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"Acesso venoso central para hemodiálise: avaliação prospectiva da ocorrência de complicações" / Central venous access for hemodialysis: prospective evaluation of complications.Viviane Ferreira 08 July 2005 (has links)
As complicações de pacientes com insuficiência renal crônica submetidos ao tratamento hemodialítico representam desafios para os profissionais de saúde. A variabilidade de fatores de risco que predispõem a essas complicações têm sido, freqüentemente, investigada na literatura científica. Nesse sentido, objetivou-se descrever as complicações locais e sistêmicas dos pacientes com insuficiência renal crônica a partir da implantação do cateter temporário de duplo lúmen para hemodiálise até sua retirada definitiva. Trata-se de um estudo de segmento que avaliou prospectivamente os pacientes da implantação do cateter até sua retirada definitiva. Para o estabelecimento do grupo estudado foi considerado um período de seis meses consecutivos de julho a dezembro de 2003. Assim, após a aprovação do Comitê de Ética em pesquisa procedeu-se a coleta dos dados. Para análise dos resultados realizou-se a codificação das variáveis no banco de dados do programa Microsoft Excel mediante dupla digitação, e, utilizou-se o programa Software Statistical Package for Social Sciences, versão 10.0 na análise estatística. Dos 64 pacientes avaliados 38 (59,4%) eram do sexo masculino, 20 (31,2%) tinham como causa provável da insuficiência renal a nefroesclerose hipertensiva, e, 35 (54,7%) implantaram o cateter devido à necessidade do tratamento hemodialítico imediato. Totalizou-se no período 145 cateteres implantados, 29 (45,3%) dos pacientes tiveram implantes únicos, 98 (67,6%) dos acessos foram a veia jugular interna direita, 40 (27,6%) das trocas dos cateteres foram devido a febre. O tempo médio de permanência dos cateteres foi de 30 dias. A complicação local mais freqüente em 41 (64%) dos pacientes foi o funcionamento inadequado do cateter com 26 dias de média para a ocorrência, e, a complicação sistêmica mais freqüente em 24 (37,5%) foi a febre com 34 dias de média para sua ocorrência, 27 (42,2%) dos pacientes apresentaram infecção do sítio de inserção, e, 30 (47%) infecção da corrente sanguínea. O Staphylococcus aureus foi o microrganismo mais isolado em 10 (33,4%) das hemoculturas. Observou-se que 45 (70,4%) dos pacientes retiraram definitivamente o cateter devido à punção da fístula arteriovenosa. O estudo apontou aspectos preocupantes, dentre eles, o tempo de permanência do cateter, que expõe sobremaneira o paciente a diferentes complicações, em especial, a infecção. A confecção da fístula arteriovenosa representa uma importante alternativa que contrapõe o uso do cateter temporário. / Complications in chronic renal insufficiency patients under dialysis treatment represent important challenges to health professionals. The variety of risk factors predisposing towards these complications have frequently been discussed in scientific literature. Thus, this study aimed to describe the local and systemic complications of chronic renal insufficiency patients who were using a temporary double-lumen catheter for hemodialysis treatment, until its final withdrawal. A segment research prospectively studied patients from the moment the catheter was inserted until its final withdrawal. A period of six consecutive months, from July to December 2003, was considered to determine the group of patients ti be studied. Thus, after ethical approval, data were collected through interviews, clinical exams and patient record evaluation. For the result analysis, the variables were coded in a database through double data entry in Microsoft Excel and Software Statistical Package Social Sciences, version 10.0 was used for statistical analysis. 38 (59.4%) of the 64 patients were men, 20 (31.2%) showed hypertensive nephrosclerosis as the probable cause of insufficiency renal and 35 (54.7%) inserted the catheter due to the need for immediate hemodialysis treatment. 145 catheters were inserted during the period, 29 (45.3%) of which were single implants and the right internal jugular vein was the access in 98 cases (67.6%). Average catheter permanence time was 30 days. Catheters were substituted in 40 cases (27.6%) due to fever. The most frequent local complication was inadequate functioning in 41 (64%) cases, with an average occurrence of 26 days, while the most frequent systemic complication was fever in 24 cases (37.5%), with an average occurrence of 34 days. Infection of the insertion site occurred in 27 (42.2%) cases and infection of the blood flow associated with the catheter in 30 (49%) cases. Sthaphylococos aureus was the most frequently isolated microorganism in 10 (33.4%) blood cultures. 45 (70.4%) final catheter withdrawals were due to arterio-venous fistula puncture. This analysis revealed various preoccupying aspects, including the catheter permanence time, which highly exposes the patient to different complications, particularly infection.
