiels de l’éducation nationale tendent à s’inscrire dans cette évolution. Cependant, les recherches portant sur les pratiques des acteurs du système scolaire français montrent que ceux-ci abordent de manière très variée les actions relatives à la santé des élèves et que peu d’entre eux s’inscrive dans cette approche de la promotion de la santé. Or, la littérature internationale montre que cette approche, prenant en compte à la fois les activités pédagogiques et l’environnement de l’école es tune approche efficace pour améliorer la santé et la réussite des élèves.Ces constats appellent ainsi à nous interroger, plus particulièrement, sur les facteurs susceptibles de contribuer à un processus de changement incitant les écoles à travailler dans cette approche de promotion de la santé.Notre analyse s’appuie sur le cadre de l’évaluation réaliste qui a la particularité de mettre l’accent sur l’articulation entre les facteurs contextuels et les mécanismes activés par le dispositif visant à mettre en œuvre un processus de changement afin d’expliquer les effets observés. Il nous permet ainsi de considérer les dispositifs visant à développer la promotion de la santé à l’école dans leur ensemble en relation avec le contexte dans lequel ils sont introduits. Cette démarche rend également possible une prise en compte de la complexité inhérente à ces dispositifs dans une perspective dynamique.Notre terrain de recherche s’insère dans un projet plus large visant le développement de la promotion de la santé dans les écoles primaires françaises par la mise en œuvre de dispositifs de formation et d’accompagnement. Ce projet a la particularité de proposer une mise en œuvre à deux niveaux : l’un régional et l’autre local, nous permettant d’étudier les facteurs en jeu à ces deux échelons. A l’issue de ces travaux, de nouvelles perspectives de recherche émergent afin de poursuivre sur le chemin de la compréhension des phénomènes qui sous-tendent la mise en œuvre d’une approche de promotion de la santé par les acteurs du système scolaire français. La première perspective de recherche fait référence à l’intérêt d’approfondir la question de la place et de l’influence du leadership de certains acteurs clés du système scolaire. La deuxième perspective renvoie à l’approfondissement de l’étude des mécanismes activés au niveau individuel et interindividuel des membres des équipes d’école et en particulier des enseignants.Ces travaux constituent une première approche exploratoire des facteurs contextuels et des mécanismes susceptibles d’intervenir dans la mise en œuvre d’une approche de promotion de la santé à l’école primaire en France. Ils ont la particularité d’étudier les phénomènes à l’œuvre à la fois à l’échelon des équipes d’école et, de manière plus originale, à l’échelon des acteurs susceptibles d’accompagner les écoles dans ce processus de changement. Ils tentent également de prendre en compte la complexité inhérente à ces phénomènes et ne visent pas à proposer une liste de facteurs mais bien à s’attacher à comprendre les interactions qui s’opèrent entre le dispositif introduit et le contexte dans lequel il est mis en œuvre. / The school is called to contribute for a long time to the coverage of the diverse problems which crosses our society. It is in particular the case as regards the questions bound to the health of the young people. In France, as in most of the western countries, the way the school was interested in this question of the health of the pupils evolved, in particular during the last century, passing as simple vector of sanitary information to tend, today, to be a full actor of the promotion of the health of the pupils which it welcomes. The official texts of the Education tend to join this evolution. However, the researches concerning the practices of the actors of the French school system show that these approach in a very varied way the actions relative to the health of the pupils and that few of them joins this approach of the promotion of the health. Now, the international literature shows that this approach, taking into account at the same time the educational activities and the environment of the school are money approach effective to improve the health and the success of the pupils. These reports so call to question us, more particularly, about factors susceptible to contribute to a process of change inciting schools to work in this health-promoting approach. Our analysis leans on the frame of the realistic evaluation which has the peculiarity to emphasize the articulation between the contextual factors and the mechanisms activated by the device to implement a process of change to explain the observed effects. He so allows us to consider devices to develop the promotion of the health to the school as a whole in connection with the context into which they are introduced. This approach also makes possible a consideration of the complexity inherent to these devices in a dynamic prospect. Our ground of research fits into a wider project aiming at the development of the promotion of the health in the French primary schools by the implementation of devices of training and support. This project has the peculiarity to propose an implementation at two levels: the one regional and the other premises, allowing us to study factors in game in these two levels. At the end of these works, new perspectives of research emerge to continue on the way of the understanding of the phenomena which underlie the implementation of a health-promoting approach by the actors of the French school system. The first prospect of research makes a reference to the interest to go farther into the matter of the place and the influence of the leadership of certain key players of the school system. The second prospect sends back to the deepening of the study of mechanisms activated at the individual and interpersonal level of the members of the teams of school and in particular teachers. These works establish a first exploratory approach of the contextual factors and the mechanisms susceptible to intervene in the implementation of a health-promoting approach to the primary school in France. They have the peculiarity to study the phenomena in the work at the same time in the level of the teams of school and, in a more original way, in the level of the actors susceptible to accompany schools in this process of change. They also try to take into account the complexity inherent to these phenomena and do not aim at proposing a list of factors but well at attempting to include the interactions which take place between the introduced device and the context in which it is implemented.

