Hintergrund: Es ist bislang unklar, inwieweit etablierte Scores zur Abschätzung des kardiovaskulären Risikos (PROCAM-Score, Framingham-Score, ESC-Score Deutschland) untereinander sowie mit der subjektiven Arzteinschätzung übereinstimmen. Methodik: An einer bundesrepräsentativen Stichprobe von 8 957 Hausarztpatienten im Alter von 40–65 Jahren ohne bekannte vorangegangene kardiovaskuläre Ereignisse wurde mittels unterschiedlicher Methoden das Risiko bestimmt, innerhalb der nächsten 10 Jahre einen Herzinfarkt oder Herztod zu erleiden. Ergebnisse: Das mittlere koronare 10-Jahres-Morbiditätsrisiko wurde mit dem PROCAM-Score auf 4,9% und mit dem Framingham-Score auf 10,1% geschätzt, das mittlere kardiovaskuläre 10-Jahres-Mortalitätsrisiko mit dem ESC-Score auf 2,9%. Die behandelnden Ärzte klassifizierten nur 2,7% der Patienten als kardiovaskuläre Hochrisikofälle. Nach Framingham wurden die meisten Patienten in die Hochrisikokategorie eingeordnet (22,6%). Bezüglich der Risikokategorisierung ergab sich eine nur moderate Übereinstimmung zwischen den drei Scores (bei 34% aller Risikofälle). Bei 5,9% der Patienten kamen die drei Scores zu einer komplett unterschiedlichen Risikobewertung. Den nach den verschiedenen Risikoscores in die Hochrisikogruppe kategorisierten Patienten wurde von den behandelnden Ärzten nur in ca. 8% der Fälle ebenfalls ein hohes kardiovaskuläres Risiko zugeordnet, in ca. 48% ein mittleres Risiko und in 41–46% (je nach Score) ein geringes Risiko. Schlussfolgerung: Die Methoden ergeben nur eine relativ geringe Übereinstimmung in der Beurteilung von Risikopatienten. Besonders niedrig fällt die Übereinstimmung bei der Hochrisikogruppe mit der Einschätzung der klinischen Risikoprädiktion durch den behandelnden Hausarzt aus. Die erhebliche Abweichung zur Arztbeurteilung scheint anzudeuten, dass die etablierten Risikoscores in der Praxis derzeit einen nur eingeschränkten praktischen Stellenwert besitzen. Welche der Vorhersagen mit dem tatsächlichen Risiko am besten übereinstimmen, wird derzeit mit den prospektiven DETECT-Studiendaten geprüft.

No description available.

Nach Operationen am Schultergelenk ist die Rehabilitation von entscheidender Bedeutung, um das operative Ergebnis zu sichern und die Schulterfunktion wiederherzustellen. Die dafür erforderliche funktionelle Kraft, Mobilität, Stabilität und Schmerzfreiheit soll mittels adäquater Maßnahmen im Therapieprozess entwickelt werden. Einen Untersuchungsschwerpunkt dieser Arbeit stellte die Erhebung von indikationsspezifischen isokinetischen Referenzwerten dar, die als schädigungsfrei erreichbare Steigerungsraten der Kraft innerhalb eines definierten Rehabilitationsprogrammes anzusehen sind. Dafür wurden jeweils 30 Patienten mit ventraler Schulterstabilisierung, arthroskopisch subakromialer Dekompression und Rekonstruktion der Rotatorenmanschette unter Verwendung des Seilzugisokinetikgerätes „Moflex®“ für die Bewegungen Adduktion, Innen- und Außenrotation untersucht. Zusätzlich galten die tägliche Schmerzquantifizierung, die Erfassung der aktiven Beweglichkeit und die subjektive Einschätzung mittels Fragebögen zum Gesundheitszustand (SF-36-Health-Survey) und zur Schulterfunktion (DASH-Score) zu definierten Zeitpunkten der Rehabilitation als obligate Bestandteile der Untersuchung. Auf der Grundlage der ermittelten Referenzwerte werden Empfehlungen für die praktische Anwendung eines therapeutischen Aufbautrainings mit dem Therapieband und dem Seilzugsystem abgeleitet. Einen weiteren Schwerpunkt der Arbeit bildete die Leistungsdiagnostik mit der Überprüfung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der kardiopulmonalen Belastung während einer orthopädisch ausgerichteten Rehabilitation. Dafür absolvierten 20 männliche Patienten nach einer Operation am Schultergelenk zu Beginn und zum Abschluss der Rehabilitation einen Spiroergometrietest auf dem Fahrradergometer und eine Spirometrieuntersuchung mit dem „K4b2“ während der Krankengymnastik und der Medizinischen Trainingstherapie. Mit den Resultaten ist erstmalig eine Beurteilung der kardiopulmonalen Belastung von Patienten bei differenten Therapiemaßnahmen möglich. Die Ergebnisse können als Handlungsanleitung für die Belastungsgestaltung im Rahmen der postoperativen Rehabilitation von Schulterpatienten betrachtet werden.

