La resposta inflamatòria consisteix en l'activació de mecanismes humorals i cel·lulars en resposta a un estímul, amb l'objectiu de limitar-ne els potencials efectes nocius. Quan l'estímul que desencadena la resposta és la presència d'un microorganisme viable o bé els seus productes, els mecanismes de defensa poden autolimitar-ne els efectes i confinar la infecció a un òrgan o fins i tot eradicar-la o bé, si falla aquesta contenció, pot persistir i evolucionar donant lloc a l'alliberament de múltiples mitjancers al torrent circulatori, produint una resposta inflamatòria sistèmica i fallida orgànica. En la inflamació intervenen factors dependents del microorganisme i factors dependents de l'hostatger, donant lloc a les diverses manifestacions clíniques. Disposar de marcadors que permetin mesurar el grau de resposta inflamatòria ha de permetre instaurar les mesures terapèutiques més adequades a cada situació, amb especial èmfasi al desenvolupament de tractaments immunomoduladors, actuant de forma complementària a l'administració d'agents antimicrobians i mesures de suport. Els objectius d'aquesta Tesi han estat, d'una banda, avaluar la utilitat de la determinació de diversos marcadors d'inflamació per al diagnòstic i monitorització de diverses síndromes clíniques d'origen infecciós. D'altra banda, des del punt de vista del microorganisme, es descriuen dues noves molècules amb funcions antiinflamatòries d'origen estafilocòccic, que actuen interferint en la resposta immunitària innata. Els resultats mostren que els marcadors reflecteixen el grau de resposta inflamatòria i varien en funció de l'etiologia, l'edat, la severitat i el temps d'evolució de la infecció. Cal contextualitzar la utilitat de cada marcador a la localització de la infecció, la situació clínica i la presència de comorbilitats. La procalcitonina (PCT) es mostra superior a la proteïna C reactiva (PCR) per distingir entre infecció bacteriana i infecció vírica, i també entre infeccions bacterianes i causes no infeccioses d'inflamació, aportant informació sobre l'etiologia però també sobre la resposta inflamatòria de l'hostatger. Com a limitacions, la PCT no augmenta, o només discretament, quan la infecció es troba confinada a un òrgan, sense manifestacions sistèmiques. En aquesta situació, la PCR aportaria més informació. Tampoc no és útil en la monitorització de les infeccions víriques. En aquests casos, la neopterina i/o la PCR podrien resultar complementàries. L'ús de marcadors no ha de substituir mai un correcte diagnòstic i seguiment clínic i microbiològic, però pot aportar una més completa informació diagnòstica i pronòstica obrint fins i tot noves opcions terapèutiques quant a la utilització de tractaments immunomoduladors. És probable que l'òptima rendibilitat s'obtingui amb l'adequada combinació de marcadors, tenint en compte els avantatges i limitacions de cadascun, a més de la utilització de determinacions seriades en funció de la seva cinètica. D'altra banda s'han caracteritzat dues noves molècules estafilocòcciques que presenten cert grau d'homologia amb la prèviament descrita CHIPS (Chemotaxis inhibitory protein of Staphylococcus aureus). Els resultats obtinguts mostren que la proteïna excretada FPR-like 1 Inhibitory protein (FLIPr) actua bloquejant el receptor de pèptids formilats FPRL1. La troballa de FLIPr com a antagonista d'aquest receptor és de gran importància clínica per la seva potencial intervenció en la patogènesi de la malaltia estafilocòccica. FPRL1 és, a més, el receptor de diverses molècules implicades en la resposta inflamatòria i en processos patològics de la importància de l'amiloidosi sistèmica, la malaltia d'Alzheimer o la malaltia priònica. La segona proteïna, que s'ha anomenat FLIPr-like, actua bloquejant tant FPR com FPRL1. El millor coneixement dels mecanismes d'evasió del sistema immunitari a càrrec de microorganismes prototipus com Staphylococcus aureus ha de permetre un també millor coneixement dels fonaments de la patogenicitat bacteriana, la immunitat innata i les possibles vies d'intervenció. L'estudi coordinat de factors dependents del microorganisme i la resposta inflamatòria generada per l'hostatger ha de donar lloc a la major comprensió de les complexes interaccions entre ambdós que donen lloc a la malaltia infecciosa i en condicionen les seves manifestacions i pronòstic. / Inflammatory response involves the activation of multiple humoral and cellular mechanisms in response to a stimulus, with the objective of limiting its noxious effects. When the inflammatory response is stimulated by a viable microorganism or its products, the immune system may limit its effects and confine the infection to an organ or even eradicate it. If the contention falls, the response may persist and evolve to systemic inflammation and organ failure by the liberation of multiple mediators to the circulatory system. Inflammatory response involves factors depending of the microorganism and factors depending of the host, leading to several clinical symptoms. The measurement of biomarkers should allow to measure the degree of inflammatory response. The knowledge of the inflammatory "status" should allow the development and use of immunomodulatory therapies, complementary to antimicrobial agents and supportive therapy. The aims of this Thesis were, first of all, to evaluate the utility of the measurement of several inflammatory mediators for the diagnosis and follow-up of several infectious clinical syndromes. On the other hand, from the point of view of the microorganism, two new antiinflamatory molecules secreted by Staphylococcus aureus are described. Both molecules interfere with innate immune response. The results show that the evaluated biomarkers reflect the degree of inflammatory response and vary depending on etiology, age, severity and time of evolution of the infection. The utility of every biomarker has to be contextualized depending on the localization of infection, the clinical setting and the presence of comorbidities. Procalcitonin (PCT) shows better sensitivity and specificity than C reactive protein (CRP) in distinguishing between bacterial and viral infection and also between bacterial infection and inflammation of non infectious origin, giving information about the inflammatory response of the host. As limitations, PCT does not increase, or only slightly, when the infection is confined to an organ, without systemic involvement. In this situation, CRP may give more information. PCT is also not useful in the follow-up of viral infections. In those cases, CRP and/or neopterin may be complementary. The use of inflammatory markers does not aim to substitute an adequate clinical and microbiological diagnosis but may offer a more complete diagnostic and prognostic information, leading to the development of new therapeutical options such as immunomodulatory treatments. The optimal reliability may be obtained by the right combination of biomarkers, taking in account the advantages and limitations of each. The measurement of seriated samples according to the kinetics of every biomarker is also useful. On the other hand, two new staphylococcal molecules have been characterized. They both have some homology with the previously described CHIPS (Chemotaxis inhibitory protein of Staphylococcus aureus). The obtained results show that the excreted protein FPR-like 1 Inhibitory protein (FLIPr) acts blockading the formylated peptide receptor FPRL1. The finding of FLIPr as an antagonist of this receptor is of clinical importance because of its potential intervention in the pathogenesis of staphylococcal diseases. Furthermore, FPRL1 is the receptor of several molecules involved in the inflammatory response and in pathological processes as important as systemic amiloidosis, Alzheimer disease or prion diseases. The second protein, that has been called FLIPr-like, acts blockading both FPR and FPRL1. The better knowledge of immune evasion mechanisms by prototype microorganisms such as Staphylococcus aureus has to allow a better knowledge of the basis of bacterial pathogenicity, innate immunity and the potential ways of intervention. The coordinate study of factors depending of the microorganism and the inflammatory response generated by the host should lead to a better understanding of the complex interactions between a pathogen and its host, that lead to an infectious disease and condition its clinical presentation and prognosis.

