Resumo não disponível

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Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2015. / Submitted by Ana Cristina Barbosa da Silva (annabds@hotmail.com) on 2015-04-24T18:13:12Z No. of bitstreams: 1 2015_RenataSantaremdeOliveira.pdf: 1013948 bytes, checksum: 270c3638838ff69a7a7385a87a318a4b (MD5) / Approved for entry into archive by Ruthléa Nascimento(ruthleanascimento@bce.unb.br) on 2015-04-28T16:23:35Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2015_RenataSantaremdeOliveira.pdf: 1013948 bytes, checksum: 270c3638838ff69a7a7385a87a318a4b (MD5) / Made available in DSpace on 2015-04-28T16:23:35Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2015_RenataSantaremdeOliveira.pdf: 1013948 bytes, checksum: 270c3638838ff69a7a7385a87a318a4b (MD5) / A hiperplasia adrenal congênita constitui um grupo de deficiências genéticas enzimáticas que interfere na síntese normal dos esteróides pelo córtex adrenal. A forma mais comum é a deficiência da 21-hidroxilase que conduz a deficiência de cortisol e produção excessiva de andrógenos adrenais. Suas consequências clínicas são significativas e incluem insuficiência adrenal, genitália ambígua, baixa estatura e infertilidade. Os objetivos do trabalho foram investigar os aspectos clínicos à apresentação, os desfechos clínicos ao longo do seguimento e as associações genótipo-fenótipo dos pacientes portadores de hiperplasia adrenal congênita acompanhados no Hospital Universitário de Brasília. Trata-se de um estudo retrospectivo e longitudinal em que foram levantados os dados clínicos de 29 pacientes com diagnóstico clínico e molecular da deficiência da 21-hidroxilase. Os cálculos estatísticos foram realizados por meio do aplicativo SPSS 20.0 ou STATA 8.2 e a confecção gráfica pelo GraphPadPrism 6. Dos 29 pacientes, 19 eram portadores da forma perdedora de sal e 10 da forma virilizante simples. Houve correlação genótipo-fenótipo em 73,7% dos perdedores de sal e 70% dos virilizantes simples. A puberdade precoce central foi mais prevalente nos indivíduos virilizantes simples (66,7%). A mediana da estatura final foi -1,17 DP no grupo dos perdedores de sal e -2,62 DP no grupo virilizante simples. A dose de hidrocortisona foi significativamente maior nos dois primeiros anos de vida em relação aos anos seguintes de tratamento. Não foi demonstrada associação estatisticamente significativa entre o genótipo e os parâmetros clínicos neste trabalho. Não houve associação entre baixa estatura e puberdade precoce central, e a mediana da dose equivalente de hidrocortisona. Nos pacientes com hiperplasia adrenal congênita forma clássica, observou-se fraca associação entre o genótipo e doses equivalentes de hidrocortisona. Os desfechos clínicos não foram relacionados ao genótipo nem ao tratamento. O tamanho reduzido da amostra pode ter sido um limitante no estudo, porém a variabilidade interindividual quanto às necessidades diárias de glicocorticóide apresenta-se como um desafio adicional no tratamento da hiperplasia adrenal congênita e sugere que fatores genéticos possam modular essa resposta. / Congenital adrenal hyperplasia refers to a group of genetic enzyme deficiencies that impair normal steroid synthesis in the adrenal cortex. The most common form is 21-hydroxylase deficiency, which results in hypocortisolism and androgen overproduction. Important clinical outcomes include adrenal insufficiency, genital ambiguity, short stature and infertility. The aims of the study were to investigate the clinical aspects at presentation, the clinical outcomes and genotype-phenotype correlations in patients with congenital adrenal hyperplasia followed at the University Hospital of Brasilia. A retrospective and longitudinal study of 29 patients with clinical and molecular diagnosis of 21-hydroxylase deficiency was performed. Statistics and graphs were evaluated using SPSS 20.0 or STATA 8.2 and GraphPadPrism 6. Nineteen patients had the salt-wasting form and ten had the simple virilizing form. Genotype-phenotype correlation was positive in 73,7% of the salt-wasting group and 70% of the simple virilizing group. Central precocious puberty was more prevalent in simple virilizers (66,7%). Final height median was -1.17 SD in salt-wasters and -2.62 SD in simple virilizers. Hydrocortisone dose was significantly greater in the first two years than during the following treatment years. There was no association between genotype and clinical features. The median equivalent dose of hydrocortisone was not associated with short stature and central precocious puberty. In the classic form of congenital adrenal hyperplasia, a weak correlation between genotype and treatment was noted. Outcomes were not genotype-related neither treatment-related. A sample-size effect may partially explain the results. However, the interindividual variability in daily glucocorticoid dose requirements remains a challenge in congenital adrenal hyperplasia therapy and suggests that genetic factors could modulate the glucocorticoid response.