Résumé de la thèse Depuis janvier 2001 nous travaillons au Programme national de Lutte contre la tuberculose du Burkina Faso en tant que son coordonnateur. Nous avons jugé utile d’analyser la détection des cas de tuberculose et leurs résultats de traitement après quelques années de mise en œuvre de ce Programme. Le constat de la faiblesse de nos résultats et la recherche de solution de leur amélioration nous a conduit à mettre en œuvre une recherche sur la base de l’hypothèse suivante. Hypothèse Le présent travail repose sur l’hypothèse qu’une organisation de la lutte contre la tuberculose prenant en compte les préoccupations et les propositions des acteurs (tuberculeux, membres de leurs familles, professionnels de santé, guérisseurs traditionnels, et membres des comité de gestion des services de santé) peut contribuer à améliorer les résultats du programme National Tuberculose (Détection des cas ; Taux de succès au traitement) et ( Meilleure adhésion des professionnels de santé, des patients et de leur proches aux stratégies de prise en charge des malades tuberculeux). Eléments de méthodologie Figure 1 : Schématisation de notre travail Les travaux ont été réalisés au Burkina Faso. La pauvreté et les conditions de vies difficiles (logement, nutrition, climat chaux et sec) favorisent l’installation de la tuberculose. Dans le cadre de l’analyse de base de la lutte antituberculeuse avant l’intervention nous avons réalisé deux études:  Une enquête rétrospective dans six districts sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2001. Cette étude visait à identifier les difficultés du système de santé à diagnostiquer et mettre sous traitement les malades atteints de tuberculose.  Une étude rétrospective de cohortes. Elle a couvert la période 1995- 2003. Cette étude a porté sur le suivi du traitement des tuberculeux pendant 9 ans de mise en œuvre du Programme National de lutte contre la Tuberculose au Burkina Faso. Dans le cadre de notre intervention nous avons réalisé quatre études :  Une étude qualitative : vingt-huit groupes focalisés et 68 entrevues approfondies avec (des patients tuberculeux, des représentants de la communauté, des membres du comité de gestion du centre de santé, des guérisseurs traditionnels et des professionnels de la santé) pour savoir leurs perceptions de la stratégie de prise en charge des cas de tuberculose appliquée par le Programme National de lutte contre la Tuberculose.  Trois études descriptives à visée analytique en vue d’évaluer les résultats de deux ans d’intervention (Les résultats de la décentralisation de la prise en charge des tuberculeux de l’hôpital de district vers le centre de santé périphérique. Les effets de l’intervention sur les étapes de la détection des cas de tuberculose. Et la contribution des guérisseurs traditionnels au contrôle de la tuberculose au Burkina Faso).  Nous avons fait une analyse de situation deux ans après la fin de l’intervention pour voir ce qu’il reste du processus et des résultats dans les districts d’intervention et aussi ce qui se passait dans les districts témoins. Principaux résultats de ces études : Avant intervention  La première étude dans le cadre de l’analyse de base de la lutte antituberculeuse au Burkina Faso a montré que le niveau de dépistage des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive est faible, du fait de la déperdition des cas dans chacune des étapes qui conduisent au diagnostic de la tuberculose. Le dépistage est dépendant de l’efficacité opérationnelle des personnels des services de santé, ainsi que du recourt au (centre de diagnostic et de traitement de la tuberculose) CDT par les patients suspects référés.  La deuxième étude a analysé neuf ans de suivi des tuberculeux par le programme national de lutte contre la tuberculose et a trouvé que le taux de négativation des examens de crachats de contrôle du deuxième mois de traitement a baissé de façon régulière depuis 1997. Cela pourrait être du à certaines caractéristiques des patients telles que des affections associées ou surtout à un traitement incorrect (irrégularité dans la prise des médicaments, doses insuffisantes, apparition de résistances ?) Les résultats de l’intervention  L’intervention a commencé par l’étude de l’accessibilité et de l’adhésion au traitement de la tuberculose. Elle révèle que les patients tuberculeux expérimentent trois groupes interdépendants de difficultés pour terminer avec succès leur traitement (difficultés pour arriver au centre de santé, difficultés pour aller régulièrement au centre de traitement, difficultés à l’intérieur du centre de santé). Ces difficultés sont compliquées par des facteurs d’accessibilité géographique, de pauvreté et de genre. La mise en œuvre pendant deux ans du paquet d’activités défini de façon consensuel par les acteurs (Patients tuberculeux, professionnels de santé, guérisseurs traditionnels, membres de la communauté) a apporté plusieurs résultats :  Pendant les premiers ateliers qui réunissaient les représentants des malades, des professionnels de santé et des guérisseurs traditionnels, les échanges étaient quasiment impossibles. Les malades ne voulaient pas s’exprimer devant les professionnels de santé, les guérisseurs traditionnels se méfiaient des professionnels de santé et ceux-ci monopolisaient la parole comme si ils étaient les détenteurs de tout le savoir. A partir du quatrième atelier, les échanges sont devenus vraiment interactifs et chaque type de participant disait vraiment ce qu’il pensait et abordait tous les sujets de la réunion sans se faire d’auto censure).  L’identification des tousseurs et des tousseurs chroniques parmi les patients adultes de la consultation générale s’est améliorée (respectivement de 10,6% à 14% et de 1,1% à 1,8%). La référence des patients suspects de tuberculose vers le laboratoire pour les examens de crachats s’est aussi améliorée (de 66% à 78,3%). Cependant notre étude a mis en exergue un problème important et à résoudre qui est la faible accessibilité du laboratoire pour les patients suspects de tuberculose).  