Malgrat la disponibilitat de tècniques diagnòstiques més ràpides i acurades i de tractaments antibiòtics d’ampli espectre, les infeccions del tracte respiratori inferior continuen sent un problema important per la salut pública mundial. Concretament en el maneig de les pneumònies adquirides a la comunitat, un diagnòstic precoç i una valoració del grau de severitat és de gran importància, donat que guien les decisions terapèutiques referents al tractament apropiat, així com a la necessitat d’hospitalització. S’han desenvolupat diferents escales de gravetat però la majoria no mesuren el grau de severitat de la malaltia, sinó el risc de mort, que es veu altament influenciat per l’edat i per la presència de malalties coexistents. Quant a la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), el diagnòstic de les exacerbacions es fonamentalment clínic. Tot i l’estudi microbiològic amb tinció de Gram i cultiu bacteriològic, l’aïllament de microorganismes potencialment patògens en mostres d’esput durant un episodi d’exacerbació presenta gran controvèrsia, trobant-se entre els aspectes més discutits la possible contaminació per flora orofaríngia. Diverses característiques clíniques s’han proposat com a factors pronòstic de morbiditat i mortalitat en les exacerbacions de la MPOC. Tot i l’interès des del punt de vista epidemiològic, el valor predictiu d’aquests paràmetres ha variat en funció del estudi, i la majoria no permeten fer una valoració individual del risc. El fet de disposar de biomarcadors que permetin establir d’una manera precoç la possible etiologia o d’alguna manera reflectir el grau de resposta del hoste permetria racionalitzar el tractament antibiòtic. A més a més si el biomarcador pogués monitoritzar la resposta al tractament, podria ser utilitzat també com a factor pronòstic. Biomarcadors sistèmics com la proteïna C-reactiva i la neopterina i més recentment alguns precursors hormonals com la procalcitonina, el pro-pèptid natriurètic atrial i la pro-adrenomedulina s’han avaluat per al diagnòstic i pronòstic de determinades infeccions de forma complementària als paràmetres clínics i microbiològics. En aquest sentit, l’objectiu principal de la Tesi ha estat avaluar la utilitat dels biomarcadors sistèmics en el maneig de les pneumònies i les exacerbacions de la MPOC. Concretament, determinar si els biomarcadors correlacionen amb l’etiologia i la severitat d’aquestes entitats; i en segon lloc, estudiar l’impacte dels avenços metodològics en les tècniques de determinació. En resum, els biomarcadors poden ser una eina útil per al maneig de la pneumònia i les exacerbacions de la MPOC, de forma complementària als paràmetres clínics i microbiològics. Per a un ús òptim, és important tenir en compte les limitacions de cada biomarcador, així com la influència de les comorbilitats o els tractaments previs. En el futur, disposar d’un panell de biomarcadors, uns reflectint etiologia i d’altres reflectint severitat, han de millorar el maneig d’aquestes infeccions, així com ajudar en la valoració de teràpies immunomoduladores. Les determinacions puntuals i seriades complementen la valoració clínica, i permeten monitoritzar l’evolució clínica. Des d’un punt de vista tècnic, els assajos automatitzats tenen una sensibilitat òptima. No obstant, un test més ràpid i fàcil d’implementar també seria una bona alternativa. / Despite the development of new diagnostic methods and the availability of broad spectrum antibiotics, lower respiratory tract infections (LRTI) still represent an important worldwide health problem. Specifically for the management of community acquired pneumonia (CAP), an early diagnosis and severity assessment are of major importance, because both guide therapeutical decisions about appropriate treatment, as well as need of hospital admission. Several score risk have been described and validated, but most of them do not estimate the degree of disease severity, but the risk of death that is greatly influenced by age and the presence of coexisting illnesses. Regarding chronic obstructive pulmonary disease (COPD), exacerbation diagnosis is mainly clinical. Although microbiological sputum studies with Gram staining and bacteriological culture are available, the isolation of potential pathogens in sputum samples during these episodes presents controversy, being the possible contamination with oropharyngeal flora, one of the aspects more discussed. Several clinical characteristics have been proposed as prognostic factors of exacerbation morbidity and mortality. But, in spite of its epidemiological interest, predictive value differs between studies and most of them do not allow an individual risk assessment. To have at one’s disposal biomarkers, easy to detect in serum and plasma that would guide the identification of the possible etiology, and somehow reflect the host response to an infection, would allow a more judicious antibiotic use. In addition, if biomarker would enable the monitorization of treatment response, it could also be used as a prognostic factor. Systemic biomarkers such as C-reactive protein, neopterin and more recently some hormonal and peptide precursors, such as procalcitonin, mid regional pro-atrial natriuretic peptide and mid regional pro-adrenomedullin have been evaluated for the diagnosis and prognosis assessment of certain infectious diseases, being complementary to clinical and microbiological parameters. In this sense, the main objective of this Thesis is to assess the usefulness of systemic biomarkers in the management of CAP and COPD exacerbation. Specifically to determine whether biomarkers correlate with the etiology and severity of these conditions; and secondly to study the importance of immunoassays characteristics for an optimal biomarkers detection. In summary, biomarkers can be a useful and a complementary tool together with clinical and microbiological parameters for the management of patients with pneumonia and COPD exacerbations. For their optimal use, it is important to take into account biomarkers limitations, such as influence of comorbidities or previous treatment. In the future, to have at one’s disposal a panel of biomarkers, ones reflecting etiology and others being more related to severity might be useful for the management of LRTI, as well as for the assessment of immunomodulating therapies. Punctual and serial measurements complement clinical assessment, and they allow the monitoring of clinical evolution. From a technical point of view, automated assays are sensitive enough. However, a quicker test easier to implement would be also an interesting alternative.

