Traditionella metoder för Safety Management har bidragit till en exceptionellt hög flygsäkerhet. Händelser inom flygindustrin och ökande systemkomplexitet har dock aktualiserat att systemteori kan ge kompletterande perspektiv och bidra till flygsäkerhet. Syftet med studien var att beskriva och förstå piloters och chefers erfarenheter av flygsäkerhet, risk och anpassning av arbetssätt. Kvalitativa intervjuer genomfördes med fem piloter och fem flygchefer/Safety Managers i civila flygbolag och Flygvapnet. En induktiv tematisk analysmetod användes. Resultaten identifierade teman för konflikter och motsägelser i de studerade systemen. Resulterande konfliktteman var mellan produktion och säkerhet, ett starkt system och individens roll, standardisering och piloters beslutsutrymme, efterlevnad och flexibilitet, förtroende och avstånd, samt flygsäkerhetskultur och flygsäkerhetsmätning. Systemen som undersöktes uppvisade komplexa egenskaper, vilket visade på en risk för systemolyckor och gjorde systemkonflikter svårare att lösa. Olösta konflikter mellan till exempel produktion och säkerhet var kopplade till organisatorisk och praktisk glidning/avdrift, ibland förvärrad av hemlighållande. Konflikterna uppträdde olika i olika organisationer. Studiens resultat visar på vikten av att använda kvalitativa data för att få flera olika perspektiv, öka systemanpassningsförmågan och övervaka balansen mellan produktion och säkerhet. Storleken på piloternas beslutsutrymme bör medvetet hanteras och tillägg av ytterligare traditionella säkerhetsbarriärer bör utvärderas utifrån påverkan på systemets transparens och komplexitet. / Traditional aviation safety management methods have contributed to exceptional aviation safety. Recent aviation events and increasing system complexity has actualised that a systems theory approach could provide complementary perspectives and contribute to aviation safety. The purpose of the study was to describe and understand pilots’ and managers’ experiences of flight safety, risk and adaptations of work practises. Qualitative interviews were performed with five pilots and five managers/safety managers in civil airlines and an air force. An inductive thematic analysis method was used. The results identified themes of conflicts and contradictions inherent in the aviation systems studied. The conflict themes were production and safety, a strong system and role of the individual, standardisation and discretionary space, compliance and flexibility, trust and distance, and safety culture and safety measurement. The systems studied showed complex characteristics, making them liable to systems accidents and making system conflicts more difficult to solve. Unresolved conflicts such as between production and safety was connected to organisational and practical drift, in some cases compounded by secrecy. The conflicts appeared differently in different organisations. The study results highlight the importance of using qualitative data to gain a multitude of perspectives, increase system adaptability, and monitor the balance between production and safety. The size of the pilots’ discretionary space should be deliberately managed and added traditional safety barriers should be evaluated by their effect on system opaqueness and complexity.

Studien belyser flygtrafikledningssystemet Mil i-ATC och flygledares upplevelser av systemet och larmhanteringen. Arbetet genomfördes på uppdrag av Combitech med syfte att undersöka och skapa förståelse för hur flygledare interagerar med systemet och fattar beslut i samband med inkommande larm. För att fånga användarens perspektiv genomfördes två observationer och tolv semistrukturerade intervjuer med erfarna flygledare, och för att analysera data tillämpades metoderna Cognitive Task Analysis (CTA) och Tematisk analys. Resultatet av CTA presenterades i form av ett flödesschema, vilket tillsammans med den tematiska analysen och tidigare forskning bidrog till en diskussion kring vidmakthållande ur ett användarperspektiv samt framtagandet av förbättringsförslag.Resultatet indikerade att det är en komplex uppgift att designa användargränssnitt för ett system som kantas och är beroende av användares egna erfarenheter och bedömningar. Larmtext i kombination med färgkodning visade sig vara ett effektivt verktyg för att ge användaren en snabb överblick och bedöma allvarlighetsgraden av ett inkommande larm. En risk som identifierades var fenomenet Cry Wolf, där flygledare tenderade att underskatta allvarlighetsgraden vid upprepade larm inom korta tidsintervaller. Förslag på åtgärder för att undvika risken för Cry Wolf-fenomenet är att skapa en lista för långtidskvittering samt implementera en ny larmsignal för kritiska larm. Vid implementering av nya funktioner är det av yttersta vikt att genomföra noggranna tester för att undvika tvetydigheter och alternativa tolkningar av informationen som presenteras. Felaktig eller otydlig design kan orsaka problem, och eftersom människan är en essentiell del inom flygledning är det nödvändigt och betydelsefullt att utveckla system som betraktar människan som en del av systemet, med syfte att förebygga mänskligt felhandlande.

ADS-B är ett protokoll som används över hela världen för att piloter och flygledning ska få en bättre bild över trafiksituationen i luften.Tidigare studier har uppmärksammat att säkerheten kring protokollet är bristfällig eftersom det saknas kryptering. Det huvudsakliga sårbarheten som finns i protokollet beror på att autentisering saknas. Protokollet är alltså byggt på ett blint förtroende mellan sändare och mottagare.Vårt arbete är inspirerat av tidigare forskning som gjorts inom området som bland annat visar att det går att skapa s.k. “spökflygplan” genom att sända falsk data över protokollet. Syftet bakom denna rapport var att utföra ett penetrationstest på en populär ADS-B produkt riktad mot piloter. Våra tester bygger på OSSTMM3, en vetenskaplig metod för att testa säkerhet.Våra tester visar att mottagaren som testade, inte helt oväntat, följer protokollet utan att validera data. Vi lyckades precis som tidigare forskare injicera statiska spökflygplan men också manipulera rörelsen av ett spökflygplan på ett sätt som strider mot fysikens rörelselagar. Våra tester visar att tjänsten som levereras av mottagaren kan störas ut genom att utföra liknande attacker. / The ADS-B protocol is currently in use all around the world. The purpose behind the protocol is to give pilots and traffic control a better picture of the situation in the air. Previous research shows that there exists a vulnerability in the protocol since it lacks authentication. The protocol is solely built upon trust between sender and receiver.Our work is inspired by previous studies made in the area, where it has been demonstrated that one can inject fake aircraft by sending fake ADS-B data using the protocol. The purpose behind this report was to perform a penetration test according to the OSSTMM3, a manual on how to perform scientific penetration tests.We wanted to test a real product (ADS-B receiver) made for pilots and measure if we could manipulate the environment presented to the pilot.Our testing shows that the receiver blindly trusts the protocol without any data validation. We managed to inject fake static aircraft just like previous researchers have done, but also move them around in the environment in a way that breaks the laws of physics and flood the device with fake data, effectively denying the service provided.Since we managed to deny the service, which is to give the user a correct picture of the nearby air traffic, we feel like our tests were successful.