No description available.

Conselho Nacional de Desenvolvimento CientÃfico e TecnolÃgico / The present study aimed to evaluate the level of technological adoption in castor production in Cearà and the impact of the incentive offered to produce castor on the generation of employment and income of family farmers included in that program. To this end, we selected a sample with a group of producers of castor and a second group of non-producing of castor in order to make comparisons. The research was based on primary data, obtained through the application of semi-structured interviews in the municipalities of Santa QuitÃria, Monsenhor Tabosa and Boa Viagem. As methodology, the following techniques were used descriptive statistics, the construction of the Technology Adoption Index (INATEC), analysis of variance, analysis of logistic regression and propensity score matching. The main results showed a low level of technology adoption by producers. They also revealed that the incentive to produce castor generated significant impact on total farm income, farm income per hectare and total employment of the producers of this cultivar. However, are not observable impacts on the level of employment per hectare. / O estudo aqui apresentado teve como objetivo principal avaliar o nÃvel de adoÃÃo tecnolÃgica na produÃÃo de mamona no Estado do Cearà e os impactos do programa de incentivo à produÃÃo de mamona sobre a geraÃÃo de emprego e renda dos agricultores familiares. Para tanto, selecionou-se uma amostra composta por dois grupos: um primeiro grupo de produtores de mamona e um segundo grupo de nÃo produtores de mamona, a fim de estabelecer comparaÃÃes e anÃlises de impacto. A pesquisa baseou-se em dados primÃrios, por meio da aplicaÃÃo de entrevistas semiestruturadas nos municÃpios de Santa QuitÃria, Monsenhor Tabosa e Boa Viagem. Como metodologia, o estudo fez uso de mÃtodos de estatÃsticas descritivas, construÃÃo do Ãndice de AdoÃÃo de Tecnologias (INATEC), anÃlises de variaÃÃo, anÃlise de regressÃo logÃstica e mÃtodo Propensity Score Matching. Os principais resultados obtidos revelam um baixo nÃvel de adoÃÃo de tecnologias por parte dos produtores. Revelam ainda que o programa de incentivo à produÃÃo de mamona gerou impacto significativo sobre a renda agrÃcola total, renda agrÃcola por hectare e emprego total dos produtores desta cultivar. Contudo, nÃo sÃo observÃveis os impactos sobre o nÃvel de emprego por hectare.