Treball experimental que parteix de la hipòtesi que l'antibiòtic-lock és un mètode útil pel tractament local de la infecció de catèter. Per aclarir alguns dels dubtes existents amb aquesta forma de tractament, es defineixen els objectius següents: estandarditzar un model animal d'infecció associada a catèter que permeti valorar diverses pautes de tractament sense la retirada del catèter, avaluar la utilitat de l'heparina en el tractament antibiòtic local de la infecció de catèter i avaluar l'eficàcia de diferents pautes antibiòtiques en el tractament local de la infecció de catèter.La tesi estudia en soques de S.aureus aïllades de pacients afectats de sèpsia per catèter dels Hospitals de la Vall d'Hebron de Barcelona: la sensibilitat a heparina, vancomicina, ciprofloxacina i rifampicina en fase de creixement exponencial, estacionari i adherit a catèter, és a dir, formant biocapes bacterianes; l'eficàcia in vitro de les combinacions de vancomicina o ciprofloxacina amb heparina o rifampicina mitjançant el mètode de les corbes de letalitat. També analitza l'estabilitat de vancomicina a la concentració de 2000 mg/mL(V2000) i ciprofloxacina a 1000 mg/mL(C1000) amb heparina a 2500 UI/mL(H2500); així com de V2000, ciprofloxacina a 2000 mg/mL(C2000) i rifampicina a 3000 mg/mL(R3000) soles i les combinacions de V2000 i C2000 amb R3000 fins a 72h. Totes les determinacions es fan per triplicat. Així mateix, aporta un nou model animal d'infecció de catèter en conills New Zealand als que se'ls insereix un catèter de silicona a la vena cava inferior a través de la vena jugular, es tunelitza fins la zona interescapular i s'infecta amb un inòcul de S.aureus de l'ordre de 108ufc/mL mitjançant una injecció intraluminal. A les 18 hores(h) s'inicien els diferents grups de tractament: H2500, V2000 i C1000 soles i les combinacions V2000 i C1000 amb H2500; i V2000, C2000 i R3000 soles i les combinacions de V2000 i C2000 amb R3000, mitjançant injecció intraluminal única en pautes de tractament de 24 o 72h de durada. L'avaluació dels grups de tractament al final del període es fa mitjançant el rentat, el rodatge i el sonicat dels 4 cm distals del segment de catèter. Finalment, s'estudia l'aparició de soques mutants resistents a ciprofloxacina i/o rifampicina. Es troba que l´heparina a concentracions iguals o menors a 6000 UI/mL no té activitat antibacteriana front les soques de S.aureus estudiades; que vancomicina, ciprofloxacina i rifampicina quan s´avaluen davant de bacteris formant biocapes presenten increments poc importants de la concentració inhibitòria mínima però un augment molt considerable de la seva concentració bactericida mínima; en els estudis de les combinacions, l'heparina no representa cap potenciació de l'efecte antibacterià de vancomicina o ciprofloxacina, i la combinació de vancomicina o ciprofloxacina amb rifampicina no demostra major activitat que rifampicina sola. Pel que fa a l'estabilitat, vancomicina i ciprofloxacina romanen estables almenys 72h quan es combinen amb heparina o rifampicina a les concentracions estudiades. Pel que fa als estudis in vivo: s'ha estandarditzat un nou model animal d'infecció de catèter que permet el tractament local de la infecció de catèter mitjançant la tècnica de l´antibiòtic-lock. Els experiments terapèutics han permès concloure que l´heparina per si mateixa no té cap valor en el tractament local de la infecció de catèter, ni sola ni combinada amb els antibiòtics de l'estudi. Dels antibiòtics estudiats, el més eficaç ha estat la rifampicina i el menys la vancomicina; és possible esterilitzar la superfície externa d´un catèter infectat mitjançant l´administració únicament endoluminal d´antibiòtics; el tractament de la infecció de catèter per S.aureus mitjançant l´administració de rifampicina durant 24h facilita l´aparició de soques resistents i això no succeeix si el tractament es perllonga per espai de 72h o es combina rifampicina amb vancomicina o ciprofloxacina. / Experimental work that considers the hypothesis that the antibiotic-lock technique is a useful method for the local treatment of catheter-related infections. To clarify some of the existing doubts with this type of treatment, the following objectives are defined: to standarize an animal model of catheter-related infection that allows an evaluation of different antibiotic treatments without catheter removal, to evaluate the usefulness of heparin in the local antibiotic treatment of the catheter infection and to evaluate the efficacy of different antibiotic treatment regimens in the local treatment of the catheter infection.The thesis studies: the sensitivity to heparin, vancomycin, ciprofloxacin and rifampin in logarithmic growth, stationary and adherent to catheter; the in vitro efficacy of the combinations of vancomycin or ciprofloxacin with heparin or rifampin with the time-kill method, in S.aureus strains isolated in patients with catheter-related sepsis of the Hospitals de la Vall d'Hebron de Barcelona. It also analyzes vancomycin stability at a concentration of 2000 mg/mL(V2000) and ciprofloxacin at 1000 mg/mL(C1000) with heparin at 2500 UI/mL (H2500); and V2000, ciprofloxacin at 2000 mg/mL(C2000) and rifampin at 3000 mg/mL(R3000) alone and the combinations of V2000 and C2000 with R3000 up to 72h. All the determinations are done per triplicate. Furthermore, it introduces a new animal model of catheter-related infection in New Zealand rabbits to which a silicon catheter is inserted into the lower cava vein through the jugular vein, it is tunneled until the interescapular zone and it is infected with an S.aureus inocula of approximately 108ufc/mL with an intralumenal injection. After 18 hours(h) the different treatment groups are started: H2500, V2000 and C1000 alone and the combinations V2000 and C1000 with H2500; and V2000, C2000 and R3000 alone and the combinations of V2000 and C2000 with R3000, in an unique intralumenal injection in therapeutic regimens of 24 or 72h. The evaluation of the therapeutic groups at the end of the study period is done with the flushing, the roll-plate method and the sonication of the distal 4 cm of the catheter. Finally, the appearance of mutant resistant strains to ciprofloxacin and/or to rifampin is also studied. It is found that heparin at concentracions equal or less than 