INTRODUÇÃO: sangramento por coagulopatia é problema comum durante o transplante hepático (TH). O uso adequado da monitorização da coagulação pode reduzir a transfusão de hemocomponentes, como o Plasma Fresco Congelado (PFC). Exames Convencionais da Coagulação (ECC), tais como Tempo de Protrombina (TP) e Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa), são os testes mais amplamente utilizados para monitorizar a coagulação durante o TH, mas algumas limitações têm sido apontadas acerca do seu uso em pacientes cirróticos. OBJETIVO: investigar o uso de ECC como variáveis preditoras da indicação de transfusão de PFC durante o TH em pacientes cirróticos. MÉTODO: analisou-se coorte histórica de 297 transplantes hepáticos com enxertos provenientes de doadores cadáveres. Foram incluídos receptores cirróticos de uma única instituição durante nove anos (2002-2010). A infusão profilática de ácido épsilon-aminocaproico (20 mg/kg/h) e outros pré-requisitos hemostáticos foram mantidos na cirurgia. O TP [expresso na forma de Percentual de Atividade da Protrombina (TP%) e de Relação Normalizada Internacional (INR)] e o TTPa foram medidos no pré-operatório e no fim de cada fase do TH. Os participantes só receberam transfusão de PFC quando se diagnosticou coagulopatia, independentemente dos resultados dos ECC. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, de acordo com a ocorrência de transfusão intraoperatória de PFC. Examinou-se o comportamento dos resultados dos ECC durante a cirurgia. Analisaram-se os fatores de risco para a transfusão de PFC por análises uni e multivariada. Os resultados pós-operatórios de ambos os grupos foram comparados. A acurácia dos ECC para predizer o uso de PFC em cada fase da cirurgia foi investigada por curvas ROC. Além disso, pontos de corte dos ECC não associados à coagulopatia foram calculados para cada fase da cirurgia. RESULTADOS: a análise multivariada demonstrou que hematócrito pré-operatório (odds ratio [OR] = 0,90, P < 0,001), fibrinogênio pré-operatório (OR = 0,99, P < 0,001) e ausência de carcinoma hepatocelular (OR = 3,57, P = 0,004) foram as únicas variáveis preditoras independentes para a transfusão de PFC durante o TH. As mortalidades precoce e tardia, a permanência em UTI e a incidência de reoperações por sangramento microvascular foram semelhantes entre os grupos. Os ECC demonstraram baixa acurácia global para a predição de transfusão de PFC durante o TH (as áreas sob as curvas ROC não chegaram a 70%, independentemente do teste da coagulação e do momento da aferição). Pontos de corte de ECC com alta especificidade para a não transfusão de PFC foram determinados em cada fase do TH para TP% (39,4, 27,8 e 20,3), INR (2,14, 2,62 e 3,52) e TTPa (50,5, 80,2 e 119,5 segundos). CONCLUSÕES: os únicos preditores independentes para a transfusão de PFC durante o TH foram hematócrito pré-operatório, fibrinogênio pré-operatório e ausência de carcinoma hepatocelular. Os ECC demonstraram baixa correlação com a transfusão intraoperatória de PFC, independentemente do momento da coleta ou dos pontos de corte adotados / BACKGROUND & AIMS: Bleeding due to coagulopathy is a common problem during liver transplantation (LT). Coagulation monitoring may reduce transfusion of blood components, including Fresh Frozen Plasma (FFP). Conventional coagulation assays (CCA), like Prothrombin Time (PT) and Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), are the most widely employed tests to monitor coagulation during LT, but some limitations have been assigned to their use in cirrhotic patients. This study investigated the predictive value of these blood coagulation tests in predicting FFP transfusions during LT in cirrhotic patients. METHODS: This historical cohort study analyzed 297 isolated, deceased donor LTs performed in cirrhotic patients from a single institution during a nine-year period (2002 - 2010). Prophylactic infusion of epsilon-aminocaproic acid [EACA] (20 mg/kg/h) and other hemostatic requirements were maintained intraoperatively. PT [expressed as Activity Percentage (PT%) and International normalized ratio (INR)] and aPTT [expressed in seconds] were measured preoperatively and by the end of each phase of LT. Hemostatic blood components were transfused only in case of coagulopathy. Patients were divided in two groups according to intraoperative FFP transfusion: FFP group and Non-FFP group. Behavior of CCA results during LT were examined in both groups. Univariate and multivariate analyses of risk factors associated with FFP transfusion were performed. Post-operative outcomes were compared between groups. Accuracy of CCA to predict FFP transfusions was investigated using receiver operating characteristic (ROC) curves. Also, alert values of CCA unassociated with coagulopathy in each phase of surgery were calculated. RESULTS: Multivariate analysis showed that preoperative hematocrit (odds ratio [OR] = 0.90, P < 0.001), preoperative fibrinogen (OR = 0.99, P < 0.001) and absence of hepatocellular carcinoma (OR = 3.57, P = 0.004) were the only significant predictors for FFP transfusion. Short- and