En milieu rural plus de 46% des patients suspects ont opté pour la collecte de crachats sur place plutôt que de se rendre au laboratoire de l’hôpital pour les examens de crachats. La détection des cas de tuberculose a augmenté de (14 cas pour 100 000 habitants à 15) dans les districts témoins contre une augmentation de (14 cas pour 100 000 habitants à 26) pour les districts d’intervention. Nous n’avons pas noté de différence significative entre les taux de succès de traitement en comparant les districts d’intervention avec les districts témoins.  Les associations des guérisseurs traditionnels ont identifié 248 patients suspects de tuberculose dont 44 (17,74%) ont été confirmés positifs. Ils ont ramené 87 malades absents au traitement. Justifiant ainsi de l’utilité de leur implication). Nous avons fait une sortie de collecte de données et d’analyse de la situation dans les districts sites d’intervention en août 2008, soit plus de deux ans après la fin de l’intervention pour savoir ce qu’il en restait : • La décentralisation de la prise en charge des cas de tuberculose de l’hôpital de district vers les centres de santé périphériques est reprise dans les plans d’action des districts concernés. • Nous avons constaté que les outils de gestions des cas (fiche et carte de traitement du CSPS du tuberculeux, bulletin d’examen de crachats, fiche de rapport d’activités tuberculose du CSPS, registre transitoire de la tuberculose du CSPS) sont toujours là et utilisés par les professionnels de santé. • Les associations d’anciens malades sont encore là. Elles tiennent leurs réunions périodiques même si elles sont irrégulières. • Les associations de guérisseurs traditionnels mènent encore des activités de référence de patients suspects de tuberculose aux centres de santé dans le district de Gorom. • La supervision croisée ne se fait plus entre les trois districts d’intervention. Elle a été jugée difficile à organiser par insuffisance de ressources humaines et matériels selon les médecins chefs de district. • Au Burkina Faso les directions régionales de la santé et les districts ont une certaine autonomie pour le choix des activités à inclure dans les plans d’action annuels. Dés 2006 les districts témoins ont planifié les activités suivantes (décentralisation de la collecte des crachats et du traitement des tuberculeux , implication des associations à base communautaire, utilisation des outils de gestion de la tuberculose dans les centres de santé périphériques. Ils ont aussi utilisé le module de formations des professionnels de santé de l’intervention dès 2006). des La détection des cas de tuberculose était de 26 cas pour 100 000 habitants dans les districts sites de l’intervention contre 15 cas pour 100 000 habitants pour les témoins en fin de l’intervention. Deux ans environ après l’intervention la détection est devenue 24,5 cas pour 100 000 habitants dans les districts d’intervention contre 23,9 cas pour 100 000 habitants dans les districts témoins pour une moyenne nationale de 20,5 cas. Le taux de succès au traitement était de 75% dans les districts témoins et de 74,3% dans les districts d’intervention pour une moyenne nationale de 72,8%. Conclusion générale Pour finir on peut dire que les éléments du paquet d’activités qui sont restés deux ans après la fin de l’intervention méritent d’être repris, organisés et intégrés dans la démarche de prise en charge des malades tuberculeux dans le Programme National de Lutte contre la Tuberculose. Ce qui a manqué le plus, deux ans après l’intervention c’est la supervision des acteurs par une équipe de santé technique compétente et à effectif suffisant. La tuberculose est une maladie et la prise en charge des cas est une activité d’abord médicale. Les activités peuvent être renforcées et les résultats améliorés par une collaboration de divers acteurs autour de l’équipe de santé. Le registre de la tuberculose du centre de santé qui se situe à l’hôpital de district doit rester la pièce principale du processus de prise en charge des malades tuberculeux. C’est dans ce registre que toutes les données de tous les tuberculeux pris en charge dans le district doivent figurer. L’équipe médicale responsable de ce registre est responsable du devenir de tous les patients tuberculeux dans le district. La décentralisation de la prise en charge des cas de l’hôpital de district vers le centre de santé périphérique implique des devoirs de l’équipe médicale du CDT à l’endroit des prestataires de soins des CSPS. A ce titre l’équipe médicale du CDT doit superviser et aider les CSPS dans une mise en œuvre efficace des taches qui leurs sont confiées. Les membres organisés de la communauté peuvent apporter beaucoup dans l’information de la population sur la tuberculose, à condition que les contenus des messages soient élaborés sur une base d’informations techniques médicales vraies. La visite à domicile et l’accompagnement des malades graves par les associations seront utiles quand ils seront faits dans une synergie et une complémentarité de l’équipe médicale responsable du registre de la tuberculose. L’identification de plus de patients suspects de tuberculose et leur orientation vers les centres de santé par les associations n’aura de résultats que quand il existera un dispositif efficace de réponse dans le centre de santé ( laboratoires équipés animés par des techniciens de laboratoires motivés, compétents, en nombre suffisant et régulièrement supervisés par des superviseurs eux même compétents) ; ( prestataires de soins formés à l’écoute des patients, motivés et supervisés régulièrement par des superviseurs compétents). Notre étude nous enseigne qu’il est utile de prendre le temps nécessaire d’avoir les propositions des acteurs pour élaborer des stratégies qui rencontreront le plus possible leur adhésion. Notre étude nous enseigne aussi que plus il y a d’acteurs plus nous devons mettre en place des efforts de suivi, de supervision et d’accompagnement. Le renforcement du système de santé (agents de santé compétents, motivés, équipés, supervisés et en nombre suffisant) est nécessaire pour la pérennisation de toute initiative et résultats de santé / SUMMARY OF THE THESIS Since January in 2001 I am the National Tuberculosis Programme Manager in Burkina Faso. I