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Introdução: a proteína mitocondrial codificada pelo gene Nicotinamide Nucleotide Transidrogenase (NNT) regula o processo intramitocondrial de desintoxicação de espécies reativas de oxigênio (EROs). Defeitos na homeostase desse sistema (sistema Redox) podem comprometer a esteroidogênese adrenal. Objetivo: caracterizar o impacto funcional da nova variante missense NNT p.G866D (c.2597G>A) e sua associação com o fenótipo de deficiência familiar de glicocorticoide (DFG). Indivíduos e Métodos: Caso índice: lactente com DFG diagnosticada aos 18 meses, seus pais e irmão assintomáticos e controles saudáveis. O ácido desoxirribonucleico (DNA) genômico do caso índice foi submetido a sequenciamento exômico que revelou, entre algumas variantes gênicas-candidatas, a variante (c.2597G> A; p.G866D) em homozigose no exon 17 do gene NNT. Avaliou-se a segregação familiar dessa variante com o fenótipo de DFG. A análise funcional in vitro dessa variante foi realizada em cultura transitória de células mononucleares sanguíneas do paciente, heterozigotos e controles em condição basal e após a indução do estresse oxidativo com 100?m de H2O2 por cinco horas. A expressão do RNAm do gene NNT nessas células foi realizada por meio de qPCR. Os parâmetros mitocondriais avaliados foram: a produção intracelular de espécies reativas de oxigênio (EROS) detectadas por CMDCFDA, a concentração de glutationa reduzida (GSH) e ATP celular medidos ensaios luminescentes, , além da massa e potencial de membrana mitocondrial avaliados com o probe MitoTracker. Resultados: A análise de segregação familiar confirmou a segregação desta variante em homozigose com o fenótipo de DFG. A expressão do NNT RNAm foi semelhante entre paciente, heterozigotos e controles. Em homozigose a variante p.G866D no gene NNT causa aumento na produção de EROs, diminuição de GSH e diminuição da massa e potencial de membrana mitocondrial, tanto em condições basais, quanto após a indução de estresse oxidativo. Após a indução de estresse oxidativo as concentrações de ATP foram menores no homozigoto NNT p.G866D do que nos controles. Conclusão: este estudo confirma a associação da variante NNT em homozigose com o fenótipo de DFG Tipo quatro. In vitro o mutante homozigoto NNT p.G866D reduz significativamente os mecanismos de defesas antioxidantes, comprometendo o sistema da glutationa redutase, levando ao acúmulo de EROs. / Background: mitochondrial Nicotinamide Nucleotide Transidrogenase (NNT) is essential in the intracellular reactive oxygen species (ROS) detox process. Defects in this system may impair adrenal steroidogenesis by yet not fully understood mechanism. Aim: we sought to characterize the functional impact of the new NNT p.G866D (c.2597G>A) variant and its association with familial glucocorticoid deficiency (FGD). Subjects and Methods: evaluated subjects included the index case diagnosed with FGD at the age of 18 months, his asymptomatic parents and young brother and healthy controls. The Index case genomic DNA was evaluated by whole exome sequencing, which revealed several potential candidate variants, including the homozygous NNT p.G866D. We then analyzed the family pedigree to confirm the segregation of this variant with FDG phenotype. To prove the genotype-phenotype association, this new variant was comprehensive evaluated in vitro. Transient mononuclear cell cultures from the patient, family members and controls were performed both in basal conditions and after oxidative stress induced by 5-hours treatment with 100?m de H2O2. We analyzed NNT RNAm expression by qPCR and mitochondrial parameters including ROS intracellular production by 20, 70-diacetate dichlorodihydrofluorescein, reduced glutathione (GSH) and cellular ATP levels by luminescence, and mitochondrial mass and mitochondrial membrane potential by Mitotraker Probe system. Results: family pedigree analysis confirmed the segregation of the homozygous NNT p.G866D variant with FGD. In vitro, no differences in RNAm expression was found among patients, heterozygous carriers and healthy controls. Both in basal and under stress conditions, the homozygous p.G866D NNT variant exhibited significantly increased ROS production, decreased GSH levels and decreased mitochondrial parameters. In addition, under H2O2 oxidative stress, the homozygous p.G866D NNT also leaded in decreased ATP intracellular . Conclusion: this study clearly confirms the association of the homozygous NNT p.G866D variant with the phenotype of FGD. In vitro, this variant significantly impairs anti-oxidants mechanisms and affects the glutathione reductase systems resulting in increased ROS accumulation.