long-term survival, ICU stay and incidence of early reoperations for bleeding were similar between the groups. CCA demonstrated poor overall accuracy for predicting FFP transfusions (area under the ROC curves did not reach 0.70, irrespective of assay and of phase of sampling). High-specificity values of CCA unassociated with coagulopathy in each of 3 phases of LT were identified for INR (2.14, 2.62 and 3.52), PT% (39.4, 27.8 and 20.3%) and aPTT (50.5, 80.2 and 119.5 seconds). CONCLUSIONS: the only significant predictors for FFP transfusion were preoperative hematocrit, preoperative fibrinogen and absence of hepatocellular carcinoma. CCA, regardless of adopted cutoffs and of time of sampling during LT, have poor correlation with intraoperative FFP transfusion

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:53Z (GMT). No. of bitstreams: 1 maristeladeberaldini_dissert.pdf: 1301347 bytes, checksum: 7cac2aa1d04033762fd9af3c08299a4b (MD5) Previous issue date: 2006-08-25 / Hepatopulmonary syndrome (HPS) is a clinical triad characterized by the presence of intrapulmonary vascular dilation (IPVD) and arterial hypoxemia with hepatic disease. Liver transplantation constitutes the only cure for HPS; possibly providing a complete reversal of the symptoms. However, an association between HPS and adverse results has been reported with liver transplantation. Data on long-term survival of transplant patients with HPS are scarce. The objective of this study was to evaluate the short-term postoperative complications and short- and long-term survival in the postoperative period of transplant patients with and without HPS. Fifty-nine cirrhotic patients transplanted in the period from October 2001 to May 2004 were evaluated in this study. The patients were divided into two groups: with HPS (HPS Group n = 25) and without HPS (Control group n = 34). IPVD was diagnosed by echocardiogram contrasted using microbubbles. Hypoxemia was defined as D(A-a)O2 &#8805; 15 mmHg. The following variables were considered after liver transplantation: immediate survival (within the hospitalization period after transplantation), late survival (at 48 months), causes of death, time of hospital stay, time of ICU, time of ventilatory support, the necessity of re-intubation and complications. The results were analysed utilizing the following statistical tests: T-test to compare means, the non-parametric Mann-Whitney test to compare medians and ANOVA and chi-squared tests for qualitative variables. A level of significance of 0.05 for &#945; was adopted. The HPS and Control Groups were homogeneous in respect to age (p-value = 0.36; 43.8 ± 12.2 vs. 46.9 ± 13.5) and gender (p-value = 0.47), with a predominance of men in both groups (68 and 78%, respectively). They were also similar in respect to the severity of hepatic disease and the presence of ascitis. The PaO2 was significantly lower (74.9 ± 12.1 vs. 93 ± 6.4 mmHg; P-value < 0.001) and the D(A-a)O2 was significantly higher in the HPS Group compared to the Control Group. There were 10 patients with mild hypoxemia (40%), 11 with moderate hypoxemia (44%) and 4 with severe/very severe hypoxemia (16%) in the HPS Group. There were no significant differences between the groups with and without HPS in relation to early (68% vs. 77%; p-value = 0.27) and late (60% vs. 64%; p-value = 0.67) survival; time in ICU (median 7.0 vs. 5.5; p-value = 0.41); time on ventilatory support (median 38.0 vs. 27.5; p-value = 0.43); re-intubation rate (32.0% vs. 23.5%; p-value = 0.45) and complications (p-value = 0.72) in the immediate post-transplantation period. In conclusion, there were no significant differences in the results of liver transplantation of patients with and without HPS in respect to immediate morbidity or in relation to early and late survival 48 months after the procedure. The predominance of patients with mild and moderate HPS in the group may have influenced our results. / A síndrome hepatopulmonar (SHP) é uma tríade clínica caracterizada pela presença de dilatação vascular intrapulmonar (DVIP) e hipoxemia arterial [D(A-a)O2 &#8805; 15 mmHg] em portadores de doença hepática. O transplante de fígado constitui a única modalidade terapêutica para SHP podendo haver reversão completa do quadro. Porém, tem sido descrita associação entre SHP e resultados desfavoráveis do transplante de fígado. Dados sobre a sobrevida a longo prazo em transplantados com SHP são escassos. O objetivo deste estudo foi avaliar a morbidade pós-operatória precoce e a sobrevida precoce e tardia no período pós-operatório de pacientes transplantados com e sem SHP. Foram analisados, neste estudo transversal comparativo de amostras paralelas, 59 pacientes cirróticos transplantados no período de Outubro de 2001 a Maio de 2004, divididos em dois grupos: com SHP = grupo estudo (n=25) e sem SHP = grupo controle (n=34). A DVIP foi diagnosticada pelo exame ecocardiográfico contrastado com microbolhas. A hipoxemia foi definida como D(A-a)O2 &#8805; 15 mmHg. As seguintes variáveis após o transplante de fígado foram estudadas: sobrevida imediata (ocorrida no