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Modos de enfrentamento de pessoas com insuficiência renal crônica terminal em tratamento hemodialítico / Ways of coping of the people with terminal chronic renal failure in hemodialysis treatment.Daniela Comelis Bertolin 26 September 2007 (has links)
A Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) é uma doença crônica nãotransmissível e um problema de saúde pública, constituindo uma das principais causas de morte e incapacitação no mundo. A condição crônica de saúde é uma situação estressante e fonte de novos estressores que são enfrentados, de acordo com o significado que têm para os envolvidos. Os modos de enfrentamento podem amenizar os efeitos do estresse, favorecendo o processo adaptativo. Objetivos: Analisar os modos de enfrentamento das pessoas com IRCT frente à situação de doença e ao tratamento por hemodiálise, segundo variáveis sociodemográficas, clínicas e hábitos de vida. Material e método: Trata-se de um estudo descritivo, transversal e populacional, que utiliza análise quantitativa, desenvolvido no Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto (IUN), onde foram entrevistados 107 pacientes acometidos por IRCT em tratamento hemodialítico há seis meses ou mais, adultos (pacientes com 18 anos ou mais), orientados, tendo condições de responder aos questionários propostos sem prejuízo nas respostas; que concordaram em participar do estudo, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Os instrumentos utilizados foram o Inventário de Estratégias de Enfrentamento de Folkman e Lazarus (1985) e um roteiro de entrevista semi-estruturada para caracterização da população elaborado para este estudo. Resultados: A maioria das pessoas entrevistadas era do sexo masculino, de idade adulta (idade entre 18 e 59 anos), branca, tinha companheiro (a), morava com a família, tinha escolaridade entre zero e oito anos de estudo, era aposentada, não trabalhava, tinha atividade de lazer, não praticava atividades físicas e tinha religião. As principais causas da IRCT foram GNC, diabetes mellitus, causa indeterminada e hipertensão arterial. Os modos de enfrentamento que obtiveram maiores escores médios foram relacionados aos fatores reavaliação positiva, resolução de problemas e fuga-esquiva, evidenciando o uso mais freqüente dos modos de enfrentamento focados no problema. As mulheres apresentaram escores médios mais elevados para todos os fatores; idosos tiveram escores médios mais elevados nos fatores confronto, afastamento e fuga-esquiva; pessoas com 12 ou mais anos de estudo apresentaram escores médios mais elevados que pessoas com menos anos de estudo para os fatores autocontrole, suporte social, fuga-esquiva, resolução de problemas e reavaliação positiva; pessoas que referiram trabalhar apresentaram escores médios mais elevados para os fatores autocontrole, suporte social, resolução de problemas e reavaliação positiva; pessoas que realizaram transplante obtiveram escores mais elevados nos fatores autocontrole, suporte social, aceitação de responsabilidades, fuga-esquiva, resolução de problemas e reavaliação positiva; pessoas que não tinham religião obtiveram os menores escores médios para todos os fatores. Conclusão: a identificação dos modos de enfrentamento das pessoas, em tratamento hemodialítico, pode facilitar o planejamento da assistência, favorecendo a adaptação das pessoas aos estressores associados à IRCT e ao tratamento hemodialítico. / Terminal Chronic Renal Failure (TCRF) is a non-transmissible chronic disease and one problem of public health, constituting one of the main causes of death and disabilities in the world. The chronic condition of health is a stressful situation and source of new stressors, that are cope in accordance with the meaning that has for the involved ones. The ways of coping can brighten up the effect of the stress it favoring the adaptation. Aims: To analyze the ways of coping of the people with TCRF front the situation of disease and the hemodialysis treatment, according to social, demography, clinical variables and habits of life. Material and method: One is about a descriptive, transversal and population study, that uses quantitative analysis, developed in the Institute of Urology and Nephrology of São Jose do Rio Preto (IUN), where 107 patients with TCRF in hemodialysis treatment had been interviewed, they have six months or more , adults (patient with 18 years or more), guided, having conditions to answer to the questionnaires considered without damage in the answers; that they had agreed to participating of the study signing the term of free and clarified assent. The instruments had been used was Ways of coping of Folkman and Lazarus (1985) and a half-structuralized script of interview for characterization of the people, made for this study. Results: The majority of the interviewed people was mans, adults (age between 18 and 59 years), white, had study between 0 and 8 years and it had religion. The main causes of the TCRF had been GNC, diabetes mellitus, indetermined cause and arterial hipertension. The ways of coping that had the hight medium scores had been related to the factors positive reappraisal, planful problem-solving and escape-avoidance, evidencing the most frequent use in the problem-focuse coping. The women had higher médium score for all the factors; old had had higher medium scores in the factors confrontive coping, distancing and escapeavoidance; people that not work higher médium scores for the factors self-control, seeking social support, planful problem-solving and positive reppraisal; people who had carried through transplant, had gotten higher médium scores in the factors self-control, seeking social support, accepting responsibility, escape-avoidance, planful problem-solving and positive reppraisal; people who did not have religion had gotten the minors medium scores for all the factors. Conclusion: the identification in the ways of coping of the people in hemodialysis treatment, can facilitate to the planning of the assistance, favoring the adaptation of the people to the stressors associates to the TCRF and the hemodialysis treatment.
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Impacto do uso dos quelantes do fósforo, acetato de cálcio e hidrocloreto de sevelamer, sobre os níveis séricos de paratormônio e FGF-23 de pacientes portadores de doença renal crônica / Impact of the use of phosphate binders, calcium acetate or sevelamer hydrochloride, on serum parathormone and FGF-23 levels of chronic kidney disease patientsRodrigo Bueno de Oliveira 05 August 2010 (has links)