Introdução: a proteína mitocondrial codificada pelo gene Nicotinamide Nucleotide Transidrogenase (NNT) regula o processo intramitocondrial de desintoxicação de espécies reativas de oxigênio (EROs). Defeitos na homeostase desse sistema (sistema Redox) podem comprometer a esteroidogênese adrenal. Objetivo: caracterizar o impacto funcional da nova variante missense NNT p.G866D (c.2597G>A) e sua associação com o fenótipo de deficiência familiar de glicocorticoide (DFG). Indivíduos e Métodos: Caso índice: lactente com DFG diagnosticada aos 18 meses, seus pais e irmão assintomáticos e controles saudáveis. O ácido desoxirribonucleico (DNA) genômico do caso índice foi submetido a sequenciamento exômico que revelou, entre algumas variantes gênicas-candidatas, a variante (c.2597G> A; p.G866D) em homozigose no exon 17 do gene NNT. Avaliou-se a segregação familiar dessa variante com o fenótipo de DFG. A análise funcional in vitro dessa variante foi realizada em cultura transitória de células mononucleares sanguíneas do paciente, heterozigotos e controles em condição basal e após a indução do estresse oxidativo com 100?m de H2O2 por cinco horas. A expressão do RNAm do gene NNT nessas células foi realizada por meio de qPCR. Os parâmetros mitocondriais avaliados foram: a produção intracelular de espécies reativas de oxigênio (EROS) detectadas por CMDCFDA, a concentração de glutationa reduzida (GSH) e ATP celular medidos ensaios luminescentes, , além da massa e potencial de membrana mitocondrial avaliados com o probe MitoTracker. Resultados: A análise de segregação familiar confirmou a segregação desta variante em homozigose com o fenótipo de DFG. A expressão do NNT RNAm foi semelhante entre paciente, heterozigotos e controles. Em homozigose a variante p.G866D no gene NNT causa aumento na produção de EROs, diminuição de GSH e diminuição da massa e potencial de membrana mitocondrial, tanto em condições basais, quanto após a indução de estresse oxidativo. Após a indução de estresse oxidativo as concentrações de ATP foram menores no homozigoto NNT p.G866D do que nos controles. Conclusão: este estudo confirma a associação da variante NNT em homozigose com o fenótipo de DFG Tipo quatro. In vitro o mutante homozigoto NNT p.G866D reduz significativamente os mecanismos de defesas antioxidantes, comprometendo o sistema da glutationa redutase, levando ao acúmulo de EROs. / Background: mitochondrial Nicotinamide Nucleotide Transidrogenase (NNT) is essential in the intracellular reactive oxygen species (ROS) detox process. Defects in this system may impair adrenal steroidogenesis by yet not fully understood mechanism. Aim: we sought to characterize the functional impact of the new NNT p.G866D (c.2597G>A) variant and its association with familial glucocorticoid deficiency (FGD). Subjects and Methods: evaluated subjects included the index case diagnosed with FGD at the age of 18 months, his asymptomatic parents and young brother and healthy controls. The Index case genomic DNA was evaluated by whole exome sequencing, which revealed several potential candidate variants, including the homozygous NNT p.G866D. We then analyzed the family pedigree to confirm the segregation of this variant with FDG phenotype. To prove the genotype-phenotype association, this new variant was comprehensive evaluated in vitro. Transient mononuclear cell cultures from the patient, family members and controls were performed both in basal conditions and after oxidative stress induced by 5-hours treatment with 100?m de H2O2. We analyzed NNT RNAm expression by qPCR and mitochondrial parameters including ROS intracellular production by 20, 70-diacetate dichlorodihydrofluorescein, reduced glutathione (GSH) and cellular ATP levels by luminescence, and mitochondrial mass and mitochondrial membrane potential by Mitotraker Probe system. Results: family pedigree analysis confirmed the segregation of the homozygous NNT p.G866D variant with FGD. In vitro, no differences in RNAm expression was found among patients, heterozygous carriers and healthy controls. Both in basal and under stress conditions, the homozygous p.G866D NNT variant exhibited significantly increased ROS production, decreased GSH levels and decreased mitochondrial parameters. In addition, under H2O2 oxidative stress, the homozygous p.G866D NNT also leaded in decreased ATP intracellular . Conclusion: this study clearly confirms the association of the homozygous NNT p.G866D variant with the phenotype of FGD. In vitro, this variant significantly impairs anti-oxidants mechanisms and affects the glutathione reductase systems resulting in increased ROS accumulation.

