Die vorliegende Arbeit beschreibt die Rolle der intraoperativen transösophagealen Echokardiografie während herzchirurgischer Eingriffe mit Schwerpunkt Mitralklappenrekonstruktion. Ziel ist die Beschreibung der Aufgaben und Möglichkeiten dieses Verfahrens im klinischen Alltag und das Aufzeigen möglicher neuer Einsatzgebiete, wie die bildgestützte Größenbestimmung der Annuloplastieringe. Die intraoperative Echokardiografie hat sich seit den Anfängen in den achtziger Jahren des letzten Jahrhunderts zu einem Standardverfahren während herzchirurgischer Eingriffe entwickelt. Sie dient zum einen zur kardialen Diagnostik und zum anderen als Monitorverfahren. Trotz in der Regel gut vordiagnostizierter Patienten führt die intraoperativ durchgeführte transösophageale Echokardiografie während herzchirurgischer Eingriffe nicht selten zur Diagnose vorher nicht bekannter Pathologien und somit zu einer Änderung im chirurgischen Vorgehen. Speziell während der Mitralklappenrekonstruktion ermöglicht diese Methode die Diagnostik und Lokalisation der pathologischen Segmente, die Bestätigung des Schweregrades und dem Erkennen möglicher Risikofaktoren. Hierfür ist jedoch eine umfassende, standardisierte Untersuchung notwendig. Der Einsatz moderner Operationstechniken, wie z.B. der kathetergestützten Implantation der Aortenklappe ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, ohne Eröffnung des Sternums, macht eine direkte visuelle Einschätzung der Herzfunktion unmöglich. Sowohl zur Evaluierung der Herzfunktion als auch zur Größenbestimmung der zu implantierenden Klappenprothesen ist ein bildgebendes Verfahren unabdingbar. Die dreidimensionale transösophageale Echokardiografie ermöglicht nun in Echtzeit die komplette Darstellung z.B. der Mitralklappe. Dies erleichtert nicht nur die Verständigung zwischen Echokardiographeur und Chirurgen bei der Darstellung der Befunde, sondern ermöglicht nun erstmals auch die bildgestützte Planung des operativen Vorgehens, wie, z.B. die Visualisierung und Größenbestimmung der zu implantierenden Annuloplastieringe, die als Computermodelle auf die dreidimensionale Darstellung der Mitralklappe projiziert werden können. In der postoperativen TEE-Untersuchung ist die Evaluierung des rekonstruierten Mitralklappenapparates, die Quantifizierung einer eventuell bestehenden residualen Mitralinsuffizienz, sowie deren genaue Lokalisation primäres Ziel. Weiterhin sollten iatrogen aufgetretene Komplikationen in einer umfassenden postoperativen TEE-Untersuchung diagnostiziert werden wie z.B. der Verschluss des Ramus circumflexus, Aortendissektion, etc. Zusammenfassend wird in dieser Habilitationsarbeit die Rolle der intraoperativen Echokardiografie bei herzchirurgischen Eingriffen dargestellt. Ein besonderer Schwerpunkt in dieser Arbeit ist die transösophageale Echokardiographie bei Mitralklappenoperationen im Hinblick auf die Darstellung der bestehenden Pathologie, der Quantifizierung der Mitralinsuffizienz und dem Erkennen bestehender Risikofaktoren präoperativ bzw das Erkennen der Komplikation postoperativ.

Background: To maintain the patient's dignity is important for the theatre nurse, which becomes extra clear when the patient is anesthetized. However, there are few studies with focus on dignity of the anesthetized patient in the operating room. Aim: The purpose of this study was to observe how the dignity of the anesthetized patient is utilized in the operating room. Method: An ethnographic observational study with a qualitative approach was used. The study was conducted at a university hospital in Sweden. Through a strategic selection, 20 operations were observed for 40 hours. Result: The result shows differences in staff involvement depending on operation. For operations requiring more extensive preparation, a clearer intention to do the best for the patient was observed. Even the importance of teamwork was observed. The result also showed how the communication between the staff affected the view of the patient and the importance of keeping professionalism in order not to compromise the patient's dignity. Conclusion: The dignity of the patient was preserved by the staff. However, there were situations, conversations and actions that showed a violation of the patient's dignity. On occasion, an offense was followed by a preservation by another staff, showing the importance of teamwork in relation to the maintenance of the dignity. The larger and more extensive intervention, the more signs of commitment and care about the patient were observed. This can be explained by the fact that violations of external dignity can be replaced by actions that strengthen internal dignity. / Bakgrund: Upprätthållandet av patientens värdighet är en central del i operationssjuksköterskans roll, vilket är extra viktigt då patienten är sövd. Det finns dock få studier inom operationssjukvård som fokuserar på hur den sövda patientens värdighet upprätthålls på operationssalen. Syfte: Syftet med studien var att observera hur den sövda patientens värdighet bevaras på operationssalen och vad i samtal och beteenden som talar för och emot att värdigheten upprätthålls. Metod: En etnografisk observationsstudie med kvalitativ ansats användes. Studien utfördes på en operationsavdelning på ett universitetssjukhus i Sverige. Genom ett strategiskt urval observerades 20 operationer under 40 timmar. Resultat: Resultatet påvisar olikheter i personalens engagemang beroende på operationens omfattning. Vid operationer som krävde mer omfattande förberedelser observerades en större intention hos personalen att göra det bästa för patienten. Vikten av teamarbete observerades och hur personalen tillsammans kan upprätthålla patientens värdighet. Resultatet visade också hur kommunikationen mellan personalen på salen påverkade synen på patienten och vikten av att bevara sin professionalitet för att inte kränka patientens värdighet. Slutsats: Personal observerades bevara patientens värdighet. Det förekom dock situationer, samtal och ageranden som visade på en kränkning av patientens värdighet. Vid en del tillfällen skedde en kränkning, efterföljt av en bevarande åtgärd av en annan personal, vilket visar betydelsen av teamarbete i relation till upprätthållandet av den sövda patientens värdighet. Ju större ingrepp desto fler tecken på engagemang och omsorg om patienten observerades. Detta kan förklaras med att en kränkning av den yttre värdigheten kan ersättas med ageranden och åtgärder som stärker den inre värdigheten.

