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À ce jour, cette thèse n’a pas été déposée auprès de l’université de soutenance. L’Université Clermont Auvergne est donc dans l’impossibilité d’en assurer le traitement, la conservation et la diffusion. / To date, this thesis has not been deposited. The Université Clermont Auvergne is therefore unable to ensure its processing, conservation and dissemination.

Cheung, Tak Hong. / "July 2011." / Thesis (M.D.)--Chinese University of Hong Kong, 2012. / Includes bibliographical references (leaves 166-199). / Electronic reproduction. Hong Kong : Chinese University of Hong Kong, [2012] System requirements: Adobe Acrobat Reader. Available via World Wide Web.

Introdução: A endometriose é uma doença ginecológica comum, caracterizada pela presença de tecido endometrial glandular e/ou estromal fora dos limites uterinos. Acomete principalmente as mulheres na idade reprodutiva e representa causa freqüente de dor pélvica crônica e infertilidade. O diagnóstico representa um dos maiores problemas no contexto clínico desta doença, sendo o mapeamento dos focos de extrema importância na escolha da modalidade terapêutica e no prognóstico da paciente. Este estudo teve por finalidade avaliar a capacidade da ressonância magnética (RM) da pelve para o diagnóstico pré-operatório da endometriose nos ovários, região retrocervical, reto-sigmóide, bexiga, ureteres e vagina em correlação aos achados de laparoscopia e de anatomia patológica, além de descrever os aspectos de imagem da doença nestes sítios à RM. Métodos: O presente estudo, transversal, observacional e prospectivo, efetuado em 92 pacientes do sexo feminino com suspeita clínica de endometriose profunda, foi realizado de novembro de 2005 a julho de 2007. As pacientes foram procedentes do Serviço de Ambulatório de Endometriose do Departamento de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), e tinham idades entre 20 e 52 anos (média de 33 anos). As imagens de RM foram analisadas independentemente por dois radiologistas experientes e o diagnóstico estabelecido através de consenso entre eles. Endometriose foi diagnosticada quando foram identificados cistos ovarianos com elevado sinal em T1 e baixo sinal em T2 (shading) ou nódulos peritoniais de baixo sinal em T2 localizados na região retrocervical, reto-sigmóide, bexiga, ureteres e vagina. Os achados da RM foram comparados com aqueles obtidos na laparoscopia e anatomia patológica. Foram avaliados os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia da RM para o diagnóstico da endometriose. Resultados: Endometriose ovariana e profunda foi confirmada através da anatomia patológica em 77 das 92 pacientes inclusas neste estudo. Em 15 pacientes foram observadas somente lesões peritoniais superficiais. A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia da RM para o diagnóstico de endometriose nos diversos sítios avaliados foi: ovários, 100%, 88,9%, 93,3%, 100% e 95,7%; região retrocervical, 89,4%, 92,3%, 96,7%, 77,4% e 90,2%; reto-sigmóide, 86%, 92,9%, 93,5%, 84,8% e 89,1%; bexiga, 23,1%, 100%, 100%, 88,8% e 89,1%; ureteres, 50%, 100%, 100%, 95,5% e 95,7% e vagina, 72,7%, 100%, 100%, 96,4% e 96,7%. Conclusão: A RM demonstrou elevada acurácia no diagnóstico pré-operatório da endometriose nos ovários, região retrocervical, reto-sigmóide, bexiga, ureteres e vagina. Os achados mais representativos da doença à RM são os cistos ovarianos de conteúdo hemorrágico com elevado sinal em T1 e baixo sinal em T2 (shading) e os nódulos peritoniais de baixo sinal em T2 em localizações específicas / Introduction: Endometriosis is a prevalent gynecological disease characterized by the presence of endometrial glandular and/or stromal tissue outside the uterine boundaries. This disorder causes infertility and it is the most common cause of chronic pelvic pain affecting women in the reproductive age. Appropriate clinical diagnosis and pelvic imaging information regarding the spread and the infiltration of the lesions remains a major diagnostic challenge. The objectives of this study were to describe magnetic resonance imaging (MRI) aspects of endometriosis in the most commonly affect sites and to evaluate