A hiperplasia adrenal congênita (HAC), mais comumente causada por deficiência da 21-hidroxilase (21OH), apresenta um espectro de manifestações clínicas, que varia desde virilização da genitália externa de fetos femininos com perda de sal neonatal até manifestações hiperandrogênicas que se iniciam tardiamente. A forma clássica, de maior gravidade, é subdividida em perdedora de sal (PS) e virilizante simples (VS). A doença é elegível para inclusão em programas de triagem neonatal, e o principal problema enfrentado é a taxa elevada de resultados falso-positivos (FP), de até 1%. Cerca de 50-70% destes são atribuídos ao estresse neonatal por doença, à prematuridade e ao baixo peso ao nascimento (PN). Em 7-17% dos FP, a dosagem da 17OHP no teste confirmatório pelo método de radioimunoensaio (RIE) no soro, um dos mais utilizados em nosso país, permanece alterada. A adição da dosagem de outros esteroides como o 21-deoxicorisol (21-DF) e, sobretudo, a utilização de metodologia mais específica, como a cromatografia líquida com detecção por espectrometria de massas (CL-MS/MS), pode aumentar o valor preditivo positivo (VPP). O estudo molecular do gene CYP21A2 também pode ser útil na confirmação diagnóstica, porém com maior custo e complexidade. No final de 2013, a triagem da HAC-21OH foi incluída no Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). A eficácia de dosagens hormonais no soro por diferentes metodologias como teste confirmatório não tem sido estudada na literatura. Objetivos: determinar o esteroide adrenal cuja dosagem oferece maior especificidade como teste confirmatório na triagem neonatal da HAC. Determinar os valores de referência da 17OHP e do 21-DF na população brasileira por CL-MS/MS. Casuística: 708.437 recém-nascidos (RN) submetidos à triagem no laboratório da APAE-São Paulo de janeiro de 2014 a dezembro de 2015. Métodos: os RNs que apresentaram 17OHP neonatal acima do valor de referência para o P99,5 para o PN foram convocados para dosagem dos esteroides no soro (RIE e CL-MS/MS). Os RNs com resultados 17OHP >= 10 ng/ml (CL-MS/MS) no soro foram convocados para estudo molecular do CYP21A2. Resultados: O VPP do teste de triagem no papel de filtro (P99,5) foi 3% e a taxa de FP de 0,037%; 65/252 (25%) resultados permaneceram alterados na dosagem 17OHP/RIE (VPP 30%) e 32/289 (11%) continuaram alterados após o teste confirmatório 17OHP/CL-MS/MS (VPP 49%); 58 casos de HAC clássica foram diagnosticados (47PS; 11VS), 57 pela triagem e 1 falso-negativo (forma VS), resultando em incidência de 1:12.200. Outros 32 casos assintomáticos e com 17OHP/CL-MS/MS elevada (indeterminados) foram acompanhados até normalização ou confirmação diagnóstica da forma não clássica da HAC pelo genótipo do CYP21A2. A relação (17OHP+delta4)/cortisol foi a que apresentou maior área sob a curva ROC, e o ponto de corte >= 9,7 detectou todos os portadores de forma clássica (S=100%). Valores entre 9,7 e 24,8 compreenderam pacientes com a forma VS, forma não clássica (NC) e não afetados e o ponto de corte >= 24,9 apresentou VPP de 100% (E=100%) para as formas clássicas da HAC. Em 10 casos com resultados indeterminados da 17OHP, o estudo molecular permitiu a alta do seguimento neonatal (4 portadores da forma NC; 4 sem mutações identificadas e 2 heterozigotos). Conclusão: A dosagem no soro da 17OHP por CL-MS/MS foi superior à dosagem por RIE. A aplicação dos pontos de corte obtidos pela curva ROC dos diferentes testes confirmatórios no soro permitiria a resolução de 30/32 indeterminados, sendo que a relação (17OHP+delta4)/cortisol foi especialmente útil nestes casos. O estudo molecular foi importante, sobretudo, para elucidação dos casos indeterminados / Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is most commonly caused by 21- hydroxylase deficiency and clinical presentation depends on the degree of enzyme activity impairment, varying from virilization of external genitalia in females and neonatal salt loss and hyperandrogenic signs in both genders. The classical form is subdivided in salt-wasting (SW) and simple virilizing (SV). The disease is suitable for neonatal screening programs. The high false-positive (FP) result rate, up to 1%, is the main issue, in most cases attributed to either prematurity or neonatal stress