Low-grade gliomas tend to gradually infiltrate brain areas essential for functions such as speech and language, and during surgery these areas risk being damaged. Thus, patients with low-grade gliomas should undergo awake surgery while performing tasks that evaluate the language functions associated with these areas. In order to be suitable for intraoperative use, the language tasks must have an appropriate and even level of difficulty. Furthermore, it is important that the test examines the abilities intended, and therefore a wide range of intraoperative language taks is required. At The Uppsala University Hospital there is a current demand for a reading test that evaluates reading comprehension and semantic processing. The aim of this essay was to produce a Swedish equivalent to the semantic sentence completion test with closed context from the Dutch test battery DuLIP, which examines these abilites. Twenty four out of the 25 tasks from DuLIP were translated and adapted to Swedish, followed by a pilot trial to assess the quality of the produced test. As a result of the test not meeting the criteria set by the authors a revision of the tasks was made, and 11 additional tasks were created. Ultimately, a second pilot trial was conducted resulting in an intraoperative language test consisting of 26 tasks, that examines reading and semantic sentence completion ability.  Lågmaligna gliom infiltrerar ofta successivt hjärnområden som ansvarar för bl.a. språkförmåga och motorik och vid kirurgi riskerar dessa områden att skadas. Patienter med lågmaligna gliom bör därför opereras i vaket tillstånd, samtidigt som de utför testuppgifter som bedömer de funktioner som förknippas med områdena. För att kunna användas intraoperativt bör testuppgifterna ha en lämplig och jämn svårighetsgrad. Det är också viktigt att testet som används bedömer den förmåga som avses, och därför behövs ett stort utbud av intraoperativa språktester. På Akademiska sjukhuset i Uppsala efterfrågas ett högläsningstest som bedömer läsförståelse och semantisk bearbetning, vilket i nuläget inte finns på svenska. Syftet med denna uppsats var att framställa en motsvarighet till det semantiska meningskompletteringstestet med sluten kontext i det holländska testbatteriet DuLIP, vilket bedömer dessa förmågor. Tjugofyra av de 25 uppgifterna från DuLIP översattes och anpassades till svenska och sedan genomfördes en pilottestning för att undersöka det framtagna testets kvalité. På grund av att testet inte uppnådde författarnas kriterier gjordes en omarbetning av uppgifterna, och dessutom skapades 11 nya uppgifter. Slutligen genomfördes ytterligare en pilottestning, vilket resulterade i ett intraoperativt språktest med 26 uppgifter, som bedömer förmåga av högläsning och semantisk meningskomplettering.

Bakgrund: I dagsläget föreligger det en bristande empirisk kunskap om patienters upplevelser av att opereras i regional anestesi. Operationssjuksköterskan ansvarar för patientens vård och välmående under den intraoperativa perioden. Därav behöver det finnas en kunskap hos operationssjuksköterskan om hur patienter upplever att opereras i vaket tillstånd för att kunna ge en personcentrerad och evidensbaserad omvårdnad. Syfte: Att undersöka patienters erfarenheter av att vara vakna under ett kirurgiskt ingrepp. Metod: En systematisk litteraturstudie innehållande 11 stycken vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Analysen har utförts genom metasyntes. Resultat: I resultatet framkom två huvudteman med underteman av patienternas erfarenheter. 1) Erfarenheter av regional anestesi med underteman: erfaranheter av att medverka, erfarenheter av att hantera situationen, erfaranheter skapade genom sinnen, erfaranheter från omgivningen samt erfaranheter av smärta. 2) Vårdpersonalens betydelse med underteman: betydelsen av vårdpersonalens närvaro, betydelsen av en god kommunikation samt betydelsen av att erhålla information. Resultatet visar att opereras i regional anestesi ger patienter en känsla av deltagande och kontroll, samtidigt förekommer det att patienter upplever ångest och smärta under sitt kirurgiska ingrepp. Patienter erfar vårdmiljön genom sina sinnen och använder sig av olika sätt att hantera upplevelsen av att opereras i vaket tillstånd. För att känna trygghet är det av betydelse att få kontinuerligt med information och att känna en närhet till vårdpersonalen. Slutsats: För att operationssjuksköterskan ska kunna ge en god omvårdnad till patienter som opereras i regional anestesi behöver det finnas en kunskap om hur patienter erfar den intraoperativa perioden samt en förmåga att kunna se och bemöta varje patient utifrån sin unika livsvärld. / Background: In the current situation there is a lack of empirical knowledge of patients' experiences of being operated in regional anesthesia. The operating theatre nurse is responsible for patient care and well-being during the intraoperative period. Therefore the operating theatre nurse needs knowledge about patients' experience of being awake during surgery, to provide person-centered and evidence based nursing. Aim: To investigate patients' experiences of being awake during a surgical procedure. Methods: A systematic literature study containing 11 articles with a qualitative approach. The analysis has been performed with metasynthesis. Results: The result emerged two main themes with subthemes about patients' experiences. 1) Experiences of regional anesthesia, with subthemes: experiences of participation, experience of handling the situation, experiences created by the senses, experiences from the environment and experiences of pain. 2) Importance of the carers, with subthemes: The importance of presence by the carers, the importance of a good communication and the importance of receive information. The findings show that being operated in regional anesthesia gives patients a sense of participation and control, while at the same time it appears that patients experience anxiety and pain during their surgical procedures. Patients experience the environment through their minds and use different ways to handle the experience of being operated in a wakeful state. To feel safe it is important to receive continuous information and to feel presence to the carers. Conclusions: To provide good care for patients operating in regional anesthesia, the operating theatre nurse must have knowledge about patients experience in the intraoperative period as well as the ability to see and respond to each patient based on their unique lifeworld.