the accuracy of the pre-operative MRI findings with those obtained at surgery and pathology. Methods: This prospective, transversal and observational study included 92 women with clinical suspicion of deeply infiltrative endometriosis and was carried out between November 2005 and July 2007. Women aged 20 and 52 (mean 33) years old were followed at the Serviço de Ambulatório de Endometriose do Departamento de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Two experienced radiologists evaluated the magnetic resonance (MR) images independently and provided consensus reading. Endometriosis was defined as ovarian cysts with high signal intensity on T1-weighted images and low signal intensity on T2 (shading) and nodule or masses that appeared as hypointense areas on T2-weighted images in the following locations: retrocervical space, rectosigmoid, bladder, ureters and vagina. MR findings were compared with those obtained at laparoscopy and pathology. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of MRI for prediction of deep pelvic endometriosis were assessed. Results: Endometriomas and deep infiltrative endometriosis were confirmed at histopathology in 77 (83.7%) out of 92 patients. In 15 women there were only superficial peritoneal lesions. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of MRI for prediction of deep pelvic endometriosis in the specific sites were: endometriomas (100%, 88.9%, 93.3%, 100%, 95.7%); retrocervical (89.4%, 92.3%, 96.7%, 77.4%, 90.2%); rectosigmoid (86.0%, 92.9%, 93.5%, 84.8%, 89.1%); bladder (23.1%, 100%, 100%, 88.8%, 89.1%); ureters (50.0%, 100%, 100%, 95.5%, 95.7%) and vagina (72.7%, 100%, 100%, 96.4%, 96.7%).Conclusions: Magnetic resonance imaging demonstrates high accuracy in prediction of deep pelvic endometriosis in the ovaries, retrocervical region, rectosigmoid, bladder, ureters and vagina. The most characteristic findings representatives of deep pelvic endometriosis are ovarian cysts which appeared with elevated signal in T1 and low signal in T2 (shading) and peritoneal nodes situated in the specifically described locations outlined by low signal in T2

Introdução: A nefrometria tem sido utilizada para avaliação de complexidade anatômica de tumores renais desde 2009. Foram descritos 03 escores para classificar a complexidade anatômica das massas renais: R.E.N.A.L.; PADUA; c-Index. Esses escores foram propostos em casuísticas de nefrectomia parcial (aberta, laparoscópica ou robótica) com caráter retrospectivo, assim fatores de confusão podem explicar os resultados observados na literatura. Objetivo: Testar a acurácia do escore R.E.N.A.L. em predizer desfechos perioperatórios no tratamento cirúrgico de tumors renais < 7,0cm em um modelo prospectivo. Métodos: Entre janeiro de 2010 a junho de 2012, 320 pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico de tumores renais no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. Desses, 173(54,1%) tinham tumores < 7 cm e 71(41%) foram estudados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Foram avaliados a acurárica do escore R.E.N.A.L. em prever desfechos perioperatórios (tempo de isquemia; tempo operatório; perda sanguínea; taxa de conversão para cirurgia aberta ou totalização da nefrectomia; complicações; tempo de internação e margem cirúrgica), em nefrectomias parciais com uso de curvas ROC, análises uni e multivariadas. Resultados: Nenhum paciente no grupo de baixa complexidade (BC) apresentou tempo de isquemia >20 minutos, contra 12(41,4%) e 9 (64,3%), respectivamente nos grupos de media complexidade (MC) e alta complexidade (AC) (p=0,03); porém com acurácia não significativa: AUC=0,643 (p=0,07). O escore R.E.N.A.L. se associou a taxa de conversão (BC:28,6%; MC:47,6%; AC:77,3%, p=0,02). Pacientes com escore < 8 foram mais frequentemente submetidos a nefrectomia parcial (93% vs. 72%, p=0,03) e nefrectomia parcial videolaparoscópica (56,8% vs. 28%, p=0,02), com boa acurácia: AUC=0,715;(p=0,002). O escore R.E.N.A.L. também foi associado a tempo operatório. Pacientes com escore > 8 tiveram 6,06 vezes mais chances de terem tempo cirúrgico > 180 min. (p=0,017), AUC de 0,63 (p=0,059). O escore R.E.N.A.L. não se correlacionou