caused by coexistence of stress conditions. In serum confirmatory tests, 17-hydroxy-progesterone (17OHP) levels by radioimmunoassay (RIA), one of the main methodologies performed in our country, remains elevated in 7-17% of cases. The addition of other steroids, such as 21-deoxycortisol (21-DF), and the use of a more specific methodology, liquid chromatography followed by tandem mass spectrometry (LC-MS/MS), increase de positive predictive value (PPV) of confirmatory tests. The CYP21A2 genotyping is also useful in diagnosing CAH, although its higher cost and complexity are potential limitations. Objectives: to determine the adrenal steroid with higher specificity to confirm CAH diagnosis in the newborn screening. To determine the reference values of serum 17OHP and 21-DF by LC-MS/MS in the Brazilian population in neonatal period. Patients: 708,437 newborns (NBs) screened in Laboratório da APAE SÃO PAULO between January 2014 and December 2015. Methods: NBs with neonatal 17OHP (N17OHP) on filter paper above the 99.5th percentile were recalled to serum sample collection and steroids dosage by RIA and LC-MS/MS; Molecular CYP21A2 analysis was offered to those with 17OHP >= 10 ng/ml (LC-MS/MS). Results: FP rate on filter paper was 0.037% and these NBs were recalled for serum tests: 65/252 (25%) results of 17OHP by RIA and 32/289 (11%) of 17OHP by LC-MS/MS remained altered. PPV of RIA and LC-MS/MS were 30% and 49%, respectively. Fifty-eight CAH classical cases were diagnosed (47SW;11SV) and other 32 asymptomatic NBs presented increased serum 17OHP by LC-MS/MS and were followed until diagnostic elucidation. In the ROC curves analyses between false and true-positives, 17OHP/LC-MS/MS had the highest accuracy as a single steroid measurement, for which the 48.3 ng/ml cutoff had 100% sensitivity for classical forms. Serum 21DF was not superior than 17OHP/LC-MS/MS. The product of (17OHP+delta4)/cortisol ratio presented the highest accuracy: the cutoff of 24.9 had a PPV of 100% to detect saltwasting form, while values between 9.7-24.8 comprised FP, NC and SV patients and molecular tests could be useful for differential diagnosis in this latter group. Conclusions: Serum 17OHP by LC-MS/MS was superior than 17OHP by RIA. The efficacy of confirmatory tests was improved using 17OHP by LC-MS/MS and, for the asymptomatic NBs with undetermined results, the (17OHP+delta4)/cortisol ratio presented the highest diagnostic efficacy. The CYP21A2 genotyping was particularly useful in asymptomatic NBs with persistently increased serum 17OHP

Adrenal insufficiency is common in pediatric patients with septic shock, but remains underdiagnosed in the early stages of sepsis. The early recognition of the factors representing risk for septic shock is crucial, since no control of them can increase the risk of death. This study aimed to verify the occurrence of adrenal insufficiency and describe the clinical and initial laboratory findings in children hospitalized for sepsis. This was a descriptive study, which included children admitted to the Pediatric Intensive Care Unit of the University Hospital of Santa Maria, in the period from March to October, 2013. We studied five patients with sepsis. For adrenal insufficiency diagnoses we performed the ACTH stimulation test. A positive test was considered when an increment on the cortisol level equal or less 9 μg/dL occurred. Five children were analyzed, 80 % were male with a mean age of 7.3 years (±4.2). The initial laboratorial findings confirmed the presence of sepsis. Adrenal insufficiency was diagnosed in 2 of 5 patients studied, representing 40 %. Only one patient (20%) required mechanical ventilation. There was no progression to septic shock in any of the patients studied. All patients were discharges from hospital. We concluded that adrenal insufficiency may be present in pediatric patients with sepsis, in its earliest stages. / A insuficiência adrenal é comum em pacientes pediátricos com choque séptico, porém permanece subdiagnosticada nas fases mais precoces da sepse. Reconhecer precocemente os fatores de progressão para o choque séptico é de fundamental importância, uma vez que, o não controle dos mesmos favorece a lesão de órgãos nobres, aumentando, dessa forma, o risco de morte. Este