Dagens sjukvård förändras och utvecklas i snabb takt. Vårdtiderna kortas och allt fler ingrepp, mer och mer avancerade, övergår till att utföras under lokalanestesi med vakna patienter. En vaken patient får en upplevelse kring omvårdnaden under ett ingrepp. I vården är tid en bristvara, det kan finnas risk för att mötet mellan patient och sjuksköterska går väldigt fort. För patienten är det av stor betydelse att omhändertagandet blir bra för att upplevelsen under hela ingreppet ska bli så bra som möjligt. Omvårdnad är sjuksköterskans specifika kompetens. En viktig uppgift är att kontinuerligt arbeta med utvärdering och utveckling av olika arbetsmetoder. Att beforska patienters upplevelser inom vården är viktigt, det kan ge en indikation på om det finns behov av förbättring. Alla förändringar bör följas upp och utvärderas. Syftet med studien är att undersöka hur vakna patienter under en kardiologisk intervention upplever omvårdnaden. Metoden som användes var en kvantitativ enkätstudie. Instrumentet som användes var Kvalitet ur Patientens Perspektiv (KUPP). Resultatet visar på att respondenterna överlag upplever de faktiska förhållandena som mycket bra. Drygt 70% av respondenterna svarade på frågan om vad de var särskilt nöjda med och det handlade till största del om positivt bemötande. I enkäten påvisades ingen brist som kräver åtgärd men i förbättringsförslag framkom önskemål om varma filtar vilket åtgärdats. Slutsatsen är att vakna patienter som genomgår en kardiologisk intervention är nöjda med omvårdnaden och omhändertagande under hela ingreppet. Studiens resultat är begränsat till den utvalda patientgruppen av polikliniska stabila svensktalande kardiologiska patienter. För att kunna dra mer generella slutsatser krävs ett större underlag med studier av andra patientgrupper. / The health care of today is rapidly changing and developing. An increasing number of interventions, more and more advanced, are performed during local, instead of general anaesthesia, whereby inpatient times are reduced. The patients are awake and aware of the surrounding activities, including nursing. With time in short supply, the meeting between patient and nurse may go very quickly, which might be hazardous. In order to maintain a good patient experience during the procedure, it is important that the nursing care is not set aside. Nursing is the specific competence of the registered nurses, who must work continuously with development and evaluation of the quality of different working methods. Investigating patient experiences in health care is important, in order to high-light needs for improvement. Any changes should be followed-up and evaluated. The purpose of this study was to investigate the experience of nursing during a cardiological intervention in awake patients. The method used was a quantitative survey study. The instrument was Quality from the Patient's Perspective, (KUPP). The results show that patients generally experience the investigated conditions as very good. The free-text question asking for particularly positive experiences was answered by 70% of the patients, mainly high-lighting good care-giving conduct. The questionnaire did not reveal any significant shortcomings requiring to be acted upon, although a free-text answer proposing warm blankets has been addressed. The conclusion of the study is that awake patients undergoing a cardiological intervention are satisfied with the nursing and the care throughout the procedure. This result is limited to the current study group comprising of cardiologically relatively stable Swedish-speaking out-patients. An expanded survey group including other patient categories is necessary in order to draw more general conclusions.

Introduktion Operationssjuksköterskor handhar dagligen vassa instrument och har ett nära samarbete med operatören. Det finns risk för stick- och skärskador, varför flera utarbetade preventiva metoder finns att tillgå. Instrumenteringen av vassa instrument ska vara effektiv och säker. Handhavandet kräver kunskap och ställer krav på operationssjuksköterskan. Syfte Syftet med studien var att beskriva operationssjuksköterskors upplevelser av det intraoperativa handhavandet av vassa instrument. Metod Kvalitativ metod med induktiv ansats och individuella semistrukturerade intervjuer. Data analyserades genom manifest och latent innehållsanalys. Resultat Sju underkategorier, tre huvudkategorier samt ett övergripande tema framkom. Operationssjuksköterskorna var trygga i sin roll och arbetade med lugnt och fokuserat förhållningssätt utifrån personligt utformade arbetssätt för att bevara kontrollen. Säkert handhavande hos operatören upplevdes respektfullt och operationssjuksköterskorna anpassade sig och sade ifrån när riskfyllt handhavande observerades. Vid stick- och skärskada var professionellt handlande med bevarad aseptik angeläget. En viss rädsla för blodburen smitta fanns, men de såg samtidigt stick- och skärskador som en del av vardagen i deras arbetsmiljö. Slutsats Operationssjuksköterskorna var trygga i handhavandet av vassa instrument vilket gav dem förmåga till att anpassa sig. Konsekvent användande av personligt utformade arbetssätt upplevdes säkert och bidrog till kontroll. Stick- och skärskadepreventiva metoder användes i synnerhet vid känd blodburen smitta då rädsla förelåg att drabbas av smitta. / Introduction Theatre nurses manages sharp instruments and works closely with the surgeon. There is a risk of sharps injury and several developed preventative methods are avaliable. Instrumentation of sharp instruments must be effective and safe. The management requires knowledge and puts demands on the theatre nurse. Aim To describe the theatre nurses’ experiences of the intraoperative management of sharp instruments. Method Qualitative method with an inductive approach and individual semi-structured interviews. Data was analyzed with manifest and latent content analysis. Results Seven subcategories, three main categories and one covering theme. Theatre nurses were confident in their role and worked with a calm and focused approach with own personal designed work routines to maintain control. Safe management by the surgeon led to feelings of respect towards the theatre nurses and they adapted and reprimanded the surgeon when hazardous management was observed. In case of sharps injury, professional managing with remained asepsis was important. There was some level of fear towards bloodborne pathogen, but at the same time they saw sharp injuries as a common occurrence in their work environment. Conclusion Theatre nurses were confident in the management of sharp instruments which gave them the ability to adapt. Consistent use of personal designed work routines was percieved as safe and contributed to control. Preventative methods against sharps injury were especially used in care of patients with known bloodbourne pathogene as there was a fear of being infected.