Universidade Federal do Cearà / Esta dissertaÃÃo analisa a existÃncia de risco moral no sistema de saÃde brasileiro a partir de uma anÃlise de estimaÃÃo de dois modelos de matching baseado no propensityscore, um a partir de estratificaÃÃo e outro a partir de uma funÃÃo kernel. A variÃvel de utilizaÃÃo do serviÃo mÃdicoselecionada foi a de consultas mÃdicas e a anÃlise compreendeu os nove estados do Nordeste doBrasil. Osresultados indicam presenÃa de risco moral tanto pela estimaÃÃo a partir de estratoscomo a partir de uma funÃÃo kernel. Para o modelo de estratificaÃÃo o valor estimado da diferenÃa de procura por consultas mÃdicas ficou entre 1,014 e 2,262 vezes, com o estado do RioGrande do Norte apresentando a maior diferenÃa. Jà para o modelo a partir de uma funÃÃo kernel,o valor estimado da diferenÃa de procura por consultas mÃdicas ficou entre 0,866 e 2,242 vezes,com o estado do MaranhÃo apresentando a menor diferenÃa. Ouseja, indivÃduos que possuemplanos de saÃde geralmente buscam maior atendimento mÃdico do que caso nÃo estivessem cobertos por nenhum plano. / This dissertation analised the existence of moral hazard in the brazilian health system using anestimation of two propensity score matching models, one by stratification and the other one usinga kernel function. The variable of healthcare utilization selected was the medical visits and theanalysis was made considering the nine states of Northeast of Brazil. The results indicatedexistence of moral hazard for both stratification and kernel function estimation. For thestratification model the stimated value of the diference in medical visits stayed between 1,014 e 2,262 times, the state of Rio Grande do Norte had the greater diference. For the kernel functionmodel the stimated value of the diference in medical visits stayed between 0,866 e 2,242 times,the state of MaranhÃo had the smallest diference. So, individuals with health insurance use morethe healthcare than if they only have access to public services.

Submitted by Renata Lopes (renatasil82@gmail.com) on 2017-08-29T18:25:42Z No. of bitstreams: 1 isabelamaraldesouza.pdf: 1566141 bytes, checksum: fe77481051c80ad6842791bea7f95a0a (MD5) / Approved for entry into archive by Adriana Oliveira (adriana.oliveira@ufjf.edu.br) on 2017-08-30T11:47:14Z (GMT) No. of bitstreams: 1 isabelamaraldesouza.pdf: 1566141 bytes, checksum: fe77481051c80ad6842791bea7f95a0a (MD5) / Made available in DSpace on 2017-08-30T11:47:14Z (GMT). No. of bitstreams: 1 isabelamaraldesouza.pdf: 1566141 bytes, checksum: fe77481051c80ad6842791bea7f95a0a (MD5) Previous issue date: 2017-08-18 / Este trabalho tem por objetivo investigar os efeitos da exposição a adversidades nutricionais durante a primeira infância sobre os rendimentos futuros. Com base nas informações contidas no Censo Demográfico de 2010 e nas informações da Secretaria de Defesa Civil do Ministério da Integração Nacional, foram selecionados indivíduos expostos a seca de 1979 a 1984, durante a primeira infância, para verificar se seus rendimentos foram afetados, quando em idade adulta. A adoção de exposição à seca deveu-se aos efeitos gerados por esta sobre a nutrição e a exogeneidade de fenômenos climáticos. Utilizou-se uma abordagem por Propensity Score Matching (PSM) para estimar o efeito médio da seca para indivíduos expostos a ela. Foram selecionadas duas amostras, a primeira contendo indivíduos nascidos em igual localidade, mas em períodos distintos, e outra com indivíduos nascidos em diferentes localidades, mas em mesmo período. Para a primeira amostra, os resultados indicaram que indivíduos expostos à seca apresentaram rendimentos médios do trabalho inferiores na ordem de 40%, em relação a rendimentos individuais, e em torno de 60%, para rendimentos domiciliares, em relação ao grupo controle. Para a segunda amostra, porém, os resultados indicaram rendimentos médios superiores para os tratados, em torno de 2%, para rendimentos individuais, e 4% para rendimentos domiciliares. / This work aimed to investigate the effects of exposure to nutritional adversities during early childhood on future work returns. Based on the information contained in the 2010 Demographic Census and information from the Secretariat of Civil Defense of the Ministry of National Integration, individuals exposed to the drought that lasted from 1979 to 1984 during early childhood were selected to verify whether their work income was affected, when in adulthood. The adoption of exposure to drought was due to the effects generated by it on nutrition and the exogeneity of climatic phenomena. A Propensity Score Matching (PSM) approach was used to estimate the mean effect of drought among individuals exposed to it. Two samples were selected, the first containing individuals born in the same locality, but at different periods, and another with individuals born in different localities, but in the same period. For the first sample, the results indicated that individuals exposed to drought presented lower average incomes in the order of 40%, in relation to individual income, and around 60%, for household income, in relation to the control group. For the second sample, however, the results indicated higher mean incomes for treated, around 2%, for individual income, and 4% for household income.