6000 UI/mL does not have antibacterial activity against S.aureus strains; vancomycin, ciprofloxacin and rifampin when evaluated against biofilm forming bacteria, have small increases in the minimum inhibitory concentration but they present a large increase in their minimum bactericidal concentration; in the combination studies, heparin does not represent any improvement in the antibacterial effect of vancomycin or ciprofloxacin, and the combination of vancomycin or ciprofloxacin with rifampicin does not show better activity than rifampin alone. In relation to the stability studies, vancomycin and ciprofloxacin remain stable unless up to 72h when combined with heparin or rifampin at study concentrations. In relation to the in vivo studies: we standardized a new animal model of catheter infection that allows the local treatment of the catheter infection with the antibiotic-lock technique. The therapeutic experiments conclude that heparin alone does not have any value in the local treatment of the catheter infection, neither alone nor combined with the antibiotics studied. Of the antibiotics studied, the most efficacious has been rifampin and the least, vancomycin; it is possible to sterilize the external surface of an infected catheter with the intralumenal injection of antibiotics alone; the treatment of the S.aureus catheter infection with the administration of rifampin during 24h facilitates the appearance of resistant strains and this does not happen if the treatment is extended up to 72h or rifampin is combined with vancomycin or ciprofloxacin.

No description available.

En els darrers anys, els tractaments antiretrovirals combinats (TARGA) ha convertit la infecció per l´HIV en una patologia de curs crònic. D´altra banda, l´ús d´antiretrovirals durant l´embaràs, el part i el període neonatal i la cesària electiva han reduït la taxa de transmissió vertical de la infecció per l´HIV per sota de l´1% en els països desenvolupats. L´evolució agressiva de la infecció per l´HIV en el pacient pediàtric aconsella una instauració precoç de tractaments TARGA, l´exposició als quals sovint es perllongarà durant anys. D´altra banda, la xifra de nounats sans nascuts de mare infectada per l´HIV i exposats a antiretrovirals en un moment clau per al desenvolupament de la persona va en augment. Els anàlegs de nucleòssids inhibidors de la transcriptasa inversa (NRTIs) són la base de qualsevol tractament antiretroviral, però inhibeixen també la DNA polimerasa gamma; aquest enzim està present en gairebé totes les cèl.lules eucariotes i és el responsable de la replicació del DNA de la mitocòndria, l´organel.la encarregada de la producció d´energia a partir de nutrients i oxigen. Malauradament, han sorgit noves patologies en aquests malalts degudes a l´ús crònic d´antiretrovirals, moltes de les quals s´han relacionat amb la toxicitat mitocondrial per NRTIs, com ara la síndrome de la lipodistròfia, la pancreatitis, la neuropatia perifèrica, la miopatia, l´osteopènia o la toxicitat hematològica. L´acidosi làctica fulminant és la patologia més greu que s´ha descrit en relació a l´us de NRTIs. L´espectre bioquímic i clínic de l´elevació plasmàtica dels nivells d´àcid làctic en pacients infectats per l´HIV és molt més ampli. La prevalença d´hiperLA asimptomàtica arriba al 25% en algunes sèries i, darrerament, s´han descrit casos d´hiperLA simptomàtica més lleu i d´evolució més benigna, sempre en pacients adults. En el nen, la literatura al voltant de la hiperlactacidèmia associada a l´ús d´antiretrovirals en l´edat pediàtrica és molt escassa. S´ha realitzat un estudi observacional prospectiu dels nivells plasmàtics d´àcid làctic en dues cohorts de pacients pediàtrics exposats a antiretrovirals: cohort 1, pacients infectats per l´HIV; cohort 2, pacients sans exposats a l´HIV durant la gestació, part i període neonatal. En la cohort 1 s´ha estudiat a 91 pacients (51 de sexe femení; edat mitjana de 8 anys). S´ha realitzat una mitjana de 8 determinacions d´àcid làctic per pacient i s´han identificat 24 episodis d´hiperlactacidèmia (rang: 2.4-4.9 mmol/l), sempre asimptomàtica. Globalment, la densitat d´incidència d´hiperlactacidèmia en aquest grup de pacients ha estat de 8.8 episodis per 100 pacients pediàtrics infectats per l´HIV-any, i ha afectat al 22% de la cohort. Tan sols l´inici precoç de tractaments TARGA i un temps acumulat més curt d´exposició a aquests tractaments s´han relacionat amb el risc de desenvolupar hiperlactacidèmia de forma estadísticament significativa. En la cohort 2 s´ha estudiat a 141 lactants sans nascuts de mare infectada per l´HIV i exposats a antiretrovirals durant l´embaràs, part i període neonatal. Se´ls ha realitzat determinacions plasmàtiques d´àcid làctic a les 6 setmanes i als 3, 6 i 12 mesos de vida. La taxa de prevalença d´hiperlactacidèmia en aquesta cohort ha arribat al 52%, amb valors màxims de 8.06, 10.1, 7.28 i 4.1 mmol/l en els diversos punts de tall i una tendència espontània cap a la normalització amb l´edat. Tres pacients de sexe femení han presentat un retràs lleu i autolimitat en el desenvolupament neurològic. Tan sols l´ús gestacional de didanosina s´ha relacionat amb un major risc de desenvolupar hiperlactacidèmia de forma estadísticament significativa. L´escassa i benigna repercussió clínica dels episodis d´hiperlactacidèmia i el fet que no hagin provocat canvis en l´estratègia terapèutica en cap dels pacients estudiats no justifiquen la determinació rutinària dels nivells plasmàtics d´àcid làctic en cap de les dues cohorts de pacients. / Nucleoside analogue reverse trancriptase inhibitors (NRTIs) play a pivotal role in HAART regimens, which have demonstrated efficacy in reducing both morbidity and mortality from AIDS and mother-to-child transmission of HIV infection. NRTIs inhibit also DNA polymerase gamma, which is an essential protein for mitochondrial DNA replication in human cells. Mitochondrial toxicity has been identified as the common pathway in a group of side effects associated with the use of NRTIs, including hyperlactatemia and lactic acidosis.A prospective observational study of optimally-obtained venous lactate (LA) concentrations in two cohorts of children exposed to antiretrovirals was performed. Cohort 1 included 91 HIV-infected pediatric patients (51 girls, mean age: 