período da internação para o transplante), sobrevida tardia (48 meses), causas de óbito, tempo de permanência hospitalar, tempo de permanência em UTI e tempo de ventilação mecânica, necessidade de reentubação e complicações. Os resultados foram analisados utilizando os seguintes testes estatísticos: teste t para comparação de médias, teste não paramétrico de Mann-Whitney para comparação de medianas, ANOVA e teste qui-quadrado para variáveis qualitativas. O nível de significância adotado foi &#945;=0,05. Os grupos SHP e controle foram homogêneos quanto à idade (P=0,36) (43,8 ± 12,2 X 46,9 ± 13,5) e gênero (P=0,47), havendo predominância de homens nos dois grupos (68 e 78%, respectivamente). Foram também semelhantes quanto à causa e gravidade da doença hepática e quanto à presença de ascite. A PaO2 foi significativamente menor (74,9 ± 12,1 X 93 ± 6,4 mmHg; P<0,001) e a D(A-a)O2 foi significativamente maior (30,3 ± 10,6 X 11,0 ± 7,0; P<0,001) no grupo SHP em relação ao grupo controle. Houve 10 pacientes com hipoxemia leve (40%), 11 com hipoxemia moderada (44%) e 4 com hipoxemia grave/muito grave (16%) no grupo com SHP. Os resultados não mostraram evidência de diferença entre os grupos com e sem SHP quanto à sobrevida precoce (68% X 77%; P=0,27) e tardia (60% X 64%; P=0,67); quanto ao tempo de permanência em UTI (mediana 7,0 X 5,5; P=0,41); tempo de ventilação mecânica (mediana 38,0 X 27,5; P=0,43); taxa de reentubação (32,0% X 23,5%; P=0,45) e ocorrência de complicações (P=0,72), no período imediato após o transplante. Podemos concluir que não houve diferença no resultado do transplante de fígado de pacientes com e sem SHP, quanto à morbidade e complicações imediatas, e quanto à sobrevida precoce e aos 48 meses após o procedimento. O predomínio de pacientes com SHP leve e moderada no grupo SHP deve ter influenciado os nossos resultados.

Es wurde untersucht ob die normotherme extrakorporale Leberperfusion (NELP) als Methode geeignet ist, Lebern vor Transplantation zu konservieren, und ob sie warm ischämische Zellschäden beheben kann. Zum ersten Mal konnte experimentell gezeigt werden, daß eine erfolgreiche Transplantation nach 4 Stunden mit NELP möglich ist und sogar so zuverlässig, wie die Kaltkonservierung in der University of Wisconsin Lösung. Die NELP erhält die Leberfunktion und ermöglicht eine Regeneration warm ischämischer Schäden in Nicht-herzschlagenden Spendern. 36 Schweine der Deutschen Landrasse wurden in sechs Gruppen transplantiert. In der Gruppe 1 wurde direkt nach Organentnahme transplantiert, in Gruppe 2 nach 4 Stun-den Kaltkonservierung in der University of Wisconsin Lösung und in Gruppe 3 nach 4 Stunden NELP. In Gruppe 4 wurden die Lebern nach 60 Minuten warmer Ischämie direkt transplantiert, in Gruppe 5 nach 60 Minuten warmer Ischämie und 4 Stunden Kaltkonservierung und in Gruppe 6 nach 60 Minuten warmer Ischämie und 4 Stunden NELP. Alle Tiere deren Lebern vor Transplantation normotherm extrakorporal perfun-diert wurden (Gruppen 3 und 6) überlebten mit guter Organfunktion. Im Unterschied hierzu führte die Abfolge von 60 Minuten warmer Ischämie und 4 Stunden Kaltkonser-vierung unweigerlich zur primären Organ-Nichtfunktion innerhalb der ersten 24 Stun-den nach Lebertransplantation. Die Methode der NELP bietet die Chance eine Leber außerhalb des Körpers für Zeiträume von möglicherweise länger als 4 Stunden völlig funktionsfähig zu halten. Die NELP kann zur Organkonservierung vor Transplantation eingesetzt werden, aber auch dazu, Lebern von Nicht-Herzschlagenden Spendern zu nutzen. / Normothermic extracorporeal liver perfusion (NELP) was studied as a means to pre-serve livers for transplantation and to reverse warm ischemic injury. For the first time we provide experimental evidence that successful transplantation after 4h of normo-thermic extracorporeal liver perfusion is possible and as reliable as 4h of cold preser-vation in University of Wisconsin solution. NELP preserves liver function completely and is capable of reversing 60 min of warm ischemic injury in non heart beating do-nors. 36 German Landrace pigs were transplanted in six groups. Group 1 animals were transplanted directly, group 2 animals after 4h of cold preservation with University of Wisconsin solution and group 3 animals following 4h of normothermic extracorporeal liver perfusion. Group 4 animals sustained 1h of warm ischemia before transplantation of the liver. In group 5 animals were transplanted following 1h of warm ischemia and 4h of cold preservation, and in group 6 after 1h of warm ischemia and 4h of normo-thermic extracorporeal liver perfusion. All animals receiving livers treated by normo-thermic extracorporeal liver perfusion survived without liver failure (group 3 and 6). In contrast, all animals in group 5 developed primary graft non-function within 24 h after transplantation. The technique of NELP holds the potential to keep a mammalian liver outside the body completely functional, possibly for longer than 4h. NELP can be used for liver preservation prior to transplantation or to utilise organs from non-heart-beating donors.