Les patients de réanimation sont des patients à très haut risque de survenue de candidoses invasives associées à une importante mortalité. Les espèces du genre Candida sont retrouvées en troisième position des agents infectieux les plus fréquemment isolés au cours des septicémies. Le diagnostic reste difficile en raison d’une clinique aspécifique et d’une sensibilité médiocre des hémocultures. Des scores prédictifs, des biomarqueurs ou encore des PCR ont été développés de manière à améliorer le diagnostic et l’identification des patients à risque. Dans ce travail, la première partie présente les données de l’évolution de l’écologie fongique, des candidoses invasives, des prescriptions d’antifongiques et des sensibilités aux antifongiques sur une période de dix ans dans un service de réanimation. Au cours de cette période, les changements observés dans la prescription d’antifongiques n’ont pas entrainé de modifications significatives de l’écologie fongique ni d’apparition de résistances. Dans une deuxième partie, nous présentons les résultats d’une étude prospective observationnelle bicentrique réalisée chez 435 patients non neutropéniques de réanimation. L’analyse de plusieurs variables (facteurs de risque de candidose invasive, colonisation à Candida sp., dosages d’antigène mannane et d’anticorps anti-mannane) a permis l’élaboration d’un score prédictif de survenue de candidose invasive. Finalement, la dernière partie du travail présente la mise au point de PCR Candida en temps réel dans le sang ainsi qu’une évaluation de la technologie de digital PCR. / Patients in intensive care units (ICU) are at very high risk of invasive candidiasis associated with high mortality rate. Candida species are the third cause of septicemia. Clinical signs lack of specificity and blood cultures lack of sensitivity, and therefore the diagnosis remains a challenge. In order to improve the identification of patients with invasive candidiasis, predictive rules, biomarkers and PCR have been developed. The first part of this work describes the evolution over a ten years period in one ICU in Candida species distribution, susceptibility to antifungal drugs and consumption of antifungal agents. Changes in antifungal drug consumption were observed but they were not associated with significant changes in fungal ecology or with the emergence of resistant species. In a second part, we present a prospective, observational and bicentric study performed in 435 non-neutropenic patients in ICU. Several variables (risk factors of invasive candidiasis, Candida colonization, mannan antigen and anti-mannan antibodies) were analyzed and a predictive score of invasive candidiasis has been developed. Finally, the last part presents the development of Candida real-time PCR in blood, as well as the evaluation of a digital PCR.