Hintergrund: Im Rahmen intrakranieller Operationen kann die intraoperative Darstellung der Gehirndurchblutung die intraoperative Entscheidungsfindung unterstützen. Eine Alternative zu den etablierten Methoden der fluoreszenzgestützten Techniken und der Duplex-Sonographie stellt die intraoperative Perfusionsbildgebung auf Grundlage der Thermographie dar. Hiermit wird die temperaturabhängige, infrarote Strahlung des Gehirns gemessen, die annehmbar abhängig von der zerebralen Perfusion ist. Das Verfahren vereint die Vorteile des nebenwirkungsarmen, kontaktlosen, wiederholten und ökonomischen Einsatzes mit einem verhältnismäßig geringen apparativen Aufwand. Fragestellung/Hypothese: In der vorliegenden Arbeit sollen die intraoperativen Temperaturvariationen des Kortex thermographisch untersucht werden. Durch die intravenöse Applikation eines kalten Flüssigkeitsbolus kann ein systemischer Kältereiz erzeugt werden, der als thermographisches Kontrastmittel agiert. Die Untersuchung der Sensitivität der kortikalen Kältesignalerfassung in Abhängigkeit der Injektionsparameter des Flüssigkeitsbolus und anderer intraoperativer Variablen soll für die Etablierung eines robusten und klinisch nutzbaren Messaufbaus genutzt werden. Die gewonnenen Informationen sollen darüber hinaus zur Entwicklung eines Auswertungsalgorithmus für die automatisierte, thermographische Erfassung des kortikalen Kältesignals dienen. Abschließend werden potenzielle, klinische Anwendungsszenarien beschrieben. Material und Methoden: Die thermographischen Aufnahmen wurden mit ungekühlten Focal-Plane-Array-Kameras mit einer thermischen Auflösung von bis zu 20 mK durchgeführt. Es wurden 97 Patienten intraoperativ untersucht und insgesamt 210 Kältebolusinjektionen appliziert. Die zugrundeliegenden Pathologien waren größtenteils Glioblastome und zerebrale Metastasen sowie Gliome II°/III°, Hirninfarkte, arteriovenöse Malformationen und Aneurysmen. Nach chirurgischer Exposition des zerebralen Kortex wurde die thermographische Messung des Kortex gestartet. Es folgte die intravenöse Injektion der Kälteboli mit einer Temperatur von etwa 4°C aus physiologischer Kochsalzlösung und einem Volumen von 20 ml (59 % der Fälle) oder 50 ml (41 % der Fälle) über einen peripheren (76 % der Fälle) oder zentralen Venenkatheter (24 % der Fälle). Es wurden die Injektionsgeschwindigkeit und Vitalparameter registriert. Nachfolgend wurden die thermographischen Sequenzen einer Datenvorverarbeitung unterzogen, um das Signal-Rausch-Verhältnis zu verbessern. Es folgte die Auswertung der resultierenden Temperatur-Zeit-Reihen zur Kältesignaldetektion mit der Hauptkomponentenanalyse nach Steiner et al., dem Bigauss-Algorithmus nach Hollmach und einer manuellen Analyse (Steiner et al., 2011; Hollmach, 2016). Die Qualität der Auswertungsalgorithmen wurden auf Basis von 10 parallelen Kältebolus-ICG-Injektionen überprüft. Die ICG-Signale wurden als Referenz für die Kältesignaldetektionen genutzt. Die Beschreibung der Kältesignale erfolgte anhand der Parameter twash-in, tmin(T), trise, ttransit und ΔT. Ergebnisse: Die Thermographie kann kleinste Temperaturvariation des Kortex von bis zu 20 mK aufzeichnen. Periodische Temperaturänderungen können zum Teil durch physiologische Prozesse wie Atmung und Herzaktion erklärt werden, während andere spontane Temperaturschwankungen bisher keinen pathophysiologischen Äquivalenten zugewiesen werden können. Das systemische Kältesignal in Form des intravenösen Kältebolus kann bei der kortikalen Passage thermographisch als Temperatursenke registriert werden. Die Sensitivität der Kältesignalerfassung wird wesentlich durch die Injektionsparameter Bolusvolumen, Applikationsort und -geschwindigkeit bestimmt und lässt sich durch eine periphervenöse, 50 ml umfassende Bolusinjektion mit einer Geschwindigkeit von ≥ 5,4 ml/s auf über 70 % steigern. Die Vitalparameter beeinflussen die Kältesignaldetektion nicht. Die Validierung der Kältesignaldetektionen mittels paralleler Kältebolus-ICG-Injektionen offenbarte, dass die präexistenten Auswertungsalgorithmen der Hauptkomponentenanalyse und des Bigauss-Algorithmus eine hohe Sensitivität von 90 % hinsichtlich anteilig richtig-positiver Kältesignaldetektionen erzielen. Jedoch wurden in 90 % der Referenzfälle falsch-positive Kältesignale erkannt, sodass eine geringe Spezifität und ein geringer positiv-prädiktiver Wert resultiert. Beide Algorithmen weisen eine hohe Fehleranfälligkeit auf und sind ungeeignet, um intraoperativ das systemische Kältesignal zuverlässig zu erfassen. Aus den gewonnenen Erkenntnissen der manuellen Analyse der ICG-Kältebolus-Referenzfälle konnte der optimierte AKE-Auswertungsalgorithmus (Automatisierte Kältesignaldetektion nach Empirischem Vorwissen) entwickelt werden. Der AKE-Algorithmus besitzt in den Referenzfällen eine Sensitivität von 100 % und eine qualitativ deutlich verbesserte Spezifität. Der AKE-Algorithmus ist in der Lage, im intraoperativen Einsatz die Kältesignale innerhalb weniger Minuten nach der Kältebolusinjektion zuverlässig in Form zweidimensionaler Parameterkarten zu visualisieren. Auf Basis des AKE-Algorithmus wurden die Kältesignalerfassungen in verschiedenen intrakraniellen Pathologien untersucht. Die Kältesignalparameter in Glioblastomen präsentieren neben einer großen Heterogenität eine durchschnittlich erhöhte Perfusion im Vergleich zum peritumoralen Gewebe in Form einer verminderten twash-in und einer erhöhten ttransit. Jedoch ist eine Identifizierung der Tumorgrenzen anhand der Kältesignaldetektionen nicht möglich, weil die Kältesignalparameter intra- und peritumoralen Gewebes nicht signifikant differieren. Bei der thermographischen Untersuchung maligner Hirninfarkte können die Infarktkerne bereits als hypotherme Kortexregionen und durch eine negative Kältesignaldetektion erfasst werden. Kollateralkreisläufe werden registriert und die Kältesignalparameter korrelieren mit dem postoperativen NIHSS. Die Kältesignalerfassung gelingt zunehmend im Übergang von CT-morphologisch demarkierten zu nicht-demarkierten Hirnarealen und zeigt begleitend eine kürzere