Hepatitis C virus (HCV) is a major cause of liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma. In the first part of my PhD, we aimed to further characterize the role of scavenger receptor class B type I (SR-BI) in HCV infection. While the SR-BI determinants involved in HCV binding have been partially characterized, the post-binding function of SR-BI remains remained largely unknown. To further explore the role of HCV-SR-BI interaction during HCV infection, we generated a novel class of anti-SR-BI monoclonal antibodies inhibiting HCV infection. We demonstrated that human SR-BI plays a dual role in the HCV entry process during both binding and post-binding steps. Targeting the post-binding function of SR-BI thus represents an interesting antiviral strategy against HCV infection. In the second part of my PhD, we aimed to characterize the molecular mechanisms underlying HCV re-infection of the graft after liver transplantation (LT). We identified threeadaptive mutations in envelope glycoprotein E2 mediating enhanced entry and evasion of a highly infectious escape variant. These mutations markedly modulated CD81 receptor dependency resulting in enhanced viral entry. The identification of these mechanisms advances our understanding of the pathogenesis of HCV infection and paves the way for the development of novel antiviral strategies and vaccines.

Este trabalho constitui um estudo acerca da convivência, sentimentos e vivência na adaptação dos casais com um dos cônjuges na expectativa de mudança de vida com o transplante hepático. Para este estudo foram realizadas entrevistas com seis casais na faixa etária entre 24 a 77 anos, com tempo mínimo de convivência de quatro anos e espera na lista de transplante a partir de seis meses. O diagnóstico da doença hepática foi oriundo de distúrbios metabólicos e virais dissociado da dependência química. Foi realizada uma entrevista semidirigida com os cônjuges, individualmente, contendo dados sócio-demográficos e questões que atendem aos objetivos da pesquisa. Foram analisados os conteúdos verbais e não verbais do discurso dos cônjuges categorizando-se as respostas por temas afins, baseando-se na Análise Temática. O estudo aponta que os casais vivenciam tensão e ansiedade enquanto aguardam o transplante; a entrada em lista, na grande maioria, provocou um impacto muito grande; as necessidades apresentadas foram a realização rápida do transplante e dificuldades financeiras em decorrência dos gastos com a doença e a baixa remuneração dos mesmos. As atitudes de paciência, compreensão e mais os sentimentos de confiança, amor e fé religiosa foram apontados como recursos para enfrentar a situação. A relação conjugal, após entrada na lista, trouxe alterações para os casais, abertos para a experiência de mudança, abrangendo os familiares e o grupo social. Os projetos e expectativas apresentados mostraram-se aprisionados à espera do transplante. A conclusão a qual se chegou com esse estudo é que a interação conjugal perpassada pelo processo de adoecer apresenta peculiaridades com nuances individuais e conjugais que, para sua resignificação conjugal, necessita de um cuidado interdisciplinar para possibilitar qualidade de vida ao casal. Espera-se que este trabalho contribua na melhoria do suporte psicológico ao casal frente à expectativa do transplante hepático e ofereça subsídio clínico-teórico aos profissionais interessados na área de saúde mental / This research is an investigation about feelings and adjustment of couples in their expectation of a change life with a liver transplant. For this study were conducted interviews with six couples in the age bracket between 24 to 77 years, with minimum time four years of coexistence, and expects the list of transplant from six months; diagnosis multifactorial decoupled from chemical dependency. It held an interview more or less conducted, individually containing socio-demographic issues that meet the objectives of the research. Were analyzed the contents of the verbal and non-verbal speech of the spouses, analysing for the answers related themes based on the Thematic Review. The study suggests that couples live tension and anxiety while awaiting a transplant, the entry list in the vast majority caused a catastrophic impact, the needs were presented the achievement of rapid and transplantation financial difficulties as a result of spending on disease and low pay . Attitudes of patience, understanding and more the feelings of trust, love and religious faith have been identified