estudo teve por objetivo verificar a ocorrência de insuficiência adrenal e descrever a evolução clínica e os achados laboratoriais iniciais em crianças internadas por sepse. Estudo descritivo, tipo série de casos, que incluiu crianças admitidas na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário de Santa Maria, no período de março/2013 a outubro/2013. Foram estudados pacientes com diagnóstico de sepse. A insuficiência adrenal foi diagnosticada através da realização do teste de estimulação com ACTH (teste da cortrosina). O nível de cortisol foi dosado imediatamente antes (basal) e uma hora após a administração venosa de 250 μg do análogo sintético do ACTH. Um incremento menor ou igual a 9 μ/dL no cortisol sérico definiu insuficiência adrenal. Foram estudadas 5 crianças, sendo 80% do sexo masculino, com idade média de 7,3 anos (±4,2). Os achados laboratoriais iniciais confirmavam presença de sepse. Insuficiência adrenal foi diagnosticada em 2 dos 5 pacientes, representando 40%. Apenas um paciente (20%) necessitou de suporte ventilatório. Não houve evolução para choque séptico em nenhum dos pacientes estudados. Todos os pacientes receberam alta hospitalar. Concluiu-se a insuficiência adrenal pode estar presente, em pacientes pediátricos com diagnóstico de sepse, nas suas fases mais precoces.

A hiperplasia adrenal congênita (HAC), mais comumente causada por deficiência da 21-hidroxilase (21OH), apresenta um espectro de manifestações clínicas, que varia desde virilização da genitália externa de fetos femininos com perda de sal neonatal até manifestações hiperandrogênicas que se iniciam tardiamente. A forma clássica, de maior gravidade, é subdividida em perdedora de sal (PS) e virilizante simples (VS). A doença é elegível para inclusão em programas de triagem neonatal, e o principal problema enfrentado é a taxa elevada de resultados falso-positivos (FP), de até 1%. Cerca de 50-70% destes são atribuídos ao estresse neonatal por doença, à prematuridade e ao baixo peso ao nascimento (PN). Em 7-17% dos FP, a dosagem da 17OHP no teste confirmatório pelo método de radioimunoensaio (RIE) no soro, um dos mais utilizados em nosso país, permanece alterada. A adição da dosagem de outros esteroides como o 21-deoxicorisol (21-DF) e, sobretudo, a utilização de metodologia mais específica, como a cromatografia líquida com detecção por espectrometria de massas (CL-MS/MS), pode aumentar o valor preditivo positivo (VPP). O estudo molecular do gene CYP21A2 também pode ser útil na confirmação diagnóstica, porém com maior custo e complexidade. No final de 2013, a triagem da HAC-21OH foi incluída no Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). A eficácia de dosagens hormonais no soro por diferentes metodologias como teste confirmatório não tem sido estudada na literatura. Objetivos: determinar o esteroide adrenal cuja dosagem oferece maior especificidade como teste confirmatório na triagem neonatal da HAC. Determinar os valores de referência da 17OHP e do 21-DF na população brasileira por CL-MS/MS. Casuística: 708.437 recém-nascidos (RN) submetidos à triagem no laboratório da APAE-São Paulo de janeiro de 2014 a dezembro de 2015. Métodos: os RNs que apresentaram 17OHP neonatal acima do valor de referência para o P99,5 para o PN foram convocados para dosagem dos esteroides no soro (RIE e CL-MS/MS). Os RNs com resultados 17OHP >= 10 ng/ml (CL-MS/MS) no soro foram convocados para estudo molecular do CYP21A2. Resultados: O VPP do teste de triagem no papel de filtro (P99,5) foi 3% e a taxa de FP de 0,037%; 65/252 (25%) resultados permaneceram alterados na dosagem 17OHP/RIE (VPP 30%) e 32/289 (11%) continuaram alterados após o teste confirmatório 17OHP/CL-MS/MS (VPP 49%); 58 casos de HAC clássica foram diagnosticados (47PS; 11VS), 57 pela triagem e 1 falso-negativo (forma VS), resultando em incidência de 1:12.200. Outros 32 casos assintomáticos e com 17OHP/CL-MS/MS elevada (indeterminados) foram acompanhados até normalização ou confirmação diagnóstica da forma não clássica da HAC pelo genótipo do CYP21A2. A relação (17OHP+delta4)/cortisol foi a que apresentou maior área sob a curva ROC, e o ponto de corte >= 9,7 detectou todos os portadores de forma clássica (S=100%). Valores entre 9,7 e 24,8 compreenderam pacientes com