INTRODUÇÃO: O paratormônio (PTH) e o fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF-23) aumentam precocemente durante o curso da doença renal crônica (DRC) antes do desenvolvimento de hiperfosfatemia. Este estudo avaliou os efeitos de dois quelantes de fósforo, acetato de cálcio (Ca) e hidrocloreto de sevelamer (SEV), nos níveis de PTH e FGF-23 de pacientes com DRC. MÉTODOS: Quarenta e dois pacientes com DRC estágios III e IV foram randomizados em 2 grupos para receber durante 6 semanas, Ca ou Sev. Após este período os pacientes foram seguidos por mais 2 semanas (washout). Analisamos os efeitos destes quelantes sobre os parâmetros do metabolismo ósseo e mineral. RESULTADOS: No início do estudo, os pacientes apresentaram-se com fração de excreção do fósforo, PTH e FGF-23 séricos elevados. Durante o tratamento com quelantes de fósforo houve um declínio progressivo nos níveis de PTH e fósforo urinário, mas sem mudanças nos níveis séricos de cálcio e fósforo. Ocorreu uma mudança significativa nos níveis de FGF-23 no grupo de pacientes tratados com Sev. CONCLUSÕES: Este estudo confirmou os efeitos positivos da prescrição de quelantes de fósforo no controle do PTH, nos estágios III e IV da DRC. Estudos prospectivos e de longo seguimento são necessários para confirmar os efeitos do Sev sobre os níveis de FGF-23 e os benefícios de sua redução sobre parâmetros como mortalidade / INTRODUCTION: Parathyroid hormone (PTH) and fibroblast growth factor (FGF-23) levels increase early in CKD before the occurrence of hyperphosphatemia. This study evaluated the effect of two phosphate binders, calcium carbonate or sevelamer hydrocloride, on PTH and FGF-23 levels in patients with CKD. METHODS: Forty two patients were randomized in two groups to receive calcium acetate or sevelamer hydrochloride, over a 6-wk period. After that, the patients were followed by more two weeks and effects of phosphate binders on mineral parameters were analyzed. RESULTS: At baseline, patients presented with elevated fractional excretion of phosphate, serum PTH and FGF-23 During treatment with both phosphate binders, there was a progressive decline in serum PTH and urinary phosphate, but no change in serum calcium or serum phosphate. Significant changes were observed for FGF-23 only in sevelamer-treated patients. CONCLUSIONS: This study confirms the positive effects of early prescription of phosphate binders on PTH control. Prospective and long-term studies are necessary to confirm the effects of sevelamer hydrocloride on serum FGF-23 and the benefits of this decrease on outcomes
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"Avaliação do transporte e cinética de solutos em pacientes submetidos à hemodiálise diária de alto fluxo, alta eficiência e curta duração" / Solutes transport and kinetics assessment in patientes submitted to a high flux, high efficiency and short length daily hemodialysisClaudio Luders 30 August 2005 (has links)
Nos últimos anos, em função dos resultados negativos do HEMO Study e da elevada mortalidade na população dialítica, observou-se crescente interesse nosregimes de hemodiálise diária. A dose de diálise persiste como um dos elementos fundamentais na adequação do tratamento dialítico. Comparamos as doses de diálise em hemodiálise diária (90 minutos, 6 vezes / semana), com as doses em hemodiálise convencional (240 minutos, 3 vezes / semana), através da quantificação direta da diálise, do modelo de cinética de uréia e pelo Standard Kt/V de Gotch. A comparação foi feita para diferentes solutos (uréia, creatinina, fósforo, ácido úrico e ß2-microglobulina) e diferentes taxas de ultrafiltração / The recent efforts to improve dialysis outcome and the negative results from the HEMO Study have created great interest on alternative hemodialysis (HD) regimens. Dialysis dose persist fundamental to HD adequacy. However, parameters of adequacy have not been validated to Daily HD. We compared the dialysis dose of daily, high efficiency and flux HD (90 minutes, 6 times a week) with Conventional high flux HD (240 minutes, 3 times a week) by direct dialysis quantification, urea kinetics model and Gotch's stdKt/V. The comparison was made with urea, creatinine, phosphate, uric acid and ß2-microglobulin. We, also, analyzed the effect of different ultrafiltration rates on solute removal on Daily HD
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Efeito protetor da N-Acetilcisteína sobre a nefrotoxicidade de meios de contraste baseados no gadolínio em modelo experimental de doença renal crônica / Protective effect of N-acetylcysteine on the nephrotoxicity of contrast media based on gadolinium in an experimental model of chronic kidney diseaseLeonardo Victor Barbosa Pereira 16 March 2012 (has links)
INTRODUÇÃO: O Gadolínio (Gd) é um raro metal da classe dos lantanídios usado como meio de contraste devido as suas propriedades paramagnéticas. Após sua descoberta, foi considerado um contraste pouco nefrotóxico em pacientes com doença renal crônica (DRC). Atualmente, existem evidências de que o Gd pode apresentar nefrotoxicidade semelhante aos contrastes iodados. A administração de Gadolínio em ratos com DRC pode levar a piora da função renal aferida por clearance de inulina e mobilização do ferro corporal gerando stress oxidativo. OBJETIVOS: O objetivo do estudo foi avaliar o efeito do Gd na função renal, nos parâmetros de cinética do ferro em ratos com DRC e o possível efeito protetor do anti-oxidante N-Acetilcisteína (NAC). MATERIAIS E MÉTODOS: Ratos Wistar machos foram submetidos à nefrectomia 5/6 (Nx) para induzir DRC. Gadoterate Meglumine, um contraste à base de Gadolínio iônico e macrocíclico foi administrado via intravenosa na dose de 1,5mmol/kg de peso de rato 21 dias após a nefrectomia. Para avaliar o efeito do Gd sobre a função renal, estudos de clearance de inulina foram realizados em 4 grupos de ratos 48 hs após a aplicação do Gd: grupo controle 1- Nx (n=7); 2- Nx+NAC (n=6); 3- Nx+Gd (n=8); 4- Nx+Gd+NAC (n=5). O NAC foi administrado no grupo 4 diluído em água 48 hs antes e 48 hs depois da administração do Gd na dose de 4800mg/l. O grupo 2 recebeu NAC durante o mesmo período de tempo do grupo 4. O Gd também foi administrado em ratos com função renal normal, grupo Normal (n=8) na mesma dose dos grupos nefrectomizados com avaliação da função renal e proteinúria. Além da taxa de filtração glomerular (TFG), foram avaliados: proteinúria de 24hs (ptn), parâmetros de gaiola metabólica, pressão arterial (PA), paramêtros de cinética do ferro representados pelo ferro sérico (Fe), capacidade total de ligação do ferro (CTLF), saturação de transferrina, ferritina sérica e stress oxidativo por meio da dosagem de espécies reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS). Os dados foram submetidos à análise de variância ANOVA utilizando o programa Graph Prism com nível de significância p<0,05 e erro padrão. RESULTADOS: A aplicação de Gd em ratos nefrectomizados resultou em queda na TFG no grupo 3 em relação ao grupo controle 1 (p<0,01). Houve uma tendência de aumento da ptn no grupo 3 em relação aos demais grupos. O grupo 4 que recebeu tratamento com NAC apresentou TFG e ptn semelhante ao grupo 1 e TFG estatisticamente maior que o grupo 3 (p<0,05). Com relação ao grupo de ratos normais não houve alteração