though it would be helpful to analyse TB cases detection and the outcomes of there treatment after a few years of tuberculosis control. Because of low results and looking how to improve them we made a research with the following hypothesis. Hypothesis This research is based on the hypothesis that organising tuberculosis control buy taking into consideration the concerns and the propositions of the stakeholders (TB patients, members of their famil, health workers, traditional healers, and members of the health centre Management committee) we can contribute to improving the results of the National Tuberculosis Control Programme (TB cases detection, treatment success ) and (good adherence of health workers , TB patients and their relatives to the strategies of health care to tuberculosis patients). Figure 1 : Our work plan The research was conducted in Burkina Faso. Poverty and difficult living conditions (accommodation, nutrition, hot and dry climate) are favourable for the spread of tuberculosis As part of the basic analysis of tuberculosis control before the intervention, we carried out two researches:  A retrospective research in six districts between 1st January and 31st December 2001. This research was aimed at analysing the health system capacity to diagnose and to put patients infected with tuberculosis on treatment.  A retrospective study of groups. It covered the period 1995- 2003. This study bordered on monitoring the treatment during the 9 years of implementation of the National Tuberculosis Control Programme in Burkina Faso. As part of our intervention we carried out four studies:  A qualitative study : twenty eight focused groups and 68 detailed discussions sessions with ( tuberculosis patients, representatives of the community , members of the Health Centre Management Committee, traditional healers and health professionals) to sample their views on the tuberculosis treatment strategy applied by the National Tuberculosis Control Programme.  Three analytic and descriptive studies, to evaluate the results of the two years of intervention. (Results of decentralisation of tuberculosis care, from district hospital to peripheral health centres. The effects of the intervention on the stages of detection of tuberculosis cases. And the contribution of traditional healers to tuberculosis control in Burkina Faso).  We also looked for what was remaining from the process and the results of the intervention two years after the and of the intervention in the intervention district and what was happing in the witness districts. Principal results of these studies Before intervention  The first study into the basic analysis of tuberculosis control in Burkina Faso showed that there is a low rate of positive microscopic pulmonary tuberculosis, because of losses in cases in each of the stages leading to the diagnosis of tuberculosis. Cases detection is dependent on the operational efficiency of health services staff, as well as the using of the (Tuberculosis diagnosis and treatment centres) CDT by the suspected tuberculosis patients.  The second study before intervention which analysed nine years of tuberculosis control by the National Tuberculosis Control Programme, discovered that the rate of negativation at the 2 month follow- up sputum examination has fallen steadily since 1997. This could be due to certain characteristics of patients due to an incorrect treatment (irregularity in taking medicines, insufficient dosages, and appearance of resistance?). Results of the Intervention  The intervention began with a study of accessibility and adherence to treatment of tuberculosis. It reveals that Tuberculosis patients experiment with three interdependent groups of difficulties for a successful treatment (difficulty in arriving at health centres, difficulties in regularly visiting treatment centres, difficulties within the health centre). These difficulties are further compounded by geographical accessibility factors, poverty and gender. The two years of implementation of the packet of activities collectively defined by stakeholders (Tuberculosis patients, health services providers, and community members) has yield a lot of results:  During the earlier workshops which brought together representatives of the patients, health services providers and traditional healers, deliberations were almost impossible. Patients did not want to talk in front of health service providers, traditional healers mistrusted health services providers and the latter monopolised all discussions, as if they were the only repository of all knowledge. From the fourth workshop however, discussions became really interactive and each type of participant expressed his thought and tackled all topics at the meeting without any ill-feeling.  Identification of coughers and chronic coughers among adult patients of general consultation improved (respectively from from 10.6% to 14% and from 1.1% to 1.8%). Reference of suspected tuberculosis patients to laboratories for sputum smear examination also improved (from 66% to 78.3%). However, our study highlighted an important problem which needs immediate solution. This problem is the low utilisation of laboratories by suspected tuberculosis patients.  In the rural areas more than 46% of suspected patients opted for the collection of sputum samples on the spot instead of going to the hospital laboratory for the sputum smear examination. Detection of tuberculosis cases increased from (14 cases per 100 000 inhabitants to 15) in pilot districts and it increase from (14 cases per 100 000 inhabitants to 26) in intervention districts. There was no significant difference between the two successful treatment rates, when we compared the intervention districts with the pilot districts.  Traditional healers associations identified 248 suspected tuberculosis patients, out of whom 44 (17. 