8y; LA obtained every 6m); cohort 2 included 141 uninfected infants born to HIV-infected mothers and exposed perinatally to antiretrovirals (LA obtained at 6w and 3, 6 and 12m of life). In cohort 1 the incidence rate for hyperLA (range: 2.4-4.9 mmol/l) was 8.8 episodes per 100 HIV-infected patients-year, never associating clinical symptoms. Prevalence rate: 22% of the cohort. Only a younger age at the beginning of HAART and a shorter duration of this treatment were identified as statistically significant risk factors for hyperlactatemia.Fifty-two per cent of infants in cohort 2 developed hyperlactatemia with spontaneous evolution towards normal levels with age in most cases (peak levels of 8.06, 10.1, 7.28 and 4.1 mmol/l at 6w and 3, 6 and 12m, respectively). Three girls presented a slight and self-limited delay in psychomotor development. Only the gestational use of didanosine was associated with a higher risk of hyperlactatemia. Considering that most cases of hyperlactatemia were symtom-free and the mild and self-limited evolution of the children who presented with neurologic symptoms, the random determination of LA would not be justified in any of these patients.

En el primer estudio, el porcentaje global de infección intraamniótica de nuestra población con amenaza de parto prematuro fue del 13.9%. Construimos una curva ROC con el objetivo de conocer el mejor punto de corte de IL6 para diagnosticar infección intraamniótica, que resultó ser 13.4 ng/mL (área bajo la curva 0.869, 95% IC: 0.78-0.93). La prevalencia de inflamación intraamniótica acorde a este punto de corte fue del 30.4%. Se detectaron biomarcadores proteómicos (Calgranulins A, C, Neutrophil defensins 1, 2) mediante la técnica SDS-PAGE y Western Blot en el 18.6% de las mujeres. El análisis de regresión logística que investigaba la relación entre biomarcadores proteómicos e IL6 y la presencia de infección intraamniótica demostró que los marcadores proteómicos (Odds Ratio (OR) 25.2, p=0.001) y la IL6 (OR 19.5, p=0.012) eran factores de riesgo independientes de infección intraamniótica. Sin embargo, cuando se investigó la relación de estos marcadores inflamatorios con otros acontecimientos adversos, únicamente la IL6 demostró ser un factor de riesgo tanto de parto pretérmino (OR 8.2, p=0.009) como de mal resultado neonatal (OR 4.4, p=0.014). El algoritmo diagnostico que se construyó con el objetivo de describir la relación entre la presencia de IL6 y determinados biomarcadores proteómicos y la infección intraamniótica demostró que la integración de IL6 y del perfil proteómico en un mismo modelo combinado mejoraba la tasa de detección (75%) de infección intraamniótica con un menor porcentaje de falsos positivos (4%) y un incremento del valor predictivo positivo (75%) para predecir infección. La edad gestacional al ingreso, al parto, el lapso de tiempo al parto, la media de peso al nacer, el número de días ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, la morbilidad neonatal grave y las tasas de mortalidad fueron significativamente peores en el grupo de mujeres con presencia de biomarcadores proteómicos en líquido amniótico. En el segundo estudio, con un mayor número de pacientes, el porcentaje de inflamación intraamniótica fue del 28%, mientras que la infección intraamniótica se detectó en el 14% de las pacientes. En nuestros estudios, el germen más comúnmente aislado de la cavidad amniótica fue el Ureaplasma urealyticum (n=4). Otros gérmenes aislados fueron: Candida albicans (n=2), Proteus mirabilis (n=1), Fusobacterium spp (n=1), Streptococcus viridans (n=1), Staphylococcus epidermidis (n=1), Peptostreptococcus spp (n=1), Escherichia coli (n=1) y Bacteroides spp (n=1).La edad gestacional al ingreso, al parto y la longitud cervical fueron significativamente menores en el grupo con inflamación intraamniótica. El intervalo de tiempo desde la amniocentesis al parto fue más corto. La media de peso neonatal al nacer fue significativamente menor y el número de días de ingreso en la Unidad de Cuidados Neonatales fue significativamente mayor. La morbimortalidad neonatal fue también significativamente superior. Los resultados perinatales en el grupo con inflamación intraamniótica y cultivos negativos fueron similares a los del grupo con infección intraamniótica. El análisis estadístico mediante regresión logística demostró que la edad gestacional al ingreso inferior a 28 semanas (OR 6.2 (IC 95% 2.1-18.7, p=0.001) y la longitud cervical inferior a 15 mm (OR 4.6 (IC 95% 1.5-14.6, p=0.009) eran marcadores independientes de inflamación intraamniótica. Creamos un algoritmo pronóstico del riesgo de inflamación intraamniótica en función de la edad gestacional y la longitud cervical. La tasa de detección de inflamación intraamniótica considerando únicamente el factor edad gestacional por debajo de 32 semanas fue del 84.6%. La sensibilidad, en edades gestacionales por debajo de las 28.0 semanas y entre las 28.0 y 32.0 semanas con cérvix inferior a 15 mm, fue del 84%. / OBJECTIVE: 1.- To assess proteomic biomarkers and interleukin-6 alone or in combination to predict intraamniotic infection, preterm birth, and neonatal morbidity in preterm labor with intact membranes. 2.- To evaluate cervical length and gestational age as predictors of intra-amniótic inflammation in patients admitted because of preterm labor and intact membranes.STUDY DESIGN: 93 pregnant women with preterm labor and intact membranes were included in our study. Transvaginal cervical length was measured on admission and transabdominal amniocentesis was performed within the first 48 hours at admission. Positive amniotic fluid cultures defined intra-amniotic infection. High levels of IL6 defined intra-amniotic inflammation. To determine the best cutoff point of IL6, a ROC curve was constructed. Considering inflammatory status, perinatal outcomes were evaluated and compared. Logistic regression was used to investigate associations of different explanatory variables with inflammatory status. A non-invasive approach to detect intra-amniotic inflammation in women admitted because of preterm labor with intact membranes was evaluated. RESULTS: ROC curve analysis showed that best cutoff value for IL6 was 13.4 ng/mL Both interleukin-6 (odds ratio, 19.5; p 0.012) and proteomic biomarkers (odds ratio, 