twash-in. Damit besteht potenziell die Möglichkeit, in weiteren Untersuchungen die Penumbra zu untersuchen und prognostische Informationen zu gewinnen. Die Kältesignalerkennung bei AVMs konnte sicher erfolgen und die Perfusion der pathologischen Gefäßanteile nachweisen. Somit kann die Thermographie die vollständige Ausschaltung oberflächlicher AVMs unterstützen und ist des Weiteren in der Lage, die Perfusion des umgebenden Parenchyms zu beurteilen. Ebenso kann die Kältesignaldetektion bei der Operation von Aneurysmen zur Erfolgskontrolle und zur Erfassung Clip-bedingter kortikaler Minderperfusionen dienen. Schlussfolgerungen: Die thermographische Detektion eines systemischen Kältereizes ist möglich und kann intraoperativ zusätzliche Informationen generieren, die in operative Entscheidungen oder wissenschaftliche Untersuchungen einfließen können. Um einen robusten und zuverlässigen, intraoperativen Einsatz der thermographischen Kältesignaldetektion zu ermöglichen, sollten zukünftig ausschließlich 50 ml Boli, periphervenöse Injektionen und eine Injektionsgeschwindigkeit ≥ 5,4 ml/s verwendet werden. Für eine schnelle und zuverlässige, intraoperative Ergebnisgenerierung und -darstellung sollte der AKE-Algorithmus bevorzugt werden. Die thermographische Kältesignaldetektion eignet sich insbesondere für die Untersuchung primär vaskulärer Pathologien, wie Hirninfarkte, AVMs oder Aneurysmen.:Inhaltsverzeichnis A Abbildungsverzeichnis B Tabellenverzeichnis C Abkürzungsverzeichnis 1 Einleitung 2 Medizinische Grundlagen 2.1 Präoperative Bildgebung in der Neurochirurgie 2.1.1 Konventionelles MRT, CT und Angiographie 2.1.1 Dynamisch-funktionelle MRT-Sequenzen 2.1.2 Neuronavigation 2.2 Intraoperative Bildgebung zur zerebralen Perfusionsvisualisierung 2.2.1 Fluoreszenzgestützte Techniken 2.2.2 Ultraschall 3 Thermographie 3.1 Physikalische Grundlagen 3.2 Anwendung der Thermographie in der Medizin 4 Zielstellung 5 Material und Methoden 5.1 Thermographische Messung 5.1.1 Messaufbau 5.1.2 Messinstrumentarium 5.1.3 Ablauf der Kältebolus-Messung 5.1.4 Simultane Erfassung des Infrarot- und ICG-Signals 5.2 Methoden der Datenverarbeitung 5.2.1 Vorverarbeitung der Daten 5.2.2 Hauptkomponentenanalyse 5.2.3 Bigauss-Algorithmus 5.3 Auswahl des Patientenkollektivs 6 Ergebnisse 6.1 Patientenkollektiv 6.2 Ergebnisse der Hauptkomponentenanalyse 6.3 Ergebnisse des Bigauss-Algorithmus 6.4 Manuelle Analyse und ICG-Fälle 6.4.1 Schlussfolgerungen der manuell analysierten ICG-Kälteboli 6.4.2 Ergebnisse aller manuell analysierten Kälteboli 6.5 Entwicklung des AKE-Algorithmus 6.6 Ergebnisse des AKE-Algorithmus 6.6.1 Allgemeine Kälteboluscharakteristik 6.6.2 Kältesignalparameter in Abhängigkeit der Injektionsparameter 6.6.3 Kältesignaldetektion als interpathologischer Vergleich 6.6.4 Kältesignaldetektion als intrapathologische Analyse 7 Diskussion 7.1 Vergleich der Verfahren der Kältesignaldetektion 7.2 Einflussfaktoren 7.2.1 Vitalparameter 7.2.2 Injektionsparameter 7.3 Bedeutung der Kältesignalparameter 7.4 Potential der Kältebolusdetektion in Pathologien mittels AKE-Algorithmus 7.4.1 Glioblastom 7.4.2 Maligner Hirninfarkt 7.4.3 Neurovaskuläre Pathologien 7.5 Thesen 8 Zusammenfassung / Summary 9 Literaturverzeichnis 10 Danksagung 11 Anlage 1 12 Anlage 2 / Background: In intracranial surgery, intraoperative imaging of cerebral blood flow can support intraoperative decision making. An alternative to established methods of fluorescence-based techniques and duplex sonography is intraoperative perfusion imaging based on thermography. It receives temperature-dependent, infrared radiation, which depends on cerebral perfusion. Thermography combines the advantages of low-side-effects, contactless, repeated and economical use with a relatively low outlay on equipment. Objective/Hypothesis: In the present work the intraoperative temperature variations of the cortex are to be examined thermographically. The intravenous application of a cold fluid bolus creates a systemic cold stimulus that acts as a thermographic contrast agent. By examining the sensitivity of the cortical cold signal acquisition depending on the injection parameters of the fluid bolus and other intraoperative variables, a robust and clinically usable measurement setup is to be established. The information obtained should also be used to develop an evaluation algorithm for the automated, thermographic detection of the cortical cold signal. Finally, potential clinical application scenarios are described. Material and Methods: The thermographic recordings were made with uncooled focal plane array cameras with a thermal resolution of up to 20 mK. 97 patients were examined intraoperatively and a total of 210 cold bolus injections were administered. The underlying pathologies were mostly glioblastomas and cerebral metastases as well as gliomas II° / III°, brain infarctions, arteriovenous malformations and aneurysms. After surgical exposure of the cerebral cortex, the thermographic measurement of the cortex was started. This was followed by intravenous injection of the cold 0,9% saline boluses with a temperature of about 4 °C and a volume of 20 ml (59% of cases) or 50 ml (41% of cases) via a peripheral (76% of cases) or central venous line (24% of cases). The injection rate and vital parameters were registered. The thermographic sequences were subsequently subjected to data preprocessing in order to improve the signal-to-noise ratio. The resulting temperature-time series are evaluated to find cold signals using the principal component analysis according to Steiner et al., the Bigauss algorithm according to Hollmach and a manual analysis (Steiner et al., 2011; Hollmach, 2016). The results were checked based on 10 parallel cold bolus ICG injections. The ICG signals were used as a reference for the cold signal detection. The cold signals were described by the parameters twash-in, tmin(T), trise, ttransit and ΔT. Results: Thermography can record smallest temperature variations of the cortex up to 20 mK. Periodic changes in temperature can be explained in part by physiological