74%) were confirmed positive. They brought 87 absentee patients for treatment, thereby justifying the usefulness of their involvement. We made the analysis of the situation in the intervention districts in august 2008, two years after the end of the intervention in order to know what was remaining: . The decentralization of taking care of TB cases from the district hospital to the peripheral health center was written in the concerned districts year planning. . We have noticed that the tools of cases management (CSPS therapy form and card of the TB patients, expectorations exams bulletin, CSPS TB activities report form, transitory register of the CSPS TB) are still there and used by the health care providers of this level. . Associations of TB patients still exist. They hold their periodic meeting even if it is not regular. . Associations of traditional healers are still holding activities to send patients suspected of TB to health center in the district of Gorom. . Crossed supervision is not more done between the three districts of intervention. It has been judged difficult to organize because of insufficient human resources and material according to the chiefs doctors of the district. . At the end of the intervention detection of TB cases was of 26 cases for 100 000 inhabitants in the districts of intervention against 15 cases for 100 000 inhabitants for the witnesses. Almost two years after the intervention the detection became 24, 5 cases for 100 000 inhabitants in the intervention district against 23, 9 case for 100 000 inhabitants in the witness districts. The significant difference that was existing between witnesses and intervention districts disappeared two years after the intervention. General conclusion As conclusion we can say that elements of activities that remained two years after the end of intervention are good to be taken , organized and integrated in the National Tuberculosis Program approach of taking care of TB Patients. What lacked the most, two years after the intervention is the supervision of the stakeholders’ by a competent health technical team. TB is a disease and taking care of the cases is first a medical activity. Activities can be reinforced and the results improved by a collaboration of various stakeholders around the health team. TB register of the health center that is located at the district hospital must remain the key piece of the TB patients managing process. It is in this register that all the data of all the TB patients cared in the district must be. The medical team responsible of this register is responsible of the becoming of all the TB patients in the district. The decentralization of taking care of TB cases from the district hospital to the peripheral health centers implies duties of the CDT medical team towards CSPS’ health care providers. Because of that the CDT medical team must monitor and help CSPS in the efficient implementation of the tasks assigned to them. Members of organized community can bring a lot in the information of the population on TB, at the condition that the contents of messages are elaborated on a base of true technical medical information. Home visit and support to the patient seriously sick by the association will be useful when they will be done in a synergy and complementarily of the medical team responsible for the TB register. Identification of more patients suspected of TB and their orientation to health centers by the associations will only have results when there will be an efficient response in the health system (equipped laboratories animated by motivated , competent, and regularly monitored laboratories technicians by monitors who are also competent); (health care providers trained to listen to the patients, motivated and regularly monitored by competent monitors). Our study teaches us how useful it is to take necessary time to have stakeholders’ proposals in order to elaborate strategies that will meet the most their adhesion. Our study teaches us also that the more there are players the more we must put in place follow up, monitoring and support efforts, The building of a strong health system (competent, motivated, equipped, monitored health staffs) is necessary for the durability of all health initiative and results.

Les psychothérapies structurées sont des traitements des troubles de santé mentale recommandées par les guides de bonne pratique internationaux et dont l'efficacité et leur impact positif sur les coûts pour les régimes de santé ont été largement démontrés. Toutefois, actuellement en France, les psychothérapies effectuées par les professionnels de santé mentale non médecins exerçant en libéral, ne sont pas remboursées. L'évaluation financière de la prise en charge des psychothérapies a été effectuée à partir de la méthodologie du programme anglais Improving Access for Psychological Therapies 2005. Le coût de la séance a été estimé à 41€, le taux de remboursement par le régime obligatoire à 70% et 60% pour soigner les personnes de 18 à 75 ans souffrant de troubles de santé mentale courants chroniques et/ou sévères. Le coût de la prise en charge psychothérapeutique annuelle s'élèverait à 514 millions d'euros (entre 308 et 347 M€ pour le régime obligatoire), pour traiter 1,033 million de français, soit 2,3% de la population. Pour 1€ investi dans le traitement psychothérapeutique, le ratio coût-bénéfice s'élèverait, selon la symptomatologie, entre 1,14€ et 1,95€ épargnés par ce traitement. La France dispose des 14.300 professionnels nécessaires et habilités à effectuer des psychothérapies, pour traiter cette population.