a forma VS, forma não clássica (NC) e não afetados e o ponto de corte >= 24,9 apresentou VPP de 100% (E=100%) para as formas clássicas da HAC. Em 10 casos com resultados indeterminados da 17OHP, o estudo molecular permitiu a alta do seguimento neonatal (4 portadores da forma NC; 4 sem mutações identificadas e 2 heterozigotos). Conclusão: A dosagem no soro da 17OHP por CL-MS/MS foi superior à dosagem por RIE. A aplicação dos pontos de corte obtidos pela curva ROC dos diferentes testes confirmatórios no soro permitiria a resolução de 30/32 indeterminados, sendo que a relação (17OHP+delta4)/cortisol foi especialmente útil nestes casos. O estudo molecular foi importante, sobretudo, para elucidação dos casos indeterminados / Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is most commonly caused by 21- hydroxylase deficiency and clinical presentation depends on the degree of enzyme activity impairment, varying from virilization of external genitalia in females and neonatal salt loss and hyperandrogenic signs in both genders. The classical form is subdivided in salt-wasting (SW) and simple virilizing (SV). The disease is suitable for neonatal screening programs. The high false-positive (FP) result rate, up to 1%, is the main issue, in most cases attributed to either prematurity or neonatal stress caused by coexistence of stress conditions. In serum confirmatory tests, 17-hydroxy-progesterone (17OHP) levels by radioimmunoassay (RIA), one of the main methodologies performed in our country, remains elevated in 7-17% of cases. The addition of other steroids, such as 21-deoxycortisol (21-DF), and the use of a more specific methodology, liquid chromatography followed by tandem mass spectrometry (LC-MS/MS), increase de positive predictive value (PPV) of confirmatory tests. The CYP21A2 genotyping is also useful in diagnosing CAH, although its higher cost and complexity are potential limitations. Objectives: to determine the adrenal steroid with higher specificity to confirm CAH diagnosis in the newborn screening. To determine the reference values of serum 17OHP and 21-DF by LC-MS/MS in the Brazilian population in neonatal period. Patients: 708,437 newborns (NBs) screened in Laboratório da APAE SÃO PAULO between January 2014 and December 2015. Methods: NBs with neonatal 17OHP (N17OHP) on filter paper above the 99.5th percentile were recalled to serum sample collection and steroids dosage by RIA and LC-MS/MS; Molecular CYP21A2 analysis was offered to those with 17OHP >= 10 ng/ml (LC-MS/MS). Results: FP rate on filter paper was 0.037% and these NBs were recalled for serum tests: 65/252 (25%) results of 17OHP by RIA and 32/289 (11%) of 17OHP by LC-MS/MS remained altered. PPV of RIA and LC-MS/MS were 30% and 49%, respectively. Fifty-eight CAH classical cases were diagnosed (47SW;11SV) and other 32 asymptomatic NBs presented increased serum 17OHP by LC-MS/MS and were followed until diagnostic elucidation. In the ROC curves analyses between false and true-positives, 17OHP/LC-MS/MS had the highest accuracy as a single steroid measurement, for which the 48.3 ng/ml cutoff had 100% sensitivity for classical forms. Serum 21DF was not superior than 17OHP/LC-MS/MS. The product of (17OHP+delta4)/cortisol ratio presented the highest accuracy: the cutoff of 24.9 had a PPV of 100% to detect saltwasting form, while values between 9.7-24.8 comprised FP, NC and SV patients and molecular tests could be useful for differential diagnosis in this latter group. Conclusions: Serum 17OHP by LC-MS/MS was superior than 17OHP by RIA. The efficacy of confirmatory tests was improved using 17OHP by LC-MS/MS and, for the asymptomatic NBs with undetermined results, the (17OHP+delta4)/cortisol ratio presented the highest diagnostic efficacy. The CYP21A2 genotyping was particularly useful in asymptomatic NBs with persistently increased serum 17OHP