processes such as breathing and heart rate, while other spontaneous temperature fluctuations cannot yet be assigned to any pathophysiological equivalents. The systemic cold signal in the form of the intravenous cold bolus can be thermographically registered as a temperature drop during the cortical passage. The sensitivity of the cold signal detection is essentially determined by the injection parameters bolus volume, injection site and injection rate. It can be increased to more than 70% with a peripheral venous line, 50 ml bolus volume and an injection rate of ≥ 5.4 ml/s. The vital parameters do not influence the cold signal detection. The validation of the cold signal detection using parallel cold bolus and ICG injections revealed that the pre-existent evaluation algorithms of the principal component analysis and the Bigauss algorithm achieve a high sensitivity of 90 % with regard to proportionally correct-positive cold signal detection. However, false-positive cold signals were detected in 90% of the reference cases, resulting in low specificity and low positive-predictive value. Both algorithms are highly susceptible to errors and are unsuitable for reliably detection of the systemic cold signal intraoperatively. From the knowledge obtained from the manual analysis of the ICG - cold bolus reference cases, the optimized AKE evaluation algorithm (Automated Cold signal detection based on Empirical prior knowledge) was developed. In the reference cases, the AKE algorithm has a sensitivity of 100% and a qualitatively significantly improved specificity. The AKE algorithm is able to reliably visualize the cold signals in two-dimensional parameter maps within a few minutes after the cold bolus injection during intraoperative use. Based on the AKE algorithm, the cold signal recordings in various intracranial pathologies were examined. The cold signal parameters of glioblastomas showed a high degree of heterogeneity and on average an increased cerebral perfusion by reduced twash-in and increased ttransit compared to peritumoral tissue. However, an identification of the tumour borders based on the cold signal detection is not possible because the cold signal parameters of intra- and peritumoral tissue do not differ significantly. In the thermographic examination of malignant brain infarctions, the infarct cores can be detected as hypothermic cortex regions and by negative cold signal detection. Collateral circuits are registered thermographically and the cold signal parameters correlate with the postoperative NIHSS. The cold signal acquisition succeeds increasingly in the transition from CT-morphologically infarcted to non-infarcted brain areas and shows a smaller twash-in. Therefore, the cold bolus detection has the potential to investigate the penumbra and to obtain prognostic information. Cold signal detection in AVMs was carried out safely and the perfusion of the pathological vessels were demonstrated. Thus, thermography can support the complete elimination of superficial AVMs and is also able to assess the perfusion of the surrounding parenchyma. Cold signal detection can also be used in the operation of aneurysms to monitor complete elimination and clipping-related cerebral perfusion changes. Conclusions: The thermographic detection of the systemic cold stimulus is possible and can generate additional information intraoperatively, which can be incorporated into intraoperative decision making or scientific studies. In order to enable robust and reliable, intraoperative use of thermographic cold signal detection, further cold bolus examinations should be standardized with intravenous injection of 50 ml boluses via peripheral venous line and an injection rate ≥ 5.4 ml/s. The AKE algorithm should be preferred for fast and reliable, intraoperative result generation. Thermographic cold signal detection is particularly suitable for the investigation of primarily vascular pathologies such as brain infarctions, AVMs or aneurysms.:Inhaltsverzeichnis A Abbildungsverzeichnis B Tabellenverzeichnis C Abkürzungsverzeichnis 1 Einleitung 2 Medizinische Grundlagen 2.1 Präoperative Bildgebung in der Neurochirurgie 2.1.1 Konventionelles MRT, CT und Angiographie 2.1.1 Dynamisch-funktionelle MRT-Sequenzen 2.1.2 Neuronavigation 2.2 Intraoperative Bildgebung zur zerebralen Perfusionsvisualisierung 2.2.1 Fluoreszenzgestützte Techniken 2.2.2 Ultraschall 3 Thermographie 3.1 Physikalische Grundlagen 3.2 Anwendung der Thermographie in der Medizin 4 Zielstellung 5 Material und Methoden 5.1 Thermographische Messung 5.1.1 Messaufbau 5.1.2 Messinstrumentarium 5.1.3 Ablauf der Kältebolus-Messung 5.1.4 Simultane Erfassung des Infrarot- und ICG-Signals 5.2 Methoden der Datenverarbeitung 5.2.1 Vorverarbeitung der Daten 5.2.2 Hauptkomponentenanalyse 5.2.3 Bigauss-Algorithmus 5.3 Auswahl des Patientenkollektivs 6 Ergebnisse 6.1 Patientenkollektiv 6.2 Ergebnisse der Hauptkomponentenanalyse 6.3 Ergebnisse des Bigauss-Algorithmus 6.4 Manuelle Analyse und ICG-Fälle 6.4.1 Schlussfolgerungen der manuell analysierten ICG-Kälteboli 6.4.2 Ergebnisse aller manuell analysierten Kälteboli 6.5 Entwicklung des AKE-Algorithmus 6.6 Ergebnisse des AKE-Algorithmus 6.6.1 Allgemeine Kälteboluscharakteristik 6.6.2 Kältesignalparameter in Abhängigkeit der Injektionsparameter 6.6.3 Kältesignaldetektion als interpathologischer Vergleich 6.6.4 Kältesignaldetektion als intrapathologische Analyse 7 Diskussion 7.1 Vergleich der Verfahren der Kältesignaldetektion 7.2 Einflussfaktoren 7.2.1 Vitalparameter 7.2.2 Injektionsparameter 7.3 Bedeutung der Kältesignalparameter 7.4 Potential der Kältebolusdetektion in Pathologien mittels AKE-Algorithmus 7.4.1 Glioblastom 7.4.2 Maligner Hirninfarkt 7.4.3 Neurovaskuläre Pathologien 7.5 Thesen 8 Zusammenfassung / Summary 9 Literaturverzeichnis 10 Danksagung 11 Anlage 1 12 Anlage 2