Au Québec, dans le cadre du renouveau pédagogique, la réussite de l'élève devient une responsabilité partagée entre les services d'enseignement et les services éducatifs complémentaires, s'actualisant notamment par les cinq domaines généraux de formation, dont celui de la Santé et bien-être. Dans un tel contexte, la question de la formation des futurs enseignants se pose : ont-ils l'opportunité de développer les compétences nécessaires pour s'approprier un nouvel objet, soit celui de l'éducation à la santé (ÉS), et apprendre à travailler en partenariat? L'analyse sommaire de la formation dispensée aux futurs enseignants indiquait qu'aucun cours spécifique en ÉS n'était offert dans la formation des enseignants des divers domaines d'apprentissage, mis à part les étudiants en éducation physique et à la santé. C'est dans ce contexte que le projet CAP-santé a vu le jour. Ce projet-pilote visait à former une vingtaine d'étudiants de trois programmes en enseignement de l'Université du Québec à Montréal afin qu'ils mettent sur pied un projet d'ÉS, en collaboration avec des membres de l'équipe école. Une formation de six heures a été offerte avant le début du stage, suivi d'un accompagnement individuel tout au long de leur stage. Les objectifs de l'étude cherchent à évaluer les effets à court terme de cette formation sur le sentiment d'auto-efficacité des participants à l'égard de l'ÉS et du travail partenarial et à décrire dans quelle mesure ils ont apprécié leur expérience. Pour en témoigner, deux méthodes ont été utilisées : un questionnaire avant-après (n=15) et l'entretien à la fin du projet (n=10). Les résultats de l'étude démontrent la haute valeur de cette expérience pour les étudiants des trois programmes. Leur sentiment d'auto-efficacité relativement à leur rôle d'éducateur à la santé s'est d'ailleurs amélioré de façon significative et ils semblent davantage outillés pour développer des situations d'apprentissage et d'évaluation relatives à l'ÉS. Ce projet a aussi permis aux étudiants de prendre conscience de la grande diversité d'orientations que peut prendre l'ÉS à l'école, et ce, malgré les quelques difficultés rencontrées quant à la lourdeur de la tâche. En ce qui concerne le partenariat, l'expérience des participants a été plus mitigée. Bien que le sentiment d'auto-efficacité n'a pu être développé, l'ensemble des participants en reconnaissent l'importance. Considérant la rareté de la formation en ÉS dans une perspective collaborative, former des enseignants compétents dans ce domaine apparaît un réel défi. Dans le contexte actuel, de telles initiatives à plus large échelle sont à encourager, mais des initiatives à plus long terme doivent être envisagées. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : formation initiale des enseignants, éducation à la santé, pratiques collaboratives, évaluation des effets, sentiment d'auto-efficacité personnelle, projet-pilote

Au Québec, l'esturgeon jaune (Acipenser fulvescens) fait l'objet d'une pêche commerciale importante malgré le fait qu'à l'échelle mondiale la plupart des espèces d'esturgeons sont menacées de disparition. Si les données dont disposent les intervenants dans la gestion de cette ressource les informent sur l'état des stocks, en terme de quantité, elles ne les renseignent pas sur la qualité des individus pêchés. Des doutes subsistent sur le potentiel réel de régénération et de subsistance à long terme de cette espèce. Ce travail vise à élargir nos connaissances sur l'esturgeon jaune du Québec, une espèce de poissons qui affiche des traits biologiques particuliers dont une forte longévité et une reproduction tardive à longue périodicité. L'hypothèse principale de la recherche est que certains indicateurs biologiques pourraient signaler une atteinte potentielle à la santé des esturgeons, ce qui pourrait conduire à un examen plus approfondi des phénomènes détectés. Des relevés physionomiques (âge, sexe, indices somatiques, relevés d'irrégularités morpho-pathologiques) et des analyses en laboratoire (concentrations de lipides, protéines et glycogène hépatiques, histologie du foie, cycle cellulaire des splénocytes) ont été effectuées sur des esturgeons jaunes (n=122) provenant de trois stations d'échantillonnage. Des analyses de contaminants environnementaux furent également effectuées (mercure, biphényles polychlorés (BPC), dioxines, furanes, éthers de diphényles polybrominés (PBDE), biphényles polybrominés (BPB)). Deux stations se trouvent dans le fleuve Saint-Laurent (lac Saint-Louis et archipel du lac Saint-Pierre), et la troisième se trouve en Abitibi (lac Berthelot). Un indice intégré d'examen de la santé, traité tel qu'il le fut dans le présent travail, ne constitue pas un signal préventif adéquat. Les résultats concernant les lipides hépatiques totaux ainsi que certaines observations histologiques indiquent que le suivi de l'indice hépatosomatique constitue un signal préventif d'atteinte potentielle à la santé. Les fluctuations spatiales et temporelles de la proportion d'individus présentant une valeur supérieure à 3.15 pour cet indice constitue un outil de suivi. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Poisson, Indicateurs biologiques, Histologie, Contaminants lipophiles, Esturgeon jaune.

Les différentes applications engendrées par Internet révèlent un univers fascinant, particulièrement avec l'avènement du « Web social » qui permet une participation plus grande de l'usager et des échanges accrus entre internautes. Ces nouveaux outils de communication transforment notre rapport au quotidien et nos pratiques de travail. La question de leur intégration dans notre vie de tous les jours et le développement des pratiques d'utilisation personnelles et professionnelles suscite un grand engouement dans le domaine des communications. De plus, ces outils sont abondamment investis par les institutions qui cherchent à engager de nouvelles formes de communication avec leur public. Dans le cadre de notre projet de recherche, nous nous intéressons à l'une de ces applications, les blogues et plus particulièrement ceux créés par des institutions dans le domaine de la santé. Le travail d'analyse porte précisément sur le blogue HINNOVIC, développé par un groupe de chercheurs d'une université montréalaise, qui présente des dossiers sur les innovations en santé faisant l'objet d'un débat social dans le but de permettre au public de mieux en cerner les enjeux. L'objectif principal de notre recherche est de mieux comprendre les différentes utilisations de ce blogue par les visiteurs qui le fréquentent régulièrement. Nous visons plus précisément à comprendre comment se construisent les usages du blogue HINNOVIC et à cerner les modalités d'appropriation de cette ressource Web. Les bases conceptuelles de notre mémoire mobilisent largement la sociologie des usages et notamment les concepts d'usage et d'appropriation des technologies de l'information et des communications (TIC). Nous avons opté pour une approche qualitative par entrevues semi-dirigées réalisées selon