da TFG nem aumento de ptn após a aplicação do Gd em relação à ratos não nefrectomizados que não receberam contraste. Com relação aos parâmetros da cinética do ferro, o grupo 3 apresentou elevação da ferritina e da saturação da transferrina comparados ao grupo 1 (p<0,05) e (p<0,01) respectivamente. Houve diminuição da capacidade total de ligação do ferro (CTLF) no grupo 3 comparado ao grupo 1(p<0,01). O uso profilático do NAC no grupo 4 reverteu todas as alterações descritas anteriormente no grupo 3 com significância estatística (p<0,05), (p<0,01) e (p<0,01) respectivamente. Com relação ao stress oxidativo, o grupo 3 apresentou níveis de TBARS significativamente maiores que o grupo 1 (p<0,05). O grupo 4 apresentou níveis de TBARS semelhantes ao grupo 1 e menores que o grupo 3 (p<0,05). O grupo 2 que recebeu apenas NAC por curto período de tempo apresentou TFG, Ptn e parâmetros de cinética de ferro semelhantes aos grupos 1 e 4. Com relação aos dados de gaiola metabólica e pressão arterial não houve diferença estatística entre os grupos 1,2,3 e 4. CONCLUSÕES: Os resultados mostram que a administração de Gd em ratos nefrectomizados resulta em dimuição da TFG, aumento da proteinúria associado a aumento da ferritina sérica, saturação de transferrina e diminuição da CTLF. Em ratos normais o Gd não mostrou ser nefrotóxico e o uso do NAC isoladamente no grupo 2 por curto período de tempo não demonstrou nenhum efeito, pois todos os parâmetros avaliados foram semelhantes ao grupo controle. Indução de stress oxidativo foi representado pelo aumento do TBARS nos ratos que receberam o Gd. O uso de NAC reverteu todas as alterações provocadas pelo Gd. Concluímos que o NAC pode ser usado como profilaxia da toxicidade associada ao Gd. / INTRODUCTION: Gadolinium (Gd) is a rare class of lanthanide metal used as a contrast agent due to its paramagnetic properties. After its discovery, was considered a bit of contrast nephrotoxicity in patients with chronic kidney disease (CKD). Currently, there is evidence that Gd may present similar to iodine contrast media nephrotoxicity. The administration of Gadolinium in rats with CKD can lead to worsening renal function measured by inulin clearance and mobilization of iron body causing oxidative stress. OBJECTIVES: The aim of this study was to evaluate the effect of Gd on renal function, iron parameters and oxidative stress in rats with CKD and a possible effect of antioxidant N-Acetylcisteine (NAC). MATERIALS AND METHODS: Male Wistar rats underwent nephrectomy 5/6 (Nx) to induce CKD. Gadoterate meglumine, a Gadolinium based contrast ionic and macrocyclic was administrated intravenously at a dose of 1.5 mmol / kg BW of rats 21 days after nephrectomy. To evaluate the effect of Gd on renal function, inulin clearance studies were performed in 3 groups of animals 48 hours (hs) after application of Gd: a control group 1 - Nx (n =7), 2- Nx+NAC (n = 6); 3- Nx+Gd (n=8) e 4- Nx+Gd+NAC (n=5). The NAC was administrated in group 4, diluted with water 48 hs before and 48 hs after administration of gadolinium at a dose of 4800mg / l. Group 2 received NAC four days before clearance study. Gd was also administrated in rats with normal renal function, group normal (n = 8) at the same dose of nephrectomized rats with assessment of renal function and proteinuria. In addition to the glomerular filtration rate (GFR) were evaluated: 24 hours proteinuria (ptn), cage metabolic parameters, blood pressure (BP), serum iron (Fe), total capacity of iron binding (TIBC), transferrin saturation, serum ferritin and oxidative stress through measurement of thiobarbituric acid reactive species (TBARS). Data were submitted to ANOVA using the program Prism Graph with a significance level p <0.05 and standard error. RESULTS: Gd administration to group 3 results in a decrease of GFR compared with group 1 (p<0,01). There was a trend of increase ptn in group 3 compared to other groups. Normal rats treated with the same dose of Gd presented similar GFR and proteinuria when compared with normal controls. In group 3, there was a decrease in TIBC, elevation of ferritin serum levels, transferrin oversaturation and plasmatic TBARS elevation compared with group 1 (p<0,01), (p<0,05), (p<0,01) and (p<0,05) repectively. The treatment with NAC in group 4 reversed the decreased in GFR and proteinuria compared with group 3 (p<0,05) for both variables. Treatment with NAC in group 4 also reversed all alterations in iron parameters and oxidative stress described earlier with statistical significance (p<0,01), (p<0,05), (p<0,01) and (p<0,05) respectively. Group 2 received NAC for a short period of time had GFR, Ptn and kinetic parameters of iron similar to groups 1 and 4. With respect to metabolic cage data and blood pressure showed no statistical difference between groups 1,2,3 and 4.CONCLUSIONS: These results show that Gd administration to nephrectomized rats results in a decrease of GFR and increased proteinuria associated with increased serum ferritin and transferrin saturation with decreased TIBC. In normal rats, Gd was not nephrotoxic. These effects were not due to a possible effect of NAC on Nx, since all parameters measured in group 2 were not different from the group 1. There was induction of oxidative stress represented by the increase in TBARS in rats receiving gadolinium. The use of NAC reversed all these changes caused by Gd. We conclude that the NAC can be used as prophylaxis of toxicity associated with Gd.
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Mecanismos de formação de granulomas e papel do sistema NF-kappa B em um modelo de doença renal crônica por sobrecarga de adenina / Mechanisms of granuloma formation and role of the NF-kappa B system in a model of chronic renal disease by adenine overloadCristiene Okabe 17 October 2012 (has links)
O excesso de adenina na dieta (ADE) promove precipitação intratubular de cristais, levando à instalação de uma nefrite intersticial progressiva e perda da função renal. Observações recentes indicam que a sobrecarga de ADE em camundongos em que os genes para TLR-2, -4, MyD88, ASC ou caspase-1 foram inativados provoca menos dano renal do que quando administrado a camundongos selvagens, sugerindo a existência de um papel patogênico para a ativação de TLRs e a montagem de inflamassomas nesse modelo. O presente estudo foi concebido para investigar se outro importante componente da imunidade inata, o sistema NF-B, também exerce papel patogênico na nefropatia associada ao excesso de ADE. Ratos Munich-Wistar machos e adultos foram divididos em 3 grupos: C (N=17), ração padrão; ADE (N=17), ADE na ração, 0,7% durante 1 semana e 0,5% durante 2 semanas; ADE+PDTC (N=14), ADE administrada como descrito anteriormente, associada ao inibidor do NF-B, pirrolidina ditiocarbamato (PDTC), 120 mg/kg/dia na água do bebedouro. Após 3 semanas, observou-se deposição de numerosos cristais no tecido renal, em sua maioria no interior de granulomas de