Bakgrund: Postoperativ sårinfektion är en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna i Sverige och kostar samhället enorma summor varje år. Operationer på rörelseapparaten är förutom mindre kirurgiska ingrepp den vanligaste operationskategorin inom sluten vård. Som operationssjuksköterska har man ansvar över hygien i operationsteamet för att förebygga smittspridning och infektion. En del i detta arbete är att ge direktiv till operatören gällande hygien för att förebygga infektion. Huruvida operatören är följsam till dessa direktiv eller ej är därför centralt i det infektionspreventiva arbetet under ortopedkirurgiska ingrepp.  Motiv: Genom att belysa vikten av följsamhet gällande god hygien och sterilitet under kirurgiska ingrepp är målet att studien ska ge en ökad kunskap i ämnet samt göra att operationssjuksköterskor känner sig stärkta i sitt infektionspreventiva arbete. En ökad kunskap i ämnet kan bidra till färre postoperativa infektioner som både minskar det onödiga lidande och död som drabbar patienten samtidigt som det minskar de enorma kostnader som det medför. Syfte: Att belysa operationssjuksköterskans upplevelse av operatörens följsamhet till direktiv från operationssjuksköterskan gällande hygien under ortopedkirurgiska ingrepp.  Metod: Kvalitativ design där semistrukturerade intervjuer utfördes med tio operationssjuksköterskor som jobbade kliniskt på en ortopedisk operationsavdelning på ett universitetssjukhus i Sverige. Data analyserades med en deduktiv innehållsanalys. Resultat: Operationssjuksköterskorna hade varierande erfarenheter av operatörernas följsamhet till direktiv under ortopedkirurgiska ingrepp. Fyra huvudkategorier identifierades;`När följsamhet fungerar´, `När följsamhet brister´, `Kritiska situationer´ och `Förändring över tid´.  Konklusion: De hygienområden där följsamheten upplevdes som fungerande var vid byte av sterila handskar, byte av lamphandtag och när instrument blivit osterila. Förbättringsområden som identifierades var bristande kunskap hos operatörerna iiinom hygien, ett hierarkiskt synsätt hos operatören samt bristande följsamhet vid begränsning av antal personer på sal och dörröppningar. / Background: Postoperative infection is one of the most common healthcare-related infections in Sweden and causes major costs to society. Operations on the musculoskeletal are apart from minor surgical interventions the most common category of operations in inpatient care. As a surgical nurse, you are responsible for hygiene and asepsis in the operating team to prevent infection. Part of this work is to give directives to the surgeons regarding hygiene. Whether or not the surgeon complies with these directives is therefore central to the infection prevention work during orthopedic surgery.  Motive: By highlighting the importance of compliance regarding good hygiene and sterility during surgical procedures this study can provide increased knowledge on the subject and make surgical nurses feel empowered in their infection prevention work. Increased knowledge on the subject can contribute to fewer postoperative infections, reducing both the unnecessary suffering that affects the patient and the major cost that this entails. Aim: To investigate surgical nurses’ experiences of surgeons’ compliance to directives from the surgical nurse regarding hygiene during orthopedic surgery. Methods: Qualitative design with semi-structured interviews conducted with 10 surgical nurses who worked clinically in an orthopedic surgery department at a university hospital in Sweden. The data was analyzed with a deductive content analysis. Result: The surgical nurses had varying experiences of the surgeon's compliance to directives during orthopedic surgery. Four main categories could be identified; `When compliance works´, `When compliance fails´, `Critical situations´ and `Change over time´.  Conclusion: The hygiene areas where compliance was working were when changing sterile gloves, changing lamp handles and unsterile instruments. Improvement areas that were identified were the surgeon´s lack of knowledge about hygiene, a ivhierarchical approach and a lack of compliance when limiting the number of people in the operating room and door openings.

Hintergrund: Tumoren des zentralen Nervensystems zählen zu den seltenen Krebserkrankungen des Erwachsenenalters, aber haben eine vergleichsweise hohe Letalität. Bei allen Hirntumorerkrankungen inklusive der Hirnmetastasen bestehen zudem besondere Anforderungen aufgrund der intrakraniellen Lage hinsichtlich der chirurgischen Therapie. Eine Operation stellt meist eine Gratwanderung zwischen Tumorresektion und Schädigung des umgebenden Hirnparenchyms dar. Da maligne Hirntumoren das umgebende Hirngewebe infiltrieren, ist die optische und taktile Unterscheidung insbesondere von Gliomen und deren Infiltrationsrändern vom umgebenden Hirnparenchym durch Operierende aber nicht sehr sensitiv. Da der Residualtumor den größten prädiktiven Faktor des Patient:innen-Überlebens darstellt, wird klar, dass sensitive Methoden entwickelt werden müssen, um es Operierenden zu erleichtern, intraoperativ Residualtumor zu erkennen und zu resezieren. Neben den bereits etablierten Verfahren der intraoperativen Bildgebung wie der Neuronavigation, der intraoperativen MRT oder der 5-ALA-Fluoreszenzmikroskopie, ist die schnitt- und färbefreie Technik der Raman-Spektroskopie in den letzten Jahren zur Unterscheidung von Tumor und Hirnparenchym sowie zur Erkennung von infiltrativ wachsenden Tumoren hervorgetreten. Die Raman-Spektroskopie basiert auf der Detektion von inelastisch gestreutem Licht an Molekülen im Sinne des Raman-Effekts. So kann in Sekundenschnelle eine biochemische Signatur des untersuchten Gewebes erstellt werden. Darüber hinaus stellt die Raman-Spektroskopie ein Autofluoreszenzspektrum bereit, welches ebenso zur Analyse von Gewebe benutzt werden kann. Fragestellung: Aufgrund der Notwendigkeit einer besseren intraoperativen Visualisierung von Tumorgewebe in der Neurochirurgie, soll in dieser Arbeit das Potenzial der intraoperativen in-situ-Raman-Spektroskopie beurteilt werden. Neben den intraoperativ erhobenen Ramanspektren, sollen insbesondere die oft unbeachteten Autofluoreszenzeigenschaften von Tumor und umliegendem Gewebe auf mögliche Unterschiede genauer untersucht