as resources to address the situation. The conjugal relationship after entry in the list has brought changes for couples open to the experience of covering the changing family and social group. The projects submitted and expectations have been trapped in hopes of the transplant. The conclusion which was reached in that study is: the interaction conjugal, the process of sicken has peculiarities with nuances that individual and marriage to his resignification conjugal, they needs a careful interdisciplinary quality of life to enable the couple. It is hoped that this work, help in improving the psychological support to the couple before the expectation of liver transplantation and offers clinical-theoretical allowance for professionals interested in the area of mental health

INTRODUÇÃO: Nos pacientes pediátricos, em razão das limitações relacionadas ao tamanho dos receptores, são utilizados segmentos do fígado provenientes de \"cadáver\" ou de doador vivo (\"fígado reduzido\"). As complicações decorrentes das anastomoses cirúrgicas podem ser de natureza vascular e biliar, sendo que a maior causa de perda do enxerto deve-se à trombose ou estenose da artéria hepática, veia porta e veias hepáticas. A ultra-sonografia convencional e com Doppler colorido (US-DC) pode ser utilizada para avaliação dessas complicações. Todavia, apesar da alta sensibilidade e especificidade deste método, há poucas descrições a respeito de parâmetros que podem ser utilizados para o estudo das alterações vasculares. OBJETIVO: Estabelecer parâmetros de ultra-sonografia convencional e com Doppler colorido (US-DC) para o diagnóstico de estenose da VP e VH no transplante hepático reduzido em crianças. MÉTODO: Estudo retrospectivo de 134 US-DC realizado em 48 crianças submetidas a transplante hepático segmentar no Instituto da Criança do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-HC-FMUSP), entre janeiro de 2002 e julho de 2005. No estudo da VP, os seguintes parâmetros foram analisados: calibre da VP na anastomose; velocidade máxima na anastomose (VP1); velocidade máxima no segmento pré-anastomose (VP2) e relação entre as velocidades máximas na anastomose/préanastomose (VP1/VP2). No estudo da VH, foram analisados: velocidade máxima na anastomose (VH1); velocidade na VH (VH2) e relação entre as velocidades máximas na anastomose/VH (VH1/VH2). Pacientes com estenose confirmada pela angiografia foram incluídos no grupo estenose e pacientes com angiografia ou cirurgia normal ou com boa evolução clínica foram incluídos grupo controle. RESULTADOS: Quatorze US-DC tiveram estenose da VP confirmadas pela portografia. O calibre da VP na anastomose foi menor no grupo estenose do que no grupo controle (média 2,5mm e 6,3mm respectivamente); PV1 e PV1/PV2 foram maiores no grupo estenose do que no grupo controle (média PV1 = 172cm/s, PV1/PV2 = 5,1 / PV1 = 83cm/s, PV1/PV2 = 1,8 respectivamente). O calibre da VP < 3,3mm apresentou a melhor correlação com a portografia (sensibilidade = 93% e especificidade = 88%), seguidos de VP1 > 128cm/s (sensibilidade = 86% e especificidade = 84%) e VP1/VP2 > 2,4 (sensibilidade = 79% e especificidade = 86%). Doze US-DC tiveram estenose da VH confirmada pela angiografia. A VH1 e HV1/VH2 foram maiores no grupo estenose do que no grupo controle (média VH1 = 202.2cm/s, VH1/VH2 = 6,0 / VH1 = 136,8cm/s, VH1/VH2 = 3,0 respectivamente). A relação VH1/VH2 > 4 apresentou a melhor correlação com a angiografia (sensibilidade = 83% e especificidade = 84%) seguido de VH1 > 128cm/s (sensibilidade = 83% e especificidade = 52%). CONCLUSÃO: Calibre da VP < 3,3mm na anastomose e relação das velocidades VH1/VH2 > 4 são altamente sensíveis e específicos no diagnóstico das estenoses da anastomose da VP e VH respectivamente, no póstransplante hepático em crianças / INTRODUCTION: Cadáveric split liver and living donor liver transplantation is mostly performed in children because of a shortage of suitable hepatic allograft in this population. Real time and Doppler ultrasound (CD-US) is the initial imaging modality for detection and follow-up of early and delayed vascular and non-vascular complications after liver transplant, but there are only few studies concerning its value in the diagnosis of venous complications. OBJECTIVE: Determine real time and Doppler ultrasound (CD-US) diagnostic parameters of portal (PV) and hepatic vein (HV) stenoses after segmental liver transplantation in children and assess their sensitivity and specificity. METHOD: Retrospective study of 134 