corpo estranho, acompanhada de intensa atividade proliferativa tubulointersticial. Uma parte dos cristais apareceu envolvida por uma camada de células aparentemente derivadas do epitélio tubular, que pareciam segregar os precipitados e, em alguns casos, expulsá-los ao interstício. Essas alterações associaram-se a uma grande expansão da área intersticial, com deposição de colágeno, além de hipotrofia glomerular. Foi possível ainda demonstrar um aumento da expressão da interleucina-6, do interferon-, da proteína específica de fibroblastos (FSP-1) e da proteína quimiotática para macrófagos (MCP-1). A abundância do IKK-, uma quinase ativadora do sistema NK-B, mostrou-se também acentuadamente elevada nesses ratos. O tratamento com PDTC normalizou a expressão do IKK-, diminuindo o número de granulomas e a proliferação celular, além de atenuar fortemente a fibrose e o declínio da função renal. Esses achados, que contribuem para elucidar os mecanismos de formação de granulomas no modelo de sobrecarga de adenina, são consistentes com o conceito de que o sistema NF-B é ativado pela precipitação intratubular de cristais e contribui, juntamente com outros mecanismos ligados à imunidade inata, para iniciar a intensa resposta inflamatória associada a esse modelo. Descritores: 1.Insuficiência renal crônica 2.Adenina 3.Imunidade inata 4.NF-kappa B 5.GranulomaO excesso de adenina na dieta (ADE) promove precipitação intratubular de cristais, levando à instalação de uma nefrite intersticial progressiva e perda da função renal. Observações recentes indicam que a sobrecarga de ADE em camundongos em que os genes para TLR-2, -4, MyD88, ASC ou caspase-1 foram inativados provoca menos dano renal do que quando administrado a camundongos selvagens, sugerindo a existência de um papel patogênico para a ativação de TLRs e a montagem de inflamassomas nesse modelo. O presente estudo foi concebido para investigar se outro importante componente da imunidade inata, o sistema NF-B, também exerce papel patogênico na nefropatia associada ao excesso de ADE. Ratos Munich-Wistar machos e adultos foram divididos em 3 grupos: C (N=17), ração padrão; ADE (N=17), ADE na ração, 0,7% durante 1 semana e 0,5% durante 2 semanas; ADE+PDTC (N=14), ADE administrada como descrito anteriormente, associada ao inibidor do NF-B, pirrolidina ditiocarbamato (PDTC), 120 mg/kg/dia na água do bebedouro. Após 3 semanas, observou-se deposição de numerosos cristais no tecido renal, em sua maioria no interior de granulomas de corpo estranho, acompanhada de intensa atividade proliferativa tubulointersticial. Uma parte dos cristais apareceu envolvida por uma camada de células aparentemente derivadas do epitélio tubular, que pareciam segregar os precipitados e, em alguns casos, expulsá-los ao interstício. Essas alterações associaram-se a uma grande expansão da área intersticial, com deposição de colágeno, além de hipotrofia glomerular. Foi possível ainda demonstrar um aumento da expressão da interleucina-6, do interferon-, da proteína específica de fibroblastos (FSP-1) e da proteína quimiotática para macrófagos (MCP-1). A abundância do IKK-, uma quinase ativadora do sistema NK-B, mostrou-se também acentuadamente elevada nesses ratos. O tratamento com PDTC normalizou a expressão do IKK-, diminuindo o número de granulomas e a proliferação celular, além de atenuar fortemente a fibrose e o declínio da função renal. Esses achados, que contribuem para elucidar os mecanismos de formação de granulomas no modelo de sobrecarga de adenina, são consistentes com o conceito de que o sistema NF-B é ativado pela precipitação intratubular de cristais e contribui, juntamente com outros mecanismos ligados à imunidade inata, para iniciar a intensa resposta inflamatória associada a esse modelo / Excessive dietary adenine (ADE) promotes intratubular precipitation of crystals, leading to the installation of progressive interstitial nephritis and renal function loss. Recent observations indicate that ADE overload in mice in which genes for TLR-2, -4, MyD88, ASC or caspase-1 were inactivated causes less renal damage than when administered to wild-type mice, suggesting the existence of a pathogenic role for the activation of TLRs and the assembly of inflamassomes in this model. The present study was designed to investigate whether another important component of innate immunity, the NF-B system, also plays a role in the pathogenesis of the nephropathy associated with excess ADE. Adult Male Munich-Wistar rats were distributed among three groups: C (n = 17), receiving standard diet; ADE (N = 17), given ADE in the diet at 0.7% for 1 week and 0.5% for 2 weeks; and ADE + PDTC (N = 14), receiving ADE as described above, associated with the NF-B inhibitor, pyrrolidine dithiocarbamate (PDTC), 120 mg/kg/ day in drinking water. After three weeks, there was widespread deposition of crystals in the renal tissue, mostly within granulomas, accompanied by florid tubulointerstitial proliferative activity. Part of these crystals was enclosed in a layer of cells apparently derived from the tubular epithelium, which appeared to segregate the precipitates, and in some cases, to extrude them to the interstitium. These changes were associated with marked interstitial expansion, collagen deposition, and glomerular hypotrophy. Increased expression of interleukin-6, interferon-, fibroblast specific protein (FSP-1) and macrophage chemoattractant protein (MCP-1) were also shown. The abundance of IKK-, a kinase that activates the NF-B system, was also markedly elevated in these mice. Treatment with PDTC normalized the expression of IKK-, reducing the number of granulomas and cell proliferation, and strongly attenuated interstitial fibrosis and the decline of renal function. These findings, which contribute to illuminate some mechanisms of granuloma formation in the ADE overload model, are consistent with the concept that the NF-B system is activated by intratubular precipitation of crystals and contributes, along with other mechanisms related to innate immunity, to initiate the intense inflammatory response associated with this model
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Avaliação da qualidade de vida de pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento por diálise peritoneal automatizada e hemodiálise utilizando o instrumento SF-36 / Evaluation of Quality of Life of end-stage renal disease patients treated with either automatic peritoneal dialysis or hemodialysis using SF-36 questionnairesValquiria Greco Arenas 03 August 2006 (has links)