La douleur abdominale aiguë (DAA) est un problème de santé publique du fait de sa fréquence, du large éventail de pathologies causales et de son enjeu thérapeutique avec une nécessité d'opérer rapidement les patients à risque et de ne pas opérer la plupart des patients. Le retard ou l'insuffisance diagnostique d'une urgence abdominale, qu'elle soit non traumatique (en particulier en cas de strangulation, d'ischémie digestive ou de péritonite) ou traumatique, entrainera une augmentation de la morbi-mortalité. Il est donc primordial que la prise en charge diagnostique et thérapeutique repose sur de l'Evidence-Based Médecine, intégrant une expertise clinique avec les meilleurs examens para-cliniques dont les performances ont été validées par les recherches scientifiques. A ce jour, c'est la tomodensitométrie (TDM) qui s'est imposée comme l'examen complémentaire de référence en cas d'incertitude diagnostique, pour l'exploration d'une DAA. Or, les études publiées sur l'apport du scanner dans les DAA ont un certain nombre de limites : elles ne s'intéressent souvent qu'à une seule pathologie donnée et ne correspondent donc pas à la situation clinique de pathologies non identifiées, elles intègrent rarement des objectifs sur l'impact thérapeutique et présentent, pour la plupart, des faibles niveaux de preuve (niveau I ou II) sur l'échelle à 5 niveaux de la classification des études diagnostiques. Quel que soit le niveau de l'étude, des outils statistiques avancés peuvent être utilisés pour diminuer les biais d'interprétation, pour prendre en compte le degré d'incertitude diagnostique clinique, pour tenir compte de la faible prévalence de certaines pathologies urgentes et pour faciliter le transfert et la généralisation des résultats obtenus à la pratique clinique. L'objectif de cette thèse est donc de présenter des outils statistiques, en analysant les forces et limites des résultats obtenus, afin d'étayer les perspectives d'intégration dans une stratégie de prise en charge clinique. Certains de ces outils statistiques sont déjà connus et largement utilisés en imagerie, d'autres sont développés essentiellement dans les études thérapeutiques et enfin, certains sont totalement innovants.Ainsi, la première partie de cette thèse est consacrée à une mise au point sur la méthodologie de la recherche en imagerie, en exposant ses caractéristiques, ses faiblesses et ses perspectives d'évolution. La deuxième partie est constituée d'une production scientifique de 5 articles, 4 d'entre eux publiés, focalisée sur les urgences abdominales traumatiques et non traumatiques, illustrant à l'aide du développement des analyses statistiques, l'apport du scanner pour améliorer certaines stratégies diagnostiques et thérapeutiques. De cette façon, les méthodes de concordance diagnostique, de régression logistique multivariée, de construction de score diagnostique et de méta-analyse bivariée avec effets aléatoires sont explicitées. Nous avons dans le dernier article proposé une méthode d'analyse statistique innovante basée sur une notion de distance permettant d'intégrer l'incertitude diagnostique représentée par les multiples hypothèses diagnostiques face à une douleur abdominale. Cette approche permet ainsi de mesurer la valeur ajoutée de la TDM à la fois en termes d'exactitude diagnostique et de confiance diagnostique, en se rapprochant de la pratique clinique quotidienne. A l'avenir, ces outils statistiques pourraient être plus largement utilisés dans la recherche diagnostique afin d'améliorer la pertinence scientifique et l'impact clinique, à l'origine d'une meilleure prise en charge des patients, et d'une meilleure utilisation des ressources économiques. / Acute abdominal pain (AAP) is a public health problem, given its frequency, the numerous specific causes and the therapeutic impact, with patients at risk requiring urgent surgical care while most patients do not require surgery. Delayed diagnosis or misdiagnosis of an abdominal emergency, whether of non traumatic (such as bowel strangulation, or bowel ischemia, or peritonitis) or traumatic origin, will lead to increased morbidity and mortality. It is thus crucial that diagnostic and therapeutic management relies on Evidence-based Medicine, integrating clinical expertise and paraclinical tests that have been validated through scientific research. To date, computed tomography (CT) has become the reference examination to investigate AAP when diagnosis is uncertain. However, published studies evaluating the value of CT in AAP, have some limits: they often focus on a specific disease, and consequently do not meet the unsorted pathologies encountered in clinical practice, they sparsely include objectives on therapeutic impact, and most show low levels of evidence (level I or II) on the five level diagnostic studies scale. Whatever the study's level, advanced statistical methods can be used to reduce interpretation bias, take into account the clinical diagnostic uncertainty or the low prevalence of some urgent diseases, and to facilitate the transfer and generalisation of results into daily clinical practice.The aim of this work is to present statistical tools, by analysing the results' strengths and limits, in order to illustrate the perspective of integration within a clinical management strategy. Some of these statistical tools are known and largely used in imaging studies, others are essentially developed in therapeutic studies, and some are completely innovative.Thus, the first part of this thesis reports on a review of the methodological aspect of research in the field of medical imaging, showing its characteristics, its weaknesses and its development perspective.The second part is composed of 5 scientific articles - with 4 already published - and focus on traumatic and non traumatic abdominal emergencies, illustrating the value of CT in improving some diagnostic and therapeutic strategies, while detailing the statistical analyses. Hence, statistical methods for diagnostic agreement, multivariate logistic regression, diagnostic scoring-system building and bivariate random-effects meta-analysis are developed. In the last article, we propose a new statistical analysis method, based on a distance concept, allowing integrating the diagnostic uncertainty resulting from multiple diagnosis hypotheses in front of an AAP. This approach allows for investigating the added value of CT both in terms of diagnostic accuracy and diagnostic confidence, while getting close to daily clinical practice.In the future, these statistical tools could be implemented into diagnostic research in order to improve the scientific relevance and clinical impact, allowing for better patients' management, and better economic resource usage.