Introdução: A lavagem nasal com budesonida em solução salina de alto volume (BAV) tem sido utilizada no tratamento de rinossinusite crônica (RSC). Atualmente, não existem evidências de superioridade da BAV sobre o placebo (PLA). Objetivo: O estudo avalia a eficácia da lavagem nasal com BAV na RSC com polipose nasossinusal de difícil controle e asma brônquica. Métodos: Os indivíduos foram prospectivamente recrutados e randomizados em dois grupos: budesonida (1mg/dia) ou placebo, diluídos em 250mL de Soro Fisiológico a 0,9%, e orientados para aplicar 125mL dessa solução em cada narina de 12 em 12 horas, por 12 semanas. Os pacientes foram avaliados quanto a: qualidade de vida doença-específica (SNOT-20, NOSE), endoscopia nasossinusal (Lund-Kennedy) e olfato (UPSIT). Efeitos adversos foram avaliados por meio do cortisol sérico e urinário, feita a avaliação da opacidade do cristalino e teste de sobrecarga hídrica para aferição da pressão ocular. Resultados: Trinta e oito pacientes foram randomizados: 20 no grupo budesonida e 18 no grupo placebo; 3 pacientes do grupo placebo não concluíram o tratamento. O grupo BAV apresentou melhora estatisticamente significativa evidenciada nos questionários NOSE e Lund-Kennedy, enquanto no SNOT observou-se melhora em ambos os grupos. Não houve diferença estatisticamente significativa na comparação entre os grupos em nenhum parâmetro. Entretanto, o grupo BAV mostrou uma redução maior da obstrução nasal (NOSE), comparado ao grupo PLA, cuja análise dos dados apresentou uma tendência para significância estatística (p=0,0593) que poderia ter sido evidenciada caso houvesse um tamanho amostral maior. Pacientes com doença respiratória exacerbada por aspirina no grupo BAV apresentaram melhora mais importante da obstrução nasal (NOSE) quando comparada ao placebo (p=0,0030). Não ocorreu aumento significativo dos eventos adversos após os tratamentos. Conclusão: A lavagem nasal com budesonida em alto volume de solução salina na rinossinusite crônica com polipose nasossinusal de difícil controle e asma brônquica não mostrou ser eficaz na melhora da qualidade de vida doença-específica para rinossinusite (SNOT-20) quando comparada ao placebo, mas uma tendência para melhora significativa da obstrução nasal (NOSE) foi observada / Introduction: Nasal irrigation with high-volume budesonide (HVB) in saline solution has been utilized in the treatment of chronic rhinosinusitis (CRS). Currently, there is no evidence of the superiority of HVB over placebo (PLA). The efficacy and safety of this treatment in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyposis (CRSwNP) and asthma still needs to be better established. Objective: This study evaluated the efficacy of nasal irrigation with HVB in patients with difficult-to-control CRS with nasal polyposis and bronchial asthma. Methods: Subjects were prospectively recruited and randomized into two groups: budesonide (1 mg/day) or placebo, diluted in 250 mL of 0.9% saline solution. Patients were instructed to irrigate each nostril with 125 mL of this solution every 12 hours for 12 weeks. Patients were evaluated for disease-specific quality of life (SNOT-20, NOSE) and underwent sinonasal endoscopy (Lund-Kennedy score) and an olfactory test (UPSIT). Adverse effects were evaluated by measurement of serum and urinary cortisol levels, assessment of lens opacity, and a water-drinking test for measurement of intraocular pressure. Results: Thirty-eight patients were randomized: 20 to the budesonide and 18 to the placebo group. Three patients in the placebo group did not complete treatment. The HVB group exhibited statistically significant improvement in NOSE and Lund-Kennedy scores, while improvement in NOSE scores was observed in both groups. There were no statistically significant differences in any parameter on between-group comparison. However, the HVB group exhibited a greater reduction in nasal obstruction scores (NOSE) as compared to the PLA group, with data analysis showing a trend toward statistical significance (p=0.0593) if the sample size had been larger. Patients with aspirin-exacerbated respiratory disease in the HVB group exhibited greater improvement in nasal obstruction (NOSE) than those in the placebo group (p=0.0030). There was no increase in adverse effects after treatment. Conclusion: In patients with difficult-to-control chronic rhinosinusitis with nasal polyposis and bronchial asthma, nasal irrigation with high-volume saline solution plus budesonide was not effective in improving disease-specific quality of life (SNOT-20) as compared with placebo, but was associated with a trend toward significant improvement in nasal obstruction (NOSE)