25.2; p 0 .001) were statistically independent predictors of intraamniotic infection with sensitivity, positive predictive value, and false-positive rates of 25%, 17.6%, and 20% when 1 marker was present and of 75%, 75%, and 4.3% when both were detected. Their combination did not improve prediction of preterm birth or neonatal morbidity. Regardless of the intra-amniotic microbial status, perinatal outcomes in women who developed intra-amniotic inflammation were worse than those who did not. Cervical length < 15 mm and gestational age at admission < 28 weeks were independently associated with intra-amniotic inflammation. A strategy considering these two noninvasive parameters could detect 84% of women with intra-amniotic inflammation.CONCLUSION: The combined use of proteomic biomarkers and interleukin-6 to predict intraamniotic infection shows better accuracy than when used alone. Cervical length and gestational age at admission can be used as a noninvasive method to assess the risk of intra-amniotic inflammation in preterm labor and intact membranes.

La caracterització de la població bacteriana de les vies respiratòries baixes dels pacients amb Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC) a partir de l'esput, tant en fase estable com en fase d'agudització, ha d'interpretar-se amb cautela per la inherent contaminació orofaringea de la mostra. Per aquest motiu, s´han intentat buscar mètodes alternatius com l'aspirat transtraqueal o les tècniques fibrobroncoscòpies com el raspall protegit (RP), ambdues inicialment introduïdes pel diagnòstic de la pneumònia. Amb aquest última tècnica s´ha desenvolupat dos estudis que posteriorment foren publicats: #1. Monsó, Rosell, Bonet et al; Risk factors for lower bacterial colonization in chronic bronchitis, en J Eur Respir 1999; 13:338-92 i#2. Monsó, Ruiz, Rosell et al, Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatinets using the protected specimen brush, en Am J Resp Crit Care Med 1995; 152:1316-20) En el primer d'ells, es descriuen els factors de risc per a colonització bacteriana en 41 pacients amb bronquitis crònica i obstrucció lleu a moderada (FEV1 74%, DE 23%) detectant-se a partir d'un model de regressió logística que el tabaquisme actiu presenta una OR 9,8 (IC 95: 1,1 a 83,2); així mateix, en un subgrup de 18 pacients s'obtingué un segon RP, de la s'en deriva una concordança qualitativa del 72,2% i qualitativa del 47,4%. En el segon estudi, s'aplica la tècnica del RP en dos mostres de pacients amb MPOC, una en fase d'estabilitat i una altre en fase d'agudització, similars en quant a dades demogràfiques, història de tabaquisme i de funció respiratòria (FEV1 en pacients estables 51%, DE 23% i en pacients aguditzats 43%,DE 14). Els resultats microbiològics mostren cultius positius en estables del 25% i en els aguditzats del 51%, detectant-se com la càrrega bacteriana també s'incrementa: 5% dels pacients amb MPOC estable presenten concentracions bacterianes * 104 unitats formadores de colònies/ml mentre que en fase arriben al 24%. Els gèrmens que s'aïllen en fase estable corresponen a: Haemophilus influenzae 60%, Streptoccocus pneumoniae 30%, Moraxella catarrhalis 10%, Staphiloccocus aureus 10%, Pseudomonas aeruginosa 10% i Acinetobacter spp 10%; mentre que en fase d'agudització els percentatges no presentesn variacions significatives: Haemophilus influenzae 58%, Streptoccocus pneumoniae 17%, Moraxella catarrhalis 12%, Pseudomonas aeruginosa 12%. D'aquests dos estudis es pot concloure que el tabaquisme és un factor clarament afavoridor de la colonització bacteriana en la MPOC, que aquesta afecta un 25% del subjectes en fase estable i que quasi es duplica durant la fase d'agudització, a la vegada que la càrrega bacteriana també s'incrementa de forma significativa. El perfil bacterià no sembla que s'alteri de forma rellevant. / Endobronchial bacteria obtained by sputum cultures in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are often contaminated by oropharyngeal flora. Some alternatives techniques have been explored, like transtracheal aspiration or flexible bronchoscopic techniques like the protected specimen brush (PSB), though both were initially designed for the diagnosis of pneumonia. We have performed two studies based on the PSB that were published afterwards: #1. Monsó, Rosell, Bonet et al; Risk factors for lower bacterial colonization in chronic bronchitis, en J Eur Respir 1999; 13:338-92 and; #2. Monsó, Ruiz, Rosell et al, Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush, en Am J Resp Crit Care Med 1995; 152:1316-20.In the first study the risk factors for bacterial colonization were described in 41 stable patients with chronic bronchitis and mild to moderate COPD (FEV1 74%, DE 23%). Based on a logistic regression model, smoking was detected as the most important factor with an OD of 9,8 (IC 95: 1,1 a 83,2). In a subgroup of 18 patients, a second PSB was performed, showing a qualitative agreement of 72.2% and a quantitative agreement of 47.4%. In the second study, a PSB was performed in two similar groups of COPD patients, one in stable situation and the other in an acute exacerbation (FEV1 in stable patients 51%, DE 23% and in exacerbation : 43%,DE 14). The microbiological results show positive cultures in the 25% of stable patients and 51% in the exacerbated group; moreover, bacterial load is as well different: only 5% of stable patients have * 104 colony forming units/ml, while in the exacerbated situation there are 24%. Bacteria isolated in the stable situation were: Haemophilus influenzae 60%, Streptoccocus pneumoniae 30%, Moraxella catarrhalis 10%, Staphiloccocus aureus 10%, Pseudomonas aeruginosa 10% and Acinetobacter spp 10%; while in the exacerbated situation: Haemophilus influenzae 58%, Streptoccocus pneumoniae 17%, Moraxella catarrhalis 12%, Pseudomonas aeruginosa 12%, a globally similar profile.From both studies it can be concluded that smoking is a risk factor for bacterial colonization in COPD patients, that it affects the 25% of the studied group and that during the exacerbation situation, the percentage is nearly duplicated as well as a significant increment of the bacterial load is detected. The bacterial profile is nearly the same, which indicates a possible overgrowth of the preexisting bacterial population.