Le virus chikungunya est un arbovirus, transmis par les moustiques du genre Aedes, qui provoque des arthralgies invalidantes et parfois des rhumatismes chroniques. Dans une première partie nous avons décrit les aspects ambulatoires cliniques, biologiques et virologiques du chikungunya (CHIK) de la phase aiguë jusqu'au 300ème jour lors de l’épidémie de la Réunion en 2006. Des scores d’aide au diagnostic ont été élaboré et une étude de la diversité virale intra-hôte a été réalisée. Pour compléter nos premiers résultats nous avons étudié une épidémie survenue en République du Congo en 2011. La description clinique était similaire à celle identifiée lors de l’épidémie de la Réunion. L’évaluation du score clinique ne permettait pas de le proposer comme outil diagnostique à l’échelle individuelle mais apparaissait comme un bon marqueur pour le suivi de la courbe épidémique. Une étude de séroprévalence et une analyse phylogénétique complètent ce travail. Le dernier travail porte sur l’utilisation de la chloroquine à la phase aiguë du CHIK lors d’une prise prophylactique chez le singe et lors d’un essai clinique chez l’homme. Le principal effet de ce type de traitement semble lié son action immuno-modulatrice ; en prise préventive il provoque une exacerbation de la symptomatologie aiguë tandis qu’en prise à la phase précoce de la maladie il augmente le risque d’évolution vers des arthralgies chroniques. En conclusion nous avons réalisé une description des formes ambulatoires du CHIK, identifié des facteurs de risques de formes chroniques, proposé des scores d’aide au diagnostic et argumenté la contre-indication de l’utilisation de la chloroquine à la phase aiguë du CHIK. / Chikungunya virus (CHIKV) is an arthropod-borne virus transmitted by Aedes mosquitoes that cause debilitating arthralgia and possible chronic rheumatism. In the first part we describe the clinical, biological and virological presentation of outpatients with chikungunya disease (CHIK) from the acute stage to the chronic stage at day 300, during the outbreak in the Reunion Island in 2006. We elaborated scores for CHIK diagnosis and we also analysed the intra-host genetic diversity.To complete our first results, we investigated a CHIKV outbreak, which occurred in the Republic of Congo in 2011. The clinical presentation was similar to the first description of the Reunion island outbreak. We assessed the clinical score which appeared to be unusable at the individual level but was still relevant to follow the epidemic curve. This work was completed by seroprevalence and phylogenetic analyses.The last study presented in this thesis focused on the use of chloroquine during the acute stage of CHIK in a non-human primate (NHP) model (prophylactic use) and during a clinical trial (therapeutic use). The main effect of chloroquine treatment at the acute stage of CHIK appeared to be related to its immuno-modulatory action; in prophylactic taking, chloroquine exacerbated acute symptoms while treatment during the early stages of the disease increased the risk of acquiring chronic arthralgia.In conclusion, we provide a detailed description of CHIK outpatients and identify risk factors for the chronic stage of the disease. We propose tentative diagnostic scores and we firmly establish that the use of chloroquine at the acute phase of CHIK is contraindicated.