INTRODUÇÃO: A avaliação da QV tem se destacado de modo crescente em pesquisas clínicas de pacientes com insuficiência renal crônica terminal (IRCT), sendo o SF-36 um dos instrumentos mais utilizados nesta população. O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar a QV nos pacientes com IRCT que estavam em tratamento dialítico de DPA e HD utilizando o SF-36 e avaliar se parâmetros sociais, demográficos, econômicos, clínicos e de adequação em diálise interferem na QV desses grupos. MÉTODOS: este estudo transversal, prospectivo e observacional, foi realizado em uma unidade de diálise satélite no município de São Paulo, em dezembro de 2003. Foram incluídos no estudo os pacientes de DPA ou HD, com tempo na terapia maior que 90 dias, idade entre 18 e 75 anos, com domínio da língua portuguesa e que concordaram em responder o instrumento para avaliação da QV. Participaram 22 pacientes de DPA e 79 de HD. Através do prontuário médico, foram coletados dados demográficos, sociais, econômicos, informações clínicas e exames laboratoriais. A QV foi avaliada apenas uma vez durante entrevista com a pesquisadora. Os valores obtidos na QV foram cruzados com as demais variáveis para verificar se havia interação significativa. RESULTADOS: Os grupos foram muito semelhantes entre si na maioria das variáveis analisadas. Na HD observou-se tempo maior de tratamento (p=0.002) e níveis de albumina sérica mais elevados que DPA (p<0,001). Em DPA, mais pacientes possuíam seguro saúde privado (p=0,018). A avaliação da QV é semelhante em quase todos os domínios do SF-36, a única diferença significativa ocorreu no Aspecto Físico, onde HD teve um escore maior que DPA (p=0,007). Não ocorreu nenhuma interação significativa entre este domínio e as demais variáveis analisadas que justificasse a diferença encontrada. CONCLUSÃO: A QV foi muito semelhante entre as duas modalidades de diálise. O grupo de HD apresentou melhor resultado em relação ao Aspecto Físico, sendo que este fato parece depender unicamente do método dialítico / The evaluation of health-related Quality of Life (Qol) is fundamental when searching for better treatment in end-stage renal disease (ESRD). The SF-36 is the most used questionnaire for this population. The purpose of this study was evaluated and compared the Qol in ESRD patients during either automatic peritoneal dialysis (APD) or hemodialysis (HD) treatment using the SF-36. METHODS: this is a prospective, cross-sectional and observational study, performed in a single dialysis facility in the city of São Paulo. Patients, with an age between 18 and 75 years, should be for more than 90 days in therapy and besides showing fluency in Portuguese language should be able to understand the questionnaire. Twenty-two APD and 79 HD patients were enrolled. The social, demographics, economics, clinical and laboratories information were colleted from the electronic data base. The Qol was assessed once an interview with one of the authors. The scores of SF-36 was correlated with the others variables to verify possible interactions. RESULTS: Both groups were very similar in most of the analyzed variables. Time in therapy was longer (p=0.002) and serum albumin level was higher (p<0,001) for the HD group than APD. In APD group more patients had private health insurance (p=0,018). The scores of SF-36 were similar in the various dimensions of the Qol questionnaire. The mean score for Physical Functioning was higher in HD than in APD (p=0,007). No significant interactions between the SF-36 dimensions and the others variables explained this difference. CONCLUSION: The Qol was very similar between these two dialysis modalities. The HD group showed better scores in Physical Functioning and this seemed to depend on the type of dialysis modality only
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Análise dos fatores de risco para doença cardiovascular na progressão da doença renal crônica / Analysis of cardiovascular disease risk factors in the chronic kidney disease progressionLuciana Cristina Pereira da Silva 27 July 2007 (has links)
INTRODUÇÃO: O elevado número de fatores de risco para doença cardiovascular (DCV) é evidente em portadores de doença renal crônica (DRC). Parece que estes fatores de risco estão intrinsicamente ligados à progressão da DRC. O objetivo deste estudo foi determinar os fatores de risco para DCV independentemente associados à progressão da DRC. MÉTODOS: Através da análise prospectiva, avaliamos os fatores de risco tradicionais, não-tradicionais e os relacionados à DRC em 112 pacientes consecutivos portadores de DRC (clearance de creatinina entre 15 - 89 ml/min),. A progressão da DRC foi avaliada pela variação do clearance de creatinina (DClCr) durante o seguimento, sendo os pacientes estratificados em dois grupos: não-progressores e progressores. RESULTADOS: A frequência dos fatores de risco para DCV foi muito alta e a mediana do DClCr foi de 2,445 ml/min/ano, durante o seguimento. No início do seguimento, não havia diferença significante entre os grupos, quanto ao sexo, raça, clearance de creatinina, IMC, pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), índice cintura-quadril (ICQ), colesterol total, HDL-colesterol, triglicérides, marcadores inflamatórios, hemoglobina, hematócrito, paratormônio (PTHi), cálcio sérico e ácido úrico. Enquanto, a média do peso corporal, fibrinogênio sérico, LDL-colesterol, fósforo sérico, ingestão de sal e proteinúria foram significativamente maiores no grupo progressores; a média de idade e albumina sérica foi menor. Em adição, os fatores de risco para DCV, idade avançada (p= 0,0140) e história prévia de DCV (p= 0,0063) foram mais freqëntes no grupo não-progressores; ao passo que a anemia (p< 0,0001), hiperfibrinogenemia (p= 0,0112), hipoalbuminemia (p= 0,0019) e proteinúria elevada (p<0,0001) foram mais freqüentes no grupo progressores. Durante o seguimento, o grupo progressores apresentou média de PAS e PAD, LDL-colesterol e proteinúria maiores, no entanto, a albumina sérica foi menor. Os fatores de risco para DCV, durante o seguimento, anemia (p< 0,0001), hiperfosforemia (p< 0,0001), proteinúria elevada (p< 0,0001), hiperparatiroidismo (p= 0,0050) e hipoalbuminemia (p= 0,0019) foram mais freqüentes no grupo progressores. Na análise de regressão múltipla, somente o fator proteinúria, tanto no início como durante o seguimento, foi um preditor significante para a progressão da DRC. CONCLUSÃO: Os fatores de risco para DCV são muito prevalentes entre os pacientes com DRC em tratamento conservador. Embora, este estudo não possa mostrar evidências, sugerindo associação entre a maioria destes fatores de risco para DCV e a taxa de progressão da DRC, apenas a proteinúria predisse uma pior evolução da função renal / Background. The increased risk factors of cardiovascular disease (CVD) is evident in patients with chronic kidney disease (CKD). It has been hypothesized that a number of these risk factors is inextricably linked to the progression of CKD. The purpose of this study was to determine the CVD risk factors independently associated with progression of CKD. Methods. Through prospective analysis, we evaluated traditional, non-traditional, and uremia-related CVD risk factors in 112 consecutive patients with CKD (creatinine clearance between 15 89 ml/min). Progression of kidney disease was evaluated by rate of decline