INTRODUCCIÓN: El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha permitido reducir la morbilidad y la mortalidad de la infección por el VIH, pero no puede erradicar la infección. Por eso se buscan alternativas como las terapias inmunomediadas, que potencian la respuesta inmune del paciente, para poder retirar, al menos temporalmente, el TARGA. Estas respuestas inmunes, tanto CD4+ como CD8+, existen al inicio de la infección, pero desaparecen con el TARGA, probablemente debido a la pérdida de estimulación del sistema inmune. En este sentido, los pacientes que presentan episodios de viremia intermitente (EVI), es decir, elevaciones transitorias de la carga viral (CV), se ha demostrado que aumentan estas respuestas. Dichos EVI se han asociado a diferentes circunstancias, entre ellas las vacunaciones. Como los pacientes VIH son inmunodeprimidos, se aconseja que sean vacunados. Por tanto, si dichas vacunaciones inducen EVI, esto se podría asociar a dos efectos antagónicos: por un lado, un aumento en las respuestas anti-VIH con un potencial mejor control de la infección; pero por otro lado, un potencial riesgo de aparición de resistencias al TARGA y fracaso terapéutico. PACIENTES Y MÉTODOS: Para evaluar esta circunstancia se llevó a cabo un ensayo clínico unicéntrico, prospectivo, randomizado, doble ciego y controlado con placebo en el que 26 pacientes con infección por el VIH se randomizaron a recibir durante 12 meses su TARGA junto a, o bien un calendario vacunal de 10 vacunas comerciales diferentes (hepatitis B, hepatitis A, gripe, neumococo, varicela, triple vírica (sarampión-rubéola-parotiditis) y tétanos-difteria), o bien placebo, suspendiendo el TARGA a los 12 meses. Se estudió el efecto del calendario vacunal, tanto durante el TARGA como tras su interrupción, sobre la CV (incluyendo la aparición de resistencias), las subpoblaciones linfocitarias, las respuestas específicas anti-VIH, la función tímica y las respuestas vacunales humorales y celulares. Además, mediante tres subestudios se evaluó el efecto de los EVI (superiores a 20 y 200 copias) sobre los mismos aspectos, y el efecto de la interrupción del TARGA sobre la función tímica, el sistema de la IL-7 y su receptor y las respuestas adquiridas a los antígenos vacunales. RESULTADOS: Ni el calendario vacunal en general ni ninguna vacuna en particular se asoció a un aumento en la frecuencia de CV detectables, aunque sí provocaron un descenso en los linfocitos T CD4+, un aumento en la activación y maduración linfocitaria hacia células memoria, así como en las respuestas linfoproliferativas, sin cambios en las respuestas específicas CD8+ anti-VIH. Tras la interrupción, el grupo vacunado presentó un rebote igual al que recibió el placebo, sin más resistencias virales, aunque presentó mayores respuestas específicas CD8+ anti-VIH en el periodo sin tratamiento. Cuando se analizó la influencia de los EVI sobre el sistema inmune se observó que los pacientes detectables presentaban durante el tratamiento menor número de linfocitos CD4+ y mayor de CD8+, así como un aumento en las respuestas específicas anti-VIH CD8+. Tras la interrupción, los pacientes detectables presentaron también un mayor rebote viral y un aumento de las respuestas linfoproliferativas anti-VIH. Las diferencias entre pacientes detectables e indetectables disminuyeron cuando se definieron por un ensayo con límite de 20 c/mL. Cuando se analizó la función tímica tras la interrupción se observó un descenso inicial con una recuperación parcial posterior. Y las respuestas vacunales humorales descendieron tras la interrupción, aumentando las celulares. CONCLUSIONES: El calendario vacunal fue seguro y no se asoció a efectos secundarios valorables ni elevaciones de la CV, pero tampoco fue útil como inmunoterapia. Además, la estimulación continuada produjo un aumento de la activación linfocitaria y una disminución en el recuento de linfocitos T CD4+. PALABRAS CLAVE: Infección por VIH, vacunaciones, inmunoterapia, timo, interrupciones de tratamiento antirretroviral. / "Study of the influence of immunological repeated stimuli with commercial vaccines over the Viral Load (VL), resistance development and specific immunological response against HIV in early stage HIV patients with undetectable VL after HAART"INTRODUCTION: As HIV-infected patients are considered immunocompromised, it is generally recommended that they have to receipt appropriate vaccines. However data are conflicting concerning potential harmful effects following the administration of commercial vaccines in HIV-infected patients. Transient increases ("blips") in the viral load have been described associated with a single dose of vaccine, with the potential risk of developing resistance to HAART. On the other hand, there has been described that patients with blips can have an increase in HIV-specific immune responses, which may help to improve the viral control. PATIENTS AND METHODS: We have performed a clinical trial to evaluate the effect of a vaccination program in successfully treated HIV-infected adults on HAART compared to placebo. Its influence over viral load (including resistances), lymphocyte subsets, specific anti-HIV responses, thymic function and responses to vaccinations were analysed. There were also studied the influence of blips over immunity and the influence of interrupting HAART over thymic function and vaccination responses. RESULTS: Vaccinations were not associated to more detectable viral loads, but induced an increase in lymphocyte activation and a loss of CD4+ T-cells. They were not useful as immunotherapy because viral load rebounded after HAART interruption in the same way in placebo and vaccinated group, although specific CD8+ responses against HIV were higher in the latest. Patients with blips had less CD4+ T-cells, more specific CD8+ responses against HIV, and a higher rebound of viral load after discontinuing HAART. After HAART interruption, thymic function decreased firstly, but later presented a partial recovery. Humoral responses to vaccines decreased after stopping HAART.CONCLUSIONS: Vaccinations in HIV patients were safe and did not associate with more detectable viral loads. However, they induce a loss in CD4 T cells. They were not useful as immunotherapy.