trois modes : par téléphone, en face-à-face et via l'application Skype et auprès de 15 participants (des professionnels et gestionnaires travaillant dans le réseau de la santé, des professionnels intéressés par les TICs et actifs en transfert de connaissances (TC) et des communicateurs et journalistes). Nos résultats montrent que le processus de construction des usages du blogue comprend plusieurs étapes : la découverte de l'outil, le développement d'une pratique et s'ensuivent différents modes d'appropriation. Nous mettons en évidence quatre modes d'appropriation du blogue HINNOVIC (base de connaissances, base de référence, outil de réseautage et de lobbying et modèle de transfert des connaissances), qui sont en lien avec les occupations professionnelles des participants et semblent, pour certains, contribuer à la construction identitaire professionnelle. Par ailleurs, le blogue HINNOVIC semble constituer un outil efficace et apprécié de transfert de connaissances, mais l'interactivité entre les usagers et les contributeurs y reste limitée. Cela s'explique peut-être par le fait que le statut de cette plateforme reste difficile à cerner pour les usagers qui ne la perçoivent pas nécessairement comme un blogue. De plus, ce dispositif technique qu'est le blogue ne favorise pas nécessairement l'interactivité. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : usages, blogue, appropriation, TIC, santé, professionnels, Hinnovic

Cette thèse a reçu le soutien de l'Action Concertée Incitative Ville du Ministère de la<br />Recherche sous la forme d'une allocation de recherche. Destiné à promouvoir une recherche<br />pluridisciplinaire, ce programme vise à renouveler l'approche scientifique des grandes<br />questions et à ouvrir des perspectives aux différents acteurs urbains, afin de mieux<br />comprendre les enjeux urbains contemporains, les transformations en cours et d'anticiper les<br />évolutions futures.<br />Concernant notre travail de recherche, les attentes de ce programme apparaissent<br />multiples :<br />- l'évolution de la médiatisation du problème, sa genèse et sa construction sociale,<br />- la manière dont le problème est traité actuellement,<br />- les connaissances et les comportements de la population, face ou avec cette médiatisation,<br />- les évolutions possibles des uns et des autres.<br />Nous nous trouvons donc dans le cas d'une recherche dite finalisée avec des objectifs en<br />tension :<br />- fournir des éléments concrets permettant d'orienter la politique de communication, avec la<br />question des liens entre l'information sur la pollution et le passage à l'action ;<br />- contribuer au domaine des sciences de l'information et de la communication et plus<br />particulièrement à la communication des sciences et à l'éducation à la santé.

Depuis longtemps, les pays s'intéressent aux conditions de santé des immigrants au moment d'autoriser leur entrée au pays pour y demeurer. C'est pourquoi les examens médicaux des demandeurs d'immigration font partie des démarches à suivre pour leur admission. Dans ce mémoire, nous proposons une analyse des implications de la santé dans le champ de l'immigration, en focalisant l'attention sur les situations particulières du Canada et de la France. Nous avons examiné les cadres juridiques des deux pays, ainsi que le contexte européen. Nous avons pris en considération trois approches mettant l'accent sur la santé et la sécurité publiques, des considérations économiques et des considérations d'ordre humanitaire. Nous avons observé que la portée des contrôles médicaux à effectuer varie selon l'orientation adoptée. Dans l'approche économique, l'examen de la condition médicale des requérants est plus exhaustive, et l'information de nature prédictive présente de l'intérêt. Bien que les objectifs des examens médicaux de l'immigration soient eux-mêmes légitimes, le caractère sensible des renseignements de santé, y compris génétiques, dont l'utilisation peut être vue comme une source possible de discrimination ou d'intervention injustifiée dans la vie privée des individus, requiert la plus grande prudence et le respect des principes largement reconnus relatifs au consentement et à la confidentialité. L'exigence d'un lien raisonnable et proportionné entre l'information demandée et les buts de la politique d'immigration doit également être respectée afin d'arriver à un juste équilibre entre la sauvegarde des intérêts considérés légitimes et les droits des personnes et leur dignité. / For a long time countries have been interested in the health conditions of immigrants in order to authorize their entry and to remain there. This is why the medical examination of immigration applicants is done as part of the admission requirements. In this thesis, we propose an analysis of the health implications in the immigration field by focusing on the particular situations of Canada and France. We examine the legal framework of the two countries, as weIl as the European context. We identify three approaches concentrated in the public health and safety, the economic considerations and the humanitarian reasons. We observe that the range of medical controls to be carried out varies according to the adopted approach. From the economic perspective, the examination of the medical condition of the applicants is more exhaustive, and the predictive information captures sorne attention. Although the objectives of the medical examination in the immigration field are themselves legitimate, the sensitive nature of the health information, including genetic information, can be seen as a possible source of discrimination or unjustified intervention in private life. This imposes the greatest prudence and respect of the well-known principles of consent and confidentiality. The requirement of a reasonable and proportioned link between the required information and the goals of the immigration policies must also be respected, in order to achieve the right balance between the legitimate interests of countries and the rights of the people. / "Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures en vue de l'obtention du grade de maître en droit LL.M."