of creatinine clearance during follow-up period, and patients were stratified into two groups: progressor and nonprogressor. Results. The frequency of CVD risk factors was very high, and the median decline of creatinine clearance was 2,445 ml/min/yr, during follow-up period. At baseline, there were no significant differences between progressor and nonprogressor groups in terms of gender, race, creatinine clearance, body mass index, systolic and diastolic blood pressure, and waistrip ratio; cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, inflammatory markers, hemoglobin, hematocrit, serum calcium, iPTH, and uric acid concentrations While, the mean body weight , serum fibrinogen, LDL-cholesterol, serum phosphate concentrations, salt ingest and proteinuria were significantly higher in the progressor group, the mean age and serum albumin concentrations were lower. In addition, CVD risk factors such as older age (p= 0,0140) and history of previous CVD (p= 0,0063) were more frequent in the nonprogressor group, whereas the hyperfibrinogenemia (p= 0.0112), anemia (p< 0.0001), proteinuria (p< 0.0001) and hypoalbuminemia (p= 0,0019) were more frequent in the progressor group. During follow-up period, the patients in the progressor group had higher systolic and diastolic blood pressure, LDL cholesterol and proteinuria, however serum albumin concentrations were lower. The CVD risk factors, during follow-up period, such as anemia (p< 0,0001), hyperphosphatemia (p< 0,0001), proteinuria (p< 0,0001) were more frequent in the progressor group. In multiple regression analysis, only the factor proteinuria at baseline and during follow-up period was a significant predictor for progression of CKD. Conclusions. CVD risk factors were very prevalent among patients with CKD not requiring dialysis. Although, this study may not show evidences suggesting association between most of these factors and the rate of progression of CKD; only proteinuria predicts an worsening of evolution of kidney function
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Repercussões psicológicas da doença renal crônica: comparação entre pacientes que iniciam o tratamento hemodialítico após ou sem seguimento nefrológico prévio / Psychological and clinical effects: comparative study of ESRD patients with early or late referral to nephrologistAna Amélia Martinez Fayer 15 March 2010 (has links)
É sabido que o paciente com doença renal crônica que tem um acompanhamento nefrológico precoce apresenta melhores condições clínicas e melhor prognóstico ao entrar em diálise. Porém o acompanhamento precoce pelo nefrologista melhora também o enfrentamento psíquico da doença e do tratamento? Foram estudados 39 pacientes com insuficiência renal estágio 5 no momento em que entravam em hemodiálise: 19 pacientes com acompanhamento por nefrologista 6 meses (Grupo 1) e 20 pacientes sem qualquer acompanhamento nefrológico prévio (Grupo 2). Todos os pacientes participaram de entrevista semiestruturada, composta por 17 questões abordando informações, crenças, expectativas e fantasias relacionadas à doença e ao tratamento. As respostas foram decompostas em categorias através da técnica da Análise de Conteúdo. Os dados demográficos e laboratoriais também foram coletados. A classe socioeconômica foi avaliada e classificada como baixa, média ou alta. Na análise estatística foram utilizados o teste de Fisher, do Quiquadrado, t de Student ou de Wilcoxon como apropriado e os resultados apresentados como média ± DP. O grupo 1 foi seguido por 26 ± 20 meses. Em ambos os grupos a maioria dos pacientes pertencia à classe baixa e era do sexo masculino. Os pacientes do grupo 2 eram mais jovens e apresentavam piores parâmetros laboratoriais (p <0,05). Também os aspectos psicológicos foram semelhantes nos 2 grupos: 63% dos pacientes do grupo 1 e 55% do grupo 2, disseram que tinham informações anteriores sobre a diálise; 42% no grupo 1 e 40% no grupo 2, disseram pouco entender o que o médico falava; 74% no grupo 1 e 85% no grupo 2 acreditam que seus rins voltariam a funcionar. Em ambos os grupos, 25% tinham expectativas ruins sobre voltar a trabalhar, e 60% sentiam atitudes negativas da família. O acompanhamento com o nefrologista minimiza as complicações clínicas e laboratoriais dos pacientes com insuficiência renal estágio 5, porém não é suficiente para minorar o impacto psicológico da entrada em hemodiálise. A atenção do nefrologista deve ir além dos aspectos clínicos. É necessário que o paciente seja adequadamente informado sobre sua doença e tratamento. Principalmente os pertencentes a uma classe social baixa como os estudados o apoio de uma equipe interdisciplinar pode ser de grande valia. / It is well known that patients with chronic renal failure (CRF) who are early on referred to a nephrologist have less clinical complications of the disease and a better outcome on chronic dialysis. But can early referral also improve the psychological burden of starting chronic dialysis? Thirty-nine ESRD patients initiating dialysis were studied: 19 patients had a Nephrology followup 6 months and 20 patients had no referral to nephrologist, starting dialysis on emergency situation. All patients participated in a semi-structured interview with 17 questions covering the perceived knowledge, beliefs, expectations and fantasies related to the disease and dialysis. The answers were decomposed in categories through the technique of content analysis. Demographic and laboratorial data at dialysis initiation were also collected. The socioeconomic position was evaluated and the patient was classified in one of 3 categories: low, middle or high. Categorical data were analyzed by Fishers or Chisquare statistical tests and continuous data by t or Wilcoxon tests as appropriate. The results are presented as mean ± SD. Group1 had been followed for 26 ± 20 months. In both groups the majority of patients were classified as low socioeconomic position and were males. Group 2 was younger and had worse laboratorial parameters (p<0.05). Also regarding the psychological aspects both groups were similar: 63% patients of group 1 and 55% of group 2 said they had no previous information about dialysis, and 42% in group 1 and 40% in group 2 said they didn\'t completely understand what the doctor said; 74% in group 1 and 85% in group 2 believed that their kidneys would work again; 25% in both groups had bad expectations about being able to work again , and 60% in both groups felt there was a negative attitude of the family toward them. Nephrology care of CRF patients mitigates clinical complications. However, on its own, it is not enough to minimize the psychological impact of the entering dialysis. Nephrology care must go beyond clinical care. The patients need to be well informed about the disease and treatment, especially patients like ours who came from low socioeconomic position. This kind of patients should be supported by an interdisciplinary team.