com sangramento, complicações (Clavien > 3), tempo de internação ou margem Resumo cirúgica comprometida. Conclusões: O escore R.E.N.A.L., nesta casuística, mostrou-se ser bom método para prever acesso cirúrgico e tipo de nefrectomia; e também se correlacionou com tempo cirúrgico e de isquemia, porém com acurácias baixas. Entretanto, o escore R.E.N.A.L. não se associou a Clavien > 3, sangramento, dias de internação ou margens cirúrgicas comprometidas / Background and Purpose: The R.E.N.A.L. nephrometry score (RNS) has been validated in multiple open, laparoscopic and robotic partial nephrectomy series. However, those studies are most retrospective and confounding factors could explain the results. The aim of this study was to test the accuracy of RNS in predicting perioperative outcomes in surgical treatment of kidney tumors < 7,0cm (T1b) in a prospective model. Methods: Between January 2010 and June 2012, 320 patients underwent radical or partial nephrectomy at our institution for the treatment of renal cancer. Of these, 173(54,1%) patients had a tumor < 7 cm, 71 patients (41%) were selected according to the inclusion and exclusion criteria and included in the prospective study. We evaluate the accuracy of the score in predicting perioperative outcomes (WIT, OT, EBL, conversion rate and complications) in partial nephrectomy using ROC curve, univariate and multivariate analyses. Results: No patients in low complexity (LC) group had WIT > 20 min, versus 12(41,4%) and 9(64,3%) in medium complexity (MC) and high complexity (HC) groups respectively (p=0,03) however with no significant accuracy: AUC=0,643 (p=0,07). RNS was associated with convertion rate (LC:28,6% ; MC:47,6%; HC:77,3%, p= 0,02). Patients with RNS < 8 were most often subjected to partial nephrectomy (93% x 72%, p=0,03) and laparoscopic partial nephrectomy (56,8% x 28%, p 0,02), with good accuracy: AUC=0,715 (p=0,002). The RNS was also associated with operative time. Patients with a score >8 had 6.06 times greater chance of having a surgery duration > 180 min. (p=0,017), AUC=0,63 (p=0,059). R.E.N.A.L. score did not correlate with EBL, complications (Clavien > 3), LOS or positive surgical margin. Conclusion: R.E.N.A.L. score, in this data, was a good method in predicting surgical access route and type of nephrectomy. Also was associated with OT and WIT, but with weak accuracy. Although, RNS was not associated with Clavien > 3, EBL, LOS or positive surgical margin

INTRODUÇÃO: A hiper-hidrose plantar é uma doença que incide em pelo menos 60% dos pacientes com hiper-hidrose. A simpatectomia torácica, embora apresente potencial de diminuir a sudação plantar, atinge este objetivo em cerca de 60% dos pacientes. Para os demais, a simpatectomia lombar é o procedimento de escolha. Com o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva, houve também aumento na demanda por esta via de acesso adaptada à simpatectomia lombar. MATERIAL E MÉTODOS - 30 pacientes que apresentavam hiper-hidrose plantar persistente após simpatectomia torácica, foram randomizadas em dois grupos. O primeiro, Grupo A, formado por pacientes que então foram submetidas à simpatectomia lombar endoscópica retroperitoneal e o segundo, Grupo B, correspondendo ao controle. As pacientes do Grupo A foram avaliadas antes e após a simpatectomia lombar por questionários de qualidade de vida e aferição do suor por meio da medida da perda transepidérmica de água(TEWL- \"Transepidermal Water Loss\"). As do Grupo controle foram também submetidas às mesmas avaliações em períodos correspondentes. RESULTADOS: As pacientes do Grupo A, não apresentaram complicações peroperatórias. No pós-operatório imediato, uma delas(6,6%) desenvolveu obstipação intestinal. Outras três(20%) tiveram dor por mais de 10 dias. Oito pacientes(53,3%) referiram aumento da hiper-hidrose compensatória após a simpatectomia lombar. A qualidade de vida das pacientes do Grupo A após a cirurgia melhorou quando comparada com o período pré-cirúrgico (p<0,05) e foi superior à qualidade de vida das pacientes do Grupo B (p<0,05). Os valores das medidas do suor plantar do Grupo A foram menores após a cirurgia quando comparadas com o período pré-cirúrgico (p<0,05) e