Les pyréthrinoïdes et les pyréthrines sont des insecticides neurotoxiques auxquels on attribue également des effets néfastes sur les systèmes immunitaire, hormonal et reproducteur. Ils sont abondamment utilisés en agriculture, mais aussi en horticulture, en extermination et dans le traitement d’infestations parasitaires humaines et animales (gale, poux). Il y a donc un intérêt en santé environnementale à connaître l’ampleur de l’exposition humaine à ces pesticides. La mesure des métabolites urinaires des pyréthrinoïdes et des pyréthrines apparaît une approche de choix pour arriver à cette fin puisqu’elle permet, en théorie, d’obtenir un portrait global de l’exposition. Or,traditionnellement et par soucis de simplicité les concentrations volumiques ou ajustées pour la créatinine) de ces biomarqueurs dans des urines ponctuelles sont déterminées, mais l’effet de l’utilisation de ces unités sur la validité des estimations de dose quotidienne absorbée n’a jamais été vérifié. L’objectif général de cette thèse était donc de développer, appliquer et valider une nouvelle stratégie de mesure et d’analyse de biomarqueurs pour améliorer la précision et la fiabilité des évaluations de l’exposition individuelles et populationnelles aux pyréthrinoïdes et pyréthrines. Les objectifs spécifiques étaient : i) de caractériser l’exposition humaine à ces contaminants en région urbaine et rurale au Québec et ii) de comparer la validité de la nouvelle stratégie de mesure et d’analyse de biomarqueurs urinaires proposée avec les autres méthodes plus usuelles utilisées pour estimer l’exposition individuelle et populationnelle et les doses absorbées de pyréthrinoïdes. Des adultes et des enfants, recrutés dans la population de l’Île de Montréal et de la Montérégie ont recueilli leurs urines pendant une période d’au moins douze heures et complété un questionnaire documentant les sources potentielles d’exposition. Les quantités de métabolites de pyréthrinoïdes et pyréthrines (pmol) mesurées dans les urines ont été ajustées pour une période de douze heures exactement et pour le poids corporel. Les quantités excrétées en région urbaine ont été comparées à celles excrétées en région rurale et les données individuelles et populationnelles ont été comparées à celles qui auraient été obtenues si des concentrations volumiques ou ajustées pour la créatinine avaient été mesurées. Les résultats montrent que l’exposition à ces pesticides est ubiquiste puisque plus de 90% des participants excrétaient les principaux métabolites de pyréthrinoïdes et pyréthrines à un niveau supérieur au seuil de détection analytique. Les résultats suggèrent que l’alimentation pourrait être à l’origine de ce niveau de base puisque les autres sources d’exposition connues n’ont été que rarement rapportées. Au Québec, l’exposition en milieu rural apparaissait légèrement plus importante qu’en milieu urbain et certains facteurs d’exposition, comme l’utilisation de pesticides domestiques, ont été rapportés plus fréquemment en milieu rural. Enfin, il a été démontré que la mesure des concentrations volumiques ou ajustées pour la créatinine de biomarqueurs est une approche qui peut entraîner des biais importants (jusqu’à 500% d’erreur et plus) en particulier lors de l’évaluation de l’exposition individuelle. Il est évident que les autorités de santé publique et de santé environnementale employant des biomarqueurs urinaires afin d’évaluer l’exposition aux pyréthrinoïdes et aux pyréthrines (ainsi qu’à d’autres molécules ayant des demi-vies d’élimination similaire)devraient diriger leurs efforts vers la mesure des quantités excrétées pendant une période d’au moins douze heures pour obtenir un portrait le plus valide possible de l’exposition. Il serait aussi souhaitable de mieux documenter la toxicocinétique de ces molécules chez l’humain afin d’établir avec une plus grande confiance la relation entre les quantités excrétées de biomarqueurs et les doses absorbées de ces contaminants. / Pyrethroids and pyrethrins are neurotoxic insecticides also considered to have negative effects on the immune, endocrine and reproductive systems. They are abundantly used for agricultural and horticultural purposes, for pest control and to treat human and animal parasitic infestations (scabies, lice). Consequently, there is in environmental health an interest in evaluating the extent of human exposure to these pesticides. The measurement of pyrethroid and pyrethrin metabolites in urine seems to be the best approach because it provides in theory a global depiction of the exposure. Because of it straightforwardness, it is common practice to use the biomarkers volume-weighted or creatinine-adjusted concentrations in spot urine samples, however the validity of daily doses estimates derived from these units has yet to be assessed. The main goal of this research was to develop, apply and validate a new approach to the measurement and analysis of biomarkers to improve the precision and the reliability of estimates of pyrethroid and pyrethrin exposure at the individual and population levels. The specific objectives were: i) to characterize human exposure to these contaminants in urban and rural populations in Quebec and ii) to assess the validity of this new strategy of measurement and analysis of urinary biomarkers with the biological monitoring strategies generally used to assess individual and population pyrethroid exposure and absorbed doses. Adults and children recruited in the population of the Island of Montreal and of Monteregie collected their urines for at least twelve hours and filled a questionnaire about their potential sources of exposure. The amounts of pyrethroid and pyrethrin metabolites measured in urine (pmol) were adjusted to a fixed twelve hour period and for the body weight. The amounts excreted in the urban area were compared to those from the rural area and individual and population data were compared to those that would have been obtained if volume-weighted or creatinine-adjusted concentrations would have been used. Results show that exposure to these pesticides is very common, with more than 90% of the participants excreting the main pyrethroid and pyrethrin metabolites above the analytical limit of detection. These results also suggest that the diet could be the main contributor to this base level because the other known sources of exposure were rarely reported. In the province of Quebec, the exposure in a rural area seemed slightly more important than in an urban area and some exposure factors, like the use of household pesticides, were reported more frequently in rural area. Finally, it was shown that the measurement of volume-weighted or creatinine-adjusted concentrations is an approach that can lead to an important bias (an error of up to 500% and more) especially for the assessment of individual exposure. It becomes obvious that public health and environmental health authorities using urinary biomarkers to assess pyrethroid and pyrethrin exposure (or other compounds with similar half-lives) should focus their efforts on measuring the amounts excreted during a period of at least twelve hours to obtain the best picture of the exposure. It would also be pertinent to increase the knowledge of the toxicokinetic behaviour of these compounds in humans in order to establish with greater confidence the relation between the excreted amounts and the absorbed doses of these contaminants.