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Em busca da normalidade : sendo-com adolescentes com insuficiência renal crônica / In search of normality : being with adolescents with chronic kidney diseaseSouza, Marcela Astolphi, 1988- 25 August 2018 (has links)
Orientador: Luciana de Lione Melo / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Enfermagem / Made available in DSpace on 2018-08-25T21:43:25Z (GMT). No. of bitstreams: 1
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Previous issue date: 2014 / Resumo: A adolescência deve ser considerada como um momento existencial para além da idade cronológica, da puberdade e das transformações físicas, porquanto não existe uma única adolescência sem temporalidade. Promover, prevenir e cuidar da saúde do adolescente no Brasil é um desafio, pois embora existam políticas públicas, estas não se constituem em garantia de direitos. O adolescente com doença crônica é uma realidade considerando-se o perfil de morbimortalidade atual que evidencia o aumento das doenças crônicas e a diminuição das doenças infectocontagiosas e parasitárias. Como a maioria das doenças crônicas na infância, a insuficiência renal crônica pode ser progressiva e fatal, requerendo cuidados especializados permanentes e submetendo o adolescente a hospitalizações durante o processo de crescimento e desenvolvimento. A insuficiência renal crônica não desencadeia apenas desequilíbrios no organismo, mas interfere na qualidade de vida dos adolescentes, podendo contribuir para o aparecimento de transtornos emocionais relacionados aos impactos negativos oriundos das dificuldades que envolvem a relação com os pares, a participação social e a manutenção das atividades diárias, levando-os a sentimentos de inferioridade e baixa autoestima. O objetivo deste estudo foi compreender o ser-com o adolescente com insuficiência renal crônica a partir do seu discurso de ser-no-mundo. Trata-se de um estudo fenomenológico, fundamentado na Fenomenologia Existencial de Martin Heidegger, realizado com seis adolescentes que estavam vivenciando a insuficiência renal crônica e que são atendidos num hospital de ensino, público, localizado no interior do Estado de São Paulo. Os adolescentes foram entrevistados a partir da questão norteadora "como é ser adolescente com insuficiência renal crônica?" A compreensão dos discursos se deu por meio das descrições das experiências vividas e de acordo com a modalidade de pesquisa qualitativa adotada ¿ análise da estrutura do fenômeno situado. A partir da escuta dos discursos dos adolescentes com insuficiência renal crônica foi possível apreender algumas facetas de como é ser-adolescente-com-insuficiência-renal-crônica, emergindo os seguintes aspectos existenciários deste ser-aí: Sentindo-se diferente, Vivenciando a insuficiência renal crônica por meio da terapia renal substitutiva e Buscando a normalidade. A partir destes eixos temáticos, buscou-se alcançar o sentido heideggeriano do fenômeno em questão. Para os adolescentes, a factualidade é ter a insuficiência renal crônica e esta determina as suas ocupações dentro de um mundo que acontece e que ele se encontra lançado. Ocupam-se com o tratamento e com os cuidados que a doença implica em suas vidas e demonstram que estas ocupações fazem parte de suas existências. Ao apresentarem-se envolvidos na sua factualidade, eles mostram as formas do seu sendo-no-mundo-com-insuficiência-renal-crônica de modo singular. Os jovens associaram a questão do viver com a insuficiência renal crônica à sua própria condição ôntica e a partir de referências já inseridas no seu mundo-vida, apresentaram tentativas de normalizar a situação da doença, ocultando aquilo que se mostra para eles mesmos, da sua própria condição. Diante disto, foi possível apreender que os modos de lidar com as questões existenciais são diferentes e consideram a historicidade e a temporalidade para um ter-que-ser. Assim, diante do ter-que-ser-adolescente-com-insuficiência-renal-crônica, a Enfermagem precisa compreender os modos-de-ser-no-mundo dos adolescentes e (re)pensar o que pode ser realizado e de que maneira, para melhorar o cuidado ao adolescente que, como sujeito de sua história, é permeado por fragilidades e singularidades próprias, em que o adolescente tem sempre a possibilidade de ser e também de poder-não-ser / Abstract: Adolescence should be considered as an existential moment beyond the chronological age of puberty and physical changes, because there is no single adolescence without temporality. Promotion, prevention and care of adolescent health in Brazil are a challenge, because although there are public policies, they do not constitute a guarantee of rights. The adolescent with a chronic illness is a reality considering the current morbidity and mortality profile that reflects the increase in chronic diseases and the reduction of infectious and parasitic diseases. Like most chronic childhood disease, chronic kidney disease can be progressive and fatal, requiring continuous specialist care and subjecting the adolescent hospitalizations during the process of growth and development. Chronic renal failure not only initiate imbalances in the body, but it interferes with the quality of life of adolescents and may contribute to the onset of emotional disorders related to negative impacts from difficulties involving peer relations, social participation and maintenance activities daily, leading them to feelings of inferiority and low self-esteem. The aim of this study was to understand the being-with adolescents with chronic renal failure from your speech being in the world. This is a phenomenological study based on the Existential Phenomenology of Martin Heidegger, accomplished with six teenagers who were experiencing chronic renal failure and are treated in a teaching hospital, public, located in the upstate State of São Paulo. Adolescents were interviewed from the guiding question "how to be a teenager with chronic renal failure?" Understanding discourses occurred through the descriptions of experiences and in accordance with the mode adopted qualitative research - analysis of the structure of the phenomenon located. From listening to speeches of adolescents with chronic renal failure was possible to understand some aspects of how it is be-teen-with-chronic-renal-failure, emerging the following existenciários aspects of being-there: Feeling different, Experiencing failure by chronic kidney of renal replacement therapy and Seeking normalcy. From these themes, we sought to achieve the heideggerian sense of the phenomenon in question. For teenagers, the actuality is having chronic renal failure and this determines their occupations within a world that happens and he is released. Dealing with the treatment and care that the disease causes in their lives and show that these occupations are part of their existence. At present themselves involved in its actuality, they show the forms of your being-in-world-with- chronic renal insufficiency - a unique way. Young people associated the matter of living with the chronic condition to its own ontic renal failure and from references already entered in your world life presented attempts to normalize the disease situation, concealing what is shown for themselves, of their own condition. Given this, it was possible to learn ways of dealing with existential issues are different and consider the historicity and temporality for take-that-be. Thus, before the take-that-be-teen-with-chronic renal failure, nursing needs to understand the modes-of-being in the world of teenagers and (re)consider what can be done and how to improve care to the teenager who, as the subject of his story, is permeated by weaknesses and singularities, where the teenager always has the possibility of being and also reach-non-being / Mestrado / Enfermagem e Trabalho / Mestra em Ciências da Saúde
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