CD-US performed in 48 patients submitted to segmental liver transplantation at Child Institute of University of Sao Paulo Medical School from January 2002 through July 2005. PV parameters: diameter at the anastomosis, velocities at the anastomosis (PV1) and at the pre-anastomosis segments (PV2) and the ratio PV1/PV2. HV parameters: velocities at the HV anastomosis to the inferior vena cava (HV1), at HV (HV2) and the ratio HV1/HV2. Stenosis group: patients with stenosis confirmed by angiography. Control group: patients presenting normal angiography or uneventhfull surgery or good clinical outcome. RESULTS: Fourteen CD-US had PV stenosis confirmed by portography. Diameter of PV at the anastomosis: narrower in the stenosis group (2.5mm) than in the control group (6.3mm) (p<.5). Mean PV1 and PV1/PV2: higher in the stenosis group than in the control group (PV1 = 172 cm/s, PV1/PV2 = 5.1/PV1 = 83cm/s, PV1/PV2 = 1.8). Statistical analysis determined as predictive of PV stenosis: PV diameter < 3.3mm (sensitivity of 93% and specificity of 88.4%); PV1 > 128cm/s (sensitivity of 86% and specificity of 84%) and PV1/PV2 > 2.4 (sensitivity of 79% and specificity of 86%). Twelve CD-US had HV stenosis confirmed by angiography. Mean HV1 and HV1/HV2: higher in the study group (HV1 = 202.2cm/s, HV1/HV2 = 6.0 / HV1 = 136.8cm/s, HV1/HV2 = 3.0) (p<.05). Statistical analysis determined as predictive of HV stenosis: PV1 > 128cm/s (sensitivity of 83% and specificity of 52%) and HV1/HV2 > 4 (sensitivity of 83% and specificity of 84%). CONCLUSION: PV diameter < 3.3mm at the anastomosis and HV1/HV2 > 4.0 are highly predictive for detection of PV and HV stenosis respectively, after pediatric segmental liver transplantation

Meine Untersuchungen zeigen, dass es sich bei der zellfreien DNA (cfDNA, engl. cell-free DNA) des Spenderorgans (GcfDNA, engl. graft-derived cell-free DNA) um einen klinisch vielversprechenden Biomarker zur direkten Ermittlung der Organschädigung im Sinne einer „flüssigen Biopsie“ handelt. Alles was dafür notwendig ist, ist eine Blutprobe des Empfängerpatienten. Im Gegensatz zu konventionellen Markern wird die Organschädigung unmittelbar, direkt und hochspezifisch angezeigt. Durch neue Entwicklungen in der Labordiagnostik lässt sich dieser Marker im routinemäßigen Einsatz mittels digital droplet PCR (ddPCR) bestimmen. Die Analyseergebnisse können bei verhältnismäßig niedrigen Kosten innerhalb eines Arbeitstages erstellt werden. Unmittelbar nach Transplantation ist bei allen Patienten eine sehr hohe Konzentration der GcfDNA messbar. Innerhalb von wenigen Tagen fallen die Werte schnell ab und erreichen die Größenordnung stabiler Transplantatempfänger, die in der Lebertransplantation unter 10% liegen. Dabei besteht keine signifikante Korrelation der initialen GcfDNA-Freisetzung mit der Ischämieschädigung des Spenderorgans, ermittelt durch die Dauer der kalten Ischämiezeit (WIZ). Bei unzureichender Immunsuppression ist eine erhöhte GcfDNA-Freisetzung zu beobachten. Mithilfe der GcfDNA als Marker der Organintegrität lässt sich auch der gemeinsame Effekt verschiedener Immunsuppressiva ermitteln. Die GcfDNA verhält sich dabei umgekehrt proportional zur immunsuppressiven Therapie. Patienten mit akuten Abstoßungen haben im Mittel GcfDNA-Werte oberhalb von 50%. Die GcfDNA-Werte sind bereits mehrere Tage vor einer klinisch manifestierten akuten Abstoßung erhöht. Auch eine virusassoziierte Transplantatschädigung durch Hepatitis C manifestiert sich in vergleichsweise höheren GcfDNA-Werten. Cholestasen gehen hingegen nicht mit erhöhten GcfDNA-Werten einher. Die immunsuppressive Therapie könnte sich durch den routinemäßigen Einsatz der GcfDNA sicherer, einfacher, zuverlässiger und individueller gestalten lassen. Unter-Immunsuppressionen und daraus resultierende Abstoßungen würden sich bereits in der subklinischen Phase erkennen lassen und die Therapie von der bloßen Reaktion auf klinische Ereignisse hin zur Prävention verschieben. Um das Ziel einer personalisierten Medizin zu erreichen, könnte die Immunsuppression für jeden Patienten auf das absolut notwendige und damit gegenüber der bisherigen Praxis optimale Maß festgelegt werden. Geringere Nebenwirkungen und eine Reduktion der Kosten für das Gesundheitswesen wären die Konsequenz. Dieser Marker könnte dazu beitragen, das finale Ziel, nämlich eine Verbesserung des Langzeiterfolges nach Organtransplantationen, zu erreichen. Multizentrische Studien zur Validierung dieses Markers vor dem routinemäßigen Einsatz laufen bereits.