werden. Einerseits soll aufgrund der fehlenden Erfahrung mit der kommerziell erhältlichen fiberoptischen Sonde die spektrale Qualität untersucht werden sowie Validität und Reliabilität des Messsystems beurteilt werden. Für einen intraoperativen Einsatz muss andererseits die Prozedur der Sterilisation entwickelt sowie die Integration in bestehende Arbeitsabläufe und Störfaktoren bei Messungen im Operationssaal bewertet werden.:Inhaltsverzeichnis I Abbildungsverzeichnis III Tabellenverzeichnis VI Abkürzungsverzeichnis VII Symbolverzeichnis IX 1 Einleitung 1 1.1 Hintergrund 1 1.2 Intraoperative Bildgebung 2 1.2.1 Neuronavigation 2 1.2.2 Intraoperative MRT 3 1.2.3 5-ALA-Fluoreszenz-gestützte Resektion 3 1.2.4 Raman-Spektroskopie 4 1.3 Motivation des Projektes 6 2 Material und Methoden 7 2.1 Gewebe 7 2.2 Histologie 7 2.2.1 Fixierung und Einbettung 7 2.2.2 Gefrierschnitte 8 2.2.3 Färbungen 8 2.2.4 Bestimmung der Zellzahl und des Proliferationsindex 11 2.3 Autofluoreszenz- und Raman-Spektroskopie 12 2.3.1 Aufbau des faserbasierten Messsystems 12 2.3.2 Faserbasierte Autofluoreszenz- und Raman-Spektroskopie 14 2.3.3 Referenz-Raman-Spektroskopie mit mikroskopischem System 17 2.4 Datenverarbeitung und -aufbereitung 17 2.4.1 Bestimmung der Autofluoreszenzintensität 18 2.4.2 Prozessierung des Rohspektrums 18 2.4.3 Ramanbandenintensität 19 2.4.4 Statistische Analyse 19 2.4.5 Clusteranalyse 19 3 Ergebnisse 20 3.1 Testung des faserbasierten Messsystems und Etablierung von Messprotokollen 20 3.1.1 Qualitative Beurteilung des Spektrums 20 3.1.2 Artefaktelimination 24 3.1.3 Festlegung optimaler Messparameter 27 3.1.4 Messtiefe 30 3.2 Ex-vivo-Autofluoreszenz und Raman-Spektroskopie 31 3.2.1 Autofluoreszenzintensität 32 3.2.2 Ramanspektren 35 3.3 Intraoperative in-situ-Autofluoreszenz- und Raman-Spektroskopie 47 3.3.1 Sondenaufbereitung 47 3.3.2 Evaluation der Signalstärke nach 9, 16, 21 und 31 vollständigen Wiederaufbereitungszyklen 47 3.3.3 Spektrale Qualität im Operationssaal 48 3.3.4 Analyse der Spektren 53 3.3.5 Histopathologie 63 3.3.6 Zusammenfassung der Ergebnisse 64 3.3.7 Darstellung ausgewählter Patient:innen 66 4 Diskussion 74 4.1 Testung des faserbasierten Messsystems und Etablierung von Messprotokollen 74 4.2 Ex-vivo-Autofluoreszenz und Raman-Spektroskopie 79 4.3 Intraoperative in-situ-Autofluoreszenz- und Raman-Spektroskopie 81 4.4 Schlussfolgerung 89 5 Zusammenfassung 91 6 Summary 95 Literaturverzeichnis X Danksagungen XVIII Anhang XIX / :Inhaltsverzeichnis I Abbildungsverzeichnis III Tabellenverzeichnis VI Abkürzungsverzeichnis VII Symbolverzeichnis IX 1 Einleitung 1 1.1 Hintergrund 1 1.2 Intraoperative Bildgebung 2 1.2.1 Neuronavigation 2 1.2.2 Intraoperative MRT 3 1.2.3 5-ALA-Fluoreszenz-gestützte Resektion 3 1.2.4 Raman-Spektroskopie 4 1.3 Motivation des Projektes 6 2 Material und Methoden 7 2.1 Gewebe 7 2.2 Histologie 7 2.2.1 Fixierung und Einbettung 7 2.2.2 Gefrierschnitte 8 2.2.3 Färbungen 8 2.2.4 Bestimmung der Zellzahl und des Proliferationsindex 11 2.3 Autofluoreszenz- und Raman-Spektroskopie 12 2.3.1 Aufbau des faserbasierten Messsystems 12 2.3.2 Faserbasierte Autofluoreszenz- und Raman-Spektroskopie 14 2.3.3 Referenz-Raman-Spektroskopie mit mikroskopischem System 17 2.4 Datenverarbeitung und -aufbereitung 17 2.4.1 Bestimmung der Autofluoreszenzintensität 18 2.4.2 Prozessierung des Rohspektrums 18 2.4.3 Ramanbandenintensität 19 2.4.4 Statistische Analyse 19 2.4.5 Clusteranalyse 19 3 Ergebnisse 20 3.1 Testung des faserbasierten Messsystems und Etablierung von Messprotokollen 20 3.1.1 Qualitative Beurteilung des Spektrums 20 3.1.2 Artefaktelimination 24 3.1.3 Festlegung optimaler Messparameter 27 3.1.4 Messtiefe 30 3.2 Ex-vivo-Autofluoreszenz und Raman-Spektroskopie 31 3.2.1 Autofluoreszenzintensität 32 3.2.2 Ramanspektren 35 3.3 Intraoperative in-situ-Autofluoreszenz- und Raman-Spektroskopie 47 3.3.1 Sondenaufbereitung 47 3.3.2 Evaluation der Signalstärke nach 9, 16, 21 und 31 vollständigen Wiederaufbereitungszyklen 47 3.3.3 Spektrale Qualität im Operationssaal 48 3.3.4 Analyse der Spektren 53 3.3.5 Histopathologie 63 3.3.6 Zusammenfassung der Ergebnisse 64 3.3.7 Darstellung ausgewählter Patient:innen 66 4 Diskussion 74 4.1 Testung des faserbasierten Messsystems und Etablierung von Messprotokollen 74 4.2 Ex-vivo-Autofluoreszenz und Raman-Spektroskopie 79 4.3 Intraoperative in-situ-Autofluoreszenz- und Raman-Spektroskopie 81 4.4 Schlussfolgerung 89 5 Zusammenfassung 91 6 Summary 95 Literaturverzeichnis X Danksagungen XVIII Anhang XIX

Purpose: Infrared (IR) spectroscopy has the potential for tumor delineation in neurosurgery. Previous research showed that IR spectra of brain tumors are generally characterized by reduced lipid-related and increased protein-related bands. Therefore, we propose the exploitation of these common spectral changes for brain tumor recognition. Methods: Attenuated total reflection IR spectroscopy was performed on fresh specimens of 790 patients within minutes after resection. Using principal component analysis and linear discriminant analysis, a classification model was developed on a subset of glioblastoma (n = 135) and non-neoplastic brain (n = 27) specimens, and then applied to classify the IR spectra of several types of brain tumors. Results The model correctly classified 82% (517/628) of specimens as “tumor” or “non-tumor”, respectively. While the sensitivity was limited for infiltrative glioma, this approach recognized GBM (86%), other types of primary brain tumors (92%) and brain metastases (92%) with high accuracy and all non-tumor samples were correctly identified. Conclusion: The concept of differentiation of brain tumors from non-tumor brain based on a common spectroscopic tumor signature will accelerate clinical translation of infrared spectroscopy and related technologies. The surgeon could use a single instrument to detect a variety of brain tumor types intraoperatively in future clinical settings. Our data suggests that this would be associated with some risk of missing infiltrative regions or tumors, but not with the risk of removing non-tumor brain.