We comparatively analyzed the natural killer (NK) cell response against HCMV-infected pro-inflammatory (M1) and anti-inflammatory (M2) M[Fi] derived from autologous monocytes. M1 M[Fi] were more resistant to infection, secreting TNF-[alfa], IL-6, IL-12 and type I IFN. By contrast, in HCMV-infected M2 M[Fi] the production of proinflammatory cytokines, type I IFN and IL-10 was limited, and IL-12 undetectable. NK cell degranulation was triggered by interaction with HCMV-infected M1 and M2 M[Fi] and was partially inhibited by specific anti-NKp46, anti-DNAM-1 and anti-2B4 mAbs, thus supporting a dominant role of these activating receptors. By contrast, only HCMV-infected M1 M[Fi] efficiently promoted NK cell-mediated IFN-[gamma] secretion, an effect partially related to IL-12 production. These observations reveal differences in the NK cell response triggered by distinct HCMV-infected monocyte-derived cell types, which may be relevant in the pathogenesis of this viral infection. HCMV infection has been proposed to contribute to the development of atherosclerosis, a chronic inflammatory process in which M[Fi] play a key role. The contribution of HCMV to vascular disease may depend on features of the immune response not reflected by the detection of specific antibodies. Persistent HCMV infection in healthy blood donors has been associated with changes in the distribution of NK cell receptors (NKR). The putative relationship among HCMV infection, NKR distribution, subclinical atherosclerosis and coronary heart disease was assessed. An association of overt and subclinical atherosclerotic disease with LILRB1+ NK and T cells was observed, likely reflecting a relationship between the immune challenge by infections and cardiovascular disease risk, without attributing a dominant role for HCMV. / Hem analitzat la resposta de la cèl•lula NK als macròfags proinflamatoris (M1) i antiinflamatoris (M2) derivats de monòcits autòlegs infectats pel citomegalovirus humà (HCMV). Els macròfags M1 son més reistents a la infecció i secreten TNF-[alfa], IL-6, IL-12 i IFN de tipus I. Per altra banda, en els macròfags M2 infectats per HCMV la producció de citoquines proinflamatories, IFN de tipus I i IL-10 es limitada i la IL-12 indetectable. La cèl•lula NK degranula al interaccionar amb els macròfags M1 i M2 infectats. Aquesta degranulació s’inhibeix parcialment al bloquejar amb anticossos específics anti-NKp46, anti-DNAM-1 i anti-2B4, això indica que aquests receptors tenen un rol important en el procés. En canvi, només els macròfags M1 infectats amb HCMV promouen de manera eficient la producció d’IFN-[gamma] per part de la cèl•lula NK, degut parcialment a la producció de IL-12. Aquestes observacions posen de manifest diferències en la resposta de la cèl•lula NK a diferents tipus de macròfags infectats per HCMV que pot ser relevant en la patogènesis d’aquesta infecció viral. S’ha proposat que la infecció per HCMV contribueix al desenvolupament de l’aterosclerosis, un procés inflamatori crònic en el que els macròfags tenen un paper clau. La contribució del HCMV a la malaltia cardiovascular pot dependre de la resposta immune. La infecció per HCMV en donants de sang sans s’ha associat a canvis en la distribució dels receptors de les cèl•lules NK. S’ha evaluat la possible relació entre la infecció per HCMV, la distribució dels receptors de les cèl•lules NK i l’infart agut de miocardi. S’ha observat una associació de l’infart agut de miocardi i l’aterosclerosi subclínica tant amb les cèl•lules NK LILRB1+ com amb les cèl•lules T LILRB1+. Això possiblement reflexa la relació entre la pressió que les infeccions exerceixen en el sistema immunitari i el risc cardiovascular sense atribuir un paper principal al HCMV.

Yersinia enterocolitica es un patógeno Gram-negativo que provoca diversos síndromes gastrointestinales y expresa una panoplia de factores de virulencia, la mayoría regulados por la temperatura. El lipopolisacatido (LPS) es uno de los principales factores de virulencia de las bacterias Gram-negativas patógenas. Además, es una de las moléculas reconocidas por el sistema inmune innato y diana de los péptidos antimicrobianos. Por consiguiente, no es de extrañar que las bacterias modifiquen la estructura de su LPS con el fin de resistir a la defensa del sistema inmune. En esta Tesis Doctoral se han identificado los loci responsables de las modificaciones del lípido A de Y. enterocolitica O:8 (YeO8) y se ha demostrado que están reguladas por la temperatura. Se ha definido un circuito regulatorio complejo en el que intervienen los sistemas PhoP/PhoQ y PmrA/PmrB y en el que RovA y H-NS son piezas centrales. Además se demuestra que el lípido A tiene un papel en la virulencia de YeO8. Por último , se han identificado por primera vez en YeO8 la enzima PmrC, encargada de la adición de fosfoetanolamina al lípido A y la enzima LpxR encargada de la deacilación del lípido A.