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MRSA é um importante agente de colonização e infecção em pacientes hepatopatas e transplantados de fígado. Este estudo tem como objetivo avaliar a clonalidade e a virulência de isolados MRSA de pacientes hepatopatas atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. De agosto de 2010 a janeiro de 2012, foram coletados swabs nasais e inguinais de 190 pacientes (126 pré-transplante e 64 de pós-transplante). Isolados de MRSA foram identificados fenotipicamente e foi realizada detecção de genes de virulência, caracterização do tipo de SCCmec, análise de polimorfismo genômico por PFGE e técnica de microarranjo. Além disso, determinou-se a CIM para dez antimicrobianos pelo método de microdiluição em caldo. MRSA foi detectado em 20% dos pacientes pelo método de cultura e em 82% por PCRs. Apenas três pacientes colonizados desenvolveram infecção após o transplante. Entre os 69 isolados de MRSA, 42,0% (29/69) apresentaram SCCmec tipo II, 20,3% (14/69) SCCmec tipo I, 20,3% (14/69) SCCmec tipo III, 13,0% (9/69) SCCmec tipo IVa, 2,9% (2/69) SCCmec tipo IV e 1,5% (1/69) SCCmec tipo V. O gene tst foi detectado em 5,8% (4/69) dos isolados MRSA e todos eles foram definidos como SCCmec tipo I. Outros genes identificados por PCR foram: lukD (89,9%; 62/69), lukE (89,9%; 62/69), clf (91,3%; 63/69) e fnbA (89,9%; 62/69). A análise por PFGE dos 69 isolados mostrou a presença de um clone predominante chamado cluster A em 36,2% (25/69) e este cluster apresentou 84,6% de similaridade com o clone NewYork/Japan (BK2464). O dendrograma demonstrou também a presença de um cluster relacionado com BEC (Clone Endêmico Brasileiro) HSJ216. Atualmente o tipo de SCCmec mais prevalente em nosso hospital é o tipo II. Neste estudo, observou-se a presença de isolados virulentos tanto em pacientes hepatopatas como em pacientes transplantados. Nossos resultados mostraram que o clone predominante (cluster A) apresentou diferentes genes de virulência (genes fnbA, clf e lukD-lukE) e foi resistente a pelo menos seis diferentes drogas, além de ser caracterizado como HA-MRSA SCCmec tipo II. Em conclusão, a técnica de microarranjo permite a genotipagem e detecção de genes estafilocócicos clinicamente relevantes, e pode, na maioria dos casos, ser utilizada como uma importante ferramenta para a triagem da virulência e resistência a antimicrobianos em isolados de MRSA / MRSA is an important agent of colonization and infection in patients with liver disease and liver transplant. This study aims to evaluate clonality and virulence of MRSA isolates from liver diseases patients treated at Hospital of Clinics Faculty of Medicine from University of Sao Paulo. From August 2010 to January 2012, we collected nasal and groin swabs from 190 patients (126 pre-liver and 64 post-liver). MRSA isolates were identified phenotypically and the detection of virulence genes, characterization of SCCmec type, microarray and genomic polymorphism analysis by PFGE were done. In addition, it was determined the MIC for ten antibiotics by broth microdillution method. MRSA was detected in 20% patients by culture method and 82% by PCR. Only three patients colonized developed infection post-transplantation. Among the 69 MRSA isolates, 42.0% (29/69) had type II SCCmec, 20.3% (14/69) SCCmec type I, 20.3% (14/69) SCCmec type III, 13.0% (9/69) SCCmec type IVa, 2.9% (2/69) SCCmec type IV and 1.5% (1/69) SCCmec type V. The tst gene was detected in 5.8% (4/69) of MRSA isolates and all of them were defined as SCCmec type I. Other genes were identified by PCR: lukD (89.9%; 62/69), lukE (89.9%; 62/69), clf (91.3%; 63/69) and fnbA (89.9%; 62/69). The PFGE analysis of 69 isolates showed the presence of a predominant cluster named cluster A in 36.2% (25/69) and this cluster had 84.6% similarity with New York/Japan clone (BK2464). Dendrogram also demonstrated presence of one cluster related with BEC (Brazilian Endemic Clone) HSJ216. Currently the most prevalent SCCmec type in our hospital is type II. In this study, we observed virulent isolates in pre and post-transplantation patients. Our results showed that the predominant clone (cluster A) had different virulence genes (genes fnbA, clf and lukD-lukE) and was resistant to at least six different drugs, in addition to being characterized as HA-MRSA SCCmec type II. In conclusion, microarray profiling allows genotyping and detection of clinically relevant staphylococcal genes, and can, in most cases, be used as an important tool to screening virulence and antibiotic resistance genes in MRSA isolates