também quando comparadas com o Grupo controle (p<0,05). Os valores das medidas do suor dorsal e abdominal, em alguns pontos de mensuração, do Grupo A após a cirurgia foram maiores que os correspondentes do Grupo controle (p<0,05), identificando nestes pontos aumento do suor compensatório. CONCLUSÕES: A simpatectomia lombar endoscópica retroperitoneal em mulheres diminui a sudorese plantar e melhora a qualidade de vida das pacientes com hiperhidrose plantar. Ela também provoca aumento da hiper-hidrose compensatória em cerca de metade das pacientes operadas. / INTRODUCTION: Plantar hyperidrosis is present in at least 60% of patients with hyperhidrosis. Thoracic sympathectomy is an important tool for the treatment of this condition, being successful in about 60% of the patients. For the remaining, lumbar sympatectomy is the procedure of choice. As new techniques of minimally invasive surgery have been developed, there is a growing demand for this kind of access adapted to the lumbar sympatectomy. MATERIAL AND METHOD: Thirty female patients with persistent plantar hyperhidrosis after thoracic sympathectomy were enrolled. They were randomly assigned to laparoscopic retroperitoneal lumbar sympatectomy (Group A) or no surgical intervention (Group B - control). Modifications in the quality of life were assessed by specific questionnaires before and after surgery. In the same way, direct sweat measurement was also performed pre and post intervention by evaluation of trans-epidermal water loss (TEWL). Control group, despite no intervention, was evaluated in the same time points. RESULTS: In Group A, no major complication occurred in the per-operative period. At immediate postoperative, one patient (6,6%) developed intestinal constipation. Three other patients (20%) had prolonged pain (more than 10 days). Eight patients worsened their compensatory sweat (53,3%). In Group A after lumbar sympatectomy, quality of life significantly improved (p<0,05, intra-group comparison), and became better than the control\'s Group (p<0,05, inter-group comparison). Lumbar sympatectomy has also resulted in significantly lower values of feet sweat comparing pre and post operative periods (p<0,05) as well as comparing Group A and Group B (p<0,05). These patients also developed higher values of sweat measurements on specific points of dorsal and abdominal region after the procedure (p<0,05). CONCLUSIONS: The endoscopic retroperitoneal lumbar sympatectomy diminishes plantar sweat and improves quality of life of women with plantar hyperidrosis. However, about half of the patients develop increased compensatory hyperidrosis in other areas of the body.

O comprometimento do trato gastrintestinal pela endometriose em 40 pacientes com endometriose pélvica foi avaliado pelo método da COPE. A coorte estudada compreendeu 21 pacientes com sinais e sintomas gastrintestinais e 19 pacientes sem sinais e sintomas gastrintestinais, visando a estabelecer: 1. associações e correlações entre os parâmetros clínicos que sinalizam a presença de endometriose e as localizações das lesões em cada segmento do trato gastrintestinal; 2. correlação entre o estadiamento da endometriose (ASRM, 1996) e o comprometimento gastrintestinal e 3. correlação entre a classificação histológica da endometriose e o comprometimento gastrintestinal. Através da COPE, o diagnóstico e as correlações entre sinais e sintomas ginecológicos, ultra-sonografia vaginal, classificação da ASRM e histologia, com as características distributivas da doença no trato gastrintestinal, demonstraram que: 1. A idade foi significativamente mais elevada nas pacientes com sinais e sintomas no TGI; 2. A detecção de lesões no TGI ocorreu em 70% das pacientes; 3. A dismenorréia em intensidade severa ou incapacitante e dispareunia em intensidade severa correlacionaram-se com a endometriose ginecológica e a endometriose do trato gastrintestinal na presença de sinais e sintomas no TGI; 4. Os sinais e sintomas gastrintestinais correlacionados com a endometriose ginecológica e do TGI, foram o puxo e o tenesmo cíclico, a dor em cólica cíclica, a obstipação cíclica, a diarréia cíclica, a dor pélvica acíclica, as fezes afiladas e o