INTRODUÇÃO: sangramento por coagulopatia é problema comum durante o transplante hepático (TH). O uso adequado da monitorização da coagulação pode reduzir a transfusão de hemocomponentes, como o Plasma Fresco Congelado (PFC). Exames Convencionais da Coagulação (ECC), tais como Tempo de Protrombina (TP) e Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa), são os testes mais amplamente utilizados para monitorizar a coagulação durante o TH, mas algumas limitações têm sido apontadas acerca do seu uso em pacientes cirróticos. OBJETIVO: investigar o uso de ECC como variáveis preditoras da indicação de transfusão de PFC durante o TH em pacientes cirróticos. MÉTODO: analisou-se coorte histórica de 297 transplantes hepáticos com enxertos provenientes de doadores cadáveres. Foram incluídos receptores cirróticos de uma única instituição durante nove anos (2002-2010). A infusão profilática de ácido épsilon-aminocaproico (20 mg/kg/h) e outros pré-requisitos hemostáticos foram mantidos na cirurgia. O TP [expresso na forma de Percentual de Atividade da Protrombina (TP%) e de Relação Normalizada Internacional (INR)] e o TTPa foram medidos no pré-operatório e no fim de cada fase do TH. Os participantes só receberam transfusão de PFC quando se diagnosticou coagulopatia, independentemente dos resultados dos ECC. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, de acordo com a ocorrência de transfusão intraoperatória de PFC. Examinou-se o comportamento dos resultados dos ECC durante a cirurgia. Analisaram-se os fatores de risco para a transfusão de PFC por análises uni e multivariada. Os resultados pós-operatórios de ambos os grupos foram comparados. A acurácia dos ECC para predizer o uso de PFC em cada fase da cirurgia foi investigada por curvas ROC. Além disso, pontos de corte dos ECC não associados à coagulopatia foram calculados para cada fase da cirurgia. RESULTADOS: a análise multivariada demonstrou que hematócrito pré-operatório (odds ratio [OR] = 0,90, P < 0,001), fibrinogênio pré-operatório (OR = 0,99, P < 0,001) e ausência de carcinoma hepatocelular (OR = 3,57, P = 0,004) foram as únicas variáveis preditoras independentes para a transfusão de PFC durante o TH. As mortalidades precoce e tardia, a permanência em UTI e a incidência de reoperações por sangramento microvascular foram semelhantes entre os grupos. Os ECC demonstraram baixa acurácia global para a predição de transfusão de PFC durante o TH (as áreas sob as curvas ROC não chegaram a 70%, independentemente do teste da coagulação e do momento da aferição). Pontos de corte de ECC com alta especificidade para a não transfusão de PFC foram determinados em cada fase do TH para TP% (39,4, 27,8 e 20,3), INR (2,14, 2,62 e 3,52) e TTPa (50,5, 80,2 e 119,5 segundos). CONCLUSÕES: os únicos preditores independentes para a transfusão de PFC durante o TH foram hematócrito pré-operatório, fibrinogênio pré-operatório e ausência de carcinoma hepatocelular. Os ECC demonstraram baixa correlação com a transfusão intraoperatória de PFC, independentemente do momento da coleta ou dos pontos de corte adotados / BACKGROUND & AIMS: Bleeding due to coagulopathy is a common problem during liver transplantation (LT). Coagulation monitoring may reduce transfusion of blood components, including Fresh Frozen Plasma (FFP). Conventional coagulation assays (CCA), like Prothrombin Time (PT) and Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), are the most widely employed tests to monitor coagulation during LT, but some limitations have been assigned to their use in cirrhotic patients. This study investigated the predictive value of these blood coagulation tests in predicting FFP transfusions during LT in cirrhotic patients. METHODS: This historical cohort study analyzed 297 isolated, deceased donor LTs performed in cirrhotic patients from a single institution during a nine-year period (2002 - 2010). Prophylactic infusion of epsilon-aminocaproic acid [EACA] (20 mg/kg/h) and other hemostatic requirements were maintained intraoperatively. PT [expressed as Activity Percentage (PT%) and International normalized ratio (INR)] and aPTT [expressed in seconds] were measured preoperatively and by the end of each phase of LT. Hemostatic blood components were transfused only in case of coagulopathy. Patients were divided in two groups according to intraoperative FFP transfusion: FFP group and Non-FFP group. Behavior of CCA results during LT were examined in both groups. Univariate and multivariate analyses of risk factors associated with FFP transfusion were performed. Post-operative outcomes were compared between groups. Accuracy of CCA to predict FFP transfusions was investigated using receiver operating characteristic (ROC) curves. Also, alert values of CCA unassociated with coagulopathy in each phase of surgery were calculated. RESULTS: Multivariate analysis showed that preoperative hematocrit (odds ratio [OR] = 0.90, P < 0.001), preoperative fibrinogen (OR = 0.99, P < 0.001) and absence of hepatocellular carcinoma (OR = 3.57, P = 0.004) were the only significant predictors for FFP transfusion. Short- and long-term survival, ICU stay and incidence of early reoperations for bleeding were similar between the groups. CCA demonstrated poor overall accuracy for predicting FFP transfusions (area under the ROC curves did not reach 0.70, irrespective of assay and of phase of sampling). High-specificity values of CCA unassociated with coagulopathy in each of 3 phases of LT were identified for INR (2.14, 2.62 and 3.52), PT% (39.4, 27.8 and 20.3%) and aPTT (50.5, 80.2 and 119.5 seconds). CONCLUSIONS: the only significant predictors for FFP transfusion were preoperative hematocrit, preoperative fibrinogen and absence of hepatocellular carcinoma. CCA, regardless of adopted cutoffs and of time of sampling during LT, have poor correlation with intraoperative FFP transfusion