sangramento intestinal cíclico; 5. A endometriose que provoca sinais e sintomas no TGI está localizada no segmento retossigmóide e/ou no íleo. A dispareunia e a dismenorréia apontam para o acometimento do íleo. A infertilidade sinaliza para a endometriose no apêndice; 6. Nas correlações do toque vaginal com os achados da COPE, o aumento anexial correlaciona-se com retossigmóide e íleo, o espessamento ou nódulo ligamentar, correlaciona-se com o reto e a presença de nódulo no fundo de saco ou lesão no septo reto-vaginal, sinaliza para o acometimento do cólon sigmóide; 7. A COPE aplicada a pacientes com suspeita de endometriose no segmento retossigmóide levantada pela ultra-sonografia transvaginal mostra que a doença se estende em associação significante ao reto, ao cólon sigmóide, cólon ascendente e íleo; 8. A COPE demonstrou que a endometriose acomete mais freqüentemente o íleo, o apêndice, o segmento retossigmoideano e o cólon ascendente na existência ou não de sinais e sintomas do TGI; 9. Os padrões histológicos distribuíram-se igualmente pelas lesões endometrióticas do TGI exceto nas lesões do mesentério; 10. O estádio IV da ASRM, 1996, é fator de risco significativo para o acometimento do reto, sigmóide e íleo. / The importance of the laparoscopic procedure padronization to the run in the peritoneal organs was established in 40 patients with pelvic endometriosis through the observation of its efficient in the characterization of the gastrointestinal tract endometriosis distribution and in the establishment of the meaningful correlations among the most important aspects of the gynecological clinic, vaginal ultrasonagraphic exam, ASRM and histology with gastrointestinal signs and symptoms. The run in the peritoneal organs in the endometriosis has permitted the diagnosis of the endometriosis disease real extension if compared to the competing methods previously described in the pertinent literature

Introdução - As doenças renais terminais têm elevada prevalência. O transplante renal é sabidamente a melhor opção de tratamento, porém há considerável carência de rins de cadáver. A doação intervivos é uma alternativa que propicia redução do tempo em fila de espera, aliada a outras vantagens, contudo, com riscos para o doador. Prefere-se o rim esquerdo por ter veia renal mais longa que o rim contralateral. O rim direito pode ser utilizado em determinados casos, apesar dos riscos impostos pela menor extensão da sua veia. Objetivou-se avaliar as perdas de extensão de veia renal com os métodos de clampeamento mais freqüentemente utilizados, assim como a comparação entre os comprimentos obtidos das veias renais direita e esquerda, antes do seu clampeamento e secção e após. Métodos - Por meio de dissecção de cadáveres, avaliou-se o comprimento da veia renal direita, antes de ser clampeada e seccionada e após, utilizando-se três métodos de clampeamento: com pinça vascular Satinsky, com sutura mecânica (Stapler) e clipe vascular Hem-o-lok®. Empregaram-se os testes Qui-quadrado, T-pareado e ONEWAY-ANOVA para a análise estatística dos dados obtidos. Resultados - Verificou-se que a veia renal direita é significativamente menor que a veia renal esquerda, considerandose o seu comprimento útil em todas as condições. Dentre os três métodos utilizados, evidenciou-se maior comprimento da veia renal direita com o emprego da pinça vascular Satinsky. Não houve diferença estatisticamente significativa entre Stapler e Hem-o-lok®, apesar de o primeiro ter mostrado valores maiores em relação ao segundo. Conclusões - Concluiu-se que a veia renal direita é significativamente menor que a veia renal esquerda, considerando-se o seu comprimento útil. A veia renal direita é 13,7% menor que a veia renal esquerda e não há diferença estatisticamente significativa quando comparadas as medidas entre os três métodos de clampeamento vascular. / Introduction - End-stage renal diseases have high incidence. Renal transplantation is the best approach to such conditions. Live donor transplants offer shorter waiting times, and less surgical stress, but pose risks to the donor. The left kidney is preferred because the left renal vein is longer. The right kidney may be used in selected cases, in spite of the risks due to its shorter vein. The preferred clamping method to minimize right renal vein length waste has not been defined. Methods - The length of the right renal vein was assessed in cadavers, before and after clamping and section, with comparison of three clamping methods: Satinsky vascular clamp; Stapler; and Hem-o-lock® vascular clip. The chi-squared, paired t, and ONEWAY ANOVA tests were used for statistical analysis. Results - The right renal vein was found to be significantly shorter than the left one. The Satinsky method produced the greatest length of the right renal vein. The Stapler and Hem-o-lock® methods did not significantly differ, although the former produced values constantly higher than the latter. Conclusions - The right renal vein is significantly shorter (13.7%) than the left one, and the measures obtained with the three vascular clamping methods did not statistically differ

Resumo: A técnica de biópsia hepática guiada por videolaparoscopia em caprinos foi realizada em 12 animais machos, castrados, hígidos, sem raça definida e com idades de seis a 12 meses. Os animais foram submetidos à anestesia intravenosa e a laparoscopia consistiu na introdução da agulha de Veress no flanco direito para provocar pneumoperitôneo com dióxido de carbono e permitir a inserção da cânula e trocarte para introdução do endoscópio na cavidade abdominal acoplado a uma microcâmera e ao monitor de vídeo por um cabo de fibra ótica. Após a visualização do fígado, foi introduzida a agulha de biópsia hepática tru-cut no décimo primeiro espaço intercostal, a aproximadamente 12cm ventral à coluna vertebral, para punção e remoção de fragmento do lobo hepático direito. Em seguida, o pneumoperitônio foi desfeito e as incisões cutâneas foram suturadas. Os fragmentos hepáticos colhidos foram fixados em solução de Bouin por 24 horas e processados de forma rotineira para inclusão em parafina. Foram feitas avaliações clínicas e exames hemáticos no pré-jejum e às 24, 48 e 72 horas após a intervenção cirúrgica. Houve leucocitose com neutrofilia e aumento do fibrinogênio plasmático nas primeiras 24 horas pós-operatórias, indicando a ocorrência de processo inflamatório intra-abdominal discreto e fugaz, não mais observado na 488 hora pós-cirúrgica. A biópsia hepática com agulha tru-cut guiada por videolaparoscopia foi considerada segura e eficaz para uso em caprinos, permitindo a obtenção de fragmentos hepáticos suficientes para exame histopatológico. / Abstract: The technique of videolaparoscopic guided hepatic biopsy was performed in 12 castrated male goats, healthy, without defined breed and aging from six to 12 months. Each animal received total intravenous anesthesia and was submitted to the laparoscopic procedure that consisted in the insertion of a Veress needle in the right flank in order to cause a pneumoperitoneum with carbon dioxide. This procedure was followed by cannulation and then by introduction of a rigid endoscope coupled with a microcamera. Afier visualization of the liver, a tru-cut hepatic biopsy needle was applied in the eleventh intercostal space about 12cm ventral to the spinal column for punch and removal of a fragment from the right hepatic lobe. Soon afier the drainage of the pneumoperitoneum, the small skin incisions were sutured. The biopsy fragments were fixed in Bouin's solution for 24 hours and then submitted to paraffin inclusion histologic routine. Clinical evaluation and hematologic exams were made during the pre-fasting period and again at 24, 48 and 72 hours afier the surgery. There was observed leucocytosis with increased neuthrophils and plasmatic fibrinogen levels at 24 hours afier the procedure, indicating the presence of a discrete intraabdominal inflammatory process that was no more observed at 48 hours. The videolaparoscopic guided hepatic biopsy with a tru-cut needle was considered efficacious and secure to be used in goats, allowing the obtention of hepatic tissue fragments suitable for histopathological examination. / Orientador: José Wanderley Cattelan / Coorientador: Wilter Ricardo Russiano Vicente / Banca: Delphim da Graça Macoris / Banca: Claudia Acosta Duarte / Mestre